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ALIMENTACIÓN Y SALUD EN LASPERSONAS MAYORES
CUADERNO DE TRABAJO
PLAN DE EDUCACIÓN NUTRICIONALPOR EL FARMACÉUTICO (PLENUFAR 3)“Reconocido de Interés Sanitario por el Ministerio de Sanidad y Consumo”
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ÍNDICE
Prólogo..........................................................................................................................................................................3
Diapositivas comentadas......................................................................................................................5
Guía para completar el MNA......................................................................................................73Presentación ..........................................................................................................................................73Introducción ..........................................................................................................................................75Instrucciones para rellenar el cuestionario..............................................................77Datos iniciales ......................................................................................................................................78Preguntas de la 1ª parte del MNA comentadas una a una ..........................80Evaluación del cribado (1ª parte)........................................................................................89Preguntas de la 2ª parte del MNA comentadas una a una..........................90Evaluación global ..............................................................................................................................105
Documento de derivación al médico ..............................................................................106Algoritmo de intervención nutricional farmacéutica en la valoración nutricional en mayores de 65 años ......................................................106Modelo de carta para derivar a un paciente al médicoen caso de desnutrición ............................................................................................................107Modelo de carta para derivar a un paciente al médicoen caso de obesidad......................................................................................................................108
Anexo: modelo del cuestionario MNA a realizar a las personas mayores ..................................................................................................................109
Bibliografía ......................................................................................................................................................110
PRÓLOGO
La Nutrición es una ciencia relativamente joven y por tanto la EducaciónNutricional lógicamente lo es aún más. No obstante hace ya 25 siglos Kuan-Tsu decía: “Si haces planes para un año, siembra arroz; si son para diez, plan-ta árboles; si son para cien, instruye al pueblo”.
Hay unanimidad en la comunidad científica al reconocer la íntima relación delbinomio alimentación/salud. Los farmacéuticos -como agentes de salud yexpertos en alimentación- tenemos, por tanto, la responsabilidad de interve-nir para corregir los problemas nutricionales de la población y así mejorar sucalidad de vida. Esta es la filosofía de los Planes de Educación Nutricional porel Farmacéutico (Plenufar) iniciativas de la Vocalía Nacional de Alimentacióndel Consejo General de Farmacéuticos.
El acto profesional del farmacéutico encuentra su justificación sólo en cuan-to es, además, un acto educativo. Y como “Educación Nutricional a las PersonasMayores” nace esta tercera edición Plenufar, heredera de las dos anterioresediciones destinadas a promover consejos y hábitos saludables, la primera alas amas de casa y la segunda a los niños en edad escolar.
Entre los objetivos de esta nueva campaña, destacamos, en primer lugar, elasesoramiento en hábitos dietéticos saludables de la tercera edad y, ensegundo, la valoración de su estado nutricional en todo el territorio nacional através del test M.N.A., homologado internacionalmente, detectando las posi-bles deficiencias nutricionales que padecen y los errores dietéticos que come-ten.
Este CUADERNO DE TRABAJO es la herramienta práctica para llevar a cabolos dos objetivos anteriores. En la primera parte nos ofrece el guión de la con-ferencia marco a impartir -ya sea en la Oficina de Farmacia o en sus lugaresde reunión- a los mayores, consistente en una serie de imágenes comentadas,con un lenguaje claro y sencillo. En la segunda parte asesora al farmacéuticopara completar el cuestionario M.N.A. de manera precisa, con objeto de quelos resultados obtenidos sean uniformes, representativos y comparablesentre todos los participantes.
3
Del uso que se haga de este material, dependerá en buena parte el éxito o fra-caso de esta edición Plenufar. De aquí la extraordinaria importancia de suestudio por parte de los farmacéuticos que voluntariamente participan en estacampaña educativa nutricional.
Desde la Vocalía Nacional de Alimentación deseamos que esta publicaciónsirva de ayuda para aquellos farmacéuticos que participen en este Plenufar 3y por extensión, para todos los profesionales de la salud interesados en laEducación Nutricional.
Aquilino García Perea.Vocal Nacional de Alimentación.Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
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GUÍA PARA COMPLETAR EL MININUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)
PRESENTACIÓN
El cuestionario Mini Nutritional Assessment (MNA) es una herramienta de ase-soramiento que puede utilizarse para identificar pacientes mayores con riesgo dedesnutrición, o lo que es lo mismo, con riesgo de malnutrición por defecto, perono establece diferencias entre los pacientes con un estado nutricional normal yaquellos que padecen malnutrición por exceso, es decir, sobrepeso u obesidad. Poresta razón, esta guía incluye en la última parte un documento de derivación almédico tanto en el caso de identificar desnutrición como en el caso de detectarobesidad.
El objetivo de la presente guía es asesorar al farmacéutico para completar elcuestionario de manera precisa, con objeto de que los resultados obtenidos seanrepresentativos y comparables entre todos los participantes. Cada cuestión vienecomentada incluyendo una pequeña descripción de la valoración y su interpreta-ción.
Dentro de esta III campaña de PLAN DE EDUCACIÓN NUTRICIONAL POR ELFARMACÉUTICO, se pretende recoger información sobre la situación nutricionalde 40.000 personas mayores de 65 años, para valorar posteriormente y de mane-ra automática el porcentaje de población que se encuentra tanto en una situaciónde riesgo de desnutrición como en situación de desnutrición clara.
Para ello se ha adoptado el cuestionario MNA con objeto de controlar todas lasvariables de interés y computar electrónicamente las 40.000 encuestas.
Una vez recibidas todas las encuestas debidamente cumplimentadas, el Institutode Ciencias de la Alimentación de la Universidad de Navarra (ICAUN) se encar-gará del vaciado y procesado de los datos obtenidos.
Se estima que, cada farmacéutico participante debe realizar entre 16-20 encues-tas, las cuales deberá remitir a la Vocalía de Alimentación de su Colegio Provincial,que serán quienes se encarguen de centralizar tanto la entrega de las planillasvacías como la recogida de dichas planillas debidamente cumplimentadas. Una vezrecogidas todas las encuestas originales de cada provincia, éstas serán enviadasa ICAUN para su posterior lectura e interpretación.
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Una vez obtenidos todos los resultados, se remitirán al Consejo General deFarmacéuticos quien, en coordinación con la Vocalía Nacional de Alimentación,hará la presentación de los resultados obtenidos a los medios de comunicación, anivel nacional.
