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Cuidados de enfermería en el paciente crónico

Cuidados de enfermeríaen el paciente crónico

Actas de la Jornada de Enfermería realizada por la

Fundación Alberto J. Roemmers el día 8 de Septiembre de 2015

en el Teatro Gran Rex de Buenos Aires

Editores

Dr. Manuel Luis MartíLic. Silvina Estrada de Ellis

Buenos Aires2015

Libro de edición argentina de distribución gratuita.Es propiedad.Derechos reservados.

© por la Fundación Alberto J. Roemmers.Buenos Aires, Argentina.Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723.Impreso en Argentina por Ediciones Médicas del Sur [email protected] - www.prensamedica.com.arPrinted in Argentina.

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Índice

Prólogo Lic. Silvina Estrada de Ellis 13

¿Cómo responder a las necesidades de los pacientes afectados por dolor?Lic. Clara Cullen 19

Manejo del dolor.Lic. Guadalupe Espinosa 41

Prevención y Tratamiento de úlceras por presión.Lic. Alicia Cocconi 55

Hipertensión arterial ¿Cómo hablar de educación y prevención?Lic. Lilia López 83

Bioseguridad en el Paciente con HIVLic. Elena Andión 97

Estrategias en la atención del paciente renal crónico.Lic. Constanza Celano 127

Accidente cerebro vascular. Lic. José Lozano 133

Cuidados de enfermería en el paciente renal crónico en hemodialisis. Estrategias en la atención del pacienteLic. María del Carmen Borgatta 147

Cuidados de Enfermería al Paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)Lic. Luis Perretta 157

8 Índice

Alberto J. Roemmers1890 - 1974

Fundación Alberto J. RoemmersCreada en 1975 por

Doña Candelaria N. Wolter de Roemmers e hijos

PresidenteDr. Rodolfo F. Hess

Vice-PresidenteDr. Manuel L. Martí

SecretarioDr. Julio A. Bellomo

VocalesSr. Eduardo Macchiavello

Sr. Alberto RoemmersSr. Alejandro Guillermo Roemmers

Sr. Alfredo Pablo RoemmersDr. Miguel de Tezanos Pinto

FiscalizadoresDr. Eduardo L. Billinghurst

Dr. Carlos Montero

Jornada de Enfermería

CUIDADOS DE ENFERMERÍAEN EL PACIENTE CRÓNICO

CoordinadoraLIC. SILVINA ESTRADA DE ELLISJefa del Departamento de Enfermería

FUNDALEU Buenos Aires

RELATORES INVITADOS

Lic. Clara Cullen

Buenos Aires

Lic. Cynthia Biondi

Buenos Aires

Lic. Guadalupe Espinosa

Buenos Aires

Lic. Alicia Cocconi

Córdoba

Lic. Maimará Tossutti

Corrientes

Lic. Lilia López

Rosario

Lic. Ángela María Lloret

Entre Ríos

Lic. Elena Andión

Buenos Aires

Lic. Constanza Celano

Buenos Aires

Lic. José Lozano

Buenos Aires

Lic. María del Carmen Borgatta

Córdoba

Lic. Luis Perretta

Rosario

Prólogo

Paciente CrónicoLic. Silvina Estrada de Ellis

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Por enfermedad crónica entendemos un trastorno orgánico-funcional que obliga a una modificación en el estilo de vida de una persona y que es probable persista por largo tiempo o durante toda la vida.

En la actualidad un gran número de personas padece algún trastorno crónico que requiere la atención de salud. Estos trastor-nos varían desde los relativamente benignos, como una pérdida parcial de la audición, hasta enfermedades graves, como cáncer o enfermedades cardiovasculares mayores y/o las afectaciones cró-nicas que condiciona una incapacidad funcional permanente: acci-dente cerebro vascular con secuelas, infarto de miocardio o insufi-ciencia cardíaca reciente, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, enfermedad osteoarticular degenerativa, caídas de repetición, enfermedad terminal por neoplasia o demencia avan-zada entre otras.

Más alarmante aun, desde el punto de vista epidemiológico, es que la mayoría de las personas desarrollará alguna incapacidad o enferme-dad que a la larga, podrá ser la causa de su muerte. Así mismo en el enfermo crónico el tratamiento suele tener una eficacia limitada, y en

16 cuidados de enfermerÍa en el paciente crónico

no pocas ocasiones contribuye al malestar físico y psicológico del paciente, y su familia.

Al diagnosticarse una enfermedad crónica, cambia la forma como la persona se observaba a sí misma hasta ese momento; porque afecta profundamente su vida, su entorno familiar y laboral, ya que desde ese instante todo será diferente. Un proceso crónico impacta en lo físico, y en la percepción que la persona tiene de su cuerpo, su capacidad para predecir el curso y los acontecimientos de la vida, su autoestima, y sus sentimientos de motivación personal.

Estas enfermedades, por otra parte, pueden llevar al paciente a inca-pacidad para la realización de actividades diarias, deterioro cognitivo, y muchas veces a vivir una situación económica dificultosa.

Esto genera en el equipo de salud la necesidad de contar con una atención integral que considere al paciente, familia y su entorno social frente al problema que está viviendo el enfermo, que va más allá de la enfermedad puntual.

Quienes reciben los cuidados de enfermería son pacientes que luchan constantemente para “dar un sentido” al mundo que les rodea. Las per-sonas que padecen una enfermedad crónica pueden mejorar su condi-ción de salud y tener una mejor calidad de vida asumiendo un papel más activo en la aceptación de la misma.

El profesional de enfermería no sólo debe contribuir en el tratamien-to de estas enfermedades, sino ayudar a que la persona conviva con ella adaptándose al mundo que los rodea. Hoy en día el objetivo del cuidado está enfocado al logro de una vida más funcional y satisfactoria para las personas que padecen enfermedades crónicas. Parte de la tarea de

fundación alberto J. roemmers 17

enfermería es, que realice los tratamientos, procesos de rehabilitación y lograr que el paciente entienda el sentido de calidad de vida como un objetivo a alcanzar.

¿Cómo responder a las necesidades de los pacientes afectados por el dolor?

Lic. Clara Cullen

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El dolor es la causa más común de sufrimiento e incapacidad que degrada gravemente la calidad de vida de millones de personas en todo el mundo.

En referencia al temario de esta mesa, se define al dolor crónico como aquél cuya duración es superior a seis meses, a pesar de que la causa que lo produjo haya desaparecido, o aún cuando ya no cumple su función biológico-defensiva.

En un estudio realizado en países europeos, se vió que el 19% de la población sufría un dolor crónico de intensidad moderada a severa afectando su vida personal y laboral. Un grupo muy reducido era tra-tado por especialistas en manejo del dolor, y casi la mitad recibía medi-cación inadecuada.*

Por otro lado, se observa que un 25-60 % de la población se queja de dolor.

Al concurrir a una consulta médica por una causa diferente al dolor, si se le pregunta al paciente si tiene algún tipo de dolor la respuesta afirmativa supera el 80% , sobretodo en ancianos.

* Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment.Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Eur J Pain. 2006 May;10(4):287-333. Epub 2005 Aug 10.


Tenemos que concientizarnos de que el dolor existe. Y debe ser tratado.

Muchos de los pacientes que están siendo tratados por dolor, reci-ben medicación inadecuada o dosis insuficiente.

Muchos, nunca fueron siquiera evaluados.Muchos, tienen hasta contraindicado los tratamientos que están

recibiendo.Y esto se debe a la falta de capacitación y desconocimiento de los

distintos tipos de abordaje que existen para el manejo del dolor.

Podemos decir que “El dolor es un fenómeno comunicacional”. ¿Qué significa esto?:

El dolor lo padece el paciente y lo quiere evaluar el médico.Para medir el dolor, No existe ningún parámetro bioquímico, No

existe ningún estudio por imágenes, No existe ningún estudio dinámi-co ni estático.

Solo existe lo que manifiesta el paciente (“fenómeno comunica-cional”).

Por lo antes dicho, se disertará acerca de la evaluación del dolor crónico, utilización de la Escalera Analgésica de la OMS y las dificulta-des de los profesionales de la salud en la utilización de los opioides, conocidos como “mitos”.


Definiciones

La Asociación Internacional del estudio del dolor (IASP) define al dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, aso-ciada o no a un daño real o potencial de los tejidos, o descripto en términos de dicho daño.* Esto hace referencia al orden de lo somáti-co, de lo fisiológico: lo que pasa en el cuerpo. Pero muchos otros aspectos de la vida están involucrados en la experiencia dolorosa. El dolor es una compleja sensación influenciada no solo por el grado de daño físico de los tejidos, sino también por factores psicológicos, sociales, espirituales y culturales que son únicos en cada persona2. Podemos decir que no hay posibilidad de que dos personas sientan el mismo dolor: aún ante el mismo estímulo la expresión final será com-pletamente distinta.

Fisiología del dolorEn la fisiología del dolor están implicados mecanismos nerviosos y

comprende la transducción, transmisión, modulación y percepción. A este proceso debemos incorporar esos factores únicos de cada persona que harán la diferencia en la expresión final del dolor. La evaluación tendrá en cuenta la expresión del paciente, lo que él nos diga, sus ges-tos y lenguaje corporal; mediremos con escalas la intensidad del dolor y preguntaremos sobre diferentes formas en que se presenta, y en base a esa respuesta buscaremos el tratamiento más adecuado para lograr

* IASP International Association for the Study of Pain.


un alivio significativo. Pero solamente cuando hayamos incorporado las dimensiones particulares de esa persona que estamos evaluando tendremos una comprensión global del fenómeno, cómo afecta su vida y a su familia, como modifica la situación de enfermedad, los procesos psíquicos de adaptación que debe realizar.

Fig. 1. Fisiología del dolor.

Para comprender lo que le sucede al paciente y ayudarlo debemos primero conocer las diferentes formas en que se presenta el dolor, sus causas y mecanismo, la forma en que interacciona con otros síntomas e impacta en la calidad de vida del paciente y su familia.


Clasificación

Estudiamos y clasificamos el dolor de acuerdo a la etiología o causa, al mecanismo de producción y a la forma en que se presenta en el tiempo. (Fig. 2)

Según la etiología, se clasifica en agudo y crónico. El dolor agudo se debe normalmente a una enfermedad o injuria aguda. Tiene un comienzo definido y un tiempo de duración determinado, probablemente predecible, y tiende a mejorar progresivamente con el tratamiento. Se acompaña de ansiedad y signos clínicos del sistema nervioso simpático: taquicardia, taquipnea, hipertensión, sudoración, dilatación pupilar y palidez. El gesto del paciente es característico y nos permite inferir que tiene dolor con solo mirar-lo. El dolor crónico en cambio se debe a un proceso patológico crónico, con un inicio gradual, difícil de definir en el tiempo, pro-bablemente no disminuya, y se debe considerar la posibilidad de que se vuelva progresivamente más severo y limitante para las actividades de la vida cotidiana. No están presentes los signos de estimulación simpática porque el paciente se ha ido acostumbran-do a vivir con un monto de dolor basal; al verlo no podemos ase-gurar la presencia de dolor, aunque lo tenga. Es probable que si la enfermedad está en etapas tempranas el paciente pueda seguir su vida normalmente inclusive con dolor intenso. En una evaluación cuidadosa podremos ver que presenta otras manifestaciones, como letargia, apatía, anorexia e insomnio.


Según el mecanismo de producción, el dolor es nociceptivo (vis-ceral o somático), neuropático o mixto. Nociceptivo: visceral: por estimulación de nervios autonómicos: es difuso, difícil de localizar con precisión. El paciente lo describe como un cólico o retortijón. Somático: por estimulación de nociceptores osteomusculares: bien localizado, generalmente exacerbado por presión o movimiento. Lo describe como presión o latido. Neuropático: por la destrucción o daño de estructuras nerviosas. Lo describe como una descarga eléc-trica, algo que quema o pincha. Mixto: reúne ambos componentes.

Según el patrón temporal, el dolor puede ser continuo: basal, presente todo el tiempo, o intermitente (paroxístico): aparece de forma súbita y cede. El dolor intermitente a su vez puede respon-der a un estímulo como toser, rotar en la cama, o tragar, y decimos entonces que es incidental, o aparece sin desencadenante identifi-cable, por ejemplo una neuralgia; en ese caso decimos que es irruptivo o no incidental.

Fig. 2 Clasificación del dolor


Evaluación

La minuciosa evaluación es imprescindible para ofrecer tratamiento y valorar el resultado. El impacto del dolor está amplificado por la presen-cia de otros síntomas asociados: debilidad, anorexia, náuseas y vómitos, constipación, trastornos cognitivos. Hay que evaluarlo siempre en el contexto de los otros síntomas. El dolor debe ser evaluado en la primera consulta, durante el tratamiento, a intervalos regulares y cuando apare-ce un dolor nuevo

¿Qué debemos evaluar?

LOCALIZACIÓN (¿DÓNDE DUELE?)Los pacientes pueden tener dolor en más de un sitio: 20 % tienen

dolor en uno solo, 80 % en dos o más, 30 % en cuatro o más. Es prác-tico usar un gráfico sencillo del cuerpo en el que ir marcando las zonas de dolor; así tenemos a simple vista una idea de cuánto lo afecta.

INTENSIDAD (¿CUÁNTO DUELE?)Mediante escalas debemos preguntar al paciente por la intensidad

del dolor. El paciente selecciona en forma verbal o escrita lo que repre-senta la cantidad de dolor que lo aqueja. Usaremos las escalas acorde la edad y comprensión del paciente, sencillas, comparables, y sensibles. (Fig. 3)


A los efectos del tratamiento farmacológico, siguiendo las pautas de la Escalera Analgésica de la OMS, el dolor se clasifica en LEVE: 1 a 3; MODERADO: 4 a 6: INTENSO: 7 a 10. El dolor de intensidad 5 o mayor reduce sustancialmente la calidad de vida: produce cambios en el humor y trastornos del sueño, y genera incapacidad para disfrutar, trabajar y relacionarse. Debemos enseñar a los pacientes a manifestar el dolor y pedir ayuda cuando perciben un dolor de intensidad 3, para evitar que se instale y aumente de intensidad.

Escala numérica (EN): la más usada. El valor 0 representa ausencia de dolor, el 10 es el máximo dolor que la persona cree que puede experimentar.

Escala de Wong Baker: usada para niños o personas con comprensión disminuida. Las caras representan la experiencia de dolor.

Escala visual analógica (EVA): el paciente señala en una línea de 10cm el punto que representa la intensidad de su dolor, entendiendo el extremo izquierdo como mínimo y el derecho como máximo. El profesional hace corresponder a un valor numérico para el registro.

Escala categórica (EC): el paciente asigna una categoría a su dolor. El profesional hace corresponder a un valor numérico: nada=0; poco=1 a 3; bastante= 4 a 6; mucho= 7 a 9; intolerable=10.


CARACTERÍSTICAS¿Cómo es el dolor? ¿Cuándo comenzó? ¿Es periódico, rítmico? ¿Es

continuo, persistente? ¿Es superficial o profundo? ¿Es localizado o difu-so? ¿Se acompaña de sensaciones anormales como hormigueo, quema-zón o pinchazos? ¿Se irradia hacia alguna zona del cuerpo? Estas pre-guntas nos orientan al mecanismo de producción y a la causa del dolor.

FACTORES QUE LO MODIFICAN: (¿QUÉ ALIVIA O EMPEORA EL DOLOR?)Acostarse, caminar, masticar o tragar, orinar o defecar, sentarse o

pararse, toser, situaciones de estrés, situaciones placenteras, cambios en el clima. Esto permite detectar dolor incidental.

TRATAMIENTOS ANALGÉSICOS PREVIOS¿Qué drogas usó en otras oportunidades? ¿Por cuál vía? ¿Qué

dosis? ¿Qué respuesta tuvo?¿Qué efectos indeseables? Este conocimiento es patrimonio del

paciente. Al acceder a su experiencia previa podemos dar un tratamien-to más ajustado a su problema.

FUNCIÓN COGNITIVALa alteración de las funciones cognitivas (nivel de conciencia,

orientación, memoria, lenguaje) influyen en la expresión del dolor. Con instrumentos validados se debe previamente determinar la preserva-ción de las funciones cognitivas para comprender cómo afectan lo que el paciente está expresando. Algunas de los instrumentos son el Mini Mental Test de Folstein (MMT), el Método de diagnóstico de confusión


(CAM), la Escala del delirium del Memorial (MDAS). (Ver Anexo 1: Instrumentos de evaluación)

MECANISMOS DE AFRONTAMIENTO Y ADAPTACIÓNLa manera en que la persona habitualmente se adapta a situaciones

de estrés, o el uso de sustancias ilícitas, nos orienta a las dificultades que podemos encontrar para dar un tratamiento efectivo al dolor. El cuestionario CAGE ayuda a evaluar este aspecto. (Ver Anexo 1: Instrumentos de evaluación)

RESPUESTAS FISIOLÓGICAS Y CONDUCTUALESRespuestas conductuales como el enojo, irritabilidad, intolerancia

a estímulos, participar de distracciones y recibir visitas aún con dolor intenso, o bien respuestas fisiológicas como sudoración, taquicardia, palidez… son respuestas variables entre las personas. Responden a mecanismos de adaptación pero son poco útiles en la valoración del dolor crónico debido a la tolerancia que desarrolla el paciente con el tiempo al dolor.

EFECTOS DEL DOLOR EN LA CALIDAD DE VIDA¿Cómo se vio afectado el bienestar general de este paciente con

el dolor? ¿su estado de ánimo y bienestar psicológico? ¿las relacio-nes sociales y familiares? Estas preguntas nos permiten conocer la forma en que la calidad de vida del paciente está implicada, y la intervención de otros profesionales y estrategias de abordaje son necesarias.


Luego de una detallada evaluación hay que considerar los objetivos de tratamiento. Es importante para esto detectar algunos factores que son de mal pronóstico en el control del dolor (Fig. 4). Es decir, en pre-sencia de estas características, el esfuerzo en el tratamiento será mayor y los resultados más difíciles de alcanzar.

Fig. 4 Factores de mal pronóstico en el control del dolor

Tratamiento

De acuerdo a la OMS 8 a 9 de cada 10 pacientes con dolor pueden tener un alivio efectivo si se implementa un tratamiento adecuado. El tratamiento comprende el aspecto farmacológico, el no farmacológico, y en casos especiales métodos neuroquirúrgicos.

Objetivos generales en el tratamiento: Obtener control del dolor Minimizar los efectos indeseables del tratamiento Mantener al paciente lúcido


Objetivos específicos: Fomentar adherencia al tratamiento mediante la educación al

paciente y familia sobre los fármacos, dosis, correcto uso de los rescates, efectos esperados y adversos, pautas de alarma.

Lectura crítica de las indicaciones médicas. Detectar errores, sugerir cambios en la vía de administración, proponer adyuvantes.

Monitoreo del tratamiento. Seguimiento del uso de rescates y cambios de dosis, respuesta obtenida, efectos adversos.

Manejo de dificultades y efectos adversos. Detección tempra-na y corrección rápida.

Las intervenciones de enfermería estarán orientadas a una buena relación con paciente y familia, brindar los cuidados físicos adecuados, promover el bienestar psicológico y aliviar el sufrimiento del paciente y familia.

Tratamiento no farmacológicoIncluye todas las intervenciones ambientales y terapias com-

plementarias. Adecuación del ambiente, uso de tonos de voz sua-ves, aromaterapia, técnicas de calor y frío, masajes, Reiki, estimu-lación transcutánea de nervios (TENS). Estas intervenciones se proponen como complemento y marco del tratamiento farmaco-lógico, sin que lo puedan sustituir, y de acuerdo a la aceptación y gustos del paciente.


Tratamiento farmacológicoEs efectivo, seguro y económico. Logra control efectivo del dolor

en más del 90% de los pacientes. El concepto de analgesia de amplio espectro implica el uso de diferentes fármacos cuya acción diferente pero asociada contribuye al control del dolor.

