8/6/2019 Cuestionarios de Screening de ANSIEDAD
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ASQ-15Identificacin
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Fecha .........................1/2
SI NO
1.- Cul es la razn principal de estar aqu (marcar todas si son
apropiadas)Quejas de dolor ! !
Problemas psicolgicos ! !Quejas fsicas/enfermedad (especifique)
! !Otras razones (especifique) ! !
2.- Durante las ltimas semanas, ha padecido de un sentimiento de
tristeza,depresin o prdida de energa durante la mayor parte del
tiempo? ! !
3.- En las 2 ltimas semanas ha experimentado ataques de
ansiedad, cuandode repente tena miedo, estaba nervioso/a o bastante
intranquilo/a? ! !
4.- Durante las ltimas semanas ha experimentado fuertes temores
irracionales,en situaciones sociales tal como hablando con otros,
haciendo cosas delantede otros o siendo el centro de atencin? !
!
5.- Durante las dos ltimas semanas ha estado molestado por
fuertes temoresirracionales de usar el trasporte pblico, estar en
una tienda, haciendo cola oen sitios pblicos? ! !
6.- En los 2 ltimos meses ha experimentado acontecimiento
inusual o situacinterrible o inquietante o ha padecido de las
secuelas de tal acontecimiento? ! !
7.- Durante las ltimas 4 semanas ha estado molesto con un
sentimiento de estarpreocupado/a, tenso/a, ansioso/a la mayor parte
del tiempo? ! !
8.- Estuvo ansioso/a, preocupado/a por cosas de su vida diaria,
tal como tareas decasa, el trabajo, la familia, el/la compaero/a,
los nios? ! !
9.- Estuvo preocupndose de su salud fsica o enfermedad somtica?
! !
10.- Estuvo preocupado por otras cosas? ! !
11.- Se preocup mucho ms de lo que otra gente hara en su
situacin? ! !
12.- Encuentra difcil parar de preocuparse, aunque lo ha
intentado fuertemente? ! !
13.- Cuando estuvo preocupado o ansioso sinti frecuentemente
...... intranquilidad, temor o los pelos de punta? ! !... cansancio
o agotamiento fcilmente? ! !... que tena dificultad en
concentrarse? ! !
... que estuvo nervioso/a o irritable? ! !
... estar tenso, o molesto por dolores musculares? ! !
... tena dificultad en mantener el sueo o quedar dormido? !
!
... palpitaciones o taquicardias? ! !
... temblores o sacudidas? ! !
... que sud mucho? ! !
... que tena dificultad en respirar? ! !
... inquietud, debido a su preocupacin? ! !
14.- Interfirieron mucho el sentimiento de preocupacin o de
ansiedad con lasactividades cotidianas en el trabajo, de casa o en
sus relaciones con otros/as? ! !
15.- Cundo empez este periodo de preocupacin? Fue hace Semanas
Meses Aos ! ! !
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ASQ-15
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Identificacin
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Fecha ..............................
Motivo de acudir a la consulta:
Trastorno depresivo mayor:
Trastorno y sndrome de pnico:
Trastorno de ansiedad social:
Agorafobia:
Trastorno de estrs postraumtico:
Trastorno de ansiedad generalizada:
Criterios de ansiedad generalizada:
Duracin del cuadro:
