cumplimiento terapeutico

Coordinadores

Luis Caballero MartnezFernando Caballero Martnez

AutoresLucas Giner Jimnez

Mdico residente de PsiquiatraHospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Juan Jos Carballo BellosoMdico residente de Psiquiatra

Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Lucas Garca ThuringMdico residente de Psiquiatra

Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Luis Caballero MartnezPsiquiatra. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Profesor Asociado de la Universidad Autnoma. Madrid

El cumplimiento terapeticoen Atencin Primara

minutos de calidad en Atencin Primaria

5 min d calidad en AP mod2 16/9/04 13:45 Pgina 1

Realizado para:Grupo FerrerGran Va Carlos III, 9408028 Barcelona (Espaa)

Editado y coordinado por:Luzn 5, S. A. de EdicionesPasaje de la Virgen de la Alegra, 14. 28027 Madride-mail: [email protected]://www.luzan5.es

Ttulo original: 5 minutos de calidad en Atencin Primaria para el PACIENTE

PSIQUITRICO. El cumplimiento teraputico en Atencin

Primaria.

2004 los autores

ISBN Obra completa: 84-7989-273-0

ISBN Mdulo 2: 84-7989-275-7

SVP: 53/04-L-CM

Depsito legal:

Composicin e ilustracin: Luzn 5, S. A. de Ediciones. Madrid

Imprime: EGRAF, S. A., Madrid

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reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mec-

nico, incluyendo las fotocopias y grabaciones en cualquier sistema de recupera-

cin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.


NDICE

I. EL CUMPLIMIENTO TERAPUTICO EN ATENCIN PRIMARIA . . . . . . . .

1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Tipos de incumplimiento teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Diagnstico del incumplimiento teraputico . . . . . . . . . . . . . .

4. Medida del cumplimiento teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Causas del incumplimiento teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Intervenciones teraputicas para mejorar el cumplimiento terapetico . . . . . . . . . . . . . . .

6.1. Intervencin educativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6.2. Intervenciones planificadoras.

Recuerdos del horario de la toma de la medicacin . . . . .6.3. Intervenciones de supervisin

de la continuidad del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .6.4. Intervenciones para mejorar la comunicacin . . . . . . . . .

7. Cumplimiento teraputico en enfermedades psiquitricas

8. Cumplimiento teraputico en pacientes psicticos

9. Cumplimiento teraputico en la depresin

9.1. Situaciones clnicas especiales del paciente deprimido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.2. Formulaciones antidepresivas de actividades prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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El cumplimiento teraputico en Atencin PrimariaEl cumplimiento teraputico en Atencin Primaria


El cumplimientoteraputico enAtencin Primaria

1. INTRODUCCIN

El cumplimiento teraputico es la medida en que un paciente lleva acabo las normas o consejos dados por el mdico o el personal sanitario1 eincluye no slo las indicaciones relativas al tratamiento farmacolgico y alos hbitos o estilos de vida, sino tambin la asistencia a las citas, la parti-cipacin en programas de salud, la bsqueda de otros cuidados aconsejados,etc. Es, por tanto, un concepto dinmico que comprende todas las fases yaspectos del proceso clnico2. El incumplimiento teraputico, por tanto,afecta a aspectos muy diversos del tratamiento3 y las consecuencias que del se derivan pueden ser mltiples: falta de logros teraputicos, aumentode dosis o adicin de frmacos innecesarios, hospitalizaciones, aumento dela morbimortalidad4, reduccin de la eficacia sanitaria global1, aumento delos costes, etc.

Aun cuando es conocido por los profesionales sanitarios, el incumpli-miento teraputico contina siendo un problema en la clnica5. Estudios espe-cficos en diversas patologas mdicas (HTA, dislipemias, diabetes mellitus6,profilaxis tuberculosa) realizados en nuestro pas sealan un incumplimientoque oscila entre el 16,7% en los estudios ms favorables y el 66,2% en los msdesfavorables5.

Es sabido que el incumplimiento teraputico es especialmente frecuen-te en las enfermedades crnicas1 fundamentalmente cuando el paciente seencuentra bien controlado o asintomtico, en los ancianos y en los pacientespolimedicados. Estas tres circunstancias suelen concurrir en pacientes trata-dos en Atencin Primaria2,7, por lo que el adecuado reconocimiento del pro-blema y la puesta en prctica de intervenciones especficas para afrontarlo sonde capital importancia.

Para realizar de una intervencin especfica es necesario que el profe-sional sanitario conozca los diferentes tipos de incumplimiento teraputico ycmo identificarlo, identifique las causas del mismo en un paciente determi-nado y haga uso de sus habilidades de comunicacin clnica para fomentar unaadecuada relacin teraputica.

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2. TIPOS DE INCUMPLIMIENTO TERAPUTICO

Existen diferentes patrones de incumplimiento teraputico farmacolgico: Incumplimiento parcial: individuos que incumplen de forma espordica.

Vacaciones farmacolgicas: individuos que incumplen varios dasseguidos.

Efecto de bata blanca: individuos incumplidores, que los das pre-vios a la cita son buenos cumplidores5.

Asimismo, existen diferentes formas de incumplimiento teraputico far-macolgico:

No llevarse la prescripcin mdica tras la consulta.

No adquirir la medicacin en la farmacia (en un estudio hasta el 14%de la poblacin estudiada, en otro, el 21% de los mayores de 45 aos8).

No volver a la consulta para la adquisicin de nuevas recetas.

No tomar la dosis diariamente.

Tomar una dosis no recomendada aumentando o disminuyendo elnmero de dosis diaria.

No tomar la medicacin a las horas indicadas.

Cambiar la medicacin por otros medicamentos5.

Es necesario relacionar estos patrones y formas de incumplimiento conla duracin del tratamiento pautado para valorar la gravedad del mismo.Nockowitz9 encontr diferentes porcentajes de incumplimiento en relacincon diversas modalidades teraputicas:

Incumplimiento teraputico en pacientes con un rgimen farmacolgi-co de corta duracin:

El 30-35% de los pacientes no hacen uso de sus prescripciones.

El 25% de los pacientes interrumpen el tratamiento antes de quefinalice.

El 75-80% de los pacientes no completan un programa de trata-miento de diez das.

Incumplimiento teraputico en pacientes con un rgimen farmacolgi-co de larga duracin:


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El cumplimiento teraputico en Atencin Primaria

El 50% de los pacientes no lo cumplen de forma regular.

La duracin de la enfermedad se relaciona directamente con unpeor cumplimiento.

De forma paralela al incumplimiento farmacolgico este autor9 seala laescasa influencia de las recomendaciones dadas por los profesionales de lasalud en la modificacin de hbitos y estilos de vida desfavorables:

El 75% de los pacientes no siguen recomendaciones dietticas.

Entre el 90% y el 95% de los pacientes no abandonan el hbito tab-quico a pesar de ser advertidos del riesgo que conlleva para la salud.

