Cts

PRESENTASI KASUS NEUROLOGI

Carpal Tunnel Syndrome Dextra

Oleh :

Amirul Antariksawati Kusuma Ning Putri, S. Ked

Pembimbing :

dr. Agustinus Kiki Khristianto, Sp. S

dr. Luky Santi Ekawirawati, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

RSU DAERAH KANJURUHAN KEPANJEN

Oktober 2015

1

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr wb.

Puji syukur diucapkan kehadirat Allah S.W.T, karena atas rahmat dan hidayah-

Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini. Ucapan terimakasih penulis ucapkan

kepada dr. Agustinus Kiki Khristianto, Sp.S beserta dr. Luky Santi, Sp. S atas bimbingan

dalam penulisan laporan kasus ini. Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah dalam

rangka memenuhi salah satu tugas pada Kepaniteraan Klinik Madya di bagian Ilmu

Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang di RSUD Kanjuruhan

Kepanjen Malang.

Penulis menyadari laporan kasus ini masih memiliki kekurangan, untuk itu kritik

dan saran penulis harapkan dalam rangka penyempurnaan penulisan laporan kasus

selanjutnya. Semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi penulis dan pembaca.

Wassalamualaikum wr wb.

Malang, Oktober 2015

Penulis

2

DAFTAR ISI

Halaman Judul 1

Kata Pengantar 2

Daftar Isi 3

Bab 1 Pendahuluan 4

Bab II Status Pasien 6

Bab III Tinjauan Pustaka 18

Bab IV Kesimpulan 28

DAFTAR PUSTAKA 30

3

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Salah satu penyakit yang paling sering mengenai nervus medianus

adalah neuropati tekanan / jebakan (entrapment neuropathy). Di

pergelangan tangan, nervus medianus berjalan melalui terowongan karpal

(carpal tunnel) dan menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung

tangan di daerah ibu jari, telunjuk, jari tengah dan setengah sisi radial jari

manis. Pada saat berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus

paling sering mengalami tekanan yang menyebabkan terjadinya

neuropati tekanan yang dikenal dengan istilah Sindroma Terowongan

Karpal / STK (Carpal Tunnel Syndrome / CTS). Sindrom ini merupakan

sindrom yang timbul akibat N. Medianus tertekan di dalam Carpal Tunnel

(terowongan karpal) di pergelangan tangan, sewaktu nervus melewati

terowongan tersebut dari lengan bawah ke tangan. CTS merupakan salah

satu penyakit yang dilaporkan oleh badan-badan statistik perburuhan di

negara maju sebagai penyakit yang sering dijumpai di kalangan pekerja-

pekerja industri (Jagga, 2011).

Tingginya angka prevalensi yang diikuti tingginya biaya yang

harus dikeluarkan untuk pengobatannya membuat permasalahan ini

menjadi masalah besar dalam dunia okupasi. Beberapa faktor diketahui

menjadi risiko terhadap terjadinya CTS pada pekerja, seperti gerakan

berulang dengan kekuatan, tekanan pada otot, getaran, suhu, postur

kerja yang tidak ergonomik dan lain-lain (Kurniawan, 2008).

Angka kejadian CTS di Amerika Serikat telah diperkirakan

sekitar 1-3 kasus per 1.000 orang setiap tahunnya dengan prevalensi

sekitar 50 kasus dari 1.000 orang pada populasi umum. National Health

Interview Study (NIHS) memperkirakan bahwa prevalensi CTS yang

dilaporkan sendiri diantara populasi dewasa adalah sebesar 1.55% (2,6

juta). CTS lebih sering mengenai wanita daripada pria dengan usia

berkisar 25-64 tahun, prevalensi tertinggi pada wanita usia >55 tahun,

4

biasanya antara 40-60 tahun. Prevalensi CTS dalam populasi umum telah

diperkirakan 5% untuk wanita dan 0,6% untuk laki-laki CTS adalah

jenis neuropati jebakan yang paling sering ditemui. Sindroma tersebut

unilateral pada 42% kasus (29% kanan, 13% kiri) dan 58% bilateral

(Gorsché, 2001).

