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UNIVERSIDAD DE JAÉN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Grado en Enfermería
Trabajo Fin de Grado
Cuidados de enfermería para la inserción y mantenimiento del catéter venoso central
Autor: Gema Mª Soria Carrión
Directora de la revisión: María Isabel López Medina
Seminario 221-B3 el 29 Mayo de 2014
UNIVERSIDAD DE JAÉN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Grado en Enfermería
Trabajo Fin de Grado
Autor: Gema Mª Soria Carrión
Directora de la revisión: María Isabel López Medina
Seminario 221-B3 el 29 Mayo de 2014
Cuidados de enfermería para la inserción y mantenimiento del catéter venoso central
ÍNDICE
1 RESUMEN ....................................................................................................................................... 1
2 INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 3
2.1 Tipos de Catéteres .................................................................................................................. 4
2.1.1 Catéter tipo Hickman ...................................................................................................... 4
2.1.2 Catéter de acceso subcutáneo implantado (reservorio) ................................................ 5
2.1.3 Catéter de inserción periférica (PICC) ............................................................................ 6
2.2 Complicaciones mecánicas del acceso venoso central .......................................................... 6
2.2.1 Factores relacionados con el catéter .............................................................................. 6
2.2.2 Factores relacionados con la inserción del catéter ........................................................ 7
2.2.3 Factores relacionados con el sitio de inserción .............................................................. 9
2.3 Complicaciones asociadas a la manipulación y retirada del catéter ..................................... 11
2.3.1 Bacteriemia asociada a CVC .......................................................................................... 11
2.3.2 Catéter venoso central y oclusión intraluminal. ........................................................... 12
2.4 Otras complicaciones ........................................................................................................... 14
3 METODOLOGÍA ............................................................................................................................. 14
4 RESULTADOS ................................................................................................................................ 17
4.1 ¿Por qué es necesario la implantación de un manojo de medidas (bundle)? ....................... 17
4.2 Cuidados durante la inserción del catéter venoso central de inserción periférica. ............. 18
4.2.1 Entrenamiento del personal de Enfermería para la inserción de PICC. ........................ 19
4.2.2 Lavado de manos .......................................................................................................... 20
4.2.3 Uso de dispositivos de barrera ..................................................................................... 20
4.2.4 Preparación de la piel ................................................................................................... 21
2
4.2.5 Elección del número de lúmenes .................................................................................. 22
4.2.6 Uso de catéteres impregnados en antimicrobianos y antisépticos. .............................. 23
4.2.7 Elección del sitio para la inserción del catéter venoso central de inserción periférica. 24
4.3 Cuidados para mantenimiento y correcto funcionamiento del catéter venoso central. ...... 25
4.3.1 Entrenamiento del personal de Enfermería .................................................................. 25
4.3.2 Heparinización del catéter venoso central................................................................... 26
4.3.3 Profilaxis con instilación de antimicrobianos (Lock prophylaxis) .................................. 31
4.3.4 Sellado de catéteres con citrato sódico ........................................................................ 32
4.3.5 Cambios en los equipos de administración de fluidos y desinfección de las conexiones
del catéter. ................................................................................................................................... 33
4.3.6 Uso de apósito de poliuretano transparente semipermeable y apósitos impregnados
en clorhexidina. ............................................................................................................................ 34
5 DISCUSIÓN .................................................................................................................................... 36
6 CONCLUSIONES ............................................................................................................................ 41
7 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................... 42
8 ANEXOS .......................................................................................................................................... 1
1
1 RESUMEN
Introducción: Las complicaciones asociadas al catéter venoso central, como la
infección y la trombosis, incrementan la morbilidad del paciente y la estancia hospitalaria
y se estima una mortalidad atribuible del 14-24 % 1,20. Por lo tanto, es importante que el
personal de enfermería conozca el funcionamiento de la línea central y sus posibles
complicaciones y los cuidados necesarios para prevenir y reducir la tasa de infección y
trombosis.
Objetivo: El objetivo principal de este trabajo es informar sobre los cuidados que
conlleva el acceso venoso central para evitar posibles complicaciones, con el fin de
establecer un referente en el uso de buenas prácticas para enfermería.
Metodología: Se han revisado las siguientes bases de datos: MEDLINE, PubMeD,
CINAHL, Scielo, Cochrane, CUIDEN PLUS, Scopus. Han sido revisados 45 artículos, de los
cuales 16 son revisiones sistemáticas y 12 son artículos primarios. 16 artículos, fueron
descartados por no cumplir los criterios de inclusión. Además, he revisado la guía de
práctica clínica de la CDC (Centers for Disease Control) 4 de 2011 para establecer los
resultados de esta revisión.
Resultados: La implementación del manojo de medidas o bundle es altamente
eficaz para reducir la bacteriemia relacionada con el catéter (IACVC) y la colonización del
catéter. Otro aspecto clave para la reducción de la infección consiste en entrenar al
personal de enfermería para la adquisición de competencia durante la inserción de la
línea central de inserción periférica. Los catéteres impregnados en antimicrobianos
reducen la tasa de IACVC y la colonización del catéter, por lo cual se recomienda su uso. El
equipo de suero deberá de cambiarse cada 72 horas.
Discusión/Conclusión: Cuidados como la heparinización del catéter, elección del
número de lúmenes, uso de apósito de poliuretano semipermeable, apósitos y catéteres
impregnados en clorhexidina, sellado del reservorio con citrato sódico y profilaxis
antibiótica necesitan de un mayor aporte de estudios controlados aleatorios que
2
proporcionen una mayor evidencia científica, para poder establecer un uso protocolizado
y seguro.
ABSTRACT
Introduction: Complications associated with central venous catheter, as infections
and thrombosis, the increase, patient morbidity and the stay at hospital, a mortal rate of
12-34% is attributed (1,20). For this reason, nurse staff should know central line operation,
possible complications and the necessary care to prevent and reduce the infection rate
and thrombosis.
Objective: The purpose of this work is to inform about the care that central
venous catheter carries to avoid possible complications in order to establish a reference
in the use of best practices in nurse.
Methods: The next data bases have been reviewed: MEDLINE, PubMeD, CINAHL,
Scielo, Cochrane, CUIDEN PLUS, Scopus. Forty five papers have been studied, 16 are
systematic reviews, and 12 are ordinary papers. By the other hand 16 were rejected
because they did not comply with the inclusion criteria. Also, the 2011 practical hospital
CDC 4 guide has been checked to establish results of this review.
Results: Corrections implementation (bundle) is highly effective to reduce
bacteremia related with catheter (IACVC) and colonization. Other key aspect to reduce
the infection, consist on nurse staff training to increase the experience in central line
catheter. Antimicrobial impregnated catheter, reduce IACVC rate and catheter
colonization by microbes, for this reason it use is recommended. The sets administration
must be replaced each 12 hours.
Discussion/Conclusion: Care as treat catheter with heparin, the choice of the
lumens number, semipermeable polyurethane dressing use, catheter impregnated with
clorhexidine, the reservoir sealed with sodium citrate and antibiotic prophylaxis need
3
more randomized controlled trial to confirm scientific evidence and establish a protocol
and safe use.
2 INTRODUCCIÓN
El empleo de catéteres venosos centrales es imprescindible para cubrir las
necesidades asistenciales del paciente y en la práctica de la Enfermería actual. Diversos
estudios han revelado que la bacteriemia asociada al CVC aumenta la morbilidad,
mortalidad e incremento del gasto sanitario además de un aumento de la estancia
hospitalaria (1, 20). El catéter venoso central (CVC) consiste en la introducción de un catéter
cuyo extremo distal se sitúa en el inferior de la tercera porción de la vena cava superior o
justo en la entrada de la aurícula derecha 33.
Existen tres tipos de dispositivos diferentes; catéter tipo Hickman, catéter de
acceso subcutáneo implantado (reservorio), por último, el catéter de acceso vascular
central de inserción periférica (PICC). La elección del sitio anatómico dependerá de la
experiencia y confiablidad del equipo, duración estimada del uso y factores anatómicos
de cada paciente. Se emplean para 19:
Administración continúa de medicación y citostáticos.
Administración de líquidos, sangre u otros productos derivados de la misma.
Control hemodinámico como medición de PVC.
Administración de nutrición parenteral (NP).
Obtención de muestras sanguíneas para su análisis.
La ventaja que permite el CVC es que, al ser insertado en un vaso de gran calibre el
flujo de sangre es alto, lo cual permite una rápida dilución del líquido infundido que a
veces, suele tener una alta osmolaridad como es el caso de la nutrición parental,
impidiendo de esta forma la flebitis del vaso 33.
4
2.1 Tipos de Catéteres
2.1.1 Catéter tipo Hickman
Se implanta durante un proceso médico-quirúrgico a través de la inserción del
catéter por vena subclavia o vena yugular. Se caracteriza por tener una salida subcutánea,
siendo el catéter visible sobre la piel a través del punto de inserción.
Descripción del dispositivo 2:
Catéter: polietileno, silicona y polipropileno y siempre radiopaco.
Manguito de Dacrón: Ubicado en el sitio de salida del catéter en la piel y
posee dos funciones:
1. Fijación del catéter
2. Actúa de barrera antimicrobiana
Clamps y vainas de protección
Conexiones hembra para llave de Luer (de dos a tres luces), tienen la misma
terminación pero son de distintos colores:
Rojo: es el de mayor calibre y se utiliza para extraer sangre y para la infusión de
hemoderivados.
Blanco y Azul: son de menor calibre. Se recomienda su utilización indistintamente
excepto si, el paciente tiene NP (nutrición parenteral) en cuyo caso se utilizará una única
luz exclusivamente para ella mientras dure la nutrición.
El catéter puede ser tunelizado o no tunelizado. Los no tunelizados se utilizan en
pacientes críticos o agudos que van a necesitar el acceso venoso central por un corto
periodo de tiempo 33. En cuanto a al objetivo de la tunelización es retardar las migración
de microorganismos hasta el extremo distal (en cava superior) y disminuir así el la tasa o
riesgo de bacteriemia, además de incrementar la estabilidad del dispositivo (1,33). Los
catéteres tunelizados se insertan en pacientes que van a necesitar el acceso venoso
central por un largo periodo de tiempo 33.
5
2.1.2 Catéter de acceso subcutáneo implantado (reservorio)
Al igual que el anterior necesita de un proceso médico-quirúrgico para su inserción
mediante técnica tunelizada a vena subclavia. Su implantación es torácica quedando el
reservorio sobre el plano muscular, requiere de una pequeña incisión para la introducción
del reservorio.
A veces, por imposibilidad o agotamiento capilar, se ha de situar el reservorio en
otros sitios anatómicos como la ingle, el abdomen o en las extremidades superiores.
Descripción del dispositivo 2:
Catéter: poliuretano y silicona, radiopaco.
Reservorio o puerto: Radiopaco y fabricado en titanio (generalmente). En su
base posee orificios para su fijación a nivel subcutáneo.
Membrana reservorio: de silicona autosellante impide la salida del líquido infundido
hacia el exterior.
Portal o cámara: puede ser única o doble, en ese caso se podrán infundir
simultáneamente fármacos incompatibles entre sí.
Conexión: permite la unión del catéter y el portal o cámara.
