Cuidados al niño enfermo en un contexto no pediátrico

14 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 2

Cuidados al niño enfermo

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Nursing. 2005, Febrero 15

DOS NIÑOS llegan a la sección detriaje del servicio de urgencia (SU) denuestro hospital comarcal. Uno deellos es un niño de 2 años de edadque ha presentado una convulsión. Supediatra había efectuado el diagnósticode otitis media ese mismo día y, trasprescribirle antibióticos y antipiréticos,le había enviado a su hogar. Mástarde, la fiebre alcanzó los 38,8 °C y elniño presentó una convulsión breve.

En respuesta a la llamada al SUlocal que hizo su madre, el personalparamédico administró oxígenovaporizado, aplicó un dispositivo deacceso vascular intermitente y trajoal niño al SU del hospital. En estemomento el niño permanececonsciente, muestra un aspectorosado y no presenta dificultadrespiratoria aparente; de hecho, estállorando intensamente y solicitando a su madre.

El otro paciente es una niña de 4años de edad con actitud indiferenteque sus padres han traído al SU. Lospadres nos dicen que lleva varios díascon vómitos y diarrea. Hoy harechazado todo tipo de bebida y no haorinado desde primera hora de lamañana. (Es ya la primera hora de latarde.) La niña presenta palidez peroestá tranquila y no muestra signosagudos de enfermedad.

¿Cuál de estos 2 pacientes tieneprioridad asistencial?

Si usted es una enfermera con pocaexperiencia o únicamente ha trabajadocon adultos, la decisión puede no sertan evidente. Incluso las enfermerascon experiencia en el contextopediátrico tienen dificultades amenudo en los cuidados urgentes alos niños. En este artículo vamos aexplicarle cuáles deben ser las

prioridades y cómo evitar los erroresmás frecuentes en el cuidado de losniños fuera del contexto pediátrico.Vamos a empezar con unos principiosgenerales que puedan establecer lasbases que guíen los cuidados deenfermería pediátricos.

Buenas y malas noticiasLas buenas noticias respecto a los niñosson el hecho de que suelen serpersonas sanas y resistentes. Aunquealgunos niños presentan enfermedadescomo asma o diabetes, la mayor partede ellos carece de los problemas desalud que complican a menudo loscuidados de los pacientes adultos,como la coronariopatía.

Su gran resistencia se atribuye a susexcelentes mecanismos fisiológicos decompensación. El organismo de unniño puede mantener la perfusióncentral de los órganos y una presiónarterial «normal» a pesar deexperimentar una pérdida de líquidosde hasta el 35%.

Las malas noticias son que, a pesarde estas ventajas, el niño puedepresentar una descompensaciónextremadamente rápida. Cuando suorganismo ya no puede mantener lapresión orgánica central, el deterioro

Si nuestra labor asistencial se realiza cuidando a pacientesadultos, un niño enfermo puede ser un reto difícil de superar. En este artículo se exponen una serie de protocolos de triaje y cuidados para abordar este problema.DAVID S. SALATI, RN, CCRN, CEN, NREMPT, BSN

en un contexto no pediátrico

Objetivo general: La lectura de este artículo le proporcionará una serie de consideraciones globales sobre las prioridades en los cuidados pediátricos de urgencia realizados encontextos no pediátricos.

Objetivos de aprendizaje: 1. Identificar las diferencias fisiológicas clave entre losadultos y los niños. 2. Definir los componentes de la valoración inicial del niño. 3. Identificar las intervenciones de enfermería en loscuadros pediátricos de urgencia más frecuentes.



puede ser rápido y de consecuenciasgraves. Cualquier problema de salud preexistente grave, comouna cardiopatía congénita, complicael cuadro asistencial.

No son adultos pequeñosDurante una cierta época, los clínicosconsideraban que los niños eranadultos pequeños que requeríancuidados asistenciales similares perode menor intensidad y aplicados conequipamientos más pequeños. Porejemplo, se consideraba que un niñonecesitaba aproximadamente lamisma cantidad de un fármaco porkilogramo de peso que un adulto,por lo que simplemente se reducía ladosis según su peso corporal.