Escalera analgésica de la OMSEstablece un sistema de ordenamiento de los analgésicos de acuerdo

a la clase y potencia analgésica en relación a la intensidad del dolor del paciente. Consta de 3 niveles o escalones que orientan la selección del fármaco adecuado en función de la intensidad del dolor. Posteriormente se incorporó un 4 escalón, que prevé el uso de métodos invasivos en personas con dolor refractario (que no responde a ningún fármaco ni estrategia conocida) (Fig. 5). En cada escalón se asocian fármacos adyu-vantes, y se propone como combinarlos según su mecanismo de acción.

Fig. 5 Descripción de la escalera analgésica de la OMS


Características de los fármacosAINES: antiinflamatorios no esteroides. Los AINES se utilizan en el dolor óseo y en el asociado con procesos inflamatorios, pero tienen valor limi-tado por su relativa eficacia máxima. No desarrollan tolerancia. Pueden ser combinados con los opioides. Tienen una toxicidad diferente a la de los opioides; pero más seria, porque generalmente producen lesión orgá-nica: gastritis o úlcera gástrica, falla renal, disfunción plaquetaria, hepa-titis (con dosis supra- máximas). (Anexo 2: Tabla de dosis máximas.)

Propiedades: Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. Buena absorción oral, algunos son efectivos vía rectal. Mecanismo de acción: por inhibición de las ciclooxigenasas.

OPIOIDES: son las drogas más importantes en el tratamiento del dolor por cáncer. Son compuestos sintéticos o naturales que producen efectos semejantes a los de la morfina. Mimetizan la acción de las endorfinas. Se unen a receptores específicos situados a nivel de SNC y médula espi-nal. Los receptores que actúan mediando el dolor son: mu, kappa y delta.

De acuerdo a su potencia analgésica se clasifican en débiles o fuer-tes. Los opioides débiles o fuertes se prescriben de acuerdo a la inten-sidad de dolor y no se combinan entre sí ya que competirían por el mismo receptor.

Los opioides débiles tienen efecto techo, es decir, hay una dosis máxima; si diéramos más de esa dosis no se consigue mayor efecto analgésico pero sí más efectos adversos. (Anexo 2. Tabla de dosis máxi-


mas). Es primordial entonces que los enfermeros conozcamos esto para cuidar a nuestros pacientes.

Los opioides fuertes no tienen efecto techo, es decir que no tienen dosis máxima establecida. La dosis máxima solo está dada por el balan-ce eficacia/efectos adversos en cada paciente (Anexo 2. Tabla de dosis de inicio).

Los efectos adversos comunes a todos los opioides son:

• Náuseas y vómitos: persisten por 3 a 5 días de iniciado el trata-miento o de aumentar la dosis.

• Somnolencia, sedación: persisten por 3 a 5 días de iniciado el tra-tamiento o de aumentar la dosis.

• Constipación: durante TODO el tratamiento. Es un efecto adverso al que no se desarrolla tolerancia. Por lo tanto los pacientes deben recibir laxantes y la valoración del ritmo evacuatorio es prioritaria.

• Boca seca, prurito, retención urinaria, sudoración.• Neurotoxicidad inducida por opioides (NTIO): en altas dosis, uso

prolongado.• Depresión respiratoria, anafilaxia: aunque graves, son poco fre-

cuentes. Importancia de detección rápida para corregir.

COADYUVANTES: son fármacos con otra acción terapéutica pero que contribuyen al control del dolor. Se utilizan para potenciar la analgesia (corticoides, antidepresivos, bifosfonatos), disminuir la toxicidad (laxan-tes, antieméticos), o tratar otros síntomas concurrentes (ansiolíticos, neurolépticos).


¿Cómo se administra el tratamiento?Una regla fácil de recordar para el mejor uso de los analgésicos:

• Por la boca: siempre que sea posible preferir la vía oral: es segura, efectiva, no invasiva.

• Por el reloj: la analgesia debe prescribirse a dosis e intervalos fijos para mantener un nivel constante de droga en el organismo y evi-tar fluctuaciones que dejen aparecer el dolor.

• Por la escalera: usar las pautas de la escalera analgésica.• Monitoreo: revisar el grado de alivio obtenido y estar atento a

efectos adversos.

Concepto de dosis/día (DD): la suma de todas las dosis que recibe en forma reglada, a horarios fijos, más las dosis de rescate que use.

Concepto de RESCATE (DR): es la dosis extra, o de refuerzo, que se admi-nistra cuando el paciente refiere dolor entre las dosis fijas, y previo a alguna maniobra que pueda producir dolor. Se puede hacer con el mismo opioide o con otro fármaco. Es el equivalente al 10% de la dosis diaria. La importancia de los rescates está en que permiten al paciente mante-ner controlado el dolor y al equipo de salud verificar los cambios de dosis necesarios.

Concepto de dosis equivalente de morfina oral (DEMO): dosis equianal-gésica es la dosis de un analgésico que produce una reducción del dolor equivalente a la de otro. Para el cálculo de opioides se toma como patrón


de equivalencia a la morfina por vía oral. El cálculo de la DEMO es nece-sario para rotar opioides y se hace en base a tablas orientativas.

Monitoreo del tratamiento y prevención de efectos adversos

La actuación de enfermería se orienta en líneas generales a valorar el grado de alivio obtenido, el uso de rescates diarios, la hidratación, las funciones cognitivas, la eliminación urinaria y fecal, y la adherencia al tratamiento. La lectura crítica de las indicaciones médicas implica veri-ficar que esté indicada la mínima dosis eficaz, que se optimice la hidra-tación, prescripción de laxantes siempre que esté indicado un opioide, antieméticos en el inicio del tratamiento.

Especial atención se debe prestar a las diferentes formulaciones de opioides. La concentración de las soluciones (expresada en mg/ml) difiere en cada centro o farmacia; los comprimidos son de liberación rápida o retardada. Entonces un error en la formulación cambia drás-ticamente la dosis administrada o el tiempo de inicio del efecto.


Valoración de enfermería ante los efectos adversos de los opioides.

Efecto adverso o complicación

Valoración de enfermería Actuaciones, tratamiento

Náuseas y vómitos Frecuencia y características - Factores relacionados - Eva-cuación intestinal - Hidratación, balance - Aumento inadvertido de dosis de opioide - Uso de an-tieméticos

Antieméticos reglados y de res-cate - Ambiente libre de olores - Dieta fraccionada, según tole-rancia.

Constipación Frecuencia y características (uso de escalas, vg. Bristol) - Hidrata-ción, balance - Uso de laxantes (prescripción y adherencia) - Evaluar necesidad enemas

Laxantes reglados - Optimizar hidratación según tolerancia

Somnolencia Impacto percibido del síntoma (ESAS) - Hidratación, balance - Patrón de sueño - Deterioro cog-nitivo - Aumento inadvertido de dosis o exceso de rescates

Prevención de caídas - Higiene del sueño - Estimulantes del SNC según impacto en el paciente

Retención urinaria Balance hídrico - Estimular la ingesta oral según tolerancia - Control de diuresis

Sonda vesical intermitente o a permanencia

Neurotoxicidad inducida por opioides (NTIO)

Detección precoz de signos y sín-tomas: trastorno cognitivo, mio-clonías, hiperalgesia, convulsiones, coma - Hidratación, eliminación, balance - Alteración del patrón de sueño - Factores de riesgo: au-mento inadvertido de dosis – Altas dosis y uso prolongado del mismo opioide- Valoración del dolor: au-mento de la queja dolorosa inespe-cífica (“me duele todo”)

Rotación de opioide - Optimizar hidratación - Control de sínto-mas asociados - Prevención de caídas y lesiones

Depresión respiratoria

Aumento inadvertido de dosis o exceso de rescates - FR <8 a 10 por minuto - Sat. O2 <90% - nivel de conciencia disminuido (pte. no despertable - Excluir pte. agónico

Administrar urgente naloxona diluida y titulada vía EV o SC (0,04mg cada 2 minutos) hasta obtener respuesta- Oxigenote-rapia


Cuidados de enfermería al paciente con dolor

• Vínculo de confianza: creer siempre lo que el paciente dice.• Sentido de defensa y apoyo al paciente, especialmente al que tiene

dificultad para expresar los síntomas.• Valoración constante. Distinguir las diferentes dimensiones o fac-

tores que integran el dolor.• Cuidados físicos: baño e higiene con dosis de rescate previo, man-

tenimiento de la higiene bucal, ayuda a la movilización y deambu-lación, cuidados de la eliminación.

• Identificar estrategias antálgicas que el paciente haya usado en el pasado ante otras situaciones de dolor. Acompañamiento. Soporte emocional.

• Evaluar junto al paciente medidas no farmacológicas.• Administrar analgesia acorde las indicaciones médicas, con senti-

do crítico. Valorar resultado: eficacia, efectos adversos, complica-ciones.

• Promover la autonomía y autocuidado tan pronto el dolor esté en niveles bajos tolerables para el paciente.

• Conocimiento exhaustivo de la farmacología del dolor. Tener pre-sente la escalera analgésica, las dosis usuales, concepto de dosis/día (DD), rescate (DR) y dosis equivalente de morfina oral (DEMO).

• Adhesión al tratamiento: educar al paciente y familia.• Asegurar disponibilidad de fármacos en el office. No debería haber

demoras en las dosis. Tanto de los analgésicos como de la naloxona.• Asegurar contacto telefónico bidireccional.• Registro.


Bibliografía de consulta y referencia. Enlaces.

1. Fundación FEMEBA. Manual de Cuidado Paliativo. En: http://www.fundacionfemeba.org.ar/cuidado-paliativo

2. Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos. En: http://cuidadospaliativos.org/home/

3. García González, A. y cols. Enfermería en Cuidados Paliativos. Ed. Ramón Areces. 2011.

4. López, R. Nervi, F. Taboada, P. Manual de medicina paliativa. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2005.

5. Martínez Cruz, Ma. Belén y cols. Enfermería en cuidados paliativos y al final de la vida.

Manejo del dolorMaría Guadalupe Espinosa

Licenciada en enfermería de la Universidad Austral. Enfermera asistencial en FUNDALEU, Buenos Aires, Argentina. Rotación hospitalaria en el Hospital Centro de Cuidados Paliativos Laguna, Madrid, España. (2013) Rotación hospitalaria en el

MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA. (2014)

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Mitos de la morfina

En la actualidad la morfina es asociada a una muerte inminente, a la adicción de drogas o a la tolerancia a la misma provocando el aumento compulsivo de la dosis. Estos escenarios ficticios pueden ser provocados por diversas películas o libros en los que relacionan erróneamente a la morfina con estos hechos, logrando así a que las personas que se encuen-tran ajenas al sistema de salud, teman que sea utilizada tanto para ellos como para algún familiar. A su vez la misma sociedad, al carecer de conocimiento, realiza estas asociaciones.

Dentro de la enfermería también realizamos nuestros aportes a alimentar estos mitos, tanto por falta de conocimiento, o cuando ciertos profesionales son acusados de mala praxis por provocarles la muerte a los pacientes con morfina.

Estos mitos son erróneos, pero generalmente parten de una pre-misa que es verdadera. En los siguientes párrafos refutaremos cada uno de ellos. Pero antes es importante recordar qué es la morfina, cómo actúa y cuáles son sus principales efectos adversos.


¿Qué es la morfina?

La morfina es el opiáceo de referencia con el que se comparan los restantes analgésicos. Es un agonista puro que actúa sobre los recep-tores Mu (μ) que se encuentran en cerebro (corteza, tálamo y sustan-cia gris) y médula espinal (sustancia gelatinosa). Es un fármaco que se utiliza para dolores severos ya que se encuentra en el tercer escalón de analgesia según la OMS. Muy versátil ya que puede administrarse por diversas vías (oral, subcutánea, intramuscular, intravenosa, rectal e intrarraquídea). Los expertos en dolor recomiendan la utilización de morfina en solución oral o en comprimidos de liberación prolongada administrados regularmente durante las 24 horas. La mayoría de los pacientes controlan su dolor con 30 a 60 mg orales cada 4 horas, pero en algunos casos necesitan utilizar dosis mucho mayores. Su efecto máximo es de 1 a 2 horas, y la duración del efecto puede durar hasta 3 o 4 horas.

Principales efectos adversos de la morfina:

Náuseas y vómitos: Pueden aparecer cuando se cambia de opioide o al aumentar la dosis. La duración de este efecto pue-de durar entre tres a cuatro días, mientras tanto debe tratarse con cualquier antiemético. De prolongarse debe cambiarse de analgésico.


Constipación: Este es uno los efectos adversos más frecuentes en la morfina. Los opiáceos inhiben el peristaltismo gastrointes-tinal, por lo tanto es probable que el paciente sufra de estreñi-miento. Es fundamental prevenir este efecto, principalmente con profilaxis de laxantes, pero también con medidas no farmacoló-gicas (dieta, ejercicios, hidratación, etc.) La falta de estas medi-das puede provocar consecuencias severas provocando dolores intensos y requerir hasta una intervención quirúrgica.

Somnolencia: Dado que todos los opiáceos ejercen efecto depre-sivo sobre el sistema nervioso central, es de esperar cierto grado de somnolencia. Igualmente este síntoma prevalece los primeros 3 a 4 días de comenzada la analgesia, asociada generalmente a la falta de descanso y de sueño causado por el dolor previamente padecido. De no ceder la somnolencia, no disminuir la analgesia, evaluar otros fármacos que pueden producirle la sedación, de lo contrario agregar medicación estimulante junto con los opioides a primera hora de la mañana.

Neurotoxicidad: Los pacientes con dolor crónico desarrollan la incapacidad de metabolizar los metabolitos de los analgésicos en el hígado, y al tener la función renal alterada, son incapaces de liberar los mismos. Esto puede producir que el paciente padezca de alucinaciones, mioclonías, convulsiones, confusión, desorien-tación o dellirium.


Para evitar dichos síntomas es recomendable prevenirlo con hidratación para favorecer así la función renal. A su vez evaluar la posibilidad de rotar de opioide y hasta intentar disminuir la dosis. Una vez presentes los síntomas éstos deben resolverse con un antipsicó-tico, hidratación y rotación de opioide.

Mito 1: “La morfina va a hacer que me acostumbre y voy a necesitar cada vez más dosis para aliviar mi dolor”

La tolerancia es una característica fisiológica descrita como un estado adaptativo que exige la necesidad de incrementar las dosis de los opiáceos para conseguir el mismo efecto que se lograba con la dosis inicial. El primer signo de tolerancia es la menor duración del efecto analgésico. La velocidad con la que aparece la tolerancia depende de la vía de administración del opiáceo, la tolerancia es menor en los opiá-ceos orales que en los intramusculares o endovenosos.

La tolerancia a los opiáceos puede ocurrir ya que puede produ-cirse una alteración tanto en los receptores de los mismos como en la transformación de sus metabolitos. Pero en los pacientes con cán-cer avanzado el incremento de la dosis de opiáceos suele obedecer más al aumento del dolor que a la tolerancia. Dado que el desarrollo de la tolerancia es irregular, algunos pacientes necesitan que se les aumente la dosis cada pocas semanas, mientras que a otros puede ser que nunca haya que aumentárselas. Hay casos que se le reduce la dosis en forma periódica.


Por temor a que se produzca una tolerancia a la morfina, los profesionales de la salud limitan su uso evitando que el dolor sea controlado. En los pacientes al fina l de la vida, es éticamente inco-rrecto priorizar dicha tolerancia por sobre el síntoma del paciente.

Mito 2: “Si administro un bolo de morfina voy a producir una depresión respiratoria y por ende la muerte”

La depresión respiratoria se define como frecuencia respiratoria menos a 8 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno menor a 90% e hipercapnia mayor a 50 mmHg. Es el efecto secundario más grave en los opioides pero el menos frecuente.

El dolor es el antídoto natural a los efectos de la depresión respi-ratoria producida por los opiáceos, es decir que el dolor que siente cada paciente de forma individual es antagonista de la depresión respiratoria causada por una dosis específica de morfina para ese paciente. Si llegara a administrar una dosis elevada para ese tipo de pacientes la administración de su antagonista, naloxona, puede rever-tir dicho efecto.

Algunos de los cuidados de enfermería para prevenir la depresión respiratoria causada por la morfina son los siguientes:

1. Siempre se debe registrar la FR basal2. La depresión respiratoria suele tener un comienzo lento y va pre-

cedida de sedación


3. La depresión respiratoria suele aparecer 7min después de la admi-nistración endovenosa, 30 min después de la intramuscular, 90 min después de la subcutánea.

4. Administrar naloxona 0,1-0,4 mg por vía endovenosa durante 2-4 min.

La depresión respiratoria puede ocurrir porque:

• Ladosisinicialesmuyelevada • Seincrementanlasdosismuyrápido • Interactúa con benzodiacepinas • Cuandounopioidesecambiaametadona(larelacióndela

morfina con la metadona es significantemente menor)

Es necesaria la precaución en el uso de opioides en los pacientes con antecedentes pulmonares como EPOC, enfisema o asma. Debido a que los opioides disminuyen la actividad ciliar y el efecto de la tos aumentando así los riesgos de causar una depresión respiratoria.

Mito 3: “La morfina me va a convertir en un drogadicto”

Uno de los grandes mitos de la morfina es el temor de los pacien-tes a que le produzca adicción el consumir morfina. Primeramente hay que diferenciar los términos tolerancia al opioide, dependencia física y dependencia psicológica o adicción.


La tolerancia al opioide, como se nombró anteriormente, difiere de la dependencia física y psicológica. La dependencia física ocasio-nada por el uso crónico de opioides acontece de forma inevitable. Ya que el mismo organismo, al metabolizar por un tiempo prolongado un opioide, necesita de cierta reducción paulatina y tiempo para acostumbrar al organismo a la falta de los mismos. De no ser así podría desarrollarse el síndrome de abstinencia, definido como un conjunto de síntomas que aparecen al suspender o reducir de forma abrupta una sustancia que se ha consumido por un tiempo prolon-gado, en forma repetida y en altas dosis. Alguno de los signos que pueden manifestarse son agitación, temblor, diaforesis, fiebre, midriasis, taquicardia y calambres abdominales.

Contrariamente la dependencia psicológica, o adicción, es una psicopatología que al consumir alguna sustancia, ocasiona un daño físico, psicológico o social de la persona, y su uso compulsivo a pesar de los efectos adversos ocasionados. La evidencia confirma que los pacientes oncológicos tienen un mínimo riesgo de desarrollar depen-dencia psicológica a la hora de controlar su dolor con opioides.

La presencia de dependencia física a un fármaco no significa necesariamente adicción. Mientras la morfina sea administrada para aliviar el dolor físico, el paciente no es adicto.

Un estudio realizado en el año 2006 en Copenhague, Dinamarca; revela que en el tratamiento con opioides en el dolor crónico no oncológico la adicción puede llegar hasta al 50%, mientras que en un dolor crónico oncológico la adicción alcanza apenas el 7.7%. Se evidenció que en los pacientes con cáncer se tiende a tratar de forma


ineficaz el dolor por temor a este fenómeno mientras que en los pacientes con dolor no oncológico se elaboran guías para prevenir y alertar sobre la adicción.*

Mito 4: “A veces es necesario dar un placebo para evitar dar tanta morfina”

El placebo es una sustancia que carece de acción curativa pero puede producir un efecto terapéutico; tiene el mismo aspecto, gusto y forma que un medicamento verdadero pero está hecho de produc-tos inertes y sin ningún principio activo.

No es ético administrar un placebo para el tratamiento del dolor. Al hacerlo, lo que logra es destruir la relación entre el profesional de la salud y el paciente. Si se sospecha que hay alguna alteración psi-cosocial o espiritual en cuanto al manejo del dolor, una interconsulta con otro profesional es la mejor manera de resolverlo.

A su vez es importante recalcar que somos organismos físicos, psicológicos y espirituales; y el dolor puede abarcar más de un aspec-to de la persona. Es decir si el paciente siente angustia, puede sentir dolor físico también.

