Cuadro Clínico de La Esclerosis Múltiple 2011

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esta enfermedad, aunque algunos sern muy caractersticos ynos debern hacer pensar en ella (tabla 1). El paciente tpicoes un adulto joven con dos o ms episodios de disfuncin delsistema nervioso central con resolucin parcial de los snto-mas. Algunas de las formas de presentacin son ms frecuen-tes que otras y se recogen en la tabla 2.

ACTUALIZACIN

Introduccin

Aunque el cuadro clnico de la esclerosis mltiple (EM) sedescribe clsicamente como un trastorno remitente recu-rrente de inicio en adultos jvenes y que afecta a mltiplesregiones de la sustancia blanca, en realidad se trata de una

enfermedad con gran heterogeneidad clnica. Esta enormevariabilidad afecta a la edad de comienzo, la forma de presen-tacin, la frecuencia, la gravedad y las secuelas de los brotes,la presencia o no de progresin de los sntomas neurolgicosentre los brotes y la acumulacin de la discapacidad a lo lar-go del tiempo.

La variabilidad clnica de la EM refleja la presencia demltiples reas donde se puede producir un episodio de des-mielinizacin y la existencia o no de dficits neurolgicosprogresivos asociados fundamentalmente a la degeneracinaxonal. Esta variabilidad de sntomas y los diferentes patro-nes de evolucin de la discapacidad han suscitado la realiza-cin de estudios para determinar los factores pronsticos dela EM, y entre ellos se han observado los factores demogr-ficos y raciales, el nmero de lesiones en la resonancia mag-ntica (RM) o la forma de presentacin inicial, entre otros.

Manifestaciones clnicas de la esclerosismltiple

La EM es una enfermedad inflamatoria del sistema nerviosocentral, capaz de afectar a cualquier parte del encfalo, in-cluidos los nervios pticos, o de la mdula espinal, con lo quelas manifestaciones clnicas a las que podr dar lugar sernmuy variadas1. No existe ningn sntoma que sea nico de

Manifestacionesclnicas, historianatural, pronstico ycomplicaciones de la

esclerosis mltipleP.E. Bermejo Velasco, M.R. Blasco Qulez, A.J. Snchez

Lpez y A. Garca MerinoServicio de Neurologa. Unidad de Neuroinmunologa. Hospital UniversitarioPuerta de Hierro. Universidad Autnoma de Madrid. Majadahonda.

Madrid. Espaa.

PUNTOS CLAVE

Concepto. La esclerosis mltiple es una enfermedadcon gran heterogeneidad clnica que incluye la edad

de comienzo, la forma de presentacin, la

frecuencia, la gravedad y las secuelas de los brotes,

la presencia o no de progresin de los sntomas

neurolgicos y la acumulacin de la discapacidad a

lo largo del tiempo.

Manifestaciones clnicas.La esclerosis mltiple

es capaz de afectar cualquier parte del encfalo,

incluidos los nervios pticos o de la mdula

espinal, con lo que las manifestaciones clnicas

sern muy variadas. No existe ningn sntoma

que sea nico de esta enfermedad, aunquealgunos son muy caractersticos. Las

manifestaciones ms frecuentes son la neuritis

ptica, la alteracin de los movimientos oculares,

los sntomas motores y sensitivos, la

inestabilidad, la hipersensibilidad al calor, los

problemas esfinterianos, la fatiga, el deterioro

cognitivo, la epilepsia y las alteraciones del

estado anmico.

Historia natural y patrones de la enfermedad.La

diferente relacin entre los brotes y la progresin

de los sntomas da lugar a distintos patrones de

la enfermedad: remitente recurrente, si existen

brotes repetidos sin evidencia de progresin

entre ellos; secundariamente progresiva, si tras el

inicio en la forma remitente recurrente se sigue

por progresin; primariamente progresiva, si

existe progresin de la enfermedad desde el

inicio de los sntomas; y progresiva recurrente

que se caracteriza por la progresin de la

enfermedad desde el inicio, con claros brotes

con o sin recuperacin completa.

Pronstico.Se han identificado varios factores

pronsticos de la enfermedad, entre los que

destacan los factores demogrficos y raciales, la

forma evolutiva de la enfermedad, el sntoma de

inicio y las lesiones existentes en la resonancia

magntica.


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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Neuritis ptica

La neuritis ptica es la forma ms frecuente de afectacin delas vas visuales en la EM. Suele presentarse con dolor agudoo subagudo en un ojo que se acenta con los movimientosoculares2y continuar con una prdida de la agudeza visualque afecta sobre todo la parte central del campo visual. Lasneuritis pticas bilaterales son raras en la EM y sugierenotras enfermedades como la neuropata ptica hereditaria deLeber o una neuropata ptica txica. Cuando la neuritis p-tica se presenta de forma bilateral en un paciente con EM, laafectacin suele comenzar de forma asimtrica y afectar ms aun ojo que al otro.

