CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN LAS HERIDAS

Lic. Alejandro Cano MejíaDocente ULADECH - Perú

HERIDA:

Se define como un estado patológico en el cual los tejidos están separados entre sí, y/o destruidos, que se asocia con una perdida de sustancia y deterioro de la función

CLASIFICACION:

A.- SEGÚN RIESGO DE INFECCIÓN:1. Herida no infectada.•Herida limpia, de bordes nítidos y

simples, el fondo sangrante, no hay cuerpos extraños ni zonas necróticas.

•Cierre primario de la piel (1ª intención).•Tiempo de producción es inferior a 6 h

(10 h si la zona está ampliamente vascularizada como el cuello o la cara)

CLASIFICACION:2. Herida infectada:• No cierre primario de la piel• Su evolución es lenta y cicatriza peor• Bordes con afección, el fondo no es sangrante y se

objetivan cuerpos extraños, zonas necróticas.• Heridas muy evolucionadas en el tiempo o muy

contaminadas y complejas• Heridas por asta de toro o armas de fuego• Heridas por mordedura (humana o de animales)• Heridas por picadura• Heridas simples complicadas en su evolución (por

dehiscencia –abertura- de suturas,• infección secundaria)

CLASIFICACION:B.- SEGÚN EL AGENTE AGRESOR – PRODUCTOR:b.1. INCISAS• Producidas por objetos afilados y cortantes• Predomina la longitud sobre la profundidad• Bordes nítidos, limpios, rectos, biselados y regularesb.2. PUNSANTES• Producidas por objetos acabados en punta y afilados• Son profundos, pudiendo lesionar estructuras

internas sin apenas existir orificio de entrada

CLASIFICACION:

B.- SEGÚN EL AGENTE AGRESOR – PRODUCTOR:

B.3. CONTUSAS•Producidas por arrancamiento, desgarro

(con colgajos) de la piel. El desgarro del cuero cabelludo

•se llama SCALP.•Presentan bordes muy irregulares, con

lesiones tisulares (de los tejidos) importantesB.4. MIXTAS

SÍNTOMAS Las heridas pueden originar

repercusiones de índole general o sistémica, como una respuesta

vasovagal, traducida por un sìncope o lipotimia y en casos màs graves shock hipovolèmico,

• además de la afectación de los diferentes òrganos, que darà lugar a cuadros clínicos particulares.

• Los síntomas locales son característicos de toda herida: dolor, hemorragia y separación de los bordes

SÍNTOMAS• Dolor. Como consecuencia de la irritación ejercida sobre las

terminaciones nerviosas sensitivas, por el propio traumatismo y por su exposición al medio ambiente. La intensidad del dolor depende de varias circunstancias: de la localización, del traumatismo, en función de la mayor inervaciòn sensitiva, de la forma del agente traumático y en consecuencia la variedad de herida por él determinada, circunstancias personales de índole psicológica e incluso neurológicas

• • Hemorragia. La rotura de los vasos implicados en el área de la herida determina constantemente una hemorragia, cuyas características sirven para determinar su origen:

• arterial, venoso o capilar, ésta última también llamada hemorragia en sábana.

• • Separación de los bordes de la herida. Inicialmente se produce una separación temporal o transitoria que depende fundamentalmente de las características del agente etiológico y la forma en que actúa. Posteriormente se produce una separación permanente o definitiva, una vez que el agente causante ha dejado de actuar y que va a depender de la capacidad elástica de los diferentes tejidos lesionados.

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

Cicatrización por primera intención. Cuando una herida es aséptica, incisa, no complicada y la pérdida de sustancia permite la unión inmediata de los bordes mediante punto de sutura, se dice que es una cicatrización por primera intención o primaria. El resultado es la curación con una reparación anatómica adecuada, con cicatrización rápida, sólida, más o menos elástica y estéticamente aceptable.

Cicatrización por segunda intención. Cuando existe pérdida de sustancia que impide el cierre primario, o la herida está infectada, no se puede suturar. En este caso la cicatrización se produce a partir de tejido de granulación procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta que rellena el vacío y se cubre de epidermis. Es una cicatrización lenta, irregular, más extensa e inelástica.

