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Cuidados PaliativosDiplomado Oncologia.INC
D R A . B A R B A R I TA P E R A LTA L L A N O.
C U I D A D O S PA L I AT I V O S Y A L I V I O D E D O LO R
I N C .
Introducción.
Definiciones generales.
Misión y Visión de Cuidados Paliativos
Principios generales para el tratamiento.
Control de síntomas.
Impacto del diagnóstico.
Como se entrega la información.
Importancia de la familia.
Importancia de tener una esperanza.
Tratamientos paliativos.
Necesidad de seguir la evolución sintomática.
¿Cómo abordar todas las dificultades que enfrentan estos pacientes?
¿Serán los Cuidados Paliativos capaces de responder a sus necesidades ?
¿Qué son los Cuidados Paliativos?
Modelo que aborda los problemas relacionados con la enfermedad avanzada e incurable y pretende mejorar la Calidad de vida tanto de los pacientes como de sus familiares, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de:
Diagnóstico Precoz.
Evaluación adecuada.
Oportuno e impecable tratamiento del dolor y de otros problemas tanto físicos, psicosociales y espirituales.
OMS,2002
Modelo Dr. Robert Twycross
Cuidados
Paliativos
Control
de
Síntomas
Apoyo
Psico-social
Trabajo
enEquipo
OBJETIVOS PROGRAMA ADCP -MINSAL
Contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente con cáncer avanzado y su familia.
Facilitar en cada enfermo una muerte digna.
Objetivos Intermedios
• Evaluar y controlar el dolor y otros síntomas.
• Continuar los cuidados al hogar del paciente.
• Educar para el autocuidado al paciente y familia.
• Otorgar apoyo psicosocial y espiritual al paciente y familia.
• Capacitar al RRHH para autocuidado.
Cuidados Paliativos
Organización de los cuidadospaliativo
Todos los niveles de atención: Primario, Secundario y terciario.
Además ambulatorio, hospitalizado y en domicilio.
Objetivos:
Garantizar atención de calidad para todos los pacientes y familiares que los necesiten y con todos los servicios necesarios.
Garantizar la coordinación de la red.
Establecer competencias y criterios claros de derivación.
Hay diferencias con el sistema tradicional de atención?Unidad de atención Paciente-Familia
Equipo de asistencia multidisciplinario: Médico, enfermera, psicólogo, técnico paramédico, A. social
Los tratamientos tienen intención paliativa y debe incluir el soporte necesario para vencer el estrés psicosocial del binomio P-F
Es integradora, no supone exclusión de otros tratamientos activos paliativos que pretendan mejorar el bienestar del paciente
Suponen cambios estructurales en el lugar donde se implantan que permitan atención adecuada al P-F
Situaciones clínicas al final de la vida
I. Enfermedad incurable avanzada.
II. Enfermedad terminal.
III. Proceso de agonía
Enfermedad incurable avanzada.
Enfermedad de curso progresivo gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo.
Enfermedad terminal
Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva.
Proceso de Agonía
Precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, se caracteriza por un deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días.
Tratamiento activo e integral del enfermo y su
Familia
Objetivos :
Lograr mejorar la calidad de Vida
Aliviar el sufrimiento
Se sustentan en tres pilares
fundamentales:
- Control de síntomas
- Trabajo en equipo
- Apoyo psicosocial
Calidad de Vida
Concepto multidimensional, dinámico y subjetivo.
En Cuidados Paliativos se centra en capacidad física, mental, capacidad de llevar una vida normal y socialmente satisfactoria, cumplir objetivos personales, satisfacción espiritual.
Instrumentos validados en español:
EORTC- QLQ.
Rotterdam Symptom Checklis.
Sufrimiento
Complejo estado afectivo y cognitivo negativo caracterizado por:
Sensación del individuo de sentirse amenazado en su integridad
Sentimiento de impotencia de hacer frente a dicha amenaza
Agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le
permitirían afrontarla.
Modelo triangular del Sufrimiento.
Sufrimiento Paciente
Equipo tratante
Sufrimiento de
Familiares
PacienteSíntomas físicos: Dolor , nauseas, vómitos, constipación.
Síntomas psicológicos: Angustia, ansiedad, insomnio.