Sin embargo, hoy en día se aceptaque la fisiología del niño es diferentede la del adulto en muchos aspectos,con independencia de la estatura y elpeso corporal, y que las distintasformas de intervención clínica sedeben diseñar teniendo en cuentaestos factores. Cuando usted efectúala valoración y el tratamiento de unniño debe recordar estas diferenciasfisiológicas clave.

Pulmonares. El niño no sólopresenta una reserva pulmonarmenor que la del adulto, sino quetambién tiene requerimientos deoxígeno proporcionalmente mayores.Es clave la valoración pulmonarprecisa y rápida; en el caso dedetección de alteraciones, laintervención debe ser más activa que en el adulto. No sólo hay quedeterminar los problemas existentes,sino que hay que iniciar accionespara mantener y facilitar larespiración con objeto de prevenir lainsuficiencia respiratoria que podríadar lugar rápidamente a un colapsocardiovascular y muerte.

Cardiovasculares. El niño puedemantener la perfusión orgánica centralen situaciones de pérdida importantede líquidos debido a que sus potentesmecanismos de vasoconstricciónperiférica desvían la sangre desde losmiembros hasta la circulación central.Así, podemos observar lasextremidades frías y cianóticas condisminución de los pulsos periféricos,que son signos característicos delshock en los niños.

En comparación con el adulto, elniño pequeño tiene menosposibilidades de reforzar el gasto

cardíaco incrementando lacontractilidad del miocardio; para elmantenimiento del gasto cardíaco, elniño utiliza el incremento de lafrecuencia cardíaca. Por ello, en unasituación de crisis el mantenimientode la frecuencia cardíaca del niñoconstituye una prioridad.

Metabólicas. El niño presenta unatasa metabólica mayor que la deladulto, lo que explica su mayordemanda de oxígeno. Además, lossistemas renal y hepático del niñopequeño son inmaduros, lo quereduce su capacidad para metabolizary eliminar los fármacos. Enconsecuencia, algunos fármacos soneliminados más rápidamente que en eladulto, mientras que otros lo son máslentamente. Por ejemplo, elparacetamol puede causar toxicidadhepática a dosis sólo ligeramentesuperiores a las recomendadas. Porotra parte, el niño puede necesitar unadosis proporcionalmente mayor de losfármacos que se metabolizan másrápidamente que en el adulto. Dadasestas diferencias, las dosis pediátricasbasadas en las recomendacionesefectuadas al adulto pueden serinseguras o ineficaces.

La mejor manera de evitar loserrores con la medicación y conotros tratamientos en la asistencia de los niños es el uso de unnormograma de tamaño deequipos/dosis de fármacos. Hay quesaber cómo acceder a la informacióny cómo utilizarla. Existen diversosprogramas informáticos queproporcionan información acerca de las dosis de los fármacos y de las características de los equipos a utilizar en niños de cualquier peso corporal.

Una aproximación más grosera esel uso de los datos de reanimaciónbasados en la estatura del niño, talcomo los que se proponen en laBroselow Tape. Estos datos traducenla estatura del niño a su pesocorporal aproximado. En el trípticocitado se recogen las dosis adecuadasde los medicamentos y los tamañosapropiados de los equipos a utilizar.

Temperatura corporal. Latemperatura corporal es un indicadorfisiológico especialmente explícito enlos niños. En el adulto, hasta el 70%del calor corporal se pierde a travésde la cabeza; los niños tienen unacabeza proporcionalmente mayor

que los adultos, lo que incrementasu pérdida de calor potencial.También presentan un cocientesuperficie corporal/masa corporalmayor que el de los adultos, lo quehace que sean más susceptibles a lapérdida de calor. Cuando el niñoexperimenta una enfermedad o untraumatismo, ambos factoresdificultan el mantenimiento de unatemperatura corporal normal. En lassituaciones de urgencia laadministración intravenosa (i.v.) desueroterapia caliente y las mantascon regulación de la temperatura sonmedidas imprescindibles en los niñoscon temperaturas bajas o inclusonormales.