Para puncionar el reservorio es necesario una aguja especial para ello tipo Gripper
o Huber. La utilización de agujas normales puede dañar la membrana de silicona (2) .En
cuanto a la elección del lugar de inserción y las posibles complicaciones asociadas, una
revisión sistemática 10 demuestra que no existe diferencia en la tasa de bacteriemia entre
al acceso subclavio y el acceso yugular. Por otro lado, hay mayor incidencia en punciones
arteriales cuando el acceso elegido es el yugular y mayor riesgo de mal posicionamiento
cuando el acceso es subclavio. El acceso femoral en adulto en UCI presenta un mayor
porcentaje de complicaciones infecciosas y trombosis en comparación al acceso
subclavio. El resto de complicaciones como hematoma, pequeño sangrado y grandes
hematomas son también mayores para el acceso femoral. 5
6
2.1.3 Catéter de inserción periférica (PICC)
No tunelizado, es insertado por el personal de enfermería cualificado para ello o por
personal médico en cualquier caso. Su extremo distal (endovenoso) al igual que los
anteriores catéteres (Hickman e implantado) se sitúa en la vena cava superior siempre
que este sea insertado desde las extremidades superiores, preferiblemente a través de la
vena basílica antecubital para tratamientos limitados de tiempo con buen acceso
periférico (más habitual). O bien puede ser insertado en las extremidades inferiores
donde la punta endovenosa del catéter o distal se situará en vena cava inferior. Este
catéter suele ser insertado en pacientes que requieran un tratamiento IV superior a 12
meses 2. Los materiales utilizados para estos catéteres son iguales a los anteriores, es
decir, poliuretano y silicona pudiendo tener varias luces. Tras la inserción de cualquier
tipo de catéteres habrá que registrar en la historia del paciente; tipo de catéter, fecha del
implante y lugar de inserción 2.
2.2 Complicaciones mecánicas del acceso venoso central
2.2.1 Factores relacionados con el catéter
Las complicaciones asociadas a este grupo dependen sobretodo del material
usado para la construcción del catéter. En general los catéteres con mayor rigidez como el
PVC y el polietileno facilitan la inserción y avance del catéter pero están asociados a un
mayor índice de complicaciones, como la formación de una red de fibrina y como
consecuente, riesgo de trombosis. Esto se debe probablemente a un aumento del
traumatismo durante la inserción y una mayor presión local de la punta sobre la pared del
vaso y un posible daño de la capa endotelial 3. Por último, los catéteres de silicona son
citados como menos trombogénicos pero más problemáticos para su inserción debido a
su nula rigidez 3. La Guía para la prevención de infección intravascular en catéteres
7
venosos centrales de CDC (Centers for Disease Control and Prevention)4, indica que el
poliuretano está asociado a una menor frecuencia de infección que el PVC o el
polietileno. In vitro estos catéteres dificultan en mayor grado la adherencia de algunas
especies bacterianas que los catéteres de silicona o PVC 4.
2.2.2 Factores relacionados con la inserción del catéter
2.2.2.1 Inserción del catéter venoso central y formación de un trombo
El trombo puede aparecer o bien por la formación de una cola de fibrina alrededor
del catéter o bien adherido a la pared del vaso. Cuando el catéter es insertado se
produce una ruptura del endotelio o túnica íntima del vaso, a demás de la interrupción
del flujo sanguíneo debido al trauma local producido durante la inserción. Estos dos
últimos sucesos hacen que se active la cascada de coagulación 3. Una vez instalado el
catéter, una red de fibrina debido al trauma endotelial de la venopunción se forma en
47% de pacientes con CVC.
El riesgo de formación de un trombo, además de estar influenciado por los
factores relacionados con el paciente y los factores relacionados con el catéter, también
esta influido por la experiencia del médico que inserta el CVC, que deberá emplear todo
tipo de barreras y medidas asépticas. En cuanto a la desinfección de la zona quirúrgica se
recomienda el uso de clorhexidina al 2% preferentemente a povidona iodada 3.
La incidencia de trombosis para CVC clínicamente manifestada oscila entre 0-5% 3,
la mayoría de los trombos desarrollados normalmente son asintomáticos. La aparición de
sintomatología o no dependerá del grado de oclusión del trombo. Para catéteres de
inserción periférica, la trombosis clínicamente manifestada es de 20% mientras que la
trombosis asintomática es del 50%. 6
8
2.2.2.2 Extravasación
Se define como la fuga de líquido infundido desde la vena al tejido subcutáneo, y
ocurre cuando existe un desplazamiento o dislocación del catéter.
Entre las posibles causas de extravasación se encuentran los daños en el CVC y
“Backtracking” 3 o retroceso del catéter, normalmente ocurre cuando existe oclusión parcial
por trombo en la punta del catéter, forzando al líquido infundido a retroceder a lo largo de la
cola de fibrina obligando al catéter a salir fuera del vaso 33. El riesgo de backtracking
incrementa cuando se ha usado una guía durante la inserción del catéter3. Antes de conectar
cualquier tipo de infusión la permeabilidad del CVC debe de ser comprobada3. En el caso de
que la extravasación se produzca, el paciente normalmente tendrá síntomas de quemazón e
incomodidad en la zona de inserción del catéter durante la infusión. Para verificar la
existencia de esta complicación, deberemos de comprobar que haya retorno venoso durante
la aspiración de sangre a través del catéter 3.
2.2.2.3 Síndrome de “Pinch-off”, sangrado, embolismo y complicaciones causadas
por mal posicionamiento del catéter.
El riesgo de rotura se debe principalmente a una excesiva manipulación durante una
inserción difícil y/o a un catéter cuyo material es defectuoso.
El síndrome de “Pinch-off” se define como la compresión del catéter entre la clavícula
y la primera costilla y suele ocurrir en el 1% de catéteres centrales de acceso subclavio de
larga duración 3. Este síndrome suele ocurrir cuando el paciente levanta el brazo, quedando
el catéter pinzado entre la clavícula y la primera costilla 33. A veces el síndrome puede dar
lugar a la rotura del catéter y puede ocurrir tanto en catéteres tunelizados como no
tunelizados 33, pero suele ser más probable en pacientes con CVC de larga duración o
catéteres implantados o tunelizados3.
Normalmente este síndrome suele terminar con la rotura del catéter y como
consecuencia la aparición de una embolización del extremo distal del catéter. En este
9
caso se procedería a extracción del catéter 3. La embolia, es causada por la aspiración de
aire a través de la aguja durante la inserción del catéter y puede ser fatal si se aspiran más
de 50- 100ml de aire. En cuanto al sangrado asociado a CVC, normalmente se debe a la
canalización accidental de la arteria carótida y subclavia en pacientes trombocitopénicos
o bien en pacientes que presentan alteraciones en la coagulación 3. Por último una
malposición del catéter, sobre todo en catéteres de acceso subclavio y yugular, donde
suelen ser más habitual, incrementa el riesgo de trombosis y de extravasación 3.
2.2.3 Factores relacionados con el sitio de inserción
2.2.3.1 Vena yugular interna y externa
Es la vena más utilizada para catéteres venosos centrales, la vena es visible y
palpable. A demás no existen órganos vitales cerca. La vena yugular interna tiene mayor
flujo de sangre que la externa por lo tanto tiene un riesgo menor para complicaciones
como trombosis.
En cuanto a las ventajas que presenta es la vía más adecuada cuando se presenta
una situación de emergencia como la reanimación cardiopulmonar. En comparación con
la vena subclavia el riesgo de complicaciones agudas es menor incluyendo el neumotórax
y mal posicionamiento. También el riesgo de estenosis venosa es menor en catéteres en
vena yugular que en subclavia pero hay mayor frecuencia de punciones arteriales en el
acceso yugular.1
Entre desventajas del acceso yugular encontramos la incomodidad del paciente al
mover la cabeza y el cuello y que aunque las complicaciones agudas sean menores para
este acceso, las complicaciones tardías como la infección es mayor en este acceso que en
el acceso subclavio si la duración del catéter es ≥ 5 días. 3
10
2.2.3.2 Vena subclavia
Es la vía más usada cuando se tiene prevista la inserción de un reservorio o
portacath y cuando el tiempo de tratamiento se prevé de larga duración. Está asociado a
una menor tasa de complicaciones siempre y cuando sea como se ha dicho anteriormente
un tratamiento de larga duración (≥5 días), a demás ofrece mayor comodidad al paciente.
Tanto la vía yugular interna como la vía subclavia están recomendadas para tratamiento
de larga duración en pacientes con cáncer 34.
La desventaja más importante para el acceso por vena subclavia es la punción
accidental de la pleura, el pulmón o la arteria subclavia provocando así un neumotórax o
hemotórax. 3 El riesgo depende de la experiencia del médico que realice el procedimiento.
Para la vena subclavia el riesgo de neumotórax es del 0.5-2% mientras que para la vena
yugular es del 0.2-0.5%. 3
2.2.3.3 Vena femoral
Es el lugar elegido para terapia de reemplazo renal (hemodiálisis, hemofiltración,
hemodiafiltración), plasmaféresis y también para transferir grandes volúmenes de
sangre. Debido al gran diámetro de esta vena, complicaciones como la estenosis venosa
habitual en vena subclavia en el caso de la vena femoral es menos común, por lo tanto
debe evitarse el acceso en vena subclavia para tratamientos hemodialíticos 4. Acceder a
esta vena es relativamente fácil (excepto en pacientes obesos) puesto que no existen
curvas en la ruta de inserción, todo lo contrario que ocurre en el acceso a vena subclavia
(Síndrome de “Pinch-off”), la aparición de trombosis asintomática ocurre en el 8% de los
casos. La complicación más grave asociada a este acceso es una hemorragia
retroperitoneal siendo su detección normalmente difícil. Ocurre en paciente de pequeña
estatura con pequeñas venas iliacas. También es muy común la dislocación del catéter
cuando el paciente está consciente. No se recomienda como vía de acceso preferente
debido a la mayor frecuencia de complicaciones infecciosas (1,23). El AVC subclavio es
11
preferible al AVC femoral en cateterismos a corto plazo debido al menor riesgo de
colonización del catéter y de complicaciones trombóticas (20, 34).
2.2.3.4 Vena basílica, cefálica o venas braquiales
Son los sitios de inserción elegidos para la instalación del catéter venoso central
de inserción periférica (PICC). Entre las posibles ventajas destaca que, puede ser
insertadas por el personal no médico, es decir, por el personal de enfermería. Además su
inserción puede realizarse en la cama del paciente, no presenta riesgo de neumotórax y el
riesgo de hemorragia es bajo 1. Por otra parte estudios demuestran que el riesgo de
bacteriemia es muy bajo comparado con los CVC convencionales (1,3).
2.3 Complicaciones asociadas a la manipulación y retirada del catéter
2.3.1 Bacteriemia asociada a CVC
La bacteriemia asociada a catéter venoso central (CRBSI) es definida por la CDC4
(Centers for Disease control) como un examen de laboratorio que asegure
completamente que el catéter es la fuente de la bacteriemia. La mayor tasa de infección
pertenece, entre otros, al estafilococo coagulasa- negativo que cuenta con el 19 y 21% de
CLABSI, este dato es reportado por CDC4 y por la base de datos SCOPE (Surveillance and
control of phatogens of Epidemiological Importance) respectivamente y al estafilococo
aureus, enterococo y cándida ssp 4. El deterioro del catéter aumenta cuando hay
sospecha de infección.
Existen cuatro formas diferentes por las que se puede contaminar un catéter
venoso central:
12
1. Migración de los microorganismos de la piel donde se encuentra insertado el catéter
al interior del mismo colonizando la punta intravascular del catéter. Esta es la ruta de
infección más común en catéter de corta duración (4,1).
2. Contaminación directa del catéter por contacto con manos, fluidos o materiales
contaminados en los accesos venosos de larga duración (4,1).
3. Catéteres que puede llegar a ser hematológicamente colonizados por otro foco de
infección, pero es menos frecuente.