Di Indonesia, urutan prevalensi CTS dalam masalah kerja belum

diketahui karena sampai tahun 2001 masih sangat sedikit diagnosis

penyakit akibat kerja yang dilaporkan karena berbagai hal, sebabnya

antara lain sulitnya diagnosis. Penelitian pada pekerjaan dengan risiko

tinggi pada pergelangan tangan dan tangan melaporkan prevalensi CTS

antara 5,6% sampai dengan 15%. Penelitian Harsono pada pekerja suatu

perusahaan ban di Indonesia melaporkan prevalensi CTS pada pekerja

sebesar 12,7%. Silverstein dan peneliti lain melaporkan adanya hubungan

positif antara keluhan dan gejala CTS dengan faktor kecepatan

menggunakan alat dan faktor kekuatan melakukan gerakan pada tangan

(Tana, 2004).

B. Tujuan

1. Mengetahui pengertian Carpal Tunnel Syndrome.

2. Mempelajari etiologi Carpal Tunnel Syndrome.

3. Menjelaskan patofisiologi Carpal Tunnel Syndrome.

4. Mempelajari diagnosis dan penatalaksaan Carpal Tunnel Syndrome.

5. Mengetahui prognosis dari Carpal Tunnel Syndrome.

5

BAB II

LAPORAN KASUS

ANAMNESIS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Penjual rujak

Alamat : Tirtoyudo Kepanjen

Status : Menikah

II. KELUHAN UTAMA

Telapak tangan kanan sering kesemutan.

III. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN

UTAMA

Rasa sedikit tebal pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh kesemutan di telapak tangan kanan yang dirasakan sejak

± 1 bulan yang lalu. Kesemutan terutama dirasakan pada sisi dalam jari tengah,

telunjuk, dan ibu jari. Kesemutan bersifat hilang timbul dan berkurang bila

dikebas-kebaskan.

Pasien mengeluh rasa sedikit tebal pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari.

Keluhan muncul bersamaan dengan rasa kesemutan. Pasien juga mengaku

terdapat nyeri di pergelangan tangan yang tidak menjalar. Nyeri dirasakan ± 3

hari yang lalu. Nyeri berkurang bila pergelangan tangan dipijat atau dikibas-

kibaskan.

Pasien tidak pernah memeriksakan keluhan tersebut sebelumnya. Oleh

pasien tangan yang sakit masih tetap digunakan untuk bekerja. Pasien bekerja

6

sebagai penjual rujak yang aktivitasnya menumbuk bumbu rujak setiap hari

yang sudah dijalani lebih dari 15 tahun. Pasien juga mengaku mempunyai

kebiasaan mencuci dan memeras pakaian dengan tangan di rumah.

Pasien menyangkal riwayat bengkak dan panas di pergelangan tangan.

Pasien juga menyangkal riwayat jatuh menumpu pada tangan. Pasien juga

menyangkal kebiasaan tidur menumpu pada pergelangan tangan. Pasien

menyangkal riwayat kelemahan anggota gerak. Pasien menyangkal riwayat

kesulitan dalam memegang botol atau benda-benda berbentuk sejenis.

V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat penyakit gula : disangkal

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat penyakit gula : disangkal

VII. KEADAAN SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang bekerja membantu suaminya

berjualan rujak dan mendapat pelayanan kesehatan di RSUD Kanjuruhan

Kepanjen dengan sarana BPJS.

VIII. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI

Pasien makan sehari-hari sebanyak 3 kali dengan nasi, lauk pauk, dan

sayur dengan sesekali mengkonsumsi buah-buahan dan susu.

7

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesan Umum

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 72x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : -

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),

refleks pupil ±/± diameter (3cm/3cm), pupil

bulat dan isokor

Leher : Pembesaran KGB leher (-)

Dada - Jantung : S1S2 murni, regular, murmur (-), gallop (-)

- Paru : Suara nafas vesikular, rhonki -/-, wheezing

-/-

Perut : Distensi (-), supel, nyeri tekan

epigastrium(-), perkusi timpani, bising usus

(+) normal.

