Infecciones profundas del cuello: Abscesosretro y parafarngeos

Deep neck infections: retro- andparapharyngeal abscesses

Sr. Editor:

Las infecciones supurativas del cuello son infrecuentes enlos ninos, siendo mas comunes las superficiales (adenitiscervicales). Las infecciones cervicales profundas, abscesosretrofarngeos (AR), abscesos laterales farngeos o parafa-rngeos y periamigdalares son infrecuentes. La edad depresentacion mas habitual del AR es en menores de 5 anos,asociandose en mas de la mitad de los casos a infecciones devas respiratorias altas que se extienden a ganglios linfaticoslocalizados en el espacio entre la pared posterior farngea yfascia prevertebral (que se atrofiaran en la pubertad)1,2. Aesos ganglios drenan la faringe y areas contiguas, y lasinfecciones de estas areas pueden ocasionar AR (fig. 1) yparafarngeos (fig. 2). Las infecciones retrofarngeas puedenprogresar desde celulitis a flemon y a abscesos maduros,aunque el tratamiento puede evitar esta progresion.

Existe un aumento de la frecuencia de estas entidades enlos ultimos anos, sobre todo en menores de 56 anos, aunqueno existen estudios de incidencia3,4. Las causas delincremento se desconocen exactamente1,4. Aunque en lamayora se asla flora mixta (aerobios-anaerobios)4,5, existeun creciente aumento de aislamientos de estreptococosbetahemoltico del grupo A1,6.

Hay que tener una alta sospecha clnica de estos procesos,y aunque en sus primeras fases son identicos a los de unafaringitis aguda no complicada (fiebre, odinofagia, vozgangosa, disfona, adenopatas cervicales), en su progresionhay signos/sntomas que deben alertarnos, por corresponder

a inflamacion y obstruccion de vas altas aereas y/odigestivas (disfagia, disnea, estridor, entumecimiento cervi-cal, tortcolis, babeo, trismus, dolor toracico)6,7. El ARdebera considerarse en ninos pequenos con fiebre ylimitacion dolorosa de la movilidad cervical (sobre todo ala extension), aun en ausencia de estridor o disnea, que noson signos precoces ni frecuentes. La impronta farngea enla exploracion es un hallazgo difcil de encontrar en ninospequenos7, por lo que debe realizarse una exploracionminuciosa de cabeza y cuello6. Por su presentacion el AR sedecribe como la epiglotitis del nuevo milenio.

Respecto a la evaluacion por imagen, podemos encontrar2 situaciones:

a) No existencia de compromiso respiratorio, pudiendorealizarse inicialmente una Rx lateral cervical (el espacioretrofarngeo estara aumentado si es mayor de 7mm en C2o 14mm en C6 en ninos, pudiendo existir gas, nivelhidroaereo o cuerpos extranos), realizada con tecnicaapropiada (adecuada extension cervical, fase inspiratoria,para evitar falsos aumentos del espacio retrofarngeo)8;como limitacion: no discrimina entre absceso/celulitisretrofarngea. La TC cervical con contraste es la mejortecnica para identificar un absceso en esta area4; susensibilidad y especificidad en predecir material purulentovara segun estudios (S: 64100%; E: 4582%)2,9. Entre susventajas: diferencia entre AR/celulitis retrofarngea,valora la extension a espacios contiguos cervicales otoracicos y localiza cuerpos extranos, todo lo cualcontribuye a tomar una decision terapeutica1.

b) Si existe compromiso respiratorio moderado-severo, ob-viar pruebas de imagen y realizar una valoracion enquirofano.

La ecografa cervical se ha usado, pero no hay evidenciaspara aceptar su uso como unico metodo diagnostico10. La RM

Figura 1 TC cervical con contraste: imagen hipodensa

retrofarngea de 20mm de diametro que fistuliza a faringe.

Figura 2 TC Cervical con contraste: imagen homogenea e

hipodensa (absceso parafarngeo) que produce abombamiento

lateral farngeo derecho.

Cartas al Editor 359

Documento descargado de http://analesdepediatria.elsevier.es el 26/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

podra ser util, pero la menor disponibilidad dificulta su usode forma rutinaria.

El tratamiento debe ser inmediato. No existen ensayoscontrolados aleatorizados que evaluen el manejo deinfecciones retrofarngeas y las recomendaciones se basanen estudios observacionales1,1113. El tratamiento, hastaahora mas intervencionista, va a depender de la gravedaddel distres respiratorio y de la probabilidad de drenaje dellquido. En AR o parafarngeo con compromiso respiratorio esnecesario realizar un drenaje quirurgico inmediato y anti-bioterapia emprica. En ninos sin compromiso respiratorio,la mayora de las publicaciones recientes optan portratamiento antibiotico en: celulitis retrofarngea y ARo2 cm, dejando el tratamiento quirurgico si existe com-promiso respiratorio o empeoramiento, abscesos madurosmayores de 2 cm, falta de respuesta a antibioticos. El uso detratamiento conservador no obvia un seguimiento cercano,por la posibilidad de complicaciones13. Como tratamientoemprico elegir antibioticos de amplio espectro intravenosos(que cubran germenes gram positivos/negativos, anaerobiosy productores de betalactamasas). Se han usado diferentescombinaciones, aunque una opcion apropiada puede ser unacefalosporina de 2.a o 3.a generacion y clindamicina oampicilina sulbactam2,3.