Sufrimiento existencial: El sinsentido, sentimiento de ser una carga, desesperanza, decepción, miedo a la muerte, etc.
FamiliaIncertidumbre.
Cambios de roles.
Sentimiento de impotencia.
Factores sociales.
Percepción de servicios insuficientes e inadecuados.
Miedo a la muerte.
Carga de los cuidadores.
Anticipación de la pérdida.
EquipoExposición al sufrimiento y la pérdida.
Sentimiento de fracaso.
Excesiva presión laboral asociado a la sensación permanente de falta de recursos(materiales, humanos, etc.).
Dificultades en la toma de decisiones terapéuticas.
Dificultades en la comunicación con pacientes y familiares.
Altas expectativas de paciente y familia.
CUIDADOS PALIATIVOS
CURATIVO
SOPORTE SINTOMATICO
PALIATIVOACTIVO
PALIATIVOSINTOMATICO
CUIDADO TERMINAL
CALIDAD DE VIDASOBREDIDA
CALIDAD DE VIDA
MEDIDAS DE BIENESTAR
•FARMACOS
•APOYO EMOCIONAL•COMUNICACIÓN INFORMACION
•NO ABANDONO
ETAPAS TERAPEUTICAS EN PACIENTE ONCOLOGICO
dolor
26
MISIONLa Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos tiene como
misión brindar asistencia continua en aspectos
médicos, de enfermería y psicosociales, con énfasis
en autocuidado, a pacientes oncológicos
paliativos y sus familias, que cumplan con los
requisitos para acceder a la atención de nuestra
Unidad
MISION
Hemos asumido la responsabilidad de:
Formar y Capacitar a equipos de salud del sistema público, en Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos.
Realizar docencia a alumnos de pre y post grado de carreras de la salud y de convertirnos en campo clínico para investigación en las áreas de oncología, dolor y cuidados paliativos.
VISION
Modelo de atención interdisciplinario, vanguardista, especializado en el manejo de pacientes oncológicos terminales, que conjuga calidad y calidez
PRINCIPIOS GENERALES
Objetivo Principal: CONFORT. Eficacia probada.
Pocos efectos indeseables.
De fácil y cómoda administración.
Disminuir el número de fármacos utilizados.
Tener en cuenta las medidas NO farmacológicas.
ESTRATEGIA GLOBAL
Evaluar antes de tratar los síntomas
Explicar la etiología de los síntomas y la estrategia a tomar
Estrategia mixta.
INDIVIDUALIZAR
Instrucciones completas
Síntomas frecuentes
Dolor
Náusea y Vómito
Constipación
Anorexia-caquexia-fatiga
Delirio
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Dolor
"El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o potencial en un tejido, o descrito en términos de dicho daño."
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Modelo biopsicosocial
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Enfoque multisiciplinario
Participación e interacción de varios especialistas y de todo el equipo de salud.
Tratar de manera simultánea los factores biológicos , psicológicos y sociales.
Establecimiento del dolor como 5to signo vital (conciencia sobre la necesidad de evaluar, diagnosticar y tratar entre todos el equipo de salud.
Comprender que la evaluación numérica del dolor no es efectiva por si sola.
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El tratamiento farmacológico de los síntomas debe acompañarse de medidas de soporte.
Es importante atender a momentos emocionalmente especiales: la noche, el alta, el ingreso, la soledad, los fines de semana...
Clasificación
Según Intensidad
Leve
Moderado
Severo
Evaluar
Dolor
Tratar
Objetivos concretos del PLAN ANALGESICO
Alivio del dolor en reposo.
Aumentar las horas de sueño logrando un descanso reparador.
Mejora del dolor ante la movilización.
OPIOIDES DÉBILES
Codeina
Tramadol
?
CONSIDERACIONES DEL USO
OPIOIDES DÉBILES EN PACIENTES PALIATIVOS
___________________________________
• ¿Cuáles son las dosis máximas a usar?
• ¿ Hay diferencia entre usar uno u otro ?
• ¿Cuál se puede usar por otras vías que no se oral?