* Hosted, J y Sjogen, P (2006). “Addiction to opioids in chronic pain patients: a lite-rature review” en European Journal of Pain. Vol. 11.


Mito 5: “¿Morfina? ¡Eso significa que me estoy muriendo!”

Desafortunadamente, esta observación es con frecuencia cierta, en el contexto en que está formulada. Con demasiada frecuencia, al enfermo sólo se le concede el beneficio de un analgésico potente cuando está moribundo. En tales circunstancias, el uso de la morfina (generalmente por vía parenteral), parece precipitar la muerte del enfermo, ya agotado y desmoralizado.

La sociedad, al ver reflejada esta escena, realiza la asociación entre la morfina y la muerte. Logrando temor al control del dolor con morfina y angustia por posible falta de información brindada.

Es importante como profesionales de la salud desmentir este mito frente a los familiares del paciente que se encuentre en cuidados paliativos, y también frente a la sociedad ajena a los servicios de salud.

Cuidados de enfermería Diagnóstico de enfermería: Dolor Objetivo: Aliviar el dolor o disminuir su intensidad

– Valorar el dolor frecuentemente: Necesario para evaluar la causa, administrar el analgésico adecuado, y valorar el dolor después de cada intervención. Anamnesis Examen físico


Preguntas generales • ¿Dónde le duele? (localización y radiación) • ¿Cuánto le duele? (escala 0-10) • ¿Por qué le duele? • ¿Qué hace que el dolor sea mejor o peor? • ¿Cómo siente el dolor? (punzante, quemazón, etc.) • ¿Qué suele tomar para el dolor? • ¿Qué otros tratamientos utilizó para el dolor? ¿Fueron efec-

tivos? Conducta del paciente frente al dolor (expresión del paciente) Psicosocial (¿Cómo es el ánimo del paciente cuando tiene dolor?

¿Afecta su rutina diaria? ¿Cómo es su red de soporte?) Cultural y espiritual (¿Qué significado tiene el dolor para ese

paciente?)

– Asegurar que el paciente comprende que su dolor es verdadero y que se le auxiliará para aliviarlo El miedo que el dolor no se considere verdadero agrava la

tensión y la angustia y disminuye la tolerancia a este– Administrar la morfina según indicación

Beneficios • Noposeedosismáxima • Noantagonizalosefectosdeotrosopioides • Tienemúltiples vías de administración


CUIDADOS SEGÚN LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE LA MORFINA

ADMINISTRACIÓN ORAL ADMINISTRACIÓN VENOSA

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA

•Presentación: Jarabe, gotas, comprimidos.

•Presentación en ampollas de 10mg

•Se utiliza misma ampolla EV

•Vía más utilizada (inútil en presencia de vómitos, gastritis u obnubilación)

•Vía utilizada para dolores agudos y de duración constante

•Vía utilizada para pacientes en c. paliativos (menos invasiva)

•Almacenar en lugares inalcanzables para los menores

•Utilizar medidas para prevención de flebitis

•Evitar utilizar la misma vía para corticoides

•Es necesario que el paciente se levante por la noche a tomar la morfina

•Es necesario que el paciente tenga asistencia enfermera 24 hrs.

•Puede ser utilizada por cualquier paciente y adm. por familiares

•Esta vía le otorga al paciente independencia y continuidad en su vida diaria

•Al administrarse 3 rescates de morfina, debe comenzarse con infusión continúa (IC)

•Solo se utiliza IC, cuando el dolor es tan intenso que el pcte no tolera el tiempo entre rescate y rescate

•Inicia su acción a los 20 min

•Inicia su acción a los pocos min

•Inicia su acción a los 15 min

•Alcanza niveles picos a los 60 min.

•Alcanza niveles picos a los 10-15 min.

•Alcanza niveles picos a los 30 a 60 min.

•La acción puede durar entre 3 a 6 horas

•La duración de la acción es de apenas 2 horas.

•La acción puede durar entre 4 a 6 horas.

•Se recomienda adm. Cada 4 o 6 hrs

•Se recomienda IC por su corta duración

•Se recomienda adm. cada 2 o 4 hrs

•La relación de dosis según la vía de administración es la siguiente:

3:

Por ejemplo para 30 mg de morfina administrada oralmente

:1:

Se necesitan 10 mg de mor-fina endovenosa para lograr el mismo efecto

:1.5

Y 15 mg de morfina sub-cutánea.

•La administración del rescate es el 10-15% de la dosis fija para cualquier vía.


– Fomentar medidas no farmacológicas Medicina integrativa Psicología Factores ambientales: luces, música, actividades lúdicas.

Bibliografía

Guía de cuidados paliativos SECPAL, Capitulo 6, pág. 12 a 14Bonilla, P. et al. (2011). Uso de opioides para el manejo del dolor:

Manual para Latinoamérica. Caracas, Venezuela: TIPS imagen y comunicación.

Bruera, E. Ahmed, E. (2008). The MD Anderson Supportive and Palliative Care Handbook. Houston, Texas, USA.

Alcala, AM. Et al. MD Anderson s Guide to Supportive and Palliative Care for Nurses. Houston, Texas, USA.

Smeltzer, C. Barre, B. (2004). Brunner y Surddarth: Enfermería Medicoquirúrgica. México: Mc Graw Hill

Prevenciòn y tratamiento de úlceras por presión

Lic. Adriana Cocconi

57

Introducción

Las ulceras por presión son frecuentes en pacientes inmovilizados. Existen factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos que predisponen al desarrollo de las mismas. Dentro de los intrínsecos podemos citar pacien-tes inmunocomprometidos, oncológicos, edad avanzada, alteraciones nutricionales, incontinencia urinaria y fecal, tratamientos inmunosupre-sores, alteraciones neurológicas y dentro de los extrínsecos, la presión, fricción, cizallamiento, ambientales y sociales.

Este tipo de ulceras son causa potencial de infección para el paciente. Al lesionarse la piel se pierde la principal barrera de defensa, quedando expuestos al ingreso de microorganismos. La prolongación de estadía en instituciones sanitarias genera aumento de los costos asociados al tratamiento, daños psicológicos, complicaciones médicas, disminución de la calidad de vida, siendo un indicador negativo en la calidad asistencial.

Cabe destacar que existen otros tipos de ulceras crónicas que se generan en miembros inferiores de diferente etiología y fisiopatogenia


que las úlceras por presión, como las de origen vasculares venosas, arteriales y pie diabético.

Fisiopatogenia de Ulceras por presión

Las ulceras por presión son lesiones isquémicas de la piel, tejido celular subcutáneo y estructuras adyacentes. Se presentan general-mente en prominencias óseas y se generan por diferentes fuerzas de presión al permanecer el paciente en un mismo decúbito por tiempo prolongado. (Figura 2)

La presión es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando aplastamiento del tejido, entre dos planos, por un lado la prominencia ósea del paciente y por otro, la superficie sobre la cual se apoya (silla de ruedas, cama, sonda vesical, arrugas de las sabanas).

La presión hidrostática de los capilares oscila entre 16 y 12 mmHg, cuando esa presión es superior a 32 mmHg. Ocluye el flujo sanguíneo en los tejidos blandos lo que provoca hipoxia tisular y posteriormente isquemia y necrosis del tejido.

Los capilares son vasos con paredes muy delgadas, por donde se realiza el intercambio de sustancias con el líquido tisular, es decir, apor-ta nutrientes y oxígeno a los tejidos y recoge dióxido de carbono y sustancias de desecho.

La fricción, fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produce roce por movimiento o arrastre (movilización del paciente en la cama con el transverso)


El cizallamiento, es la combinación de ambas fuerzas, se produce con el deslizamiento entre dos planos cuando se encuentra el paciente en posición de fowler. (Figura 1)

Figura 1. Paciente en posición de fowler.

Figura 2. Zonas de prominencias óseas donde se presentan con

mayor frecuencia las úlceras por presión, según decúbito del paciente


Clasificación de las Ulceras por Presión (UPP)

Figura 3- Estadios de las Úlceras por Presión

Existen diferentes criterios a la hora de abordar como prevenir o tratar una Ulcera por Presión.

La identificación de los pacientes que potencialmente pueden padecer estos problemas, es el primer paso para la puesta en práctica de los cuidados de prevención.

Una escala de valoración del riesgo de desarrollar Ulceras Por Presión

(EVRUPP) sería, por tanto, un instrumento que establece una puntuación

en función de una serie de parámetros considerados como factores de

riesgo. . (Existen más de 5 tipos de escalas diferentes, Braden, Nova, Nortón son las más utilizadas, entre otras)16


Escala de BRADEN

Según la puntuación obtenida, se planifica el cuidado enfermero, con la finalidad de evitar un evento adverso.

Planificación del cuidado• Valoración cefalocaudal al paciente.• Observar si presenta alguna lesión en la piel, registrar, lugar, carac-

terísticas y estadio.• Según puntuación de riesgo, planificar el cuidado, con vigilancia: • Alto riesgo 2 veces al día.• Riesgo moderado, cada 24hs. • Riesgo bajo cada 72 hs. • Sin riesgo, si varia su estado general.


Prevención de las úlceras por presión

Procedimientos• A pacientes de alto riesgo, colocarle colchones de aire, para preve-

nir la aparición de las Úlceras por Presión. Considerar los Kg. del paciente a la hora de seleccionar un colchón.

• En silla de rueda también colocar almohadones o colchoneta de aire, con la finalidad de liberar presión, sobre los tejidos.,

• Elevar la cabecera a 30°, evitar permanecer en ese decúbito por tiempo prolongado.

• Utilizar botas de lana natural para prevención ulceras por presión en talones y maléolos. (Figura 5)

• Almohadillas para colocar en los diferentes decúbitos, con la fina-lidad de evitar lesiones por roces.

• Mantener siempre el alineamiento corporal, es la alineación de segmentos orgánicos que se adecua intencionalmente con fines de comodidad, diagnósticos o terapéuticos.(Figura 6)

• Generar un plan que estimule actividad y movimientos al paciente, (Ejercicios activos o pasivos.)

• Rotar el decúbito del paciente cada 2 horas, siguiendo la dirección de las agujas del reloj.

• Mantener la piel limpia y seca, lavar con jabones neutros, aclarar con agua y secar sin friccionar.

• Hidratar la piel con cremas ricas en Vitamina A.• En los pies, si observa hiperqueratosis, colocar Vaselina sólida, ven-

darlos y, al día siguiente, lavar, quitando restos de células muertas.


• Pacientes con incontinencia fecal, urinaria, colocar polímeros sin base alcohólica, con la finalidad de evitar dermatitis de pañal. Vigilar también drenajes y exudados.

• Cambiar el pañal, cada vez que sea necesario, Evitar el uso de talco que en contacto orina y heces forma una pasta que al mantenerse húmeda generalmente en la región inguinal, favorece la aparición de micosis, no utilizar alcohol porque seca la piel.

• Mantener la cama limpia y seca, libre de arrugas, evitar que que-den cuerpos extraños, capuchones de agujas, termómetros, etc. (Figura 7)

NUTRICIÓN• La nutrición juega un papel relevante en el abordaje de la cicatri-

zación de las heridas.• Un buen soporte nutricional no sólo favorece la cicatrización de

las úlceras por presión sino que también puede evitar lo aparición de éstas.

• La comunidad científica admite que una situación nutricional deficiente, produce un retraso o imposibilidad de la cicatrización total de las lesiones y favorece la aparición de nuevas.

• Se diagnostica desnutrición cínicamente severa si la albúmina sérica es menor de 3,5 mg/dl, el contaje linfocitario total es menor de 1800/mm3, o si el peso corporal ha disminuido más de un 15 % .

• Las necesidades nutricionales de una persona con úlceras por pre-sión están aumentadas.


• No hay evidencias para administrar de manera rutinaria suple-mentos nutricionales para la curación de las úlceras por presión. (Figura 8)

Figura 5- En necesario disminuir la presión

Figura 6- Las almohadillas y las botas, disminuyen la Utilizando diferentes

tipos de elementos, presión por fricción y roces que eviten o retarden su

aparición.


Figura 7 – Los cambios

de decúbitos siguiendo

la rotación de las agujas

de un reloj, recuerdan

movilizar al paciente en

diferentes de cubitos,

por turno de trabajo

Figura 8 – Una nutrición

equilibrada no solo

previene la aparición de

UPP si no que favorece

su cicatrización


PARAMETROS PARA DESCRIBIR LA LESIÓN

Dimensiones Longitud, anchura (diámetro mayor y menor)

y volumen.

Cavidades Tunelizaciones y fístulas.

Tejido del lecho de la úlcera Eritema, esfacelado, necrótico, epitelización

y granulación.

Estado de la piel periulceral Íntegra, eritema, lacerada, macerada, eczema

y edema.

Borde de la herida Bien definido, irregular, con forma de cráter,

hinchado,

calloso, macerado.

Exudado de la úlcera Cantidad (mínimo, moderado, alto), tipo (purulento,

hemorrágico, ceroso) con olor.

Signos de infección Signos de infección local y sistémica.

Tratamiento de la úlcera por presión: procedimientos

Cura de la heridaLas directrices para el tratamiento local de la herida tienen como

objetivo la preparación del lecho de la herida y la creación de un ambiente óptimo para que la herida cicatrice. Estas directrices se resu-men en:• Limpieza de la herida • Desbridamiento• Tratamiento de las flictenas


• Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección• Elección del apósito

Ulcera por presión estadio 1En este caso se hace inminente la necesidad de movilización para

evitar mayor daño, se observa enrojecimiento que no desaparece con la presión. Lavar con soluciones no irritantes, secar suavemente y una vez que la piel está seca, colocar apósitos transparente. Para que la fricción se realice sobre el apósito y no sobre el tejido del paciente.( Figura 9)

Figura 9 – Se coloca el apósito transparente sobre la zona enrojecida.

En el estadio IISe debe lavar la zona circundante y la lesión con solución fisioló-

gica, secar absorbiendo la solución con un apósito estéril, secar los bordes y colocar un apósito hidrocoloide extra fino. Se recomienda dejar colocado durante 7 días, vigilar si el apósito se observa saturado, retirar antes.


Rotar al paciente, evitar que continúe la presión en este sector. (Figura 10)

Figura 10- Una vez limpia la úlcera, se coloca el apósito adhiriendo bien los

bordes con ambas manos y se retira el protector, se rota el apósito cuando se

observa en la imagen a su derecha, saturado, puede durar hasta 7 días.

Estadio IIIColocar solución fisiología en una jeringa e irrigar por presión, para

que arrastre tejido desvitalizado, detritus y bacterias. Proceder como en la Figura 10.

Figura 11 - Una vez que se quita restos de tejido desvitalizado,

cubrir con apósito hidrocoloide.


Estadio IVSe realiza la valoración y tratamiento con equipo interdisciplinario.Primero hacer campo de los bordes con solución de Iodopovidona.Si hay signos de infección local, hay que intensificar la limpieza, el

desbridamiento y hacer un cultivo. Los signos de infección local son la inflamación (eritema de los

bordes, edema y calor), el dolor, el mal olor y el exudado purulento. Una vez que se realiza la debridación, si la úlcera está infectada,

con fibrina, y restos de tejido desvitalizado lavar con solución de Iodopovidona al 10%, colocar malla de plata y alginato de calcio en su interior, cubrir con apósito estéril y curar cada 24hs.

Si el tejido se observa rojo, brillante (como se observa Figura 11), si es profunda colocar Alginato de Calcio y cubrir con apósito transpa-rente, curar cada 5 días, se recomienda también apósito hidrocoloide, rotar cuando está saturado. (Figura 10)

Ulceras sin clasificarEn úlceras con tejido necrótico se recomienda no tratar, debido a

que es una barrera para tratamientos tópicos.( Figura 12)Toda lesión necrótica no pude clasificarse según los estadios pro-

puestos, hasta que no se haya quitado el tejido desvitalizado y se des-carte tunelizaciones, cavernas e infección. Posteriormente se puede clasificar en que estadio está.

En úlceras necróticas del talón no se recomienda debridar debido a que este tejido actúa como apósito natural en una zona de alto ries-


go de infección ósea (osteomielitis del calcáneo).Sin embargo si fluctúa por debajo o se observa exudado debe desbridarse. (Figura 13)

Figura 12 - Ningún tratamiento puede ser efectivo si no se retira el tejido

necrótico que cubre toda la úlcera.

Figura 13 - Mantener elevado el pie para evitar mayores complicaciones y

favorecer el proceso de cicatrización.

Elección de un apósito

Hay evidencias clínicas que avalan la curación en un ambiente húmedo como un alternativa más efectiva que la cura tradicional (cura


seca), se debe mantener un microambiente fisiológico húmedo que favorezca la granulación, aislando la lesión del medio ambiente y de la contaminación (heces y orina).

El uso de apósitos para la cura húmeda conlleva una marcada disminución del dolor, tanto al momento de ser colocados como al retirarlos.

Este apósito debe permitir intercambio gaseoso y ser de fácil mani-pulación.

El tiempo de trabajo de enfermería es más rápido, requiriendo menor frecuencia de curación, pudiendo realizarse cada 5 días.

Ambiente húmedo

El ambiente húmedo favorece la migración de leucocitos al lecho de

la herida, permite la acumulación de enzimas favoreciendo la autolisis,

rehidrata el tejido, previene la desecación y la muerte celular, permite la

migración celular y promueve la angiogénesis.

Apósito Hidrocoloide

El término «coloide» proviene del griego y su significado alude a una

sustancia cuyas diminutas partículas se encuentran integradas por una

matriz de polisobutileno que contiene un polímero de carbohidratos natu-

ral muy absorbente y carboximetilcelulosa el cuál absorbe el exudado de


la herida y es permeable tanto al oxigeno como al vapor de agua. Este

apósito está indicado en heridas y úlceras no infectadas con exudado leve

a moderado para el desbridamiento autolítico. Presenta una capacidad de

absorción superior en las primeras 48 horas. Es ligeramente elástico y se

estira con una mínima tensión de la piel, adaptándose a los movimientos

naturales del paciente, lo que disminuye los problemas por fricción.

Permite la visualización de la herida para la correcta colocación del apósito y el control del estado de la herida, del exudado y de la piel circundante.

El gel formado no se disgrega cuando absorbe el exudado de la herida. Permite que se adhiera a la piel, haciendo que la herida tenga un buen intercambio gaseoso con el exterior e impidiendo que ingresen contaminantes y bacterias desde el exterior. Permite una mejor fijación a la piel del paciente, prolongando su permanencia sin la necesidad de reforzar los bordes con cintas quirúrgicas.

Es hipoalergénico, no tóxico ni irritante. No contiene látex y es estéril.

Polímero sin base alcohólica El polímero sin base alcohólica es una solución que se utiliza en la

prevención de dermatitis del pañal o lesiones exudativas. Esta solución forma una película protectora, líquida transparente, transpirable y sin ardor, que forma una barrera de protección persistente sobre la piel a base de polímeros y plastificante.

La barrera protege contra adhesivos, humedad y fluidos corporales hasta por 72 horas. Seca rápidamente (30 segundos).


Ventajas y BeneficiosNo es citotóxica y permite una aplicación sin dolor (ardor) sobre la

piel dañada, porque no contiene alcohol. Además puede interactuar con heridas sin interferir en la reparación cutánea, traduciéndose en que no interviene con el proceso de cicatrización.

Se puede usar en múltiples indicaciones clínicas.Esta película protectora no afecta la adhesión de otros productos.

No se sale con exudado y líquidos. No requiere ser removida para la siguiente aplicación.

AlginatoEl apósito de alginato de calcio, estéril, suave y no adhesivo, de alta

integridad, controla la humedad y provee un ambiente óptimo para la cicatrización. Posee leve efecto hemostático, controla el exudado abundante o moderado de heridas infectadas o sin infección. Se pre-senta en mecha o cuerda, para el relleno de heridas o escaras con cavidades.