Valoración inicial rápidaTeniendo en cuenta la posibilidad deque el niño que va a ser atendido enel SU presente un deterioro rápido,usted debe llevar a término lavaloración de forma concienzuda yrápida. Un recurso excelente para laclasificación inicial del niño es elPediatric Assessment Triangle (PAT),un elemento del programa PediatricEducation for PrehospitalProfessionals. El PAT se puedeutilizar para obtener una impresióninicial rápida del paciente sinnecesidad de retrasar la valoraciónde vías aéreas, respiración ycirculación. Usted puede aplicar elPAT sin tener que tocar al paciente e incluso sin que tenga queaproximarse a él. Sus 3 elementosson los siguientes:• Aspecto, referido al aspecto generalque presenta el niño y que puedereflejar la idoneidad de su perfusióncerebral. Hay 2 característicasimportantes: a) la observación de siel niño está en alerta, con respuesta ala voz, con respuesta al dolor o confalta de respuesta, y b) la valoracióndel tono, la capacidad de interacción,la respuesta a las medidas deconsuelo, la mirada y al habla.

El niño con un aspecto normalpermanece alerta, muestrainteractividad, puede ser consoladofácilmente y puede reconocer a laspersonas que le cuidan.• Trabajo respiratorio, que losexpertos consideran que es unaindicación mejor de la oxigenaciónen la ventilación que la frecuenciarespiratoria o los sonidosrespiratorios. Los movimientos



respiratorios dificultosos con uso delos músculos accesorios indican unainsuficiencia respiratoria inminente.• Perfusión cutánea, que refleja laidoneidad del volumen sanguíneocirculante. Posiblemente, el volumensanguíneo es adecuado en los niñosde complexión delgada y cuyasextremidades muestran un colorrosado. En los niños de piel oscura laevaluación del color de la piel sedebe efectuar en las palmas, lasplantas y los lechos ungueales.

Los niños que muestran un PATplenamente normal permanecen enuna situación razonablemente estableen el momento en que se realiza lavaloración. La presencia de problemasen alguno de los componentes delPAT indica que el niño presentaalguna forma de compromiso y querequiere una asistencia más urgente.Cuando el niño muestra alteracionesen 2 o 3 de los componentes, hay queintervenir inmediatamente paraimpedir un deterioro mayor confallecimiento del paciente.

Como ejemplo, vamos a utilizar elsistema PAT para determinar lasituación de los 2 niños presentados alcomienzo del artículo. Podemosobservar que el niño de 2 años quehabía presentado una convulsión semantiene alerta y que solicita a sumadre. Aunque está llorando, susmovimientos respiratorios sonnormales y sus extremidades presentanuna coloración rosada. Su PAT esnormal, a pesar de sus antecedentes defiebre y de una convulsión.

Por el contrario, la niña de 4 añoscon antecedentes de vómitos y diarreamuestra letargo mientras permaneceen el SU. Sus movimientosrespiratorios son suaves pero rápidos(taquipnea sin esfuerzo) y susextremidades están pálidas ycianóticas. Uno de los componentesde su PAT es adecuado (el trabajorespiratorio); los otros 2 componentesestán alterados. Esta niña requiere unaatención inmediata.

Valoración de las víasrespiratorias, respiración y circulaciónAl igual que ocurre con los adultos,la prioridad principal en cualquierurgencia pediátrica es la valoraciónde vías respiratorias, respiración ycirculación. A continuación vamos aver cómo se aplica este protocolo.

Vías respiratoriasÉsta debe ser siempre la prioridadprincipal: cualquier otra medida demantenimiento o cualquier otrofármaco son inútiles si la víarespiratoria no es permeable.

Si el niño no puede proteger su víarespiratoria es necesario abrirlainmediatamente aplicando lasmedidas básicas de soporte vitalcomo la maniobra de cabeza haciaatrás/barbilla levantada. Estasintervenciones son sencillas y tienenpreferencia sobre las técnicas másavanzadas. Si usted sospecha que elniño ha sufrido un traumatismo,debe estabilizar la cabeza y el cuelloen una posición neutra y aplicar unmovimiento de empuje mandibular.

