1. Sexo: Hombre ( ) Mujer ( ) 2. Edad: ( ) aos3. Lugar de procedencia: Lambayeque ( ) Ferreafe ( ) Chiclayo ( ) Otra provincia ( ) cul..4. Vives con tus padres? Si No Especifica: Madre ( ) Padre ( )5. Estado Civil: Soltero.. Casado ...... Conviviente . Divorciado .6. Existe violencia en tu hogar? Si . No 7. Tus padres tienen alguna enfermedad o vicio? Si . No.. Especifica 8. Nivel de Instruccin del Padre: Primaria . Secundaria. Superior.9. Nivel de Instruccin de la Madre: Primaria . Secundaria. Superior.

ASPECTO RELACIONADO A TU ORIENTACIN SEXUAL

NPreguntasSINONS/NC

1Considera usted que los homosexuales estn discriminados?

2Cree que la homosexualidad es un rasgo biolgico?

3Est a favor del matrimonio gay?

4Est a favor de que los homosexuales adopten nios?

5Cree que la televisin nos influye a la hora de formarnos una opinin sobre las relaciones homosexuales?

6A qu edad descubri que era homosexual?

7Ha frecuentado alguna vez un bar homosexual?

8Ha estado en alguna asociacin gay?

9Ha dicho a su entorno cercano que es homosexual?

10Cambi la relacin con su familia?

11Cambi la relacin con sus amigos cercanos?

12Cambi la relacin con sus conocidos/compaeros de trabajo?

13Tiene usted pareja?

14A la hora de conocer gente nueva, Le cuesta expresar cul es su orientacin sexual?

15Habla con su familia sobre su homosexualidad?

16Habla con sus amistades sobre su homosexualidad?

17Se neg a s mismo su condicin homosexual?

18Ha tenido alguna vez experiencias heterosexuales?

ASPECTO RELACIONADO AL CONSUMO DE DROGASNPreguntasSINO

1Has consumido alguna vezuna droga por sentirte presionado.

2Has presionado alguna vez a alguien para que consuma alguna droga.

3Has conducido el coche o la moto bajo los efectos de alguna sustancia.

4Alguna vez has dado positivo en un control de trfico de alcoholemia-drogas.

5Has tenido algn accidente relacionado con el consumo de drogas.

6Has tenido alguna vez problemas legales por consumo o posesin de drogas.

7Sueles utilizar preservativo en tus relaciones sexuales cuando ests de marcha.

8Consumes drogas todos los fines de semana.

9Sueles mezclar diferentes drogas.

10Tienes reglas o normas sobre tu propio consumo de drogas: por ejemplo, consumir solo en lugares concretos, momentos puntuales, no tomar ms de lo planeado, etc.

11Estableces momentos o temporadas de descanso en tu consumo de drogas

12Tienes claro cuando es momento de no consumir (ejemplo: cuando al da siguiente hay que estudiar o trabajar.

13Te cuesta trabajo o tienes dificultades para decir no al consumo de drogas.

14Sueles consumir de forma que notas los primeros efectos hasta tomar otra dosis (ejemplo: consumir poco a poco).

15Te has pasado alguna vez, hasta el punto de que haya tenido consecuencias negativas para tu salud (ejemplo: coma etlico, ingreso hospitalario, lipotimia, etc.

16Has sufrido problemas psicolgicos debidos al consumo de alguna sustancia (ejemplo: angustia, ansiedad, insomnio, etc.)

17Has continuado consumiendo drogas a pesar de presentar problemas para tu salud.

18Has descuidado o suspendido actividades importantes como estudios, deportes, trabajo, compartir con amigos o familiares, por consumir alguna sustancia.

19Alguna vez has ido a trabajar o estudiar bajo los efectos de alguna sustancia.

20En caso de inhalar drogas esnifadas compartes el tubo que utilizas para esnifar?

21Lavas tus fosas nasales despus de esnifar.

22Tienes amigos o grupo de amigos que no sean consumidores.

23Alguna vez has perdido el control hasta el punto de no poder parar de consumir drogas

24Has consumido drogas en algn momento o poca de tu vida en que lo estabas pasando mal, para afrontar tus problemas o para evitarlos.