Diabetes Mellitus. Cuidados de enfermera

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DIABETES MELLITUS. CUIDADOS DE ENFERMERA

Mnica Martnez Surez. EUE Meixoeiro 2012-2013 Enfermera Clnica III

RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO DEL PNCREAS

El pncreas tiene forma cnica con un proceso unciforme medial e inferior. En la especie humana, su longitud oscila entre 13 y 18 cm, tiene un ancho de unos 4 cm y un grosor de 5 centmetros; con un peso de 30 g. La cabeza se localiza en la concavidad del duodeno o asa duodenal formada por la primera, segunda y tercera porciones del duodeno. Es un rgano que segrega enzimas digestivas que pasan al intestino delgado y produciendo hormonas, como la insulina y el glucagn, que pasan a la sangre. Las enzimas pancreticas ayudan en la ruptura de carbohidratos, lpidos, protenas y cidos nuclicos en el quimo.

Es un rgano que ocupa una posicin profunda en el abdomen, adosado a su pared posterior a nivel de las primera y segunda vrtebras lumbares junto a las suprarrenales, por detrs del estmago, formando parte del contenido del espacio retroperitoneal.

Partes del pncreas.El pncreas se divide en varias partes:

Cabeza: Dentro de la curvatura duodenal, medial y superior. Es el seguimiento ms voluminoso. Ocupa la asa duodenal. La cara anterior esta excavada inferiormente por un semiconductor vertical para los vasos mesentricos superiores. Est cubierta por el peritoneo parietal, en el cual a este nivel se inserta el mesocolon transverso, cuya lnea de insercin determina dos porciones: supramesoclica que est en relacin a cara posterior del estomago y del ploro y la submesoclica est en relacin con las asas del intestino delgado. La Cara Posterior, esta reforzada por la lmina de Treitz, presenta relaciones vasculares importantes. Adems de las ramas arteriales y venosas de los vasos pancretico duodenales aplicados contra el tejido pancretico, se ven en primer plano: vena porta, terminacin de la vena esplnica y de la mesentrica superior, arteria mesentrica superior; en el segundo plano, la vena cava inferior, las dos arterias y las dos venas renales, sobre todo la vena renal derecha.

En su parte extrema inferior la cabeza del pncreas emite una prolongacin o apndice retorcido a que se llama processus uncinatrus.

Cuello o Istmo: Es muy aplanado de delante atrs, presenta en su cara posterior un semiconducto destinado a la vena mesentrica superior y a la vena porta que la continua. La cara anterior corresponde a la cavidad posterior de los epiplones. El borde superior presenta una escotadura, la escotadura duodenal superior, y una prominencia, el tuber ometale; esta en relacin con la arteria heptica y la vena porta. El borde inferior cubre los vasos mesentricos superiores, que a su paso determinan una especie de escotadura, la escotadura duodenal inferior.

Cuerpo: El Cuerpo corresponde a la primera y segunda lumbares. Su cara posterior est en relacin, de derecha a izquierda con la Aorta, la vena mesentrica inferior, la cpsula suprarrenal y el rin izquierdo. La cara anterior es cruzada oblicuamente por el ngulo duodenoyeyunal y corresponde en todos sus puntos a la cara posterior del estomago, la cual determina en ella una verdadera marca o impresin, la impresin gstrica. El borde superior se pone en contacto con el tronco celiaco en la lnea media, y lateralmente con el pilar izquierdo del diafragma, el rin y la cpsula suprarrenal izquierdos. Va acompaado de la vena esplnica, que a este nivel se labra un semiconducto, y la arteria esplnica, ms elevada y ms flexuosa. El borde inferior, ms grueso que el precedente, corresponde a la insercin del mesocolon transverso.

Cola: Termina tras pasar entre las capas del ligamento esplenorenal. La nica parte del pncreas intraperitoneal. La cola, afilada y redondeada segn los individuos, entra en contacto con el hleo del bazo o est unida al mismo por un repliegue peritoneal, en cuyo espesor se alojan los vasos esplnicos: es el epipln pancreaticoesplnico.

Conducto pancretico: Empieza en la cola dirigindose a la derecha por el cuerpo. En la cabeza cambia de direccin a inferior. En la porcin inferior de la cabeza se une al conducto coldoco dando la ampolla hepatopancretica o de Vater que se introduce en el duodeno descendente.

El conducto pancretico accesorio: Se forma de dos ramas, la 1 proveniente de la porcin descendente del conducto principal y la 2 del proceso unciforme.

1. Fisiologa Debido a la doble funcin del pncreas, su fisiologa puede dividirse en dos partes: la exocrina y la endocrina.

1.2 Fisiologa del pncreas exocrinoEl pncreas secreta jugo pancretico en gran cantidad: unos dos litros diarios. Su funcin es colaborar en la digestin de grasas, protenas e hidratos de carbono y por su alcalinidad (pH entre 8.1 y 8.5) tambin neutraliza el quimo cido procedente del estmago. El jugo es un lquido incoloro, inodoro y es rico en bicarbonato sdico, cloro, calcio, potasio y enzimas como la tripsina, la quimiotripsina, la lipasa pancretica y la amilasa pancretica. Estas enzimas contribuyen a la digestin de, protenas, grasas e hidratos de carbono, respectivamente1.2.2 Fisiologa del pncreas endocrinoLa parte endocrina del pncreas es la que slo secreta hormonas directamente a la sangre como la insulina o el glucagn, y juega un papel muy importante en la regulacin de la glucemia. Las hormonas son sustancias qumicas producidas por las glndulas endocrinas que actan como mensajeros qumicos en concentraciones plasmticas muy reducidas y lejos del punto de secrecin. La accin de las hormonas sobre los distintos tejidos depende de su naturaleza qumica y de la capacidad de fijacin de las clulas receptoras de los rganos. Las hormonas pueden ser de naturaleza lipdica, peptdica o mixta. La insulina y el glucagn son de naturaleza peptdica. La insulina est constituida por dos cadenas de aminocidos, denominadas A y B, unidas por dos puentes disulfuro.

El pncreas endocrino est formado por los islotes de Langerhans, que a su vez estn formados por distintos tipos de clulas, y que aseguran la funcin endocrina. Las clulas que forman los islotes de Langerhans pueden ser:

Beta: Estas clulas representan el 80% de las clulas totales en los islotes y fabrican insulina, hormona que permite el paso de la glucosa de la sangre al interior de la clula, estimula la formacin de glucgeno en el hgado (glucogenognesis) e impide la glucogenolisis.

(El estmulo ms importante para la secrecin de insulina es la hiperglucemia). Las acciones principales de la insulina son fundamentalmente anablicas, es decir se encarga de que el organismo almacene el exceso energtico favoreciendo la captacin, almacenamiento y utilizacin de glucosa por la mayora de las clulas:

Hidratos de carbono: favorece la captacin de glucosa por el msculo y el hgado donde favorece la glucognesis ( formacin de glucgeno). Junto a ello inhibe la glucogenolisis ( destruccin del glucgeno) y la neoglucognesis ( formacin de glucgeno a partir de las protenas)

Grasas: facilita la entrada de cidos grasos libres y de glucosa en el adipocito y por lo tanto la formacin de triglicridos de reserva ( estmulo de la lipognesis) Protenas: estimula la entrada de aminocidos a la clula y la sntesis de protenas

Las clulas beta predominan en el centro del islote.

Alfa: Estas clulas representan el 20% del total de las clulas en los islotes y predominan en su periferia. Estas clulas secretan una hormona responsable del aumento de la glucemia, el glucagn. La secrecin de esta hormona es estimulada por la ingesta de protenas, el ejercicio y la hipoglucemia mientras que la ingesta de hidratos de carbono, la somatostatina y la hiperglucemia la inhiben. El glucagn aumenta la glucemia porque estimula la formacin de glucosa en el hgado a partir del glucgeno heptico. Por esta razn decimos que el glucagn es una hormona antagnica a la insulina. Posee una accin fundamentalmente catablica. Pertenece al grupo de hormonas hiperglucemiantes junto con las catecolaminas, hormona de crecimiento y lactgeno placentarioSus principales acciones son : estimula la glucogenolisis ( destruccin del glucgeno), la neoglucognesis( formacin de glucgeno a partir de las protenas) y la actividad lipoltica Delta: Estas clulas, que aparecen en muy poca proporcin, son muy desconocidas y no se sabe cual es su funcin pero se ha comprobado que contienen somatostatina, la cual inhibe la liberacin de insulina y otras hormonas.Ante la falta de insulina, bien por disminucin de sta o porque los receptores de las clulas a su accin no respondan, la principal consecuencia es la falta de penetracin de glucosa al interior de la clula con lo que aumentan los niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia). Cuando sobrepasa cierto umbral, no se podr reabsorber toda la glucosa que es filtrada por el rin, con lo que aparecer en la orina (glucosuria) que arrastra consigo una considerable cantidad de agua (poliuria) que puede llegar a deshidratar al paciente, adquiriendo su mxima expresin en el coma hiperosmolar. Como medida de regulacin se produce un incremento de la sed (polidipsia)

Ante la falta de glucosa como factor energtico intracelular, esta ltima ha de buscar otra fuente de energa y en este caso se utilizan las grasas. Al metabolizarse stas van a liberar una serie de residuos cidos que darn lugar a una acidificacin de la sangre (acidosis) y se eliminaran por la orina en forma de cuerpos cetnicos (cetonuria), siendo la mxima expresin de esta situacin el coma cetoacidtico. La carencia de insulina por tanto,conlleva un aumento de la lipolisis y adelgazamiento del enfermo pese a tener un apetito incrementado (polifagia)HORMONA HIPOGLUCEMIANTEHORMONAS HIPERGLUCEMIANTES

InsulinaGlucagn, hormona crecimiento, catecolaminas, lactgeno placentario

DIABETES MELLITUS.CONCEPTO

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metablica caracterizada por la presencia de elevadas concentraciones de glucosa en sangre. Es consecuencia de un dficit de insulina para quemar o metabolizar la glucosa. Y genera una serie de complicaciones agudas y crnicas de instauracin y gravedad variables, que pueden deteriorar la calidad de vida, ser causa de una incapacidad prematura, e incluso causar la muerte.

La DM es una enfermedad metablica crnica de alta prevalencia, que precisa cuidados sanitarios continuados durante toda la vida de la persona, y en la que es fundamental la educacin para la modificacin de hbitos y la adquisicin de conocimientos para realizar su autocuidado.

La DM es ms frecuente en la poblacin occidental, estimndose su prevalencia en 2,5-6%, que puede llegar a un 8% en mayores de 65 aos. Aproximadamente el 90% corresponde a personas con diabetes tipo 2 y el 10% restante a diabetes tipo 1.