4. Infusiones contaminadas puede provocar CLABSI, pero es muy poco frecuente.
2.3.2 Catéter venoso central y oclusión intraluminal.
La incidencia a través de estudios con ultrasonido para CVC relacionado con
trombosis es del 33-67% en pacientes con más de una semana con CVC 3. Normalmente la
oclusión de la luz del catéter se debe a la formación de un trombo en la punta
endovenosa del catéter debido al retroceso de la sangre como consecuencia de una
presión negativa o bien debido al precipitado de algunas sustancias infundidas
dependiendo de su pH y de la concentración de la sustancia 33 .La aparición de un trombo
se manifiesta por la resistencia que produce la infusión de líquido a través del puerto de
infusión pero que no ofrece resistencia cuando aspiramos sangre, en este caso la oclusión
es parcial. Cuando no puede infundirse ningún líquido ni aspirar sangre la oclusión es
total. El mecanismo consiste, en la formación de una red de fibrina o cola de fibrina en la
luz del catéter que va creciendo debido a los depósitos de fibrina que se van depositando
debido a la manipulación del CVC y la agregación plaquetaria, hasta que esta cola se
extiende hasta la punta del catéter. La oclusión puede ser resuelta espontáneamente una
vez retirado el catéter, sin embargo, cuando el catéter ha sido utilizado por un largo
periodo de tiempo, el trombo puede persistir dejando la vena permanentemente ocluida.
La aparición de un trombo es más probable en las primeras horas de la instalación del
catéter entre el 35 y 67% en los catéteres de uso prolongado 1. En cuanto a la aparición
de un episodio trombótico sintomático en catéteres venosos centrales de inserción
periférica (PRLVT) la incidencia es 8,4 %. PRLVT fue definido como la detección de un
trombo mediante la utilización de una ecografía de doppler (ultrasonido) en la zona
13
superior de la misma extremidad donde se encuentra instalado el catéter o bien dentro
de los 5 días posteriores de la extracción del catéter 6. Para pacientes con enfermedades
hematológicas, la aparición de un trombo sintomático es encontrada entre 1,5-34,1% de
los casos. Mayor es el incremento de la trombosis asintomática, dos tercios de todos los
episodios trombóticos en estos pacientes suele ser clínicamente silente 19. Si existe una
trombosis séptica en la punta del catéter y éste es extraído, el trombo puede quedar en el
torrente sanguíneo provocando un episodio séptico 3.
La trombosis es normalmente atribuida a tres principios de la triada de Virchow;
Trauma endotelial, cambios en el flujo, composición sanguínea y cambios el proceso de
coagulación 17. El uso prologado del CVC con intervenciones por parte del equipo de
enfermería cómo la extracción de sangre y un incorrecto mantenimiento del catéter,
contribuyen al aumento de la red de fibrina, la posible oclusión total del catéter y como
consecuencia la retirada del mismo. La localización del extremo distal del catéter o punta
del catéter es un factor de riesgo es el desarrollo de un trombo. El riesgo también
aumenta en pacientes en los cuales la punta distal del catéter es situada en la vena
innominada o proximal a la vena cava superior derecha comparada con las situadas en el
extremo distal de la vena cava superior derecha o inserción auricular derecha 19. Entre
estas dos últimas posibles localizaciones el extremo distal de la vena cava superior es el
sitio por excelencia y con menor riesgo de trombosis. Por último en cuanto a la
relacionado al cambio en el flujo sanguíneo y su composición, una revisión sistemática 6
sobre los factores de riesgo asociados a PICC afirma que, el aumento del diámetro del
catéter puede incrementar el éxtasis venoso y esto último incrementar PRLVT (PICC
relacionado con trombosis venosa) 6. Otro hallazgo de esta revisión es que el uso del
manitol podría ser un fuerte factor de riesgo para PRLVT debido a deshidratación
producida durante la terapia de manitol y aumento de la viscosidad de la sangre 6.
14
2.4 Otras complicaciones
Las complicaciones que puede producirse durante la retirada del catéter son;
embolia, rotura del CVC con embolia por sonda, sangrado, laceración o rotura de válvula
cardiaca si el catéter estuviese localizado dentro del corazón 3.
3 METODOLOGÍA
Se realiza un búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Cocrhane,
CINAHL, Scielo, Cuiden Plus, Medline, Scopus. Se han utilizando las siguientes palabras
clave: Central Venous Catheter, care bundle, management, prevention, catéter venoso
central y antiséptico, catéter venoso central y prevención de complicaciones, peripherally
inserted central catheter and nursing care and care bundle. (Ver anexo 2: tabla de
búsqueda bibliográfica).
Además, he consultado en la relevante organización Centers for Diseases Control
and Preventions (http://www.cdc.gov/), también he consultado la web de la revista
Annals of Oncology (http://annonc.oxfordjournals.org/).
La búsqueda puede dividirse en dos periodos, el primero abarca desde Diciembre
de 2013 hasta Enero de 2014, en este periodo busco en las bases de datos citadas
anteriormente.
El segundo periodo va desde Febrero hasta Abril de 2014, donde establezco una
búsqueda secundaria a través de artículos encontrados en el primer periodo de
búsqueda.
La búsqueda es seleccionada a partir de una serie de criterios de inclusión como:
15
a) Revisiones sistemáticas mayoritariamente de ensayos controlados aleatorios (Ia) y
artículos primarios sobre pacientes adultos en unidades como UCI y pacientes
oncológicos.
b) Artículos primarios publicados desde el año 2000 hasta abril de 2014.
c) Artículos y revisiones deberán de estar escritas en castellano, inglés y/o portugués.
d) Dichos artículos sólo debían versar sobre los pacientes de UCI, oncología y
hematología. Haré una excepción con las guías de práctica clínica puesto que
incluyen recomendaciones generales donde se incluyen cualquiera de los grupos
anteriormente mencionados.
Con posterioridad a la localización de dichos artículos, se ha seguido un
proceso de selección e inclusión de los mismos. Así, por ejemplo, he descartado un
artículo en cuyo título englobaba los cuidados del catéter venoso central pero una
vez leído el resumen, éste trataba sobre pacientes pediátricos, los cuales están
excluidos en esta revisión. Otro motivo por el que he descartado 5 artículos es
debido a que están enfocados a pacientes sometidos a hemodiálisis y NPD (nutrición
parenteral domiciliaria). Otros 10 artículos fueron descartados cómo duplicados en
las distintas búsquedas. Una vez descartados dichos artículos, reviso un total de 28
artículos y 1 guía de práctica clínica para la búsqueda de resultados. De los 28
artículos revisados, 16 son revisiones sistemáticas y 12 son artículos primarios, entre
los cuales encontramos:
Tipo de estudio
Número de artículos
Número
correspondiente en tabla
bibliográfica (Anexo 2)
Estudio controlado no aleatorizado 2 (9,22)
Estudio comparativo 1 (23)
Estudio controlado aleatorizado 3 (21, 27,36)
Estudio de cohortes prospectivo 1 (14)
16
Estudio de cohortes retrospectivo 1 (6)
Estudio trasversal 1 (31)
Estudio prospectivo aleatorizado 2 (11,29)
Estudio multicéntrico aleatorizado 1 (28)
De los 28 artículos revisados, 16 pertenecen al primer periodo de búsqueda,
es decir, artículos encontrados en bases de datos, 11 artículos pertenece al segundo
periodo de búsqueda o búsqueda secundaria. Los dos restantes pertenecen a otras
fuentes (ver tabla 1).
Total artículos
45
No cumplen criterios de
inclusión
6
Duplicados
10
Artículos utilizados
29
Búsqueda primaria (bases de
datos)
16
búsqueda secundaria
11
Otras fuentes
2
Tabla 1. Diagrama metodología de resultados
17
4 RESULTADOS
4.1 ¿Por qué es necesario la implantación de un manojo de medidas
(bundle)?
Un estudio publicado por el Hospital Universitario de Colombia aplicó un manojo
de medidas durante un periodo con el fin de observar una posible reducción y prevención
de la infección del torrente sanguíneo. Según dicho artículo el riesgo de infección varía
según el tiempo de uso, la experiencia de la persona que lo inserta, la frecuencia de uso
del catéter (manipulación), características del paciente y uso de estrategias preventivas 9.
Este estudio comprende dos periodos:
Periodo 1, en el que se calculó la tasa de infecciones asociadas a catéter venoso
central IACVC (Infección asociada a catéter venoso central) en UCI y los días de
exposición del catéter.
Periodo 2, en el que se pone en marcha el paquete de medidas además de calcular
la tasa de IACVC. El manojo de medidas comprende; lavado de manos, uso de
clorhexidina, máximas barreras y evitar el acceso femoral.
En cuanto a la recogida información, hubo un compromiso por parte del equipo
mediante el cumplimiento de una pauta de cotejo. La información recogida fue sexo,
edad, tipo de admisión, días de estancia, días de exposición del catéter y comorbilidades
de los pacientes 9.
Los resultados fueron satisfactorios en el periodo 2 (aplicación del manojo de
medidas) consiguiéndose una reducción de la tasa de IACVC de 41,36% siendo la tasa de
IACVC de 5,56 y 3,26 para el periodo 1 y 2 respectivamente 9. Por otro lado no se
encontraron diferencias en cuanto a la evaluación en la adherencia a las medidas que
contempla el paquete cuando estas se evaluaron individualmente, hubo un cumplimiento
del manojo de medidas en el 80.91% de los casos. También puedo observarse un mayor
tiempo de ingreso dos o tres veces mayor en pacientes que presentaron un episodio de
18
IACVC. El incremento de días de estancia y días de exposición del catéter aumentan el
riesgo de desarrollar IACVC (p< 0,05), siendo la aplicación del manojo de medidas un
factor protector frente a IACVC (OR= 0,45; p=0,615) 9.
Otro estudio transversal 31 (III) realizado en US, incluyó pacientes que tuviesen
controlados la tasa de CLABSI (bacteriemia asociada al catéter) a través de la Red de
Seguridad de Asistencia médica Nacional (NHSN) en varios hospitales del país. El estudio
recogió datos de CLABSI por cada 1000 días de supervivencia del catéter, de UCI
específicas donde se llevaban a cabo intervenciones comprendidas en el manojo de
medidas o Bundle, también se analizó la normativa y cumplimiento del manojo de
medidas. De los 250 hospitales analizados la CLABSI fue 2.1% por cada 1000 días de
catéter, 49% de las UCI tenia por escrito la normativa del manojo de medidas y un 38%
monitorizaba el cumplimiento de dichas mediadas. Sólo una UCI unió ambas cosas, es
decir, tenía la normativa y monitorizó el cumplimiento. El cumplimiento en este último
caso fue de ≥95%, el cual redujo la tasa de CLABSI.31
4.2 Cuidados durante la inserción del catéter venoso central de
inserción periférica.
La inserción se realiza mediante una técnica aséptica (4, 7,8), como tal conlleva una
serie de acciones o cuidados que el equipo de enfermería deberá incluir. Según la
bibliografía encontrada en las distintas bases de datos, es necesario el uso de una
estrategia preventiva que comienza con la configuración del paquete o manojo de
medidas (bundle). Entre estas medidas, las de mayor importancia para la prevención de
infecciones en los catéteres venosos de acceso central fueron las citadas anteriormente:
lavado de manos, uso de máxima barreras estériles durante la inserción, preparación de
la piel del paciente con clorhexidina al 2% (OMS) 9. Entre otros cuidados para prevenir la
aparición de posibles complicaciones durante la inserción de PICC, la bibliografía hace
especial hincapié en el entrenamiento del personal de enfermería, elección del sitio
19
adecuado para la inserción, número de lúmenes, uso de catéteres impregnados y
evaluación de la necesidad CVC. En lo referente a la evaluación del catéter, la revisión
sistemática Schiffer et al. incluye este aspecto dentro de su manojo de medidas o bundle,
y explica que el CVC deberá de ser retirado rápidamente una vez se haya terminado la
terapia intravenosa a menos que exista una contraindicación debido a las circunstancias
clínicas del paciente y la prolongación en el tiempo del tratamiento IV.
