CT oder doch PET-CT? - Wiener Radiologisches Symposium · - Suprarenale Lymphadenopathie - Peritonealkarinomatose Zwerchfell - Voluminöser Aszites - Pleuraerguss ACR Appropriateness

Department of Biomedical Imaging

and Image-Guided Therapy

Ovarialkarzinomstaging

CT oder doch PET-CT?



Ovarialkarzinom

• Vierthäufigstes Malignom der Frau in westlicher Welt1

• Höchste Mortalität gynäkologischer Malignome2

Parkin Int J Cancer 1999

Coward Int J Womens Health 2015



Ovarialkarzinom

95% ovarieller Malignome sind Karzinome (maligne epitheliale Tu)

5 Typen:

70% high-grade serous carcinoma (HGSC)

10% endometrioid carcinoma (EC)

10% clear-cell carcinoma (CCC)

5% mucinous carcinoma (MC)

<5% low-grade serous carcinoma (LGSC)

3% Maligne Keimzelltumore

Dysgerminome, Dottersacktumore, unreife Teratome

1-2% Keimstrangstromatumore

V.a: Granulosazelltumore

Staging ebenso nach FIGO 20141

AGO: S3-Leitlinie Ovarialkarzinom



FIGO Staging Ovarialkarzinom (seit 1/2014)ab 2017 effektiv in TNM integriert

Für Malignome ausgehend von Ovar, Tube oder Peritoneum

Prat Int J Gynaecol Obstet 2014

http://www.uicc.org



STADIUM I

Tumor auf Ovarien beschränkt (kein St. I Peritoneal-CA)

IA ein Ovar

IB beide Ovarien betroffen

IC ein oder beide Ovarien betroffen

IC1 iatrogene Ruptur

IC2 Ruptur präoperativ oder Tumor an Oberfläche des Ovar

IC3 maligne Zellen in Aszites oder Peritoneallavage

Subgruppen IC1-3 neu; IC3 früher IIC


http://www.uicc.org



STADIUM II

Ausbreitung im Becken (oder primär peritoneal)

IIA Ausbreitung auf Uterus und/oder Tube

IIB Ausbreitung auf andere pelvine intraperitoneale Gewebe

(zB Rektum-/Sigmainfiltration im kl. Becken)

IIC nun IC3


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STADIUM III Extrapelvines Peritoneum und/oder regionale LK-SBL

IIIIA regionale LK (neu)

und/oder mikroskopische extrapelvine peritoneale Ausbreitung

IIIA1 neu

ausschließlich regionale LK ehem. IIIC

IIIA1(i) ≤1cm [N1a]

IIIA1(ii) >1cm [N1b]

IIIA2 neu

mikroskopisch extrapelvine peritoneale Ausbreitung

± regionale LK

Iliaca int., ext., comm., obturator,

Präsacral,

Paraaortal, paracaval, interaortocaval


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STADIUM III Extrapelvines Peritoneum und/oder regionale LK-SBL

IIIIA regionale LK (neu) und/oder mikroskopische Ausbreitung extrapelvin

peritoneal

IIIB makroskopische extrapelvine peritoneale Metastasen ≤2cm

± regionale LK (ehem. IIIC)

Ausbreitung auf Leber-/Milzkapsel

IIIC makroskopische extrapelvine peritoneale Metastasen >2cm

± regionale LK (ehem. IIIC)

Ausbreitung auf Leber-/Milzkapsel


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STADIUM IV Fernmetastasen

IVA [M1a]

maligner Pleuraerguss (neu)

IVB [M1b]

parenchymale Leber-/ Milzmetastasen

transmurale Darminfiltration (außerh. Becken)

Nabelmetastasen

extraabdominelle Organmetastasen

inguinale LK

extraabominelle LK

A Micheau - IMAIOS


http://www.uicc.org



64-75% bei Dx fortgeschrittene Stadien III und IV1

(LK-Meta, PeritonealCa, Fernmeta)

Geringe 5a ÜL Rate (20–40% Stadium III und 10-18% Stadium IV)1,2.