Apósito transparente

Características y Beneficios Película estéril que proporciona una barrera impermeable a líqui-

dos, bacterias y virus, previene la contaminación externa del sitio o de las heridas. Es permeable al intercambio de gases de la piel con el exte-rior, lo que permite la entrada de oxígeno y la salida del vapor húmedo y dióxido de carbono, para mantener el funcionamiento normal de la piel debajo del apósito

Su característica transparente, permite monitorear el área afecta-da, sin necesidad de remover el apósito, lo que minimiza costos de insumos y tiempos de enfermería.

El apósito permite mantener un ambiente húmedo en las heridas que facilita el desbridamiento autolítico y disminuye el dolor asociado con la deshidratación del lecho de la herida, optimizando la reepiteli-zación.

Es flexible y se adapta a los contornos corporales y a los movimien-tos del paciente, lo que brinda mayor comodidad.

Está recomendado para el manejo de las heridas quirúrgicas y crónicas en aplicaciones como: cuidado o manejo de ulceras por presión en estadio I o II, heridas, quemaduras, abrasiones superficiales, desga-rros cutáneos y ampollas, desbridamiento de tejido necrótico o desvi-talizado (favorece autolisis)

Se puede utilizar como apósito secundario sobre gasas, alginato e hidrogeles, protege de la piel en riesgo. Prevención de UPP (úlceras por presión)


Selección del apósitoSe debe tener en cuenta el uso de un apósito lo suficientemente

grande para proveer al menos 2 a 3 cm de margen para la adhesión sobre piel seca y sana alrededor de la herida o sitio del catéter

Preparación del sitio La preparación del sitio debe hacerse de acuerdo con los protoco-

los de la institución. Se debe recortar el exceso del vello del sitio donde se aplicará el

apósito, no se recomienda afeitar. Debe asegurarse que la piel esté libre de jabones, detergentes y lociones.

Dejar que todas las soluciones antisépticas y protectoras de la piel se sequen completamente antes de aplicar el apósito, para prevenir la irritación de la piel y mejorar la adhesión.

Aplicación Abra el paquete y retire el apósito estéril Desprenda el recubrimiento del apósito (liner), que expone la

superficie adhesiva. Coloque la porción transparente del apósito de forma que quede

centrada sobre la herida o sitio de inserción, sin ejercer ningún tipo de estiramiento a la película.

Haga presión uniformemente sobre los bordes del apósito. Por ser un adhesivo sensible a la presión, requiere la adaptación del

mismo con las manos reforzando todas sus áreas, sin lastimar la zona afectada.


Retire lentamente el marco de aplicación mientras que al tiempo refuerza los bordes del apósito.

Ajuste y selle el apósito para que quede ceñido sobre la piel sana alrededor de la herida.

Cuidado del sitio: Siga las precauciones estándares mediante un protocolo estable-

cido para prevenir infecciones u otras complicaciones, si observa que hay infección, retire inmediatamente el apósito y aplique la interven-ción más apropiada.

Remoción del apósito: Sujete la piel mientras quita el apósito, para evitar causar trauma

en la piel.Tome uno de los bordes del apósito transparente y despréndalo

lentamente hacia atrás en 180º o plegado sobre sí mismo, en vez de removerlo hacia arriba. También puede estirar suavemente la porción transparente, en forma paralela a la piel para liberar el adhesivo.

Precauciones y advertencias No se recomienda para aplicaciones sobre heridas o puntos de

inserción infectados, ni para reemplazar suturas u otros métodos de cierre primario de heridas.

Verifique al momento de aplicar el apósito que la piel alrededor de la herida este limpia y seca de manera que la parte transparente se pue-da adherir bien sobre la piel sana y no estire el apósito para su aplicación.


Aplicar un producto adhesivo con tensión puede provocar daño mecánico a la piel.

Producto estéril, no lo use si el empaque se encuentra abierto o deteriorado. No se debe re-esterilizar

Sistema VAC (Cierre Asistido de Vacío)Terapia de presión negativa es una nueva modalidad para el mane-

jo de heridas complejas con abundante exudado.No tengo experiencia basada en la evidencia científica relacionado

con este sistema de tratamiento en nuestro hospital, motivo por la cual adjunto estudio realizado en Colombia, para su conocimiento y poder utilizar otras alternativas de tratamientos.

Cierre asistido de vacío es un método avanzado para el cuidado de heridas complejas, que utiliza presión negativa para la curación de una variedad de lesiones en sitios anatómicos diferentes.

La presión negativa favorece cierre de la herida a través de dife-rentes mecanismos incluyendo el líquido intersticial retiro, angiogéne-sis y mitosis y disminución de la carga bacteriana. Este sistema crea subathmospheric presión, -50 a-200 mm Hg, por medio de una bomba eléctrica, un microprocesador y un sistema de apósitos de característi-cas especiales.13.

Azúcar y mielEl azúcar granulada (sacarosa) y la miel han sido usadas desde

antes de la era Cristiana para la cicatrización de las heridas en seres humano, el mecanismo de acción de ambas sustancias fue conocido recién, en el siglo pasado.14


Palabras Clave: Úlceras por presión, prevención, tratamiento, guías de práctica clínica, enfermería basada en la evidencia.

Bibliografía1. European pressure Ulcers Advisory Panel: Directrices sobre la

prevención de úlceras por presión del Grupo Europeo de Úlceras por presión. Gerokomos. 1999. 10(1):30-33.

2. García Fernández, FP, Pancorbo Hidalgo PL; Laguna Parras JM: Guía para el cuidado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas.

3. Rodríguez M. et al. Cuidados de Enfermería al paciente con upp. Guía de prevención y tratamiento. Cádiz: Hospital Universitario Puerta del Mar, 2004.

4. Documentos del GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por presión. Revisión de febrero de 2003

5. Braden BJ, Bryant R. Innovations to prevent and treat pressure ulcers. Geriatric Nurs 1990. 11(4):182-6. Nadal Mª J. Reportaje: Actualidad de la prevención de UPP y úlceras vasculares. Rev ROL Enf 2.005; 28(1):5054. Rodríguez M, Et al.

6. Cuidados de Enfermería al paciente con úlceras por presión. Guía de prevención y tratamiento. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 2004.

7. National Institute for Clinical Excellence. Pressure ulcer risk assessment and prevention. NHS. 2001. Review 2005. Osakidetza-Servicio vasco de salud. Plan de Calidad 2003-2007.


9. Hospital Universitario La Princesa de España. Guía para el cui-dado del paciente con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. Jaén: Hospital universitario Princesa de España; 2001.

10. Guía de prevención y tratamiento. Cádiz; Hospital Universitario Puerta del Mar; 2003. Hospital Universitario Reina Sofía. Protocolo de Cuidados en UPP. Córdoba.

11. Hospital Universitario Reina Sofía; 2003. Granados B., González J J. Preparación del Lecho de la Herida. Úlceras por presión. Bilbao: Smith & Nephew. 2004.

12. Preventing Pressure Ulcers: A Patient´s Guide (Previniendo las úlceras por presión: una guía para el paciente) (AHCPR 92-0048) Treating Pressure Sores: Consumer Guide (Tratando las úlceras por presión: una guía para el consumidor) (AHCPR 95-0654)

13. JIMENEZ JIMENEZ, César Eduardo. Vacío asistida Cierre: una nueva modalidad terapéutica para el manejo de heridas com-plejas. Experiencia clínica con 87 casos y revisión de literatura. Reverendo colomb. cir. [en línea]. 2007, vol.22, n.4, pp. 209-224. ISSN 2011 7582

14. González Tuero JH., Rodriguez Ramirez R, Machado Pineda M, Gonzalez Quiala J, Cabrera Salazar, J. Heridas. Métodos de tratamientos. MEDISAN 2004.8(1).

15. Guimarães Barbosa, J.A.*; Nogueira Campos, L.M. Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral. Presidente do Comitê de Enfermagem da Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral. Enfermeira. Pós - graduanda em Saúde Coletiva pela UFMG. Belo Horizonte, Brasil.


16. Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP, López Medina IM, Álvarez Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J Adv. Nurs 2006; 54 (1): 94-110.

Hipertensión Arterial. ¿Cómo hablar de educación y prevención?

Lic. Prof. Lilia Alejandra López

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La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de las personas y las poblaciones en todo el mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, tales como: Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a la Retinopatía, por lo que su control reduce la morbilidad y la mortalidad por esas afecciones.

EL estudio Framingham demostró su asociación con otras afeccio-nes como la obesidad, encontrada en el 78% de los hombres y en un 64% de las mujeres.

Las personas que no registraban actividad física alcanzaron un riesgo del 35% de padecer HTA. En aquellos que padecían Diabetes Mellitus de larga duración se halló en un 66%. El incremento de la ingestión de alcohol aumentó progresivamente las cifras de HTA. Así mismo lo hizo el tabaquismo. En la Gota, la hiperuricemia se presentó entre un 25% a 50% de las personas hipertensas no tra-tadas.


Según datos obtenidos; el control de la HTA reduce la incidencia de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio e insuficiencia cardía-ca en un 40%, 25% y 50%, respectivamente.

El estudio FRICAS (Factores de Riesgo Coronario en América del Sur) demostró que la HTA duplica el riesgo de padecer un infarto de miocardio en los hombres y lo triplica en las mujeres. Alguno de los estudios que se han realizado los que permiten conocer datos que son muy importante surge la necesidad de plantear el “cómo debemos hablar respecto de la hipertensión arterial a la hora de educar y pre-venir”.

La posibilidad de que una persona desarrolle presión alta se la conoce como factor de riesgo (ya sean de orden Biológico, Psicológico, Social, Cultural, etc)y el conocimiento de éste o estos factores son claves para la prevención , manejo y control de la hipertensión arterial.

El perfeccionamiento en la prevención y el control de la presión arterial es un desafío importante para todos los países, lo cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud y la comunidad.

Muchas de las medidas que pueden tomarse requieren de muy bajo costo, como ser las actuaciones sobre los llamados factores de riesgo por ejemplo: falta del ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo y el alcoho-lismo.

En el caso de obesidad se tiene que favorecer la educación para el control de peso, disminuir la ingesta de Sodio a6 g y practicar en forma regular el ejercicio físico aeróbico 30 min por día. Suspender el uso de tabaco. Reducirla ingesta de té, alimentos ricos en colesterol.


El alcohol puede producir un aumento agudo de la presión arterial (por activación simpática), al limitarse su ingesta puede llegar a mejo-rar notablemente el nivel de colesterol HDL

La actividad física tiene un efecto antihipertensivo que incluye la caída de la estimulación simpática al potenciar los baroreceptores.También aumenta las lipoproteínas de alta densidad y reduce las de baja densidad (LDL).

La restricción del Sodio estaría asociada con el descenso de la presión arterial por la disminución de las catecolaminas circulantes. Los alimentos más ricos en Sodio son: Sal de ajo y cebolla, sopas elaboradas, polvo para hornear, alimentos embutidos,enlatados.

El tabaco acelera notablemente el proceso de aterosclerosis y el daño vascular producido por la hipertensión arterial, además incremen-ta el colesterol sérico y la obesidad.

La Hipertensión Arterial es definida como la presión arterial sistó-lica (PAS) de 140 mm de Hg o más, o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm de Hg o más, o ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos.

Pudiendo ser clasificada en:

1. Hipertensión primaria o esencial:Es la forma más común de hiper-tensión arterial, sus causas no están establecidas exactamente. Existen diferentes teorías

• Teoría neural, por la cual la estimulación neurohormonal exce-siva da como resultado un aumento del tono vascular.


• La activación del sistema nervioso simpático podría elevar la presión arterial mediante el aumento de la renina por medio de la liberación de catecolaminas lo que daría como conse-cuencia constricción venoarterial.

• L a estimulación y producción de elevados niveles plasmáticos de renina, da como resultado la producción de angiotensina I y II sustancias vasoconstrictoras. La angiotensina II produce constricción venoarterial, que va a estimular a ala aldosterona dando como resultado retención de sal y agua.

2. Hipertensión secundaria: se habla de ella cuando es el resultado de alguna alteración. Las causas más comunes son la insuficiencia renal, la enfermedad renovascular y el uso de anticonceptivos en las mujeres, trastornos metabólicos, endocrinos, del sistema ner-vioso, coartación de aorta.

Valoración de enfermería

Debemos conocer la historia familiar de PA elevada o de enferme-dades cardiovasculares, cerebrovasculares, renales o diabetes mellitus.

• Tiempo de duración de la hipertensión y cifras que ha alcanzado.

• Resultados y efectos secundarios de las medicinas que ha utilizad.


• Historia acerca de los factores o conductas de riesgo.

• Datos sobre medicamentos que utiliza, énfasis en: contraceptivos orales, esteroides, agentes inflamatorios no esteroides, descon-gestionantes nasales, algunos remedios para los catarros, agentes que suprimen el apetito, antidepresivos tricíclicos.

• Al examen físico debemos recoger datos acerca de:

• Toma actual de la tensión arterial

• Peso y talla. Medir índice de masa corporal.

• Examen del abdomen buscando soplos y dilatación de la aorta.

• Examen del aparato respiratorio buscando entre otros broncoes-pasmo.

• Examen del cuello buscando soplos, ingurgitación yugular

• Examen cardiovascular: taquicardia, aumento del tamaño del corazón, arritmias, sonidos S3 y S4

• Examen de las extremidades precisando disminución o ausencia de pulsos arteriales periféricos, soplos y edemas


Tratamiento:

Siempre se inicia con las modificaciones que sean necesarias en la dieta de la persona, para luego seguir con tratamiento farmacológico en pequeñas dosis. Los fármacos utilizados son:

Diuréticos: Tiazidas, Diuréticos de asa, Ahorradores de potasio

Los diuréticos tiazídicos aumentan la excre-ción de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el transporte iónico del sodio a través del epi-telio tubular renal.

E Indeseables: Hipotensión, arritmias

Bloqueadores de los canales del Calcio

Disminuyen la resistencia periférica, con-tractilidad miocárdica, el volumen minuto. Producen vasodilatación directa. Disminuy-en la respuesta a la angiotensina II (por blo-queo de la entrada de calcio necesaria para sus efectos)

E Indeseables: Hipotensión, sincope, bradi-cardia, prolongación de la conducción A-V, edema maleolar, rubor facial, cefaleas.

Betabloqueantes Producen un bloqueo de los receptores beta. inhibiendo tanto la actividad simpática a este nivel como la respuesta a loa agonistas betaadrenergicos.

E Indeseables: Bradicardia, hipotensión, blo-queo A V

IECA. Inhibidores de la enzima con-vertidora renina - angiotensina

Inhiben la enzima que actúa en la conversión de Angiotensina I a Angiotensina II

E Indeseables: Exantema, urticaria, mareos, cefaleas, tos, hipotensión, edemas.


La educación desde nuestra disciplina es considerada como una herramienta de cambios de aquellas conductas, costumbres que con-tribuyen en el desarrollo del proceso de enfermar de la persona. Por lo tanto al hablar de cambios tenemos que tener presente que no es algo que se logra en un solo encuentro o en un pasillo o bien donde enfer-mería da un monto de conocimientos adquiridos a alguien que se des-conoce que necesidades tiene. Por eso es que debemos aplicar en este momento el método científico, para evitar realizar diagnósticos edu-cacionales erróneos que no se ajusten a tales necesidades. Este proce-so de enseñar/aprender se desarrollará en los tres niveles de atención, siendo las actividades planificadas acorde para cada persona en el con-texto en que se desenvuelva.

En la valoración deben estar presentes las preguntas: QUÉ? CÓMO? DÓNDE? CON QUIÉN? CUÁNDO?

Algunas preguntas que se deben tener en cuenta, a la hora de pensar en un instrumento donde registrar losdatos obtenidos, cuidados planeados y respuesta de la persona y familia.

¿Qué sabe? ¿Qué conoce? ¿Qué quiere saber? ¿Cuáles son sus gus-to, necesidades, poder adquisitivo? ¿Con quién vive? ¿Quien cocina? Personas con las que tiene mayor afinidad.

Educar es cuidar

Y para cuidar no solo se requiere hacer cosas, antes se necesita pensar. Es un proceso intersubjetivo y simétrico. En el cual quien es cuidado y


su cuidador, establecen una relación (vínculo terapéutico) que parte del reconocimiento del otro como ser humano diferente. Cuidar la salud y la vida requiere del desarrollo de habilidades personales, para optar por decisiones saludables, tal como fue establecido en la Primera Conferencia internacional sobre PS , que sostiene:¨la promoción favo-rece el desarrollo personal y social en la medida que aporte educación sanitaria para la toma de decisiones informadas y se perfeccionen las aptitudes indispensables para la vida; de esta manera se aumentan las opciones disponibles para que al gente pueda ejercer un mayor control sobre su salud y el medio social y natural, y así opte por todo aquello que propicie salud.

En los estilos de vida de las personas se presentan dos tipos de prácticas: las positivas o favorecedoras de salud, y las negativas o de riesgo. La prevención primaria es una estrategia dirigida a la comu-nidad y a los grupos de alto riesgo. Es educando sobre la prevención y control de la hipertensión como se incrementará la toma de con-ciencia así como también el número de educadores sobre el trata-miento y prevención.

Medición de la presión arterial

Con la toma continua de la presión arterial durante 24 horas, se ha podido establecer el ritmo circadiano de la misma.

En la toma de la presión arterial debemos tener presente algunos aspectos:


• El paciente descansará 5 minutos antes de tomarle la presión arte-rial (PA).

• No debe haber fumado o ingerido cafeína por lo menos 30 minu-tos antes de tomar la PA.

• Debe estar en posición sentada y con el brazo apoyado. En casos especiales puede tomarse en posición supina.

• El manguito del esfigmomanómetro debe cubrir por lo menos dos tercios del brazo,

• Se infla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue inflando hasta 20 o 30 mm de Hg por encima de la desaparición del pulso.

• Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa antecubital y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio lentamente.

PARA RECORDAR:…El primer sonido (Korotkoff) se considera la PA sistólica y la PA

diastólica la desaparición del mismo . Se deben efectuar dos lecturas separadas por 2 minutos. Si la dife-

rencia de las mismas difiere en 5 mm Hg debe efectuarse una tercera medición y promediar las mismas. Verificar en el brazo contralateral y tomar en cuenta la lectura más elevada.

Entendiendo a la hipertensión arterial como factor de riesgo, algu-nos de los objetivos que nos podemos plantear como enfermeros serían:

• Contribuir en la detección de costumbre, hábitos, patrones cultu-rales poco saludables


• Señalar los patrones o conductas saludables• Identificar conductas de riesgo• Educar acerca de los beneficios en la adquisición de patrones salu-

dables de vida

Ya como enfermedad instalada (2do nivel de atención), los proble-mas y cuidados de enfermería que planificaríamos podrían ser:

Alteración en la oxigenación. Alteración en el patrón nutricional

• Control de constantes hemodinámicas• Control de balance• Control de ingresos• Control de peso• Administración de la medicación indicada y verificar la aparición

de efectos indeseables• Control de laboratorio: perfil renal, hemograma, proteinuria• Preparación de la persona para los diferentes estudios diag. ( eco-

cardiograma, holter, presurometría)• Valoración física (ya tratada)• Educación: volumen urinario, aparición de calambres, modifica-

ción en el patrón respiratorio, tos, taquicardia.• Ingestas fraccionadas• Identificar alimentos pobres y ricos en Sodio

Déficit de conocimiento respecto de la enfermedad o tratamiento


Escasa adherencia al tratamiento

• Educar acerca de los beneficios de los cambios higiénicos dietéti-cos

• Educar acerca de los fármacos, acción, dosis, efectos indeseables• Permitir que exprese sus saberes, costumbres , dudas, inquietudes• Marcar los logros• Ayudar en la selección de diferentes alimentos( organizar un día de

su jornada normal)• Incluir a la persona con quien tenga mayor afinidad

Los riesgos a los cuales se encuentra expuesta la persona son:

• Crisis hipertensiva• Enfermedad arterial• Enfermedad cerebral• Falla renal• Aneurisma , disección aórtica• Insuficiencia cardíaca• Enfermedad vascular periférica

Bibliografía

1. Alligoog, Martha Raile y Tomey Marriner, Ann. 2011 Modelos y teorías en enfermería. España. Editorial: Elsevier. 7ma. ed.