3. DIAGNSTICO DEL INCUMPLIMIENTO TERAPUTICO

Es de especial importancia saber reconocer aquellos pacientes que pre-sentan con mayor frecuencia incumplimiento teraputico. El mdico deAtencin Primaria ha de prestar atencin a:

Pacientes que no acuden a las citas: es la primera y ms comn mani-festacin de incumplimiento, por lo que el monitorizar la asistencia a lascitas es una medida fundamental en el diagnstico del incumplimiento.

Pacientes que no alcanzan los objetivos teraputicos esperados.Aunque ante la no consecucin de los mismos el mdico plantee denuevo el diagnstico y la posible modificacin del tratamiento, ha detener en cuenta que si el paciente presenta problemas de incumpli-miento teraputico, la mejora del mismo mediante intervencionesespecficas deber convertirse en objetivo teraputico prioritario antesde introducir cambios en el rgimen farmacolgico fallido.

Una vez que el mdico de Atencin Primaria ha limitado su bsqueda depacientes con mayor probabilidad de incumplimiento teraputico ha de sercapaz de detectarlo en casos concretos. La estrategia ms sencilla es pregun-tar directamente al paciente acerca del cumplimiento10. El modo en que for-mula la pregunta es muy importante. Ha de tenerse en cuenta que muchospacientes tienden a decir a su mdico aquello que, creen, espera escuchar.Debido a ello, es necesario hacer partcipe al paciente en el proceso del diag-nstico-tratamiento del incumplimiento teraputico desde el principio.Pueden servir de ayuda formulaciones dirigidas como la siguiente: ...comousted sabe seor muchos pacientes tienen problemas para tomar la medica-cin debidamente o para seguir los consejos de los mdicos. Me interesa sabersi ha tenido usted en alguna ocasin esas dificultades con el tratamiento... 9.

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La afirmacin de un paciente de que ha incumplido el tratamiento tieneuna alta probabilidad de ser cierta5 y seala claramente la necesidad de ini-ciar una relacin de trabajo especfica sobre el cumplimiento teraputico conimportantes repercusiones potenciales sobre el pronstico. En ocasiones, elclnico puede caer en el error de no evaluar directamente el cumplimientoteraputico en determinados pacientes basndose en la idea de conocer alpaciente.

4. MEDIDA DEL CUMPLIMIENTO TERAPUTICO

La medicin del cumplimiento teraputico es compleja debido a lavariedad de factores que lo condicionan en un paciente determinado; no sedispone de ningn mtodo que permita medir, por s solo, todos y cada unoellos. De forma tradicional se han clasificado los mtodos de medicin delcumplimiento teraputico en dos grupos:

Mtodos directos: determinan en los fluidos orgnicos del paciente elmedicamento, algn metabolito o un marcador incorporado a ellos.Sirven para cuantificar y permiten saber si el paciente ha tomado o nola medicacin. Son bastante objetivos, muy especficos y proporcionanlos mayores porcentajes de incumplimiento, pero a su vez son caros,sofisticados y no son aplicables en la prctica habitual diaria2,5.Adems, slo reflejan el cumplimiento reciente11, por lo que no per-miten evaluar realmente el cumplimiento global.

Mtodos indirectos: son mtodos sencillos, econmicos y tiles enAtencin Primaria. Sin embargo, sobrestiman el cumplimiento. Existendos tipos:

Mtodos basados en la entrevista clnica1,2,5: slo identifican entreel 25% y el 50% de los incumplidores. Ofrecen escasa concordanciaen estudios de validacin. Al ser interrogados acerca de la toma dela medicacin, los pacientes responden afirmativa o negativamen-te. El paciente que manifiesta que no cumpli el tratamiento esmuy fiable. El juicio clnico aislado del mdico puede generar elerror comentado del paciente conocido. La valoracin por losefectos secundarios o el beneficio teraputico alcanzable esperadocomo fuentes de informacin nicas del cumplimiento teraputicotambin pueden ser insuficientes.

Mtodos basados en la medicin del recuento de comprimidos: sonobjetivos y de certeza reconocida. Ofrecen suficiente validacincon respecto a mtodos directos. Una variante del recuento la con-forman los monitores electrnicos de medicacin o MEMS5, que son


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utilizados generalmente en estudios y ensayos clnicos. En el trata-miento convencional se piensa que este mtodo puede comprome-ter10 la relacin de confianza mdico-paciente.

5. CAUSAS DEL INCUMPLIMIENTO TERAPUTICO

Diversos autores5,9,10 han tratado de sistematizar las causas que puedenpropiciar el incumplimiento teraputico en cualquiera de las fases del trata-miento. La sistematizacin resulta til para identificar dichas causas y permi-te generar estrategias destinadas a corregir cada una de ellas. Otra ventajaadicional es que permite plantear el problema del incumplimiento teraputi-co desde una perspectiva centrada en el paciente y es aplicable a todo tipo deintervenciones en el cuidado de la salud (tablas I y II).

1. Factores psicolgicos:

a) Las creencias del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento:

Es fundamental explorar y entender aquello que el paciente cree quecausa su enfermedad as como lo que cree que puede aliviarla.

Las discrepancias entre el modelo explicativo del mdico y el delenfermo tienen una repercusin directa sobre el cumplimientoteraputico. Estas diferencias han de ser reconocidas por el mdi-co para discutirlas maduramente con el paciente.

Las creencias particulares condicionan el cumplimiento teraputi-co y es necesario que el mdico las explore y conozca:

Mi enfermedad no es tan seria.

Yo no necesito tanta dosis.

No creo que eso me pase a m

b) El significado de la enfermedad: la imagen personal del pacientepuede verse alterada durante la enfermedad como consecuencia de la prdi-da de roles activos (padre-madre, trabajador), la desvinculacin de activi-dades sociales y culturales, etc. La enfermedad es vivida por cada paciente enuna clave personal con la cual el mdico ha de saber sintonizar.

c) Temores: el conocimiento por parte del paciente de la evolucinnegativa de pacientes con la misma enfermedad o tratamiento puede condu-cir a la aparicin de temor a presentar el mismo curso de la enfermedad oincluso la muerte.

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d) Negacin: muy ligado a los temores. Se utiliza como proteccinante algn dao.

e) Deseos: la enfermedad frustra los deseos de llevar una vida nor-mal. Muchos pacientes pretenden controlar su vida mediante estrategias deincumplimiento teraputico.

f) Motivaciones para el tratamiento:

Muchos pacientes interrumpen la medicacin cuando se sientenbien porque realizan pruebas de abandono de la medicacinpara valorar si realmente es necesario que mantengan el tra-tamiento pautado.

Las prioridades de los pacientes. Este aspecto es fundamental paraconectar con los pacientes de un modo emptico, para trabajarcon el paciente la mejora de su cumplimiento teraputico; va msall del manejo de la enfermedad y su tratamiento y se acerca ala vida misma del sujeto. Para valorarlo pueden realizarse pregun-tas como las que siguen:


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Tabla I. Causas del incumplimiento teraputico (modificada de Nockowitz, 1998).

Aspectos especficos relevantes

Lo que el paciente cree, el significado de la enfermedad,los temores, la negacin, los deseos y las motivacionespara el tratamiento.

Depresin mayor, mana/hipomana, ansiedad, psicosis,abuso de sustancias, enfermedad orgnicocerebral, tras-tornos de personalidad.