El examen fsico de los pacientes con neuritis ptica re-vela un defecto pupilar aferente relativo (pupila de MarcusGunn). El examen del fondo del ojo puede revelar un ede-

ma del disco ptico cuando la lesin afecta a la cabeza delnervio ptico, un hallazgo ms comn en nios que enadultos. Lo ms frecuente es que la lesin del nervio pticosea retrobulbar, en cuyo caso la exploracin del fondo delojo ser normal en la etapa aguda y posteriormente apare-cer plida como resultado de la prdida axonal y de la glio-sis. Esta palidez predomina en el segmento temporal deldisco ptico.

Por lo general, la recuperacin de la neuritis ptica esbuena, y hasta el 90% de los pacientes recuperan la visintras un perodo de dos a seis meses despus del episodio agu-do. El riesgo de evolucin a EM tras una neuritis ptica os-cila entre el 15 y el 75%, segn las distintas series3,4.

Alteracin de los movimientos oculares

La alteracin de los movimientos oculares es frecuente en laEM; sin embargo, como en muchos casos es asintomtica,suele ser infradiagnosticada. Estas alteraciones de los movi-

mientos oculares estn relacionadas mayoritariamente conlesiones del tronco del encfalo y del cerebelo. Pueden seragudas o, de forma ms frecuente, evolucionar de un modolento y progresivo5.

Oftalmopleja internuclearEs una alteracin de los movimientos oculares horizontalesque consiste en una limitacin de la aduccin del ojo afectado yun nistagmo de abduccin del ojo contralateral. Es uno de lossndromes troncoenceflicos ms localizadores y procedendel resultado de una lesin del fascculo longitudinal medial,situado cerca de la lnea media en el suelo del cuarto ven-trculo6. La convergencia ocular en estos pacientes est con-servada, y cuando se presenta bilateralmente se suele acom-paar de nistagmo vertical en la mirada hacia arriba. Laoftalmopleja internuclear bilateral es muy sugestiva de laEM, aunque tambin se puede observar en otras lesiones deltronco del encfalo como los gliomas, las lesiones vasculares,la malformacin de Arnold-Chiari o la encefalopata de Wer-nicke.

Nistagmo pendular adquiridoEntre un 2 y un 4% de los pacientes presentan un nistagmopendular adquirido, el cual es muy sugestivo de EM7,8. Nosuele ser un signo de presentacin de la enfermedad, sino

que aparece en etapas ms tardas y suele permanecer entrelos sntomas del paciente, resolvindose slo en un 5% de loscasos9. El nistagmo pendular adquirido se caracteriza poroscilaciones pendulares rpidas de pequea amplitud en po-sicin primaria de la mirada. Los pacientes se quejan fre-cuentemente de oscilopsia (oscilacin subjetiva de los obje-tos situados en el campo visual), lo que les dificulta la visinaun teniendo conservados la agudeza visual y los camposvisuales.

Otras alteraciones de los movimientos oculares que tam-bin se pueden producir en los pacientes con EM incluyen elmovimiento sacdico ocular, los nistagmos vertical u hori-zontal, el sndrome de Parinaud o las parlisis de pares cra-neales por lesiones en el tronco del encfalo.

TABLA 1

Caractersticas clnicas sugestivas y no sugestivas de esclerosis mltiple(EM). La existencia de estas ltimas no descarta su diagnstico

Caractersticas clnicas sugestivas de EM

Brotes y remisiones de los sntomas neurolgicos

Edad de inicio entre los 15 y los 50 aos

Neuritis ptica

Signo de Lhermitte

Oftalmopleja internuclear

Fatiga

Fenmeno de Uhthoff

Caractersticas clnicas no sugestivas de EM

Progresin mantenida de los sntomas (a excepcin de la EM primariamenteprogresiva)

Edad de inicio antes de los 10 o despus de los 60 aos de edad

Sntomas corticales como afasia, apraxia, alexia o negligencia

Rigidez

Distonas

Crisis comiciales

Demencia precoz

Sntomas de minutos de duracin

TABLA 2

Formas de presentacin ms frecuentes en la esclerosis mltiple (EM)

Sntoma de presentacin en la EM Porcentaje

Alteracin sensitiva en las extremidades 30,7

Alteraciones visuales 15,9

Trastornos motores 13,2

Diplopa 6,8

Alteraciones de la marcha 4,8

Inestabilidad 2,9

Alteraciones sensitivas en la cara 2,8

Signo de Lhermitte 1,8Vrtigo 1,7

Prdida del control de los esfnteres 1

Ataxia de las extremidades 1

Mielitis aguda 0,7

Dolor 0,5

Otras 2,5

Inicio multifocal 13,7


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MANIFESTACIONES CLNICAS, HISTORIA NATURAL, PRONSTICO Y COMPLICACIONES DE LA ESCLEROSIS MLTIPLE

Alteracin de la sensibilidad

Los sntomas sensitivos son una forma de presentacin co-mn de la EM (tabla 2), y estn presentes en la mayora delos pacientes en algn momento de la enfermedad. Estos sn-tomas pueden ser debidos a lesiones de las vas talamocorti-cales, los haces espinotalmicos, las columnas posteriores de

la mdula o las zonas de entrada de las races posteriores. Lasalteraciones sensitivas se pueden manifestar de formas muydiversas, entre las que se incluyen hormigueo, adormeci-miento, hinchazn, frialdad, presin o sensacin de agujassobre la piel. La exploracin neurolgica puede mostrar unadisminucin de las sensibilidades vibratoria, posicional, tctily algsica que afectan predominantemente a la regin distalde las cuatro extremidades. La sensibilidad de la cara tam-bin se puede alterar frecuentemente en la EM, aunque lagustativa no suele afectarse.

DolorEl dolor es un sntoma comn en los pacientes con EM, y seha descrito en ms del 40% de los pacientes con esta enferme-dad10. Este porcentaje disminuye hasta el 18% si se considerasolamente el dolor crnico11y hasta el 11% si slo se tienenen cuenta los sujetos que ya lo manifestaban al inicio de la en-fermedad12. La mayora de los afectados definen su dolor co-mo moderado, aunque en un 5% de los casos lo clasificancomo el peor problema derivado de su enfermedad. Existenvarios tipos de cuadros dolorosos asociados a la EM. Entre lasformas de dolor de caractersticas no neuropticas destacan eldolor asociado a la neuritis ptica, los espasmos tnicos dolo-rosos, la lumbalgia y la cefalea. Por su parte, las formas dedolor de caractersticas neuropticas incluyen el dolor neurop-

tico asociado a las extremidades, el dolor regional complejo, laneuralgia del trigmino y elsigno de Lhermitte13. Este ltimo esms un sntoma que un signo, y consiste en una sensacinmolesta de corta duracin que se propaga desde el cuello has-ta otras partes del cuerpo, y se relaciona con los movimientosde flexin cervical. Su prevalencia se sita alrededor del 10% 14y se relaciona con lesiones medulares cervicales.

Sntomas motores

La afectacin motora de los miembros inferiores es ms fre-

cuente que la de los superiores, debido a que las vas descen-dentes motoras de las extremidades inferiores tienen unamayor extensin en la mdula espinal y son, por tanto, msvulnerables a las lesiones. La exploracin fsica suele incluirespasticidad, tambin ms marcada en los miembros inferioresque en los superiores, hiperreflexia e incluso clonus inagotable.Tambin se pueden obtener respuestas extensoras en los re-flejos cutneos plantares. Todas estas manifestaciones, por logeneral, son asimtricas. Los reflejos aquleos, aunque suelenestar aumentados, pueden estar ausentes por lesiones de lossegmentos sacros de la mdula espinal asociados o no a pro-blemas sexuales o esfinterianos.

Se puede producir atrofia muscularque afecta, sobre todo,a los pequeos msculos de las manos. Adems, las lesiones

en la salida de las races motoras pueden provocar denerva-cin muscular por prdida de axones. Tambin se puedenproducir neuropatas por atrapamiento de los nervios perif-ricos debidas a la atrofia.

La afectacin motora de los miembros inferiores sueleser el sntoma que ms contribuye al desarrollo de la disca-pacidad a largo plazo en los pacientes con EM.

Alteraciones de la coordinaciny de la estabilidad

La inestabilidad para la marcha, la dificultad para realizaracciones coordinadas con las manos y la disartria puedenocurrir como resultado de la lesin de las vas cerebelosas. Elexamen fsico puede revelar dismetra, descomposicin delos movimientos y temblor de accin que afecte tanto a lasextremidades como a la cabeza. Tambin puede existir ataxiade tronco que dificulte la marcha. Algunos hallazgos comolos nistagmos o los movimientos sacdicos oculares sugieren

disfuncin del cerebelo o de las conexiones entre el cerebeloy los ncleos vestibulares15. En casos graves, puede existiruna imposibilidad completa para mantener la estabilidadvertical (astasia) o para caminar (abasia), dificultad para usarlas manos debido al temblor intencional y un lenguaje in-comprensible. Por lo general, los signos cerebelosos se pre-sentan asociados a los piramidales por afectacin de los trac-tos corticoespinales.