La diabetes no es una afeccin nica, sino un sndrome dentro del cual deben individualizarse diferentes entidades nosolgicas. El nexo comn de todas ellas es la hiperglucemia y sus consecuencias, es decir, las complicaciones especficas, las cuales son comunes a todas las formas de diabetes.La diabetes es un trastorno crnico de base gentica caracterizado por tres tipos de manifestaciones:

a. Sndrome metablico: consistente en hiperglucemia, glucosuria, polifagia, polidipsia, poliuria y alteraciones en el metabolismo de los lpidos y las protenas como consecuencia de un dficit absoluto o relativo en la accin de la insulina.

b. Sndrome vascular que puede ser macroangioptico y microangioptico, y que afecta a todos los rganos pero especialmente el corazn, la circulacin cerebral y perifrica, los riones y la retina

c. Sndrome neuroptico que puede ser autnomo o perifrico

RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO

La insulina es una hormona producida en los islotes de Langerhans del pncreas que "abre" la entrada a la glucosa al interior de las clulas. Nada puede hacer la clula sin el aporte de glucosa (su principal suministro de energa). En el diabtico, el pncreas no sintetiza, o mnimamente, insulina, o bien sta se destruye, o bien los tejidos no son sensibles a su estmulo, de manera que las clulas se mantienen ms o menos cerradas al paso del azcar, que permanece en el torrente sanguneo, producindose as la hiperglucemia.

Los valores normales de glucosa basal en sangre oscilan entre 80 y 120 mg/dl. Despus de cada comida, se elevan las cifras de glucosa en sangre, y cada elevacin de glucemia es respondida por el pncreas con secrecin de insulina para que el nivel de glucosa vuelva a la normalidad.

La clnica de la diabetes es prcticamente comn en casi todas las formas: se caracteriza por hiperglucemia, la cual produce una hiperosmolaridad cuyas consecuencias son aumento del filtrado glomerular, incremento de la diuresis, POLIURIA, deshidratacin que trata de compensar con una sed excesiva, POLIDIPSIA, mal aprovechamiento hidrocarbonado que hace que tenga el paciente mucha hambre, POLIFAGIA y eso ms cierto grado de astenia. Se incrementa la liplisis por lo que los sujetos PIERDEN PESO con riesgo de formar cuerpos cetnicos.

DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN. DETECCIN DE NUEVOS CASOS

El diagnstico precoz de la DM tiene una importancia capital para el individuo afectado, pues su descubrimiento temprano permite prcticamente eliminar las complicaciones agudas (cetoacidosis, coma hiperosmolar e hipoglucemia) cuya mortalidad no es predecible, y con un tratamiento y control glucmico adecuado puede mantener la escasa secrecin insulnica e disminuir la aparicin y la severidad de las complicaciones tardas o crnicas.

Los criterios de la American Diabetes Association (ADA, 1997) establecen que la deteccin rutinaria de la diabetes se realizar siempre mediante glucemia basal (en ayunas) en plasma venoso, a los siguientes grupos:

1. En caso de normalidad, se repetir cada 3 aos a toda la poblacin a partir de los 45 aos.

2. Si el resultado fuera normal, cada ao se repetir la glucemia basal a personas con:

- Historia familiar de diabetes.

- Antecedentes personales de algn tipo de DM transitoria.

- Obesos (IMC mayor de 26).

- Personas mayores de 40 aos con hipertensin arterial o dislipemia.

- Presencia de signos o sntomas y/o de complicaciones de DM.

- Mujeres con diabetes gestacional previa, historia obsttrica mrbida o con hijos macrosmicos.

- Determinados sndromes y/o consumo de frmacos.

3. Embarazadas entre las semanas 24-28 de gestacin, excepto menores de 25

aos que cumplan los siguientes criterios:

a) no presenten antecedentes familiares de diabetes en primer grado; y

b) el peso sea normal.

La prueba de deteccin recomendada en todos los casos, excepto en el de las gestantes, es la glucemia en ayunas determinada preferiblemente en laboratorio, aunque tambin puede realizarse con sangre capilar mediante una tira reactiva

En las mujeres embarazadas se debe realizar el cribaje mediante el test de O'Sullivan entre las 24 y 28 semanas de gestacin (determinacin de la glucemia 1 hora despus de la ingesta de 50 gr de glucosa en cualquier momento del da, sin ayuno previo). Si la glucemia es superior a 140 mg/dl, se realiza el Test de Tolerancia Oral a la Glucosa para confirmar el diagnstico de diabetes gestacional.

MTODOS DE DETECCIN

Glucemia basal

Debe realizarse en el laboratorio, y tras ayuno nocturno. Un valor elevado debe confirmarse en una segunda determinacin con al menos 3 das de diferencia .Su sensibilidad (porcentaje de casos verdaderos detectados) es buena y la especificidad del 100% (casos normales identificados).

La glucemia capilar en ayunas no se acepta como mtodo diagnstico (aproximadamente es el 10% ms bajo que en plasma venoso).Glucemia al azar en sangre capilar

Carece de importancia el tiempo transcurrido desde la anterior ingesta. Es un mtodo recomendable para personas que relaten sntomas sugerentes de diabetes. Los resultados deben ser contrastados en laboratorio. Su especificidad no es superior a la determinacin basal.

Protenas glicadas

La determinacin de hemoglobina glicada es un mtodo ms complejo.

Alta especificidad, pero de baja sensibilidad y el rango de variacin entre los distintos mtodos de laboratorio es excesivamente amplio. Por todo ello, no deben emplearse como mtodo de diagnstico, aunque puede ser de utilidad para valorar la hiperglucemia de estrs (ACV, IAM, etc.) o por frmacos, o para discernir si pudieran ser consecuencia de una diabetes preexistente no diagnosticada.

Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o sobrecarga de glucosa

Su sensibilidad y especificidad son del 100%, pero tiene elevada variabilidad intraindividual (16,7%); que le restan valor como prueba diagnstica.

La OMS recomienda la realizacin de una nica determinacin a las 2 horas tras 75 g de glucosa (TTOG a las 2 horas) en sustitucin de la TTOG completa, ya que tiene la misma sensibilidad y especificidad.

La prueba completa con extracciones a los 30, 60, 120 y 180 minutos se reservar para: a) el diagnstico de la diabetes gestacional cuando el test de O'Sullivan resulte patolgico; b) como mtodo para investigar las hipoglucemias no diabticas, c) para estudiar la secrecin insulnica y otros protocolos de investigacin. Las curvas planas carecen de significacin patolgica.

Metodologa

No debe practicarse la TTOG si la glucemia basal ya es diagnstico o si existe alguna de las siguientes condiciones :

a) Enfermedad intercurrente o convalecencia posquirrgica, en cuyo caso se pospondr la TTOG hasta 3 meses despus de la recuperacin.

b) Encamamiento prolongado.

c) Tratamiento con cualquier frmaco que no pueda ser suspendido 3 das antes.

d) Malnutricin.

Durante los 3 das previos, el paciente debe realizar una dieta libre rica en hidratos de carbono (> 150 gr/da) y desde 10-12 horas antes permanecer en ayunas. La prueba se realizar entre las 8 y las 10 de la maana y el paciente deber permanecer

sentado y no fumar durante la prueba. Se administrarn oralmente 75 gr. de glucosa en 250 ml. de agua en el adulto (1,75 g/kg./peso en nios) y 100 g en la embarazada.

Test de O'Sullivan (gestantes)

No precisa preparacin previa, no es necesario estar en ayunas, ni disponer de glucemia basal, pero no se puede comer ni fumar hasta la extraccin. Se administrarn 50 g de glucosa por va oral realizndose la extraccin 1 hora despus para la determinacin de glucemia. Si los valores son > 140 mg/dl se deber realizar una TTOG.

CLNICA

La sintomatologa ms tpica es poliuria, polidipsia, astenia y prdida de peso (consecuencia de la hiperglucemia, hiperosmolaridad y proteolisis para la neoglucognesis).

Otras menos frecuentes son crisis de hipoglucemias, prurito de preferencia genital, infecciones recurrentes y defectuosa cicatrizacin.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

En 1980 se adoptaron a propuesta de la OMS y, basndose en las recomendaciones de 1979 de un grupo de expertos de la ADA, unos criterios diagnsticos uniformes y universalmente aceptados que definan el diagnstico de diabetes basndose en el riesgo a largo plazo de presentar complicaciones microvasculares. En julio de 1997 ADA ha adoptado la modificacin de estos criterios, porque quedaban hasta un 25% de pacientes sin diagnosticar, y son los expuestos a continuacin:

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLITUS

Sntomas clsicos y glucemia al azar 200 mg/dl

Glucemia basal > 126 mg/dl

Glucemia a las 2 horas del TTOG 200 mg/dl

GLUCEMIA BASAL ALTERADA (GAB)

Glucemia basal: 110-125 mg/dl

INTOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE CARBONO (ITG)

Glucemia de 140-199 mg/dl a las 2 horas del TTOG con 75 g.

- Nota:

- Valores de glucemia en plasma venoso.

- No se acepta como mtodo diagnstico la glucemia capilar.

- Un valor alterado se debe confirmar en 2 das distintos. En presencia de sntomas intensos y glucemia 200 mg/dl no es necesaria una segunda determinacin.

El informe de la ADA no recomienda el TTOG como prueba diagnstica, dada su complejidad e inconvenientes y un coste mayor, lo que ha propiciado una baja utilizacin en la prctica clnica.

Adems, un grupo de personas presenta concentraciones de glucemia superiores a la normalidad pero inferiores al valor de 126 mg/dl, al que denominan glucemia basal alterada (GBA). En el documento se iguala esta nueva categora con la de la intolerancia a la glucosa.

Una glucemia en ayunas > 126 mg/dl es el punto de corte que mejor se corresponde con una glucemia > 200 mg/dl tras la sobrecarga de glucosa y marca, asimismo, el valor de GB a partir del que aumenta de forma exponencial la prevalencia de complicaciones microvasculares.

FACTORES DE RIESGO

Parece que el riesgo para la DM tipo 2 es multifactorial, mientras que la DM tipo 1 (DMID) se asocia a marcadores genticos e inmunolgicos y probablemente el factor desencadenante lo constituyan algunas infecciones vricas y/o toxinas.

Edad

La prevalencia de la diabetes tipo 2 se incrementa a medida que la edad aumenta, con cifras mximas en la vejez; sin embargo, entre los obesos la mayor incidencia se registra entre los 40 y 60 aos.

En la DM tipo l (DMID), el pico se sita en el grupo de edad de 10- 13 aos. Factor genticoLa existencia de antecedentes familiares de diabetes se recoge en el 12,7 % de los diabticos, mientras que slo ocurre en el 2 % de la poblacin no afecta.

Esta fuerte agregacin familiar es ms importante para la DM tipo 2 (en gemelos homocigotos el riesgo de padecerlo es del 100%, mientras que en la DM tipo 1 es slo del 50%). Marcador inmunolgicoEn la DM tipo 1 (pero no en la DM tipo 2) se ha comprobado una clara asociacin con la presencia de determinados tipos de antgenos de histocompatibilidad sistema HLA (un hermano de un DM tipo 1 tiene un riesgo del 15 % si es HLA idntico, un 4,5 % si lo es parcialmente y menos del 1 % si no existe identidad).

Nutricin

Las personas cuya dieta incluye alto consumo de hidratos de carbono simples y disminucin de la ingesta de fibra, y con un hbito de vida sedentario, muestran una mayor tendencia a la obesidad y diabetes. Se ha hallado una asociacin entre un incremento en las tasas de incidencia de la DM tipo 1 y el consumo de carnes ahumadas.

besidad

Es el factor ms relacionado con la aparicin de DM tipo 2 o ITG.