RespiraciónEn primer lugar, hay que determinarsi el niño presenta respiración. Encaso negativo, hay que buscar ayudae iniciar las medidas básicas de

soporte vital, según lo indicado.Si el niño respira, hay que

determinar la idoneidad de susmovimientos respiratorios mediantelas respuestas a 4 preguntas:

• ¿La respiración es rápida, lenta onormal? Pueden ser útiles las gráficasen las que aparecen las distintasfrecuencias respiratorias normales enrelación con las diferentes edades,pero en esta situación hace falta unmétodo rápido y contundente: si ustedpierde su respiración al observar cómorespira un niño, su frecuenciarespiratoria es excesivamente rápida.Por otro lado, si considera que debeayudar a respirar al niño, su frecuenciarespiratoria es posiblementedemasiado lenta.• ¿Cuál es la profundidad de lasrespiraciones? Las respiraciones muyprofundas pueden indicar unproblema metabólico. Lasrespiraciones muy superficiales sonfrecuentes en los casos de problemasneurológicos o de shock.• ¿Cómo podríamos describir eltrabajo respiratorio del paciente?

El trabajo respiratorio suave indicaque la causa de la dificultadrespiratoria del niño no es unproblema pulmonar. El aumento deltrabajo respiratorio con uso de losmúsculos accesorios o con signos deretracción indica un problemapulmonar primario.• ¿Se pueden detectar sonidosrespiratorios anómalos en laauscultación? Las sibilancias sedeben normalmente a una estenosisde las vías respiratorias de calibrepequeño y a broncospasmo. Lapresencia de líquido en los alvéolosda lugar a estertores. La estenosis delas vías respiratorias de calibre mayoro –con mayor frecuencia en losniños– su obstrucción causa estridor.

Asumiendo que la vía respiratoria espermeable, el primer paso en elsoporte respiratorio es laadministración de oxígenosuplementario con concentraciones lomás altas posible. Lo ideal es la

administración de oxígeno con el flujoelevado a través de una mascarilla ysin sistema de uso del aire expirado,siempre que el niño pueda tolerarlo.El oxígeno administrado mediante elsistema de vaporización es mejor quenada si el paciente rechaza lamascarilla (el método del oxígenosoplado es una forma de aporte deoxígeno que no conlleva contacto yque se utiliza para la administraciónde oxígeno a corto plazo a lospacientes que no pueden tolerar unmétodo de aporte más complicado).

La mayor parte de los niños notolera la colocación de una cánulanasal en su nariz. Si el niño aceptauna cánula nasal posiblemente estámuy enfermo y necesita algo másque oxígeno con concentracionesbajas. Aunque el oxígeno vaporizadoes una segunda elección insuficientefrente a la mascarilla facial, puedeaportar al niño una concentración de oxígeno superior a la que seobtiene con la cánula nasal si lafuente de oxígeno se mantiene losuficientemente cerca de su cara.

Si el niño acepta fácilmente una cánulanasal, posiblemente está muy enfermo y necesita algo más que oxígeno aconcentraciones bajas.



La frecuencia respiratoria o laprofundidad respiratoriainsuficientes indican la necesidad de utilizar un dispositivo demascarilla con bolsa de válvula para la administración de oxígenosuplementario. La intubaciónendotraqueal es la medida clave para el mantenimiento respiratorio a largo plazo. El procedimiento debe realizarlo un profesional con experiencia en la intubaciónpediátrica.

CirculaciónCuando valore la situacióncardiovascular, determine lapresencia, la localización, lafrecuencia y la intensidad de lospulsos, el color y la temperatura dela piel, y el tiempo de relleno capilar.En los niños, la presión arterialpuede no ser un indicador fiable.Aunque la disminución de la presión

arterial es casi siempre un signoominoso, la normalidad de la presión arterial o la presión arterialelevada no son necesariamente datos que nos deban tranquilizar. La vasoconstricción en respuesta a la pérdida de líquido puedeincrementar la presión arterial delniño incluso en los casos en los que sufre un shock grave.