VrtigoEl vrtigo es una sensacin de inestabilidad en la que el pa-ciente percibe el giro de los objetos a su alrededor o que esl quien gira alrededor de las cosas. Generalmente es de ca-rcter rotatorio y se puede acompaar de manifestacionesvegetativas como nuseas o vmitos. Se presenta en algnmomento de la enfermedad entre el 30 y el 50% de los pa-cientes con EM, y est a menudo asociado a otros sntomasde disfuncin de los pares craneales adyacentes como hipero hipoacusia, acorchamiento hemifacial o diplopa.

Problemas esfinterianos y sexuales

Los problemas esfinterianos y sexuales tambin son comunesen los pacientes con EM, y generalmente se relacionan con

el grado de afectacin motora de las extremidades inferiores.La queja ms frecuente es la urgencia miccional que aumen-ta su prevalencia segn progresa la enfermedad, pudiendollegar a producirse una vejiga dilatada atnica que se vacapor rebosamiento. El estreimiento es ms comn que la in-continencia fecal. Estos problemas son el resultado tanto dela lesin de las neuronas superiores como de las inferiores,adems de por el descenso generalizado de la movilidad. Al-rededor de la mitad de los pacientes son inactivos sexual-mente por su enfermedad, y un 20% adicional son menosactivos que el resto de la poblacin. En los hombres se pro-ducen varios grados de disfuncin erctil, mientras que en lasmujeres los mayores problemas son la anorgasmia y el des-censo de la libido.


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Hipersensibilidad al calor o fenmenode Uhthoff

Descrito inicialmente como claudicacin visual transitoriarelacionada con el ejercicio, el fenmeno de Uhthoff consis-te en el empeoramiento de signos y sntomas que el paciente tieneo ha tenido debido a pequeos aumentos de temperatura16. Este

fenmeno probablemente se deba al bloqueo de conduccinde los impulsos nerviosos que se produce segn aumenta latemperatura corporal, el cual parece suceder antes en losaxones desmielinizados17.

Fatiga

La fatiga tambin es muy frecuente en la EM y aparece has-ta en un 78% de los pacientes con esta enfermedad. Los pa-cientes la describen como cansancio fsico que puede llegar aser extremo y que no se relaciona con la actividad fsica que se

desarrolle. Este sntoma se puede relacionar temporalmentecon los brotes y puede preceder los sntomas neurolgicosdel brote en cuestin y persistir una vez que estos han cedi-do18. Existe una escasa relacin entre la fatiga y la gravedadde la enfermedad, o con la presencia de algn signo o snto-ma. S parece estar relacionada con el grado de dao axonal,lo que implica un origen central de la fatiga. Otros proble-mas asociados a la EM que son tratables y que pueden pro-vocar fatiga son las alteraciones del sueo secundarias a losespasmos musculares o problemas esfinterianos, la depresiny las limitaciones de movilidad. Algunos frmacos como laamantadina o el modafinilo han mostrado cierta utilidad parael tratamiento de la fatiga asociada a la EM19.

Sntomas paroxsticos

Los sntomas paroxsticos se caracterizan por episodios bre-ves motores o sensitivos que pueden desencadenarse antealgn estmulo sensitivo o de movimiento. Parecen estar cau-sados por la transmisin efptica de los impulsos nerviosos enlos lugares donde ha existido actividad de la enfermedad conanterioridad. Entre los sntomas que se pueden producir seencuentran el dolor, parestesias, distona, ataxia, debilidad,prurito, acinesia o crisis comiciales. Cuando su origen es el

tronco del encfalo, las lesiones pueden producir diplopa,parestesias faciales, neuralgia del trigmino, ataxia o disar-tria. Los sntomas paroxsticos mejoran con pequeas dosisde frmacos anticomiciales como la carbamacepina, el cidovalproico o la gabapentina.

Alteraciones del estado anmico

La depresin es un estado afectivo muy relacionado con laEM y llega a afectar a dos de cada tres pacientes con estaenfermedad20. Adems, parece ser ms frecuente en la EMque en otras enfermedades crnicas21y el riesgo de suicidioest incrementado respecto a la poblacin general. El trata-

miento de la depresin en pacientes con EM suele combinarfrmacos antidepresivos y psicoterapia.

Otras alteraciones del estado del nimo como la euforiao el trastorno bipolar son menos frecuentes que la depresin,aunque tambin se han descrito en los pacientes con EM.