• Codeina= 360mg/dia ,Tramadol= 400mg/dia
“Verifique Nº gotas por ml”
• Depende uso: en Tos y tipo dolor
• Tramadol uso además SC y EV
ANALGÉSICOS OPIOIDES POTENTES_________________________
Morfina Metadona
Oxicodona Buprenorfina
Fentanil
CONSIDERACIONES DEL USO OPIOIDES POTENTES EN PACIENTES PALIATIVOS__________________________________• ¿Cuáles son las dosis máximas a usar?
• ¿ Hay diferencia entre usar uno u otro ?
• ¿Cuál se puede usar por otras vías que no se oral?
Sin efecto TECHO
Evaluar si dosis > 80mg morfina/día
Si depende tipo dolor, insuficiencia renal y hepática
Morfina, Metadona =SC; ParchesTD;
Analgésicos no opiodesEscalón I
Paracetamol:
1ra opción para manejo de dolor agudo o crónico nociceptivo.
Seguro.
En I. Hepática sin consumo de alcohol es segura hasta 4 g/día.
con consumo de alcohol 2 g/día.
AINES
Uso recomendado por periodos cortos.
No combinar entre ellos.
Falla renal y en pacientes con ascitis.
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COANALGESICOS
• AMITRIPTILINA• CARBAMAZEPINA
•PREGABALINA•GABAPENTINA
alodinia hiperalgesia
parestesiasDistribución neuroanato
mica
CAUSAS DEL FRACASO EN EL CONTROL DEL DOLOR
POR PARTE DE MEDICOS Y ENFERMERAS
subestimael dolor
del enfermo
no descubre la
intensidaddel dolor porque el
paciente se hace el valiente
prescribe un
analgésico débil
El NO utilizar mediadas
No farmacológicas
cree que la morfina sólo
hay que utilizarla cuando el
enfermo es “realmente terminal”.
El NO usar coanalgési
cos
Nauseas y Vómitos Causas
Debida a la patología:
Carcinomatosis peritoneal
Metástasis hepática
Pseudo obstrucción intestinal
Efecto tumor digestivo
Debida al tratamiento:
Opioides
Quimioterapia
Radioterapia
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MULTIFACTORIAL
Antieméticos
•Domperidona.
•Metoclopramida.
•Haloperidol.
•Corticoesteroides
•Ondansetrón.
•Granisentron.
Manejo
Vías oral, sc,
ev
RAMEXTRA
PIRAMIDAL
ConstipaciónCausas
Inmovilidad por debilidad disnea o dolor.
Nutrición deficiente.
Deshidratación.
Drogas ( anticolinérgicos, opioides,etc).
Bioquímicos (hipercalcemia).
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Manejo
Reguladores (salvado, metilcelulosa)
Lubricantes: Vaselina.
Osmótico lento: LACTULOSA
Osmótico rápido: Fleet oral y enema
Estimulantes: Fenolftaleína, picosulfato de sodio.
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Síntomas de mayor impacto
Disnea.
Hemorragia.
Delirio.
Convulsiones.
52
Disnea
53
Causas
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ManejoTratar la causa
Toracentesis, paracentesis, transfusión
Radioterapia-Corticoides.
Manejo Sintomático
Medidas generales: Semisentado, ambiente ventilado, acompañar al enfermo.
Manejo medicamentoso:
Benzodiacepinas , morfina, oxigenoterapia
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Delirio
Estado confusional agudo resultado de una disfunción cerebral difusa.
Criterios diagnósticos DSM-IV
A.-Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar mantener o dirigir la atencion.
B.-Cambios en las funciones cognitivas (memoria,orientación, lenguaje) o alteración perceptiva que no se explica por la existencia de demencia previa o en desarrollo.
C.-Presentación en un periodo de tiempo( horas o días) y tendencia a fluctuar a lo largo del día.
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Formas de Presentación
Mixto.
Hiperactivo:
confusión, agitación,
alucinaciones
Hipoactivo:
confusión,
somnolencia:
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Causas de delirio en cáncer avanzado
Enfermedades del sistema nervioso
•Enfermedades Primarias
•Metástasis
Tratamientos
•Oncológicos: QT-RT
•Fármacos: Benzodiazepinas, ISRS, neurolèpticos, etc.
•Otros: Corticoides, ciprofloxacino, etc.
Enfermedades Sistémicas
• Insuficiencia hepática, renal, respiratoria.