2. Status psikiatri

Cara berpikir : dalam batas normal

Perasaan hati : dalam batas normal

Tingkah laku : dalam batas normal

Ingatan : dalam batas normal

Kecerdasan : dalam batas normal

3. Status neurologis

A. Fungsi luhur : dalam batas normal

B. Fungsi vegetatif : dalam batas normal

C. Tanda rangsangan selaput otak :

Kaku kuduk : (-)

Tanda lasseque : (-)

8

Tanda kernig : (-)

Tanda brudinski I : (-)

Tanda brudinski II : (-)

Tanda brudinski III : (-)

Tanda brudinski IV: (-)

D. Kolumna vertebralis :

Kelainan bentuk : (-)

Nyeri tekan/ ketok lokal : (-)

Tanda Patrick : (-)

Tanda Kontrapatrick : (-)

Gerakan vertebra servikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif

dalam batas normal

Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi

lateral dalam batas normal

E. Nervus kranialis : Kanan Kiri

N. I (Olfaktorius)

Subyektif : - -

Dengan bahan (kopi bubuk) : - -

N. II (Optikus)

Tajam penglihatan : - -

Lapang penglihatan : - -

Melihat warna : - -

Fundus okuli : - -

N. III (Okulomotorius)

Celah mata : simetris

Posisi bola mata : di tengah di tengah

Pergerakan bola mata : dbn dbn

Strabismus : - -

9

Nistagmus : - -

Exophtalmos : - -

Pupil Besarnya : 3 mm 3 mm

Bentuknya : Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung : + +

Refleks cahaya tidak langsung : + +

Refleks konvergensi : + +

Melihat ganda : - -

N. IV (Troklearis)

Pergerakan mata : dbn dbn

(ke bawah-ke dalam)

Sikap bola mata : Tengah

Tengah

Melihat ganda : - -

N.V (Trigeminus)

Membuka mulut : - -

Mengunyah : - -

Menggigit : - -

Refleks kornea : - -

Sensibilitas muka : - -

N. VI (Abdusen)

Pergerakan mata (ke lateral) : - -

Sikap bola mata : Tengah

Tengah

Melihat ganda : - -

N. VII (Fasialis)

Mengerutkan dahi : simetris

10

Menutup mata : simetris

Memperlihatkan gigi : simetris

Bersiul : simetris

Perasaan lidah (2/3 anterior) : - -

N. VIII

Suara berbisik : - -

Tes schwabach : - -

Tes rinne : - -

Tes weber : - -

Vertigo : (-)

Nistagmus : (-)

N. IX (Glosofaringeus)

Perasaan lidah (1/3 posterior) : - -

Sensibilitas faring : - -

N. X (Vagus)

Arkus faring : -

Menelan : -

Refleks muntah : - -

Fenomena Vernet Rideau : - -

N. XI (Aksesorius)

Mengangkat bahu : - -

Memalingkan muka : - -

N.XII (Hipoglossus)

Atrofi lidah : - -

Kekuatan : - -

Gerak spontan : -

Posisi diam : -

11

Posisi dijulurkan : -

F. Badan dan anggota gerak

1. Badan

Respirasi : Simetris, tidak ada yang

tertinggal

Pergerakan K. Vertebralis : -

Sensibilitas Kanan Kiri

- Taktil : - -

- Nyeri : - -

- Suhu : - -

- Diskriminasi 2 titik : - -

- Lokalisasi : - -

2. Anggota gerak atas

Motorik Kanan

Kekuatan : 5

Trofi : normal

Tonus : normal

Motorik Kiri

Kekuatan : 5

Trofi : normal

Tonus : normal

Refleks

Biceps : ++ ++

Triceps : ++

++

Brachial : ++ ++

Hoffman Tromner: - -

Sensibilitas

12

Taktil : turun -

Nyeri : turun -

Suhu : - -

Diskriminan 2 titik : - -

Lokalis : -

-

3. Anggota gerak bawah

Pergerakan : - -

Kekuatan : 5

Trofi : - -

Tonus : - -

Sensibilitas

Taktil : - -

Nyeri : - -

Suhu : - -


Lokalis : -

-

Getar : - -

Refleks

Patella : ++ ++

Achilles : ++ ++

Babinski : - -

Chaddock : - -

Schaeffer : - -

Oppenheim : - -

Gordon : - -

Klonus

Paha : - -

Kaki : - -

13

4. Reflek primitif

Reflek memegang : -

Reflek snout : -

Reflek menghisap : -

Reflek palmomental : -

G. Pemeriksaan nyeri

Flick’s sign : (+/-)

Thenar wasting : (-/-)

Wrist extension test : (+/-)

Phalen’s test : (+/-)

Torniquet test : (-/-)

Tinels’s sign : (+/-)

Pressure test : (+/-)

Luthy’s sign (bottle’s sign) : (-/-)

H. Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan : -

Tes Romberg : -

Disdiadokokinesis : -

Ataksia : -

Rebound phenomenon : -

Disemetri : -

I. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : Tidak ada

Athetose : Tidak ada

Mioklonik : Tidak ada

Khorea : Tidak ada

J. Alat vegetatif

Miksi : Normal

14

Defekasi : Normal

Refleks anal : Tidak diperiksa

Refleks kremaster : Tidak diperiksa

Refleks bulbokavernosus : Tidak diperiksa

I. Resume

A. Anamnesis

Pasien datang ke Poli Neuro RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan

telapak tangan kanan sering kesemutan yang dirasakan sejak 1 bulan yang

lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul terutama setelah bekerja. Pasien juga

mengeluh rasa tebal terutama pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan

kanan. Pasien juga mengeluhkan nyeri di pergelangan tangan kanan yang tidak

menjalar sejak 3 hari yang lalu dan menghilang bila dikebas-kebaskan.

Pasien bekerja menumbuk bumbu rujak setiap hari yang sudah dijalani

selama lebih dari 15 tahun. Pasien juga mengaku sering mencuci baju dengan

tangan dan memeras pakaian.

B. Pemeriksaan Fisik

Status interna : dbn

Status psikiatri : -

Status neurologis :

Kesadaran : GCS E4V5M6

Fungsi luhur : dbn

Fungsi sensoris : Lengan

Kanan

Kiri

Taktil : turun -

Nyeri : turun -

Suhu : - -


Lokalis : -

-

15

Fungsi motorik: Ekstremitas Superior Kanan

Kekuatan : 5

Trofi : normal

Tonus : normal

C. Pemeriksaan nyeri






II. Diagnosis

Diagnosis klinis

Hipoestesia palmar dextra, hipoestesia digiti I, II, III dextra

Diagnosis topis

Nervus medianus dalam terowongan karpal

Diagnosis etiologis :

Suspect Carpal Tunnel Syndrome dextra

III. Rencana awal

Rencana pemeriksaan :

- Electromielografi

Terapi :

- Medikamentosa

Natrium diklofenak 2 x 1

Vit B 6 (piridoksin) tab 50mg 3x1

Injeksi triamsinolon asetonid intrakompartemen

- Nonmedikamentosa

Fisioterapi

16

Fiksasi pergelangan tangan dengan bandage

Mengurangi aktivitas yang memberatkan penyakit seperti menumbuk

rujak, mencuci baju dengan tangan, dan memeras pakaian.

Monitoring:

- Perjalanan penyakit

- Pemeriksaan neurologis

IV. Prognosis

Ad vitam : sanam

Ad sanam : sanam

Ad fungsionam : sanam

17

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Latar Belakang Masalah

Gambar 1. Persarafan motorik Nervus medianus

Nervus medianus tersusun oleh belahan fasikulus lateralis dan belahan

fasikulus medialis. N. medianus membawakan serabut-serabut radiks ventralis

dan dorsalis C.6, C.7, C.8, dan T.1. Otot-otot yang dipersarafinya ialah otot-

otot yang melakukan pronasi lengan bawah (m.pronator teres dan m.pronator

kuadratus), fleksi falangs paling ujung jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari

18

(mm.lumbrikales sisi radial), fleksi jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari pada

sendi metakarpofalangeal (mm.lumbrikales dan mm.interoseae sisi radial),

fleksi jari sisi radial di sendi interfalangeal (mm.fleksor digitorum profundus

sisi radial), oposisi dan abduksi ibu jari (m.opones polisis dan m.abduktor

polisis brevis).

Gambar21. Persarafan sensoris Nervus medianus

Kawasan sensoriknya mencakup kulit yang menutupi telapak tangan,

kecuali daerah ulnar selebar 1 1/2 jari. Dan pada dorsum manus kawasan

sensoriknya adalah kulit yang menutupi falangs kedua dan falangs ujung jari

telunjuk, jari tengah, dan separuh jari manis.

