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E.M.Miriam Faunes Pérez
Cuidados de Enfermería
en Hipotermia Inducida
Matrona Universidad de Chile
Enfermera –Matrona Pontificia Universidad Católica de Chile
Especialista en Enfermería del RN de Alto Riesgo Escuela de Enfermería
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diplomado en Gestión y Liderazgo en Servicios de Salud Pontificia
Escuela de Enfermería Pontificia Universidad Católica de Chile
Especialista en ECMO Neonatal –Pediátrico Children´s Hospital Alabama
Birmingham USA
Instructora Reanimación Cardiopulmonar Neonatal Pediatric Academy /American Heart
Association (AAP/AHA)
Profesor Asociado Adjunto Escuela de Enfermería Pontificia Universidad Católica de Chile
Evaluadora de Acreditación Sistema Nacional de Acreditación en Salud
Diplomada en Investigación y Publicación en Salud Pontificia Universidad
Católica de Chile (Egresada)
Clínico
•Evento perinatal agudo hipóxico ,como bradicardia
•fetal ,prolapso de cordón ,desprendimiento de placenta
Metabólico
•RN > 35 semanas con acidosis durante los primeros 60 minutos de vida .
•Gases de cordón umbilical pH < 7,0 o déficit de base > 16 mmo/L .
•Sin gases de cordón :
•1.-Apgar a los 10 minutos < a 5
•2.-Necesidad de reanimación con intubación endotraqueal o con máscara > a 10 minutos
Neurológico
• Signos de EHI de moderada a severa (Clínicos )
•aEEG
•Depresión del voltaje moderado
•Depresión del voltaje severo
•Convulsiones
Novoa J.,Milad M.,FabresJ. et al .Consenso sobre manejo integral del neonato
con encefalopatía hipóxico isquémica Rev Chil Pediatr 2012;83(5) :492-501
Clasificación de Sarnat-Sarnat de los
estadios clínicos de la EHI Grado I (leve) Grado ii
(moderado)
Grado III (severa )
Nivel de
conciencia
Hiperalerta e
irritable
Letargia Estupor o coma
Tono muscular Normal Hipotonía Flaccidez
Postura Ligera flexión
distal
Fuerte flexión
distal
Descerebración
Reflejo de Moro Hiperreactivo Débil ,incompleto Ausente
Reflejo de succión Débil Débil o ausente Ausente
Función
autonómica
Simpática Parasimpática Disminuida
Pupilas Midriasis Miosis Posición media
Convulsiones Ausentes Frecuentes Raras
EEG Normal Alterado Anormal
Duración < 24 horas De 2 a 14 días Horas a semanas
Mortalidad 10% 40-60%
Secuelas 20-30% 100%
Es una técnica de neuroprotección
Hipotermia inducida :es la aplicación
terapéutica del frío que consiste en disminuir la
T° central corporal por debajo de 35°C
No existe en la literatura una definición universal para los diversos grados de hipotermia. Algunos los definen como (Mellado et al, 2006):
• Leve entre 34 y 36°C
• Moderada entre 33 y 34°C.
• Profunda menor a 32°C.
33,5 +0,5°C
33-34°C rectal
Selectivo Corporal total
Cooling Unit
Control Modules
Accessories
› Disposables (Case A)
› Reusables (Case B)
Heat Shield
Gluckman P, Wyatt J, Azzopardi D, Ballard R, Edwards D, Ferriero D, Polin, R., Robertson, Ch., Thoresen, M., Whitelaw, A.,
Gunn, A., (2005) Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised
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Tecotherm Cooling Machine
The TOBY Study. Whole body hypothermia for the treatment ofperinatal asphyxial encephalopathy: A randomised c
ontrolled trialD Azzopardi*1, P Brocklehurst2, D Edwards1, H Halliday3, M Levene4,M Thoresen5, A Whitelaw5 for
The TOBY Study Group
Blanketroll III
Shankaran S, Laptook A, Ehrenkranz R, Tyson J, McDonald S, Donovan E, Fanaroff, A., Poole, K., Wright, L., Higgins,
R., Finer, N., Carlo, W.,Duara, S., Oh, W., Cotten, M., Stevenson, Stoll, B. Lemons, J., Guillet, R., Jobe, A. (2005) Whole-
bodyhypothermia for neonates with hypoxicischemic encephalopathy. New England Journal of Medicine. 353. 1574-84.