Importante: para evitar la posible pérdida definitiva de información por extra-víos u otros motivos, se ruega que cada farmacéutico participante se quede unafotocopia de cada encuesta debidamente cumplimentada, antes de remitir los ori-ginales a su COF provincial.
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INTRODUCCIÓN
La prevención y tratamiento de la malnutrición es uno de los principales objetivosde la nutrición. Un diagnóstico precoz es esencial para poder iniciar el tratamien-to lo antes posible y poder disfrutar de un mejor estado de salud durante mástiempo. No sólo se trata de dar años a la vida sino de dar vida a los años.
Existen multitud de trabajos que demuestran las repercusiones negativas que unestado de malnutrición puede tener sobre la salud de personas mayores.Investigaciones recientes han demostrado que pacientes que ingresan en un hos-pital con un estado de malnutrición tienen estancias hospitalarias más largas,experimentan más complicaciones y presentan mayor riesgo de morbi- mortalidadque aquellos pacientes con la misma enfermedad pero que ingresan con un buenestado nutricional. Esto explica el marcado enfoque sobre desnutrición que sepuede encontrar en el Mini Nutrional Assessment.
Queda por tanto de manifiesto, la importancia de disponer de herramientasinternacionalmente aceptadas por la comunidad científica, que contribuyan a unacorrecta evaluación del estado nutritivo de los mayores, de una manera rápida,económica y sencilla, sin necesidad de utilizar equipos sofisticados.
En este sentido, el MNA es un instrumento validado y diseñado específicamentepara realizar una rápida y efectiva evaluación nutricional de la población geriátri-ca que vive integrada en la comunidad, residente en una institución geriátrica oque se encuentra ingresada en un hospital, por parte de un profesional de la salud.El MNA se puede completar en menos de 15 minutos.
Las variables que se estudian en el MNA se agrupan en cuatro apartados:- Parámetros e índices antropométricos: índice de masa corporal, pérdida de
peso, perímetro braquial y perímetro de la pantorrilla.- Evaluación global: cuestiones referentes al estilo de vida, movilidad y medi-
cación.- Parámetros dietéticos: preguntas sobre el tipo de dieta y líquidos ingeridos,
número de comidas y autonomía en la alimentación.- Valoración subjetiva: percepción personal de la persona encuestada sobre
nutrición y salud.
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El cuestionario consta de 18 preguntas. Cada pregunta tiene diferentes posiblesrespuestas con una valoración determinada. Sumando los puntos correspondientesa cada respuesta se hará una valoración del estado nutricional del anciano. Su pun-tuación máxima es 30.
La valoración nutricional de personas mayores mediante el MNA ha sido validadaen más de 600 pacientes mediante tres estudios: Toulouse 1991 (para probarlo),Toulouse 1993 (para validarlo) y Alburquerque 1993 (para validarlo en un contex-to cultural diferente).
A partir de este cuestionario, se desarrolló una versión reducida, basada en estu-dios posteriores, que identificaron 6 preguntas clave, de las 18 que forman elMNA, que se correlacionan estrechamente con la valoración nutricional conven-cional. Este conjunto de 6 preguntas, tiene una sensibilidad del 97,9%, una espe-cificidad del 100% y una precisión del 98,7% para predecir desnutrición.De esta manera, actualmente existe la posibilidad de realizar el MNA en dos par-tes: una primera que recoge las 6 preguntas seleccionadas para la versión reduci-da, y una segunda con las 12 preguntas restantes para los casos en los que la ver-sión reducida no descarte un estado nutricional en riesgo de sufrir desnutrición.
Aunque la encuesta del MNA entregada en esta campaña incluye tanto la versiónreducida como la completa, se considera extremadamente interesante cumpli-mentar las 18 preguntas del cuestionario en todos los casos.
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INSTRUCCIONES PARA RELLENAR EL CUESTIONARIO
Utilizar lápiz preferentemente para rellenar el cuestionario de lectura óptica. Ensu defecto se puede utilizar bolígrafo negro o azul, pero en ningún caso utilizarbolígrafo rojo o verde.
Debe marcar la opción correcta, únicamente una, en el recuadro correspondiente,tal y como se muestra en el ejemplo. No debe salirse del recuadro destinado paramarcar la respuesta.
En caso de equivocación debe eliminar el error con tinta blanca correctora y enningún caso tachándolo.
No arrugar ni manchar la hoja de respuestas. Le rogamos que envíe la plantilla ori-ginal (no son válidas las fotocopias ni los faxes)
Procure no dejar huecos en blanco. Es preferible tener respuestas aproximadasantes que preguntas sin respuesta.
Recuerde que debe guardar para su archivo una fotocopia de cada encuesta yenviar las originales al COF provincial correspondiente.
Si tiene algún comentario o sugerencia, por favor adjúntelo en hoja aparte. Se loagradeceremos y los estudiaremos con atención.
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DATOS INICIALES
EDAD, CÓDIGO POSTAL, PESO Y TALLA: rellenar primero los dígitos en la parteizquierda de la ventana correspondiente, y después marcar el recuadro debajo decada uno de los números que componen la cifra escrita.
Por ejemplo, para un señor mayor de 72 años, que pesa 63 kilos, mide 1,65 metrosy su código postal es 31008, debe rellenarse de la siguiente forma:
SEXO: únicamente marcar el recuadro correspondiente al sexo
El PESO se debe medir en una báscula de precisión, sin zapatos y con ropa ligera.La posición más adecuada consiste en colocar al individuo en el centro de la bás-cula en posición erecta y de espaldas al registro de la medida, sin que el cuerpoesté en contacto con nada que tenga alrededor. Cuidado en aquellos casos, que serán la mayoría, en los que el peso sea menor de100 kilos! Se debe poner un “0” en la primera fila (como primer dígito) y a conti-nuación el peso de dos cifras, tal y como muestra la figura anterior. Los valoresdeben expresarse en kilos.
La TALLA se debe medir en un estadiómetro o tallímetro y sin zapatos. El indivi-duo debe permanecer de pie, con los talones juntos formando un ángulo de 45 gra-dos, glúteos, espalda y región occipital en contacto con el plano vertical del tallí-metro, y con el conducto auditivo y la parte inferior de la órbita del ojo en elmismo plano horizontal. Debe expresarse en centímetros.
