CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN VM · indicación de conectar al paciente a un ... con un mínimo de 300 ml ... cubre las necesidades de oxigenación

CUIDADOS DE

ENFERMERÍA EN VM

E.U. Marisol Arias

Diplomado Paciente Crítico

2016

P.A.E.

CUIDADOS DEL PACIENTE

CUIDADOS DEL VENTILADOR

PREVENCION DE COMPLICACIONES

Necesidades objetivas

Necesidades subjetivas

Necesidades de la

persona

Valoración

Diagnóstico

Planificación

Ejecución

Evaluación

PROCESO DE ENFERMERIA

CUIDADOS DEL VENTILADOR

• Cuidados previos a la conexión

– Aseo y desinfección

– Montaje del circuito

– Pruebas de funcionamiento

• Cuidados durante la conexión

– Programación parámetros

– Programación alarmas

– Fijación circuito mangueras


• Objetivo principal:

Controlar y revertir todas aquellas

condiciones que hicieron necesaria la

indicación de conectar al paciente a un

ventilador mecánico


• Monitorización – Estado neurológico – Sistema respiratorio – Sistema cardiovascular – Equilibrio ácido – base

• Nutrición

• Cuidados vía aérea

MONITORIZACION

Obtención, medición y registro continuo de

variables que evalúan en tiempo real, la

respuesta del paciente a una determinada

terapia.

De este modo, se pueden realizar los ajustes

necesarios que permitan alcanzar los objetivos

terapéuticos así como identificar y manejar

precozmente las complicaciones.

ESTADO NEUROLÓGICO

• Nivel de conciencia

• Ansiedad

• Dolor

• Necesidad de sedación

– Escala de sedación – agitación (SAS)

RESPUESTA PACIENTE PUNTUACION

Agitación peligrosa: tracciona TET, intenta retirarse catéteres y sondas, agrede al personal, agitación física

7

Muy agitado: no se calma a la orden verbal, requiere contención mecánica, muerde TET

6

Agitado: ansioso o levemente agitado. Se calma ante orden verbal

5

Calmado: tranquilo, despertar fácil, obedece órdenes 4

Sedado: despierta al estímulo verbal o físico suave, pero se duerme. Obedece órdenes simples

3

Muy sedado: despierta al estímulo físico, no se comunica ni obedece. Se mueve espontáneamente

2

No despierta: mínima o nula respuesta al dolor, no se comunica ni obedece órdenes

1

ESCALA SAS

MONITORIZACION

RESPIRATORIA

Objetivos:

• Disminuir el trabajo respiratorio del paciente

• Evaluar la adaptación del paciente al

ventilador.

• Optimizar la ventilación alveolar

• Optimizar el intercambio gaseoso

• Optimizar la oxigenación tisular

MONITORIZACION

RESPIRATORIA

Parámetros Ventilador • Volumen corriente

• Volumen minuto

• Frecuencia respiratoria

• FiO2

• Presión vía aérea

• Relación I:E

• Alarmas

Evaluación paciente • Adaptación del paciente

al ventilador

• Oximetría de pulso

• Gases arteriales

• Mecánica respiratoria

• Rx tórax

MONITORIZACION

RESPIRATORIA

Programación alarmas:

• Volumen corriente:

50 – 100 ml menor que volumen corriente

programado, con un mínimo de 300 ml

Reduce riesgo de hipoventilación

• Presión máxima vía aérea:

10 – 15 cm de H2O por sobre la presión de vía aérea

máxima del paciente

Reduce riesgo de barotrauma

MONITORIZACION

RESPIRATORIA • Programación alarmas:

• Presión mínima de vía aérea:

5 – 10 cm de H2O bajo el valor de la presión de vía

aérea máxima del paciente

Da cuenta de la filtración o pérdida de aire.

• Frecuencia respiratoria:

1,5 veces la frecuencia programada

Reduce el riesgo de hiperventilación y

desacoplamiento al ventilador

MONITORIZACION

RESPIRATORIA


• Volumen minuto:

En función del volumen corriente y frecuencia

programados

Asegura el volumen minuto mínimo deseado que

cubre las necesidades de oxigenación.

MONITORIZACION

RESPIRATORIA


Como mecanismo de seguridad, el ventilador

interrumpe el tiempo inspiratorio cuando se activa la

alarma de presión máxima de vía aérea, aún cuando no

se haya logrado completar el volumen corriente

prefijado

Por lo tanto, en forma simultánea al problema

de la presión hay hipoventilación.