Cicatrización por tercera intención. Algunos autores denominan cicatrización por tercera intención a los casos en que la herida no se sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que crece tejido de granulación o se sutura por primera intención y posteriormente, por dehiscencia o infección hay que esperar a que granule..

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

•DEHISCENCIA PARCIAL O TOTAL: Separación de los bordes de la herida (piel + tejido subcutáneo)

•EVISCERACIÓN: Salida del contenido abdominal al exterior a través de la herida. Cuadro urgente por el alto riesgo de infección abdominal

•HEMORRAGIA•HEMATOMA

GÉRMENES MÁS FRECUENTES QUE CAUSAN INFECCIÓN

Grampositivos• 1. Sthaphylococcus aureus y albus (son los más

frecuentes), se encuentran normalmente en la nariz, la piel y las heces.

• 2. Estreptococos hemolíticos alfa y beta, se estima que 8 % de las personas la llevan en la nasofaringe. Son bacterias esféricas asimétricas.

• 3. Clostridios toxígenos, son bacilos anaerobios que forman esporas. Se desarrollan en ambientes sin aire y se encuentran en el tubo intestinal de animales, el polvo y el suelo. Un miembro de esta familia bien conocido en clostridium tetani, que causa el tétanos. Muchos médicos indican dosis profilácticas de toxoide tetánico a pacientes cuyas heridas han estado en contacto con el suelo.

GÉRMENES MÁS FRECUENTES QUE CAUSAN INFECCIÓNGramnegativos•Echerichia coli y las especies de

Aerobacter y Alcalígenes son las que se encuentran con mayor frecuencia en heridas junto con Proteus y Pseudomonas son los gérmenes principales del intestino; también se encuentran con frecuencia en el área anogenital y son causa común de infecciones de las vías urinarias

PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

- Piel y mucosas alojan microorganismos- Microorganismos en el aire Precauciones :Estas precauciones tienen dos propósitos

y son de particular importancia: a.-Proteger la herida de una posible contaminación

por bacterias de la atmósfera. b.- Reducir al mínimo el paso de microorganismos

de la herida al aire circulante.- Humedad como estimuladora de la multiplicación

de microorganismos- Humedad como facilitadora del movimiento de

microorganismo- Líquidos que atraviesan los materiales por acción

capilar

PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

- Líquidos que fluyen hacia abajo por gravedad

- Vías respiratorias con microorganismos alojados

- Sangre como transportadora de las materias que nutren y reparan los tejidos del cuerpo.

- Piel y mucosa pueden lesionarse por agentes químicos mecánicos térmicos y microbianos

FACTORES QUE MODIFICAN LA CICATRIZACIÓN

En el proceso de reparación de las heridas hay influencias generales y locales, positivas y negativas

Factores generales:. Nutrición. Hipovitaminosis C.. Hipovitaminosis A.. Edad. Alteraciones endocrinas: obesidad, diabetes. Citotóxicos: Farmaco inmunosopresores

FACTORES QUE MODIFICAN LA CICATRIZACIÓN

• Factores locales: - Aporte sanguíneo: Cuanto mejor sea la

vascularizaciòn de la zona herida, mejor cicatrizará.- Distracción: La presencia de colecciones

hemàticas, serosas o cuerpos extraños, impiden la coaptación de los bordes y facilitan la infección, por lo que también retrasan la cicatrización.

• Inervaciòn: Se ha demostrado que la piel denervada cicatriza igual que la piel inervada adecuadamente, sin embargo la alteración de las aferencias nerviosas con la pérdida de los mecanismos de defensa incitados por la sensación de dolor y facilita la aparición de complicaciones que impiden la cicatrización

FACTORES QUE MODIFICAN LA CICATRIZACIÓN

•Agentes corrosivos. El uso indiscriminado de ciertos antisépticos que pueden dañar los tejidos, retrasa lógicamente la cicatrización