Estigma, creencias familiares.

Horario, efectos secundarios, aspectos socioeconmicos,incapacidad o handicap del paciente.

Aspectos formativos del mdico, herramientas de comuni-cacin, deteccin y manejo de expectativas del paciente.

Categoras generales

Factores psicolgicos

Patologas psiquitricasespecficas

Factores familiares y/oculturales

Factores que afectan laplanificacin

Factores que afectan larelacin mdico-paciente



Qu es importante en tu vida? Cmo podra interferir el trata-miento en ello?

Qu cambios se han producido en tus relaciones desde que hasenfermado?

Por qu quieres estar bien? Para qu cosas concretas?

2.Patologas psiquitricas especficas:

a) Depresin mayor: la depresin mayor se caracteriza por la prdidade esperanza y una actitud negativista patolgica, por lo que con frecuencialos pacientes que la padecen no estn motivados para el cumplimiento.Adems, la falta de energa, la disminucin de la concentracin, la apata y laabulia contribuyen a una disminucin del cumplimiento teraputico.

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Intervenciones educativas:

Proveer informacin oral y escrita. Estimular al paciente y a su familia en la comprensin de la enfermedad y su trata-

miento.

Intervenciones de planificacin:

Reducir el nmero de medicaciones. Reducir el nmero de dosis. Confeccionar un listado de medicaciones. Fomentar medidas de recuerdo.

Intervenciones de supervisin de la continuidad:

Realizar un calendario especfico de citas para objetivos concretos. Aumentar la frecuencia de las citas. Designar una persona del equipo con la que el paciente pueda contactar.

Intervenciones de comunicacin:

Exponer el diagnstico y el plan de tratamiento. Discusin del plan seleccionado. Fomentar la participacin del paciente. Entrevistas motivacionales que exploren expectativas y temores. Importancia de un seguimiento controlado. Intervenciones psicoteraputicas.

Tabla II. Resumen de estrategias prcticas (modificada de Cramer, 1991)


b) Mana/hipomana: el paciente se encuentra demasiado bien. Sunivel de introspeccin es mnimo o nulo, por lo que puede rechazar el trata-miento as como el diagnstico de enfermedad.

c) Trastornos de ansiedad:

La ansiedad ante efectos secundarios de la medicacin puededificultar el cumplimiento teraputico.

La dificultad de concentracin, la disminucin de la atencin y dela memoria pueden alterar la comprensin de las prescripcionesas como la ejecucin de las mismas.

d) Psicosis:

La aparicin de sintomatologa psictica en forma de voces aluci-natorias impositivas puede producir incumplimiento teraputico(por ejemplo, el medicamento puede ser considerado un tipo deenvenenamiento por algunos pacientes).

El pensamiento desorganizado y los sntomas paranoides dificultanel cumplimiento teraputico.

Los efectos secundarios de algunos antipsicticos son muy desa-gradables y propician el incumplimiento teraputico.

El cumplimiento teraputico de estos pacientes es un verdaderoreto para el profesional de la salud mental.

e) Dependencia y abuso de sustancias:

Estos pacientes presentan frecuentemente una elevada tasa deincumplimiento teraputico.

Los efectos de las sustancias pueden actuar como factores de con-fusin de sus sntomas psquicos y fsicos.

f) Patologas orgnico-cerebrales: el dficit cognitivo especfico ha deser tenido en cuenta a la hora de valorar una intervencin teraputica.

g) Trastornos de personalidad:

El manejo clnico de estos pacientes puede resultar complejo.

El cumplimiento teraputico errtico puede ser consecuencia de lascomplicadas relaciones interpersonales que los pacientes presentany que se manifiestan en la relacin con su terapeuta de este modo.


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3. Factores familiares y/o culturales:

a) Estigmatizacin: algunos pacientes pueden sentirse afectados porser diferentes a la poblacin sana al tener que tomar medicacin; el senti-miento aumenta si han de tomar la medicacin en momentos en los que estnexpuestos a los dems.

b) Creencia de los familiares: la valoracin negativa de los familiaresacerca de la medicacin parece ms importante para condicionar incumpli-miento teraputico que la valoracin positiva para fomentar el cumplimientoteraputico.

4. Factores que afectan la planificacin del tratamiento:

a) Horario de las tomas de la medicacin: el paciente puede olvidar latoma de la medicacin especialmente si est polimedicado o con un rgimen detratamiento complicado. Sin embargo, tambin pacientes con tratamientos cr-nicos diarios nicos incumplen las pautas establecidas en los horarios.

b) Efectos secundarios de la medicacin: debido a la aparicin de efec-tos secundarios indeseables los pacientes abandonan el tratamiento con frecuen-cia. Esta situacin en muchas ocasiones no es advertida al mdico prescriptor.

c) Aspectos socioeconmicos:

Aislamiento social o dificultad para el acceso a los servicios de salud.

Precios elevados de los tratamientos prescritos si no se disfruta desubvencin.

d) Aspectos relacionados con la capacidad de realizar el tratamiento:fundamentalmente relacionado la vejez, en la cual pueden aparecer seriasdificultades para el cumplimiento de las prescripciones: disminucin de lavisin, descenso de la destreza manual, prdidas de tipo cognitivo

5. Factores que afectan la relacin mdico-paciente:

a) Proceso formativo mdico: Lieberman12 afirma que el proceso edu-cativo durante la formacin mdica podra predisponer a los facultativos a des-cuidar el cumplimiento teraputico de sus pacientes. Segn este autor, elmodelo biomdico estricto aparta al mdico del encuentro teraputico con elpaciente y le priva de herramientas de comunicacin.

b) Dificultad en reconocer las expectativas del paciente: frecuente-mente, los pacientes acuden al mdico de Atencin Primaria con expectativas

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a travs de las cuales ste puede fomentar el incumplimiento teraputico.Estos elementos comunes podran resumirse en los siguientes:

Esperanza en recibir ayuda para un determinado problema.

Participacin en una relacin teraputica.

Obtencin de distanciamiento emocional de su situacin con laayuda de un agente teraputico externo que facilite la toma deperspectiva.

Planificacin y gua para cambiar comportamientos mal adaptati-vos e ineficaces.

Oportunidad para testar la realidad de forma repetida con laayuda del profesional sanitario.

La frecuencia con que estas causas se presentan es la siguiente10:

Olvidos en la tomas (30%). Otras prioridades (16%). Decisin de suprimir dosis (11%). Poca informacin (9%). Emociones (7%). Otras (27%).

6. INTERVENCIONES TERAPUTICAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTOTERAPUTICO

En la presentacin del complejo problema del cumplimiento teraputi-co se ha seguido una directriz: la realidad de la tasa de incumplimento far-macolgico, las diversas formas del mismo, as como las formas de medirlo enclnica y en investigacin. Posteriormente, se han expuesto las principales cau-sas de incumplimiento teraputico con un doble objetivo: por un lado, la filia-cin de las mismas; por otro, poder elaborar las estrategias de intervencinteraputica especfica una vez identificada la/s probable/s causa/s del incum-plimiento en un paciente. Este ltimo aspecto supone el reto ms importantepara el mdico y su ejecucin adecuada se incluye dentro de aquellas activi-dades que configuran el arte en el ejercicio de la medicina.