4.2.1 Entrenamiento del personal de Enfermería para la inserción de PICC.
El congreso mundial de accesos vasculares (WoCoVa) creó un grupo de consenso
internacional basado en la evidencia científica sobre accesos vasculares. Este grupo
recomienda que cualquier programa educacional sobre la inserción de PICC debe incluir la
técnica para la inserción del catéter, cómo prevenir la infección, posibles complicaciones
y cuidado y mantenimiento del catéter 6. También recomiendan la simulación de la
inserción con ayuda de ultrasonido. El correcto uso de un checklist o un manojo de
medidas (Bundle) en cuanto a la inserción, beneficia a la seguridad del paciente y por lo
tanto su aplicación debería ser considerada, puesto que se ha demostrado que su
aplicación disminuye significativamente la tasa de bacteriemia asociada al CVC 25. La
adquisición de la competencia por parte de la enfermera para la inserción de PICC
requiere de un método de entrenamiento añadido a su formación basado en los
protocolos ya estandarizados sobre inserción de catéteres centrales de inserción
periférica además de la apropiada supervisión. El adecuado entrenamiento disminuye la
aparición de eventos adversos incluyendo los riesgos asociados a la inserción y los
relacionados con la infección (24,25).
20
4.2.2 Lavado de manos
El lavado de manos deberá de hacerse siempre antes y después de la inserción del
catéter y durante la palpación del sitio de inserción 4. Para el lavado utilizaremos jabón y
agua o bien una solución hidroalcohólica frotando vigorosamente las manos durante 30
segundos y dejando secar estas al aire durante otros 30 segundos 7. Tres artículos
encontrados hacen referencia al lavado de manos quirúrgico y secado de las manos con
compresa estéril para proceder a la inserción del catéter (7, 8,12). Otros artículos revisados
sobre la técnica a seguir para la inserción hacen referencia al lavado quirúrgico de manos
pero no explican cuánto tiempo nos ocupará el lavado ni qué solución es más efectiva
para conseguir una correcta asepsia (8,9).
4.2.3 Uso de dispositivos de barrera
Según la bibliografía revisada será obligatorio el uso de guantes y bata estériles,
gorro y mascarilla para proceder a la inserción del catéter venoso central (PICC). (1, 4, 7, 8, 9,
12,19)
Un estudio randomizado controlado (Ib) comparó dos grupos incluyendo CVC por
vía subclavia y CVC por vía periférica. En el grupo control la persona encargada de
realizar la intervención utilizaba mascarilla y gorro no estériles, bata y guantes estériles y
además el paciente era cubierto por un campo totalmente estéril. Por el contrario en el
otro grupo el operador sólo utilizaba guantes estériles y el campo estéril era menor. La
piel fue preparada en ambos de manera similar, aplicando alcohol seguido de povidona
iodada con un tiempo de espera de dos minutos. El resultado obtenido en el estudio fue
de una tasa de bacteriemia 6 veces superior en el grupo con barreras menores 11 .
Sorprendentemente, otro ensayo controlado aleatorio multi-institucional 36 (Ib),
ha logrado demostrar que el uso de máximas barreras estériles (MSBP) durante la
inserción de PICC no reduce la tasa de infección en comparación con el uso de barreras
estándar estériles (SSBP). Entre las recomendaciones incluidas dentro de la guía de
21
práctica clínica de CDC (2011) se encuentra el uso de máxima barreras para conseguir la
esterilidad 4. Se considera MSPB; el lavado de manos quirúrgico, uso de guantes estériles,
mascarilla, gorro, bata estéril y paño estéril que recubra todo el cuerpo del paciente 4,
pero cabe destacar que esta recomendación está basada en ensayos randomizados
aleatorios donde el 99% de los pacientes de la muestra fueron pacientes ambulatorios
que habían recibido quimioterapia 36.El estudio fue llevado a cabo entre el 14 de Marzo
de 2004 y el 28 de diciembre de 2006. Se crearon dos grupos de pacientes al azar, en un
grupo de 211 pacientes se utilizaron MSBP mientras que en el otro grupo de 213
pacientes se utilizaron SSBP durante la inserción del CVC 36. Los resultados mostraron 5
casos de bacteriemia en pacientes del grupo de MSPB (2,4%) y 6 casos entre los pacientes
del grupo SSBP (2,8%). La tasa de infección por 1000 días de supervivencia del catéter fue
de 1,5% para el grupo MSBP y 1,6 para el grupo de SSBP. Hubo 8 Casos (3,8%) de
infección relacionada con el catéter en el grupo MSBP y 7 (3,3%) casos en el grupo SSBP.
La tasa de infección asociada a CVC por cada 1000 días de supervivencia del catéter fue
2.4 y 1.9 en MSPB Y SSPB respectivamente.
4.2.4 Preparación de la piel
El uso de antisépticos utilizados sobre la piel antes de la inserción de la línea
venosa central periférica está relacionado con un menor riesgo de infección.
Un meta- análisis 13 ha conseguido demostrar que el uso gluconato de clorhexidina
comparado con el uso de povidona iodada reduce significativamente la tasa de
bacteriemia asociada al catéter. El resultado del estudio para catéter relacionado con
bacteriemia (7 ensayos, n=3099) fue 1% para clorhexidina y de 2.1% para la povidona
iodada, es decir el índice de bacteriemia relacionada con el catéter (CRBI) y la
colonización del catéter fue menor en pacientes en los que se usó gluconato de
clorhexidina. Otro estudio recoge la misma comparación entre povidona y clorhexidina al
2% reduciendo esta última la colonización de catéter un 69% en comparación con la
povidona iodada 20. Las concentraciones de clorhexidina que son efectivas para la
prevención de la infección corresponden con soluciones acuosas al 2% o en solución
22
alcohólica del 0.5 y 1% 1. La CDC 4 recomienda el uso de clorhexidina al 0.5 % en solución
alcohólica como antiséptico de elección para desinfectar la piel, antes de la inserción de
PICC.
Es de gran importancia antes de proceder a la inserción del catéter respetar el
tiempo de espera para cada antiséptico. Si usamos clorhexidina, el tiempo de espera es
de 3 minutos, para la povidona iodada es de 90 segundos y evaporación en caso de
utilizar alcohol al 70% 1. En el caso de que existiesen contraindicaciones para el uso
clorhexidina al 2% podríamos usar povidona iodada, alcohol al 70% o yodóforo como
sustitutos 4. No se recomienda el uso de antibióticos tópicos debido al incremento de
infecciones fúngicas (excepto en catéteres para diálisis) y aumento de la resistencia a
antimicrobianos 35. No se deberá tocar el sitio de inserción una vez aplicado el antiséptico
4.
4.2.5 Elección del número de lúmenes
El número de lúmenes adecuados para las necesidades del paciente y su relación
con un mayor índice de bacteriemia cuando el número de lúmenes aumenta es un tema
aún en controversia. En un estudio realizado en el Centro de Salud de la Universidad de
McGill (MUCH) donde se insertan 2.000 PICC cada año, una enfermera fue la encargada
de analizar y transformar el programa de acceso vascular de dicho centro de salud. El
cambio consistió en insertar catéteres de un solo lumen a menos que se proporcionase
una indicación específica para un catéter de doble lumen, los datos fueron recogidos
entre mayo de 2011 y enero de 2012. En cuanto al resultado del estudio, la infección del
torrente sanguíneo asociada a CVC (CLABSI) es de 8 casos para catéteres de doble lumen
y de 2 en catéteres de un solo lumen, además se demostró que disminuye la reinserción
del catéter siendo del 9,9% para un solo lumen y del 15% para doble lumen
incrementando así la supervivencia del catéter cuando se utiliza un solo lumen. Destacar
que estos dos últimos datos no estaban contemplados dentro del objetivo del estudio 14.
Entre los motivos de remplazo se encuentra la trombosis relacionada con el catéter
sospechada o confirmada siendo menor en el grupo de un solo lumen insertado. Sin
23
embargo otros estudios no reflejan un mayor beneficio en el caso del uso de un solo
lumen. Otro estudio, Ramritu et al.20 compara un grupo de pacientes con catéteres de
doble lumen con otro de un sólo lumen. El grupo con doble lumen no presentó ningún
caso de bacteriemia relacionada con el catéter (CRBSI) mientras que el grupo de un sólo
lumen hubo un caso de CRBSI. Este resultado destaca el autor no es significativo de que el
uso de un catéter de doble lumen disminuya la colonización el catéter. (20,21)
4.2.6 Uso de catéteres impregnados en antimicrobianos y antisépticos.
El fundamento de la impregnación del catéter consiste en retrasar o impedir la
colonización bacteriana a nivel exoluminal y endoluminal, es decir reducir la tasa de
bacteriemia relacionada con el catéter (BERC).
Una revisión sistemática incluye ensayos aleatorios evaluando cualquier tipo de
catéteres impregnados en comparación con catéteres no impregnados, evaluaron 56
estudios con 16.512 catéteres y 11 tipos de impregnaciones antimicrobianas. Esta
revisión obtuvo como resultado general una disminución significativa de la BERC con una
RRA (reducción del riesgo absoluto) del 2% (IC del 95%: 3% a 1%) 15. Además la
impregnación también redujo la colonización del catéter, con una RRA del 10% 15 pero
este efecto beneficioso solo ocurrió en pacientes de UCI mientras que no se observó en
pacientes de unidades hematológicas y oncológicas. Por otro lado los catéteres
impregnados no presentaron una mayor probabilidad de provocar efectos adversos como
dolor o irritación del sitio de inserción, coágulos o sangrado en comparación con los no
impregnados 15.
Otra revisión sistemática (Ramritu P et al) 16, donde al igual que la anterior se
compararon CVC impregnados con CVC no impregnados, además también realiza
comparaciones entre los distintos tipos de antimicrobianos y antisépticos. El beneficio se
midió mediante el riesgo relativo (RR) 16, destacando que el 50% de los pacientes
observados fueron pacientes de UCI. En cuanto al resultado de la revisión, los estudios
con clorhexidina/Sulfadiazina mostraron menor riesgo de BERC (RR 0,66 % IC95 0,47-
0,93). Los catéteres impregnados en minociclina/rifampicina también mostraron un
24
efecto protector (RR 0.39 IC95 0,17- 0,92)16. La mayor reducción del riesgo absoluto fue
objetivada en los catéteres impregnados de minociclina/rifampicina respecto a los
impregnados en clorhexidina/sulfadiazina (RR 0,12 IC95 0,02- 0,67). Otro meta-análisis
reciente (Falagas et al.)19 también ha demostrado que los catéteres impregnados en
minociclina/rimfampicina son seguros y eficaces en cuanto a la reducción de bacteriemia
y colonización del catéter. En cuanto a los catéteres con aleaciones de plata haciendo
referencia a la revisión de Ramritu P. et al 16, los autores no encontraron evidencia.16 “Los
autores comentan que la recomendación de aplicar esta estrategia sólo en lugares con
tasas moderadas o altas de bacteriemias por catéter (≥ 3,3 por 1.000 días de exposición),
ya no es sostenible por el peso de la evidencia” 16. Otras revisiones muestran la misma
línea de resultados para la disminución de bacteriemia asociada a catéteres impregnados
(19, 20,35). También demuestra este beneficio el meta-análisis de Veenestra et al. donde el
uso de catéteres impregnados en clorhexidina/plata y sulfaniazina reduce el riesgo de
bacteriemia en un 40% 19.
Aunque la mayoría de los artículos y revisiones sistemáticas analizadas
demuestran la eficacia del uso de catéteres impregnados en la reducción de IACVC y
colonización del catéter, otros estudios muestran controversia en este aspecto, aunque
estos estudios son escasos. Es el caso de una revisión de 11 ensayos de McConnell et al. 19
sobre catéteres impregnados en comparación con no impregnados. Este autor no
encontró una evidencia sólida en cuanto a la reducción del riesgo de bacteriemia 19.