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Si el anciano no puede mantenerse de pie, puede calcularse la talla de forma indi-recta, a partir de la altura talón-rodilla. Para ello se utiliza la fórmula de Chumlea:
Donde: TR es la altura talón-rodilla, medida en centímetrosE es la edad, medida en años
La altura talón-rodilla es la distancia que separa el hueso lateral de la rodilla y elhueso del tobillo.
El dato de la talla se expresa en centímetros.
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Talla (mujeres) = (1,83 * TR) – (0,24 * E) + 84,88Talla (varones) = (2,02 * TR) – (0,04 * E) + 64,19
PREGUNTAS DE LA 1ª PARTE DEL MNA COMENTADAS UNA A UNA
Pregunta englobada dentro del apartado de “Valoración Subjetiva” que la personamayor hace sobre sí misma. Se centra en conocer si el encuestado ha percibidoun descenso de su ingesta de alimentos en los últimos tres meses, por cualquiermotivo: falta de apetito, problemas digestivos, de masticación, deglución, etc. Senombran estos por ser comunes en el colectivo de personas mayores, pero es váli-do cualquier otro motivo que, aunque no aparezca explícito en la pregunta, conlle-ve a una menor ingesta de alimentos.
En personas que hayan mostrado un descenso importante de su ingesta en los últi-mos tres meses, debe marcarse la casilla correspondiente a “Pérdida severa delapetito”, cuyo valor es 0; es decir no sumaría puntos para la puntuación de la pri-mera parte del cuestionario.En aquellos encuestados que hayan mostrado un descenso moderado de su inges-ta en los últimos tres meses, debe marcarse la casilla correspondiente a “Pérdidamoderada del apetito”, cuyo valor a tener en cuenta para la puntuación de la pri-mera parte del cuestionario es 1.Si el encuestado revela no haber tenido un descenso en su ingesta de alimentosen los últimos tres meses debe marcarse la casilla “Sin pérdida del apetito”, cuyovalor a tener en cuenta para la puntuación es 2.
Para obtener la respuesta más precisa, el farmacéutico puede guiarse del siguien-te algoritmo de decisión en función de lo que la persona mayor vaya contestando:
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Pregunta nº 1: ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por faltade apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o
deglución en los últimos tres meses?
Sí No
¿ha comido mucho menos queantes o sólo un poco menos
Mucho menos Sólo un poco menos
Marcar la casilla “sinpérdida del apetito”
Marcar la casilla “pérdidasevera del apetito”
Marcar la casilla “pérdidamoderada del apetito”
Suma 2 puntos
Suma 0 puntos Suma 1 punto
¿Ha comido usted menos de los normal en los 3 últimos meses?
Esta cuestión podría englobarse dentro del apartado “Índices Antropométricos”aunque tiene un importante componente subjetivo, ya que se pregunta por unaapreciación personal de la persona mayor encuestada.
En personas que hayan mostrado un descenso importante de peso en los últimostres meses, debe marcarse la casilla correspondiente a “Pérdida de peso > 3 kg”,cuyo valor es 0; es decir no sumaría puntos para la puntuación de la primera partedel cuestionario.En aquellos encuestados que hayan detectado un descenso moderado de su pesoen los últimos tres meses, debe marcarse la casilla correspondiente a “Pérdida depeso entre 1 y 3 kg”, cuyo valor a tener en cuenta para la puntuación de la prime-ra parte del cuestionario es 2.Si el encuestado revela no haber tenido un descenso en su peso en los últimos tresmeses o incluso haber aumentado de peso, debe marcarse la casilla “No ha habi-do pérdida de peso”, cuyo valor a tener en cuenta para la puntuación de la prime-ra parte del cuestionario es 3.En el caso de que el encuestado no sepa contestar esta pregunta, debe marcarsela casilla correspondiente a “No lo sabe”, cuyo valor es 1.
Como ayuda para que el farmacéutico pueda obtener la respuesta más precisa, sepropone el siguiente algoritmo de decisión:
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Pregunta nº 2: “Pérdida reciente de peso (<3 meses)”
Sí No No lo sabe
¿cuánto peso cree que puede haberperdido? ¿más o menos de 3 kilos?
Más de 3 kilos Menos de 3 kilos
Marcar la casilla “pérdida de peso > 3 kg”
Marcar la casilla “pérdidade peso entre 1 y 3 kg”
Suma 3 puntos
Suma 0 puntos Suma 2 puntos
¿Ha notado pérdida de peso en los últimos 3 meses?¿Ha notado que el cinturón le queda más flojo últimamente?
Marcar la casilla “no hahabido pérdida de peso”
Suma 1 punto
Marcar la casilla“no lo sabe”
Dentro de la valoración global del estado nutricional de los mayores, se incluye elgrado de movilidad y capacidad de desplazamiento del anciano.
En personas que no salgan del domicilio habitualmente porque no pueden despla-zarse de forma autónoma, debe marcarse la casilla correspondiente a “De la camaal sillón”, cuyo valor es 0; es decir no sumaría puntos para la puntuación de la pri-mera parte del cuestionario.En aquellos encuestados que no salgan del domicilio con frecuencia por dificulta-des al desplazarse, pero mantengan una autonomía en su residencia habitual, debemarcarse la casilla correspondiente a “Autonomía en el interior”, cuyo valor atener en cuenta para la puntuación de la primera parte del cuestionario es 1.Si el encuestado revela salir del domicilio habitualmente y desplazarse sin difi-cultad, debe marcarse la casilla correspondiente a “Sale del domicilio”, cuyo valora tener en cuenta para la puntuación de la primera parte del cuestionario es 2.
Para contestar esta cuestión se puede recurrir al siguiente algoritmo de decisión:
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Pregunta Nº 3: “Movilidad”
Sí No
¿es usted capaz de salir de casa?
Sí No
Marcar la casilla “sale del domicilio”
Marcar la casilla“autonomía en el
interior”
Suma 0 puntos
Suma 2 puntos Suma 1 punto
¿Es usted capaz de levantarse sólo de la cama o del sillón?
Marcar la casilla “de lacama al sillón”
Pregunta incluida dentro de la valoración global del estado nutricional de losmayores. En personas que hayan tenido alguna enfermedad aguda, importante, intervenciónquirúrgica o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses, debe marcar-se la casilla correspondiente a “Sí”, cuyo valor es 0; es decir no sumaría puntospara la puntuación de la primera parte del cuestionario.En aquellos encuestados que no hayan sufrido ninguna enfermedad aguda, impor-tante, intervención quirúrgica o situación de estrés psicológico en los últimos 3meses, debe marcarse la casilla correspondiente a “No”, cuyo valor a tener encuenta para la puntuación de la primera parte del cuestionario es 2.