N. medianus sering terjepit atau tertekan dalam perjalanannya melalui

m.pronator teres, siku dan retinakulum pergelangan tangan. Pada luka di

pergelangan tangan, misalnya, n.medianus dapat terpotong bersama dengan

n.ulnaris. Hal itu sering terjadi pada kecelakaan di mana tangan menerobos

kaca. Kelumpuhan yang menyusulnya melanda ketiga jari sisi radial, sehingga

ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah tidak dapat difleksikan, baik di sendi

metakarpofalangeal, maupun di sendi interfalangeal. Ibu jari tidak dapat

melakukan oposisi dan abduksi. Atrofi otot-otot tenar akan cepat menyusul

kelumpuhan tersebut.

19

Gambar 3. Jepitan pada Nervus medianus

B. Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

CTS Atau juga disebut sebagai sindroma terowongan karpal, merupakan

suatu neuropati jepitan (entrapment) n.medianus di pergelangan tangan yang

menimbulkan parestesia dan kelemahan tangan. Sindroma ini disebabkan oleh

tekanan pada saraf medianus sewaktu saraf ini bersama dengan tendo fleksor

jari tangan melewati terowongan yang dibentuk oleh tulang karpal dan

ligamentum karpal transversus. Penekanan pada n.medianus dapat disebabkan

oleh semua proses yang mencapai saluran karpal. Tenosinovitis lokal pada

tendo fleksor jari tangan sering merupakan penyebab sindroma saluran karpal,

terutama pada perempuan berusia pertengahan. Edema prahaid atau selama

kehamilan juga bisa menimbulkan gejala ini. Gejala dapat dicetuskan oleh

aktivitas yang memerlukan fleksi, pronasi, dan supinasi berulang pergelangan

tangan, seperti menyulam, mengemudi, menjalankan komputer, dan bermain

golf. Penyebab sindroma karpal yang lain (sering bilateral) adalah artritis

reumatoid, akromegali, hipotiroidisme, dan amiloidosis. Sindroma saluran

karpal unilateral cenderung disebabkan oleh trauma, aktivitas jasmani yang

menggunakan satu pergelangan tangan, tuberkolosis, gout, atau penyakit

endapan kalsium pirofosfat. (Gilliland, 2007)

20

Pasien merasa baal (mati rasa) atau parestesia pada permukaan palmar ibu

jari, jari telunjuk dan jari tengah, dan separuh radial jari manis. Dapat timbul

rasa baal atau parestesia di seluruh tangan. Nyeri dapat terasa di lengan bawah

dan kadang-kadang ke bahu dan leher. Nyeri atau kesemutan pada jari sering

timbul pada malam hari dan akan berkurang apabila penderita menggoyang

atau menggerak-gerakkan tangan.

Kelemahan dan atrofi otot tenar biasanya timbul belakangan dan dapat

timbul tanpa gangguan sensorik yang bermakna. Kelemahan otot tenar

bermanifestasi sebagai penurunan kekuatan abduksi, oposisi dan fleksi jempol.

Gambar 4. Atrofi m. thenaris

Patogenesis

Terdapat beberapa hipotesis mengenai patogenesis CTS. Pada umumnya

adalah faktor mekanik dan faktor vaskular sangat berperan dalam timbulnya

CTS. Sebagian besar CTS terjadi secara perlahan-lahan (kronis) akibat gerakan

pada pergelangan tangan yang terus menerus sehingga terjadi penebalan atau

tenosinovitits pada fleksor retinakulum. Hal ini merupakan penyebab tersering.

Pada keadaan kronis terdapat penebalan fleksor retinakulum yang menekan

saraf medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama pada saraf medianus

akan menyebabkan tekanan intrafasikuler meninggi. Keadaan ini menyebabkan

perlambatan aliran vena intrafasikuler. Bendungan/kongesti ini lama-kelamaan

akan mengganggu nutrisi intrafasikuler, selanjutnya terjadi anoksia yang akan

merusak endotel dan menimbulkan kebocoran protein sehingga terjadi edema

epineural. Hipotesis ini dapat menerangkan keluhan yang sering terjadi pada

CTS yaitu berupa rasa nyeri dan bengkak terutama pada malam/pagi hati yang

21

akan menghilang atau berkurang setelah tangan yang bersangkutan digerak-

gerakkan atau diurut, mungkin karena terjadi perbaikan dari gangguan vaskuler

ini. Bila keadaan ini berlanjut, akan terjadi fibrosis epineural dan merusak

serabut saraf. Lama kelamaan saraf menjadi atrofi dan diganti jaringan ikat

sehingga fungsi saraf medianus terganggu.