En primer lugar, hay que valorarlos pulsos centrales respecto a sufrecuencia e intensidad. Se debendeterminar los pulsos braquial yfemoral en los lactantes menores de1 año y el pulso carotídeo en losniños mayores. Después hay queevaluar los pulsos periféricos. Esnecesario recordar que los primerosmecanismos de compensaciónrespecto a la pérdida de volumensanguíneo que tienen lugar en elniño son el aumento de la frecuenciacardíaca y la vasoconstricción

periférica. A medida que los vasossanguíneos de los miembrosmuestran una vasoconstricción cadavez mayor, los pulsos se hacenprogresivamente más débiles hastaque desaparecen por completo.Debido a la disminución del flujosanguíneo, brazos y piernasempiezan a presentar frialdad yaparecen pálidos o cianóticos. Sin embargo, en los lactantes máspequeños la cianosis periférica y el aspecto cianótico pueden serhallazgos normales, de manera quehay que valorar otros parámetrospara determinar el estadocirculatorio.

Posiblemente, el tiempo de llenadocapilar es el parámetro de mayorsensibilidad y más fácilmentedeterminable para valorar el estadocirculatorio. En el adulto se aplicapresión sobre los lechos unguealespara determinar el llenado capilar.Sin embargo, esta medida no esfiable en el niño debido a que suslechos ungueales son muy pequeñosy el relleno capilar puede ser intensoa pesar de que su estado circulatoriosea malo. La comprobación deltiempo de llenado capilar en el niñose debe efectuar presionando sobrelas partes carnosas de la palma de lasmanos, la planta del pie o la frente.

Se considera normal un tiempo de llenado capilar de 2 segundos. El tiempo de llenado capilar mayorde 3 segundos indica una alteracióncirculatoria. Un tiempo de llenadocapilar inferior a 2 segundos puedeser un signo de alguna forma deshock distributivo (séptico oneurógeno).

Para contemplar el cuadrocompleto que padece el niño hayque valorar todos los parámetros,incluyendo los datos de la historiaclínica. Por ejemplo, un niño que hapermanecido en el exterior en épocainvernal antes de ser trasladado alhospital puede presentar frialdad ypalidez en las extremidades conretraso del tiempo de llenado capilardebido al frío. Estos hallazgos no sonpreocupantes si la frecuenciacardíaca y la intensidad del pulsoson relativamente normales.

Ahora vamos a estudiar algunos delos cuadros de urgencia pediátricosque usted puede tener que afrontar,y vamos a ver también cómo deberesponder frente a los mismos.

Mantener la cabeza en las situaciones de urgencia

Al igual que en el adulto, el objetivo prioritario de enfermería en las urgenciaspediátricas es la realización del protocolo de reanimación cardiopulmonar: víarespiratoria, respiración y circulación. Sin embargo, las situaciones concretas a queestán sometidos de los niños y sus padres pueden originar aspectos de distraccióninesperados.

En primer lugar, los niños son ruidosos, ¡a veces muy ruidosos! Por lo general, elruido indica que las cosas van bien. El llanto intenso quiere decir que la víarespiratoria del niño es permeable, que su intercambio de aire es adecuado y queel cerebro tiene un funcionamiento suficiente como para percibir el temor o eldolor. Los ruidos que indican que algo va mal son el estridor, que se debe aobstrucción de la vía respiratoria, y el llanto irritado y del tono alto que presentanlos niños con problemas neurológicos centrales.

El silencio del niño en una situación de ansiedad es otra causa de preocupación.¿Presenta dificultad respiratoria pero muestra una fatiga tan intensa que hace queno emita sonidos? ¿Padece una alteración del nivel de conciencia? ¿Muestra laactitud característica de los niños que han sido sometidos a abuso? Siempre esnecesario investigar tanto el silencio como el ruido.

Los familiares preocupados pueden ser otra fuente de distracción. El estándaraceptado en los cuidados pediátricos es permitir que los padres estén presentesen todos los procedimientos, incluyendo la reanimación cardíaca. Aunque supresencia puede causar inicialmente distracción y hacer que los profesionales sesientan incómodos, a menudo tiene un valor terapéutico tanto para el pacientecomo para los familiares.