Para contestar esta cuestión se puede recurrir al siguiente algoritmo de decisión:
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Pregunta Nº 4: “¿Ha tenido alguna enfermedad ayuda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?”
Sí No
Sí No
Suma 0 puntos
¿Ha sufrido alguna pérdida importante recientemente? Por ejemplola muerte de un ser querido, alejamiento de la familia, etc...
Marcar la casilla “Sí”
¿Se ha trasladado de viviendarecientemente?
Suma 0 puntos
Marcar la casilla “Sí”
Suma 0 puntos
Marcar la casilla “Sí”
Suma 2 puntos
Marcar la casilla “No”
NoSí
¿Se ha sentido enfermo o indispuestoen los últimos tres meses?
Notas: - Si el paciente muestra un estado claro de estrés, nerviosismo o enfermedad
importante � marcar la casilla “Sí”, aunque manifieste lo contrario.- Si se dispone de la farmacología que sigue el paciente conviene revisarla ya que
puede ser de gran ayuda.- Situaciones como gripes, resfriados, catarros o estados febriles se conside-
ran enfermedades agudas para marcar la casilla “Sí”.
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Pregunta bastante subjetiva tanto por parte del encuestado como por parte delfarmacéutico, quien en ocasiones deberá hacer uso de su juicio profesional.
Para contestar esta cuestión se puede preguntar al paciente si ha visitado algunavez al médico/psiquiatra, cuándo ha sido la última vez y, en caso afirmativo, pedir-le la farmacología prescrita actualmente. Antidepresivos, tranquilizantes, ansiolí-ticos u otros medicamentos relacionados con el Sistema Nervioso Central dan unaidea de la problemas neuropsicológicos que pueda haber.
Para contestar esta cuestión se puede recurrir al siguiente algoritmo de decisión:
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Pregunta Nº 5: “Problemas neuropsicológicos”
Sí No
Sí No
¿Ha visitado al psiquiatra, psicólogo u otro profesional de saludmental recientemente?
¿Está tomando algún tranquilizante,pastillas para dormir, etc?
Suma 1 punto
Marcar la casilla “Sin problemas psicológicos”
NoSí
Pedir farmacoterapia y valorarsegún juicio profesional
¿Se ha sentido angustiado odeprimido, últimamente?
Suma 0 puntos Suma 2 puntos
Si considera que el encuestadose encuentra en una situación
de demencia o depresión grave,marque la casilla “Demencia o
depresión grave”
Si considera que el encuestado no se encuentra en una situación de demencia o depresión, marque la casilla“Sin problemas psicológicos”
Si considera que el encuestadose encuentra en una situación dedemencia o depresión moderada,
marque la casilla “Demencia odepresión moderada”
Valorar según juicio profesional
Pedir farmacoterapia y valorarsegún juicio profesional
Nota: si el paciente se muestra severamente confundido contestando el presen-te cuestionario, éste debería revisarse, por mayor seguridad, con el cuidador delmismo. Alguna indicación sobre el estado mental del paciente puede obtenerse dealgún informe médico del que disponga.
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El Índice de Masa Corporal (IMC), también llamado Índice de Quetelet (IQ) oBody Mass Index (BMI) se emplea como índice y no como peso ideal.
La facilidad para calcular este índice y la buena correlación que tiene con el por-centaje de tejido adiposo, han hecho que se haya adoptado internacionalmentecomo medida de la obesidad en estudios epidemiológicos. Sin embargo, aunque esindependiente del sexo, tiende a variar con la edad, por lo que hay autores que enpersonas mayores consideran normal un IMC entre 22 y 27 Kg/m2 (incluso algu-nos establecen la normalidad entre 24 y 29 Kg/m2.
Se obtiene tras el siguiente cálculo matemático:
IMC= (peso en kg)/(altura en m)2
Por ejemplo, para un paciente que mide 1,65 metros y pesa 60 kilos, su IMC es:
IMC = 60 / (1,65)2 = 22
Este valor de 22 supone marcar la casilla correspondiente a valor 2, que englobalos valores de IMC = 21 ó 22.
El algoritmo de decisión a seguir en esta pregunta es el siguiente:
Se recomienda medir, siempre que sea posible, el peso y la talla del encuestado,evitando así errores de memoria o poca precisión en los valores referidos.
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Pregunta Nº 6: “Índice de Masa Corporal IMC= (peso en kg)/(altura en m)2“
Suma 1 puntoSuma 0 puntos Suma 3 puntos
Marcar la casilla”IMC<19”
Suma 2 puntos
IMC= (peso en kg)/(altura en m)2
Marcar la casilla”21≤IMC<23”
Marcar la casilla”19≤IMC<21”
Marcar la casilla”IMC≥23”
Otro método para conocer el IMC del paciente, evitando el cálculo anterior, con-siste en utilizar la siguiente tabla:
Para ello debe localizar en la primera columna la talla más cercana a la del pacien-te, y en la fila que corresponda localizar el peso más cercano al real. Una vez loca-lizado, se efectúa la lectura del IMC (aproximado si la talla y peso escogido noeran exactos) en la parte superior o inferior de la tabla.
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EVALUACIÓN DEL CRIBADO (1ª PARTE)
Una vez completadas las seis preguntas de la primera parte del cuestionario, tam-bién llamado “sección de cribado”, hay que sumar la puntuación total obtenida enfunción de las opciones marcadas.
Si el resultado es 12, 13 ó 14, el encuestado no está en riesgo de sufrir desnutri-ción. Aunque en teoría no es necesario completar el resto del cuestionario se con-sidera muy importante hacerlo, para los resultados de la campaña.
Si el resultado es 11 o menos, el encuestado puede estar en riesgo de sufrir des-nutrición, por lo que debe completarse necesariamente el resto del cuestionario(las 12 preguntas de la 2ª parte)
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Suma puntuación 1ª parteResultados
≥12 puntos ≤11 puntos
Riesgo deDesnutrición
No sería necesario completar cuestionario para dicha persona
(pero es importante hacerlo paracompletar el estudio poblacional)
Completar cuestionario
Estado correcto
PREGUNTAS DE LA 2ª PARTE DEL MNA COMENTADAS UNA A UNA
Esta pregunta hace referencia al estilo de vida del encuestado en condicionesnormales.