El aspecto nuclear de toda intervencin para mejorar el cumplimientoteraputico es conseguir enganchar al paciente en la discusin acerca delmismo. Esta discusin, por supuesto, no supone la confrontacin directa conlas opiniones del paciente, sino la escucha atenta de sus inquietudes, dudas osugerencias.


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Las intervenciones didcticas del primer da de consulta son general-mente breves y en no pocas ocasiones son malentendidas por los pacientes.Normalmente, una vez el mdico ha llegado al diagnstico e inicia el pro-grama teraputico que estima oportuno, no insiste en las intervencioneseducativas en posteriores visitas; lo ms usual es que tienda a focalizar -estas en los posibles efectos secundarios y en la exploracin de lo ocurridoen el intervalo de tiempo entre la ltima visita y la actual. De este modo, siel paciente no informa de ningn acontecimiento adverso, la entrevistaresulta rpida y puede perder eficacia a largo plazo por falta de insistenciaen los objetivos teraputicos. Las preguntas especficas dirigidas a los hora-rios de toma de medicacin, los problemas que ello pueda conllevar, laexploracin de las razones para no haber tomado algunas dosis, etc., facili-tan la conexin del paciente con su plan de tratamiento y su participacinactiva en el mismo.

El equilibrio entre el tiempo real disponible por paciente y la necesi-dad de explorar con cierto detalle el cumplimiento teraputico se ha de rea-lizar mediante planes teraputicos que tengan en cuenta la repercusin enla salud del paciente de futuras recadas que requerirn recursos teraputi-cos extras.

Independientemente de la patologa mdica que presente el paciente,se han dispuesto cuatro tipos de estrategias generales con el objeto de aumen-tar el cumplimiento teraputico13 y que seguidamente se detallan.

6.1. Intervencin educativa

La educacin permite al paciente aprender acerca de su enfermedad yde la necesidad del tratamiento as como a participar de forma ms activa enlas prescripciones pautadas. Sin embargo, hay que destacar que cerca del 50%de la informacin dada a los pacientes es olvidada al salir de la consulta, locual limita de manera importante la efectividad de muchas intervencionesmdicas habituales.

El mdico ha de utilizar, en la medida de lo posible, instruccionesescritas (sobre todo en lo relativo a las dosis, al tiempo de tratamiento, aqu hacer si acontece algn efecto adverso, as como al plan de seguimien-to); la informacin escrita tiene la ventaja de que puede ser releda por elpaciente.

Otro aspecto importante es la exploracin de creencias errneas en elpaciente en lo referente a la enfermedad o al tratamiento. Se trata de daraclaraciones y respuestas siempre de una manera clara y sencilla. Es impor-tante que el mdico sea capaz de que el paciente salga de la consulta enten-diendo de forma adecuada los siguientes aspectos relacionados con su enfer-medad5:

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Susceptibilidad: el paciente es propenso a enfermar o presenta ya laenfermedad.

Gravedad: las consecuencias tanto de la falta de control de la enfer-medad como del incumplimiento teraputico pueden ocasionarle ungrave problema de salud.

Eficacia: la intervencin es eficaz para reducir el riesgo o la gravedadde la enfermedad.

Del mismo modo, el mdico ha de enfatizar aquellos mensajes de saludque refuercen las expectativas positivas existentes (por ejemplo la mejora delos sntomas con la toma adecuada de la medicacin) y eliminar las expectati-vas falsas acerca de consecuencias negativas (por ejemplo el temor a depen-dencia con frmacos que no la ocasionen, etc.)5.

6.2. Intervenciones planificadoras. Recuerdos del horario de la toma de lamedicacin

El olvido en la toma de la medicacin es la causa ms frecuente deincumplimiento teraputico12. En Espaa representa entre el 22,6% y el 73,2%de las causas de incumplimiento segn diferentes estudios5. La frecuencia delas dosis parece condicionar ms el incumplimiento teraputico que el nme-ro de comprimidos por dosis. El rgimen de tratamiento ms simple (menostomas) se asocia con un mayor grado de cumplimiento teraputico, pero esdifcil de llevar a cabo en ocasiones en las que se necesitan medicaciones convida media corta. Planificar con el paciente un calendario de dosis transmiteal mismo sensibilidad por parte del mdico acerca de las dificultades que unrgimen de tratamiento dado podra acarrear; permite al paciente prever elhorario conflictivo y evita la frustracin del mdico al ver que el paciente noha seguido las instrucciones prescritas.

Un caso particular son los pacientes polimedicados. Se ha de prestaratencin a la posibilidad de medicacin redundante e innecesaria. La plani-ficacin de un horario que permita una organizacin de la toma de la medi-cacin mejora tambin el cumplimiento en este tipo de pacientes. Puedenutilizarse listas por semanas o meses, en las que las medicaciones son mar-cadas una vez son ingeridas. La eventualidad de saltar la dosis olvidada oduplicar la siguiente toma ha de ser siempre especificada por el mdicopara cada medicacin. Resulta de utilidad disponer las medicaciones encompartimentos que faciliten la administracin, as como asociar diversoshbitos o actividades diarias a la toma de la medicacin. Es necesario tam-bin reforzar las habilidades del paciente en autoeficacia5: que sea capazde prever y anticipar situaciones que puedan acontecer en su vida (viajes,


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comida de negocios), en las que ha de tomar decisiones que afectan a sutratamiento.

6.3. Intervenciones de supervisin de la continuidad del tratamiento

En las enfermedades crnicas existe una elevada tasa de abandonos deltratamiento. Adems de la duracin de la enfermedad, hay diferencias enpacientes dependiendo de la edad y del gnero. Se ha observado que sujetosvarones, jvenes y sanos, presentan mayor tendencia a abandonar los progra-mas de tratamiento, lo cual se ha interpretado como un modo de negacin deldiagnstico y de la necesidad de tomar la medicacin.

La mejora sintomtica se acompaa en numerosas ocasiones de aban-dono del seguimiento. El mdico puede prever esta situacin enviando mensa-jes al paciente en los que le cite a revisiones aunque todo vaya bien. El res-peto por el tiempo del paciente ha de equilibrarse con la importancia de unacontinuidad de cuidados apropiada. Se han desarrollado sistemas que recuer-dan las citas telefnicamente que han demostrado un aumento del cumpli-miento en diversas patologas3 y que complementan los mensajes convencio-nales por correo. Estos resultados positivos se dan sobre todo en tratamientosde corta duracin, en los que se ha observado hasta un 20% de aumento en lasvisitas. Sin embargo, a largo plazo parece que su impacto es menor. Se reco-mienda que si un paciente no ha acudido a una cita sea avisado por telfono yque si acude a su cita que la siguiente sea planificada ese mismo da.

Nockowitz9 diferencia las estrategias segn el rgimen de tratamiento:

Rgimen de tratamiento corto:

Ha de sealarse de forma explcita la necesidad de tomar la medi-cacin en el tiempo determinado.