Infecciones vricas

El posible origen vrico de la DM tipo 1 parte de la observacin epidemiolgica de su mayor incidencia en determinadas estaciones (otoo e invierno). Otros argumentos seran: el inicio clnico abrupto, las lesiones pancreticas (insulinitis), el aislamiento ocasional en el pncreas del virus Coxsackie B4, los ttulos elevados de distintos anticuerpos antivricos en el momento del inicio y la posibilidad de producir modelos de diabetes animal mediante la inoculacin de distintos virus. Es posible que el sistema inmunolgico confunda sta u otras protenas vricas con las existentes en la clula , iniciando as su destruccin.

Agentes qumicos

Los epidemilogos han demostrado que la lactancia materna ofrece un efecto protector frente a la DMID y que la exposicin temprana a sustitutos de la leche materna estn asociados con el riesgo de padecer la DMID, probablemente a travs de un antgeno de la leche de vaca que actuara como desencadenante, atacando las clulas de los islotes

TIPOS DE DIABETES

Segn la clasificacin de la OMS de 1985 la diabetes y otros trastornos de la tolerancia a la glucosa se clasifican en:

Diabetes mellitus (DM)

DM tipo1 o insulinodependiente (DMID).

DM tipo 2 o no insulinodependiente (DMNID).

Diabetes asociadas aciertas situaciones o sndromes genticos

Defectos genticos de la funcin beta

Defectos genticos en la accin de la insulina

Enfermedades del pncreas exocrinoEndocrinopatas

Inducidas por frmacos

Infecciones

Formas infrecuentes de origen inmune

Otros sndromes genticos

Trastornos de la regulacin de la glucosa

Intolerancia a la glucosa (IG)

Glucemia basal alterada (GBA)

DM tipo 1 o insulinodependiente (DMID)

Son pacientes generalmente delgados, de inicio agudo o subagudo antes de los 30 aos, pero puede presentarse a cualquier edad. Tienen poca reserva insulnica, por lo que precisan de insulina de por vida para evitar la tendencia a la cetosis y la muerte. Se asocia a la presencia de algunos antgenos de histiocompatibilidad y a fenmenos de autoinmunidad (presencia de anticuerpos antiislotes pancreticos y antiinsulina).DM tipo 2 o no insulinodependiente (DMNID)

Se caracteriza por ausencia de cetosis, inicio insidioso y existencia de antecedentes familiares. Suele asociarse a obesidad (el 60-80% de los casos) En los pacientes con diabetes tipo 2, la hiperglucemia es el resultado de la combinacin de dos factores: una resistencia a la insulina de los tejidos perifricos y una disminucin o alteracin de la secrecin de insulina. La importancia de cada uno de los factores es variable en cada individuo, predominando la resistencia en los obesos (mantienen an durante aos una secrecin de insulina normal / elevada) y la insulopenia en las personas con normopeso.

Otros tipos especficos de diabetes

Se incluyen aquellos casos de DM en los que existe una clara etiologa y/o relacin con procesos patolgicos.

Glucosa basal alterada (GBA) e intolerancia a la glucosa (ITG)

Los trminos GBA e ITG definen una alteracin de la regulacin de la glucosa intermedia entre la normalidad y la diabetes. La GBA incluye a individuos con concentraciones glucosa en ayunas > 110 mg/dl < 126 mg/dl. La intolerancia a la glucosa se diagnostica cuando la glucemia a las 2 horas de la administracin de 75 g de glucosa se sita en valores superiores a 140 mg/dl, pero es inferior a 200 mg/dl. Puede asociarse a obesidad o a otras enfermedades (IG secundaria).

Los individuos con GBA o IG pueden desarrollar una diabetes. Los factores

predictores de desarrollo de una DM sintomtica son una cifra basal de glucemia ms

alta, la existencia de obesidad, dislipemia, o IG detectada a raz de algn sntoma / signo sugestivo de diabetes.

Los individuos de este grupo pueden desarrollar una diabetes, en general de tipo

2, permanecer en este estado o normalizar la glucemia. No desarrollan complicaciones

microvasculares, pero existe una prevalencia aumentada de enfermedades macrovasculares.

Diabetes gestacional

Es la diabetes diagnosticada en el curso del embarazo, en una mujer no diagnosticada previamente.

Se acompaa de un alto riesgo de complicaciones obsttricas y perinatales. Por ello el objetivo es conseguir la normoglucemia durante todo el embarazo.

En la mayora de los casos la curva de glucemia se normaliza despus del parto, pero conviene mantener un control anual, pues el 29 % de estas mujeres desarrollan una

DM en los 5-10 aos siguientes al parto, porcentaje que puede alcanzar el 60 % a los 15

aos (Ellemberg, 1990).Otros tipos de diabetes:

Diabetes tipo MODY ( diabetes del adulto que debuta en personas jvenes) que se caracterizan por una necesidad baja de insulina y un historia familiar de diabetes.

Diabetes tipo LADA ( diabetes autoinmune latente del adulto) que es una diabetes tipo 1 de comienzo en la edad adulta.

TRATAMIENTO.OBJETIVOS

El objetivo del tratamiento es la compensacin diabtica, es decir, mantener cifras de glucosa en sangre normales. Se intentarn conseguir cifras ptimas, aunque a veces es difcil conseguirlo, como ocurre cuando:

- La labilidad es acusada.

- Con la compensacin ptima se producen hipoglucemias.

- El ejercicio o la actividad es muy distinto de uno a otro da.

- Puede causar trastornos psicolgicos, laborales, etc.

Entonces nos conformaremos con cifras aceptables evitando la mala compensacin. El control metablico depende de tres pilares fundamentales:DIETA,EJERCICIO, INSULINA O ADO

Esquemticamente el tratamiento a seguir ser:

DM tipo 1: Dieta, ejercicio e insulina. DM tipo 2: 1 dieta y ejercicio, y si no es suficiente; 2 antidiabticos orales, y si no es suficiente; 3 insulina.

DIETA

SOPORTE NUTRICIONAL

El soporte nutricional en las personas diabticas es esencial para mantener un estado metablico dentro de lmites normales, pero adems de mejorar el control glucmico, una dieta equilibrada puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular, ya que el control de los niveles de lpidos en sangre puede retrasar el desarrollo de arteriosclerosis.

Los objetivos nutricionales en la DM son los siguientes:

Alcanzar el control glucmico para reducir la frecuencia de complicaciones como retinopata, nefropata y neuropata. Disminuir la asociacin con otras enfermedades y/o factores de riesgo cardiovascular como obesidad, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipertensin. Aportar una cantidad adecuada de caloras en la dieta para mantener el peso ideal disminuyendo la obesidad, adecundolas en situaciones especiales de crecimiento, embarazo, lactancia y enfermedades hipermetablicas. Integrar a los miembros de la familia en el programa de educacin diabetolgica, para seguir las mismas recomendaciones que la persona con DM. Prevenir y tratar las complicaciones agudas de la terapia insulnica

Se debe conseguir una dieta individualizada para cada persona para que la adherencia a largo plazo sea buena.

En la DM tipo 1 es fundamental la relacin dieta, ejercicio e insulina. Deben

mantener un control en los horarios de comida, en el reparto de los alimentos a lo largo del da (sobre todo de hidratos de carbono, constantes y regulares) y la cantidad, sincronizado con la administracin de insulina. Se recomienda repartir los alimentos en 5 6 tomas al da.Las necesidades de energa en funcin del peso y el nivel de actividad, quedan recogidas en la siguiente tabla:

NECESIDADES ENERGTICAS

SEDENTARISMOMODERADO

ACTIVO

SOBREPESO20-25 kcal/kg

30 kcal/kg

35 kcal/kg

NORMAL30 kcal/kg

45-50 kcal/kg 40 kcal/kg

DESNUTRICIN25 kcal/kg. 40 kcal/kg 45-50 kcal/kg

La mayora de los diabticos necesitan la formulacin de un plan de comidas especfico. En este sentido pueden resultar tiles las listas de intercambios de equivalentes de alimentos.

En la DM tipo 2 lo fundamental es mantener un peso adecuado. Mientras tengan una secrecin insulnica endgena significativa, conviene que hagan slo tres comidas al da, separadas por 4 5 horas, para que d tiempo a que esa insulina acte y disminuya las cifras de glucemia antes de la siguiente toma.

En personas obesas es necesaria una dieta hipocalrica equilibrada (20-25 Kcal/kg del peso ideal) y se recomendar realizar ejercicio fsico habitual.

Durante el embarazo se recomienda que a partir del 2 trimestre se aumente la ingesta en unas 300 kcal/da y 500 kcal/da en la lactancia, con mayor aporte de protenas.

HIDRATOS DE CARBONO

Deben constituir el 50-60% del total de la ingesta calrica.

Los hidratos de carbono que ms rpidamente pasan a la sangre son los simples, produciendo importantes elevaciones de la glucemia postprandial (ndice glucmico tras

la ingesta). Los polisacridos son de estructura compleja y su absorcin es ms lenta, por lo que no deben restringirse, protegen de la cetosis y contribuyen a estabilizar el nivel de glucemia. Los ms importantes son el glucgeno (animal) y el almidn (vegetal), contenidos en las legumbres, cereales, pan, y pasta. El arroz, patatas (polisacridos) y la fructosa (monosacrido) presentan un ndice glucmico alto, sern restringidos moderadamente y preferiblemente acompaados de otros alimentos ricos en fibras, con el fin de enlentecer la absorcin. Se suprimirn los de absorcin rpida, como azcares refinados y alimentos que los contengan.

En conclusin, en la dieta del diabtico es preferible tomar en primer lugar los hidratos de carbono de absorcin lenta, ricos en fibra, pues los de accin rpida aumentan bruscamente la glucemia. Los de absorcin rpida podr tomarlos en caso de efectuar un esfuerzo fsico y cuando el paciente se encuentre en peligro de hipoglucemia.

PROTEINAS

Deben constituir el 10-20% del total de las caloras.

Se recomienda aumentar en lo posible el consumo de protenas de origen vegetal

(cereales y legumbres), a expensas de las de origen animal, por su menor contenido en

grasas. Aunque se han realizado numerosos estudios cuyo objetivo era reducir la aparicin de insuficiencia renal disminuyendo el aporte de protenas, se ha llegado a la conclusin de que en el nico caso en que se podran restringir es una vez instaurada la nefropata.

GRASAS

Aportarn el 30-35% del total de las caloras diarias.

Deben reducirse las saturadas (generalmente son animales), sustituyndolas por poliinsaturadas (vegetales) para prevenir la hiperlipemia, factor de riesgo cardiovascular, a la que el diabtico tiene mayor tendencia. Se aconsejar aumentar el consumo de pescado, aceite de oliva y leche descremada.

LA FIBRA

En el diabtico mejora la tolerancia a la glucosa, reduce la respuesta postprandial glucmica y de insulina y mejora el control glucmico y la glucosuria. Adems, es beneficiosa para mantener la funcin gastrointestinal normal y reduce el nivel de triglicridos. Los mecanismos propuestos para explicar los efectos de la fibra en el control glucmico y respuesta a la insulina son los siguientes: Disminuye la liberacin de hormonas intestinales.