Standardtherapie bei fortgeschrittenem Ovarial-CA:

Debulking/ Optimale zytoreduktive OP (R03 oder R14)

+

Adjuv. CHT

ODER

Neoadjuv. CHT

+

sekundäre Debulking OP

Ovarian Cancer Research Fund http://www.ocrf.org 2015

Pecorelli J Epidemiol Biostat 1998

Nick Nat Rev Clin Oncol 2015Vergote NEJM 2010

Park Expert Rev Anticancer Ther 2004



Debulking - Optimale zytoreduktive OP

R0 = kein makropsokpisch erkennbares Tumorgewebe – beste Prognose (64 Mo)

R1 = 1-5cm längeres ÜL und PFÜL als >5cm (30 vs. 19 Mo ÜL)

Winter JCO 2008

Nick Nat Rev Clin Oncol 2015

Vergote NEJM 2010




R0 = kein makropsokpisch erkennbares Tumorgewebe – beste Prognose (64 Mo)

R1 = 1-5cm längeres ÜL und PFÜL als >5cm (30 vs. 19 Mo ÜL)

Bristow J Clin Oncol 2002

Polterauer Int J Gynecol Cancer 2012

Du Bois Cancer 2009

Residual disease

= stärkster prognostischer Faktor bei fortgeschrittenem Ovarial-Ca

>FIGO stage3,4,5

Winter JCO 2008

Nick Nat Rev Clin Oncol 2015

Vergote NEJM 2010




Risiko durch großen Eingriff (Laparotomie)

10% profitieren nicht von OP - diese präoperativ erkennen!

erst intraoperativ Klarheit

Keine klaren Kriterien !! (Bildgebung, Laparoskopie)

Erfolg sehr stark von chirurgischer Expertise abhängig

Du Bios Gynecol Oncol 2009

Harter Gynecol Oncol 2011Brand Int J Gynecol Cancer 2011

Vergote Gynecol Oncol 2013



Empfehlungen zum primären Staging

ACR 2012 und ESUR 2010:

CT Abdomen/Becken

+ PET-CT oder Thorax-CT bei V.a. extraabdominelle Aussaat

- Suprarenale Lymphadenopathie

- Peritonealkarinomatose Zwerchfell

- Voluminöser Aszites

- Pleuraerguss

ACR Appropriateness Criteria www.guideline.gov 2012

Forstner Eur Radiol 2010



FDG PET/CT

+++ Sensitivität ggü. extraabdominellen Metastasen und Lymphknotenmeta1,5,6

PET/CT Sens 73%* Spez 97%

CT Sens 42%* Spez 95%

Hynninen Gynecol Oncol 2013

Nam Gynecol Oncol 2009

Risum Gynecol Oncol 2009

Yuan Eur J Radiol 2012



FDG PET/CT


LK parasternal [!!], axillär, mediastinal, cardiophrenisch Stadium IV(detection rate 67% vs 33%1)

DM >5mmAronberg J Comput Assist Tomogr 1986

Cutoff SUVmax 1,7Im Nucl Med Mol Imaging 2012







FDG PET/CT


Sensitivität FDG PET/CT gering! (73%)

Residual disease = stärkster prognostischer Faktor bei fortgeschrittenem Ovarial-Ca

>>FIGO Stadium, LK







Taylor Clin Oncol 2007McMahon Radiology 2010

Drei lymphatische Drainagewege:

1. Entlang Ovarialvenen zu paraaortalen und paracavalen LK auf Nierenhöhe

2. Nach lateral zu Iliaca externe, interna und Obturator-LK

3. Zu inguinalen LK

Lymphknotenmetastasen



Kurzer axialer DM

Abdomen und Becken

>10 mm suspekt

<8mm benigne

Becken

8 bis 10 mm + rund suspect

Retrosternal

>5 mm

Zusätzliche suspekte Features:

Irreguläre, unscharfe Begrenzung

Zentrale Nekrose

Clustering mehrerer LK

Lymphknotenmetastasen

Taylor Clin Oncol 2007McMahon Radiology 2010



FDG PET CT

PET/CT sig. sensitiver als CT ggü. Peritonealkarzinomatose

PET/CT 76-92% (Sens) and 90-94% (Spez) vs.