OXIMETRIA DE PULSO

GASES ARTERIALES

• Prueba de laboratorio más utilizada en

el monitoreo de la función pulmonar

• Evalúa en forma precisa el intercambio

gaseoso

RADIOGRAFIA TORAX

• Posición tubo endotraqueal

– Intubación monobronquial

– Extremo distal del tubo (sobre la carina)

• Expansión pulmonar

• Neumotorax

• Derrames

MONITORIZACION HEMODINAMICA

La repercusión de la ventilación

mecánica sobre la hemodinamia del

paciente se debe principalmente a la

presión positiva intratorácica que resulta

de la técnica y afecta fundamentalmente

al gasto cardíaco

IMPACTO DE LA VM SOBRE EL GC

• Causas:

–Disminución del retorno venoso (precarga)

–Mayor resistencia a la eyección del ventrículo izquierdo (postcarga)

MONITORIZACION CARDIOVASCULAR

Parámetros:

• Frecuencia cardíaca

• Ritmo

• Presión arterial

• Presión venosa central

• Presión arteria pulmonar*

• Presión de capilar pulmonar*

• Gasto cardíaco*

• Indice cardíaco*

• Resistencias vasculares*

• Catéter de arteria pulmonar

(Swan Ganz)

Evaluación paciente

• Perfusión periférica

• Pulsos periféricos

• Injurgitación yugular

• Edema extremidades

• Oliguria

LABORATORIO

• Hemograma

– Hto / Hb

• Electrolitos plasmáticos

• Función renal

– Nitrógeno ureico

– Creatinina

BALANCE HIDRICO

• Ingresos

• Egresos

• Reposición de volumen

NUTRICION

• Instalación sonda nasogástrica

• Evaluar:

– Estado nutricional previo

– Requerimientos

– Vía de alimentación

• Enteral

• Parenteral

– Ileo paralítico

– Evacuación intestinal

CUIDADOS DE LA VIA AEREA

Fundamentos:

• Cuerpo extraño

• Abolición de los mecanismos de defensa

fisiológicos

• Puerta de entrada de microorganismos

• Riesgo de lesiones

• Riesgo de extubación, desplazamiento u

obstrucción


Objetivos:

• Simular condiciones fisiológicas:

– Humidificación y temperatura del aire

– Permeabilidad (manejo de secreciones)

– Perfusión de la mucosa

• Prevenir infecciones


Humidificación:

Humidificar la mezcla de aire inspirado permite:

• Prevenir la sequedad de la mucosa del aparato

respiratorio.

• Fluidificar las secreciones y por lo tanto,

facilitar su eliminación y/o aspiración


Humidificación:

Nivel óptimo: 25 – 35 mg de H20 por cada 100 cc

de ventilación

Humidificación pasiva

Filtro HME (Intercambiador de calor

y humedad)


Temperatura:

Mantener la temperatura del aire inspirado

permite:

• Evitar la sequedad de las secreciones

• Contribuir a la mantención de la temperatura

corporal

La mezcla de aire debe mantenerse a una

temperatura cercana a la corporal (35° - 37°)


Manejo de secreciones:

• Hidratación

• Humidificación del aire inspirado

• Uso de aerosoles

• Cambios de posición

• Asistencia kinésica

• Aspiración


Aspiración de secreciones:

Objetivos:

• Mantener vía aérea permeable

• Facilitar el intercambio gaseoso

• Disminuir la resistencia de la vía aérea

• Disminuir el trabajo respiratorio

• Estimular reflejo de la tos

• Prevenir atelectasias

• Obtener muestras para cultivo


Aspiración de secreciones:

• Sistema cerrado

CUIDADOS VIA AEREA

Balón del tubo endotraqueal:

• Fija el tubo endotraquel en la posición

correcta

• Impide el desplazamiento del tubo y evita la

intubación monobronquial

• Sella la vía aérea:

– Evita la aspiración

– Evita la filtración de aire

CUIDADOS VIA AEREA

• El balón se infla inmediatamente

después de ubicado el tubo

endotraqueal

• Inyectar el mínimo volumen que

garantice el sello de la vía aérea

• Presión de oclusión no debe

exceder la presión de perfusión

capilar de la mucosa (20 – 25 mm

de Hg)

• Realizar la medición c/12 hrs y

cada vez que se sospeche

filtración de aire

CUIDADOS VIA AEREA

• Prevención de infecciones:

– Lavado de manos

– Mantener circuitos cerrados

– Aspiración con técnica aséptica

– Cambio de mangueras sólo cuando se contaminen con secreciones, sangre o se advierta suciedad visible

– Cambio de mangueras con técnica aséptica

– Cabecera en ángulo de 30°

– Mantener cavidad bucal libre de secreciones

– Aseo bucal

CUIDADOS VIA AEREA

Aseo bucal – Fundamentos

• Cavidad bucal es un gran reservorio de microorganismos

• Existe microaspiración de secreciones de la orofaringe, aunque la vía aérea se mantenga sellada

• Hidratación de la mucosa

• Confort del paciente

VENTILACION MECANICA NO

INVASIVA


INVASIVA

Definición:

Técnica de soporte ventilatorio que

aporta una presión positiva en forma

continua y no requiere insertar una vía

aérea artificial.


INVASIVA

Mecanismo de acción:

• La presión positiva continua en la vía aérea

impide el colapso alveolar

• Optimiza la ventilación alveolar al aumentar

el volumen corriente y disminuir la

frecuencia respiratoria

• Optimiza el volumen minuto

• Impide la fatiga muscular del diafragma


INVASIVA

Indicaciones: • Insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica

– EPOC

– Deformaciones caja torácica

• Edema pulmonar cardiogénico

• Apnea del sueño (obesidad mórbida)

• Neumonia en paciente inmunodeprimido

• Apoyo post extubación (VMI prolongada)


INVASIVA

Contraindicaciones:

• Status asmático

• Inestabilidad hemodinámica

• Mal manejo de secreciones (reflejo tusígeno

disminuido o abolido)

• Agitación psicomotora

• Altos requerimientos de O2

• Trauma vía aérea


INVASIVA - MODALIDADES

CPAP

• Presión positiva continua en la vía aérea, en un sólo nivel

• Mantiene el mismo nivel de

presión durante la

inspiración y la espiración

• Tolerancia relativa por parte del paciente

BIPAP

• Presión positiva diferenciada

en la vía aérea, en dos niveles:

inspiración (IPAP) y en la

espiración (EPAP)

• Diferencia entre IPAP y EPAP

genera la gradiente de presión

o «presión de soporte» que

facilita el trabajo respiratorio

• Mejor tolerancia del paciente


INVASIVA

CPAP

• El flujo inspiratorio

dependerá del esfuerzo del

paciente

• Paciente controla el

volumen corriente

• En caso de apnea, la

máquina no gatilla la

ventilación

BIPAP

• En caso de apnea. La

máquina respalda con

ventilaciones controladas


INVASIVA

CPAP

• Iniciar con 3 – 5 cm de

H2O

(3 – 20 cm de H2O)

BIPAP

• Iniciar IPAP con 8 – 10 cm de

H2O (2 – 40 cm de H2O)

• Iniciar EPAP con 3 – 5 cm de

H2O (2 – 20 cm de H2O)

• Frecuencia respiratoria de 5 a

30 / min

La IPAP no debe ser < a la EPAP

CPAP / BIPAP


INVASIVA

• La selección del modo CPAP o BIPAP

dependerá fundamentalmente de:

– Diagnóstico de base

– Características del paciente

• Una vez seleccionado el modo, regular los

rangos de presión hasta obtener mejoría

visible:

– Disminución de la disnea

– Optimización de la oxigenación


INVASIVA - INTERFASE

Máscara nasal



Máscara nasobucal



Tienda facial



Mascar Helmet

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Instalación de la terapia:

• Posición semisentada

• Seleccionar modo CPAP o BIPAP

• Realizar las pruebas de autocontrol de la máquina

• Ajustar parámetros y alarmas

• Seleccionar la interfase y ajustar circuito

• Conectar a fuente de oxígeno

• Protección zonas de apoyo en la cara

• Evaluar fugas de aire

• Conectar oxímetro de pulso al paciente


Mantención de la terapia:

• Evaluar

– Tolerancia del paciente

– Mecánica respiratoria

– Estado de conciencia

– Complicaciones


Prevención complicaciones:

• Derivadas de la mascarilla: – Ulceración del puente nasal

– Irritación de la piel

• Derivadas del flujo de aire: – Congestión nasal

– Sequedad mucosas

– Epistaxis

– Distensión gástrica

– Vómitos (riesgo de aspiración)


Prevención complicaciones:

• Derivadas de las fugas de aire:

– Dolor de oídos

– Conjuntivitis

– Ulcera corneal

• Derivadas de la presión positiva:

– Neumotórax

– hipotensión

55

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

• Presencia de múltiples patologías asociadas.