Si el encuestado vive en su domicilio particular o en el de un familiar, sin reque-rir ningún tipo de atención domiciliaria especializada (cuidador o enfermera), sedebe marcar la casilla “Sí”, cuyo valor a tener en cuenta para la puntuación finaldel cuestionario es 1.
Si el encuestado vive en algún tipo de residencia asistida, hospital o centro queproporcione cuidados específicos, debe marcar la casilla “No”, cuyo valor es 0; esdecir no sumaría puntos para la puntuación final del cuestionario.
Puede utilizarse el siguiente algoritmo de decisión:
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Pregunta Nº 7: “¿El paciente vive independientemente en su domicilio?”
Sí No
¿Dónde vive habitualmente?
Suma 0 puntos
Marcar la casilla “No” (porqueno vive independientemente).
Suma 1 punto
Suma 0 puntos
Marcar la casilla “No”
En su domicilio particular o enel de un familiar
En algún tipo de residencia asistida,hospital o centro que proporcione
cuidados específicos
¿requiere algún tipo de atencióndomiciliaria especializada(cuidador o enfermera)?
Marcar la casilla “Sí” (porque sí viveindependientemente en su domicilio)
Pregunta incluida dentro de la valoración global del estado nutricional de losmayores. El colectivo de personas mayores recibe una cantidad importante demedicamentos, muchos de los cuales pueden tener una relación directa con la ali-mentación y el estado nutricional: aumenta o disminuye la absorción de nutrien-tes, efectos secundarios como aumento de peso, conveniencia de la toma de medi-caciones dentro o fuera de las comidas, etc.
En este cuestionario, una medicación equivale a una prescripción médica, indepen-dientemente de la frecuencia y dosis en la que se haya indicado. De esta mane-ra, en aquellos casos en los que:-no se tome ninguna medicación se debe marcar la casilla “No”, cuyo valor a teneren cuenta para la puntuación final del cuestionario es 1.
-se tome una, dos o tres medicaciones diarias, se debe marcar la casilla “No”,cuyo valor a tener en cuenta para la puntuación final del cuestionario es 1.
-se tome más de tres medicaciones diarias, se debe marcar la casilla “Sí”, cuyovalor es 0; es decir no sumaría puntos para la puntuación final del cuestionario.
Puede utilizarse el siguiente algoritmo de decisión:
Se incluyen como medicación las plantas medicinales, las EFPs y la medicación OTC
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Pregunta Nº 8: “¿Toma más de tres medicaciones al día?”
Sí No
¿Cuántas medicaciones distintastoma al día?
1, 2 ó 3 3 o más
Marcar la casilla “No”
Marcar la casilla“Sí”
Suma 1 punto
Suma 1 punto Suma 0 puntos
¿Toma alguna medicación habitualmente?
Marcar la casilla “No”
La piel es una parte del cuerpo con alta capacidad de regeneración en condicionesnormales, por lo que puede evidenciar signos tempranos de desnutrición, en cual-quier parte del cuerpo, que pueden ser detectados en una rápida exploración físi-ca. Las zonas que requieren una atención más especial son la lengua, las encías, loslabios, los ojos, incluso el pelo o las uñas.
Por esta razón las lesiones cutáneas tienen una alta incidencia en pacientes des-nutridos.
También se debe preguntar al anciano o cuidador, si tiene úlceras por presión, esdecir, necrosis de la piel y de los tejidos subyacentes producida cuando una pre-sión mantenida entre la protuberancia ósea y una superficie dura provoca un blo-queo del riego sanguíneo a este nivel. Estas lesiones tienen una incidencia alta,sobre todo en el anciano inmovilizado (encamado, en silla de ruedas…). Las zonasque requieren una atención más especial son las zonas con prominencias óseas:talones, codos, coxis, etc. Puede llegar al 25% de los pacientes geriátricos ingre-sados. Se considera que situaciones de desnutrición, hipoproteinemia, deshidra-tación o anemia predisponen a su aparición.
Puede utilizarse el siguiente algoritmo de decisión:
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Pregunta Nº 9: “¿Úlceras o lesiones cutáneas?”
Sí No
Suma 1 punto
¿Tiene algún tipo de lesiones o heridas en la piel?
Marcar la casilla “No”
Suma 0 puntos
Marcar la casilla “Sí”
Esta cuestión se refiere a las comidas tradicionales desayuno, comida y cena. Sinembargo, también debe tenerse en cuenta la respuesta “3 comidas” si el encues-tado revela que desayuna, come y hace una merienda-cena; o bien si señala que nodesayuna pero almuerza bien. Algunos ejemplos de comidas completas son:- Paella valenciana y fruta- Sandwich vegetal y yogur- Sopa y croquetas- Lasagna y fruta- Pescado y natillas
Por otro lado, para saber si se debe contabilizar en concreto el desayuno, la comi-da o la cena como comida completa, pueden aplicarse los siguientes algoritmos:
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Pregunta Nº 10: “¿Cuántas comidas completas toma al día?”
Sí No
Si tiene más deun alimento
Si sólo es un alimento
Se contabiliza 1comida
No se contabilizacomo 1 comida.
¿Realiza desayuno habitualmente?
No se contabiliza como1 comida
¿qué tipo de desayuno realiza?
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Sí No
Si incluye más de un plato
Si únicamente toma un platosin postre, o un postre sinun primer o segundo plato
Se contabiliza una comida
No se contabilizacomo una comida.
¿Realiza comida habitualmente?
No se contabiliza comouna comida
¿cuántos platos incluye?
Sí No
Si incluye más de un plato
Se contabiliza una comida
No se contabilizacomo una comida.
¿Realiza cena habitualmente?
No se contabiliza comouna comida
¿cuántos platos incluye?
Si únicamente toma un platosin postre, o un postre sinun primer o segundo plato
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Sí No
Si incluye más de un alimento
Si sólo es un alimento
Se contabiliza una comida
No se contabilizacomo una comida.
¿Realiza otra toma distinta a desayuno, comida o cena habitualmente?
No se contabiliza comouna comida
¿qué tipo de alimentos incluye?
Sumar los SÍ
Suma 1 puntoSuma 0 puntos
Marcar casilla”1 comida”
Suma 2 puntos
Suma = 2Suma = 0-1 Suma = 3 ó más
Marcar casilla”3 comidas”
Marcar casilla”2 comidas”
¿Realiza desayunohabitualmente?
Sí No Sí No Sí No Sí No
¿Realiza comidahabitualmente?
¿Realiza cenahabitualmente?