Disminuye el tiempo de trnsito intestinal.

Aumenta la sensacin de saciedad

Forma geles que secuestran a la glucosa.

Asla a los carbohidratos de la digestin enzimtica.

Inhibe la digestin de carbohidratos complejos.

Forma cidos grasos de cadena corta en el colon.

Incrementa la sensibilidad a la insulina.

Se aconsejar el consumo de la fruta con piel, verduras, cereales integrales y legumbres.

ALCOHOL

No es aconsejable su consumo por el alto contenido calrico (7 kcal/gr) y por favorecer la aparicin de hipoglucemias, al disminuir la glucognesis heptica. La cerveza, adems de aportar alcohol, tiene una gran cantidad de hidratos de carbono, por lo que su uso debe ser prohibido o muy restringido. El alcohol se prohibir si presenta neuropata, hipertrigliceridemia y consumo de antidiabticos orales.

EDULCORANTES Y OTROS

Los edulcorantes deben preferirse los acalricos (sacarina, aspartamo), frente a la fructosa y el sorbitol, que aportan caloras. Los alimentos para diabticos no son aconsejables porque no facilitan el cumplimiento de la dieta y frecuentemente aportan gran cantidad de caloras e hidratos de carbono.

El uso de la sal debe ser con moderacin, para prevenir la aparicin de enfermedades cardiovasculares.EJERCICIO FSICOEl ejercicio mejora la utilizacin de la glucosa en el msculo, aumenta la sensibilidad hstica a la insulina, disminuye los niveles de glucemia, contribuye al mantenimiento del peso, aumenta los niveles de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y disminuye las lipoprotenas de baja densidad (LDL), y de triglicridos. Estos beneficios se ponen de manifiesto en unos 15 das, pero desaparecen rpidamente (2-3 das) si cesa el ejercicio.

Por ello debe realizarse ejercicio aerbico y moderado (caminar, nadar, bicicleta) de forma regular (una hora, entre 3 y 5 das a la semana, y a ser posible diario) e intensidad lentamente progresiva, recomendndose el perodo postprandial.

No obstante, antes de iniciarse un programa de actividad fsica, debe valorarse la

existencia de contraindicaciones, por lo que no debe recomendarse en las siguientes

situaciones:

- Incapacidad para reconocer la hipoglucemia.

- Mal control metablico (glucemia>300 mg/dl o cetosis).

- Enfermedad aguda intercurrente.

Con mucha vigilancia en caso de:

- Patologa severa asociada a infarto de miocardio o cardiopata isqumica.

- Retinopata proliferativa.

- Neuropata diabtica (segn limitaciones).

Los riesgos de realizar ejercicio fsico son:

- Hipoglucemia, es el ms frecuente. Se recomendar:

. Ingerir un suplemento de dieta antes de realizarlo.

. Practicarlo con algn compaero.

. Reconocerla y tratarla de inmediato.

Si se administra insulina, adems:

. Evitar realizarlo con el mximo efecto insulnico.

. Inyectar la insulina en el abdomen.

- Lesiones en los pies, entonces debern usar calzado apropiado y mantener una higiene escrupulosa.

- Riesgos cardiovasculares.

- Hemorragia vtrea o desprendimiento de retina, por ello deber evitar ejercicio brusco, isotnico y la posicin baja de la cabeza.

ANTIDIABTICOS ORALES

Los antidiabticos orales (AO) son medicamentos que se valen de la insulina que queda en el pncreas, estimulndolo para que libere ms insulina (efecto esponja). Slo pueden actuar si el pncreas sigue en condiciones de producir insulina. Alguno de los AO puede aumentar la sensibilidad a la insulina.

Bsicamente son de dos tipos: las biguanidas, de uso en casos muy concretos y

las sulfonilureas, que exprimen el pncreas y potencian la accin de la insulina existente.

Para que un AO controle la glucemia de forma adecuada es necesario tomarlo con un horario recomendado, 1/2 hora antes de las comidas. Si se producen transgresiones dietticas no es posible corregirlas con un comprimido ms. En caso de olvidar una dosis, se tomar lo antes posible, no doblando la dosis en la toma siguiente.

En caso de enfermedad, no hay que dejar de tomar los AO ya que en estas situaciones el

organismo necesita ms insulina.

En ciertas diabetes, ms frecuentemente en personas mayores, se puede utilizar

el AO y la insulina como terapia conjunta para regular los niveles de glucosa en sangre.

SULFONILUREAS

La accin de las sulfonilureas consiste en estimular la sntesis pancretica de insulina, y aumentar la sensibilidad de los receptores tisulares a la insulina, posibilitando el uso de glucosa por los tejidos. Se absorbe rpidamente en el tracto digestivo, se elimina por va biliar, excretndose por las heces. La hiperglucemia disminuye la absorcin.

Indicado en DM iniciadas despus de los 40 aos, en diabticos con menos de 5

aos de evolucin, peso normal o moderadamente aumentado y buena respuesta a

la dieta.

Contraindicado en DM tipo 1, insuficiencia heptica, renal, cardiaca, en

situaciones de cetoacidosis o precoma hiperosmolar, microangiopata avanzada,

gangrena, embarazo, alergia a sulfonilureas. Y otras temporales son ciruga, infecciones

y traumatismos.

El efecto secundario ms importante es la hipoglucemia,(que debido a su larga vida media puede prolongarse durante 24-48 h) es ms frecuente en ancianos y en malnutricin, ingesta excesiva de alcohol, ejercicio inhabitual y coexistencia con insuficiencia renal o heptica. Otros son los gastrointestinales, erupciones cutneas, etc.

BIGUANIDAS

Las biguanidas tienen las siguientes acciones: a) estimulan la captacin de glucosa por el tejido,b) disminuye la gluconeognesis y la liplisis, c) disminuye la absorcin intestinal de glucosa, d) reduce los niveles de LDL-colesterol, e) tienen un moderado efecto anorexgeno.

Se absorbe de forma lenta a travs del tubo digestivo, no se metaboliza, siendo eliminada por las heces y la orina. Tiene una vida media de 12 horas.

La Metformina es el nico compuesto empleado actualmente. Solo est indicada en DM tipo 2 con sobrepeso que no se controlan con la dieta, a pesar de seguirla y/o hiperlipemia.

Contraindicada en insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular o respiratoria

severa, en alcohlicos y en mayores de 65 aos.

Los efectos secundarios ms frecuente son los gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea y anorexia, ceden con el tiempo y son mnimos si el tratamiento se inicia progresivamente. Rara vez produce acidosis lctica, y nunca producen hipoglucemias.

ACARBOSA

Pertenece al grupo de los inhibidores de las alfa-glicosidasas.

Son frmacos con accin slo entrica y sin riesgo de hipoglucemia, enlentece la absorcin de los hidratos de carbono, reduciendo la hiperglucemia postprandial y de triglicridos tambin. Indicado en diabticos tipo 2 obesos con elevaciones moderadas de la glucemia.

En ancianos en un frmaco seguro pues no produce hipoglucemias. El efecto secundario ms frecuente, en un 60%, es flatulencia, meteorismo, sobre todo al inicio del tratamiento.

Reducen el efecto de la acarbosa los anticidos y la colestiramina.

INSULINOTERAPIA

ESTRUCTURA Y FUNCIONES

La insulina es una hormona formada en los islotes de Langerhans del pncreas, en las clulas Betacomo proinsulina. sta es una protena formada por dos molculas de insulina y un pptido de conexin (pptido C). Es lanzada desde el pncreas al organismo continuamente, en proporcin directa de los niveles de glucemia. En sangre se separa el pptido C, quedando libre la insulina.

Su principal funcin es promover el almacenamiento de las fuentes energticas (glucosa y lpidos) y su utilizacin en las correspondientes clulas. Es por tanto un factor anablico:

- Promueve la glucognesis.

- Inhibe la neoglucognesis.

- Facilita la entrada de glucosa y aminocidos en la clula.

- Favorece el depsito de grasa en el tejido adiposo, reduciendo la liplisis.

TIPOS DE INSULINAS

La insulina humana o de animales se caracteriza por actuar rpidamente y durante un espacio de tiempo corto. Se prepara en solucin cristalina que puede ser inyectada por cualquier va, incluida la IV . Para retrasar su absorcin y prolongar su accin se han utilizado diversas tcnicas: a) adicionar cantidades equimolares de protamina, lo que origina la insulina NPH; b) obtener cristales de insulina y zinc de diverso tamao, dependiendo la velocidad de absorcin del tamao de los cristales :insulinas semilenta y ultralenta; c) combinar fracciones diversas de insulina regular y retardada, con el fin de que el comienzo sea rpido y la duracin prolongada: insulinas bifsicas. Todas estas modificaciones originan preparados en suspensin que no se pueden administrar por va IV.

Las insulinas se pueden clasificar:

Segn su origen:

ANIMAL: procedentes del pncreas de buey, cerdo o bovino.

HUMANA: pueden ser de:

. Recombinacin del ADN: de las bacterias Escherichia Coli.

. Semisinttica: sustituyendo un aminocido de la insulina porcina.

Segn la duracin de sus efectos:

La insulina rpida es la nica que puede administrarse por va IV e IM, adems de SC. Al inyectarse antes de cada comida acta durante la digestin, de forma parecida a la secrecin normal del pncreas, pero sin efecto entre las comidas. En la siguiente tabla se exponen las diferencias en general de las insulinas de accin rpida, intermedia y lenta, va (SC)INICIOPICO MX DURACIN

INSULINA ULTRARRPIDA

15 minutos30-60 minutos4 horas

INSULINA RPIDA

30 minutos2-4 horas6-8 horas

INSULINA INTERMEDIA

1-2 horas4-8 horas18-24 horas

INSULINA LENTA

3-4 horas10-20 horas28horas

Sin embargo, estos valores son slo aproximativos porque pueden variar segn la intensidad de la hiperglucemia, la contribucin de los mecanismos de regulacin, variable de un diabtico a otro, y el ttulo de anticuerpos de insulina, ya que stos tienden a prolongar la vida media de la insulina. Es preciso ajustar la dosis a cada paciente.

No todas las insulinas tienen la misma accin, varan principalmente, por su velocidad de accin, existiendo unas insulinas de corta duracin o "rpidas" y otras, que combinadas con sustancias "retardadoras" van alargando su tiempo de accin, denominadas insulinas "lentas", "semilentas" e "isfanas", hasta llegar a las insulinas de duracin prolongada o "ultralentas" que pueden actuar durante un da o ms.

Nota: si en una misma jeringa hay que mezclar insulina rpida y lenta o intermedia, se deber cargar primero la rpida.VAS DE ADMINISTRACIN

Se puede administrar a travs de las siguientes vas:

- Va subcutnea la ms usada. Se utilizan por esta va todas las insulinas.

- Va intravenosa se utiliza en intervenciones quirrgicas y en coma diabtico.

El tipo de insulina ha de ser siempre rpida.

- Va intramuscular puede utilizarse en caso de cetoacidosis si no es posible la va intravenosa. Slo insulina rpida.

- Va intraperitoneal: es ms fisiolgica que cualquiera de las mencionadas, pues la insulina va al hgado en primer lugar. Se usa slo rpida, en dilisis.