• Confusión o agitación.

• Abundantes secreciones bronquiales.

• Foco de condensación en Rx tórax.

56

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

• La presencia de un índice de gravedad elevado al ingreso a la unidad.

• Historia de fracaso previo con uso de VMNI.

• Deterioro del estado de conciencia: sopor, coma, confusión y agitación psicomotora.

• Intolerancia a la mascarilla.

57

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTA

• Frecuencia respiratoria menor a 12 por minuto, o paro respiratorio.

• Frecuencia cardiaca menor a 50 latidos por minuto con perdida de conciencia.

• Inestabilidad hemodinámica.

• Vómitos.

• Trauma o quemadura facial reciente.

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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTA

• Paro cardiaco en los cinco días previos.

• Coma.

• Encefalopatía severa (Glasgow menor a 10).

• Hemorragia de vía digestiva alta.

• Cirugía facial, trauma o deformidad.

• Obstrucción de la vía aérea superior.

• Imposibilidad de cooperación del paciente.

• Que exista alto riesgo de broncoaspiración.

• Imposibilidad del paciente para manejar sus propias secreciones .

59

SELECCIÓN DE PACIENTES DE

VMNI

• Se benefician los pacientes:

– Insuficiencia respiratoria moderada o grave.

– Expectativas de resolución en el corto plazo.

– Sub- grupos específicos de enfermos (pacientes con

exacerbación aguda de EPOC o inmunocomprometidos).

– Insuficiencia cardiaca congestiva crónica asociado a

síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAOS).

– En pacientes que necesiten “Weaning” de la VMI (destete).

60

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA

VMNI • Estado de conciencia

– Pacientes lúcidos o bien glasgow >13 – Capaces de comprender el procedimiento y colaborar con el

equipo tratante.

• Estado de la vía aérea

– Vía aérea permeable. – Paciente capaz de manejar secreciones.

61

• Patología pulmonar

– No debe ser extremadamente severa, contraindicado en pacientes

con PaO2/FiO2 < 100,y según criterio médico Pa02/FiO2 < 200

• Adaptabilidad a la interfase

– No debe presentar malformaciones faciales.

62

SELECCIÓN DE PACIENTES CON

VMNI

• PARÁMETROS

– HIPOXEMIA

• PO2 < 60mmHg

• SatO2 < 90%

• PAFI < 300

• HIPOVENTILACIÓN.

• FR > 40/min

• PaCO2 > 50 mmHg

63

Complicaciones en pacientes con

VMNI

Lesiones Dérmicas faciales y necrosis en el puente nasal.

Distensión gástrica.

Vómito y aspiración.

Conjuntivitis.

Intolerancia a la máscara.

Atelectasia o Neumonía.

Sequedad de mucosa buco-nasal.

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VENTAJAS DE LA VMNI V/S VMI

• Permite la aplicación de forma intermitente.

• Fácil de retirar y fácil de reinstaurar en caso de que se

precise.

• Permite al paciente toser, hablar, expectorar.

• Evita el dolor o la molestia derivada del tubo orotraqueal.

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• Evita la colocación de sondas nasogástricas de forma obligatoria.

• Evita complicaciones del tubo endotraqueal: traumas, intubaciones selectivas y daños en faringe, laringe y tráquea.

• Evita infecciones nosocomiales como la neumonía y por ende se evita el uso de antibióticos.

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VENTAJAS DE LA VMNI V/S VMI

• Evita complicaciones post extubación: disfonía, estridor, estenosis traqueales, etc.

• Puede reducir la atrofia de la musculatura respiratoria inducida por la ventilación mecánica.

• Se puede instaurar en estadios relativamente precoces de la insuficiencia respiratoria, al contrario que la intubación orotraqueal.

67

• Puede implementarse en Unidades de Cuidados Intermedios.

• Evita el uso de sedación profunda y de relajación muscular.

• Puede utilizarse como medida de ventilación en domicilio.

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DESVENTAJAS DE VMNI V/S VMI

• Precisa mayor tiempo invertido por el personal de Enfermería en las primeras horas de la instauración de la VMNI.

• Puede provocar complicaciones como distensión gástrica, irritación conjuntival, sequedad de mucosas.

• Puede provocar lesiones de piel sobre todo en nariz, llegando a producir incluso úlceras.

• Intolerancia a la mascarilla.

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• Fugas aéreas por mal sellado de la mascarilla.