Pada CTS yang akut, biasanya terjadi penekanan/kompresi yang melebihi

tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi saraf dan

saraf menjadi iskemik, selain itu juga terjadi peninggin tekanan fasikuler yang

akan memperberat keadaan iskemik ini. Selanjutnya terjadi pelebaran

pembuluh darah yang akan menyebabkan edema dan menimbulkan gangguan

aliran darah pada saraf dan merusak saraf tersebut (sama dengan yang kronis).

Pengaruh mekanik/tekanan langsung pada saraf tepi dapat pula menimbulkan

invaginasi nodus Ranvier dan demielinisasi setempat sehingga konduksi saraf

terganggu. Selain dari faktor mekanik dan vaskuler ini mungkin ada keadaan

lain yang membuat saraf medianus menderita dalam terowongan karpal.

Etiologi

Etiologi dari CTS bisa bermacam-macam. Hal ini bisa salah satunya

merupakan pekerjaan atau aktivitas yang menggunakan tangan secara berulang,

hal ini merupakan faktor predisposisi dan dapat meningkatkan risiko terjadinya

CTS. Namun setiap keadaan yang menyebabkan tekanan/kompresi saraf

medianus dalam terowongan karpal merupakan etiologi CTS, misalnya:

- Semua keadaan yang mengurangi luas/ukuran terowongan karpal, misalnya

kelainan anatomis bawaan, patah tulang. Akromegali osteofit, eksostosis

tulang, perkapuran, dll, yang dapat mempengaruhi struktur pergelangan tangan.

Dapat pula terjadi penebalan fleksor retinakulum (ini yang tersering) misalnya

karena proses radang pada artritis reumatoid.

- Keadaan yang menyebabkan isi terowongan karpal berlebihan, misalnya

terdapat otot abberant dalam terowongan, atau terjadi trombosis pada arteri.

Yang paling sering menyebabkan isi terowongan karpal berlebihan adalah

proses radang seperti tenosinovitis nonspesifik yang dapat menyebabkan

penebalan dan fibrosis sinovium, radang tuberkulosis, histoplasmosis. Tofi

gout, neoplasma/neurinoma atau ganglion juga pernah dilaporkan.

22

- Penyakit sistemik yang berhubungan dengan neuropati seperti diabetes

melitus, uremi, dll yang ternyata menyebabkan saraf medianus di terowongan

karpal menjadi sensitif terhadap jebakan.

- CTS akut biasanya disebabkan oleh trauma (fraktur atau dislokasi)

pergelangan tangan. Dapat juga karena infeksi pergelangan tangan atau lengan

bawah. Perdarahan spontan, trombosis, dll yang kesemuanya dapat

menyebabkan peninggian tekanan dalam terowongan karpal dan menekan saraf

medianus.

- Keadaan sistemik lainnya seperti kegemukan, kehamilan, menopause,

miksedema, gagal jantung ataupun gangguan keseimbangan hormon yang

mengakibatkan penimbunan lemak atau cairan yang juga menimbulkan edema

dalam terowongan.

- Defisiensi vitamin B6 (piridoksin) memegang peranan sebagai penyebab

CTS.

- Idiopatik

Gejala

Gambaran klinik dari CTS umumnya menimbulkan keluhan yang

berangsur-angsur. Rasa nyeri di tangan yang biasanya timbul malam atau pagi

hari. Penderita sering terbangun karena nyeri dan berusaha mengatasi

keluhannya dengan menggerak-gerakkan tangan atau mengurutnya, ternyata

rasa nyeri ini dapat hilang atau dikurangi. Keluhan juga berkurang bila tangan

atau pergelangan istirahat dan sebaliknya keluhan bertambah pada pergelangan

tangan yang menyebabkan tekanan dalam terowongan bertambah. Lama

kelamaan keluhan ini makin sering dan makin berat bahkan dapat menetap

pada siang maupun malam hari. Rasa baal, kesemutan, atau rasa seperti terkena

strum listrik pada jari-jari. Biasanya jari ke-1, 2, 3, dan 4 (sisi radial). Kadang-

kadang tidak dapat dibedakan jari mana terkena atau dirasakan gangguan pada

semua jari. Dapat pula terasa gangguan pada beberapa jari saja, misalnya jari

ke-3 dan ke-4, tetapi tidak pernah keluhan pada jari ke-5 (kelingking saja).

Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai lengan atas dan leher,tetapi rasa

baal, kesemutan hanya terbatas pada distal pergelangan tangan saja. Jari-jari,

tangan, dan pergelangan tangan terdapat edema dan kaku terutama pagi hari

23

dan menghilang setelah mengerjakan sesuatu. Gerakan jari-jari kurang

terampil, misalnya sewaktu menyulam atau memungut benda kecil. Bila terjadi

pada anak-anak, sering dilaporkan bahwa dia bermain hanya dengan jari ke-4

dan ke-5 saja. Dan juga bisa terjadi otot telapak tangan mengecil dan makin

lama makin mengecil.

Penegakan diagnosis

Pada pemeriksan, gejala parestesia atau nyeri pada jari dapat dicetuskan

dengan perkusi di permukaan voler pergelangan tangan (tanda Tinel) atau

dengan fleksi penuh pergelangan tangan selama 1 menit (tes Phalen). Tes

diagnostik yang lebih peka dan spesifik untuk menimbulkan gejala sindroma

saluran karpal adalah dengan menekan saluran karpal dengan sfignomanometer

modifikasi yang diatur pada 150 mmHg selama 60 detik. Pada distribusi saraf

medianus mungkin dapat dibuktikan adanya penurunan rasa sentuh atau

hiperpatia terhadap tusukan jarum dan pelebaran diskriminasi 2 titik. Penelitian

tentang hantaran n.medianus memperlihatkan perlambatan latensi melintasi

pergelangan tangan yang memastikan diagnosis. Terapi pasien dengan hanya

gejala sensorik dan kelainan minor hantaran saraf adalah bidai pergelangan

tangan yang terutama dipakai malam hari, obat antiradang, dan suntikan lokal

dengan steroid. Bila gejala menetap atau timbul kelainan motorik,

diindikasikan dekompresi saluran karpal secara bedah disertai pembebasan

ligamentum karpal transvesus. (Gilliland, 2007)

Gambar 5. Pemeriksaan CTS : Wrist extension test (kiri) dan Phalen’s test (kanan)

24

Diagnosis bisa ditegakkan melalui pemeriksaan fisik yang meliputi

pemeriksaan motorik. Pemeriksaan ini dilakukan dengan memeriksa otot-otot

yang diinervasi saraf medianus sisi distal dari terowongan karpal, misalnya

m.abduktor polisis brevis, m.fleksor polisis brevis, dan m.lumbrikalis kesatu

dan kedua, serta m.oponens polisis. Dilakukan juga pemeriksaan sensorik. Pada

CTS hampir selalu terdapat parestesia, maka pemeriksaan ini perlu dilakukan.

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksan hipoaesteisa, pemeriksaan membedakan 2

titik, pemeriksaan hiperestesia, dan pemeriksaan persepsi vibrasi. Pemeriksaan

fungsi ototnom, bisa dilihat apakah terdapat perbedaan keringat, kulit kering

dan licin yang berbatas tegas pada distribusi saraf medianus.

Untuk diagnosis mungkin juga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang,

misalnya EMG dan pemeriksaan laboratorium (meliputi pemeriksaan kadar

gula darah, kadar hormon tiroid, dan pemeriksaan darah lengkap). Pemeriksaan

radiologi yang dapat dilakukan adalah foto polos, tomografi komputer,

resonansi magnetik, dan ultrasonografi (USG).

Diagnosis banding

Diagnosis banding dalam kasus dalam skenario yang juga merupakan

kemungkinan penyakit yang ada bersama CTS adalah neuropati ulnar.

Neuropati ulnar juga hampir sama dengan CTS, dapat menyebabkan keluhan

kesemutan atau kelemahan pada tangan atau nyeri pada lengan. Untuk

membedakannya dari CTS, pada neuropati ulnar, gangguan sensorik biasanya

terbatas pada jari ke-5 dan setengah sisi ulnar jari ke-4. Gangguan motorik

akan berpengaruh pada otot-otot intrinsik tangan kecuali oponen polisis, fleksor

polisis brevis, abduktor polisis brevis, lumbrikalis kesatu dan kedua.

CTS juga sering memiliki gejala mirip dengan fraktur radius distal,

sindrom pronator teres, dan sindrom de Quarvain’s. Kita juga harus dapat

membedakannya dengan hipestesi pada radikulopati servikal dimana

penurunan fungsi sensori yang berjalan sesuai dermatomnya.