2. Canobbio, Mary M. 2008 Trastornos Cardiovasculares. España. Editorial: Mosby.

3. Carpenito, Lynda J.2002. Diagnóstico de Enfermería. Colombia. Editorial: Mc Graw Hill Interamericana.

4. Munarriz, A y otros. 2012. Libro electrónico de tema de urgencias cardiovasculares. Hospital de Navarra

5. Consejo Argentino de Hipertensión Arterial SAC, Fundación Cardiológica Argentina: Año 2012ç

6. Tobón Correo, Ofelia: http://promocionsalud.ucaldas.edu.co/do

Bioseguridad frente al paciente HIV (Virus de la Inmunodeficiencia Humana)

Bioseguridad frente a los fluidos corporales de todos los pacientes Precauciones Estándar

Lic. Elena Andión

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Muchas son las definiciones que se utilizan con referencia a Bioseguridad. Puede definirse como “Seguridad para la vida” o de manera más com-pleta como la “Aplicación de conocimientos, técnicas y equipamientos destinados a prevenir a personas, laboratorios, áreas hospitalarias y medio ambiente, de la exposición a agentes potencialmente infecciosos o considerados de riesgo biológico”.

Sin embargo, la definición más frecuentemente usada, señala a la Bioseguridad como el “Conjunto de medidas preventivas que tienen como objetivo proteger la salud y la seguridad del personal, de los pacientes y de la comunidad frente a diferentes riesgos producidos por agentes biológicos, físicos, químicos y mecánicos”.

Bioseguridad es un componente de la calidad de atención y el cum-plimiento de las recomendaciones que la integran es responsabilidad de todos los integrantes del equipo de salud.

En las Instituciones de Salud, la bioseguridad hospitalaria, a través de medidas científicas organizadas, define las condiciones de conten-ción bajo las cuales los agentes infecciosos deben ser manipulados con el objetivo de confinar el riesgo biológico y reducir la exposición poten-


cial de personal de laboratorio y áreas hospitalarias críticas, personal de áreas no críticas, pacientes y público en general, medio ambiente y material de desecho de potenciales agentes infecciosos.

Por estas razones, las Instituciones de Salud deben contar con un Programa de Bioseguridad como parte fundamental de su organización y política de funcionamiento. El Programa de Bioseguridad debe con-tar con objetivos y normativas claras dirigidas a lograr un ambiente de trabajo ordenado, seguro y que conduzca simultáneamente a mejorar la calidad de atención, reducir costos y alcanzar niveles óptimos de funcionalidad.

Principios de la Bioseguridad

1. UniversalidadInvolucra a:

– Todos los pacientes y sus fluidos corporales- Todos los trabajadores y profesionales de todos los servicios,

independientemente de conocer o no su serología

Toda situación de trabajo puede dar origen a accidentes. No es factible conocer cuando se podrá estar en contacto con sangre y/o fluidos corporales del paciente.

Objetivo: Prevenir la exposición de lapiel y de las membranas mucosas

Todos deben aplicarlas

rutinariamente

Precauciones Estándar


Las Precauciones Estándar se aplican a todas las personas que se atienden, presenten o no enfermedades

2. Elementos básicos de Bioseguridad: Uso de Barreras ProtectorasInvolucra:

– Uso de elementos como barrera para minimizar los riesgos como consecuencia de la exposición directa a fluidos corporales

– Vacunas en el personal de salud.

3. Desechos de Materiales ContaminadosInvolucra:

– Procedimientos y dispositivos adecuados para el desecho de materiales utilizados durante la atención de los pacientes

Los elementos o materiales contaminados pueden dividirse en: – Cortopunzantes: no se deben doblar, romper con las manos,

reencapuchar, manipular jeringas, cortes con bisturí al pasar el ins-trumental, etc. y deben ser transportados y eliminados en forma segura

[– No cortopunzantes: deben transportarse y eliminarse de acuerdo con las disposiciones legales vigentes

La eliminación segura de los cortopunzantes se realiza en des-cartadores ubicados en el punto de atención del paciente. Otros residuos se descartan en bolsas con colores reglamentados (bolsa roja: residuos biopatogénicos; bolsa amarilla: residuos especiales y


bolsa negra: residuos comunes). El tratamiento (métodos permiti-dos) de los desechos de materiales contaminados varía de acuerdo con las disposiciones legales vigentes en cada región.

Los accidentes por punción afectan principalmente al personal de enfermería (65 – 70 %) y al personal de Laboratorio (10 – 15 %). La mayoría de los accidentes tienen lugar en la habitación del paciente (60 – 70 %), de los cuales las unidades de cuidados intensivos ocupan entre el 10 y el 15 %.

Areas Críticas o deAlto Riesgo

Areas Semicríticas o deRiesgo Intermedio

Areas No Críticas o deBajo Riesgo

Quirófanos Consultorios externos Areas administrativasUCI Esterilización Pasillos generales del

hospital

Salas de Quemados Fisioterapia Salas de EsperaSalas de Parto Salas de Rayos X Farmacia

Unidades de diálisis Preparación de alimentos:enteral y parenteral

Oficina de Nutrición

Emergencias Servicios de AlimentosNeonatología Servicios de

MantenimientoBancos de Sangre Servicios de Limpieza

Anatomía PatológicaLaboratorio clínico

OdontologíaUrología

Radiología en UrgenciasClínica Médica

LavaderoDepósitos finales de

residuos


Los procedimientos de mayor riesgo son los que involucran con-tacto con fluidos corporales como punciones (arterial, lumbar, etc.), colocación de vías centrales y periféricas, endoscopías, procedimientos de odontología, succión de traqueostomías. cirugías, etc.

Riesgos estimados de los principales accidentes y agentes transmitidos por la sangre

El riesgo estimado de seroconversión luego de una punción con aguja conteniendo sangre contaminada es para el virus HIV de 0,3 % (rango 0,2 – 0,5); para el virus Hepatitis B, con presencia de Ag “e” positivo: 30 % y con Ag “e” negativo: 1 – 6 % y para el virus de la Hepatitis C del 1,8 % (rango 0 – 7 %).

El contacto mucoso con sangre contaminada con virus HIV es del 0,09 %; y en piel no intacta, menos del 0,1 %

Las trabajadoras de la salud que se encuentren en estado de emba-razo no tienen un riesgo superior de contraer la infección por el virus HIV. Sin embargo, el desarrollo de la infección durante el embarazo conlleva el riesgo de infección perinatal. Por lo tanto las trabajadoras de la salud embarazadas deberán extremar las precauciones de biose-guridad (aplicar Precauciones Estándar siempre) para minimizar el ries-go de transmisión de la infección.

La mayor concentración de virus Hepatitis B en los fluidos corpo-rales, considerada “alta” corresponde a la sangre, suero y exudados de heridas. Con concentración “moderada” puede señalarse al semen, los fluidos vaginales y la saliva y con concentración “baja o no detectable”, a la orina, materia fecal, sudor, lágrimas y leche materna.


Prevención de accidentes. Antecedentes . Programa de Bioseguridad

En los Estados Unidos se publicaron las primeras técnicas de aisla-miento en el año 1970. La segunda edición, con algunos cambios se publica en 1975. En ellas se establecieron 7 categorías de aislamientos. Una de esas categorías estaba destinada a las Precauciones de Aislamiento frente a sangre y fluidos que contuvieran sangre.

En 1983, el CDC (Centro para el control de enfermedades infeccio-sas de los Estados Unidos) publica las primeras Precauciones de Aislamiento que combinaban los aislamientos por categoría y un con-junto de enfermedades específicas para cada una de ellas. Las Precauciones de Aislamiento para sangre y fluidos con sangre conti-nuaron integrando una categoría exclusiva. Se recomendaba la identi-ficación de los pacientes portadores de alguna enfermedad transmisi-ble por sangre mediante el uso de tarjetas o carteles ubicados frente a la cama del paciente afectado o bien en la puerta de la habitación.

Entre los años 1985 y 1988 se empiezan a aplicar, también por recomendación del CDC, las Precauciones Universales. Su objetivo era dar respuesta a la epidemia de HIV /Sida. Se aplicaban a la sangre y fluidos corporales de todos los pacientes, en forma independiente del diagnóstico. Muchos pacientes podían mostrarse inicialmente seroló-gicamente negativos para enfermedades transmisibles por la sangre y luego de superado el “período de ventana” (en el cual hay anticuerpos detectables en sangre), pasar a ser serológicamente positivos. Sin embargo, el error de las Precauciones Universales (PU)residió en con-siderar solamente a la sangre y los fluidos contaminados con sangre


como los únicos fluidos corporales de implicaban riesgos. No se consi-deraban otros fluidos – excepto que tuvieran sangre visible - que podían contener otros microorganismos también potencialmente peli-grosos de causar enfermedad grave como la materia fecal, las secrecio-nes nasales, esputo, sudor, lágrimas, orina o vómitos. La fortaleza de las PU residía en su recomendación de usar guantes siempre que se tuvie-ra contacto con un fluido corporal y realizar lavado de manos siempre después de su remoción. Acompañando las PU, surgen apenas unos años más tarde, en 1991, las primeras recomendaciones dirigidas a los trabajadores de la salud emanadas de la OSHA, un organismo de salud ocupacional de los Estados Unidos. En ellas se advierten los riesgos asociados con punciones, cortes e injurias producidas durante las tareas diarias con los elementos cortopunzantes de uso frecuente (agujas, bisturíes, vidrios contaminados, etc.) y se ofrecen las primeras recomendaciones de bioseguridad relacionadas.

Estas recomendaciones “revolucionaron” las prácticas de atención de la salud ya que se indicaba el uso de guantes, antiparras u otro tipo de protección ocular seguro, descartadores de elementos cortopunzan-tes y uso de hipoclorito de sodio en grandes cantidades para los derra-mes de fluidos corporales con sangre.

Este cambio no se realizó fácilmente en nuestro país. Las Instituciones de Salud vieron incrementados los costos de atención al tener que proveer al personal de los elementos de protección los cuales no siempre se hallaban disponibles en un ciento por ciento. Por otra parte, no siempre el uso de estos elementos de bioseguridad fue respe-tado por parte del personal de salud. Llevó cierto tiempo lograr que se


cambiaran las prácticas y la actitud cuidadosa frente a la sangre y los fluidos corporales con sangre de todos los pacientes que atendía.

Las PU estaban dirigidas a prevenir la transmisión de HIV a través de la sangre y fluidos corporales contaminados. El objetivo era prevenir que los virus viables procedentes de individuos afectados atravesaran las barreras naturales, piel o mucosas de los trabajadores de la salud (especialmente en presencia de úlceras, dermatitis, escoriaciones, trau-matismos con elementos cortopunzantes o contacto directo con mucosas). Luego de una punción con agujas contaminadas con sangre de individuos portadores, se señalaba un riesgo ocupacional para HIV, inferior al 1 % de los individuos expuestos.

En los Estados Unidos, en 1987 se realiza un cambio importante al reemplazar las Precauciones para Sangre y Fluidos corporales con san-gre por las Precauciones ASO o sea Aislamiento para Sustancias Orgánicas. Estas se aplicaban a todos los fluidos corporales excepto el sudor (si no tenía sangre). No se ocupaba de la transmisión de infec-ciones por gotitas o por la vía aérea. Lamentablemente las ASO come-tieron un error grave que hubo que salvar unos años más tarde, indi-caron que en ausencia de sangre visible, cuando se usaran guantes, no era necesario lavarse las manos luego de su remoción.

En 1996 se publican las primeras recomendaciones sobre prácticas de Aislamientoa confeccionadas por un Comité de Expertos en el Control de las Infecciones Hospitalarias (HICPAC: Healthcare Infection Control Practice Advisory Committee). En ellas se fusionan las Precauciones Universales y el ASO, dando lugar a las Precauciones Estándar.


Todos los pacientes, sin excepción, deben ser atendidos bajo Precauciones Estándar

En el año 2004, el CDC realiza una revisión de las recomendaciones formuladas en 1996 refrendando el uso de las Precauciones Estándar para los fluidos corporales de todos los pacientes. La revisión de las recomendaciones de Aislamiento publicadas en junio de 2007 (Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007), incorpora dentro de las Precauciones Estándar además de las conocidas medidas de barrera para prevenir salpicaduras y accidentes con elementos cortopunzantes, la higiene de manos antes y después del contacto con los pacientes y/o sus fluidos corporales (cualquiera de ellos sin distinción) y la higiene y desinfección de las superficies del entorno del paciente.

Precauciones EstándarHan sido diseñadas como ya se señalara, para reducir el riesgo de

transmisión de patógenos presentes en la sangre y fluidos corporales. Consideran infectante la sangre y los fluidos corporales de todos los pacientes, en forma independiente a su diagnóstico y enfermedad de base. Reducen el riesgo de adquisición de microorganismos desde fuen-tes conocidas o desconocidas. La aplicación de las Precauciones Estándar constituye la primera estrategia para prevenir la transmisión de agentes infecciosos tanto a los pacientes como al personal. Por tal motivo su uso brinda protección bidireccional. Una de las estrategias destinadas a aumentar la adherencia del personal a la práctica perma-


nente de las Precauciones Estándar es agregar a su sentido bidireccio-nal el concepto de que cada trabajador de la salud es responsable de su propia seguridad, la cual depende de su comportamiento personal frente a los elementos cortopunzantes y fluidos corporales con los que tiene contacto.

Uso de equipo de protección personal (EPP)

Guantes: Deben usarse para prevenir la contaminación de las manos del personal de salud frente a:1) Contacto con sangre u otros fluidos corporales, membranas

mucosas, piel no intacta y otros materiales potencialmente infec-ciosos.

2) Manipular o tocar equipos o superficies del medio ambiente visi-blemente o potencialmente contaminados.


Los guantes brindan protección bidireccional, protegen al paciente y al personal del contacto con microorganismos que pue-den ser transportados a través de las manos. El uso de guantes puede minimizar los riesgos del personal frente a punciones acci-dentales (46 - 86 %), al reducir el volumen de sangre en la superfi-cie externa de las agujas y otros cortopunzantes. Pueden ser de látex, vinilo o nitrilo. La selección del tipo de guante más adecuado depende de una variedad de factores como ser la tarea que se va a realizar, el contacto con agentes químicos o quimioterápicos, sen-sibilidad al látex, etc. Los guantes de vinilo presentan un porcenta-je elevado de fallas relacionadas con su fabricación, mucho más alto que los guantes de látex o nitrilo. Sin embargo, los guantes de exa-minación pueden usarse de vinilo, evitando los problemas ocasio-nados por el uso de látex tanto al personal como a los pacientes. Para el contacto con sangre o fluidos corporales del paciente (a excepción del ámbito quirúrgico), es suficiente un solo par de guantes. Cuando se usan guantes en conjunto con otros EPP, los guantes son el último elemento que debe colocarse. Los guantes deben quedar ajustados alrededor de la muñeca. Las manos siempre deben lavarse después de quitarse los guantes debido a que los guantes pueden presentar pequeñas imperfecciones inaparentes por las cuales los microorganismos pueden contactarse con la piel de las manos y porque las manos pueden contaminarse durante la remoción de los guantes.


• Si los guantes se usan sobre un camisolín, extender los guan-tes sobre las mangas del mismo.

• Para remover los guantes, desmontar enrollando hacia ade-lante y formar una bolsa que contenga ambos guantes

Camisolín o batasEl objetivo de su uso es prevenir la contaminación de las ropas y la

exposición de brazos y áreas expuestas del cuerpo del personal de salud ya sea con sangre, fluidos corporales y todo material potencialmente infeccioso.

Cuando se aplican las Precauciones Estándar, el camisolín solo es utilizado cuando existe un riesgo potencial de contacto con sangre o fluidos corporales.


Los camisolines deben ser usados en combinación con guantes y con otros EPP según cada caso en especial. Los camisolines son gene-ralmente el primer EPP que debe colocarse. Debe ser retirado de manera que prevenga la contaminación de la ropa o piel de los opera-dores. Los sacos o chaquetas que se colocan sobre la vestimenta usada en el trabajo, no son considerados EEP.

Colocación de los camisolines:

Retiro de los camisolines


Barbijos quirúrgicosEn las áreas donde se brindan cuidados a pacientes, los barbijos

quirúrgicos están indicados como elemento de bioseguridad en la idea de proteger al personal de salud de la exposición a secreciones respiratorias, aerosoles, salpicaduras de sangre o fluidos corporales de los pacientes. Deben usarse en combinación con protección ocular, de modo que nariz, boca y ojos queden totalmente protegidos. Las membranas mucosas de la boca, nariz y ojos son puertas susceptibles para el ingreso de agentes infecciosos así como otras superficies de la piel si hay lesiones o su integridad está comprometida (acné, der-matitis, etc.). Por esa razón, el uso de EPP para proteger esas áreas corporales es un componente imprescindible en las Precauciones Estándar. Ha sido demostrado el efecto protector de los barbijos qui-rúrgicos frente a potenciales exposiciones que sufre el personal de salud. El barbijo debe quedar bien ajustado, cubrir perfectamente la nariz y la boca y no permitir la formación de ángulos en los costados de la cara, ya que a través de ese espacio puede ingresar entre un 10 y un 20 % de microorganismos. Los barbijos quirúrgicos no deben confundirse con los respiradores (por ejemplo N 95) que se indican para prevenir la inhalación de pequeñas partículas que pueden con-tener agentes infecciosos que se transmiten a través del aire (Ej. Mycobacterium tuberculosis).


Colocación y retiro correctos de los barbijos quirúrgicos:

Cobertura facial. Protección ocularSegún las circunstancias de exposición puede ser recomendable el

uso de máscaras faciales o antiparras que brinden adecuada protección ocular. Los anteojos o lentes de contacto no son considerados protec-ción ocular eficiente. En forma adicional al uso de barbijo quirúrgico, en procedimientos que generen aerosoles o salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones (Ej. aspiración endotra-queal, broncoscopía, procedimientos vasculares invasivos, etc.), debe utilizarse protección ocular o bien una máscara facial (de tipo descar-table o reusable). La NIOSH (Agencia de protección para los trabajado-res, en Estados Unidos) ha señalado que las antiparras de protección ocular deben ser confortables, permitir una buena visión periférica y asegurarse perfectamente al contorno de los ojos de modo que no puedan ingresar salpicaduras o aerosoles. Tanto la máscara facial (reco-mendada para los trabajadores de la salud que se desempeñan en los servicios de Hemodiálisis) como las antiparras, deben removerse en forma segura y una vez que se han retirado los guantes y lavado las manos. Las tiras, bandas o piezas elásticas que se enganchan en las


orejas son consideradas como zonas “limpias” de los barbijos quirúrgi-cos, al igual que los sostenes laterales o tiras elásticas de las antiparras y pueden tocarse con las manos para retirarlos. Las zonas frontales de los barbijos quirúrgicos, antiparras o máscaras faciales se consideran “contaminadas”. Las manos del personal de salud no deben entrar en contacto con ellas durante su remoción. No requieren esterilización y deben estar siempre disponibles para los trabajadores s de la salud.

Protección respiratoriaEl objetivo del uso de respiradores es alcanzar una adecuada

protección respiratoria frente a agentes infecciosos que se transmi-ten por la vía aérea. En el CDC, en el año 2004, se estableció la nece-sidad y frecuencia con la cual debe realizarse el test de ajuste de este tipo de EPP. La protección respiratoria requiere del uso de respirado-res N 95 o con un grado aún mayor de filtración para poder prevenir la inhalación de partículas infecciosas. Algunos aspectos pertinentes al uso de respiradores son objeto de continuo debate. En algunos hospitales, los respiradores utilizados para brindar cuidados a pacien-tes con tuberculosis son reusados por el mismo personal de salud. Esta práctica es aceptable si el respirador no está dañado o sucio, si


el test de ajuste demuestra que es posible su reuso seguro y si no ha resultado contaminado con sangre o fluidos corporales. No hay datos sobre los cuales basarse para realizar una recomendación acerca del tiempo durante el cual los respiradores pueden ser reusados. Por esta razón, cada Institución y teniendo en cuenta consideraciones fun-cionales y económicas, determinará el tiempo de reuso de los respi-radores.