Las frecuencias de las dosis han de reducirse al mnimo. El uso deotras estrategia (contenedores de medicaciones, calendarios detratamiento) no parece tan eficaz.

Rgimen de tratamiento prolongado:

Los problemas de incumplimiento se incrementan con el tiempo.

Los aspectos psicolgicos juegan un papel crucial.

Las instrucciones han de ser extremadamente claras acerca delcumplimiento total.

Los regmenes de tratamiento simple son los ms efectivos.

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Las citas frecuentes aumentan el seguimiento y ayudan a mejorarel cumplimiento porque involucran ms al paciente en el trata-miento y contribuyen a desarrollar una relacin de confianza con elmdico. Adems, fomentan en el paciente la idea de la importan-cia del control y del seguimiento.

En ocasiones las dificultades socioeconmicas de determinadospacientes hacen necesario que se incorpore al plan de cuidados mdicos lafigura de algn miembro de los servicios sociales.

6.4. Intervenciones para mejorar la comunicacin

La adecuada comunicacin entre el profesional y el paciente es la pri-mera estrategia para conseguir un buen cumplimiento teraputico. Sin embar-go, ninguna estrategia asegura el cumplimiento en todos los pacientes. Se hanpropuesto modelos multifactoriales que combinen las intervenciones previa-mente expuestas, no de una forma independiente, sino integrndolas en laentrevista clnica3 (aunque, por razones didcticas, se han expuesto de formaseparada, el objetivo de las intervenciones eficaces es complementarse a lolargo del encuentro con el paciente en la consulta mdica).

Para el desarrollo de cualquier intervencin es necesario que el mdicose dirija al paciente mediante el uso de herramientas verbales y no verbales;la habilidad que el facultativo tenga para la ejecucin de las estrategias men-cionadas est mediada por este aspecto fundamental de la comunicacin:

1. Mejorar la relacin mdico-paciente: una adecuada relacin de tra-bajo con el paciente es esencial para el cumplimiento teraputico:

El mdico ha de mostrarse abierto durante la entrevista y evitar untono censurador que juzgue las opiniones, creencias o dudas de lospacientes.

El mdico ha de fomentar la participacin activa del paciente en elproceso de la toma de decisiones clnicas. Se ha observado que elpaciente est ms dispuesto a continuar un rgimen de tratamien-to prescrito cuando se le permite tomar parte en la planificacindel mismo. Este tipo de relacin permite identificar precozmentelas dificultades que aparezcan en el proceso del tratamiento yactuar directamente sobre ellas.

Un aspecto fundamental del cumplimiento teraputico es el gradode satisfaccin general del paciente con su mdico, pieza funda-mental y eje sobre el cual giran el resto de las intervenciones men-cionadas. El mdico ha de ser consciente de esta situacin y ha de


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dirigirse siempre a todo paciente centrndose en los intereses deste ms que en su enfermedad concreta. De este modo, el pacien-te podr sentirse refrendado y apreciado por su mdico.Lieberman12 afirma que el modo en que el medico utiliza las pala-bras durante el encuentro teraputico puede llegar a ser tan pode-roso como cualquier otra intervencin especfica para influir en elcumplimiento.

Algunos autores9,12 creen que, en realidad, muchos mdicos desco-nocen o descuidan el poder o la influencia que tienen sobre suspacientes, no as los propios pacientes que generalmente s la per-ciben. Se ha sealado que la adecuada utilizacin de este podersocial puede mejorar crticamente la relacin teraputica. Las dife-rentes formas de manifestacin de este valor social corresponden a:

Poder de un experto: los mdicos son vistos como expertos en lasdiferentes disciplinas que ejercen y poseedores de extensos cono-cimientos sobre la condicin humana en lo que a cuerpo y mentese refiere.

Poder de referencia: las opiniones del mdico sobre lo que lesucede a un paciente son utilizadas por ste en otros contextossociales y ayudan al paciente a presentar una mayor cohesin per-sonal. Cuando afirman mi mdico me ha dicho subrayan la altacredibilidad y respeto de sus palabras.

Poder por recompensa: el mdico no slo acta sobre los sntomasdel paciente mediante un adecuado rgimen de tratamiento; elpaciente sabe que con la firma del mdico pueden obtenerse bajaslaborales u otros servicios sanitarios adicionales. Sin embargo, elmdico puede ofrecer recompensas que puedan ser percibidas porlos pacientes como negativas (por ejemplo, la necesidad de una hos-pitalizacin por el incumplimiento teraputico) y que pueden facili-tar un cambio en las conductas maladaptativas del paciente. Sinembargo, estas recompensas negativas no han de ofrecerse alpaciente como amenazas porque aumentan las defensas del pacien-te, interfieren el cumplimiento teraputico y son mnimamenteefectivas.

2. Determinar las expectativas del paciente: en el apartado de la etio-loga del incumplimiento teraputico se seal la importancia de reconocer lasexpectativas del paciente. El reconocimiento por parte del mdico de stas yde los valores sociales que el paciente persigue permiten una entrevista clni-ca efectiva y sintnica con aspectos particulares del sufrimiento del paciente

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que, en numerosas ocasiones, se alejan de las necesidades estrictamente bio-mdicas, pero tienen un efecto crtico sobre la evolucin. Si el mdico poseeentrenamiento en detectar estas necesidades y utiliza estrategias pertinentesconseguir no acabar extenuado por la energa psquica que conlleva elmanejo de estas situaciones. De esta manera, se ha de explorar siempre cmose siente el paciente, qu es lo que quiere, lo que resulta ms importante yqu es lo que puede hacer para lograrlo. El mdico de Atencin Primaria ha deenfrentarse a las necesidades de los pacientes movilizando los recursos queestos presentan ms que desde las limitaciones que tienen12.

3. Uso de intervenciones psicoteraputicas: con cierta frecuenciamuchos pacientes que acuden a la consulta de Atencin Primaria requierentratamiento psicolgico o psiquitrico para que las intervenciones destinadasa mejorar el cumplimiento teraputico sean eficaces. Hay que considerar lanecesidad de psicoterapia en aquellos pacientes que manifiestan:

Emociones excesivas que interfieren el cumplimiento. Por ejemplotemores excesivos, rabia...

Sentimientos depresivos, de culpabilidad por no cumplir o por cum-plir adecuadamente sin la mejora clnica esperable.

Metas de tratamiento muy alejadas de la realidad: remedios ointervenciones mgicas.

Manifestaciones extremas de negacin de la enfermedad o de susconsecuencias.

Diferentes tipos de intervenciones psicoteraputicas han probado su utili-dad en el manejo de estas situaciones (intervencin en crisis, cognitivo-conduc-tual y terapia familiar). La eleccin entre una u otra depender de la problem-tica presentada por el paciente en un momento determinado (tablas II y III).