Tata laksana

Terapi yang bisa diberikan adalah terapi konservatif dan terapi operatif

(diindikasikan apabila kasus tidak mengalami perbaikan setelah terapi

25

konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi

otot-otot thenar).

Terapi konservatif bisa dilakukan dengan:

- Mengistirahatkan pergelangan tangan.

- Pemberian obat antiinflamasi nonsteroid. Pemberian obat ini diindikasikan

karena penebalan fleksor retinakulum (ini etiologi yang tersering) misalnya

karena proses radang pada artritis reumatoid.

- Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat

dipasang terus menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

- Injeksi steroid, misalnya deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25 mg

atau metilprednisolon 20 mg/40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal

dengan menggunakan jarum no.23 atau no.25 pada lokasi 1 cm ke arah

proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon m.palmaris

longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau

lebih. Tindakan operasi bisa dilakukan bila hasil terapi belum memuaskan

setelah diberi 3 kali suntikan.

- Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.

- Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu

penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan

pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi ada beberapa

penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat

bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan pada dosis besar.

- Fisioterapi, ditujukan pada perbaikan Vaskularisasi pergelangan tangan.

Prognosis

Prognosis dari terapi yang diberikan pada CTS ringan umumnya baik.

Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang

kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot-otot

yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan

CTS setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya

sensibilitas yang persisten di daerah distribusi n.medianus. Komplikasi yang

26

berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat,

hiperalgesia, disestesia, dan gangguan trofik.

Pencegahan

Pencegahan untuk CTS bisa dilakukan dengan berbagai cara, antara lain:

- Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisis netral.

- Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh

tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya

menggunakan ibu jari dan telunjuk.

- Batasi gerakan tangan yang repetitif.

- Istirahatkan tangan secara periodik.

- Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki

waktu untuk beristirahat.

- Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan

secara teratur.

27

BAB IV

KESIMPULAN

Ny.S datang ke Poli Neuro RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan

telapak tangan kanan sering kesemutan yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.

Keluhan dirasakan hilang timbul terutama setelah bekerja. Pasien juga mengeluh

rasa tebal terutama pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan. Pasien

juga mengeluhkan nyeri di pergelangan tangan kanan yang tidak menjalar sejak 3

hari yang lalu dan menghilang bila dikebas-kebaskan. Pasien bekerja menumbuk

bumbu rujak setiap hari yang sudah dijalani selama lebih dari 15 tahun. Pasien

juga mengaku sering mencuci baju dengan tangan dan memeras pakaian.

Pemeriksaan nyeri






Diagnosis

Diagnosis klinis

Hipoestesia palmar dextra, hipoestesia digiti I, II, III dextra

Diagnosis topis

Nervus medianus dalam terowongan karpal

Diagnosis etiologis :

Suspek Carpal Tunnel Syndrome dextra

Rencana awal

Rencana pemeriksaan :

Electromielografi

28

Terapi :

Medikamentosa

Natrium diklofenak 2 x 1

Vit B 6 (piridoksin) tab 50mg 3x1

Injeksi triamsinolon asetonid intrakompartemen

Nonmedikamentosa

Fisioterapi

Fiksasi pergelangan tangan dengan bandage

Mengurangi aktivitas yang memberatkan penyakit seperti menumbuk

rujak, mencuci baju dengan tangan, dan memeras pakaian.

Monitoring:

Perjalanan penyakit

Pemeriksaan neurologis

29

DAFTAR PUSTAKA

Burns, D. K., V. Kumar. 2007. Sistem Saraf. Dalam: Kumar, V., R. S. Cortran,

dan S. L. Robbins. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. Terjemahan B. U.

Pendit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 903-948.

Dorland, W. A. N. 2007. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Terjemahan H.

Hartanto, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Gilliland, B. C. 2007. Polikondritis Berulang dan Berbagai Artritis Lain. Dalam:

Isselbacher, K. J., E. Braunwald, J. D. Wilson, J. B. Martin, A. S. Fauci, D. L.

Kasper. 2007.

Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 4. Edisi 13. Terjemahan

Asdie, A. H., et. al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 1902-1903

Guyton, A. C., J. E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.

Terjemahan Irawati, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Mardjono, M., P. Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Edisi 5. Jakarta:

Penerbit Dian Rakyat.

30

Documents

Cts