Deterioro cognitivo

El deterioro cognitivo se produce entre el 43 y el 70% de lospacientes con EM segn varios estudios publicados22, estan-do presente incluso desde el inicio de la enfermedad, mien-tras que nicamente el 5% de los afectados desarrolla unaclara demencia23. Por otro lado, la prevalencia de sndromescorticales como agnosia, apraxia o afasia es baja. Generalmen-te el deterioro cognitivo se manifiesta con errores en la me-moria reciente, la atencin, la velocidad de procesamiento dela informacin y la capacidad de abstraccin. El deteriorocognitivo se relaciona con las formas progresivas de la enfer-medad y con la magnitud de las lesiones y de la atrofia cere-

bral en la RM24

, lo que sugiere que tanto la atrofia de lasustancia gris como la de la sustancia blanca pueden contri-buir al deterioro cognitivo propio de la EM.

Alteracin de la marcha

La alteracin de la marcha es frecuente en los pacientes conEM que pueden llegar a requerir apoyo con bastones o mu-letas o incluso necesitar una silla de ruedas. Las causas deesta alteracin son la debilidad de los miembros inferiores yla espasticidad resultantes de las lesiones de las vas motorasdescendentes del cerebro y de la mdula espinal, as como lainestabilidad originada por las lesiones en las vas cerebelo-sas. Adems de la fisioterapia, pueden ser tiles frmacospara tratar la espasticidad como baclofeno, dantroleno, tiza-nidina o fampridina, un bloqueador de los canales del potasioque ha demostrado mejorar la deambulacin en los pacientescon EM25. Las alteraciones de la marcha constituyen la afec-tacin clnica ms importante en las formas progresivas.

Epilepsia

La epilepsia es ms frecuente en los pacientes con EM que

en la poblacin general, y afecta a un 2-3% de los sujetos conesta enfermedad. Suelen ser generalizadas tonicoclnicas oparciales complejas y habitualmente responden bien a la me-dicacin anticomicial.

Presentaciones inusuales

En algunas ocasiones, la EM se puede presentar de forma dis-tinta a la habitual y precisar un difcil diagnstico diferencial.

Formas pseudotumoralesConsisten en la presencia de una lesin aguda de gran tama-o (mayor de 2 cm) que son difciles de diferenciar de un


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tumor. Pueden asociar edema, captar contraste en anillo otener un efecto de masa llegando a comprimir los ventrculoslaterales e incluso a desplazar la lnea media. Las manifesta-ciones clnicas de estas lesiones son muy variables, pudiendoser asintomticas o llegar a provocar confusin, hemiparesiao incluso un sndrome de heminegligencia.

La mayor parte de la lesin que se observa en las secuen-cias T2 de la RM es debida al edema y puede tener una rpi-da respuesta a los corticoides. Sin embargo, esta mejoraradiolgica tambin se puede observar en los gliomas y en ellinfoma del sistema nervioso central, por lo que no sirve paraestablecer el diagnstico diferencial con estas patologas. Porello, en determinados pacientes puede ser necesaria la reali-zacin de una biopsia cerebral.

Mielopata progresivaConsiste en una disfuncin progresiva de la mdula espinalpor la EM, y puede llegar a suponer un reto diagnstico,siendo necesario descartar enfermedades como la esclerosislateral amiotrfica, las infecciones por el virus linfotrpico

humano tipo 1 (HTLV-1) y por el virus de la inmunodefi-ciencia humana (VIH) o la deficiencia de B12.

Neuritis pticas de repeticinEn ausencia de lesiones en la RM tambin puede ser un retodiagnstico, siendo necesario descartar varios procesos in-fecciosos e inmunolgicos adems de otras enfermedadesdesmielinizantes como el sndrome de Devic.

Historia natural y patrones de laenfermedad

La EM se caracteriza fundamentalmente por la presencia de brotesque se definen como episodios de disfuncin neurolgica aguda o

subaguda que alcanzan su momento de mxima expresin a lospocos das del inicio de los sntomas y se siguen de una remisinprogresiva a lo largo de un perodo variable. La duracin mnimade un brote ha sido establecida arbitrariamente en 24 horas,y los sntomas que duran menos de este tiempo no suelenrepresentar la existencia de una nueva lesin. Los nuevosbrotes tienden a producirse en las mismas localizacionesdonde ya existan lesiones con anterioridad26.

La frecuencia de los brotes vara enormemente dependien-do de cada paciente, aunque los estudios poblacionales reali-

zados al respecto la sitan entre 0,4 y 0,6 brotes anuales. Tien-den a ser ms frecuentes durante los primeros aos de laenfermedad, y a estabilizarse en los aos posteriores. Adems,sin nuevos episodios desmielinizantes se puede producir unempeoramiento de los sntomas previos en los contextos defiebre, actividad fsica intensa o trastornos metablicos quepueden durar desde horas a das y que parecen relacionarse conbloqueos en la conduccin de los axones previamente desmie-linizados. Estos episodios reciben el nombre de pseudobrotes.