Recuerde extender sus cuidados a toda la familia. Los padres deben estarimplicados en la toma de decisiones. Se les debe solicitar información acerca delniño para que la valoración sea más precisa. Hay que tranquilizar a los hermanos.

Un elemento final de distracción es el propio estado emocional del personalsanitario cuando se enfrenta a un cuadro de traumatismo. Incluso si estáacostumbrado al tratamiento de traumatismos en el adulto, la observación desangre o de extremidades quebradas puede ser mucho más impactante en uncuerpo pequeño. No debemos permitir que nuestras emociones nos aparten delprotocolo de reanimación cardiopulmonar.



Shock. Si la valoración que realizaindica que el niño presenta uncuadro de shock, hay que tomarmedidas inmediatas y activas. Eltratamiento de primera línea encualquier cuadro de shock es laadministración de líquidosisotónicos. Se debe administrar unbolo de 20 ml/kg de solución decloruro sódico al 0,9% o de soluciónde Ringer lactato por vías i.v. ointraósea lo más rápidamente posibleevaluando la respuesta del paciente.La mejoría de la frecuencia cardíaca,del color o del tiempo de llenadocapilar indica que el problema es lapérdida de líquido. Según loindicado, se debe administrar unsegundo o incluso un tercer bolo (20ml/kg) de cloruro sódico al 0,9% ode solución de Ringer lactato hastaque desaparezcan los signos delshock.

Los pacientes con traumatismo quehan perdido una gran cantidad desangre también pueden requerir unatransfusión concentrada de hematíes(bolo de 10 ml/kg) o de sangreentera (bolo de 20 ml/kg) si todavíamuestran una situación deinestabilidad tras la administraciónde 2 o 3 bolos de solucióncristaloide. Sin embargo, en los niñoscon pérdida de líquido debida avómitos o diarrea es necesariocontinuar la administración desoluciones cristaloides. Aunque no eslo habitual, en ocasiones se precisanbolos hasta un total de 180 ml/kgcon objeto de conseguir lareanimación del niño con unapérdida intensa de líquido.

Si en cualquier momento de lavaloración se detecta unahipotensión sostenida con perfusiónsistémica insuficiente y signos desobrecarga de líquido (estertores deaparición reciente, un nuevo ruidocardíaco, el tercer ruido o signos decongestión venosa), los siguientesbolos de líquido se deben efectuarcon perfusiones vasoactivas queincluyan noradrenalina o dopamina.

Muchos niños con deshidratación,especialmente los lactantes, tambiénmuestran hipoglucemia. Hay quecomprobar lo antes posible laglucemia en sangre entera. Aunquepuede parecer idóneo tratarsimultáneamente la hipovolemia y lahipoglucemia mediante laadministración de una solución con

dextrosa, el paciente evolucionarámejor si abordamos correctamentecada uno de estos problemas porseparado. La hipoglucemia se puedetratar mediante la administración i.v.de una solución de dextrosa en aguacon 0,25 g/kg en las proporcionessiguientes: 10% en los recién nacidosmenores de 1 mes, 25% en los niñosde hasta 8 años y 50% en los niñosmayores y los adolescentes.

Durante la reanimación cardíaca nose debe administrar sistemáticamenteglucosa sin determinar antes la glucemia para confirmar lahipoglucemia. La hiperglucemia puede empeorar el estado neurológicotras un traumatismo o tras un parocardiorrespiratorio.

Convulsiones. Las convulsionespueden ser febriles y no febriles. Las convulsiones febriles son másfrecuentes en los lactantes y en los niños de hasta 5 años de edad, y suelen finalizar por sí mismas.

Aunque la causa de la fiebre puederequerir la administración deantipiréticos y posiblemente deantibióticos, la convulsión en símisma no suele requerir tratamientomás allá del mantenimiento de lapermeabilidad de la vía respiratoria yde la protección del paciente paraque no presente traumatismos.