¿Realiza otra tomadistinta a desayuno,
comida o cena habitualmente?
En esta pregunta deben marcarse primero las opciones correspondientes a la res-puesta de cada una de las tres preguntas (sí o no) y después sumar los síes y mar-car la casilla correspondiente a la valoración global, que será la que dará la pun-tuación a tener en cuenta en la evaluación global.
En relación a la 1ª cuestión, se entiende por un consumo diario de lácteos un vasode leche, un yogur o el queso de un bocadillo. Con que el encuestado consuma unaración diaria de lácteos es suficiente para marcar “sí”.
En cuanto a la 2ª cuestión, se entiende por una ración de huevos una unidad y poruna de legumbres un cazo de servir grande o 2 medianos. Para ayudar a contes-tar, se puede preguntar primero “¿suele incluir huevos o legumbres en su dieta?”Si contesta que “no” se marca en la casilla correspondiente de la encuesta. Si con-testa que “sí”, se pregunta por la frecuencia con que lo hace. Con que el encues-tado consuma una ración de huevos y otra de legumbres, o dos raciones de huevo,o dos raciones de legumbres por semana, es suficiente para marcar “sí”.
En referencia a la 3ª cuestión, se entiende por una ración de carne, pescado oaves un filete pequeño de cualquiera de las tres opciones. Con que el encuestadoconsuma una ración diaria es suficiente para marcar “sí”.
Puede utilizarse el siguiente algoritmo de decisión:
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Pregunta Nº 11:- “¿Consume productos lácteos al menos una vez al día?”
- “¿Consume huevos o legumbres dos o más veces por semana?”- “¿Consume carne, pescado o aves al menos una vez al día?”
Sí No Sí No Sí No
Suma 0,5 puntosSuma 0 puntos
Marcar casilla ”0 ó 1 síes”
Suma 1 punto
O síes
Marcar casilla ”3 síes”Marcar casilla ”2 síes”
1 sí 2 síes 3 síes
¿Consume el pacienteproductos lácteos almenos una vez al día?
¿Consume el pacientehuevos o legumbres 2 omás veces por semana?
¿Consume el pacientecarne, pescado o aves,
al menos una vez al día?
Se entiende por una ración de fruta una pieza mediana de fruta fresca equiva-lente a una manzana, una pera, un plátano, una naranja, dos mandarinas, 15-20 uvaso una rodaja de melón. También es válido por una ración de fruta una pieza asada,fruta en almíbar o incluso un vaso de zumo natural de fruta. Se entiende por una ración de verdura un plato mediano, por ejemplo un tomatemediano (pelado si hay problemas de masticación) en ensalada, acelga, alcachofas,judía verde, etc. No incluye patata.
Para ayudar a contestar, se puede utilizar el siguiente algoritmo de decisión:
97
Pregunta Nº 12: ¿Consume frutas o verduras al menos dos veces al día?
Sí No
Suma 0 puntos
¿suele incluir fruta y/o vegetales en su dieta?
Marcar la casilla “No”¿Cuántas raciones de frutaconsume al día habitualmente?
UnaNinguna
¿cuántas raciones de verduras consume al día habitualmente?
Ninguna o una Dos o más
Marcar la casilla “No”
Marcar la casilla“Sí”
Suma 0 puntos Suma 1 punto
¿cuántas raciones de verduras consume al día habitualmente?
Una o más Ninguna
Marcar la casilla “Sí”
Marcar la casilla“No”
Suma 1 punto Suma 0 puntos
Suma 1 puntoMarcar lacasilla “Sí”
Dos
Dentro de otros líquidos se incluyen las infusiones, cafés, leche, zumos y alimen-tos líquidos. La cantidad aproximada que se toma como referencia es un vaso de200 ml.
Para ayudar a contestar esta pregunta, se puede utilizar el siguiente algoritmo dedecisión:
Para contestar esta pregunta, el farmacéutico debe hacer una estimación aproxi-mada del volumen que tienen las raciones caseras que manifiesta el paciente.Algunas estimaciones pueden ser:-Taza estándar de cafetería de café cortado: 75 ml-Vaso de vino: 125 ml (mismo volumen que un yogur)-Taza estándar de cafetería del café con leche: 150 ml-Tazón de desayuno: 250 ml-Plato de sopa mediano: 250 ml-Brick de zumo individual: 200 ml-Botellín de agua estándar: 330 ml
98
Pregunta Nº 13: ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día?
Sí No
¿Cuántas tazas y de qué tamaño?
Menos de 600 ml
Marcar la casilla “Menos de 3
vasos”
Suma 0 puntos
Suma 0 puntos
¿Bebe habitualmente agua, zumos, leche, café, té u otras infusiones?
Marcar la casilla “Menos de 3 vasos”
Entre 600 ml y un litro
Marcar la casilla “De 3 a 5 vasos”
Suma 0,5 puntos
Más de un litro
Marcar la casilla “Más de 5 vasos”
Suma 1 punto
Con esta pregunta se trata de conocer si existe alguna situación que limite lainclusión de algún grupo importante de alimentos en la dieta, lo que podría conlle-var una baja ingesta de aquellos nutrientes presentes en cantidades importantesen esos alimentos y que no se toman de otra manera.
Si el encuestado no es capaz de alimentarse sólo y necesita ayuda para hacerlo,debe marcar la casilla “Necesita ayuda”, cuyo valor es 0; es decir no sumaría pun-tos para la puntuación final del cuestionario.En aquellos casos en los que el encuestado es capaz de alimentarse sólo, aunquecon algunas dificultades que pueden condicionar el tipo de dieta ingerida, se debemarcar la casilla “Se alimenta sólo, con dificultad”, cuyo valor a tener en cuentapara la puntuación final del cuestionario es 1.Si el encuestado es capaz de alimentarse sólo y sin problemas que condicionen eltipo de dieta ingerida, se debe marcar la casilla “Se alimenta sólo, sin dificultad”,cuyo valor a tener en cuenta para la puntuación final del cuestionario es 2.
Para ayudar a contestar esta pregunta, se puede utilizar el siguiente algoritmo dedecisión:
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Pregunta Nº 14: Forma de alimentarse
Sí No
¿Encuentra alguna limitación odificultad para hacerlo?
Sí No
Marcar la casilla “Se alimenta sólo,
con dificultad”
Marcar la casilla“Se alimenta sólo,
sin dificultad”
Suma 0 puntos
Suma 1 punto Suma 2 puntos
¿Es usted capaz de alimentarse sólo?