Las manifestaciones clnicas derivadas de la EM proce-den de la actividad inflamatoria que origina la existencia debrotes repetidos y de la neurodegeneracin que provoca laacumulacin progresiva de sntomas neurolgicos. Las dife-rentes relaciones entre los brotes y la progresin de los sn-

tomas darn lugar a los distintos patrones clnicos de la en-fermedad27:

Esclerosis mltiple remitente recurrente

Se caracteriza por brotes repetidos claramente definidos conrecuperacin completa o parcial. No existe una progresinde la enfermedad entre los brotes. Este tipo de EM se pre-senta entre el 85 y el 90% de los pacientes al inicio de laenfermedad. Sin embargo, la mayora de estos pacientes ter-minan con el tiempo evolucionando a una forma secundaria-mente progresiva.

Esclerosis mltiple secundariamente progresiva

Se caracteriza por un inicio en la forma remitente recurrente,seguida de una progresin de los sntomas entre los brotes.Esta forma supone la evolucin de la forma remitente recu-

rrente y causa la mayor parte de la discapacidad neurolgicade la EM.

Esclerosis mltiple primariamente progresiva

Se caracteriza por una progresin de la enfermedad desde elinicio de los sntomas, con perodos de estabilizacin de lossntomas y mejoras ocasionales. Este tipo representa alrede-dor del 10% de los casos de EM al inicio de la enfermedad 28.Los pacientes experimentan un deterioro progresivo de suscapacidades desde el inicio de la enfermedad y nunca tienenbrotes. Esta forma de presentacin tiende a aparecer alrede-dor de los 40 aos de edad y tiene un peor pronstico que laforma remitente recurrente.

Esclerosis mltiple progresiva recurrente

Se caracteriza por una progresin de la enfermedad desde elinicio, con claros brotes con o sin recuperacin completa. Laprogresin contina durante los perodos comprendidos en-tre los brotes de la enfermedad.

La comparacin entre la acumulacin de la discapacidadde todos estos patrones se representa en la figura 1. Existe un

grupo de pacientes cuyo curso es esencialmente progresivo,con la nica excepcin de que existe un brote nico en cual-quier momento de la enfermedad. Esta forma de enfermedadse denominaEMprogresiva transicional,que por su escasa fre-cuencia suele quedar excluida de los ensayos clnicos29,30.

Pronstico

La EM puede seguir una evolucin muy diferente entre unospacientes y otros. Se han acuado los trminos EM benignay maligna para definir los extremos de este espectro clnico,aunque la mayora de los pacientes se encuentra entre ambos.Se considera EM benigna cuando el paciente est completa-


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mente funcional en todos los sistemas neurolgicos despusde 15 aos desde el comienzo de la enfermedad31. La EMmaligna se refiere a una enfermedad de curso rpidamenteprogresivo que provoca una discapacidad significativa en lamayora de las funciones neurolgicas en un corto espacio detiempo tras el inicio de la enfermedad.

Las formas benignas de la enfermedad se producen en unporcentaje nada desdeable de pacientes. Entre los pacientesseguidos durante un perodo de 10 aos se comprob que el17% de los mismos no tena ninguna discapacidad neurol-gica o que esta era mnima32. Segn este estudio, cuanto ma-yor era la duracin de la enfermedad y menor la discapaci-dad, mayores probabilidades existan de que la EM seestabilizase y no progresase. En las autopsias se ha encontra-do un nmero significativo de lesiones en el sistema nerviosocentral compatibles con EM en pacientes que nunca hanpresentado sntomas de la enfermedad. Los estudios con RMen parientes asintomticos de pacientes con EM tambinhan revelado lesiones compatibles con desmielinizacin has-ta en un 15% de los sujetos33.

Escala de Kurtzke y versin EDSS

Los medios ms utilizados para medir la discapacidad de laEM son la escala de Kurtzke y su versin expandida denomi-nada expanded disability status scale(EDSS) (tabla 3) que tam-bin se emplean para medir la progresin de la enferme-dad34,35. Esta escala utiliza un rango en el que el 0 es laexploracin neurolgica normal y el 10 la muerte debida ala EM. La escala no es lineal, haciendo un gran nfasis en la ca-pacidad motora de las extremidades inferiores a partir de lapuntuacin de 4 en detrimento de otras, como la capacidadcognitiva o la funcin de las extremidades superiores. La ma-

yora de los estudios han encontrado una distribucin bimo-dal de los pacientes a lo largo de esta escala con un picoalrededor del valor de 1 (ausencia de discapacidad con signosneurolgicos mnimos) y otro pico alrededor de 6 (necesidadde bastn para caminar). El tiempo que un paciente perma-nece en un determinado grado de discapacidad tambin varacon la puntuacin de dicho estadio. El tiempo medio de per-manencia en los estadios 4 o 5 es de 1,2 aos, mientras queel tiempo en el 1 es de cuatro aos y en el 6 de tres aos.