4.2.7 Elección del sitio para la inserción del catéter venoso central de inserción periférica.
Esta decisión debería tomarse en función de la anatomía del paciente y de su
historial. Según el artículo A practical guide to safe PICC placement 7, la vena basílica es la
vena de elección para la instalación de PICC debido a que más larga que la vena cefálica y
la media cubital 7. Además su forma es más recta y directa hacia la vena cava superior
donde se alojará el extremo distal del catéter. Existe un método llamado método ZIM 17
(zone insertion method) que aconseja dividir la extremidad en tres partes y puncionar por
encima de la segunda mitad. Este método te asegura que la vena puncionada tiene un
25
tamaño adecuado para el diámetro del catéter y evita las zonas de movimiento como es
la flexura del codo 17. (Ver anexo 3. Método ZIM)
4.3 Cuidados para mantenimiento y correcto funcionamiento del
catéter venoso central.
4.3.1 Entrenamiento del personal de Enfermería
Cuando un CVC es insertado en cualquier unidad, la responsabilidad del correcto
funcionamiento del mismo pertenece al personal de enfermería. Actualmente, el uso de
CVC ha incrementado debido entre otras causas a un mayor periodo de tratamiento y
mayor comodidad para el paciente. De los artículos y revisiones sistemáticas encontrados
durante la búsqueda, son varios los que hacen hincapié en el entrenamiento del personal
encargado de la manipulación del CVC, en este caso el personal de enfermería. Así lo
confirma, entre otros la revisión publicada por el autor Boersma et al 19. Otro autor,
Warren et al.22 demostró que la educación del personal es la mejor estrategia para
prevenir la infección relacionada con el catéter. Un grupo de enfermeras y médicos del
servicio de UCI completaron una unidad de estudio de 10 páginas produciéndose una
reducción de CRBSI de 4 de cada 9 casos (RR 0,43; IC95 0,22-0,84) por 1000 días de
supervivencia del catéter, comparado con los datos recogidos antes de la aplicar la
intervención 22.
La Guía para la prevención de infecciones de catéteres intravasculares de CDC 4
(Centers for Disease Control) y la revisión Schiffer et al. 35 también hacen hincapié y
resaltan la importancia del buen entrenamiento de las enfermeras en el mantenimiento
de la línea central como método eficaz para prevenir las infecciones asociadas a CVC.
Por último es fundamental indicar al personal de enfermería que es necesario
minimizar el número de manipulaciones del catéter porque este aspecto es clave para
reducir el riesgo de infección asociada al catéter 19.
26
4.3.2 Heparinización del catéter venoso central
Es importante la heparinización CVC con el fin de reducir el riesgo de trombosis y
la infección relacionada con el catéter, puesto que se ha demostrado que existe una
interrelación entre ambas complicaciones. Por lo tanto no pueden considerarse cómo
entidades separadas 19. Así lo demuestra una revisión sistemática publicada en la revista
Annals of Oncology 19 donde refiere la relación de estas dos complicaciones de carácter
bidireccional es decir, donde la formación de la red de fibrina en la punta distal del
catéter o bien en el lumen del catéter es un factor de riesgo para ambas complicaciones
asociadas al catéter. La composición de esta red de fibrina es un medio favorecedor para
la adherencia de cepas como S. Aureus y estafilococo epidermidis por su composición en
colágeno, fibropectina, fibrina y distintos tipos de inmunoglobulinas. Estos
microorganismos podrían producir enzima coagulasa que intensificaría el proceso
trombogénico. Por lo tanto un episodio de infección asociada al catéter incrementa el
riesgo de sufrir un episodio trombótico19. En un estudio randomizado un grupo fue
tratado con bajas dosis de heparina no fraccionada (100 U/Kg por día) con el fin de
prevenir la trombosis relacionada con la infección del catéter en pacientes con
enfermedades hematológicas. En el caso del grupo tratado con heparina la infección
ocurrió en 7 de 102 CVC (6.8%) mientras que el grupo no tratado con heparina la
infección relacionada con el catéter fue 17 por 102 CVC (16,6%). En cuanto a la trombosis
relacionada con el catéter, en el grupo con heparina hubo 2 casos de 102 CVC y en el
grupo control 10 casos de 102 CVC. Este estudio demuestra la interrelación de ambas
complicaciones además de orientar las futuras estrategias para el cuidado del catéter en
la disminución de los depósitos de fibrina. Al igual que durante la inserción de PICC, para
la heparinización del catéter el personal de enfermería deberá utilizar guantes estériles y
lavado de manos convencional con jabón o solución alcohólica para proceder a la
manipulación del catéter 4.
Se utiliza la heparina como estrategia de prevención de la trombosis venosa y a su
vez para mantener la permeabilidad del catéter. El manejo de pacientes con CVC
27
relacionado con trombosis no está estandarizado 19. Para este resultado he revisado dos
revisiones sistemáticas de gran importancia. La primera de Mitchell et al. 18 del año 2009,
concluye que no existe suficiente evidencia sobre el papel de la heparina para prevenir la
oclusión del catéter. En el estudio se revisan varias guías de práctica clínica, estudios
primarios y revisiones de varias bases de datos 18. Entre los resultados recogidos en esta
revisión se encuentran tres estudios primarios basados en la administración de flujos de
heparina comparados con flujos de suero fisiológico. En el estudio publicado por Rabe et
al. 18, la soluciones de heparina y suero fueron instiladas una vez cada dos días. En este
estudio si se mostró un mayor mantenimiento de la permeabilidad del catéter cuando fue
administrada la solución de heparina. Los dos estudios restantes que comparan flujos de
salino y flujos de heparina son ensayos randomizados (Ib). Los pacientes fueron elegidos
de forma aleatoria administrándoseles 10 ml de suero y después 3 ml de heparina de
concentración 100 U/ml o bien de suero fisiológico. El estudio presenta posibles factores
que pueden afectar al resultado del estudio aunque los autores no predicen de qué forma
afecta al ensayo; mayor número de mujeres, pacientes que recibían más medicación por
el catéter y por lo tanto tenían más flujos por ese mismo catéter. Los resultados fueron la
oclusión de 3 catéteres de 50 pacientes aleatorizados con flujos de salino mientras que no
hubo ningún caso de oclusión en los 52 pacientes aleatorizados con flujos de heparina. El
último ensayo aleatorizado de Fuentes I Pumarola et al.18 referenciado por la revisión
sistemática también compara la diferencia estadística en cuanto a la oclusión relacionada
con el catéter entre ambos grupos. En este ensayo tampoco se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre flujo de heparina o de suero salino 18.
En cuanto a los estudios publicados sobre infusión continúa de heparina, otros 3
estudios randomizados fueron revisados (Ib), todos del mismo autor (Abdelkefi et
al.2004/2005/2007). En los estudios más tempranos se compararon flujos de salino y de
heparina en catéteres del mismo tipo, en estos estudios si se observó una reducción
estadísticamente significativa de la trombosis venosa cuando la infusión de heparina fue
continua. En el estudio publicado en 2004, la reducción de la infección relacionada con el
catéter fue menor en ambos grupos, sin embargo en el estudio publicado en 2005 la
infección fue mayor y estadísticamente significativa en el grupo con flujos de salino
comparada con el grupo con flujos de heparina. En su estudio más reciente es decir del
28
2007, el autor cambió el tipo de catéteres para infundir ambas soluciones. No hubo
ninguna diferencia estadísticamente significativa en cuanto a reducción de la infección u
oclusión entre ambos grupos 18.
Respecto al uso de uroquinasa dos estudios randomizados (Ib) compararon flujos
de uroquinasa respecto a flujos de heparina con el fin de observar si existían diferencias
en cuanto a la reducción de la tasa de infección u oclusión del catéter. El primero de
Solomon et al.2001 tuvo varios fallos incluyendo una alta tasa de abrasión y equivocación
en cuanto a la administración de las dos soluciones. A pesar de las debilidades reportadas
el estudio no mostró diferencias estadísticamente significativas en la tasa de infección y
oclusión de la línea central. Otro autor no encontró reducción en la tasa de bacteriemia
asociada al catéter pero si obtuvo un reducción significativa en cuanto a la tasa de
trombosis en los pacientes con flujos de uroquinasa 18.
Además de los resultados comentados anteriormente por Matthew et al. (2009)
este autor también hace referencia al tipo de tapón utilizado para CVC en su revisión
sistemática. De los cuatro artículos revisados uno incluye paciente adulto y pediátrico,
dos establecen resultados sobre pacientes pediátricos y sólo uno de ellos está basado
solamente en el paciente adulto (Rummel et al.18)
Este último es un estudio transversal (III) es el único de los cuatro que incluye en
sus resultados la comparación entre ambos grupos sobre la permeabilidad del catéter. El
número de pacientes analizados para este estudio fue de 920 de pacientes hospitalizados
y no hospitalizados. Comparó dos variables; pacientes con CVC y tapón de presión
(pressure cap) y pacientes CVC y tapón convencional. Los pacientes que presentaron CVC
con tapón de presión fueron 420 y sólo 1 tuvo un episodio de oclusión del catéter. El
resto de pacientes es decir, 500 presentaron CVC con tapón convencional y hubo 11 casos
de oclusión del catéter. Por lo tanto La reducción de la oclusión reportada por el autor fue
del 90% cuando se utilizan tapones de presión 18. Los tres estudios restantes centran su
observación sobre la infección relacionada con el catéter, ambos tres demuestran un
incremento de la infección cuando se utiliza tapones de presión. En el estudio de
Maragakis et al.18 que incluye tanto pacientes adultos como pediátricos el uso de este
tapón (pressure cap) incremento la tasa de infección en un 60%.
29
Por último en esta revisión, los resultados obtenidos para los catéteres
impregnados en heparina, el autor analizó cuatro estudios randomizados (Ib). Ninguno de
ellos presentó resultados sobre la permeabilidad del catéter, solo ofrecieron datos sobre
la infección relacionada con el catéter. De los cuatro estudios, el más actual Carrasco et al
(2004) utiliza durante su intervención catéteres impregnados en heparina y catéteres
impregnados en clorhexidina y plata. Para los impregnados en heparina el resultado fue
29 casos de infección de un total de 132 pacientes y para catéteres clorhexidina/plata
fueron 13 casos de un total 128 pacientes (p=0∙03). Por lo tanto el autor demuestra una
reducción de la colonización del catéter 18. Destacar que la CDC 4 afirma que, los catéteres
impregnados en heparina muestran una reducción de la infección y trombosis del catéter,
pero que estos son menos eficaces para reducir la colonización del catéter que los
catéteres impregnados con clorhexidina/sulfaniazina 4.
Debido a la numerosa búsqueda y número de resultados de dicha revisión, una
tabla a continuación resume los resultados encontrados y su evidencia.
Tabla 2. Resultados sobre la relación entre los distintos métodos de heparinización y
complicaciones asociadas.
Resultados
Intervención Oclusión del catéter
Trombosis venosa
Infección Otras
Flujos de Heparina
Reduce la oclusión (1 de 3 estudios) Evidencia débil
No hay evidencia
No hay evidencia
No hay evidencia
Infusión continua de Heparina
No hay evidencia
Reducción del 80% (2 estudios) evidencia moderada
Reducción (1 de 2 estudios) Evidencia débil
No hay diferencias en la tasa de hemorragias severas. Evidencia moderada.
Flujos de Uroquinasa
Resultado inconsistente (2 estudios)
Efecto no estadísticamente significativo (2 estudios)
Efecto no estadísticamente significativo (2 estudios)
No hay diferencias en la tasa de sepsis (2 estudios)
30
Catéteres impregnados en clorhexidina
No existe evidencia
Resultado inconsistente (2 estudios) Evidencia débil
Reducción de la colonización (2 estudios) Resultados para CRBSI son inconsistentes (2 estudios)
Incremento de tromboflebitis (1 estudio) Evidencia débil.