ZONA DE INYECCIN

Las partes del cuerpo donde se puede inyectar la insulina son:

- Muslos: cara anterior y externa.

- Nalgas: cuadrantes superior y externos.

- Abdomen: desde un par de dedos debajo de las costillas, hasta un par de dedos por debajo del ombligo, excepto unos 2 cm alrededor del ombligo.

- Brazo: cara externa-superior.

Hay que cambiar diariamente el sitio de la inyeccin, pero no la zona, puesto que la absorcin es distinta. Se debe separar unos 2 cm una puncin de otra, de forma que pase ms de un mes entre dos inyecciones puestas en el mismo sitio.

TCNICA DE INYECCIN

Los pasos a seguir para inyectar la insulina son los siguientes, y as se lo explicaremos al paciente:

a) Lavarse las manos con jabn.

b) Coger un trozo de algodn mojado en un desinfectante.

c) Si la insulina que se va a utilizar es retardada, invertir el frasco y rodarlo entre las palmas de la mano.

d) Limpiar el tapn del frasco con el algodn mojado en un desinfectante y dejarlo secar.

e) Quitar el capuchn protector de la aguja y llenar la jeringa con una dosis de aire igual a la dosis de insulina que queremos coger.

f) Inyectar el aire en el frasco de insulina y luego con la jeringa y el frasco a la altura de los ojos aspirar la dosis correspondiente de insulina. Si ha entrado aire en la jeringa, darle unos golpecitos para hacer subir las burbujas para eliminarlas. A veces para que suban las burbujas es necesario despinchar la jeringa del frasco.

g) Una vez cogida la insulina y mientras se prepara la zona de inyeccin se debe poner a la aguja el capuchn estril.

h) Si la zona donde se va a inyectar la insulina no est limpia, lo mejor es limpiarla con agua y jabn y si no con un desinfectante, pero dejndolo secar antes de pinchar.

i) Se coge la jeringa como una pluma estilogrfica con una mano, y con la otra se coge hacia arriba un pliegue de la piel.

j) La inclinacin de la aguja sobre la piel al pinchar ha de ser de 45 a 90, depende de la cantidad de grasa que hay debajo de la piel y de la longitud de la aguja. Lo correcto es que la insulina quede debajo de la grasa y por encima del msculo. Si hay mucha grasa o si la aguja es corta se pinchar vertical (90), pero si hay poca grasa o si la aguja es larga, se pinchar inclinada (45).

k) Soltar el pliegue de la piel y con la mano libre se tira del mbolo 1-2 U, si saliera sangre no inyectar la insulina, hay que sacar la aguja y empezar en otro lugar. Si no hay sangre se empuja el mbolo hasta el final para inyectar la insulina.

l) Sacar la aguja de la piel despacio y colocar el algodn sobre la zona de inyeccin. No dar masaje. El hecho de que salga alguna gotita de sangre al sacar la jeringa carece de importancia siempre y cuando se haya aspirado antes de inyectar y no haya salido sangre.

Con esta buena tcnica y las insulinas tan purificadas que actualmente se usan, es raro que aparezcan anomalas en el sitio de la inyeccin, pero si aparecieran bultos, dolor, enrojecimiento o cualquier alteracin, se debe consultar al servicio sanitario.

EFECTOS ADVERSOS DE LA INSULINALas propias de la insulinoterapia son dos:

1. Lipodistrofia

Se trata de reacciones de atrofia o hipertrofia en el tejido celular subcutneo de los sitios de inyecciones. Con las insulinas modernas ya no suele ocurrir. Se evita variando el punto de inyeccin.La lipohipertrofia consiste en la aparicin de tumores de tejido adiposo provocados por el efecto lipognico de la insulina.

La lipoatrofia consiste en la desaparicin del tejido celular subcutneo en los lugares de inyeccin de la insulina2. Respuesta inmunolgica

Los preparados de insulina poseen capacidad antignica que dan origen a dos tipos de reacciones: alrgicas, debidas frecuentemente a contaminantes de preparado (proinsulina, glucagn, productos de degradacin de la insulina), y de resistencia, por aparicin de anticuerpos anti-insulina.

Las reacciones alrgicas han disminuido con la comercializacin de las insulinas de cerdo, y fundamentalmente de la insulina humana semisinttica. En cuanto a la resistencia insulnica, la porcina ha servido para mejorar la alergia a la bovina, y la humana puede servir al paciente con resistencia crnica.

3. Resistencia insulnica

Se define como la existencia de unas necesidades diarias de insulina > 200 U/da en ausencia de cetosis y/o de enfermedades intercurrentes.

Esta situacin es consecuencia de la falta de sensibilidad del hgado y los tejidos perifricos a la insulina. La resistencia a la insulina est condicionada por varios factores: disminucin del nmero de receptores perifricos a la insulina (en la obesidad y en la hiperglucemia); reduccin de la fijacin de la insulina a sus receptores; y alteraciones en los mecanismos post-receptores. Aunque en algunos casos se debe a alteraciones de las clulas beta del pncreas, o bien el desarrollo de anticuerpos frente a la insulina, a partir de una fuente exgena de insulina. La resistencia a la insulina se asocia frecuentemente a la DM tipo 2.

FACTORES QUE MODIFICAN LA ABSORCIN DE INSULINA

La velocidad de absorcin de la insulina por va SC depende de numerosos factores como:

Zona o lugar de inyeccin:

De mayor a menor rapidez de absorcin anatmica es la siguiente:ABDOMEN > DELTOIDES > MUSLO > GLUTEO

Profundidad de la inyeccin:

Se absorbe mejor y ms rpidamente cuando se administra debajo de la piel e intramuscularmente.

Velocidad de absorcin:

El calor local o ambiental, el masaje local y el ejercicio de la extremidad inyectada favorecen la absorcin porque incrementan el flujo sanguneo.

El fro, el estrs y el tabaquismo disminuyen la velocidad de absorcin.

Concentracin de la insulina:

Las concentraciones de insulina bajas (unidades/cc) facilitan una absorcin ms rpida.

Tipos de insulina

Las insulinas humanas se absorben ms rpido que las porcinas o bovinas.

Mezclas de insulina:

Las mezclas de insulina Regular con NPH no varan la velocidad de absorcin frente a la administracin por separado.

Las insulinas Lenta o Ultralenta reducen el efecto rpido de la Regular, por el exceso de zinc que se fija a la insulina Regular

Concentracin de glucosa en sangre:

Niveles altos de glucemia, superiores a 250 mg/dl retardan el pico mximo de absorcin en unos 40 minutos y prolongan la accin.

Anticuerpos anti-insulina:

Alteran el pico plasmtico, prolongan su actividad y retrasan la recuperacin de una hipoglucemia.

Degradacin fisiolgica de la insulina en el lugar de inyeccin

Del 20 al 50% de la insulina inyectada subcutneamente se degrada localmente.

Variacin individual:

Existen diferencias entre individuos hasta de un 50% en la velocidad de absorcin.

FRMACOS QUE ALTERAN EL EFECTO INSULNICO

El efecto insulnico pretende disminuir la glucemia, as hablar de frmacos que disminuye el efecto insulnico, es lo mismo que decir que no permiten disminuir la glucemia, es decir, son frmacos hiperglucemiantes. Aclarado este concepto, a continuacin se describen que frmacos aumentan o disminuyen el efecto insulnico.

DISMINUYEN EL EFECTO

POTENCIAN EL EFECTO

Simpaticomimticos Diazxido

Corticoides Fenitona

Tiroxina Antidepresivos tricclicos

Anticonceptivos orales Litio

Heparina Fenotiazina

Diurticos

Alcohol

Beta-bloqueantes

Anfetaminas

Tetraciclinas

Ciclofosfamida

Anabolizantes

CONSERVACIN DE LA INSULINA

Se deben seguir las siguientes pautas:

- Al comprar el vial fijarse la fecha de caducidad.

- Conservacin en la nevera, NUNCA CONGELARSE. Evitar temperaturas superiores a 30C o menores de 2C, porque puede la insulina congelarse o precipitarse, disminuyendo su potencia de accin.

- El vial que se est utilizando se puede mantener a temperatura ambiente, protegido del sol y el calor. En verano o viajes se pueden guardar en neveritas, o bien entre cubitos de hielo.

- Si hay que mezclar dos insulinas, procurar que sean del mismo laboratorio.

Una vez cargada la mezcla administrarla inmediatamente pues la demora altera la composicin.

- Disponer siempre de una reserva de viales en previsin de circunstancias.

SITUACIONES ESPECIALES DEL TRATAMIENTO CON INSULINA Fenmeno del Alba: describe la tendencia normal de la glucosa plasmtica a aumentar en las primeras horas de la maana, antes del desayuno. Tendencia exagerada en pacientes DMID tipo 1. Los niveles de glucosa en ayunas aumentan por un aumento en la produccin heptica de glucosa, que puede ser secundario a la oleada de hormona de crecimiento que se produce a medianoche Fenmeno Somogyi: notable aumento de la glucemia en ayunas con elevacin de cuerpos cetnicos, tras un perodo de hipoglucemia (hiperglucemia posthipoglucemia). Despus de un perodo de hipoglucemia, se ponen en marcha la accin de hormonas contrarreguladoras que van a producir hiperglucemia. Si la hipoglucemia es nocturna y no se detectan los sntomas, encontraremos niveles aumentados en la glucemia basal, que no se corregirn con incrementos de la insulina, sino todo lo contrarioCOMPLICACIONES AGUDAS

Las complicaciones agudas son generalmente las metablicas, como las hipoglucemias, coma hiperosmolar o cetoacidosis.

HIPOGLUCEMIAS

Definicin:

La definicin de hipoglucemia es bioqumica, cuando la concentracin de glucosa en sangre es inferior a 50-60 mgr/dl. Normalmente el cerebro depende constantemente de la glucosa para sus necesidades energticas, siendo vulnerable a la depleccin aguda de glucosa circulante, cifras de 50 mg/dl de glucosa en sangre, y dependiendo del grado de tolerancia individual (no siempre es necesario alcanzar la cifra de 50 mg/dl) aparecen signos y sntomas dependientes del sufrimiento celular cerebral. La aparicin de los sntomas depende de dos factores: La brusquedad del descenso, de forma que el descenso gradual puede no acompaarse de sntomas hasta valores inferiores a 50 mg/dl

Los niveles de glucemia previos, en pacientes con niveles previos muy elevados, una disminucin de 70-80 mg/dl puede desencadenar sntomas

Mecanismo de accin:

Ante el dficit de glucosa en sangre se activa la glucogenolsis (se obtiene glucosa del glucgeno heptico y muscular). Si se prolonga en el tiempo sin ingerir hidratos de carbono, se activa la neoglucognesis y el sistema vegetativo simptico, liberando catecolaminas y glucagn (que inhibe la accin de la insulina) y las hormonas de contrarregulacin (GH, ACTH, Cortisol) cuyo objetivo es aumentar la glucemia.

Estos mecanismos compensadores tratan de evitar el dficit de glucosa en el SNC, pero si no lo consiguen produce afectacin neuroglucopnica.