En celulitis retrofarngea y AR pequenos sin compromisorespiratorio intentar antibioterapia y si no mejoran en2448 h, realizar control con TC cervical y considerardrenaje quirurgico abierto. La hospitalizacion y los das detratamiento intravenosos son escasos (o5 das) y el paso atratamiento oral debe realizarse cuando este afebril y conmejora clnica1,7, completando ambulatoriamente el trata-miento oral hasta 14 das, siendo apropiado usar amoxici-lina/acido clavulanico. En el caso de tratamiento quirurgico,se recomienda el acceso intraoral6.

Bibliografa

1. Craig FW, Schunk JE. Retropharyngeal abscess in children:

clinical presentation, utility of imaging, and current manage-

ment. Pediatrics. 2003;111:13948.2. Philpott CM, Selvadurai D, Barnejee AR. Paediatric retropharyn-

geal abscess. J Laryngol Otol. 2004;118:91926.

3. Abdel-Haq NM, Harahsheh A, Asmar BI. Retropharyngeal abscessin children: the emerging role of group A beta hemolytic

streptococcus. Southern Medical Journal. 2006;99:92731.

4. Martn Campagne E, del Castillo Martin F, Martnez Lopez MM,Borque de Andres C, de Jose Gomez MI, Garca de Miguel MJ, et al.

Abscesos periamigdalinos y retrofarngeos: estudio de 13 anos. An

Pediatr. 2006;65:326.

5. Inman JC, Rowe M, Ghostine M, Fleck T. Pediatric neckabscesses-changing organisms and empiric therapies. Laryngos-

cope. 2008;118:21114.

6. Dawes LC, Bova R, Carter P. Retropharyngeal abscess in

children. J Surg. 2002;72:41720.7. Sakaguchi M, Sato S, Asawa S, Taguchi K. Computerized

tomographic findings in peritonsillar abscess and cellulitis. J

Laryngol Otol. 1999;113:22932.8. Haug RH, Wible RT, Lieberman J. Measurement standards for the

prevertebral region in the lateral soft-tissue radiograph of the

neck. J Oral Maxillofac Surg. 1991;49:114951.

9. Page NC, Bauer EM, Lieu JE. Clinical features and treatment ofretropharyngeal abscess in children. Otolaryngol Head Neck

Surg. 2008;138:3006.

10. Chao HC, Chiu CH, Lin SJ, Lin TY. Colour Doppler ultrasono-

graphy of retropharyngeal abscess. J Otolaryngol. 1999;28:13841.

11. Daya H, Lo S, Papsin BC, Zachariasova A, Murray H, Pirie J, et al.

Retropharyngeal and parapharyngeal infections in children: the

Toronto experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69:816.

12. Shefelbine SE, Mancuso AA, Gajewski BJ, Ojiri H, Stringer S,

Sedwick JD. Pediatric retropharyngeal lymphadenitis: differ-entiation from retropharyngeal abscess and treatment implica-

tions. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136:1828.

13. Al-Sabah B, Bin Salleen H, Hagr A, Shoi-Rosen J, Manoukian JJ,

Tewfik TL. Retropharyngeal abscess in children: 10-year study. JOtolaryngol. 2004;33:3525.

J.C. Ramos Daz, M. Rizo Hoyos, O. Canuelo Ruiz,J. Trigo Moreno y E. Fernandez Gomez

Unidad de Gestion Clnica de Pediatra, Area Sanitaria Norte

de Malaga, Antequera, Malaga, Espana

Autor para correspondencia.Correo electronico: juancarlosramosdiaz@hotmail.com(J.C. Ramos Daz).

doi:10.1016/j.anpedi.2010.01.007

Empiema por Haemophilus influenzaeno tipable en la era de la vacunacion frenteal serotipo B

Non-typeable Haemophilus influenzaeempyema in the serotype b vaccine era

Sr. Editor:

La neumona es una causa importante de morbilidad ymortalidad infantil a nivel mundial. Uno de los factores

implicados en la disminucion de la incidencia as como de lamortalidad ha sido la introduccion de vacunas frente aStreptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae b(Hib). Ademas, Moraxella Catarrhalis y Staphilococcusaureus, son colonizadores habituales de la nasofaringe.

La secuencia de aparicion de los distintos germenes quecomponen la flora nasofarngea en su desarrollo va a marcarel predominio de una o varias especies sobre las demas.Otros factores que parecen influir son la terapia anti-microbiana y la vacunacion.

Se han descrito interacciones entre estos germenescolonizadores; de manera que la presencia de Hib se asocianegativamente a la colonizacion por S. pneumoniae,M. catarrhalis y S. aureus. La colonizacion del S. pneumoniae

Cartas al Editor360

Documento descargado de http://analesdepediatria.elsevier.es el 26/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Infecciones profundas del cuello: Abscesos retro y parafarngeosBibliografa