Tapones de presión
Resultado Inconsistente (3 estudios). Evidencia débil
No existe evidencia
Incremento del 100% (3 estudios). Evidencia débil.
No existe evidencia
Tabla modificada de Mitchell MD Anderson BJ, Williams K, Umscheid CA. Heparin
flushing and other intervention to maintain patency of central venous catheter: a systematic
review.
En lo referente a los tapones de presión o bioconectores, (pressure cap) quiero
hacer una aclaración en cuanto su relación con la aparición de un episodio trombótico. El
objetivo de estos tapones de presión es garantizar que no exista una presión negativa
después de realizar cualquier actividad como la extracción de sangre a través del catéter
o instilación de cualquier medicamento al retirar la jeringa del CVC. Por lo tanto no existe
riesgo de aspiración o retroceso de la sangre del vaso a la punta del catéter. Es muy
importante generar una presión positiva durante la manipulación del catéter, por ello es
importante que el catéter sea instilado con flujos rutinariamente 33.
En la segunda revisión Boersma et al 19, el aspecto a tener en cuenta es que los
resultados están basados sólo en pacientes con enfermedades hematológicas. La revisión
recoge varios estudios, entre ellos un estudio retrospectivo no randomizado que analizó
95 pacientes con trombosis en catéter venoso subclavio. Un grupo tuvo una terapia
trombolítica mientras que el otro solo anticoagulantes. La terapia tuvo más éxito que el
grupo que sólo recibió anticoagulantes, pero esta fue asociada a mayores complicaciones
hemorrágicas. Esta revisión presenta resultados confusos puesto que no especifica el tipo
de fármaco utilizado para la terapia tromboembolítica pudiendo ser heparina u otro tipo
de anticoagulante por lo tanto no se puede concluir que el uso de heparina sea efectivo
en dicho estudio.
31
Para este resultado la CDC 4 recoge un ensayo randomizado (Ib) con una muestra
de 204 pacientes con CVC no tunelizado. Un grupo recibió una infusión continua de
heparina (100 unidades/kg/d) mientras que el otro grupo recibió infusión continua de
salino (50 ml/d). La tasa de bacteriemia relacionada con el catéter (CRBSI) disminuyó
significativamente en el grupo que recibió heparina (2,5 BSI vs 6,4 BSI por cada 1000 días
de supervivencia del catéter). Esto podría deberse a que la mayoría de soluciones de
heparina tienen conservantes con actividad antimicrobiana 4. Finalmente la CDC no
recomienda el uso diario de una terapia anticoagulante para reducir el riesgo de infección
en los pacientes en general 4.
Si la oclusión del catéter es total, el trombo puede ser eliminado con una infusión
de 5,000-10,000 U de estreptoquinasa o uroquinasa (3, 19,33). También suele ser usada una
terapia fibrinolítica, en la cual se ha de instilar 2mg de activador tisular del plasminógeno
(t-PA) para restablecer la permeabilidad del catéter (28,33). Si la oclusión es parcial un
cambio en la postura del paciente (en el caso de acceso yugular giraremos la cabeza del
paciente hacia el lado opuesto de la inserción del acceso venoso) o la maniobra de
Valsalva pueden ser suficientes para poder aspirar sangre cuando se requiera.
4.3.3 Profilaxis con instilación de antimicrobianos (Lock prophylaxis)
El antibiótico por excelencia utilizado para el baño o instilación del catéter venoso
central para la prevención de la IACVC es la vancomicina (1,35). El uso de estas terapias de
infusión está restringido globalmente por el riesgo de favorecer la emergencia de cepas
de estafilococos y enterococos resistentes a la vancomicina 1, no obstante existen
publicaciones sobre estas y sobre la infusión de vancomicina junto con heparina. La CDC 4
(Centers for Disease Control) está a favor de la utilización de la terapia de infusión
siempre y cuando el paciente haya tenido en su historial otros episodios de infección
relacionados con CVC 4. La revisión sistemática de Schiffer et al 35, recoge un meta-
análisis prospectivo aleatorio (Ia) (n=463) en el comparó la diferencia entre instilación de
vancomicina/heparina y la infusión de heparina en pacientes con cáncer con el fin de
prevenir la IACVC. El riesgo relativo (RR) para la intervención vancomina/heparina fue de
32
0.49 (95% CI, 0.26-0,95; P=03)35. El autor también destaca que cuando la infusión de
vancomicina/heparina fue continua durante un periodo el resultado fue más beneficioso,
siendo el valor del RR 0.34 (95% CI, 0.12-0.98; P=0.4)35. Por otro lado 7 ensayos
controlados aleatorios (Ib), demostraron una reducción significativa de la IACVC y un
retraso del tiempo hasta que aparece el primer episodio de infección cuando se utilizan
terapias de instilación de antibióticos 35.
Según otra revisión sistemática de Boersma et al. 19 no se demostró reducción en
la tasa de IACVC en 65 pacientes neutropénicos al ser tratados con profilaxis antibiótica
cuando se produjo la inserción del CVC. Otro estudio utilizó como profilaxis antibiótica
teicoplanina, que sí redujo el riesgo de infección por gram positivos en pacientes
neutropénicos. El mayor beneficio de esta profilaxis fue observada en pacientes que ya
padecían neutropenia antes de la instalación del CVC 19.
4.3.4 Sellado de catéteres con citrato sódico
Para reducir complicaciones como la infección y la trombosis, en el Servicio de
Hemodiálisis Clínica 23 (Girona) el protocolo de profilaxis para el sellado del acceso venoso
central era un solución de heparina al 5% más gentamicina. No obstante este protocolo
presentaba complicaciones hemorrágicas, infecciosas y una alta exposición del paciente a
antimicrobianos por lo tanto, decidieron cambiar este protocolo por una solución de
citrato sódico al 46,7% para el sellado de catéteres temporales y permanentes. El citrato
sódico tiene propiedades anticoagulantes y antimicrobianas puesto que el citrato actúa
como quelante del Mg 2+ interfiriendo así en la integridad celular de la bacteria
degradando su pared celular. Además el citrato sódico también es un quelante del Ca 2+ y
actúa extrayéndolo del medio, interfiriendo así en la formación del biofilm bacteriano que
depende de este ión y en la cascada de la coagulación. El uso de citrato sódico tiene
efectos secundarios como la disgeusia y parestesias cuando la solución es instilada
demasiado rápido aunque los autores indican que suele desaparecer en 1 minuto. Este
estudio fue de carácter retrospectivo y comparativo (III), se basó en la comparación de los
catéteres sellados con heparina sódica al 5% y gentamicina en el 2005 (n=20) con los
33
sellados con el nuevo protocolo (citrato sódico) durante el año 2006 (n=22). El requisito
para incluir a los pacientes en el estudio es que fuesen portadores del catéter al menos de
2 años. En cuanto a los resultados, de los 20 catéteres sellados con heparina y
gentamicina 2 (10%) no tuvo problemas de flujo, de los 18 restantes; 6 (30%) precisaron
cambios posturales, 6 (30%) tuvieron bajo flujo a través del catéter, 5 (25%) presentaron
disfunción del catéter del catéter por acumulo de fibrina y 1 (5%) presento sangrado a
través del orificio de inserción del catéter. La manipulación en este grupo también fue
mayor, 8 pacientes precisaron cambios posturales, 6 catéteres fueron lavados con suero,
3 pacientes necesitaron perfusión de uroquinasa y hubo 3 catéteres invertidos. Sin
embargo en el grupo de citrato de sodio 7 pacientes no presentaron ningún tipo de
manipulación del catéter, 6 tuvieron que invertirse, 1 precisó cambio postural y 8 fueron
lavados con suero. Ninguno precisó el uso de fibrinolíticos 23. La tasa de infección también
tuvo una reducción significativa en el grupo tratado con citrato sódico frente al grupo con
heparina y gentamicina. Para el primer grupo la infección tuvo lugar en 3 pacientes
(13,64%) mientras que el grupo con heparina este dato fue de 11 pacientes (55%).
Durante el periodo del estudio, 2 catéteres tuvieron que ser retirados por disfunción en el
grupo del citrato y 4 en el grupo de heparina. 23
4.3.5 Cambios en los equipos de administración de fluidos y desinfección de las
conexiones del catéter.
La revisión sistemática de Benner et al. 1 concluye que el cambio del equipo de
suero deberá realizarse cada 72-96 horas desde el inicio, gracias a las últimas
aportaciones científicas por varios estudios randomizados (Ia). Anteriormente a estas
aportaciones, el periodo establecido era de 24 horas. De esta recomendación se excluyen
los equipos de infusión para administrar hemoderivados, equipos de nutrición parenteral
debido a que estos representan un factor de riesgo de infección bacteriana y fúngica 1. Un
estudio prospectivo aleatorizado estableció dos grupos al azar, para un grupo el cambio
de los sistemas de suero se hizo cada 3 días (n=280) mientras que en el otro grupo cada
4-7 días (n=232). Los resultados fueron una mayor tasa de colonización del equipo para el
34
grupo de 4-7 días en comparación con el grupo de 3 días (145 vs 50 colonias). Además
hubo tres episodios de infección relacionada con el sistema de suero en el grupo de 4-7
días. Sin embargo, una vez finalizado el periodo de intervención, 84 pacientes fueron
descartados por haber tenido nutrición parenteral, transfusiones sanguíneas o
tratamientos con citoquinas. Finalmente, una vez descartados estos pacientes, el
resultado para la tasa de infección asociada al equipo de suero del grupo de 3 días y
grupo de 4-7 días fue de 0,4% vs 0,5% respectivamente, por lo cual este estudio indica
que los plazos en el recambio de los equipos de suero podría ser prolongado sin que
existiese riesgo de infección 29. En cuanto al uso de sistemas de acceso sin aguja, un
estudio in vitro inoculó un caldo de cultivo (Enterococcus faecium) en la puerta de
entrada al CVC con 10/20 microlitos de cultivo. En la primera parte del experimento, se
utilizó la aguja o aguja-cánula para perforar el tabique o membrana correspondiente sin
desinfectar previamente la parte superior del tabique. En la segunda parte, el tabique fue
pinchado después de desinfectar con alcohol al 70%. Los resultados mostraron
diferencias significativas en cuanto a la tasa de contaminación de ambos sistemas cuando
se desinfecta la zona antes de puncionar la membrana, 80% de los sistemas fueron
contaminados sin la desinfección previa del sistema (20/25 pacientes). Para los sistemas
que si fueron desinfectados antes de la punción sólo un sistema es decir 1,3 % (1/74
pacientes) fue contaminado por E. faecium 1. Por tanto, este estudio demuestra que
debemos desinfectar cualquier puerta de entrada al sistema siempre que este vaya a ser
abierto para prevenir infecciones. La guía publicada por la CDC 4 también recomienda la
desinfección de la puerta de entrada al sistema con antiséptico, para minimizar la
contaminación del catéter.
4.3.6 Uso de apósito de poliuretano transparente semipermeable y apósitos impregnados
en clorhexidina.
En relación a la cobertura del catéter venoso central existe numerosos materiales
como: gasa estéril con cinta adhesiva, película transparente de poliuretano con alta
permeabilidad, apósitos hidracoloides y película transparente de poliuretano 27. La
bibliografía encontrada para este tipo de cuidado para el mantenimiento del catéter es
35
escasa. Además de los citados anteriormente, la guía para la prevención de la infección
relacionada con el catéter 4 también hace mención sobre los apósitos impregnados en
clorhexidina como profiláctico de bacteriemia relacionada con el catéter.