Boca
Canal de oído (membrana timpánica)
Nasofaringe
Esófago
Vejiga
Recto
Dedos de las extremidades
Intravascular
Objetivo General
Inducir y mantener hipotermia moderada en recién nacidos con EHI moderada o severa
Disminución de metabolismo cerebral del RN
Objetivos Específicos
Procurar el máximo de seguridad en los cuidados de enfermería durante la duración de la hipotermia inducida (rango de temperatura )
Detectar reacciones adversas en forma precoz
Prevenir infecciones
Prevenir el estrés y dolor
Apoyar a los padres
La temperatura cutánea normal en el neonato normal es de 36,0 -36,5 °
La temperatura central (rectal) normal es de 36,5 a 37,5°C
La temperatura axilar puede ser 0,5 -1 C más baja
36,5 -37,° C axilar y rectal
36-36,5 °C piel abdominal
Gomella ,2008
Catéter de Swan Ganz
Sonda Folley con termistor
Termómetro de vidrio Termistor rectal
Termómetro digital
Termistor esofágico
Termómetro infrarojo timpánico
Sensores
nasofaríngeos
Sus valores son el reflejo de la T°de la base del cerebro
(hipotálamo)al estar colocados en su proximidad y cerca de
áreas con un alto flujo sanguíneo (cornetes )Deben tener
una correcta ubicación cerca del paladar blando
Sensores
esofágicos
Es muy buen indicador de la T° del corazón y de la sangre
ya que está muy cerca del arco aórtico
Sensores
rectales
La temperatura rectal se correlaciona bien con las temperaturas
esofágica y nasal, y refleja cómo está la temperatura del centro del
cuerpo
Sensores
vesicales
Se utiliza con Sonda Folley con sensor de T°.Si el
enfriamiento es rápido ,la T° vesical suele reflejar un
retardo respecto a la T° esofágica de 3°C
Sensores
timpánicos
Reflejan la T° cerebral al estar irrigada la membrana
timpánica por una rama de la arteria carótida
Sensores
intravasculares
Es un fiel reflejo de la T° central .Catéter de Swan –Ganz
Arteria Pulmonar
El tiempo mínimo necesario para obtener una lectura adecuada varía con el sitio de medición, y se recomiendan los siguientes:
- Temperatura axilar y cutánea distal: 10 min - Temperatura oral, nasal y rectal: 2 min
Para temperatura cutánea o de piel: línea media abdominal, entre apéndice xifoides y el
ombligo. Cubrir la punta del sensor con un cobertor de aluminio que refleje las ondas infrarrojas emitidas por la fuente de calor
• Pasivo
• Activo
Sala de Partos
Traslado
• Inducción a la hipotermia
• Hipotermia
• Recalentamiento
UCI
• Pruebas neurológicas y psicológicas estandarizadas como Bayley III
Seguimiento
Rehabilitacion
Recomendaciones para la
RCP de un RN con EHI Sala de Partos
Reanimación
Avanzada Comenzar con
21% de 02
Monitoreo de Saturación
Continua
Mano derecha
Mantener desnudo
CUNA APAGADA
Control de gases de cordón
Administración de Fluídos
lentos
S.F.