7. CUMPLIMIENTO TERAPUTICO EN ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

Al igual que en el resto de las disciplinas mdicas, el tratamiento psi-quitrico se enfrenta al reto de conseguir el cumplimiento teraputico entre suspacientes14. Adems de los problemas generales que comparte con los trata-mientos de otras especialidades, una forma especial de incumplimiento tera-putico afecta a las patologas psiquitricas y obliga a manejar con especialatencin la interaccin mdico-paciente. El mdico de Atencin Primaria que seencuentre ante un problema psiquitrico y quiera planificar su tratamiento hade prestar atencin a aquellas causas que, por la naturaleza e intensidad de lasintomatologa, pueden comprometer el adecuado cumplimiento teraputico,


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as como ha de disponer intervenciones pertinentes para la correccin de lasmismas. Como en otras especialidades, el eje sobre el que gira cualquier inter-vencin es la adecuada relacin teraputica mdico-paciente (fig. 1). A conti-nuacin se ofrecen como ejemplos las psicosis y la depresin:

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Tener en cuenta la perspectiva del paciente a la hora de prescribir un tratamiento.

Esperar siempre cierto grado de incumplimiento.

Negociar un plan de tratamiento que sea sensible con aspectos de la calidad devida del paciente.

Adecuar el tratamiento al estilo de vida y costumbres del paciente.

Asegurar la continuidad y la accesibilidad del cuidado.

Repetir de una manera regular las pautas prescritas as como reforzar progresiva-mente las estrategias de intervencin.

Reforzar el compromiso con el tratamiento por parte del paciente.

Tabla III. Consejos para clnicos. (modificada de Nockowitz, 1998)

RELACIN MDICO-PACIENTE

FACTORES PERSONALES Y AMBIENTALES

Intervencionespsicoteraputicas

Derivacin alespecialista

Intervencionesde planificacin

Intervencionessociales especficas

Intervencionesfamiliares

Problemaspsiquitricos

Factorespsicolgicos

Problemas deplanificacin

Problemassociales

Problemasfamiliares/culturales

Fig.1. Intervenciones teraputicas segn factores causales.


Los trastornos psicticos, debido a la peculiaridad de su presentacin,se han convertido en la imagen paradigmtica de la patologa psiqui-trica. Sin embargo, el correcto manejo y su tratamiento no distandemasiado de la adecuada relacin mdico-paciente que ha de obser-varse en todas las patologas mdicas.

Por otro lado, la depresin es muy prevalente en las consultas deAtencin Primaria, por lo que las consecuencias del incumplimientopueden observarse directamente en este dispositivo (curso crnico,complicaciones, deterioro sociolaboral).

8. CUMPLIMIENTO TERAPUTICO EN PACIENTES PSICTICOS

La magnitud del problema del cumplimiento teraputico en pacientespsicticos es muy significativa. Al menos un 50% de los pacientes abandonan latoma de la medicacin durante el primer ao de tratamiento y un 75% en losprimeros dos aos. Adems, de los pacientes que acuden regularmente a losdispositivos ambulatorios un tercio no cumplen el tratamiento farmacolgicoen algn momento15. La alta tasa de incumplimiento descrita en otras condi-ciones mdicas sugiere siempre que existen causas comunes responsables delincumplimiento teraputico. Algunos autores16 sealan que los problemas paraun cumplimiento teraputico ptimo se dan ms en aquellos pacientes quetoman un tratamiento farmacolgico para una enfermedad de la que no seexperimentan sntomas agudos, como el dolor (por ejemplo, hipertensin, dis-lipemias); de igual modo se observa en pacientes diagnosticados de esquizo-frenia que se encuentran en un periodo de la enfermedad estable en la cual,al no experimentar ni afectacin fsica ni psquica, resulta fcil el olvidar latoma de la medicacin. Si a esta situacin se le une la aparicin de efectossecundarios desagradables, el refuerzo negativo puede facilitar tambin por smismo el incumplimiento teraputico. En el caso de la esquizofrenia, el inter-valo de tiempo entre la supresin voluntaria del tratamiento y la aparicin deuna recada puede variar y alcanzar incluso varios meses por lo que, con fre-cuencia, el paciente no establece relacin entre estos dos acontecimientos yatribuye la causa de los sntomas a otras circunstancias vitales. Esta atribucincausal irregular o falsa por parte del paciente dificulta la aceptacin del tra-tamiento psicofarmacolgico y requiere un hbil manejo por parte del mdicopara no entrar en una confrontacin directa que condicione la presente y tam-bin la futura actitud del paciente ante la medicacin antipsictica.

Las consecuencias del incumplimiento teraputico en las psicosis sonmuy importantes. De hecho, el incumplimiento ha sido destacado como el pre-dictor aislado ms importante de recada15,17 y la primera causa de las mismas(se ha sealado que hasta un 40% de las recadas son consecuencia directa del


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incumplimiento teraputico). En estas recadas es necesario tener en cuentaque existe mayor riesgo de agresiones y de mayor alteracin comportamen-tal16. Las medicaciones de larga duracin tipo depot, muestran unas tasa derecada menor y son utilizadas en no pocas ocasiones por los clnicos para evi-tar las consecuencias negativas que se derivan del incumplimiento teraputi-co.

Las principales causas del incumplimiento teraputico en pacientes psi-cticos han sido expuestas por diversos autores16,18:

Efectos secundarios de la medicacin. Negacin de la enfermedad. Desacuerdo con el diagnstico. Estigmatizacin. Percepcin de falta de beneficios del tratamiento. Obstculos ambientales y econmicos. Cambios en el entorno del paciente. Relacin teraputica inadecuada.

Como puede observarse, todas ellas causas generales de incumplimien-to teraputico. Las diferencias atribuibles a la enfermedad psiquitrica supo-nen que el clnico ha de entrenarse en intervenciones ms eficaces paraenfrentarse a las causas ms frecuentes. Diversos ensayos clnicos han mos-trado la utilidad de distintas intervenciones especficas. Nos y Tansella19estudiaron diferentes intervenciones psicoeducativas, familiares, psicotera-puticas, de planificacin del tratamiento e intervenciones de tipo socioco-munitario y concluyeron que:

Los cinco tipos de intervenciones estudiadas fueron eficaces por igualen la reduccin del incumplimiento teraputico.

Las intervenciones clnicas para reducir el incumplimiento teraputi-co fueron ms eficaces que las intervenciones control.

El incumplimiento teraputico es menor en los estudios con un cortoperiodo de seguimiento y con poblaciones homogneas de pacientesesquizofrnicos.

Los mejores resultados se obtuvieron en los programas al alta hospi-talaria.

Para utilizar estas estrategias de intervencin es necesario que el mdicoreconozca situaciones clnicas en las que el cumplimiento teraputico en pacien-tes psicticos puede verse comprometido. De forma general se han clasifica-do16,18 las siguientes situaciones de riesgo de incumplimiento teraputico:

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1. Cambios en la actitud con respecto a la medicacin:

Nueva situacin social o de pareja. Aparicin de sentimientos de estigmatizacin. Percepcin de imposibilidad de logros o metas. Desinters e indiferencia ante el rgimen teraputico. Desconocimiento del tratamiento.

2. Cambios inexplicables de los efectos secundarios: Disminucin de sntomas extrapiramidales sin modificacin de dosis.

3. Cambios en el entorno del paciente:

Modificacin del dispositivo asistencial. Oposicin al tratamiento en el grupo de apoyo. Primer viaje tras el inicio del tratamiento.