Marcar la casilla“Necesita ayuda”
Pregunta englobada dentro del apartado de “Valoración Subjetiva” que la personamayor hace sobre sí misma. Se centra en conocer la opinión que tiene el encues-tado sobre su propio estado nutricional.
Conviene aclarar al encuestado que se está valorando si tiene desnutrición, esdecir, malnutrición por defecto o carencia. De esta manera, aquellos encuestadosconscientes de tener un estado de malnutrición por exceso (sobrepeso, obesidado cualquier toxicidad por ingesta excesiva de algún nutriente que se acumule enel organismo), debe marcar la casilla “Sin problemas de desnutrición”
Para ayudarle en su respuesta se puede seguir el siguiente algoritmo de decisión
Y darle las siguientes opciones:
Al ser esta una cuestión subjetiva por parte del encuestado, su respuesta depen-de de su estado mental y anímico. Si se considera que el paciente no es capaz decontestar esta cuestión se puede pedir opinión a algún familiar o acompañante.
100
Pregunta Nº 15: ¿Se considera el paciente que está bien nutrido?
¿usted considera que come bien?¿cómo de bien nutrido se considera usted que está?
Suma 0 puntos
Presenta problemas gravesque le limitan tanto la cantidad como la variedad dealimentos básicos ingeridos
Marcar la casilla “Desnutrición grave”
Suma 1 puntoCon algún problema que lelimita, sin llegar a ser grave
Marcar la casilla “Desnutriciónmoderada o no lo sabe”
Suma 1 puntoDudoso, indeciso Marcar la casilla “Desnutriciónmoderada o no lo sabe”
Suma 2 puntosBastante bien nutrido o incluso nutrido en exceso
Marcar la casilla “Sin problemas de desnutrición”
Pregunta englobada también dentro del apartado de “Valoración Subjetiva” que lapersona mayor hace sobre sí misma. En esta ocasión se centra en conocer tantoel estado de salud como el estado anímico que presenta el encuestado, ya que pue-den condicionar de alguna manera su alimentación.
Para ayudarle en su respuesta se puede seguir el siguiente algoritmo de decisión:
Y darle las siguientes opciones:
Al igual que la pregunta anterior, esta respuesta depende del estado mental y aní-mico del encuestado.
101
Pregunta Nº 16: ¿Cómo encuentra el paciente su estado de salud en comparación con las personas de su misma edad?
¿cómo considera usted que es su estado de salud?
Suma 0 puntos
No tan bueno como el de otros de su misma edad Marcar la casilla “Peor”
Suma 0,5 puntos
Dudoso, indeciso Marcar la casilla “No lo sabe”
Suma 1 punto
Parecido al resto de su misma edad Marcar la casilla “Igual”
Suma 2 puntos
Mejor que los de su misma edad Marcar la casilla “Mejor”
La circunferencia braquial es el perímetro medi-do en el punto medio de la distancia entre acro-mion (apéndice de la clavícula) y olecranon (apén-dice del húmero). Es uno de los parámetros antro-pométricos incluidos en este cuestionario, ya quemuestra una buena correlación con la masa mus-cular y la masa grasa.
Como esta pregunta requerirá, en la mayoría de los casos, la realización de lamedida, por parte del farmacéutico, se comentan a continuación unas pautas pararealizarla correctamente.
La medida debe realizarse con la cinta métricainelástica, y un lápiz dermográfico o rotuladorque se limpie fácilmente. El sujeto debe permanecer de pie, con la cabezay los ojos dirigidos hacia el horizonte, los brazosrelajados a lo largo del cuerpo con los dedosextendidos, apoyando el peso del cuerpo por igualen ambas piernas. Los pasos para realizar la medi-da son:
- Pedir al paciente que doble el brazo no dominante con la palma de la mano haciaarriba
- Medir la distancia entre la superficie acromial de la escápula y la prominenciadel olecranon en la parte trasera del codo
- Marcar el punto medio de la distancia medida, con el lápiz dermográfico o rotu-lador
- Pedir al paciente que deje caer el brazo suavemente hasta quedar extendido alo largo del cuerpo
- Coger la cinta métrica con la mano derecha y el extremo libre con la izquier-da. Pasarla alrededor de la zona que se va a medir, sin comprimir los tejidosblandos, y realizar la lectura en el lugar en que la cinta se yuxtapone sobre símisma o de acuerdo a las características del equipo de medida
- Anotar el resultado (en centímetros) y volver a repetir la medida dos vecesmás. Se tomará como resultado definitivo el valor que más se repita o bien lamedia de los tres valores tomados.
102
Pregunta Nº 17: Circunferencia braquial (CB en centímetros)
Interpretación del resultado:Si el valor final es menor de 21 � marcar la casilla “<21”Si el valor final se encuentra entre 21 ó 22 ambos incluidos � marcar la casilla“21-22”Si el valor final es mayor de 22 � marcar la casilla “>22”
103
Suma 1 punto
Si el valor final es:
Marcar la casilla “>22”
Suma 0 puntos
Marcar la casilla “<21”
Menor de 21 Mayor de 22
Suma 0,5 puntos
Marcar la casilla “21-22”
Entre 21-22 (ambos incluidos)
La circunferencia de la pantorrilla es el perímetro de lasección más ancha de la distancia entre tobillo y rodilla(zona de los gemelos). Al igual que el anterior, este pará-metro antropométrico muestra una buena correlación conla masa libre de grasa.
Como esta pregunta requerirá la realización de la medida,por parte del farmacéutico, se comentan a continuaciónunas pautas para realizarla correctamente.
La medida debe realizarse con la cinta métrica antropométrica entregada comomaterial de la campaña. El sujeto debe permanecer sentado con las piernas colgando suavemente, o bienpermanecer de pie apoyando el peso del cuerpo por igual en ambas piernas. Los pasos para la realizar la medida son:- Pedir al paciente que se levante la pernera del pantalón o la falda, para descu-
brir completamente la pantorrilla- Coger la cinta métrica con la mano derecha y el extremo libre con la izquier-
da. Pasarla alrededor de la zona que se va a medir, sin comprimir los tejidosblandos, y realizar la lectura en el lugar en que la cinta se yuxtapone sobre símisma
- Anotar el resultado (en centímetros) y volver a repetir la medida dos vecesmás. Se tomará como resultado definitivo el valor que más se repita o bien lamedia de los tres valores tomados.