SOLUCION GLUCOSADA
10%
Monitorización de Signos vitales
TEMPERATURA
PRESION ARTERIAL
Sala de Partos Personal Capacitado en Reanimación
Cardiopulmonar Avanzada
Debe ser precoz (hipotermia debe ser inducida antes de las 6 hrs. de vida)
Consentimiento Informado firmado(médico)
Historia y exámenes claros previo a traslado
Comunicación con hospital referente
Hospital Referente:
Estabilización del paciente
Idealmente intubar y sedar a RN (según corresponda)
Vía venosa central o periférica Suero Glucosado
Administración de drogas vasoactivas
Apagar incubadora transporte y abrir manguillas
Monitorizar Signos Vitales y t° rectal cada 15 minutos
TEMPERATURA RECTAL 34,5°C
Utilizar ice pack en caso de no conseguir temperatura deseada
Traslado
o Ropa de incubadora sabanilla de género
o CSV y t°rectal con termómetro digital cada 15 minutos
o Colocar pañal pesado para control de diuresis
o Manipular lo menos posible al RN y posicionarlo en neutro
o Evaluar y observar aparición de convulsiones o complicaciones
(bradicardia, hipotensión)
o Registro detallado de CSV y hora de inducción de hipotermia,
además de procedimientos realizados
o Centro receptor
o Preparar equipo de hipotermia
o Preparar equipo de intubación y cateterismo (si corresponde)
o Solicitar y coordinar control de EEG
o Control de exámenes según lo indicado en protocolo
1.-Cuna radiante
2.-Monitor Multiparámetro
3.-Equipo Balnketroll III
4.-Agua bidestilada 7,5 litros
5.-Colchón con sistema de circulación de agua
6.-Mangueras conectoras (macho y hembra )
7.-Sensor de temperatura rectal o esofágico
8.-Termometro digital
9.-Piel de cordero y ropa de cama
1.-Cuna radiante apagada
2.-Monitor multiparámetro
Estanque lleno con 7,5 litros de
agua bidestilada
Correcto ensamblaje de
mangueras
.
4.-Sensor de temperatura rectal
5.-Termometro digital
6.-Piel de cordero y ropa de cama
Sensor de T° rectal
Conexión a equipo
Equipo conectado al colchón en forma permanente
Dispositivo servocontrol de temperatura rectal en el
paciente conectado al equipo (Entre 33 y 34 grados
Celsius )
EL MODO DE CONTROL
MANUAL se utiliza por primera vez
para establecer la temperatura del
agua que circula a 28°C (punto de
ajuste) con el fin de pre-enfriar la
manta antes de colocar al RN
Una vez alcanzada la T° en rangos
de 33 a 34 °C ,cambiar a
MODALIDAD DE GRADIENTE
VARIABLE con 3°C y agregar el
SMART
NUNCA DEJAR EN MODALIDAD
AUTOCONTROL
Cuidados Equipo Blanketroll III
o Almanecer equipo en lugar limpio ,seco y cubierto con bolsa plástica transparente,
evitar golpear ,dejar colchón de agua protegido en bolsa plástica transparente sin
doblar
o Trasladar equipo siempre sin agua
o Recordar que equipo NO TIENE BATERIA ,por lo tanto debe permanecer
siempre enchufado en una red segura durante su uso
o El equipo debe llenar su estanque con 7,5 litros de agua bidestilada y verificar
rejilla del estanque el llenado ,NUNCA llenar el estanque con el equipo
funcionando
o La limpieza cuaternario diluido equipo debe hacerse con Amonio cuaternario
diluido y compresa limpia
o Al Terminar de utilizar el equipo ,VACIE el estanque de agua ,
o Ninguna de las piezas es desechable
Protocolo: Inducción a hipotermia Preparación del equipo
Recepción de RN en cuna radiante apagada
Instalar sensor de temperatura rectal del equipo a RN, introducir 2
cm en el ano y fijar al glúteo
Registrar hora de inicio
Inducir hipotermia rápidamente en Modalidad Manual del
equipo, con manta inicialmente en 28°C
Controlar cada 10 minutos y registrar temperatura axilar del RN
con termómetro digital y temperatura rectal con sonda a
permanencia del equipo
Una vez alcanzada la temperatura rectal en rango esperado, cambiar
a Modalidad de Gradiente Variable, con 3°C y agregar Smart
Protocolo: Mantención en hipotermia Mantener temperatura ambiental estable
Regular temperatura de colchón entre 32 y 34°C
Mantener temperatura rectal entre 33° - 34°C
Mantener pañal abierto para observar correcta ubicación de sensor de
temperatura en ano
Control de temperatura axilar y rectal cada 1 hora y registrar
Instalar monitor de función cerebral
Realizar cuidados de la piel en el RN: cambios de posición frecuentes,
evitar traumatismos, protección de puntos de apoyo
Estimulación y manipulación mínima: concentrar atenciones, evitar cambios
bruscos de posición, mantener cabeza en línea media, reducir
procedimientos invasivos
Manejo de convulsiones: De primera línea utilizar Fenobarbital
Valorar requerimientos de sedación (debido a que se genera dolor y estrés
por frio)
Realizar toma de exámenes según indicación médica por protocolo
Prevenir IAAS
Cubrir cuerpo con frazada plástica
Protocolo: Retiro de hipotermia e
inducción a normotermia Se debe suspender cumplidas las 72 horas de tratamiento
Aumentar progresivamente temperatura de la manta, no más de 0,3°C por hora,
durante 6 a 12 horas, hasta lograr normotermia
Control y registro de temperatura axilar y rectal cada 1 hora
Monitorizar función cerebral
Retirar colchón de circulación de agua una vez recuperada la normotermia
Retirar sensor de temperatura rectal
Deje al paciente cómodo
Continuar con cuidados de enfermería habituales de UCI
Lávese las manos
Registrar hora de inicio de normalización de temperatura.