4. Situaciones especiales del estado mental (incumplimiento pasivo):

Acentuacin de la sintomatologa psictica. Dficits cognitivos.

En el manejo clnico rutinario (pero emptico!) de los pacientes psic-ticos es imprescindible incluir la exploracin especfica del cumplimiento tera-putico. El mdico que atiende al paciente debe afrontar esta eventualidadcon curiosidad y comprensin, y si detecta un problema de incumplimiento hade explorar inexcusadamente las razones del mismo. Un aspecto fundamentales complementar la entrevista con otras fuentes de informacin, generalmen-te los familiares o la persona de referencia que conviva con el paciente. En lainteraccin rige tambin el eje de la relacin mdico-paciente sobre el restode las intervenciones teraputicas que se realicen16 y es fundamental, portanto, entrenarse en la realizacin de entrevistas motivacionales que permi-tan explorar los objetivos vitales del paciente. Becker propuso los siguientespasos al respecto:

1. Cul es la percepcin de su enfermedad que tiene el paciente?

2. Cules son sus objetivos vitales?

3. Cmo interfieren los medicamentos en sus objetivos?

4. Qu impacto tiene el incumplimiento sobre sus objetivos vitales?

5. Papel beneficioso de los medicamentos sobre los objetivos delpaciente (psicoeducacin-motivacin).


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Se ha observado una estrecha relacin entre la buena alianza terapu-tica, el cumplimiento y un buen resultado teraputico10. Tal vez el cumpli-miento teraputico no sea muchas veces ms que la consecuencia natural deuna buena relacin mdico-enfermo, como sugieren los resultados superioresque obtienen algunos clnicos capaces de llevar a cabo alianzas teraputicasptimas.

9. CUMPLIMIENTO TERAPUTICO EN LA DEPRESIN

La depresin es una enfermedad crnica y con mltiples recadas. Aligual que en otras enfermedades crnicas, el cumplimiento teraputico se veafectado por el incumplimiento teraputico. Las guas actuales de tratamientorecomiendan el mantenimiento del frmaco antidepresivo durante al menosseis meses en un primer episodio depresivo20. El cumplimiento teraputicocompleto se ha relacionado con una clara mejora en la sintomatologa depre-siva y disminucin de la tasa de recadas. Se recomiendan, adems, tratamien-tos mucho ms prolongados en pacientes con historia de recurrencia; en estosltimos se ha evidenciado una mejora gradual laboral relacionable, a su vez,con un mantenimiento de la mejora clnica. Es sabido que durante las ochoprimeras semanas se alcanza el dintel teraputico, aunque el restablecimientoen el funcionamiento social y laboral se observa entre la semana 8 y la 24.

Se diferencian tres periodos en el tratamiento de la depresin:

Periodo agudo, en que aparece la clnica depresiva y el objetivo espaliarla.

Periodo de continuacin, en el cual la meta es que no haya unarecada.

Periodo de recuperacin, en el que el paciente lleva seis meses asin-tomtico. Los pacientes suelen dejar de tomar la medicacin en estaetapa, en la que el objetivo mdico es evitar una recidiva. Se estimaque la mitad de los pacientes que terminan de tomar un tratamientoantidepresivo presentan un nuevo episodio depresivo en los dos aossiguientes21.

La depresin es hoy un problema muy importante de Salud Pblica, conuna prevalencia-vida en torno al 15%22. La gran mayora de estos pacientes sontratados por mdicos de Atencin Primaria, por lo que el conocimiento de las cau-sas de incumplimiento y la elaboracin de estrategias de intervencin apropiadaspara esta patologa psiquitrica resulta primordial para el mdico que trabaja eneste dispositivo asistencial. Aunque los ensayos clnicos han mostrado la eficaciay la efectividad de los tratamientos antidepresivos, la realidad clnica ofrece

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diferencias significativas. En estudios observacionales22 se han encontrado hastaun 28% de abandonos de la medicacin ya al mes de comenzar el tratamiento. Alos tres meses las cifras ascendan al 44-52%. Durante los ensayos clnicos las cau-sas fundamentales de abandono e incumplimiento teraputico eran23:

La percepcin subjetiva de falta de beneficios o, por el contrario, lamejora clnica.

La aparicin de efectos secundarios.

Sin duda, el conocimiento de la importancia de estos dos factores en elcumplimiento teraputico ha condicionado el desarrollo de medicaciones anti-depresivas con un perfil de efectos secundarios ms favorable. Dada la evi-dencia cientfica de mejora clnica con resultados notables y el desarrollo detratamientos mejor tolerados, era de esperar que el cumplimiento teraputi-co antidepresivo aumentara de forma significativa en los ltimos tiempos. Sinembargo, en estudios naturalsticos24 este hecho no result tan significativocomo se esperaba porque la principal razn para abandonar el tratamiento erael encontrarse mejor. Tambin fue llamativo que la mayora de los pacien-tes (dos de cada tres) no informaban a su mdico del abandono de la medica-cin y que el 25% ocultaba la verdad al preguntarle directamente25.

Estos datos plantean la necesidad de una reflexin acerca del adecuadomanejo por el mdico del problema del cumplimiento teraputico. Durante laexposicin del complejo problema del cumplimiento teraputico se ha sealadoque existe un eje directriz, que es la adecuada relacin mdico-paciente, alre-dedor de la cual girarn el resto de las intervenciones que sean relevantes paracada uno de los pacientes. La patologa depresiva no es una excepcin. Intentarmodificar solamente aspectos externos como el mencionado perfil farmacolgicono responde a todas las necesidades que el problema del cumplimiento conlleva.Por el contrario, estos avances integrados en una adecuada alianza teraputica yde trabajo podran proporcionar xitos teraputicos cada vez ms notables.

9.1. Situaciones clnicas especiales del paciente deprimido

La influencia del gnero en esta patologa es muy importante. El incum-plimiento teraputico es ms frecuente en el sexo masculino. La frecuente aso-ciacin del tratamiento antidepresivo y los periodos de bajas laborales conllevaque muchos pacientes varones, al sentirse mejor y reincorporarse al trabajo,abandonen la medicacin. Problemas de estigmatizacin, negacin o expectati-vas del paciente son necesariamente material de trabajo en estos pacientes yen esta etapa vital. Esta situacin especfica denominada por algunos autorescomo momento de riesgo de incumplimiento teraputico habr de tenerse encuenta para favorecer la continuidad de la medicacin prescrita22.


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En el paciente depresivo, adems, hay una serie de aspectos relacionadoscon la clnica que favorecen el incumplimiento teraputico. El principal es la faltade reconocimiento de los sntomas como expresin de una enfermedad y se aa-den a l los propios sntomas depresivos (falta de concentracin e inters, deses-peranza junto con los sntoma melanclicos como la falta de energa corporal, laalteracin del ritmo sueo-vigilia o las alteraciones del apetito).

Conocer todo lo anterior no evita al mdico el sentimiento de frustra-cin ante la falta de cumplimiento de una medicacin bien prescrita y conresultados evidentes.