CT 22-89% (Sens) and 65-77% (Spez)

Castellucci Nucl Med Commun 2007



Kyriazi Nat Rev Clin Oncol 2010

Pfannenberg Ann Surg Oncolog 2010

De Iaco Eur J Radiol 2011



PEC entsteht an oberflächlichem Epithel

Tumorzellen dringen in Peritonealraum vor

Excavatio rectouterina

Peritonealflüssigkeit transportiert Zellen

(Zwerchfellbewegung)

cranial in rechter parakolischer Rinne

entlang Leberkapsel

rechts subphrenisch

links subphrenische

caudal links parakolisch

Nougaret Radiographics 2012

FDG PET CT

PET/CT sig. sensitiver als CT ggü. Peritonealkarzinomatose



Indirekte Zeichen:

- Aszites v.a. im Oberbauch und umschrieben

- Verstärktes peritoneales Enhancement (5min post KM)


Funicelli Abdom Imaging 2010

Peritonealkarzinomatose im CT



Direkte Zeichen:

- Peritoneale Verdickung und noduläre Kontur






Direkte Zeichen:

- Peritoneale Verdickung und noduläre Kontur






Direkte Zeichen:

- Streifige oder noduläre WT-Infiltration des omentalen Fettgewebes und der

Ligamente

Lig. gastrocolicum

Omentum maius






Omental cake

Direkte Zeichen:

- Streifige oder noduläre WT-Infiltration des omentalen Fettgewebes und der

Ligamente






Eingeschränkte Sensitivität bei diffuser mikronodulärer Peritonealkarzinose (<5mm)

PET: Apron sign, Shield sign


Peritonealkarzinomatose PET/CT




FDG PET CT

Höhere Übereinstimmung des Laparotomie-Stagings mit PET/CT als mit CT

(69-78% vs. 53%)a,b

ABER: Sensitivität für einzelne Regionen/ Läsionen INSGESAMT GERING

(PET/CT 19% falsch negative Pat. mit PerCarc4)

DüDa Mesenterium, Peritoneum Oberbauch, LK

extensive operative Exploration nötig

Castellucci Nucl Med Commun 2007



Kyriazi Nat Rev Clin Oncol 2010

Pfannenberg Ann Surg Oncolog 2010




Rezidiv

50-70% der fortgeschrittenen Tumorstadien rezidivieren1

Alleiniger Tumormarkeranstieg keine Therapieindikation Bildgebung

Rezidivdebulking

R0 vs. R>0 45.2 Monate vs. 19.7 Monate (p<.0001) 6

Vorhersage R0? Verzögerung der CHT bei R>>02,3,4,5

Kriterien? Initiales FIGO-Stadium

Rezidivfreies Intervall (>6-12Mo)

Komplettresektion bei Primär-OP

Fehlen von Aszites

Guter klinischer AZ

CA-125

Harter Ann Surg Oncol 2006

Bristow Gynecol Oncol 2009

Stuart Int J Gynecol Cancer 2011

Zang Br J Cancer 2011

Große Studien laufend (DESKTOP III,

GOG213):

OP+CHT vs. CHT, Kriterien für/gegen

Rezidiv-OP7

Harter Curr Oncol Rep 2012

Ledermann Ann Oncol 2013

Van de Laar Gynecol Oncol 2015



Empfehlung Restaging

ESUR 20101: Klinische Untersuchung und CA-125.