La EDSS es la escala utilizada para la realizacin de losensayos clnicos, aunque tiene una serie de limitaciones im-portantes. Por un lado las variaciones inter- e intraobserva-

dor son frecuentes. Por otro lado, la escala no es lineal y apartir de 4 depende casi por completo de la capacidad paracaminar y no tiene en cuenta otros problemas como el dete-rioro cognitivo, la prdida de la capacidad visual o la debili-dad de las extremidades superiores.

La progresin de la discapacidad de la EM es muy varia-ble de unos pacientes a otros, aunque, en la mayora de loscasos, la evolucin de la enfermedad es lenta36,37.

Factores pronsticos

Se han identificado varios factores que pueden actuar comoindicadores pronsticos de la EM y que pueden predecir su

EM remitente - recurrente

EM secundariamente progresiva

EM primariamente progresiva

EM progresiva recurrente

Fig. 1. Diferentes patrones evolutivos de la esclerosis mltiple (EM).

TABLA 3

Escala de discapacidad ampliada de Kurtzke (EDSS)

0 Examen neurolgico normal

1.0 Ninguna incapacidad. Signos mnimos en un SF (grado 1)

1.5 Ninguna incapacidad. Signos mnimos en ms de un SF

2.0 Incapacidad mnima en un SF (grado 2)

2.5 Incapacidad mnima en ms de un SF

3.0 Incapacidad moderada en un SF (grado 3). El paciente deambula sin

dificultad3.5 Incapacidad moderada (3) en dos SF, o moderada (3) en uno y mnima (2)

en uno o dos SF o mnima (2) en cinco SF

4.0 Incapacidad importante (grado 4) en un sistema funcional y mnima en elresto

4.5 Incapacidad importante (4) de un sistema y moderada de los otros. Capazde caminar sin ayuda ni descanso alrededor de 300 metros

5.0 Camina alrededor de 200 metros sin ayuda ni descanso. Corresponde auna discapacidad de grado 5 en un SF o combinaciones dediscapacidades inferiores de varios SF

5.5 Camina alrededor de 100 metros sin ayuda o descanso. Corresponde acombinaciones de discapacidades importantes en varios sistemasfuncionales

6.0 Precisa de un apoyo para caminar en torno a los 100 metros

6.5 Precisa de dos apoyos para caminar alrededor de 20 metros

7.0 Incapacidad para caminar ms de unos pasos incluso con ayuda.

Bsicamente confinado a una silla de ruedas, con capacidad paratrasladarse de sta a otro lugar

7.5 Limitado a silla de ruedas y requiere ayuda para salir de ella. Puederequerir silla de ruedas motorizada

8.0 Limitado a cama o silla. Usa con eficacia los miembros superiores

8.5 Confinado en cama o silla. Uso parcial de ambos miembros superiores.Capaz de realizar algunas actividades propias

9.0 Paciente encamado. Puede comunicarse y comer

9.5 Paciente encamado. Dificultades para comunicarse, comer o tragar

10 Muerte por esclerosis mltiple

SF: sistema funcional. Los sistemas funcionales explorados incluyen la funcin motora, elcerebelo, el tronco del encfalo, la sensibilidad, los esfnteres, la visin y las funcionesmentales.


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evolucin. Los ms importantes se comentan a continua-cin:

Factores demogrficos y racialesYa es conocido que los blancos, sobre todo los procedentesde las poblaciones del norte de Europa, tienen un mayorriesgo de desarrollar EM, mientras que otras razas como losasiticos, los africanos y los indios americanos son las quetienen el riesgo ms bajo. Sin embargo, estas diferenciasraciales no solamente existen para las probabilidades dedesarrollar la enfermedad, sino tambin para las caracters-ticas clnicas y para el pronstico de la misma. Un estudioretrospectivo38 encontr que los afroamericanos desarro-llan ms tarde la enfermedad que los americanos blancos, yque adems tienen ms probabilidades de desarrollar pro-blemas para la marcha, cuadros multifocales y mielitistransversa. Por otro lado, tambin existen datos que sugie-ren que la EM tiene una evolucin ms benigna en las mu-jeres que en los hombres, y que el inicio temprano de laenfermedad tiene una mejor evolucin que cuando aparece

en etapas posteriores de la vida39

. Sin embargo, el inicioprecoz tambin se ha correlacionado con una edad inferiorpara adquirir discapacidades, confirmando que, aunque lospacientes jvenes tardan ms tiempo en adquirir discapaci-dad, estn discapacitados en edades ms tempranas queaquellos pacientes que presentaron la enfermedad de unmodo ms tardo40.