• Infección pulmonar y urinaria.
•Hematológicas: Anemia.
•Metabólicas: Deshidratación , hipercalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia, etc
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Manejo
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Causa tratable?
Si No
Tratamiento específico Predomina Agitación
Rotación de opioidesHidrataciónHipercalcemiaMetástasis cerebrales
No
HaldolLorazepánMidazolán
Dosis de medicamentos
HALOPERIDOL: 1-20 mg. Oral
5mg.Subcutáneos.
MIDAZOLAM: 15-30 mg/día
1mg/hora en infusión sc o ev y dosificar hasta un máximo de 4 mg/hora.
LORAZEPAN: 0.5-2 mg/1-4 h (oral-IV-IM).
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Agonía
Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico.
Presencia, explícita o no, de la muerte.
Pronóstico de vida de días u horas .
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ESTERTORES PRE-MORTEM
Frecuencia es del 25% al 70%
Escopolamina:0.5-1 mg cada4 hrs.
Buscapina:20 mg cada 6 a 8 hrs.
Colocar al enfermo en decúbito lateral
Broncoaspiración*
López E. Enfermería en Cuidados Paliativos. Madrid:Panamericana 2000;184
Gómez Sancho M. Avances en Cuidados Paliativos. Gran Canaria:Gafos 2003;556
Barreras para el diagnostico
Esperanza de mejoría.
Ausencia de un diagnostico definitivo.
Conformidad con intervenciones fútiles.
Desacuerdo acerca de la situación del paciente.
Falta de reconocimiento de los signos y síntomas claves.
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Desconocimiento de pautas de manejo.
Dificultades en la comunicación con enfermo y familia.
Dudas sobre el retiro de tratamientos.
Miedo a acortar la vida.
Barreras culturales y espirituales.
Aspectos medico legales.
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Efectos de un diagnóstico tardío
Paciente y familia no son conscientes de una muerte inminente.
Pérdida de la confianza en el equipo e insatisfacción.
El paciente muere con inadecuado control de síntomas agravando el sufrimiento y el riesgo de duelo patológico.
Riesgo de iniciar RCP en el momento de la muerte.
Necesidades culturales y espirituales no cubiertas.
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Retosde los equipos
Decidir, basándose en sus conocimientos y experiencia lo mejor para el paciente“proporcionalidad”.
Tratar los síntomas de forma efectiva.
Mantener el confort del paciente.
Minimizar los efectos adversos.
Evitar pautas complejas.
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Criterios de proximidad de la muerte
Deterioro progresivo del PS.
Rechazo de alimentos sólidos y escasa ingesta de líquido.
Incapacidad para ingerir comprimidos.
Desinterés por el medio y repliegue sobre si mismo.
Aparición de nuevos síntomas especialmente de la esfera
neuropsíquica.
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Necesidades de este momentoConfort físico.
Ambiente adecuado.
Reposo visceral y orgánico
Comunicación verbal y no verbal.
Explicación y contención a la familia.
Indagar sobre necesidades espirituales.
Prevenir posibles complicaciones y alertando a cuidadores.
Respeto a creencias y ritos
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Comunicación
El paciente debe estar presente.
Cuando el paciente esta comprometido de conciencia debe decidir el subrogante.
No es necesario decir siempre todas las verdades.
Respeto por los familiares.
No dejarnos influir por el enojo o agobio de familiares, ni por sus deseos.
70
Algoritmo para el tratamiento de los síntomas
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Historia ClínicaExamen físico.Exámenes de Laboratorio.Interconsultas
Valoración Multidisciplinar del síntoma
Causa o mecanismo subyacente tratable?
Tratamiento específico Tratamiento sintomático
Preferencias del pacienteEstadio de la enfermedad.Posibles interacciones.Disponibilidad de medios
Monitorizar respuesta al tratamiento
Cómo y a quien derivar?
Todo paciente con diagnostico de Cáncer avanzado (metastásico) tiene indicación de cuidados paliativos.
Como derivar?
Informe de proceso diagnóstico (IPD)
Si se requiere evaluación de dolor: Derivar con IC.
Centros derivadores: Todos (APS, Atención privada, distintas especialidades)
Nuestro Equipo 2017