Un estudio de serie de casos (III) sobre el uso de una película de poliuretano en el
catéter central de larga permanencia, tuvo como objetivo analizar la frecuencia de
infección relacionada con el catéter y la toxicidad de la película sobre la piel del paciente
comparado con el uso de gasa estéril con cinta adhesiva. La transparencia de la película
permitió a las investigadoras observar el sitio de inserción del catéter 27. Se estudiaron 10
casos en pacientes sometidos a un trasplante de células hematopoyéticas con CVC tipo
Hickman. En cuanto a los resultados, el mayor grado de toxicidad cutánea fue observado
en 3 casos durante el uso de la película de poliuretano mientras que sólo ocurrió en un
caso cuando se utilizo la cinta adhesiva. El estudio presenta un sesgo debido a que los
agentes quimioterápicos fueron administrados dos días antes a pesar de que la evidencia
ha demostrado que el quimioterápico no debe ser administrado hasta no pasados entre 5
y 7 días de la instalación del catéter. Este evento dificulta la cicatrización y por lo tanto el
aumento de exudado de la herida 27. Teniendo en cuenta este último dato, la película de
poliuretano tuvo que ser cambiado reiteradas veces por cinta adhesiva estéril para evitar
la proliferación de microorganismos, además, hubo un cambio adicional en 7 casos
debido a presencia de suciedad y desprendimiento de la película. El autor concluye que el
cambio adicional de la película pueda ser la causante de la elevada toxicidad asociada a la
película de poliuretano en este estudio. Por otro lado la presencia del apósito de
poliuretano dificultó la identificación de calor local asociado a inflamación además de
eritema ≤ 2 cm señalando infección en el sitio de salida del catéter 27.
Otro ensayo clínico experimental aleatorio (Ib) analizó datos en cuanto a la
frecuencia de cambio de la película de poliuretano transparente y la toxicidad cutánea en
399 pacientes, de ellos 230 con CVC tunelizado y 169 sin tunelización . Se establecieron
dos grupos, Grupo A donde el apósito fue cambiado cada 5-10 días y grupo B donde el
cambio de apósito se realizó cada 2-5 días. Los pacientes (en ambos grupos) que reciben
los cambios de apósito CVC a intervalos más largos no mostraron un aumento
significativo en la tasa de infecciones locales, mientras que los que recibieron vendaje
cada 2 días tuvieron un aumento significativo de toxicidad cutánea local 28.
36
Otro ensayo controlado (IIa) sobre el uso de apósitos en PICC sugiere que la tasa
de colonización entre catéteres protegidos con apósito de poliuretano (5,7%) es
comparable a la tasa de infección relacionada con el uso de apósitos convencionales,
(4.6%) por lo tanto, el ensayo concluye en que no existe diferencias en cuanto a la
incidencia en la colonización del catéter o flebitis 4. Este estudio sugiere además que los
apósitos transparentes podrían ser más seguros sobre PICC durante el periodo de
inserción del catéter venoso central periférico sin que incremente el riesgo de
tromboflebitis 4. En relación a los apósitos impregnados en clorhexidina un ensayo
multicéntrico, controlado aleatorio (Ib) publicó información comparando el uso de estos
apósitos con pacientes de UCI con otro grupo de pacientes con apósito convencional.
Fueron evaluados 1636 pacientes (3778 catéteres y 28.931 días- catéter). En el grupo con
apósito de clorhexidina sólo hubo 10 pacientes con CRBSI (10/1953) en comparación con
los 19 casos de CRBSI en el grupo de apósito convencional (19/1825) (95% IC 0.17-0.93) 4.
5 DISCUSIÓN
El espectacular aumento en el uso de catéteres de acceso venoso central y el rol
de la enfermera en cuanto a su cuidado, hace que este tema sea de especial interés para
nuestro desarrollo profesional. Entre las complicaciones más preocupantes asociadas al
manejo del acceso venoso central se encuentra la infección relacionada con el catéter
(IACVC), cuya tasa de mortalidad atribuida es de 10-20%, incrementando además la
morbilidad y el tiempo de hospitalización 3. El uso de un manojo de medidas o Bundle
está destinado a incrementar la seguridad del paciente durante la práctica clínica y
disminuir de manera efectiva la tasa de CRBSI, siempre basado en la evidencia científica
existente (23,30). Dos son la revisiones sistemáticas encontradas sobre manojo de medidas
(Schiffer et al, McPeake J et al.) revisadas durante la búsqueda. Además también he
revisado un estudio descriptivo longitudinal (III). El estudio y la revisión del autor Schiffer
37
et al. Coinciden en el lavado de manos, la desinfección de la piel con clorhexidina al 2%
antes de la inserción del CVC, uso de máximas barreras estériles y evitar el acceso femoral
como intervenciones a incluir dentro del manojo de medidas (recomendación OMS).
Además de lo citado anteriormente, Schiffer et al. Incluye dentro de su manojo de
medidas la evaluación de la necesidad del catéter venoso central y la extracción del
mismo rápidamente una vez de haya finalizado la terapia intravenosa 23. Por otro lado el
estudio descriptivo que comparaba un periodo sin manojo de medidas con otro donde
éstas se pusieron en marcha, demostró que el tiempo de ingreso tenía un exceso de 18
días todo ello relacionado con CRBSI, por lo cual, la aplicación de estas medidas
proporciona una reducción de los costes hospitalarios, una reducción de la estancia
hospitalaria, disminución de las complicaciones infecciosas y riesgo para el paciente 23. La
última revisión de McPeake, apuesta por la introducción de un checklist para la inserción
de PICC utilizado durante “The Scottish Patient Safety Programe (SPSP)”30. El checklist
engloba preguntas sobre si se tomaron las medidas necesarias y conocidas por el personal
de enfermería para evitar la CRBSI. Está compuesto de un checklist verbal (Preguntas que
se realizan en voz alta entre los miembros del equipo) que se realiza a tiempo real
durante la inserción del catéter. Es preciso aclarar que, todos los artículos y revisiones
sistemáticas revisadas sobre la implementación de un paquete de medidas (Bundle) están
realizados en pacientes críticos (UCI) por lo tanto urge la necesidad de poder corroborar
el total beneficio de estas medidas a través de la realización de nuevos estudios de
máxima evidencia que abalen la implantación de dichas medidas en otras unidades. Como
bien reflejan los resultados de este trabajo, infección y trombosis son dos procesos
asociados a CVC interrelacionados por lo cual, las estrategias de profilaxis futuras no
deben considerarlas como entidades separadas. Destacar que el aspecto que ha
contribuido a mejorar en las últimas décadas la reducción de la tasa de IACVC y trombosis
venosa ha sido incluir intervenciones orientadas a la disminución de la manga o red de
fibrina de la punta del catéter durante la inserción y el mantenimiento de CVC 19. El
aspecto que prima en la mayoría de los resultados y discusiones de las revisiones
sistemáticas de distintos autores, como parte fundamental para disminuir las
complicaciones asociadas a la inserción, manejo y mantenimiento del catéter además de
la colonización del catéter y bacteriemia relacionada con el catéter (IACVC), es el
entrenamiento del personal de enfermería. (4, 7, 19, 20,25). Otros resultados obtenidos como
38
la heparinización del CVC, número de lúmenes y profilaxis antibiótica demuestran que se
necesita una mayor investigación ya que estos cuidados no están los suficientemente
claros, la mayoría de la bibliografía recopilada en las revisiones sistemáticas examinandas
sobre heparinización del CVC está un poco obsoleta en cuanto al año de publicación (<
2000) de ahí la necesidad de estudios más recientes. La eficacia de la heparina sobre la
disminución de la infección comparada con el uso de flujos de solución fisiológica no
muestra una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la reducción de la tasa
de infección en algunos estudios. Otra forma de introducir heparina al catéter es
impregnándola a este, pero este resultado presenta una evidencia débil en cuanto a la
reducción de la tasa de colonización del catéter. El uso prolongado de heparina puede
inducir trombocitopenia por ello en ocasiones se rechaza su uso, en lugar de heparina
podría utilizarse el citrato sódico que ha demostrado ser eficaz en la reducción de la
IACVC 4. Por otro lado ninguna de las revisiones sistemáticas sobre heparinización o sobre
el cuidado del catéter en general cita si la heparina sódica (20 u/ml) debe utilizarse o no
en unidosis (3 ó 5 ml) siguiendo las recomendaciones del protocolo de terapia
intravenosa de Complejo Ciudad de Jaén donde personalmente he realizado cuidados del
catéter venoso central durante mi periodo de prácticas en la unidad de pediatría
oncológica. Otro dato importante relacionado con la trombosis y riesgo de infección del
catéter que tampoco recoge ninguna de las revisiones y que también está incluido en el
protocolo del Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén y en el NIC sobre el mantenimiento
del catéter venoso central (4054) es la utilización de una jeringa de 10 ml para el lavado
del catéter una vez se haya manipulado, con el fin de ejercer una presión positiva y evitar
así que no haya un retroceso de sangre y posibles depósitos de fibrina a la luz del catéter.
El uso de uroquinasa frente al uso de heparina muestra más beneficios en cuanto a la
obstrucción del catéter pero no frente a CRBSI. Al igual que ocurre con la heparina y
flujos de salino, también se necesitan más ensayos contralados aleatorios para conocer
mejor el beneficio de los tapones de presión o bioconectores y los tapones
convencionales 20. La elección del número de lúmenes es otro tema que necesita mayor
investigación puesto que la bibliografía revisada muestra controversia en cuanto a la
infección asociada al número de luces, algunos estudios concluyen que el número de
lúmenes no tiene relación estadística con la tasa de infección si con la manipulación
excesiva del catéter. En relación a los resultados sobre profilaxis antibiótica mediante la
39
instilación del antibiótico a través de la luz del catéter, existe evidencia en cuanto a la
reducción de la tasa de infección pero se debe investigar más sobre la creación de
resistencias a dichos antimicrobianos, sobretodo en pacientes con una larga terapia
intravenosa y pacientes neutropénicos. Los catéteres impregnados en antibióticos están
siendo usados actualmente debido a la clara reducción de la tasa de bacteriemia y
colonización del catéter mostrada por la evidencia científica. No obstante Mermel, en su
artículo sobre nuevas tecnologías para prevenir la CRBSI afirma que, los estudios sobre
evidencia clínica de estos catéteres sí muestra una disminución de la infección pero
estudios in vitro demuestran que, algunas bacterias como las Pseudomona stutzeri
expuesta a bajas concentraciones de clorhexidina en ausencia de sulfadiazina de plata,
desarrollaron resistencia a la clorhexidina además de desarrollar resistencia a otra clase
de agentes antibióticos 26. Este fenómeno también se observa en los catéteres
impregnados de minociclina-rimfampicina que fueron insertados in vitro en animales de
laboratorio durante 7-14 días. La siembra del catéter mostró crecimiento de Estafilococo
aureus en zonas de inhibición 26.