Corroborar el ajuste del respirador N 95. Retirar pasando las tiras inferiores por sobre las superiores por delante de la cara

Prácticas seguras para el uso y manejo de cortopunzantes. Recomendaciones

En el año 2007, las nuevas recomendaciones de las Medidas o Precauciones de Aislamiento y en virtud de diferentes brotes asociados con un manejo inadecuado de jeringas, agujas y soluciones endoveno-sas abarcaron dos aspectos diferentes cumpliendo con el concepto de bidireccional de las Precauciones Estándar: - Proteger a los pacientes de recibir soluciones contaminadas y proteger a los trabajadores de la salud de cortes o punciones con elementos contaminados con fluidos corporales de los pacientes. Las recomendaciones se categorizaron


sobre la base de datos científicos existentes, teorías racionales, aplica-bilidad e impacto económico.

Categoría A: de aplicación altamente recomendada por estar basada en estudios bien diseñados ya sea clínicos, experimentales o epidemiológi-cos, realizados bajo diseños de investigación calificados.

Categoría B: de aplicación altamente recomendada por estar basada en algunos estudios experimentales, clínicos y epidemiológicos y contar con bases teóricas racionales.

Categoría C: de aplicación sugerida, basada en estudios clínicos y epi-demiológicos o en bases teóricas racionales.

Categoría D: No se han realizado recomendaciones sobre esos aspectos. Permanecen como cuestiones sin definir ni resolver. Son prácticas para las cuales aún no hay evidencia científica suficiente o sobre las cuales no se ha logrado aún un consenso sobre su eficacia que permita una adecuada definición. Las siguientes recomendaciones deben aplicarse para el uso y reemplazo de agujas y cánulas y donde se utilizan siste-mas intravenosos.

a) Usar técnica aséptica para evitar la contaminación del equipo de inyección estéril. Categoría A

b) No administrar medicaciones con una jeringa que se ha usado para múltiples pacientes, aún cuando la aguja o cánula de la jerin-


ga se haya cambiado. Las agujas, cánulas y jeringas deben ser esté-riles y usarse una sola vez. No pueden ser reusadas en más de un paciente ni tampoco para acceder a medicaciones o soluciones que se usen en otros pacientes (soluciones intravenosas, frascos de múltiples dosis) Categoría A

c) Usar soluciones para infundir y set de administración (por ejemplo frascos de soluciones fisiológicas, tubuladuras y conectores) para un paciente solamente y descartar adecuadamente después de usar. Considerar que la jeringa, aguja o cánula se han contaminado una vez que se han usado para ingresar o conectar al set de administra-ción o al frasco de infusión intravenosa del paciente. Categoría A

c) Siempre que sea posible, usar frascos unidosis para administra-ción parenteral a los pacientes. Categoría A

e) No administrar medicaciones provistas en frascos unidosis o en ampollas para múltiples pacientes o unir sobrantes de los frascos o ampollas y mantener para ser usados más tarde. Categoría A

f) Si es necesario usar frascos multidosis, tanto la aguja o cánula como la jeringa usadas para acceder al mismo, deben ser estériles. Categoría A

g) Descartar el frasco multidosis si hay dudas acerca de su esterilidad o la misma se ha comprometido. Categoría A

h) No usar frascos o botellas plásticas (“sachet”) de soluciones intra-venosas como una fuente común o suplemento para extraer y usar en múltiples pacientes. Categoría B

i) Procedimientos especiales de punción lumbar: usar un barbijo qui-rúrgico cuando se coloca un catéter o se inyecta material dentro


del canal espinal o espacio subdural (por ej. durante la realización de mielogramas, punción lumbar y espinal o anestesia epidural). Categoría B

j) Seguridad laboral: adherir a las recomendaciones institucionales (emanadas de las normativas nacionales), diseñadas para brindar protección al personal de salud de exposiciones a patógenos trans-misibles a través de la sangre. Norma nacional

Accidentes por cortopunción en el personal de salud

La mayoría de los accidentes de este tipo se producen en cuatro oportunidades:

• Antes de descartar el elemento cortopunzante (51 %)• Durante su uso (29 %)• En el momento del descarte (12,6 %)• Después de desecharlo (7,4 %).

La última oportunidad suele afectar a los trabajadores de la salud que tienen como tarea retirar contenedores cortopunzantes o bien trasladarlos hacia su destino final.

En los accidentes por punción se debe considerar para el volumen del fluido transfundido para valorar el accidente. Este dependerá de:

1. Profundidad del pinchazo2. Tipo de aguja: maciza o hueca (mayor riesgo para la aguja

hueca por la cantidad de sangre que contiene en su interior.


Considerar también en las agujas huecas el calibre de la mis-ma)

3. Tipo de procedimiento involucrado (punción venosa o intra-muscular)

4. Utilización de guantes en caso de punción en las manos

El riesgo de transmisión depende de la cantidad de sangre transfe-rida en el accidente y de la condición de la fuente (paciente con cuya sangre que contaminó el elemento que produjo el accidente. Por ejem-plo para HIV, al principio y al final de la enfermedad, los fluidos tienen mayor concentración de virus HIV. El Servicio de Medicina Laboral o de Infectología o ambos (según disponga cada Institución de Salud) debe investigar la condición particular del paciente fuente y decidir la conducta a seguir con el accidentado evaluando los riesgos también en base al tipo de cortopunzante involucrado y profundidad de la herida recibida.

El personal de salud accidentado debe lavar la herida con agua y jabón. Si el accidente fuera por contacto de fluidos corporales con membranas mucosas, enjuagar con abundante agua corriente. No se han demostrado beneficios respecto de aplicar sobre antisépticos o desinfectantes a las heridas por corte o punción ni de apretar sobre las mismas para hacer sangrar. El CDC recomienda evitar el uso de hipo-clorito de sodio y otros agentes sobre las zonas afectadas.


RECORDAR!!!

Prevención de lesiones por cortopunción

• Durante el procedimiento– Respetar las técnicas escritas– Ubicar el descartador de cortopunzantes lo más cerca posible del lugar donde se realizará el procedimiento– Trabajar “pensando” y prestando “atención”

• Después del procedimiento– Descartar los cortopunzantes inmediatamente en un conte-nedor rígido y de cierre hermético– No encapuchar, romper o doblar las agujas

Programa de Salud Laboral

Este programa debe abarcar:

1. Vigilancia de las exposiciones (Vigilancia epidemiológica: registros de los accidentes y las condiciones que favorecieron su ocurrencia para desarrollar programas de intervención proactivos)

2. Prevención de las exposiciones (elementos de protección per-sonal siempre disponibles y capacitación acerca de su uso y desecho)


3. Manejo del personal con infecciones4. Programa de inmunizaciones (El personal de salud contará

con examen preocupacional y se le indicarán las inmunizacio-nes correspondientes de acuerdo con las indicaciones de Salud Pública sobre esos aspectos y el tipo de pacientes que se atien-den en cada Institución)

5. Capacitación y supervisión de prácticas de riesgo 6. Disponibilidad de orientación (asesoría frente al accidente) y

servicios médicos (disponibilidad oportuna de diagnósticos y tratamiento)

7. Programas especiales para la prevención de lesiones, manejo de residuos patogénicos, etc.

La vigilancia epidemiológica de las exposiciones laborales tiene como objetivo identificar los factores de riesgo más frecuentes para hacer intervenciones que puedan modificar prácticas, incorporar tec-nologías y uso de elementos de protección personal

Profilaxis Post – Exposición (PPE)

Es el conjunto de actividades interrelacionadas entre diferentes profesionales con el objetivo de que el trabajador de la salud acciden-tado tenga acceso a un proceso de atención inmediata, profilaxis opor-tuna y seguimiento adecuado.

Consiste en la administración de medicamentos antivirales a los trabajadores de la salud que han sufrido accidentes ocupacionales y


tienen un riesgo de infección por HIV con el objetivo de detener el HIV antes de que dañe el sistema inmunitario.

La PPE debe ser administrada antes de las 72 horas post exposición. Los medicamentos se toman todos los días durante un período de 28 días. El médico tratante puede definir variaciones en los tiempos, según respuesta del accidentado a las drogas que recibe.

En el caso de Hepatitis B, hay que tener en cuenta la condición del personal accidentado (inmunización) y la condición del paciente fuente.

Personal con vacunación para Hepatitis B previa al accidente:

Personal Expuesto Fuente AgHBs (+) Fuente AgHBs (-) Fuente desconocida

Respondedor

conocido

No requiere

tratamiento

No requiere

tratamiento

No requiere

tratamiento

No respondedor

después de tres dosis

IGHB x 1 dosis y

revacunación contra

HB o IGHB x 2 dosis

No requiere

tratamiento

Exposición de alto

riesgo: tratar como

fuente AgHBs (+)

No respondedor

después de 6 dosis (2

esquemas completos)

IGHB x 2 dosis

separadas por un

mes

No requiere

tratamiento

Exposición de alto

riesgo: tratar como

fuente AgHBs (+)

Respuesta descon-

ocida

Determinar

Anti – HBs

+ de 10 mUl /ml: no

requiere tratamiento

- de 10 mUL/ml:

IGHB x 1 dosis y

refuerzo vacuna

No requiere trata-

miento

Determinar

Anti – HBs

+ de 10 mUl /ml: no

requiere tratamiento

- de 10 mUL/ml:

refuerzo vacuna


Personal de salud no vacunado previo al accidente:

Personal Expuesto Fuente AgHBs (+) Fuente AgHBs (-) Fuente desconocida

No vacunado IGHB x 1 dosis e

iniciar vacuna HB

Iniciar

vacuna HB

Exposición de alto

riesgo, tratar como

Fuente

AgHBs (+)

Vacunas en el personal de salud

Vacuna Esquema

Hepatitis B 3 dosis: 0, 1 y 6 meses(Dosar Anti HBs cuantitativa 1 mes después de última dosis)

Hepatitis A 2 dosis: 0 y 6 meses

Influenza 1 dosis anual en época pre - epidémica

Triple viral(Sarampión, Rubeola, Paperas)

Serología negativa: 2 dosis: 0 y 1 mes

Triple BacterianadTpa

Dosis única al personal que asiste niños menores de 1 año

Doble BacterianadT

3 dosis 0, 1 y 12 mesesRepetir 1 dosis c/ 10 años

Varicela Serología negativa: 2 dosis: 0 y 1 mes

Antimeningocóccica Esquema adecuado según el riesgo epidemiológico


Bibliografía consultada

Conductas Básicas de Bioseguridad: Manejo Integral, Programa Nacional de Prevención y Control de las ETS/VIH/SIDA. Bogotá. 1997. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuidelines2006.pdf

Andión E, Bologna R. Sistemas de Aislamientos. En: Curso a distancia M.I.P. Módulo II. Ed. Fundación Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Buenos Aires. Noviembre 2006: 81-88. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf.

Siegel J., Rhinehart E., Jackson M. et al. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. 2007

Andión, E. Medidas de Aislamiento. En: Curso de Educación a distancia. CEDECEM. Módulo II. Editorial FUNCEI. 2008. www.who.it Glove Use Information Leaflet. WHO/IER/PSP/2009.02

Surgical Masks for Protection of Health Care Personnel against Pandemic Novel Swine – Origin Influenza A (H1 N1) – 2009: Results from an Observational Study. Clinical Infectious Diseases 2010; 50: 1011 – 1014.

Flanagan E., Chopra T., Mody L. Infection Prevention in Alternative Health Care Settings. Infection Prevention and Control in the hos-pital. Kaye K. Ed. Elsevier Inc. Infect Dis Clin N Am 25 (2011): 271 – 283. www.infectioncontroltoday.com

Pyrek K. Special Report. Environmental cleaning and monitoring for infection prevention. May 2013. www.infectioncontroltoday.com.


Wilson S., Lynam S., Singleton H. and Loveday H. Understanding of Glove – Use Behavior Required to Design Interventions to Reduce Minuse and Overuse. Presentación oral ICPIC 2013. www.infec-tioncontroltoday.com

Cusini et al. Eliminating Mandatory Glove Use in Contact with isolated Patients Increases Hand Hygiene Compliance. Presentación Oral en ICPIC 2013. www.infectioncontroltoday.com

Appelgate D., Dunson J., Tallmadge B. EVS and IP Collaboration. (Collaboration between infection preventionists and environmen-tal services professionals in paramount to effective environmen-tal cleaning and improved patient outcomes). 2013. www.cdc.gov/ncidod/hip; www.cdc.gov/hepatitis; www.needlestick.mednet.ucla.edu; www.cdc.gov/niosh/bbppg.html; www.osha-slc.gov/SLTC/bloodbornepathogenes/index.html

Programa de Vacunas en el Personal. Medicina del Trabajo – Servicio de Control Epidemiológico e Infectología. Hosp. de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.

Fundamentos de la Introducción de la Vacuna contra la Varicela al Calendario Nacional de Inmunizaciones 2015. DINACEI. Ministerio de Salud. PN. www.msal.gov.ar

Recomendaciones Nacionales de Vacunación. Argentina 2012. ProNaCEI. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. Vacunación del Personal de Salud. Pag. 145 - 153

Estrategias en la atención del paciente cronico

Lic. Constanza Celano

129

Las enfermedades crónicas, también conocidas como enfermedades cró-nicas no transmisibles (ECNT) involucran principalmente a las enferme-dades cardiovasculares, el cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes, siendo la mayor causa de muerte prematura y de discapa-cidad en la mayoría de los países de las Américas. Estas enfermedades comparten factores de riesgo comunes que incluyen el tabaquismo, la inactividad física, el uso nocivo del alcohol y una dieta no saludable. Pero un aspecto importante es que las ECNT se pueden prevenir y controlar a través de cambios en el estilo de vida, políticas públicas e intervenciones de salud, y requieren un abordaje integral por parte de los profesionales de salud(1).

Las ECNT aumentan a media que la población envejece; debido al avance científico y tecnológico existe una transición de la estructura poblacional que va de personas jóvenes a personas de mayor edad. Así las ECNT han alcanzado proporciones epidémicas con múltiples conse-cuencias para la salud y la vida de las personas como son: la discapaci-dad, años de vida productivos perdidos, y pérdidas de vidas humanas, además muchas se inician en edades tempranas.


Vivir con una enfermedad crónica discapacitante es la experiencia de padecer un trastorno orgánico y funcional que provoca alteraciones en las funciones o en las estructuras corporales y algún grado de limi-tación en la actividad de la persona (2).

Así descripta, la enfermedad crónica es un acontecimiento único para el individuo, pero también lo es para la familia y el cuidador prin-cipal, ya que no solo implica alteraciones físicas, sino psicológicas, sociales y espirituales. El paciente vivencia y refiere sentimientos tales como miedo, incertidumbre, impotencia, desesperanza, modificaciones en la propia escala de valores, alteraciones de la imagen corporal y pérdida de la independencia.

Frente a esta perspectiva de crecimiento de las ECNT, conociendo las características de los pacientes que padecen este tipo de enferme-dades, y reconociendo las necesidades a cubrir, surge entonces la pre-gunta: ¿Qué tipo de cuidado de Enfermería se necesita para satisfacer las necesidades de estos pacientes en situaciones de enfermedad cró-nica?

La reflexión nos lleva a imaginar una enfermería con una visión holística, humanística, una enfermería muy conectada con la verdade-ra esencia del cuidado. Donde se establezcan puentes de comunicación eficaz, donde los enfermeros sientan empatía para interactuar con sus pacientes de una manera integral, comprendiendo y entendiendo al paciente y familiar en su labor y vivencia única de enfermedad crónica. Es imprescindible reconocer que cada persona manifiesta respuestas diferentes debido a la adaptación que cada uno ha tenido con la propia evolución de su enfermedad.


La meta de enfermería al cuidar pacientes con ECNT, será entonces favorecer y apoyar al individuo a conseguir sus propias metas durante la adaptación a su enfermedad, lo que implica acciones de enfermería tales como:

• proporcionar soporte terapéutico en cada una de las fases de la evolución de su enfermedad,

• promover el mantenimiento de roles en el paciente por el mayor tiempo posible,

• fomentar el autocuidado, • brindar cuidados de calidad con eficiencia, y eficacia• reconocer y estimular los logros del paciente, • promover el disfrute de la vida y el mantenimiento de la espe-

ranza durante todo el proceso de cronicidad, • integrar al cuidador principal o familia en actividades planifi-

cadas,• promover la verbalización de emociones y significados de su

enfermedad por parte del paciente y familia, • motivar la participación en grupos de apoyo .

Acorde a lo expresado, el cuidado de enfermería debe centrarse en la comprensión del significado que el individuo, el cuidador y la familia le dan a las situaciones de cronicidad, para ser facilitadores y para que puedan tomar contacto con lo que les sucede, brindándoles el apoyo que necesitan y ayudándolos a elaborar procesos de adaptación a la nueva situación o enfermedad, siempre con la verdad, acompañando, cuidando y brindando esperanza.


La enfermedad crónica se equipara a un lenguaje que hay que saber interpretar, un lenguaje que el cuerpo expresa para dar a entender que algo no funciona, y este es un reto para enfermería que desea brindar un cuidado integral, que se plantea la búsqueda de nuevas propuestas de intervención ajustadas a la realidad de cada paciente. Para esto la investigación en enfermería es una herramienta básica que no debemos olvidar ya que nos permitirá crecer en los cuidados basados en la evi-dencia para alcanzar los objetivos deseados.

Referencias bibliográficas.

Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Enfermedades no transmisibles y discapacidades. En http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=771&Itemid=1359&lang=es

Barrera L, Pinto N, Sanchez B. la habilidad de cuidado de los cuidadores familiares de personas con enfermedad crónica. Investigación y educación en Enfermería 2006; 23 (1):36-46.

Vargas-Ecobar L. Marco para el cuidado de la salud en situaciones de enfermedad crónica. Investigación en Enfermería: imagen y desa-rrollo. 2010; 12 (1):79-94.

Prieto A, Nanclares B, Arrieta S. Enfermedad crónica y sufrimiento: revisión de literatura. 2012; 12 (2): 134-143.

Accidente cerebro vascular (ACV)Lic. José Lozano

135

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) se entiende por Accidente Cerebro Vascular (ACV) “un síndrome clínico de desarro-llo rápido debido a una perturbación focal de la función cerebral de origen vascular y de más de 24 horas de duración”.

Sus consecuencias dependerán del lugar y el tamaño de la lesión.

El ACV ocasiona una cantidad extensa de muerte e incapacidad en todo el mundo. Es la tercera causa de muerte tras las enfermedades del corazón y los cánceres.

El ACV hemorrágico tiene un riesgo más alto de muerte que el ACV isquémico.

Las muertes que ocurren dentro de la primera semana después del ACV son debidas a los efectos directos del daño cerebral.

El resultado después de un ACV depende del alcance y sitio dañado en el cerebro, también de la edad del paciente y el estado previo del paciente.


ACV isquémico: atendiendo según su posterior evolución

a. Ataque isquémico transitorio. (AIT): Son episodios de alteración neurológica de breve duración con recuperación total del pacien-te en menos de 24 horas.

b. Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR): Cuando el déficit neurológico dura más de 24 horas y desaparece en menos de cua-tro semanas.

c. Ictus establecido. El déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejoría, y lleva más de 24-48 horas de evolución.

d. Ictus progresivo o en evolución: es el que se sigue de empeora-miento de los síntomas focales durante las horas siguientes a su instauración.

ACV hemorrágico:Es la más frecuente se relaciona con HTA.Producida por la rotura vascular con o sin comunicación con los

espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localización más frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque también puede presentarse a nivel globular y tronco encefálico.