Las convulsiones febriles noreflejan necesariamente unatemperatura peligrosamente alta. Laclave no es el nivel que alcanza lafiebre sino la rapidez con queaumenta. Incluso en pacientes confiebre extremadamente elevada esposible que no aparezcanconvulsiones si la temperaturaaumenta gradualmente; sin embargo,un cuadro de fiebre relativamentebaja puede dar lugar a unaconvulsión cuando la temperaturaaumenta súbitamente.

Los cuadros de fiebre alta (más de38,3 °C) se deben tratar medianteantipiréticos por vía oral o rectal. Sepuede administrar paracetamol a unadosis de 10-15 mg/kg por vía oral o

rectal cada 4 h, sin superar 5 dosisen 24 h; también se puede utilizaribuprofeno a una dosis de 5-10mg/kg por vía oral cada 6 h, sinsuperar los 40 mg/kg/día. Tambiénpueden ser útiles las medidas pasivasde enfriamiento, como desvestir alniño. Hay que evitar el enfriamientoactivo mediante un baño tibio, yaque puede dar lugar a escalofríos quea su vez incrementen la temperatura.Nunca deben hacerse friegas conalcohol al niño, debido a que elalcohol se puede absorber a través dela piel o mediante inhalación,causando toxicidad neurológica.

Las convulsiones no febriles tienenmuchas causas, como la epilepsia,los problemas metabólicos y lostraumatismos. Hay que tratar lacausa subyacente.

Su prioridad durante cualquiercuadro convulsivo es la proteccióndel paciente para que no presentetraumatismos y el mantenimiento de

la permeabilidad de su víarespiratoria. En los casos deconvulsiones prolongadas repetidas(estado epiléptico) se debeadministrar una benzodiazepinacomo el diazepam o bien unantiepiléptico como la fenitoína.

La mayor parte de las convulsionesse continúan con un períodopostictal que puede prolongarse deunos minutos a varias horas. Duranteeste período el niño puede tenerdificultades para ser despertado opuede mostrar irritación o agitacióncuando se consigue despertarle. En esta fase es necesario que el niñopermanezca en un ambiente lo mástranquilo posible.

Urgencias respiratorias. El asmaes probablemente la enfermedadrespiratoria más frecuente del niño y también la más peligrosa. Losaspectos clave de una crisis asmáticason el incremento del trabajorespiratorio, en ocasiones hasta elpunto de que aparecen sibilancias; el atrapamiento de aire, y lainsuficiencia respiratoria.

La vasoconstricción en respuesta a la pérdida de líquido puede mantenerdentro de la normalidad la presiónarterial del niño, incluso a pesar de que padezca un shock grave.



El tratamiento de un niño conasma agudo se dirige a eliminar laestenosis de la vía respiratoriainferior que causa el atrapamientodel aire y las sibilancias. Hay quepreparar lo necesario para laadministración de agonistas betamediante aerosol (albuterol) y deesteroides, que son los fármacos de elección en los niños. Para elsoporte respiratorio de un niño quepresenta una exacerbación gravepueden ser necesarias la intubaciónendotraqueal, la ventilaciónmecánica e incluso la anestesiageneral.

La característica clave del crup, una enfermedad respiratoria vírica,es una tos perruna que empeoracaracterísticamente por las noches.Aunque el crup puede causarinsuficiencia respiratoria en los casosgraves, realmente es un «perroladrador poco mordedor».

El tratamiento inicial del crup es laaplicación de aire fresco y húmedo,que es exactamente lo que obtiene elniño cuando sale al exterior para sertrasladado al SU. ¡Ésta puede ser larazón a de que a menudo su estadoha mejorado mucho cuando llega alhospital!

En los casos en los que el airefresco y húmedo no es útil se puedeadministrar adrenalina en aerosol y esteroides por vía oral. Hay quedescartar la aparición de unfenómeno de «rebote por laadrenalina» aproximadamente 2 hdespués del tratamiento, unasituación en la que reaparece unestridor peor que el inicial. El niñopuede requerir una nuevaadministración de adrenalina enaerosol, así como hospitalización oremisión a un hospital pediátrico.