• Dificultad para humidificar el sistema.

• Dificultad para aspirar secreciones en caso de que sea

necesario.

• Es necesario un grado mínimo de colaboración por parte del

paciente.

PLANIFICACIÓN: ESTABLECIMIENTO DE

PRIORIDADES Y ELABORACIÓN DE

OBJETIVOS

VALORACIÓN

Fuentes de Datos

Primaria

• Entrevista

• Observación

• CSV

• Examen físico

Secundaria

• Familiares o amigos

• Otro miembro del equipo

• Registros clínicos

• Exámenes

Principales componentes del plan de cuidados

El componente de planificación del Proceso de Enfermería consta de

cuatro etapas:

Asegurarse de que el plan está adecuadamente

anotado (documentación

del plan).

Desarrollo de intervenciones de

enfermería

Elaboración de objetivos

Establecimiento de prioridades.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

• Un diagnóstico es la identificación de una situación o de un estado

deseable o no.

• Diagnóstico enfermero: "Juicio clínico sobre la respuesta de una persona,

familia o comunidad frente a procesos vitales y/o problemas de salud

reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la

selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr a los

objetivos de los que la enfermera es responsable “

Diagnóstico Real

Alteración de lo fisiológico

Relacionado con

Manifestado por

Factor intervenible que está causando el problema

Signos y síntomas que evidencian la alteración

Características definitorias

Problema visualizado

Valoración

Diagnósticos de riesgo • Las enfermeras siempre han sido responsables de identificar a las personas,

familias y comunidades en riesgo y protegerlos del mismo.

• Un diagnóstico de riesgo “describe respuestas humanas a estados de salud /

procesos vitales que pueden desarrollarse en una persona, familia o comunidad

vulnerables. Se sustenta en los factores de riesgo que contribuyen al aumento de

la vulnerabilidad”.

Riesgo de alteración de la integridad de la piel, UPP

Relacionada con poca movilidad, estado de postración, mal estado

nutricional,

Factor de riesgo RIESGO debe estar definido

PROBLEMAS DE COLABORACION (PC)

• Pueden definirse como aquellos problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera haga por él las actividades de tratamiento y control prescrita por otro profesional, generalmente el médico.

• Se trata, por consiguiente, de situaciones relacionadas con la patología, con la aplicación del tratamiento prescrito por otro profesional, y con el control tanto de la respuesta a este como de la evaluación de la situación patológica

Enfermero

Médico

Kinesiólogo

• Para nombrar estas situaciones es necesaria e insustituible la utilización

de la terminología médica, dado que es esta la que mejor describe las

alteraciones de la homeostasis biológica.

• Complicaciones potenciales de la situación fisiopatológica, del tratamiento médico o las pruebas diagnósticas. En este último caso se antepondrá la frase “complicación potencial” para indicar que el problema aun no existe

CP Hemorragia

Secundaria

a tratamiento con fibrinolíticos

Problemas reales y potenciales:

¿cuáles son los diagnósticos y problemas reales y potenciales que deben abordarse para asegurar un

plan de cuidados seguro y eficiente en un paciente con VM?

•

Intervenciones específicas:

¿qué va a hacer para prevenir o

manejar los principales problemas y lograr los resultados deseados?

¿Qué intervenciones me sirven para monitorizar la respuesta

esperada?

Documentación o registro:

¿dónde puede registrar cómo está

respondiendo la persona al plan de

cuidados?

Alteración de lo fisiológico

Relacionado con

Manifestado por

Factor intervenible que está causando el problema

Signos y síntomas que evidencian la alteración

Características definitorias Problema

visualizado

Valoración

Intervenciones: Identificar

claramente la intervención. cada cuanto

tiempo, quien lo va a realizar

Terapéuticas Aseo y confort

Accione s propias de enfermería

acciones derivadas de la indicación médica

Monitorización

Toma de exámenes

Observación

Objetivo

Objetivo

Criterio de Evaluación

Criterio de Evaluación

EVALUACIÓN

La evaluación formal consta de tres pasos:

• 1. Valoración de la situación actual del paciente.

• 2. Comparación con los objetivos marcados y emisión de un juicio.

• 3. Mantenimiento, modificación o finalización del plan de cuidados.

Finalmente, debe tomarse una decisión sobre la actuación que se debe

seguir en adelante.

Valoración

Diagnóstico

Planificación

Ejecución Evaluación

3. Mantenimiento, modificación o finalización del plan

• Preguntas…

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