Manifestaciones clnicas:

Los sntomas estn relacionados con la activacin del sistema neurovegetativo y la depleccin de glucemia del SNCLas manifestaciones vegetativas de predominio simptico ms caractersticas son el temblor, sudoracin fra y ansiedad; otras son sensacin de hambre, palidez cutnea, aumento de la frecuencia cardiaca y midriasis.

Si afecta al SNC, las manifestaciones neuroglucopnicas son cefalea, somnolencia, alteracin de la conducta y confusin, las ms frecuentes; otras son disminucin de la frecuencia cardiaca, la temperatura y los reflejos tendinosos, incluso convulsiones, coma y miosis.

Especial vigilancia deben tener aquellos pacientes en tratamiento con - bloqueantes porque inhiben las manifestaciones simpticas y la hipoglucemia cursa con una sintomatologa pobre: fatiga, cefalea, falta de concentracin, somnolencia o labilidad emocional.

Tratamiento:

Ante la duda es preferible tratar la hipoglucemia y no retrasar el tratamiento hasta confirmarlo.

Hipoglucemia leve: cursa con ansiedad, sudoracin fra, temblor y sensacin de hambre.

Se debe ingerir hidratos de carbono de absorcin rpida (una racin de 10 gr = 1 vaso de leche o zumo, 2 terrones o cucharaditas de azcar o 110 ml de una cola). Se repetir si a los 10 15 minutos no ha cedido la clnica.

Hipoglucemia moderada: es la que cursa con confusin, visin borrosa y agresividad.

Se debe ingerir hidratos de carbono de absorcin rpida y si transcurridos 5 10 minutos no ha cedido o mejorado la clnica se administrar glucagn IM o SC En pacientes con cardiopata isqumica clnicamente activa se usar con cautela, o mejor utilizar glucosa hipertnica IV (Glucosmn R50) o por va rectal si no demora el tratamiento.

Si la hipoglucemia moderada o leve se produjo por las sulfonilureas, se realizarn controles de glucemias capilares las primeras 24 horas (mnimo 4 veces al da), incluso nocturna, se suspendern las sulfonilureas y se advertir de la posibilidad de que ocurran nuevos episodios.

Hipoglucemia grave: cursa con convulsiones, inconciencia, coma. Se administrar perfusin IV de glucosa del 10% al 50%.

Nota: Si estaba con insulina, por lo general nunca debe suprimirse la administracin de insulina correspondiente para despus del episodio hipoglucmico, aunque deber reducirse en un 20% a un 30%.

COMA HIPERGLUCEMICO, HIPEROSMOLAR, NO CETSICO

Introduccin:

Es una de las crisis que pone en peligro la vida, con una mortalidad de hasta el 40-60% de los comas hiperglucmicos.

Es ms frecuente en la DM tipo 2, y an ms si son ancianos, estn debilitados o sufren alteraciones en la movilidad y el conocimiento.

Mecanismo de accin y clnica:

Se caracteriza por hiperglucemia (600-2000 mg/dl), glucosuria (5%-10%), hiperosmolaridad srica (370-380 mosm/dl) y ausencia de cuerpos cetnicos.

La osmolaridad en plasma normal es en torno a 280-290 mosm/dl. La hiperglucemia aumenta la osmolaridad del plasma. El incremento del contenido de glucosa en sangre y de la osmolaridad provoca deshidratacin por dos mecanismos: Cuando la concentracin plasmtica de glucosa excede el umbral renal sobreviene una glucosuria y una diuresis osmtica. Con ello se pueden perder grandes cantidades de caloras, agua y electrolitos.

Como consecuencia del aumento de concentracin en el espacio extracelular hay un

desplazamiento de lquidos orgnicos desde el compartimento intracelular al extracelular, lo que provoca un dficit de lquido intracelular.

La clnica caracterstica de la hiperglucemia es poliuria, polidipsia, polifagia, fatiga y prdida de peso. Si progresa y la deshidratacin es inmensa, produce por prdida excesiva de lquidos: hipotensin, anuria, colapso circulatorio, hipertermia y en las clulas cerebrales: dficit sensoriales y motores, convulsiones focales, afasia y coma.

Tratamiento

El tratamiento se dirige a la correccin de la hiperglucemia, la deshidratacin, el desequilibrio electroltico y los factores desencadenantes. Pueden sufrir un dficit de 8 a 12 litros de lquidos, por lo que se necesita infundir por va IV solucin salina isotnica (incluso hipotnica al 0,45%) hasta que se restablezcan diuresis normales y la tensin arterial.

Normalmente se necesita poca insulina, porque son muy sensibles a pequeas

dosis y aunque poca, tienen alguna reserva insulnica.

CETOACIDOSIS

La CAD constituye todava una causa importante de morbilidad en pacientes diabticos mal tratados o inadecuadamente instruidos. Su presentacin es predominante en diabticos tipo 1. La causa ltima es la insulinopenia grave, que origina alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y graso principalmente.Mecanismo de accin y clnica

Es un grave trastorno metablico con riesgo de muerte.Se caracteriza por hiperglucemia, hiperosmolaridad y acidosis metablica. Su inicio puede ser estrs, infeccin ciruga, traumatismos, enfermedad grave, que aumenten las necesidades de glucosa en los tejidos. Este desequilibrio entre las necesidades de glucosa y la insulina deficitaria, alarma al organismo avisando de que los tejidos necesitan glucosa. Por ello se activa la glucogenolsis (ruptura del glucgeno a glucosa), y si se prolonga en el tiempo el dficit de insulina se inicia la neoglucognesis (formacin de glucosa a expensas de protenas y grasas), contribuyendo a seguir aumentando la hiperglucemia ya existente. Produce una deshidratacin intensa que clnicamente se manifiesta por glucosuria, poliuria, diuresis osmtica, prdida de agua e iones y hemoconcentracin.

Como consecuencia de la proteolsis (para la neoglucognesis) aumentan los

productos de desecho de las protenas: hiperaminoacidemia, uremia y aumento del

nitrgeno urinario.

Debido a la liplisis, la oxidacin de las grasas y la cetognesis provoca un aumento de los niveles de cetonas (cidos orgnicos) en la sangre. Las cetonas consumen la reserva alcalina del organismo y, consiguientemente, el pH de la sangre disminuye. La acidosis metablica creada se intenta compensar mediante la respiracin tipo Kussmaul. La diuresis osmtica se ve empeorada por la cetonemia y el catabolismo proteico, que a su vez aumenta las prdidas de protenas por el rin. Las cetonas confieren al aliento un olor afrutado (a manzana). Con el tiempo, la poliuria puede disminuir y, si el dficit de lquido extracelular es intenso, cabe la posibilidad de que el paciente entre en anuria.

La existencia de sntomas de hiperglucemia, presencia de cuerpos cetnicos en orina, somnolencia, sensacin de falta de aire, nuseas o vmitos debe poner sobre aviso a los diabticos, para que busquen auxilio sanitario inmediato con el fin de iniciar el tratamiento lo antes posible.

Tratamiento

Se administra insulina regular o rpida (la nica que se puede administrar por va

IV) a dosis altas cada 1 2 horas, con controles continuos de la glucemia para evitar la hipoglucemia.

Se prefundir salino isotnico IV hasta que las diuresis y la tensin arterial estn

normalizadas. Se repondrn iones segn necesidades.

DIABETES DURANTE LA ENFERMEDAD

Mientras dura una enfermedad y sobre todo si tiene fiebre, se produce un aumento del catabolismo y de la resistencia perifrica a la insulina. Es la causa de que aumenten las necesidades de insulina y si no se trata, puede aparecer cetonuria, hiperglucemia (incluso en el diabtico tipo 2).

En el manejo de la diabetes durante una enfermedad, tendremos en cuenta:

- Nunca debe interrumpirse la administracin de insulina ni reducirse la dosis, al contrario, generalmente se debern aadir suplementos de insulina rpida.

- Debe realizarse una monitorizacin estricta de la glucemia capilar (antes de cada comida y al acostarse) y de las cetonurias.

- Se prescribirn antitrmicos a dosis plenas.

- En caso de anorexia, debe asegurarse la ingesta de todos los hidratos de carbono de la dieta aunque se prescinda temporalmente de protenas y verduras. Puede recurriese a la preparacin de dietas semislidas (purs, sopas, batidos o leche con pan migado). Repartirlos en pequeas cantidades e ingerirlos cada 3 horas, respetando el sueo.

- Si aparecen vmitos se administrarn antiemticos por va parenteral.

- En casos con anorexia extrema o de vmitos se asegurar la toma de 1,5 litros de zumo de fruta, repartido a lo largo del da, lo que proporcionar los requerimientos mnimos de hidratos de carbono (150 g/da).

- Si existen diarreas se eliminarn de la dieta las verduras y productos lcteos. Administrar los hidratos de carbono de la dieta como arroz hervido, pur de zanahoria o de patata y manzana rayada o en compota.

- La ingesta de agua no ser nunca inferior a los 2 l/da, cuidando tambin el aporte de electrolitos (caldos vegetales con sal, zumos). Se debe recordar que los ancianos tienen disminuida la sensacin de sed y advertir a la familia de que la poliuria no es debida a la polidipsia y, por tanto, la restriccin de lquidos puede acelerar la deshidratacin.

- En pacientes tratados con antidiabticos orales, si presentan cetonuria intensa (2 o ms +) o el control glucmico previo era malo, se proceder a iniciar la insulinizacin y suspender la medicacin oral.

- En los diabticos tratados con biguanidas se suspender su administracin hasta la resolucin de la enfermedad.

- En pacientes tratados con insulina se aumentar o iniciar pauta de insulina rpida.

COMPLICACIONES CRNICAS

El curso clnico de la diabetes, el pronstico de salud y la calidad de vida del diabtico estn determinados por la evolucin de las complicaciones micro y macrovasculares, y stas son responsables en gran medida de su elevada morbimortalidad. Algunas de ellas son especficas de esta patologa, como las originadas por la microangiopata y la neuropata (afectacin de pequeos vasos). Las macroangiopatas (afectacin de grandes vasos) no son tan especficas sino que son propias del envejecimiento y de la arteriosclerosis, pero la diabetes las intensifica y las adelanta.

Con fines prcticos vamos a verlas separadamente, pero hay que tener claro, que todas se pueden ir produciendo de manera simultnea en un mismo paciente.

Se viene sugiriendo que el mal control glucmico incrementa el riesgo de complicaciones crnicas de la diabetes. En especial, la progresin de la microangiopata parece tener una estrecha relacin con la duracin de la diabetes y un mal control metablico. La macroangiopata, influida tambin por la existencia de diabetes, parece que depende en gran parte de los mismos factores de riesgo que afectan a la poblacin en general (dislipemia, hipertensin, tabaquismo, obesidad).

RETINOPATA DIABTICA

Es la segunda causa de ceguera, y la primera en personas de mediana y tercera edad. Es la afectacin de las arterias y tejidos retiniano, la complicacin microvascular ms frecuente en la diabetes. El 20 % de los diabticos tipo 2 en el momento del diagnstico ya presentan lesiones en el fondo de ojo, y a los 20 aos de evolucin ms del 60 % padecen una retinopata de distinta gravedad.