El ACV puede amenaza la vida con complicaciones como la obs-trucción de la vía aérea y el fracaso respiratorio, problemas de deglución con el riesgo de aspiración, deshidratación y la desnutri-ción, complicaciones como el tromboembolismo venoso, e infeccio-nes.


La evaluación temprana permite un diagnostico preciso y rápido. Es una emergencia médica y la primera prioridad en evaluar un pacien-te con sospecha de ACV es identificar y tratar cualquier complicación que amenace la vida. Una vez el estable, aplicamos un enfoque siste-mático hacia el diagnóstico, tratamiento y cuidado.

Es importante distinguir entre un ACV hemorrágico e isquémico, desde el punto de vista del pronóstico y prevención secundaria. El sis-tema para diferenciarlos es la TAC, la sangre intracerebral aparece como una área de alta densidad en un primer momento.

La TAC de un ACV isquémico es frecuentemente normal.

ACV Y SALUD PÚBLICACada año, alrededor de seis millones de personas en el mundo mue-

ren de un ataque cerebral, constituyéndose como la patología neuroló-gica más común y primera causa de discapacidad en la población adulta.

El ACV es un gran generador de discapacidad, tanto física como cognitiva.

La población que sufre ACV, resulta con un deterioro funcional severo a largo plazo, lo que implica un alto grado de dependencia.

Gracias a nuevas terapias, la mortalidad por ACV ha disminuido notablemente, lo que deja un número cada vez más alto de sobrevi-vientes con mayor probabilidad de recurrencia. Si a esto se suma una población envejecida (por la esperanza de vida), se genera un impor-tante impacto sanitario: más población con déficit funcional, quienes tienen más probabilidad de presentar complicaciones asociadas y que éstas sean de mayor gravedad.


ACV COMO ENFERMEDAD DISCAPACITANTEComo en todo cuadro que ocasiona discapacidad, se debe estable-

cer la afectación del individuo en sus distintos niveles en base a la Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF), que data de mayo del 2001 como modificación a la clasificación Internacional de Déficit, Discapacidad y Minusvalía (ICIDH) publicada por la OMS en 1980. De esta manera, deberán establecerse los compo-nentes de las siguientes categorías:

Déficit: anormalidad de la estructura o función de un órgano o sistema.

Limitación de la actividad: dificultad que una persona pueda tener en el desempeño o realización de actividades.

Restricción de la participación: impedimento para el cumplimiento o desempeño de un papel o rol.

Es importante consignar también, toda vez que sea posible, la afec-tación que la enfermedad produce en la percepción de la calidad de vida.

Para cada uno de estos niveles existen instrumentos que traducen la evaluación clínica y permiten expresar resultados de una manera más objetiva y cuantificable, los que son conocidos como escalas de valo-ración funcional. Estas escalas permiten hacer un seguimiento fiable de la evolución del cuadro clínico y determinar en cada momento el objetivo terapéutico prioritario y así poder escoger la estrategia de tratamiento más adecuada.


ESCALAS DE DÉ FICITLa American Heart Association-Stroke Outcome Classification

(AHA-SOC) sistematiza los déficit neurológicos en seis dominios o áreas: motora, sensitiva, comunicación, visual, cognitiva y emocional.

Para medir las afectaciones o déficit neurológicos se emplean las denominadas escalas neurológicas.

Las más utilizadas en nuestro medio son: escala americana (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS), escala escandinava (Scandinavian Neurological Stroke Scale - SSS) y escala canadiense (Canadian Neurological Scale - CNS). La primera de éstas (NIHSS) sería preferible al definir mejor la gravedad del cuadro y por poseer mayor valor predictivo.

ESCALAS DE LIMITACIÓN EN LA ACTIVIDADPara valorar el grado de limitación se utilizan las escalas de activi-

dades de la vida diaria, las que evalúan el estado funcional del individuo. Las más empleadas son:

Índice de Barthel, Medida de Independencia Funcional (FIM), Índice de Actividades de la Vida Diaria de Katz.

ESCALAS DE RESTRICCIÓN EN LA PARTICIPACIÓNHacen referencia a las desventajas sociales que experimenta el

individuo como consecuencia del déficit causado por la enfermedad. Para su medición se emplean escalas de evaluación global: Escala de Hándicap de Oxford, Escala de Evolución de Glasgow (Glasgow Outcome Scale - GOS).


ESCALAS DE CALIDAD DE VIDALas escalas de calidad de vida miden la salud percibida. Algunas de

ellas son: Perfil de Salud de Nottingham, Perfil de Impacto de Enfermedad,Cuestionario de Salud, etc.

PERFIL DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN AVCLuego de ocurrido un ACV, la evolución más probable es de recu-

peración.De esta manera, el 95% de los pacientes alcanza su mejor nivel de

recuperación funcional dentro de las 13 semanas, pero el 80% lo habrá hecho dentro de las primeras seis. Esta velocidad de recuperación fun-cional depende de la severidad inicial del ictus, siendo más lenta mien-tras mayor sea la severidad inicial del cuadro.

La recuperación funcional global ocurre dentro de los primeros 6 meses desde el inicio del ictus, y es precedida por la recuperación neu-rológica en un promedio de 2 semanas.

En un paciente con recuperación favorable de sus déficits se obser-va que la mejoría transcurre al inicio.

Por otro lado, la mejoría a largo plazo se atribuye a las neuronas sanas que pueden aprender funciones de las neuronas afectadas, pudiendo sustituir a éstas al menos parcialmente.

Existe una reorganización cerebral que puede ser modulada por técnicas de rehabilitación.

Existe evidencia de que la rehabilitación precoz e intensa se asocia a una disminución de la morbimortalidad asociada y mejora el desen-lace funcional, no está del todo claro cuál de los métodos terapéuticos


propuestos es el mejor, ya que ninguno ha demostrado ser superior a los otros; cabe deducir que ninguna técnica es por sí sola eficaz. La intensidad idónea de las terapias tampoco ha sido determinada, aunque se recomienda oscile entre 30-60 minutos al día de cada una de las intervenciones terapéuticas (kinesiterapia, terapia ocupacional y tera-pia fonoaudiológica).

5 grandes funciones que cumple la rehabilitación en el ACV:

1. Prevenir y tratar complicaciones intercurrentes.2. Entrenar al paciente para una máxima independencia funcional.3. Lograr la adaptación psicosocial del paciente y su familia.4. Reintegrar en la comunidad (incluyendo actividades del hogar,

familiar, recreacional y vocacional).5. Mejorar la calidad de vida.

La rehabilitación no debe ser entendida como un evento aisla-do, sino como un proceso con un enfoque integral. Comienza en la fase aguda, continúa en el período de máxima recuperación (fase subaguda) y puede mantenerse en la fase tardía o de estabiliza-ción, buscando en todo momento la reinserción del paciente en su medio.

En todas estas etapas es esencial el trabajo en equipo, con un enfo-que interdisciplinario, centrado en las necesidades del paciente.


FASE AGUDAPrevención, diagnóstico y tratamiento precoz de complicaciones,

ya sea que ellas se produzcan por déficit propios del AVC o como con-secuencia del síndrome de inmovilización provocado por éste. Estas complicaciones son: TVP-TEP, neumonía, úlceras por presión, dolor (en cualquiera de sus formas), contracturas articulares, atrofia muscular, ortostatismo, trastornos del vaciado vesical e infección urinaria, cons-tipación e impactación fecal, etc.

Las acciones en esta etapa son:

• Posicionamientoadecuadoencamaevitandoposicionesviciosasy/o a favor de la gravedad.

• Cuidadosbásicosdepiel.• Cambiosdeposiciónfrecuentes.• Movilizaciónprecoz.• Kinesiterapiarespiratoria.• Manejovesicaleintestinaladecuados.• Evaluacióndeladegluciónparadefinirvíaseguradealimentación

y permitir aporte nutricional apropiado.• Estimulacióncognitivasegúnestadodeconciencia.

FASE SUBAGUDAEn esta etapa existen un mínimo de condiciones necesarias para

ingresar a un programa de rehabilitación funcional activa:• Estado neurológico estabilizado.• Capacidad cognitiva que permita seguir instrucciones.


• Capacidad física para tolerar un programa de terapia activa.• Metas terapéuticas claras y realistas.Para los pacientes que ingresen a esta fase de tratamiento rige

como principio el “Obtener el máximo grado de funcionalidad posible al recuperar las capacidades perdidas”.

El plan de rehabilitación activa concluye cuando se cumplen los objetivos y el paciente alcanza la meseta funcional.

FASE CRÓNICA Y SEGUIMIENTOEs en esta fase donde el sujeto se dimensiona como ser social, y por

ello, el equipo de rehabilitación debe hacer un diagnóstico precoz de la red sociofamiliar con que cuenta el paciente, a fin de potenciarla y activarla. Debe identificarse dicha red desde etapas tempranas porque define en gran medida el destino post alta del paciente y las posibili-dades concretas de integración socio-laboral

CONCLUSIONESLa rehabilitación en el ACV es un proceso que con un enfoque

integral e interdisciplinario busca disminuir la incidencia de complica-ciones prevenibles, evitar un aumento del déficit neurológico, disminuir los tiempos de hospitalización, apoyar e integrar al paciente y a su familia en el proceso de tratamiento y optimizar los resultados funcio-nales y la reintegración social.

Las acciones de rehabilitación deben iniciarse en etapas precoces, en el marco de un plan basado en objetivos realistas y con la participa-ción de un equipo multidisciplinario.


Hoy la enfermería cumple un rol predominante en participar, reco-nocer, organizar y supervisar, que desde el minuto cero se cumplan los pasos de estas actividades para poder llegar al final esperado.

Los fundamentos principales para cumplir con los cuidados y pro-cedimientos son estar preparados y conocer cada etapa, para esto necesitamos capacitarnos y perfeccionar las técnicas y protocolos para lograr que los pacientes con ACV puedan reinsertarse a su vida socio-familiar con el menor daño posible.

Bibliografía de referencia citada

1. Ataque cerebrovascular isquémico del adulto (15 años y más). Guía clínica - Ministerio de Salud - Chile. Serie Guías Clínicas MINSAL Nº37, 2007.

2. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke 2007;38;1655-711.

3. Arias A. Rehabilitación del ACV: evaluación, pronóstico y trata-miento. Galicia Clin 2009;70:25-40.

4. Jørgensen HS, Nakayama N, Raaschou HO, Pedersen PO, Houth J, Olsen TS. Functional and neurological outcome of stroke and the relation to stroke severity and type, stroke unit treatment, body temperature, age, and other risk factors: the Copenhagen stroke study. Top Stroke Rehabil 2000;6:1–19.

5. Duarte E, Alonso B, Fernández MJ, Fernández JM, Flórez M, García-


Montes et al. Rehabilitación del ictus: modelo asistencial. Recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, 2009. Rehabilitación (Madr) 2010;44:60–8.

6. Feydy A, Carlier R, Roby-Brami A, Bussel B, Cazalis F, Pierot L et al. Longitudinal study of motor recovery after stroke: recruitment and focusing of brain activation. Stroke 2002;33:1610-7. 7. Díaz WJ. Ictus. En: López Chicharro J, López Mojares L. Fisiología clínica del ejercicio.

7. Tatemechi T, Desmond D, Stern Y, Paik M, Sano M & Bagiella E. (1994) Cognitive impairment after stroke: frequency, patterns, and relationship to functional abilities. J Neurol Neurosurg Psychia. 57(2): 202-7.

8. World Health Organization - WHO. (2007) The Atlas of Heart Disease and Stroke [documento en línea de acceso público].

Cuidados de enfermería en el paciente renal crónico en hemodialisis

Estrategias en la atención del pacienteLic. María del Carmen Borgatta

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El cuidado enfermero en el paciente renal crónico debe ser abordado desde varios aspectos: físico-fisiológico, psicológico-social y cultural.

En cuanto al aspecto físico-fisiológico, como enfermeros debemos conocer y comprender la fisiología renal normal y los signos y síntomas de la insuficiencia renal crónica.

En lo referente al aspecto psicológico-social debemos abordar al paciente desde el establecimiento de un vínculo de confianza para que se sienta contenido, que nos permita conocerlo y así lograr una relación transpersonal, y que dicha relación le brinde al pacien-te: seguridad en cuanto a los cuidados que le brindamos, con el objetivo de lograr su aceptación al tratamiento y la disminución del miedo a la muerte, a sentirse un ser inútil, a la pérdida de eventos sociales, entre otros. Para lograrlo es indispensable este vínculo donde él no se sienta juzgado, pero si contenido y con herramientas que le permitan realizar su auto cuidado y lograr una mejor calidad de vida.

En cuanto al aspecto cultural, debemos conocer la cultura de don-de viene y en la que vive el paciente para poder entender sus costum-


bres y asi poder brindar un cuidado y una educación en su salud ade-cuada para cada paciente.

Es fundamental tener en cuenta que debemos ser capaces de ponernos en el lugar del otro, de entender qué le pasa al paciente, cómo es su estilo de vida, cuáles son sus condiciones socio- económicas-culturales, cuáles son sus inquietudes, además de estar atentos a los signos y síntomas que presente para poder jerarquizar los cuidados enfermeros que debemos brindarle y lograr la aceptación del trata-miento renal sustitutivo.

La educación en salud es una estrategia utilizada para prevenir daños colaterales de la enfermedad ya instalada y promover una mejor calidad de vida. En pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), patología que en su etapa terminal requiere de tratamientos sustitutivos como la hemodiálisis, diálisis peritoneal y/o transplante; es muy importante que durante los períodos en el que el paciente permanece en centros y/o unidades de diálisis, los/as enfermeros/as y profesionales de la salud entiendan que esas horas constituyen la mejor oportunidad para educarlos, con el fin de conseguir su mayor aceptación de la terapia sustitutiva. Nuestro rol como educadores y las estrategias educativas que apliquemos son claves para cumplir con los objetivos del tratamiento de terapias sustitutivas como la hemodiálisis y prevenir secuelas que devienen de la falta de auto cuidado.


DEFINICION DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICALa Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es una enfermedad que impli-

ca la pérdida gradual de la función de los riñones, ésta es progresiva y puede llegar a ser terminal cuando la capacidad renal se reduce a un 10%. La IRC está asociada con factores infecciosos o fisiológicos tales como glomerulonefritis, enfermedades tubulares, infecciones renales, obstrucción por cálculos, anomalías congénitas, diabetes mellitus, hipertensión arterial, y lupus eritematoso sistémico y puede a su vez, ocasionar enfermedades cardiovasculares, neuropatías, descalcifica-ción de los huesos y anemia entre otros

SIGNOS Y SINTOMAS Conforme la enfermedad renal progresa, aumenta la acumulación

de sustancias tóxicas sobre todo nitrogenadas como urea y creatinina en la sangre, que provocan que la capacidad para eliminar líquidos se vaya perdiendo, que dejen de producirse las hormonas que controlan la presión arterial, que disminuya la producción de glóbulos rojos y la activación de la Vitamina D. Muchos enfermos no muestran ningún cambio hasta que la enfermedad ha avanzado a las etapas 4 o 5; sin embargo se pueden presentar alguno o varios de los siguientes síntomas:

• Cansancio y falta de energía.• Dificultad para concentrarse en alguna tarea o actividad.• Anorexia.• Dolores óseos.• Retención de líquidos.


• Náuseas y vómitos.• Problemas para conciliar el sueño.• Piel reseca y picor, por el aumento de Fosforo y acumulación

del mismo en las terminaciones nerviosas de la piel.

La Insuficiencia Renal Crónica en etapas o estadios avanzados (4 o 5) presenta otros signos y síntomas:

• Disminución en la cantidad diaria de orina debido a la dismi-nución del filtrado glomerular

• Edema, a causa de oligoanuria• Aliento urémico generado por aumento de urea y creatinina• Anemia causada por la disminución de la Eritropoyetina• Alteraciones en el balance de calcio y fósforo.• Acumulación de potasio en la sangre (hiperkalemia).• Es frecuente que se presente o agrave la hipertensión arterial.• Sangrado del tubo digestivo.• Hipertrofia ventricular izquierda (crecimiento del ventrículo

izquierdo del corazón)

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Educar/enseñar al paciente y a su familia a fin de fomentar y promocionar su salud: • Dieta que debe llevar baja en contenidos de potasio y sal;


• Identificar los alimentos prohibidos como bananas, frutos secos, chocolate, vísceras;

• Hábitos de higiene; • Cuidados de la fístula, prótesis y/o catéteres en vías centrales; • Hábitos perjudiciales en general y sus consecuencias; • Riesgos de auto prescripción de medicación.

Enseñar al paciente y su familia a adaptarse positivamente a la enfermedad y/o sus secuelas, para favorecer su autoestima

• Fomentar que el paciente y su familia estimulen las capacida-des que no han sido afectadas

• Informar al paciente y a su familia sobre los recursos sociales que pueden brindarles apoyo y las prestaciones a las que tiene derecho; ó canalizarlo para que otros profesionales lo ayuden.

• Educar a la familia para que colabore en la recuperación del paciente y en su reinserción en el medio familiar y social.

• Conseguir que la familia entienda y acepte los cambios que pueden presentarse en el papel que desempeña el paciente en el núcleo familiar.

• Conseguir que la familia estimule al paciente para que realice su auto cuidado.

• Favorecer que la familia, a pesar de las limitaciones del pacien-te, lo considere y respete como un miembro útil.


Necesidades psicológicas del paciente y su familia

• Acoger al paciente en su ingreso, explicándole conceptos básicos de la Hemodiálisis.

• Dar la información requerida, al paciente y a su familia, dentro de sus posibilidades, derivando al profesional que corresponda cuando proceda.

• Mantener el secreto profesional.• Establecer una rutina de charlas individuales con los pacientes

a cargo.

Realizar registros e informes de Enfermería

• Registrar/comunicar los datos observados o recogidos del paciente y que deben ser considerados.

• Realizar el informe de Enfermería después de cada sesión de Hemodiálisis.

• Hacer un informe mensual de la situación que ha presentado el paciente.

Actividades de Relación

• Tranquilizar al paciente a su ingreso y dotarlo de los materiales necesarios para su sesión de Hemodiálisis.

• Colaborar en la satisfacción del ocio del paciente, a fin de crear un clima humano y agradable.


• Comunicar a través de los informes de enfermería todos aque-llos signos o datos observados, o comunicados por el paciente.

• Explicar al paciente respecto del plan de cuidados. • Participar en las revistas de sala planteadas en su Unidad. • Realizar con sus colegas del turno anterior y posterior para

recibir y dar información referida a los pacientes. • Contactar con otros Servicios para lograr la coordinación

entre el equipo de su unidad y otros.

Realizar Protocolos de Enfermería de su Unidad Hemodiálisis

• Cuidados de las fístulas Arterio-Venosas (FAVI). • Cuidados y seguimiento de catéteres. • Trombosis en catéteres de vías centrales. • Montaje Monitor Diálisis. • Distribución de pacientes y rotación de Enfermería.• Diálisis sin heparinización sistémica durante toda la sesión. • Administración de medicamentos durante la sesión de Diálisis • Test de recirculación dos agujas. • Test de distribución de volumen hídrico.

Bibliografía

Botella García, J. Manual de Nefrología Clínica Botella Editorial: MASSON, Madrid. 2009


Manual de Protocolos y Procedimientos de Actuación de Enfermería Nefrológica, Madrid. SEDEN. 2013

Enfermería Nefrológica ISSN 2254-2884. Enferm Nefrol vol. 16, supl. 1, Madrid 2013.

Jimeno Ucles R; Expósito Rodríguez A, Manual enfermeria en nefrolo-gia: hemodialisis. Editorial: Cep. Humanes. Madrid 2011.