Forma evolutiva de la enfermedadPor lo general, la forma remitente recurrente tiene un mejorpronstico que las formas progresivas. Existen evidencias deque la discapacidad irreversible ocurre antes en aquellos pa-cientes en los que la enfermedad es progresiva desde el inicioque en aquellos en los que el inicio fue remitente recurren-te36. Alrededor del 80% de los pacientes con EM remitenterecurrente terminarn desarrollando una forma progresivados dcadas despus del inicio de los sntomas, producindo-se un empeoramiento gradual de los sntomas de forma in-dependiente a la existencia o no de brotes clnicos. Sin em-bargo, es necesario precisar que estos datos provienen deestudios de la historia natural de la enfermedad previos a laterapia actual. El desarrollo de este curso progresivo pareceser por s mismo el factor pronstico ms adverso41.

Sntomas de inicio de la enfermedad

Algunas formas de presentacin de la enfermedad se hanasociado a un pronstico favorable (sntomas sensitivos,neuritis ptica) o desfavorable (sntomas motores, cerebelo-sos, esfinterianos o troncoenceflicos). Sin embargo, los es-tudios ms recientes sugieren que ninguno de estos snto-mas son factores pronsticos independientes42. Otrosfactores que s se relacionan con una mayor discapacidad alargo plazo son una recuperacin incompleta del primerbrote, un corto intervalo entre el primer y el segundo brotey una rpida acumulacin de discapacidad. Por otro lado, elinicio polisintomtico, el tiempo hasta el inicio de la disca-pacidad (EDSS 3,5) y la edad se han relacionado con untiempo significativamente ms corto hasta el desarrollo deprogresin.

Lesiones en la resonancia magnticaLa relacin entre las lesiones en la RM y la discapacidad esdbil, y esta prueba es un pobre indicador de la discapacidaden la EM, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedady en las formas progresivas. El volumen de las lesiones y laatrofia cerebral en los primeros cinco aos de la enfermedadse han correlacionado de forma ms significativa con la dis-capacidad a los 14 aos desde el inicio que las medidas devolumen posteriores, lo que sugiere que el desarrollo de lesio-nes en los primeros aos de la enfermedad tienen una in-fluencia importante en la discapacidad a largo plazo43.

Sin embargo, existen grandes diferencias individualesen la traduccin clnica que pueden tener las lesiones cere-brales, lo que se ha denominado disociacin clnico-radio-lgica. Pacientes con un pequeo nmero de lesiones pue-den estar muy discapacitados, mientras que otros con ungran nmero de lesiones pueden estar casi asintomticos.Existen varias explicaciones para esto: por un lado las lesio-nes pueden producirse en reas cerebrales clnicamente silen-tes y, por otro, la RM puede subestimar o sobreestimar le-

siones que pueden ser importantes clnicamente como laslesiones corticales, en los ncleos basales, el tronco del en-cfalo o la mdula espinal. La actividad de la enfermedadobservada en la RM (lesiones nuevas o captadoras de con-traste) excede a la actividad clnica observada entre 2 y 10veces44. Adems, sugiere que la EM es una enfermedad mu-cho ms dinmica y activa de lo que aparenta ser desde elpunto de vista clnico.

EmbarazoParece existir una reduccin en el nmero de brotes duranteel embarazo y un incremento de los mismos en los tres pri-meros meses posparto45. En trminos generales, no pareceexistir diferencia en la evolucin a largo plazo entre las mu-jeres que han tenido embarazos y aquellas que no los hantenido. Por otro lado, las gestantes afectadas de EM no tie-nen un mayor nmero de complicaciones que las embaraza-das sanas46.

Conclusiones

La EM es una enfermedad con diferentes fenotipos clnicos,ms que un sndrome que incluye varias enfermedades dis-tintas. La amplia variabilidad de manifestaciones clnicas y de

formas de presentacin de la enfermedad es, en parte, unreflejo de las mltiples localizaciones que puede afectar y ex-plica los distintos grados de discapacidad que pueden presen-tar los pacientes tras aos de padecer la enfermedad.

La diferente discapacidad de los pacientes con EM hapropiciado la identificacin de diversos factores pronsticos,entre los que se incluyen los factores genticos y raciales, laforma evolutiva de la enfermedad, la forma de presentaciny la distribucin y el nmero de lesiones en la RM.

La correcta identificacin de las manifestaciones clnicasde la enfermedad no solamente permitir establecer un ade-cuado diagnstico diferencial con otras enfermedades, sinotambin optimizar el tratamiento sintomtico y mejorar lacalidad de vida de los pacientes.


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5086 Medicine. 2011;10(75):5079-86


Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica

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Documents

Cuadro Clínico de La Esclerosis Múltiple 2011