Bei klinischem V.a. Rezidiv CT bei neg. CT evtl. PET/CT

ACR 20122: CT primary imaging method,

PET/CT appropriate for detecting and defining recurrence

FDG-PET/CT:

• bei erhöhtem CA-125 und unklarem oder neg. CT

Sens. ~95%

• bei symptomatischen aber CA-125 neg. Patienten

Sens. ~99%

FDG PET/CT ist CT sig. überlegen (Sens., Spez., Accuracy, PPV, NPV)3,4

Rezidiv im FDG PET/CT 6Mo vor CT 5

Zimny Gynecol Oncol 2001

Kitajima Eur J Nucl Med Mol Imag 2008

Forstner Eur Radiol 2010Bilici Eur J Nucl Med Mol Imag 2010

ACR Appropriateness Criteria 2012 www.guideline.gov



Empfehlung Restaging

Zimny Gynecol Oncol 2001

Kitajima Eur J Nucl Med Mol Imag 2008

Forstner Eur Radiol 2010Bilici Eur J Nucl Med Mol Imag 2010

ACR Appropriateness Criteria 2012 www.guideline.gov



Keine einheitlichen Kriterien zur Operabilität

Empfehlung für Befundung:

Einer Laparoskopie nicht zugängliche Läsionen: potentiell resektabel

intrahepatisch/ intralienal

intraluminale GIT-Implants

Vergote NEJM 2010

Sala Radiology 2010

Nougaret Radiographics 2012Vergote Gynecol Oncology 2013

Michielsen Eur Radiol 2014



Keine einheitlichen Kriterien zur Operabilität

Empfehlung für Befundung:

Einer Laparoskopie nicht zugängliche Läsionen: potentiell resektabel

Pleura

LK inguinal, paracardial, retrocrural

Vergote NEJM 2010

Sala Radiology 2010

Nougaret Radiographics 2012Vergote Gynecol Oncology 2013




Spezielle OP Planung für Resektion nötig:

Leberparenchyminvasion

limitierte Lebermetastasen

Akin Radiology 2008

Vergote NEJM 2010


Keine Parenchyminvasion

- Trennungslinie (Fett, Aszites)

- glatte Begrenzung

Parenchyminvasion

- Trennungslinie fehlt

- unscharfe Begrenzung

Vergote Gynecol Oncology 2013




Spezielle OP Planung für Resektion nötig:

Blasenwand, Uterus

Darmwandverdickung/-infitration

Akin Radiology 2008

Vergote NEJM 2010






Potentiell nonresektabel:

>5cm (>2cm) Läsion intraabdominell

extensiver Befall Darm oder Mesenterium

LK oberhalb Tr. coeliacus

Pleura

Beckenwand

Blasentrigonum

Leberläsionen mit Gefäßnähe

>2cm im Zwerchfell, Bursa omentalis, Porta

hepatis, Lig. Falciforme, Gallenblasenbett, Lig.

Gastrolienale oder gastrohepaticum

Vergote NEJM 2010



+ Besprechung im MDTB

Suidan Gynecol Oncol 2014




Limitationen PET

Artefakte durch renale Tracerausscheidung

Physiologische Speicherung in Darmwand

Räumliche Auflösung 5–6 mm

Mislabeling

Lebermetastasen

Leberoberfläche vs. Parenchyminvasion vs. parenchymaler Ursprung

Muzinöse Tumore falsch negativ

Physiologisch gesteigerte Traceraufnahme der Ovarien (10d-25d)

Drieskens Gynecol Obstet Invest 2003

Yoshida J Ovarian Res 2009

Sala Radiology 2010



Neue Tracer

markieren spezifische Targets an Tumorzellen

Prädiktive Biomarker

Therapiemonitoring

Targets: - Östrogenrezeptor (16α-18F-fluoro-17β-estradiol [PET])

- HER2 (99mTc-peptide-ZHER2:342 [SPECT])

- VEGF (111In- bevacizumab [SPECT], 89Zr- bevacizumab [PET])

- CA-125 (64Cu-NOTA-anti-CA125 [PET])

Zhang Nucl Med Biol 2015 Sharma EJNMMI Res 2014



Documents

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