La habilidad de cuidado de los cuidadores familiares de personas con enfermedad crónica. Un estudio comparativo de tres unidades académicas de enfermería Scielo. Invest. educ. enferm vol.24 no.1 Medellín Mar. 2006

El padecimiento ante la enfermedad. Un enfoque desde la teoría de la representación social. César Hueso Montoro. Scielo. Index de Enfermería versión impresa ISSN 1132-1296 Index Enferm v.15 n.55 Granada invierno 2006.

Cuidados de Enfermería al Paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

(EPOC)Lic. Luis A. Perretta

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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es una afección pulmonar muy común, prevenible y tratable, que se caracteriza por una limitación persistente al flujo aéreo, normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crónica de las vías respiratorias y los pulmones, ante la exposición a partículas o gases nocivos. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad general en cada paciente en lo individual.

Actualmente es la cuarta causa de muerte a nivel mundial con un índice de crecimiento en la mortalidad, tal que la Organización Mundial de la Salud estima, para el año 2020, será la tercera causa de muerte, luego de enfermedades cardíacas y el accidente cerebrovascular.

Según el Ministerio de Salud de la Nación, en nuestro país casi tres millones de personas padecen EPOC y el 75% no lo saben. La mortali-dad se da principalmente en personas mayores de 65 años (28,5% de defunciones), aunque es significativa la incidencia entre 40 y 64 años (17% de defunciones). Estas enfermedades provocan además una alta demanda del sistema de salud, alcanzando unas 26000 internaciones al año1.


El riesgo de EPOC está relacionado con la carga total de partículas inhaladas, a las que está expuesta una persona durante toda su vida. A nivel mundial, el factor de riesgo más frecuentemente encontrado es el humo del tabaco, incluidos los cigarrillos, la pipa, los puros y otros tipos de tabaco, así como el humo ambiental de tabaco.

También son importantes factores de riesgo, la contaminación del aire en ambientes cerrados, derivado de combustibles de biomasa para cocinar y como fuente de calor en viviendas mal ventiladas. Los polvos y sustancias químicas ocupacionales (vapores, irritantes y humos) cuando la exposición es suficientemente intensa o prolongada. La con-taminación atmosférica en espacios abiertos contribuye a la carga total de partículas inhaladas por los pulmones.

Además, cualquier factor que afecte el desarrollo pulmonar durante la gestación y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones respiratorias, etc.) puede incrementar el riesgo de que un individuo desarrolle EPOC2.

Los síntomas de la EPOC incluyen:

• Disnea • Tos crónica• Expectoración crónica

A menudo se presentan episodios de agudización de estos sínto-mas (exacerbaciones).

El término EPOC, abarca principalmente dos entidades patológicas, el enfisema y la bronquitis crónica. La mayoría de las personas que tienen EPOC sufren enfisema pulmonar y bronquitis crónica al mismo tiempo. Por eso, la expresión general “EPOC” es más apropiado3.


El término enfisema pulmonar, literalmente significa exceso de aire en los pulmones. Sin embargo se utiliza habitualmente para describir el proceso obstructivo y destructivo de los pulmones que está produ-cido, principalmente, por muchos años de tabaquismo. El enfisema pulmonar se caracteriza por una marcada pérdida de los tabiques alveolares, disminuyendo mucho la capacidad de difusión del pulmón, lo que reduce la capacidad de los pulmones de oxigenar la sangre y de eliminar el dióxido de carbono de la misma. Con la perdida de gran parte de los tabiques alveolares, también se reduce el número de capi-lares pulmonares, además provoca una disminución de la elasticidad pulmonar, con la consiguiente pérdida de la fuerza retráctil. En conse-cuencia, con frecuencia aumenta mucho la resistencia vascular pulmo-nar, produciendo hipertensión pulmonar. Esto, a su vez, sobrecarga el lado derecho del corazón y con frecuencia produce insuficiencia car-díaca derecha. El enfisema crónico, progresa lentamente a lo largo de los años. El paciente presenta tanto hipoxia como hipercapnia, debido a la hipoventilación de muchos alvéolos más la pérdida de las paredes alveolares. El resultado neto de estos dos efectos es una disnea grave, prolongada y devastadora que puede durar muchos años hasta que la hipoxia y la hipercapnia producen la muerte4.

Los enfisemas se clasifican según su ubicación dentro del lobuli-llo en:

Enfisema Centroacinar o centrolobulillar: afectan partes centrales o proximales de los acinos, integradas por bronquiolos respiratorios, mientras que los alvéolos distales están conservados (figura 1). De este modo en los mismos acinos y lobulillos coexisten espacios aéreos nor-


males y enfisematosos. Las paredes de los espacios enfisematosos sue-len contener grandes cantidades de pigmento negro (figura 2). Es muy común la inflamación alrededor de los bronquios y bronquiolos. Este tipo de enfisema predomina en fumadores.

Figura 1 Figura 2

Enfisema Panacinar o Panlobulillar: los acinos presentan una dilata-ción uniforme desde la altura del bronquiolo respiratorio hasta los alvéo-los ciegos terminales (figura 3). Tiende a situarse en las regiones inferio-res (figura 4) y en los bordes anteriores del pulmón, y es más intenso en las bases. Guarda relación con la deficiencia de alfa1-antitripsina.

Figura 3 Figura 4


Enfisema acinar distal o paraseptal: la porción proximal del aci-no es normal y la alteración prevalece en la parte distal (figura 5). Generalmente se encuentra en inmediaciones de la pleura, a lo largo de los tabiques lobulillares de tejido conjuntivo y en los bordes de los lobulillos (figura 6). Se da adyacente a zonas de fibrosis, cicatrización o atelectasias y tradicionalmente es más intenso en la mitad superior de los pulmones.

Figura 5 Figura 6

Enfisema Acinar Irregular o Paracicatrizal: el acino presenta un daño irregular, con aumento de tamaño de los espacios aéreos con fibrosis, casi siempre está vinculado a alguna deformidad cicatricial, (figuras 7 y 8). En la mayoría de los casos es asintomático e irrelevantes para la clínica.


Figura 7 Figura 8

Síntomas del Paciente con Enfisema

• Disnea de esfuerzo que aumenta progresivamente y se acom-paña de espiración sibilante, ruidosa, prolongada y entrecor-tada por episodios de tos.

• La tos es escasa y puede ser seca o productiva, con pequeñas cantidades de esputo mucoso.

• Dificultad para espirar y dificultad respiratoria en general, por lo que usan musculatura accesoria, sobre todo el esternoclei-domastoideo.

• Taquipnea• Respiración con labios fruncidos, soplando• A la exploración física se destaca un tórax en tonel, sonido

timpánico a la percusión, el murmullo vesicular está disminui-do y la espiración es prolongada. En algunos casos se pueden auscultar sibilancias.


Como presentan una tasa respiratoria elevada y un volumen inicial mayor, pueden mantener una saturación de la en valores casi normales. Por ello, generalmente no están , refiriéndose a ellos como sopladores rosados

Bronquitis CrónicaLa bronquitis crónica es un concepto clínico que se define como la

presencia de tos y producción de esputo durante un mínimo de tres meses por dos años consecutivos, no necesariamente se asocia a una limitación del flujo aéreo2.

Es una enfermedad más frecuente en varones y en fumadores. Su síntoma más precoz es normalmente la tos frecuente y productiva durante los meses de invierno que se exacerba con irritantes respira-torio y el aire frío y húmedo. El broncoespasmo suele aparecer después de los paroxismos de tos.

Los irritantes, como el tabaco, provocan inflamación bronquial con hiperplasia del epitelio e hipertrofia de las glándulas mucosas de la pared bronquial. También existe un aumento de secreción de moco, lo que favorece el crecimiento bacteriano, que a su vez va a producir mayor irritación. La tos se estimula por el moco retenido que no se elimina de forma fácil debido a la destrucción de los cilios.

Cuando la bronquitis crónica se acompaña de limitación al flujo aéreo (aumento de la resistencia al paso de aire), se transforma en una bronquitis crónica obstructiva. Como consecuencia del aumento de la resistencia al flujo se desequilibra la relación ventilación-perfusión, produciéndose hipoxemia e hipercapnia. Los pacientes con bronquitis


crónica evolucionada generalmente presentan , a los cuales se les deno-mina abotagados azules.

Síntomas a) Bronquitis Crónica No Obstructiva

• Tos con expectoración al levantarse• Esputos mucosos y transparentes

b) Bronquitis Crónica Obstructiva• Tos con expectoración purulenta durante todo el día• Esputos viscosos y purulentos• Posible hemoptisis• Infecciones respiratorias a repetición• Sibilancias y broncoespasmo• Disnea de esfuerzo• Hipoxemia e hipercapnia por alteración de la relación ventila-

ción/perfusión

¿Cómo se diagnostica la EPOC?

Inicialmente debe considerarse un diagnóstico clínico, para ello se debe comenzar considerando la posibilidad de EPOC a todo individuo mayor de 40 años que presente los siguientes indicadores.


Indicadores clave para considerar un diagnóstico de EPOCDisnea que es: Progresiva (empeora con el tiempo). Característicamente peor con el ejercicio. Persistente.Tos crónica: Puede ser intermitente y puede ser improductiva.Producción crónica de esputo: Cualquier patrón de producción crónica de esputo puede ser indicativo de EPOC.

Antecedentes de exposición a factores de riesgo: El humo del tabaco Humo de combustibles utilizados para cocinar y calentar en los hogares. Polvos y sustancias químicas ocupacionales.

Antecedentes familiares de EPOC.

Para un diagnóstico clínico de EPOC se requiere de una espiro-metría.

¿Qué es una espirometría?La espirometría es una prueba sencilla para cuantificar la cantidad

de aire que una persona puede espirar y el tiempo que le toma hacerlo. Se realiza con un espirómetro, dispositivo que se utiliza para medir que tan efectivamente y qué tan rápidamente pueden vaciarse los pulmo-nes. Esta medición se refleja en un espirograma, que es una curva que relaciona el volumen en función del tiempo, figuras 9 y 10.


Figura 9: Espirometría Normal

Figura 10: Epiirometría Característica de Pacientes EPOC, Leve a Moderada

• CVF (Capacidad Vital Forzada): volumen máximo de aire que pue-de exhalarse durante una maniobra forzada.


• VEF1 (Volumen de Espiración Forzada en un segundo): volumen espirado en el primer segundo de una espiración máxima tras una inspiración máxima. Esta determinación cuantifica qué tan rápi-damente pueden vaciarse los pulmones.

• Relación VEF1 /CVF: El VEF1 expresado como una proporción de la CVF permite contar con un índice clínicamente útil de la limitación del flujo aéreo.

•La relación VEF1 / CVF se ubica entre 0,70 y 0,80 en los adultos

normales; un valor inferior a 0,70 indica limitación del flujo aéreo y, por lo tanto, EPOC.

El principal diagnóstico diferencial es el asma. Algunos pacientes con asma crónica no es posible establecer una distinción definida de la EPOC con las técnicas actuales de imagen y exploración funcional. Otros posibles diagnósticos son mucho más fáciles de distinguir de la EPOC.

En la tabla 1 se pueden ver los principales diagnósticos diferencia-les de la EPOC.


Tabla 1: EPOC y sus diagnósticos diferenciales

Tratamiento de la EPOC

En primera medida se hace hincapié en la prevención con acciones como:


• Evitar los irritantes respiratorios (tabaco, humos y polvos)• Evitar ambientes muy fríos para evitar el broncoespasmo• Tratar las bronquitis agudas y corregir los defectos de las vías

respiratorias superiores• Evitar la obesidad, realizar ejercicios físicos• Asegurar un ambiente con suficiente grado de humedad en el

aire• Aplicación de vacunas antigripal y antineumocócica

Las medidas terapéuticas generales, deben estar encaminadas a disminuir la sintomatología, prevenir las reagudizaciones y aumentar la tolerancia al esfuerzo. Para ello se utiliza:

• Administración de broncodilatadores• Agentes β-adrenérgicos (Salbutamol, Terbutalina)• Parasimpaticolíticos (Bromuro de Ipratropio)• Metilxantínas (Teofilina)• Corticoides• Profilaxis con histaminas y prostaglandinas.

• Fisioterapia y gimnasia respiratoria• Actividad física suave• Entrenamiento de la musculatura respiratoria, mediante la respira-

ción con resistencia• Tratamiento con antibióticos de las infecciones respiratorias (estar

atentos a la aparición de aumento del volumen de esputo, incre-mento de la disnea o la tos, fiebre o aparición de ruidos respirato-rios intensos).


• Oxigenoterapia comenzando con baja FiO2, de elección con más-cara de Campbell. Tener presente que en los pacientes con EPOC, los valores de la PCO2 se encuentran elevados en forma perma-nente, deteriorando de esta manera, el principal estímulo de la respiración. En consecuencia la disminución de la PO2 pasa a ser su principal estímulo de la respiración. Si los valores de PO2 dismi-nuyen por debajo de 55 mmHg (Sat O2 de 88%), se pierde el estí-mulo respiratorio5.

Cuidados de Enfermería en Pacientes con EPOC

Los cuidados de enfermería se centran en mejorar el intercambio gaseo-so, favoreciendo el libre paso de aire al territorio pulmonar, así como en aclarar las vías respiratorias y mantenerlas libre de secreciones, mejo-rando la respiración y brindando al paciente una independencia en sus actividades diarias, tanto personales, como en su relación y adaptación al medio, relaciones personales, laborales, etc.

La prevención es el primer tratamiento para las EPOC, las interven-ciones de enfermería están dirigidas a:

• Enseñar al paciente a toser en forma eficaz para poder elimi-nar las secreciones

• Realizar fisioterapia respiratoria y drenajes posturales• Recomendar abundante ingesta de líquidos para hacer más

fluidas las secreciones


• Enseñar al paciente a utilizar los aparatos para la administra-ción de broncodilatadores

• Enseñar a detectar la aparición de efectos secundarios como arritmias, cefaleas, insomnio y mareos.

• Control de peso, evitar la obesidad, con una alimentación ade-cuada

• Proporcionar apoyo psicológico y/o contactar con equipos de salud mental o grupos de ayuda mutua

En Pacientes con Bronquitis Crónica:• Valorar las características de las secreciones• Valoración de la disnea• Realizar controles la Gasometría• Realizar pruebas de la función respiratoria• Valorar la Rx de tórax• Controlar la aparición de cianosis , roncus y sibilancias • Medir los diámetros torácicos, posibles aumento pueden

deberse al secuestro aéreo por dificultad en la espiración• Es importante llevar un exhaustivo registro de todos los datos

de la valoración e intervenciones de enfermería

En situaciones más avanzadas de la enfermedad, o reagudizaciones que provoquen un serio déficit ventilatorio, los pacientes requerirán tratamientos de mayor complejidad en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI), pudiendo requerir ventilación mecánica, traqueotomía, soporte nutricional, inotrópicos, antibióticos, entre otros, con un alto índice de atención de enfermería y Kinesiología10.


Finalmente cabe destacar la importancia en la contención psicoló-gica de estos pacientes, puesto que, el retiro de la ventilación mecáni-ca dificultosa, el tiempo de resolución de infecciones respiratorias, entre otras potenciales complicaciones, prolongarán la estadía en la UTI, y en gran parte de la misma, el paciente se encontrará lucido, percibiendo todo lo que ocurre a su alrededor y debido a los miedos suelen ser muy demandantes. Encontrar un medio de comunicación y en la medida de lo posible facilitar el contacto familiar calma mucho la ansiedad, se logra la mayor cooperación del paciente y mejores resul-tados al tratamiento6.

Un punto muy importante en estos pacientes es la dependencia del suministro de oxígeno, para ello existen varios dispositivos que actualmente se utilizan en nuestro medio, entre ellos podemos men-cionar.7

1. Cilindros de oxígeno: si bien se puede disponer de tubos de aluminio con una considerable disminución de peso, deben ser evitados por sus múltiples incon-venientes (escasa o nula portabilidad, poco estéti-cos, precisan recambios frecuentes, etc.), y que pue-den limitar el cumplimiento del tratamiento.

2. Tanque de Oxígeno Líquido: es la forma más adecuada para aque-llas personas que pueden desarrollar cualquier actividad profesio-nal o social fuera de su domicilio. El oxígeno líquido medicinal (oxígeno a temperatura de aproximadamente - 183 º Celsius) per-


mite el almacenamiento de una mayor cantidad de gas en forma más fácil que el oxígeno gaseoso medicinal.

Un litro de oxígeno líquido medicinal al evaporarse equivale a aproximadamente 860 litros de oxígeno gaseoso medicinal.

Un recipiente estacionario típico, el cual tiene una capacidad de alrededor de 30 litros de líquido, puede suministrar al paciente más de 25.000 litros de oxígeno gaseoso medicinal, lo suficiente para una o dos semanas de terapia, dependiendo del flujo requerido por el paciente. El oxígeno líquido medicinal se vaporiza en gas y es calentado a temperatura ambiente dentro del equipo antes de ser administrado al paciente por medio de una cánula nasal. El sis-tema de oxígeno líquido medici-nal para atención domiciliaria consiste en un recipiente criogé-nico estacionario y una unidad portátil.

1. Concentradores de Oxígeno: son pequeñas plantas que producen oxígeno a partir del aire ambiente, diseñadas especialmente para pacientes que requieren oxígeno en forma continua. Una restric-ción para el uso de este equipo es que el paciente no requiera más de 5 litros por minuto, ya que es el flujo máximo que el concentra-dos puede brindar. Por otro lado, el concentrador no está diseñado para nebulizar, por lo que si el paciente lo requiere, se puede com-prar un nebulizador eléctrico e incorporarlo para ayudar a com-


pletar la terapia. El concentrador es liviano, fácil de transportar y muy agradable a la vis-ta. La principal ventaja es que el equipo puede estar encendido las 24 horas del día en forma ilimitada, lo que traduce en un ahorro muy significativo en comparación con los cilindros de oxígeno, además de ser muy prácticos para el usuario, ya que con el concentrador el paciente se olvida de estar llamando a su pro-veedor para que le recargue su cilindro de oxígeno y su mantenimiento es mínimo, ya que solo requiere una limpieza de filtros apro-piadamente una vez al mes.

La RehabilitaciónLos pacientes en todos los estadios de la enfermedad se benefician

de los programas de entrenamiento físico y experimentan mejoras en la tolerancia al ejercicio y en los síntomas de disnea y fatiga8,9.

Los beneficios pueden ser sostenidos incluso tras un solo programa de rehabilitación pulmonar. La duración mínima de un programa efecti-vo de rehabilitación es de seis semanas; en tanto más se prolongue el programa, más efectivos serán los resultados. El beneficio tiende a men-guar cuando concluye el programa de rehabilitación, pero si el entrena-miento físico se continúa en la casa, el estado de salud del paciente se mantiene por encima de los niveles previos a la rehabilitación.


Bibliografía:

http://www.msal.gov.ar/tabacoGlobal Iniciative for Chronic Obstructive Lung Dsease, Pocket Guide to

COPD Diagnosis, Management and Prevention, Updated 2015. ¿Qué es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica?, Guyton A.; Hall J.; Tratado de Fisiología Médica, Elsevier, 11 Edición, cap. 42, 526-527.

Robert W McCoy RRT FAARC, Options for Home Oxygen Therapy Equipment:

Storage and Metering of Oxygen in the Home, Respiratory Care, January 2013 Vol 58 N° 1.

Manual CTO de Enfermería, 5ª edición, Tomo 2, 540-547.Indicación y empleo de la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD).

Normativa SEPAR. Leopoldo Sánchez Agudo; Raimond Cornudella Mir; Ramón Estopà Miró; Luis Molinos Martín; Emilio Servera Pieras. Arch Rroncimeumol 1998; 34: 87-94).

Terapias respiratorias. Arch Bronconeumol.2009;45 (supl2):2-28.T Welter, Optimising treatment for COPD – new strategies for combi-

nation therapy, int J Clin Pract, August 2009, 63, 8, 1136-1149.Leah Burt, MS, APN, and Susan Corbridge, PhD, APN, FAANP, COPD

Exacerbations, Evidence-based guidelines for identification, assessment, and management. AJN , February 2013, Vol. 113, No.

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