Interpretación del resultado:• Si el valor final es menor de 31 cm � marcar la casilla “<31”• Si el valor final es 31 o mayor de 31 cm � marcar la casilla “≥31”
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Pregunta Nº 18: Circunferencia de la pantorrilla (CP en centímetros)
Suma 1 punto
Si el valor final es:
Marcar la casilla “≥31”
Suma 0 puntos
31 o mayor de 31 cm
Marcar la casilla “<31”
Menor de 31 cm
EVALUACIÓN GLOBAL
Una vez completadas las doce preguntas de la segunda parte del cuestionario, hayque sumar la puntuación obtenida en esta segunda parte, de igual manera que yase hizo en la primera. En esta ocasión, el total máximo es de 16 puntos.A continuación se deben sumar la puntuación total de ambas partes para obtenerla puntuación global del cuestionario, con un máximo de 30 puntos.
Interpretación del resultado final obtenido:
Si el resultado es mayor de 23,5 puntos, el encuestado no se encuentra en ries-go ni en estado de desnutrición. Para comprobar que tampoco presenta obesidad,se realiza el cálculo del IMC (ver pregunta 6 del MNA). Si el valor es <30 indicaque el encuestado se encuentra en un estado nutricional normal, por lo que no seránecesario realizar ninguna intervención dietética y bastará con entregarle untríptico informativo de la campaña Plenufar III. Si el valor es ≥30, indica que el encuestado está en una situación nutricional deobesidad, por lo que debe ser remitido al médico.
Si el resultado se encuentra entre 17 y 23,5 puntos (ambos incluidos), el encues-tado se encuentra en riesgo de sufrir desnutrición, por lo que debe realizarse unaexploración más completa de su estado nutritivo y aconsejarle realizar un segui-miento dietético. Mientras no se comience la consulta nutricional, el farmaceúti-co deberá entregar al paciente o a su cuidador, el tríptico informativo de la cam-paña Plenufar III, que recoge algunos consejos sobre como mejorar su estadonutricional.
Si el resultado es menor de 17 puntos, el encuestado se encuentra en un estadode desnutrición. En estos casos, además de entregarle el tríptico informativo dela campaña Plenufar III, el encuestado debe ser derivado al médico.
Suma puntuación 2ª parteResultados
Estado correcto
Entrega de tríptico +
derivación al médico
Desnutrición
<17 >23,5
Riesgo desnutrición
17-23,5
Entrega de tríptico +
valorar derivación al médico
Comprobar IMC
<30
Entrega de tríptico Entrega de tríptico +
derivación al médico
≥30
105
106
Algoritmo de intervención nutricional farmacéutica en la valoración nutricional en mayores de 65 años
DOCUMENTO DE DERIVACIÓN AL MÉDICO
Persona Mayor de 65 años
SI NO
<12
<17
≥30 <30
17-23,5
>23,5
Realización del MNA reducido
Riesgo de desnutriciónContinuar el MNA
No riesgo de desnutriciónContinuar el MNA*
Riesgo dedesnutrición Desnutrición
Obesidad
IMC
Entregar trípticoinformativo y valorarderivación al médico
Entregar trípticoinformativo y
derivar al médico
Entregar trípticoinformativo
* No es estrictamente necesario, pero se recomienda encarecidamente continuar con la 2ª parte del cuestionario
≥12
¿Quiere conocer su estado nutricional?
Lugar, Fecha
Estimado Dr.
Desde la Vocalía Nacional de Alimentación del Consejo General deFarmacéuticos, se ha promovido la tercera edición del Plan de EducaciónNutricional por el Farmacéutico (Plenufar III), en esta ocasión titulado“Educación Nutricional a las personas mayores” en el que, como farmacéutico,estoy participando.
Esta campaña, incluye la realización del cuestionario MNA (Mini NutritionalAssessment) a todas las personas mayores de 65 años que acepten participar.El MNA es un instrumento validado y diseñado específicamente para realizaruna rápida y efectiva evaluación nutricional de la población geriátrica*. Eneste sentido, me pongo en contacto con usted porque al realizar la citadaencuesta, el portador de esta carta ha obtenido una puntuación que nos llevaa aconsejar que acuda a su consulta, con objeto de someter a su consideraciónel estado nutricional en el que se encuentra el paciente.
Quedo a su disposición para ofrecerle la información complementaria queprecise.
Cordialmente,
Dirección de la FarmaciaTeléfono / fax / e-mail
* Vellas, Garry y Guigoz. Mini Nutritional Assessment (MNA): research and practice in the elderly.Edit. Karger. Basilea. (1999)Martín, Gil y Ramírez. Evaluación de las escalas rápidas de valoración nutricional, en Manual de ali-mentación y nutrición en el anciano. Rubio M.A. Edit. Masson. Barcelona. (2002)
107
MODELO DE CARTA PARA DERIVAR UN PACIENTE AL MÉDICO EN CASO DE DESNUTRICIÓN
Lugar, Fecha
Estimado Dr.
Desde la Vocalía Nacional de Alimentación del Consejo General deFarmacéuticos, se ha promovido la tercera edición del Plan de EducaciónNutricional por el Farmacéutico (Plenufar III), en esta ocasión titulado“Educación Nutricional a las personas mayores” en el que, como farmacéutico,estoy participando.
Esta campaña, incluye la realización del cuestionario MNA (Mini NutritionalAssessment) a todas las personas mayores de 65 años que acepten participar.El MNA es un instrumento validado y diseñado específicamente para realizaruna rápida y efectiva evaluación nutricional de la población geriátrica*. Eneste sentido, me pongo en contacto con usted porque al realizar la citadaencuesta, el portador de esta carta ha obtenido una puntuación en su Índicede Masa Corporal (I.M.C.) que nos lleva a aconsejar que acuda a su consulta,con objeto de someter a su consideración el estado nutricional en el que seencuentra el paciente.
Quedo a su disposición para ofrecerle la información complementaria queprecise.
Cordialmente,
Dirección de la FarmaciaTeléfono / fax / e-mail
* Vellas, Garry y Guigoz. Mini Nutritional Assessment (MNA): research and practice in theelderly. Edit. Karger. Basilea. (1999)Martín, Gil y Ramírez. Evaluación de las escalas rápidas de valoración nutricional, en Manualde alimentación y nutrición en el anciano. Rubio M.A. Edit. Masson. Barcelona. (2002)
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MODELO DE CARTA PARA DERIVAR UN PACIENTE AL MÉDICO EN CASO DE OBESIDAD
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