Restaurada la temperatura normal del RN, apagar equipo BLANKETROL III
Vaciar estanque de agua
Eliminar sensor esofágico y realizar limpieza de sensor rectal
Los RN suelen requerir asistencia respiratoria
para mantener la oxigenación y ventilación
adecuada
El ventilador debe tener circuito calefaccionado
37°C
La hipotermia desplaza la curva de
oxihemoglobina y puede resultar en un
suministro de oxígeno disminuido, pero la tasa
metabólica se reduce también por lo que
disminuyen el consumo de oxígeno y dióxido
de carbono de producción
Debe mantener normoxigenación ,con
saturaciones entre 90-95%,la pC02 real será 5
mmHg más bajo que en la gasometría a 37°C
Perfusión periférica disminuida Instalar catéteres
de doble lumén previo al inicio hipotermia
Monitorización cardiorrespiratoria invasiva continua
Administración de drogas vasoactivas
Tratar Hipovolemia
Detectar arritmias EKG
Mantener estabilidad hemodinámica: -Mantener FC 90 – 100 lpm -Mantener PAM entre 40 – 50 mmHg
Regimén Cero
NPT según condiciones del RN
Riesgo de alteración electrolítica por lo cual se necesita un control frecuente y la corrección en base a los niveles de laboratorio
Restricción de volumen para evitar la sobrecarga de líquidos y edema cerebral
Minimizar el riesgo de edema cerebral, manteniendo los niveles de sodio en los límites de normalidad
El magnesio se mantiene en límites superiores de la normalidad efecto neuroprotector
Balance Hídrico estricto
Sedación
Los pacientes pueden requerir una dosis
baja de morfina de infusión para ayudar a
optimizar la comodidad y la eficacia del
proceso de enfriamiento
La inadecuada sedación puede resultar en
un aumento de la tasa metabólica lo que
disminuye la eficacia de la estrategia de
enfriamiento
Analgésico narcótico actúa estimulando lo receptores opioides
cerebrales
Presentación: Ampollas de 10mg en 1 ml.
Dosis:0,05-0,2mg/kg dosis IV por lo menos en 5 min.
Infusión continua10-20mcg/kg/hora
-Usos: Analgesia y sedación.
-Efectos adversos: Depresión respiratoria marcada. Hipotensión,
bradicardia, Retención urinaria,Ileo,Hipotonía
transitoria.
Tolerancia muy desarrollada luego de uso prolongado.