VALORACIÓN DEL PACIENTE•Estado general del paciente:•Antecedentes personales:•Localización anatómica de la herida•Características de la herida•Profilaxis antitetánica:(Vacunaciòn

antitetànica)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:•Riesgo de infección•Deterioro de la integridad cutánea•Deterioro de la integridad tisular•Dolor agudo•Disminución del gasto cardiaco

OBJETIVO:

•Curación de la herida

CUIDADOS DE ENFERMERÌA:• Cuidados de la herida y drenajes.• Administración de medicación.• Inmovilización.• Manejo de la nutrición.• Manejo de líquidos y electrolitos.• Precauciones circulatorias.• Protección contra las infecciones.• Vigilancia de la piel.• Manejo de las inmunizaciones y vacunaciones.• Protección contra las infecciones.• Interpretación de datos de laboratorio.• Monitorización de los signos vitales.• Baño.• Cuidados de las úlceras por presión

Técnica curación de heridasOBJETIVOS:

•Conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida y prevenir la infección y/ o contaminaciòn

• Guantes estériles• Guantes no estériles• Paño estéril• Suero fisiológico• Antisépticos (betadine,

dorhexidina)• Pomadas• Apósitos estériles• Gasas/compresas

estériles• Esparadrapo

Hipoalérgico• Equipo de curas estéril:o Pinzas de diseccióno Kocher

o Tijeraso Pinzaso Extractor de grapaso Sonda acanaladao Drenajes• Bolsa de desecho,

bolsas colectoras para drenajes• Bateas• Empapadores• Jeringas, recipientes

para muestras (cultivo)

MATERIAL:

PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS• Lavado de manos antes y después de la

cura• Técnica estéril• Informar al paciente y garantizar su

intimidad• El orden de la cura será: o 1º las heridas no infectadas o 2º las heridas infectadas• Administrar analgésicos antes de la cura

(bajo prescripción médica)

Procedimiento:

•Preparación del ambiente•Preparación del paciente•Preparación del material

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO1. Explicar al paciente e intentar que colabore2. Cerrar la puerta y correr las cortinas3. Administrar el analgésico (30 minutos antes de la cura)4. Postura adecuada5. Descubrir solo la zona necesaria para la cura6. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles7. Empapador debajo del paciente8. Poner bolsa de desechos al alcance9. Con los guantes limpios, retirar el apósito sucio10. Si el apósito está pegado, humedecerlo con suero fisiológico11. Examinar la herida y si hay variación notificarlo al médico12. Ponerse los guantes estériles13. Colocar el paño estéril14. Abrir paquetes de gasa, etc, encima del paño estéril (de

forma aséptica)15. Coger pinza de disección y kocher para hacer una torunda

(doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro)

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

16. Impregnar la torunda con antiséptico17. Empezando por la zona superior de la incisión, limpiar suavemente de

arriba hacia abajo enun solo movimiento, o desde el centro hacia los lados, nunca desde abajo hacia arriba

18. Si la herida quirúrgica está contaminada, limpiar siempre desde la zona limpia hacia la contaminada

19. Desechar gasa20. Repetir el procedimiento hasta que esté completamente limpia21.

Secar la herida utilizando la misma técnica22. Si indicación, aplicar pomadas, apósitos especiales u otro producto23. Colocar apósitos en la herida24. Si el paciente fuera alérgico se puede utilizar malla tubular elástica25. Si drenaje, mantener aislado de la herida o con apósito independiente26. Arreglar ropa / cama del paciente y acomodarlo27. Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el

contenedor28. Lavado de manos29. Limpieza del carro de curas u reposición del material empleado30. Plan de cuidados de enfermería

TÉCNICA DE APLICACIÓN DE APÓSITOS

Finalidad de los apósitos

1. Proporcionar un ambiente apropiado para la cicatrización de las heridas.

2. Absolver lo drenado.3. Inmovilizar la herida.4. Proteger la herida y el nuevo tejido epitelial

de lesiones mecánicas.5. Proteger la herida de contaminación

bacteriana o de desechos orgánicos (orina, heces fecales, vómitos).

6. Estimular la hemostasia. Ejemplo: apósito compresivo.

7. Proporcionar comodidad física y mental del paciente.

LIC. ALEJANDRO CANO MEJIA