En nuestro país además de existir protocolos sobre terapia intravenosa en todos
los hospitales del territorio español sobre uso y manejo de catéteres venosos centrales, la
NIC (Nursing Intervenciones Clasificación), nos indica las actividades que están reguladas
dentro de nuestro marco profesional y que deben realizarse para cada técnica de
enfermería. El NIC cuidado del catéter central de inserción periférica (4220) y
mantenimiento del catéter venoso central (4054) han sido modificados con el objetivo de
mejorar la intervención en función de la evidencia científica existente en la nueva edición
de 2013. Esta modificación incluye cuidados incluidos en esta revisión como es el caso de
la administración de flujos de salino para prevenir la oclusión del catéter, emplear una
técnica aséptica cuando se proceda a la manipulación del mismo y mantener
precauciones universales (lavado de manos , desinfección de la piel con clorhexidina al 2%
y uso de máximas barreras), uso de una película transparente semipermeable, cambio de
la película cada 7 días o hasta que esta se ensucie, uso de catéteres impregnados con el
objetivo de reducir la CRBSI y cambio de los equipos de administración cada 72 horas . En
cuanto al uso de heparina, se especifica que en el caso de que exista reservorio, este
deberá heparinizarse con heparina diluida en salino mensualmente para mantener la
40
permeabilidad y semanalmente el caso de que el catéter no se use durante un largo
periodo. Tampoco está claro qué cantidad de heparina debemos usar ni con qué
frecuencia debemos heparinizar el catéter, por lo tanto el cuidado heparinización del
catéter, necesita concretar y aclarar aspectos como este y en todo caso, protocolizar el
uso de heparina si próximos estudios confirman su beneficio relacionado con la oclusión e
infección del catéter. Quedan excluidos fuera de la NIC (última actualización) los cuidados
revisados como el sellado del catéter con citrato sódico como alternativa al uso de
heparina, profilaxis antibiótica, uso de apósitos impregnados. El NIC cuidado del catéter
central de inserción periférica (4220), incluye los cuidados referenciados en esta revisión
como elección del sitio adecuado para la inserción del catéter, preparación del sitio de
inserción aunque no específica que antiséptico debe ser usado ni el tiempo de actuación
del mismo, mantenimiento de una técnica aséptica y mantenimiento de las precauciones
universales. No incluye ninguna indicación respecto al número de lúmenes puesto que
tampoco se encontrado evidencia sobre la reducción de la tasa de CRBSI como bien
queda demostrado en esta revisión. No obstante en las recomendaciones incluidas en la
guía clínica publicada por la CDC 4 en 2011 sobre la prevención de la infección asociada a
catéteres, aconseja utilizar el mínimo de lúmenes adaptado a las necesidades del
paciente.
Será necesario en un futuro, la implantación de un manojo de medidas
protocolizado en nuestro país, donde además de las intervenciones señaladas como
básicas, se añadan otras apoyadas por la evidencia científica, con el fin de prevenir las
complicaciones relacionadas con el catéter venoso central. Por último y para finalizar,
quiero destacar que durante mis prácticas en UCI, la inserción de un catéter central de
inserción periférica ha disminuido notablemente hasta el punto en que raramente se
utiliza, a pesar de estar asociado a un menor riesgo de bacteriemia que el resto de
catéteres venosos centrales. Puede que todo esto se deba a que el personal de
enfermería no esté capacitado para su inserción por no tener las competencias
adecuadas. Por lo tanto, el entrenamiento del personal de enfermería para la inserción de
PICC, es un elemento clave en la reducción de la infección asociada al catéter venoso
central.
41
6 CONCLUSIONES
La revisión de los diferentes materiales de estudio publicados acerca de los cuidados
sobre el catéter venoso central y la inserción del catéter (PICC) me ha llevado a las siguientes
conclusiones:
1. Existen pocas revisiones sistemáticas que hayan evaluado la eficacia de CVC impregnados
en antimicrobianos, pero los resultados encontrados muestran una disminución de RR
cuando se utilizan catéteres impregnados en pacientes de UCI. En mi opinión se
necesitan un mayor número de estudios en otras unidades o servicios donde también se
haga un mayor uso del CVC como es el caso de las unidades oncológicas y
hematológicas.
2. Las estrategias para reducir la IACVC y el riesgo de trombosis, deberán ir orientadas
hacia disminución de la red de fibrina del catéter de la punta endovenosa del catéter.
3. El manojo de medidas o Bundle y el entrenamiento del personal de Enfermería en cuanto
a inserción de PICC y mantenimiento del catéter han demostrada su eficacia en la
reducción de IACVC y colonización del catéter.
4. La monitorización del cumplimiento del paquete de medidas está asociado a una mayor
disminución de la IACVC.
5. El paquete de medidas consta según las diferentes revisiones revisadas de las siguientes
intervenciones; lavado de manos, máximas barreras estériles, clorhexidina 2% para la
desinfección de la piel, elección del sitio óptimo para la inserción de PICC, evitar el
acceso femoral por estar asociado una mayor riesgo de infección, evaluar la necesidad
de la inserción de la línea central y retirar el acceso venoso central inmediatamente
cuando esta ya no sea necesaria.
6. Uso de una técnica estéril durante la inserción de PICC y uso de máximas barreras
estériles.
7. Aplicar clorhexidina 2% para la desinfección de la piel preferentemente a povidona
iodada, con el fin de reducir la CRBSI.
42
8. Se recomienda el uso de catéteres impregnados en antimicrobianos puesto que reducen
la colonización del catéter y la IACVC, siendo los catéteres impregnados en
minociclina/rifampicina más eficaces. Instarlos en pacientes en los que se prevé un uso
prologando > 5 días.
9. Sellado de catéteres con citrato sódico como alternativa al sellado con heparina sódica.
10. Debemos de aplicar antiséptico la puerta de entrada del CVC antes de proceder a su
manipulación, con el fin de prevenir la colonización e infección del catéter.
11. El uso de un apósito de poliuretano trasparente semipermeable, no disminuye la tasa de
colonización del catéter comparado con los apósitos convencionales. La única ventaja
que presentan es que puede observarse el punto de punción, siendo más visible una
posible tromboflebitis.
12. Se debe utilizar heparina sódica en monodosis de 3 o 5 ml para mantener la
permeabilidad del catéter y prevenir el riesgo de infección y trombosis.
13. Utilizar la instilación de antibióticos sólo en pacientes que tengan en su historial
múltiples episodios de bacteriemia asociada al catéter, a pesar de haberse utilizado las
máximas barreras antisépticas posibles.
14. El antiséptico recomendado para la desinfección de la piel antes de la inserción de PICC
es clorhexidina al 0,5% en solución alcohólica.
15. En caso de que exista una oclusión total del catéter, administrar 5.000 U/ml de
uroquinasa o bien, 2 mg de activador del plasminógeno.
16. Antes de administrar cualquier tipo de anticoagulante para sospecha de obstrucción,
debemos asegurarnos que la obstrucción no se debe a un mal posicionamiento de la
punta del catéter, que no permita la aspiración de sangre.
17. Reducir la manipulación del catéter siempre que sea posible, como estrategia para la
prevención de CRBSI.
42
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1
8. ANEXOS
Anexo 1. Galería fotografía
Catéter tipo Hickman, acceso subclavio. Fotografías tomadas de la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital Complejo Ciudad de Jaén en Febrero- Marzo de
2014.
Imagen 1. Inyección de anestésico local antes de la inserción del
catéter. En la imagen se puede observar cómo se lleva a cabo el uso
de máximas barreras estériles
Imagen 2. Introducción del CVC ayudándose de una guía
metálica
2
Catéter implantado (reservorio) de acceso subclavio, imágenes tomadas de la unidad
de CMA del hospital Neurotraumatológico en Abril de 2014.
Imagen 3. Catéter Hickman de dos luces insertado en vena
subclavia y protegido con apósito trasparente semipermeable.
Imagen 4. Inserción del reservorio subcutáneo una vez
tunelizado el catéter venoso central en acceso subclavio.
3
PLANIFICACIÓN BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA BASE DE DATOS
PALABRAS CLAVE UTILIZADAS/DESCRIPTORES
HISTORIA DE BUSQUEDA NUMERO DE ARTICULOS ENCOTRADOS
COCHRANE
COCHRANE
Catéter venoso central y cuidado.
Impregnación y revestimiento y uso de adhesivos. 15
Total:3
Elegido:1
Catéter venoso central and prevención de complicaciones.
A review of the nursing role in central venous canulation: implantions for practice policy and research. 25
Total:3 Elegidos:1
CINAHL
Access venous central and nurse* and care
Total:24 Escogidos:3
Desechados:21
Heparine flushing and other intervention to maintain patency of central venous catheters: a systematic review. 18 Catheter related bloodstream infections in intensive care
Imagen 5. Reservorio subcutáneo y aguja Hubber
específica para puncionar la membrana sin producirle daños.
Anexo 2. Tabla de búsqueda
bibliográfica
4
units: a systematic review with meta- analysis.20
CINAHL
Central Venous Catheters and nursing management
Vascular device occlusion: causes, prevention and managements.33
Total: 20 Escogidos: 2 Desechados: 18
A practical guide PICC to safe placement.7
SCIELO Catéteres venosos centrales and antisépticos.
Catéteres venosos centrales impregnados con antimicrobianos y/o antisépticos.16
Total:3 Eligidos:1
Catéteres venosos centrales and prevención
Implementación de un manojo de medidas (Bundle) de inserción para prevenir la infección del torrente sanguíneo asociada a dispositivo intravascular central en cuidado intensivo en Colombia. 9
Total:6 Elegidos :1
Catéter venoso central and prevención infección
Uso de la película transparente de poliuretano en CVC de larga permanencia.27
Total: 10 Elegidos:1
Prevención and catéteres vasculares centrales
Prevención de infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. 1
Total: 1 Elegido:1
acceso vascular central and cateterización.
Estudio comparativo del sellado de catéteres con citrato trisódico o heparina sódica más gentamicina. 23
Total:1 Elegido:1
Central venous catetherisation and peripheric access
Cateterización venosa central de acceso periférico mediante téc nica de Seldinger modificada en la urgencia hospitalaria. 8
Total:1 Elegido: 1
CUIDEN PLUS
Peripherally inserted central catheter and nursing care
Cuidados de enfermería en el cateterismo venosos central de acceso periférico con catéter de doble luz o multilumen con técnica de Seldinger. 12
Total:10 Elegidos:1
MEDLINE Peripherally central catheter and risk venous tromboembolims
Risk factor associated with peripherally inserted central venous catheter-related large
Total:1 Elegido:1
5
vein thrombosis in neurological intensive care patients. 6
SCOPUS Peripherally inserted central catheter and care bundle
Central venous catheter care for de patient with cancer: American society of clinical oncology clinical practice guideline. 35
Total:9 Elegido:1
PICC lines and complication and nurse care
Insertion of PICCs with Minimum Number of Lumens Reduces Complications and Costs.14
Total:5 Elegidos:1
BÚSQUEDA EN OTRAS FUENTES
Centers for Diseases Control and Prevention Guideline for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infection, 2011.4
Annals of Oncology (Journal) Trhombotic and infectious complications of central venous catheters in patients with hematological malignancies. 19
BÚSQUEDA SECUNDARIA
Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. 11 Clorherxidine gluconate is more effective than povidona-iodade for preventing catheter bloomtream infection.13
A systematic approach to determinate the ideal insertion site for PICCs in the upper arm. (ZIM).17
Comparison of two different protocols for central venous catheter dressing in bone marrow transplant patients: results of a randomized multicenter study. 28
Central venous catéter use.Part 1: Mechanical complications.3
Central venous catheter: choosing the most appropriate access route.24
Optimal Frequency of Changing Intravenous Administration Sets: Is It Safe to Prolong Use Beyond 72 Hours?.29
The effect of an education program on the incidence of central venous catheter- associated a bloomstream infection in a medical UCI.22
Infection rates single-and double-lumen central venous catheter in critically ill patients. 21
Maximal sterile barrier precautions do not reduce catheter- related bloomstream infections in general surgery units: a multi-institucional randomized controlled trial. 36
Central line bundle implementation in US intensive care units and impact on bloodstream infections. 31
6
Anexo 3. Método ZIM (Zone Insertion Method)
Anexo 4. Interpretación de los niveles de evidencia
Ia
•Evidencia obtenida del metaanálisis o de la revisión sistemática de ensayos aleatorizados controlados.
Ib •Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorio.
IIa
•Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseñado, controlado, no aleatorizado
IIb
•Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseñado de otro tipo, cuasi- experimental, no aleatorio.
III
•Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseñados, no experimentales, como los estudios comparativos, estudios de correlación y estudios de casos.
IV
•Evidencia obetnida de informes elaborados por un comité de expertos o de las opiniones y experiencias clínicas de autoridades respetadas.