NO PERMITA QUE EL PACIENTE TENGA CALOFRIOS
Monitorización de niveles de drogas
Niveles de Fenobarbital 2 -12 horas después
de la carga
Niveles de Antibióticos (aminoglucósidos,
vancomicina ,etc )basal 30 minutos previo
dosis
Observar por convulsiones - ocurre en 43-56% de los pacientes con EHI en hipotermia
Examén de pupilas, evaluar el nivel de conciencia y signos de presión intracraneana elevada
Monitoreo de aEEG pesquizar convulsiones
Necesitará EEG formal y RNM después (3-7 días después de recalentamiento)
RNM precoz se puede hacer para ayudar con la toma de decisiones
Administración de drogas anticonvulsivantes
Equipo
Set de electrodos
Lápiz marcador médico para piel
Cinta para medición ubicación de sensores
Gel de preparación de piel (NUPRED)
Agua destilada
Gasas estériles
Gorro para envolver cabeza y fijar electrodos
Rasuradora desechable
Izquierdo
Derecho
Coagulopatía puede ser inducido por hipotermia
por disminución de la función plaquetaria
Administración de transfusiones de plasma fresco
congelado ,plaquetas y crioprecipitado
La hipotermia puede causar disfunción inmune
(ATB)
Realizar procedimientos con técnicas estrictas
para evitar infecciones
Evaluación diaria por riesgo de infección
EXAMENES Admisión 12
Hrs.
24
Hrs.
36
Hrs
48
Hrs.
60
Hrs.
72
Hrs.
Glicemia (Dx) X X X X X x X
Calcio Iónico X X X X X x X
ELP X X X X X x X
GSA X X X X X x X
Pruebas hepáticas X X X
TP-TTPK X X X
BUN X X X
Creatinina X X X
Magnesio X X X
Fósforo X X X
Rcto plaquetas X X X X
Enzimas cardíacas X X X
Acido láctico X X X X
Hemograma
Hemocultivo
X
Orina Completa X
Novoa J.,Milad M.,FabresJ. et al .Consenso sobre manejo integral del neonato con encefalopatía hipóxico isquémica Rev Chil Pediatr 2012;83(5) :492-501
Valoración de la piel horaria en relación al color, perfusión y lesiones
Cambios de posición cada 3-4 horas
Aunque es raro, la necrosis grasa subcutánea se caracteriza por nódulos ,eritematosas induración sobre las prominencias óseas, como la espalda, los brazos, las nalgas, los muslos y el pecho
Es raro, piensa que es porque la grasa parda es
más sensible a la hipoxia y agravada por el
enfriamiento
Explicar a la familia el razonamiento para el uso de la hipotermia y la duración prevista del tratamiento
Explicar a la familia de que su hijo se sentirá frío durante la duración del tratamiento y asegurarles que se mantendrá cómodo durante el tratamiento
Fomentar la vinculación al permitir que los padres entren en contacto con su hijo, hacer cambios de pañales, etc.
Aumento reflejo del tono
muscular y temblores (tiritones )
Aumento de la actividad muscular refleja
Aumento del consumo de oxígeno
SEDACION
Aumento del tono vascular por
vasoconstricción
Aumento de la post-carga puede ser contraproducente para un corazón
enfermo aumentando el consumo de oxígeno miocárdico
VASODILATADORES MILRINONA NITROPRUSIATO
Prolongación del TP y TTPK
Trombocitopenia
Alteración de la función plaquetaria , puede favorecer el sangrado
Alteraciones metabólicas
Hipokalemia e hipoglicemia
Migración del K+ al interior de la célula
Hiperviscosidad Paso de agua al interior de la célula HTO 35%
Arritmias cardíacas 31°C Bradicardia nodal
Fibrilación auricular
< 28°C Fibrilación ventricular
Leucopenia y alteración del
sistema inmune
Riesgo de infecciones
Hipertensión Pulmonar Incremento de la resistencia vascular pulmonar
ECN
A pesar de que la hipotermia ha demostrado ser
eficaz, sólo determina mejoría en un 20-25% de los
niños en situación de riesgo
Equipo multidisciplinario
A largo plazo
Seguimiento
Personal de enfermería capacitado y suficiente
(1:1 o 1:2)
Protocolos estandarizados
Mantener T ° en rango
Evaluar sedación
Periodo de calentamiento lento por riesgo de
convulsiones
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![12.-Hipotermia Neonatal [Modo de compatibilidad] · Protocolo de Hipotermia Neonatal Fase de recalentamiento: • Debe realizarse lentamente 0,2 –0,5ºC por hora ... • Riesgo](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5ae565cf7f8b9a3d3b8bcd49/12-hipotermia-neonatal-modo-de-compatibilidad-de-hipotermia-neonatal-fase-de.jpg)