El desarrollo de la conciencia social ante la depresin como enferme-dad, as como el avance de los antidepresivos, han facilitado enormemente eldiagnstico y tratamiento de esta enfermedad y han disminuido los factoresexternos estigmatizantes asociados con la patologa psiquitrica. En la actua-lidad, la focalizacin de los profesionales sanitarios acerca del correcto cum-plimiento del tratamiento conecta con el problema de los tratamientos crni-cos o de rgimen de tiempo prolongado. La toma de una medicacin diaria enuna enfermedad que, cuando est tratada, puede ser asintomtica, es bas-tante difcil. La consecuencia esperable es el incumplimiento teraputico, quesuele provocar una recada en el tiempo y una posterior reintroduccin de lamedicacin, por lo general, la misma con la que respondi previamente. Se havisto que la respuesta al antidepresivo en esta segunda ocasin no es tanbuena como en la primera prescripcin, lo cual se ha comparado con las resis-tencias a los antibiticos en otras ramas de la Medicina26.

En otros pacientes psiquitricos, como los que presentan sintomatologapsictica, el incumplimiento teraputico ha sido considerado de crucial impor-tancia. La mejora del cumplimiento de estos pacientes a travs de medicacincon presentacin depot es conocida y su uso no es restringido a malos cumpli-dores identificados, sino a todo tipo de pacientes.

9.2. Formulaciones antidepresivas de actividad prolongada

La formulacin depot es una presentacin que garantiza niveles plasm-ticos del frmaco durante un tiempo determinado y permite una administra-cin ms distanciada en el tiempo. La utilizacin de estas presentaciones deeficacia prolongada se hace en pacientes que han usado la presentacin nodepot y se han identificado en ellos problemas de cumplimiento teraputicoque no se han resuelto completamente mediante otras intervenciones. Comonorma general, el cambio se hace cuando el paciente va a requerir durante untiempo dado dicha medicacin con una dosis mantenida. Estas formulacionestienen una aceptacin creciente, tanto por el mdico como por los pacientesen general (que, con frecuencia) relacionan el distanciamiento entre las tomascomo una mejora parcial. Se ha comprobado que la reduccin de la frecuen-

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cia de la toma mejora el cumplimiento teraputico en algunos pacientes queson incapaces de tomar a diario la medicacin28.

En la actualidad, la nica molcula antidepresiva con esta presentacines la fluoxetina. Dicha molcula tiene una vida media prolongada, al igual quesu metabolito activo, la norflouxetina; esto favoreca la estabilidad de las con-centraciones plasmticas a pesar del olvido de una toma un da o incluso dedos das. Esta flexibilidad podra beneficiar el cumplimiento. Sin embargo, lapresentacin semanal ha supuesto una mejora en la facilidad de las tomas, unode los puntos que favorecen claramente el cumplimiento. Existen numerososestudios desde su comercializacin en que han demostrado sus buenos resul-tados, tanto en tolerancia como en efectividad28.

La formulacin de la fluoxetina de 90 mg ha sido desarrollada con obje-to de producir una concentracin en sangre equivalente a la administracin de20 mg en toma diaria; el pico plasmtico se ve retrasado por su absorcinintestinal, ya que la cubierta entrica impide su digestin gstrica y, por tanto,las molestias que pudiera originar.

Segn los estudios29, uno de los beneficios de esta presentacin es laprevencin de recadas asociada al mejor cumplimiento teraputico. Su efec-tividad en el mantenimiento tambin ha mostrado ser buena, incluso enpacientes con un alto nivel de ansiedad. La aparicin de efectos secundarioses parecida a los correspondientes a su administracin diaria.

Con respecto al posible olvido de la toma semanal se aprovecha lamisma peculiaridad que en la forma diaria, es decir, la vida media prolongadade la norfluoxetina cubre el tiempo de olvido de toma, por lo que se puederetrasar incluso varios das la toma olvidada sin que esto suponga una prdidade niveles plasmticos teraputicos.

Estudios recientes han mostrado una mayor tendencia al olvido en las tomasen medicaciones de administracin diaria frente a aqullas en que era semanal:un 86% frente a un 79% en un estudio de fluoxetina30. Se han publicado resultadosparecidos con otros frmacos de presentacin semanal frente a la diaria31.

Al valorar un tratamiento es importante contar con la opinin del pacien-te acerca del mismo y esto es especialmente importante en aquellos pacientesque van a mantenerlo de modo prolongado. Un estudio que valoraba las pers-pectivas de los pacientes ante los distintos tratamientos antidepresivos mostr eldeseo expreso de muchos pacientes de mantener oculto ante los dems el trata-miento antidepresivo. Un amplio porcentaje mostr desacuerdo con la toma dia-ria de medicacin o tena miedo a hacerse adicto a los antidepresivos32. Laadministracin semanal del frmaco puede ser tambin una solucin a los pro-blemas de incumplimiento teraputico de estos pacientes.

Adems de las intervenciones de planificacin comentadas se han estu-diado en Atencin Primaria otras estrategias de intervencin con el objeto demejorar el cumplimiento teraputico.


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Vergouwen et al.,22 realizaron una revisin sistemtica de estas inter-venciones y distinguieron dos tipos fundamentales:

Intervencin educativa. El procedimiento de esta intervencin variabadesde notificar la aparicin de posibles efectos secundarios hastaaportar informacin escrita al paciente desde el primer da de la visi-ta o la administrada por correo.

Intervencin de tipo colaborativo. Este tipo de intervencin fue defi-nido como una modificacin en el modo de relacionarse con el pacien-te en la cual el personal sanitario haba de presentar un rol ms acti-vo. Tambin se incluan intervenciones que involucraban al sistema desalud (llamadas telefnicas para recordar las citas, registro de citas,cursos de entrenamiento a los profesionales en el tratamiento de ladepresin...). Este tipo de intervenciones generalmente involucran alpersonal de enfermera adems de al facultativo en el manejo delcumplimiento teraputico como objetivo principal de las mismas.

Los autores sealan que las intervenciones de tipo educativo no consi-guieron un beneficio significativo con respecto a las realizadas de forma usual,aunque aspectos metodolgicos impidieron obtener resultados concluyentes.Se observ un aumento del cumplimiento teraputico en pacientes a los quese facilitaba informacin oral y escrita acerca de la posible aparicin de efec-tos secundarios, as como en intervenciones en las que el mdico utilizaba ladiscusin del tratamiento como modo de proporcionar informacin a la par queconstruir la relacin teraputica con el paciente. Las intervenciones de tipocolaborativo resultaron ser efectivas sobre el cumplimiento teraputico deltratamiento de la depresin en Atencin Primaria; sin embargo, los recursosque han de ser movilizados en este tipo de intervenciones, y sobre todo las queobligan a modificaciones en el sistema de salud, han de reservarse para aque-llos pacientes en los que transcurrido el primer periodo de tratamiento no hanobtenido el beneficio teraputico esperable. Como en otro muchos estudios,los autores concluyen que todas las intervenciones han de ser aplicadas en elmarco de una adecuada relacin mdico-paciente, ya que en otro caso cual-quier tipo de intervencin para mejorar el cumplimiento teraputico sueleresultar virtualmente intil.

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