En su evolucin se distinguen tres estados:

Retinopata no proliferativa: con aparicin de microaneurismas en los vasos, pequeas hemorragias y exudados retinianos, sin afectacin de la agudeza visual

Retinopata preproliferativa, en la que aparecen zonas de isquemia

Retinopata proliferativa: en la que existen formacin de neovasos en la retina que sangran, producen sinequias y que al final provocan cegueraLos factores que aumentan el riesgo de retinopata son el tiempo de evolucin de la diabetes, el sexo masculino, el grado de control glucmico, el tabaquismo y la hipertensin arterial.

El procedimiento recomendado para la deteccin es la oftalmoscopia con dilatacin pupilar, realizada por un oftalmlogo. Otro mtodo es la fotografa de retina, es ms costosa, pero no requiere personal especializado. En todos los diabticos debe realizarse un fondo de ojo en el momento del diagnstico y al menos una vez cada 2 aos si no existen lesiones.

La mayor parte puede prevenirse tratarse fotocoagulacin. La fotocoagulacin reduce la incidencia de ceguera en un 60 % y permite detener la prdida de visin, pero no la recupera.

NEFROPATA DIABTICA

Es la causa principal de mortalidad en la DM iniciada en la edad juvenil y la segunda causa de nefropata mortal. Es la principal causa de insuficiencia renal terminal en occidente. Las dos entidades ms caractersticas son: Necrosis papilar

Glomerulopata diabtica, de una gran cantidad y formas anatomopatolgicas, pero que clnicamente todas se van a traducir como un sndrome nefrtico, HTA e insuficiencia renal progresiva

Las alteraciones anatomopatolgicas caractersticas de la DM se hallan presentes en el 69 % de los diabticos fallecidos, elevndose hasta un 75 % en los que sufren la alteracin metablica durante un perodo superior a 20 aos. La incidencia es baja en los primeros 10 aos, y se sabe que tras 25-30 aos sin desarrollar nefropata es improbable que presenten esta complicacin.

En estadios iniciales se puede detectar por microalbuminuria, tasas de proteinuria inferiores a 300 mg/24 h que seran detectables en tiras de orina reactivas y que nos permiten un diagnstico mucho ms precoz. Se asocia al sexo masculino, a hipertensin sistlica, hemoglobina glicada alta, consumo de alcohol y antecedentes de enfermedad cardiovascular. En esta fase se puede detener la progresin con el control ptimo de la diabetes.

Se determinar la microalbuminuria en el momento del diagnstico y anualmente hasta la edad de 70 aos. En los pacientes con niveles elevados de microalbuminuria deber determinarse cada 6 meses, mediante orina de 24 horas o nocturnas con una determinacin de una muestra matinal con una tira reactiva. Si los niveles son elevados (> 20 mg/min) se confirmarn en el laboratorio, con dos muestras recogidas en el transcurso de 6 semanas.

NEUROPATA

Ms comn a partir de los 40 aos. A los 25 aos del diagnstico el 50% de los diabticos presentan neuropata. El buen control glucmico mejora la sintomatologa de la neuropata somtica.

a. La neuropata perifrica incluye una serie de cuadros de distinta distribucin anatmica, siendo el ms frecuente el de una polineuropata sensitivo-motora de predominio en miembros inferiores, caracterizada por parestesias, debilidad, dolor y alteraciones de la sensibilidad que conducen a complicaciones tales como la ulceracin neuroptica o mal perforante plantarb. Neuropata autonmica, que es la afectacin del sistema nervioso autnomo con prdida progresiva de las funciones de ste entre las que se podran destacar: diarreas episdicas con incontinencia, hipotensin postural, impotencia sexual, parestesias, etc., siendo motivo de no reconocer los sntomas vegetativos de la hipoglucemia. Se debe explorar la sensibilidad vibratoria y dolorosa, los reflejos rotulianos y aquleos en el momento del diagnstico y anualmente.

MACROANGIOPATA

Es la afectacin arteriosclertica de los vasos medianos y grandes. En el diabtico tiene un inicio ms temprano, una evolucin ms agresiva y afecta por igual ambos sexos, y es la principal causa de morbimortalidad en estos enfermos.Las regiones severamente ms afectadas son:

Arterias coronarias, con altos ndices de cardiopata isqumica

Arterias cerebrales, con altos ndices de trombosis cerebral Arterias de miembros inferiores con un alto grado de isquemia y gangrena perifrica

La enfermedad coronaria es ms frecuente en la DM tipo 2. La enfermedad arterial perifrica es la principal causa de gangrena no infecciosa y de amputacin no traumtica. Otros son la insuficiencia cardiaca y vasculopata perifrica.

La prevencin consiste en controlar y corregir los factores de riesgo (hipertensin, hiperlipemia, tabaquismo, obesidad y sedentarismo). Los individuos con intolerancia a la glucosa (ITG) no tienen un mayor riesgo de microvasculopatas, pero presentan un riesgo mayor de macroangiopatas que el resto de la poblacin.

PIE DIABTICO

Es el resultado de la existencia de neuropata somtica y/o vasculopata que favorecen la aparicin de lesiones tisulares e infeccin, hasta ocasionar gangrena y amputacin.

Puede presentar un predominio neuroptico, si sta es su causa, y manifestarse clnicamente como pie caliente, sin sudor, insensible, con atrofia muscular, pulsos vivos y a veces edema; o bien, si el origen es vascular, la clnica ser pie fro, plido, piel fina, con ausencia de pulsos y aparicin de dolor al elevarlo.

Es la complicacin de prevencin ms sencilla y fcil

Los pacientes de riesgo son los diabticos de ms de 10 aos de evolucin, los fumadores, los que presentan sntomas y signos de neuropata y/o vasculopata o alteracin de la esttica del pie, higiene deficiente, bajo nivel socioeconmico, el aislamiento y la negacin de la enfermedad.

La deteccin se realizar mediante la inspeccin ocular de pies y calzado en cada visita, y una vez al ao en todos los diabticos, y en pacientes de riesgo cada seis meses: palpacin de pulsos, exploracin de la sensibilidad vibratoria y termoalgsica y reflejos aquleos y rotulianos.

La educacin es la herramienta ms importante en la prevencin de las lesiones del pie en la diabetes, y las recomendaciones generales a seguir sern:

- Utilizar un calzado adecuado y calcetines limpios para caminar, no pasear nunca descalzo.

- Lavar los pies diariamente y secarlos bien, prestando especial atencin a la zona entre los dedos.

- No autotratarse los callos, durezas o uas encarnadas; en todos estos casos es necesario consultar con un podlogo.

- El agua para lavarse debe estar entre 29.5 y 32 C debindose comprobar con un termmetro o con el codo antes de introducir los pies.

- No se deben utilizar nunca paos o botellas de agua caliente.

- Se deben instaurar medidas que mejoren la circulacin en las extremidades inferiores:

. Evitar el tabaco.

. Evitar el cruzar las piernas cuando se est sentado.

. Proteger las extremidades cuando queden expuestas al fro.

. No sumergir los pies en agua fra.

. Utilizar calcetines o medias que no compriman las piernas en puntos especficos.

. Instaurar un programa de ejercicios.

- Inspeccionar los pies a diario y comunicar cualquier erosin, grieta, enrojecimiento, ampolla o traumatismo que pudiera aparecer, con el fin de poder iniciar los cuidados y el tratamiento adecuados lo antes posible.

- Si los pies estn secos utilizar una locin o crema hidratante; si estn hmedos emplear polvos.EDUCACIN SANITARIA PI DIABTICO

Una vez detectado el pie de riesgo debemos informar y formar a la persona con diabetes y a su familia en su autocuidado, as como en la prevencin de lesiones. La educacin tanto al paciente como a la familia o cuidador debe hacerse en sesiones individuales y/o grupales donde predominen las tcnicas sobre la teora encaminadas a la correccin de errores. Las principales reas a tener en cuenta son:Calzado adecuado: no debe ser ni apretado ni suelto, el interior debe tener 1-2 cm ms largo que el pie, debe dejar bastante espacio para los dedos. El calzado deber comprarse a ltimas horas del da y es importante que personas con alteracin neuroptica vayan acompaados de algn familiar para la valoracin del zapato.

CUIDADOS ENFERMEROS PARA PACIENTES DIABETICOS

Se aconseja llevar plantillas de cartn dibujadas en el relieve de su pie para asegurar que el ancho y largo del zapato es el adecuado y probarlas en los zapatos a comprar. En caso de deformidades en el pie debern remitirse a personal especializado para que le recomienden el calzado especial apropiado para cada caso. Deber ser de piel flexible, con cordones o velcro que ajuste bien el pie, traspirables y con un interior sin costuras. Tacn en mujeres no superior a 5 cm. EVITAR ANDAR DESCALZO tanto en casa como en espacios exteriores: playa, csped, etc. Las medias y calcetines deben ser de tejidos naturales, las costuras se llevarn hacia fuera para no rozar con la piel.Piel: lavado peridico del pie con agua a 37 C. Deber lavarse adecuadamente utilizando el jabn con un pH 5.5 y realizando una buena hidratacin evitando los espacios interdigitales. Las uas debern limarse con lima de cartn, rectas.Xerosis, grietas: se impregnar la piel con crema de urea para aumentar la hidratacin.27Hiperqueratosis (callosidades):se producen en zonas de roce pudiendo provocar hemorragias subcutneas, por lo que son zonas que requieren especial observacin. Se debe hacer un desbridamiento peridico para evitar lceras .NO UTILIZAR CALLICIDAS, ni productos irritantes (esparadrapos...)Fuentes de calor: avisar de la posibilidad de quemaduras sin dolor. NO UTILIZAR BRASERO, BOLSAS DE AGUA CALIENTE, RADIADORES, etc.ESCALA WAGNER PI DIABTICO

CLASIFICACIN WAGNER PI DIABTICO

GRADO 0

Pi de alto riesgo sin lcera. Callosidades y hallus valgus

GRADO 1

lcera superficial no infectada

GRADO 2

lcera ms profunda con celulitis, no absceso ni infeccin del hueso

GRADO 3

lcera con osteomielitis o absceso asociado

GRADO 4Gangrena localizada

GRADO 5

Gangrena de todo el pi

TRATAMIENTO SEGN GRADO DE HERIDA

GRADO 0Prevencin, limpieza y observacin

GRADO 1Reposo

GRADO 2Reposo, desbridamiento y antibioterapia oral 4- 12 semanas

GRADO 3Ingreso hospitalario, desbridamiento, valoracin vascular, antibioterapia IV

GRADO 4Igual a la anterior ms amputacin limitada

GRADO 5Amputacin

CONTROL Y SEGUIMIENTO

OBJETIVO

Los objetivos del control metablico se individualizarn en funcin de: a) la edad y esperanza de vida; b) la asociacin de varios factores de riesgo que aumenta de forma exponencial la prevalencia de complicaciones y la mortalidad, y c) la capacidad de autocuidado y motivacin del paciente. Las situaciones a las que se deben dedicar mayores recursos teraputicos, educativos y optimizar el control metablico son:

- Embarazo (derivacin a centro especializado).

- Edad < 60 aos.

- Estados iniciales de complicaciones microvasculares.

- Coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

As pues, el buen control no se debe limitar slo a la normalizacin de las cifras de glucemia, hay que tener en cuenta que el diabtico tipo 2 es un paciente de riesgo mltiple y, por tanto, tambin se deben corregir los otros factores de riesgo (dislipemia, HTA, obesidad y tabaquismo).

El riesgo de hipoglucemias puede reducirse considerablemente con una apropiada instruccin del diabtico y el control frecuente de glucemia capilar, con lo que autores de amplia experiencia consiguen que la intensidad de este accidente sea siempre leve y su frecuencia ms escasa que con los mtodos convencionales de tratamiento y control slo con glucosurias.

MTODOS DE CONTROL Y SEGUIMIENTOProtenas glicadas

Las protenas pueden sufrir la incorporacin de glucosa a su molcula. La reaccin es poco reversible y su intensidad depende de la concentracin de glucosa en la sangre

- Hemoglobina glicada (HbA1, y HbA1c)

Una pequea fraccin de la hemoglobina circulante se halla en forma glicada; es la denominada hemoglobina A, (HbA), se acumula en el interior del hemate, de forma que su concentracin es mayor en los hemates viejos que en los jvenes. Su porcentaje refleja el grado de hiperglucemia existente en los 2-4 meses anteriores a su determinacin. La hemoglobina glicada Alc (HbA1c) es la fraccin ms estable de la HbA, y en los ltimos aos se tiende a preferir su determinacin.

Se cree que es suficiente su realizacin dos veces al ao en pacientes. Pueden obtenerse valores falsamente elevados en el alcoholismo, con el consumo de salicilatos a dosis altas y en la insuficiencia renal, y disminuidos en las anemias y en el embarazo.

- Fructosamina

Determina la concentracin de protenas plasmticas glicadas. Tiene una pobre correlacin con la hemoglobina glicada y una alta variabilidad del mtodo, por lo que slo se debe utilizar si no se dispone de hemoglobina glicada. No se correlaciona con la presencia de complicaciones rnicrovasculares. Refleja el control de la glucemia de las 2-3 semanas

previas, por lo que las determinaciones han de ser ms frecuentes (mnimo 6 al ao). Es una tcnica de laboratorio sencilla, adaptable a la mayora de los autoanalizadores y de menor coste.

Glucemia capilar

La exactitud del mtodo est comprobada y tiene una buena correlacin con las determinaciones de glucemia realizadas en el laboratorio, en especial para los valores comprendidos entre 70 y 280 mg/dl. Por otro lado, conviene recordar que la glucemia en

angre capilar es aproximadamente un 10% ms baja que en sangre venosa y existe una cierta variacin en los valores obtenidos dependiendo del aparato de medida utilizado.

Los valores buenos, aceptables de glucemia capilar son de 80-120 mg/dl en las determinaciones preprandiales y de 180-200 mg/dl l en las postprandiales a las 2 horas, aunque en el anciano los objetivos de control no son tan estrictos. El llamado perfil glucmico consiste en 7 determinaciones de glucemia capilar realizadas antes y 2 horas despus de las tres comidas principales y al acostarse o durante la noche. Permite conocer las oscilaciones de la glucemia a lo largo del da. Glucosurias

Es un mtodo complementarlo del anlisis de glucemia capilar que no advierte del riesgo de hipoglucemias, ni detecta hiperglucemias moderadas y tampoco permite modificaciones puntuales del tratamiento. Con todo, su sencillez y carcter incruento lo convierten en un mtodo de control adecuado para los ancianos y personas que no aceptan o no pueden realizar controles en sangre capilar. Se utilizarn tiras semicuantitativas y determinaciones tres veces al da. Cuando habitualmente las glucosurias son en ayunas, puede ser til realizar las postprandiales.

Tienen limitaciones como que la orina formada en las horas tras la ingesta contiene mayores cantidades de glucosa que la formada despus. Para evitar este problema se debe instruir al paciente para que orine 30 a 60 minutos antes de las comidas, desprecie esta muestra, ingiera dos vasos de agua y vuelva a orinar. Esta segunda muestra se correlaciona mejor con las cifras de glucemia preingesta. Sin embargo, glucosurias negativas pueden corresponder a glucemias que oscilen entre 50- 210 mg/dl y por el contrario una orina fuertemente positiva entre 185 y 325 mg/dl. Ello se debe a:a) el tiempo de trnsito glomrulo-vejiga de la orina es de unos 20 minutos, por lo que cualquier variacin de la glucemia en ese tiempo no quedar reflejada, y b) eldintel renal para la glucosa vara en cada individuo. Se eleva en el anciano, en la

diabetes de larga evolucin y en la insuficiencia renal y disminuye en el nio y en la embarazada.

Otro inconveniente es su habitual negatividad con glucemias inferiores a 180- 200 mg/dl, y en el buen nmero de frmacos de uso habitual que pueden falsear sus resultados.

Cetonuria

Debe realizarse siempre en el momento del diagnstico, en casos de enfermedad febril intercurrente y de hiperglucemia > 360 mg/dl (o glucosurias > 2%). Excepto en el ayuno prolongado indican dficit severo de insulina y necesidad de tratamiento insulnico.

Pies

Sensibilizar al paciente de la importancia que tiene su vigilancia en la prevencin de complicaciones. Recomendando la inspeccin de los pies una vez a la semana, poniendo especial atencin en la planta y espacios interdigitales y en diabticos con pie de riesgo la autoinspeccin debe ser diaria. Por parte del EAP se debera efectuar un examen anual incluyendo pulsos (pedio y tibial posterior) y sensibilidad vibratoria.

Peso

No slo es un indicador del cumplimiento de la dieta. La prdida de peso, salvo en dietas hipocalricas, indica un dficit severo de insulina. Si es obeso lo registrar cada 15 das y, si el peso es normal, mensualmente.

Tabaco

Es uno de los ms importantes factores de riesgo cardiovascular y muy especialmente entre la poblacin diabtica. Su consumo guarda una estrecha relacin con el incremento de la patologa arteriosclertica y en el diabtico su efecto aterognico es ms potente, provocando un aumento de la mortalidad cardiovascular, favoreciendo la patognesis y progresin de la microangiopata (nefropata y retinopata). Tambin es el causante del aumento de la insuln-resistencia en personas con normopeso.

Tensin arterial

En el diabtico las cifras de tensin arterial ms elevadas, aunque no alcancen los valores de diagnstico de hipertensin, se asocian con una mayor incidencia de microangiopata, retinopata diabtica (con tensin arterial sistlica superiores o iguales a 144 mmHg), adems de ser factor de riesgo de enfermedad cardiovascular tanto en la poblacin general como en la diabtica.

Dislipemia

Es otro concepto extrapolable a la poblacin diabtica, como la hipertensin, el riesgo de cardiopata isqumica, que aumenta de forma continua y gradual a partir de cifras de colesterol total de 180 mg/dl, fundamentalmente en mayores de 65 aos.EDUCACIN BSICA EN DIABETES

Muchas veces la educacin sanitaria se considera como un proceso informal y no se distingue de la actividad asistencial. Sabemos que para que la educacin sea efectiva debe realizarse de una manera reglada, es decir elaborar y consensuar un programa educativo. El concepto de educacin en diabetes no es nuevo. Sin embargo, es en la ltima dcada cuando asistimos a un creciente inters por el tema, aunque todava con grandes interrogantes y controversias.Un programa de educacin teraputica debe contemplar los siguientes aspectos: El conocimiento, por parte de los responsables de los programas, acerca de lo que quieren as personas. Identificacin de obstculos para conseguir modificar comportamientos. Una combinacin de estrategias educacionales son ms eficaces que la aplicacin de un mtodo. La calidad de la educacin estar por encima del mtodo utilizado. La individualizacin es especialmente importante. El conocimiento es necesario pero no suficiente para modificar comportamientos. La educacin orientar a la persona con diabetes sobre lo que debe hacer y no slo sobre lo que debe saber. La educacin requiere atencin continuada, dando gran importancia a los factores Psicosociales. El programa debe estar abierto a todos los que de algn modo puedan enriquecerlo. No debe ser propiedad de nadie y por tanto cualquiera que pueda decir algo tiene cabida en el mismo. Se involucrar a los familiares de las personas con diabetes dndoles un protagonismo activo. El objetivo bsico ser favorecer la independencia y fomentar la libertad de la persona condiabetes.Por ltimo se realizar una evaluacin peridica del desarrollo del programa y de sus resultados, a travs de la evaluacin cualitativa. Un programa educativo gestionado por profesionales de enfermera debera de basarse en la aplicacin de una gestin de cuidados de calidad: Realizar una valoracin reglada, en bsqueda de los problemas reales o de riesgo de la persona con diabetes, asegurndonos el cumplimiento de objetivos consensuados por ambas CUIDADOS PI DIABTICO

INTRODUCCIN La enfermedad diabtica constituye, uno de los problemas sanitarios de mayor trascendencia, tanto por su extraordinaria frecuencia, como por su enorme repercusin social y econmica.

Junto con la frecuencia antes apuntada, la razn que hace de la diabetes un importante problema sanitario es la presentacin de complicaciones. Como muestra de su importancia en este aspecto, conviene recordar (1):

La diabetes es la primera causa de ceguera en muchos pases occidentales.

La mitad de las amputaciones de miembros inferiores realizadas son consecuencia de la diabetes.

La diabetes es la primera causa de insuficiencia renal en la mayora de los pases occidentales.

La diabetes aumenta entre 2 y 6 veces la frecuencia del infarto de miocardio y por encima de 10 veces la de trombosis cerebral.

Uno de los problemas ms temidos, por lo que afecta a la calidad de vida de los diabticos, es la aparicin de lceras en los pies de los diabticos, como secuela de dos de las complicaciones crnicas ms habituales de esta enfermedad, la neuropata perifrica y la insuficiencia vascular.

La combinacin de estos factores descritos, neuropata, angiopata, junto con el alto riesgo de infeccin y las presiones intrnseca y extrnseca debidas a las malformaciones seas en los pies, constituyen los desencadenantes finales, del problema que en este momento nos ocupa, el pie diabtico.

La prevalencia de lceras vara segn el sexo, edad y poblacin desde el 2,4% hasta el 5,6%. Se ha calculado que al menos un 15% de los diabticos padecer durante su vida ulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los diabticos que sufren amputaciones previamente han padecido una lcera.(2)

El abordaje de un problema de salud tan importante, frecuente y de no fcil solucin como es el pie diabtico, mejora cuando se constituye un equipo multidisciplinar, ya que en general son varios los profesionales sanitarios implicados en el diagnstico y tratamiento de este sndrome, cirujanos, endocrinlogos, infecciosos, ortopedas, podlogos y enfermeros; del entendimiento y colaboracin de todos ellos debe surgir la mejor manera de encauzarlo correctamente.

Uno de los colectivos sanitarios ms implicados en la atencin del diabtico y de sus numerosos problemas y complicaciones, es sin duda la enfermera.

A la enfermera se la puede denominar la profesin de los Cuidados por excelencia en el mbito de la salud y la podramos definir como el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de conocimientos cientficos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual destinados a promover la adquisicin, mantenimiento o restauracin de un estado de salud ptimo que permita la satisfaccin