El virus sincitial respiratorio (VSR)es otra enfermedad problemática enlos niños. Aunque el VSR puedecausar el catarro común en los niñosde mayor edad y en los adultos, enlos niños pequeños –sobre todo enlos que padecen alguna enfermedadcrónica– puede dar lugar abronquiolitis con dificultadrespiratoria. Usted puede auscultarsibilancias y observar un exudadonasal limpio y abundante. Eltratamiento suele ser demantenimiento. Hay que recordarque el VSR es extremadamentecontagioso, de manera que hay que

seguir las precauciones de contactopara prevenir la diseminación de la infección.

Cardiopatías congénitas. Muchosniños con cardiopatías congénitassuperan su problema cardíaco,aunque en otros casos se requierereparación quirúrgica. Por ejemplo,en un niño con una lesión cianógenao dependiente del conducto arteriosoes necesario recurrir a la cirugía paraque este conducto se mantengapermeable.

El tratamiento de estos pacientes,que casi siempre son lactantesmenores de 6 semanas, persigue elmantenimiento del flujo sanguíneo a través del conducto arterioso. El lactante debe recibir perfusionesde prostaglandinas hasta que esintervenido quirúrgicamente para la creación de vías sanguíneas máspermanentes.

Mientras que las prostaglandinasmantienen abierto el conductoarterioso, las concentracioneselevadas de oxígeno pueden darlugar a su cierre más rápido. Si unniño que está recibiendo oxígenosuplementario muestra deterioro en ausencia de otros factores quepodrían explicar el empeoramiento,se debe descartar una cardiopatíacon alteración del conductoarterioso. Es necesario establecercontacto con algún centro sanitarioen el que exista experiencia con esteproceso. Por ejemplo, algunos niñoscon este trastorno se puedenmantener con concentraciones deoxígeno de sólo el 16% siempre quese añada nitrógeno suplementario ala mezcla gaseosa.

Vómitos y diarreas. Los vómitos yla diarrea pueden ser especialmentepeligrosos en los lactantes y los niñospequeños debido a que causanrápidamente deshidratación y shocken caso de que no se administretratamiento. Para tratar ladeshidratación es necesario reponerlos líquidos perdidos bien por víaoral o bien mediante perfusión i.v.Durante la reanimación activa conhidroterapia hay que efectuar unavaloración frecuente de los signosindicativos de mejora de lacirculación o de hidratación excesiva.

Los niños con una deshidrataciónleve que no se debe a traumatismopueden responder a la hidrataciónoral de carácter conservador.

Se comienza con 5 a 10 ml de unasolución de hidratación oral porboca cada 15-20 min. Se puedeincrementar la cantidad y lafrecuencia según lo tolerado, aunquesiempre hay que tener a mano unrecipiente para vómitos. Es necesariocontrolar estrechamente la respuestadel paciente y tenerlo todopreparado para iniciar el tratamientoi.v. si sigue vomitando o empieza apresentar signos de deshidrataciónmás grave.

Traumatismo. Los traumatismosconstituyen la causa principal demuerte en los niños. El tamañoproporcionalmente mayor de lacabeza del niño hace que ésta tengaun peso mayor y presente másposibilidades de sufrir golpesdurante una caída o un accidente. En cualquier niño que haya padecidoun traumatismo se debe descartar laposibilidad de traumatismo craneal.Se deben seguir las normas para lareanimación cardiopulmonar para la restauración de líquidos para el mantenimiento de la presiónorgánica central. Los hospitales que no estén equipados para eltratamiento del traumatismocraneoencefálico pediátrico o deotros traumatismos importantesdeben remitir a los niños que hantenido un accidente grave a uncentro de traumatología apropiado loantes posible tras el reconocimientode la gravedad del cuadro.

Afrontar los retos especialesUsted debe aprovechar cualquieroportunidad de tipo formativo paraincrementar su experiencia con lospacientes pediátricos. Los niños sonespeciales; les debemos los mejorescuidados que podamos ofrecerles.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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David S. Salati pertenece a la plantilla de personalparamédico en Virtua Health, en Mt. Laurel, N.J.,Estados Unidos.

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