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V Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón 24-Febrero-2011
Hospital Clínico Universitario Febrero 2011
Título de la comunicación:
¿Cuándo olvidar para siempre a un “mal compañero de viaje”? Autores: 1.- Dunibel Morillo Vanegas * 2.- Daniel Sáenz Abad** 3.- Pilar Roche Roche*** *MIR de Neumología. **Médico Adjunto de Urgencias. *** Médico Adjunto de Neumología. Centro de Trabajo: Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza Servicio: Urgencias Email de contacto: [email protected] Antecedentes personales:
Mujer de 50 años, sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas.
Intervenida hace 8 años de Melanoma Nodular tipo Pagetoide en mama derecha (Clark III, espesor Breslow 0.82 mm) con resección total, bordes libres de tumor y ganglio centinela negativo. Sin tratamiento farmacológico habitual.
Historia clínica:
Acude a Urgencias tras varias consultas previas a su Médico de Atención Primaria
en los últimos meses por un cuadro de astenia generalizada sin otros síntomas salvo sensación distérmica que ha presentado de forma intermitente.
Exploración física:
Buen aspecto general, eupneica. TA: 120/80 mmHg FR: 17 resp/min. SatO2: 98%
basal. Piel: se observan dos pápulas de 1 cm de diámetro en abdomen y región lumbar derecha, sin flogosis, con telangiectasias en su superficie (Figura 1) . Adenopatía palpable en región supraclavicular derecha. AC: ruidos cardíacos rítmicos a 85 lpm. AP: Normoventilación. Abdomen: sin hallazgos. EEII: no edemas, no signos de TVP.
Pruebas complementarias:
- Analítica general, electrocardiograma (ECG), coagulación y gasometría sin
alteraciones. - Radiografía de tórax: Imagen pseudonodular de bordes bien definidos y de
morfología irregular en base izquierda (Figura 2) .
Diagnóstico diferencial en Urgencias: Inicialmente el cuadro era inespecífico y de larga evolución por lo que se atendió a
la paciente en Consulta Ambulatoria. La exploración física minuciosa reveló la presencia de una adenopatía sospechosa y lesiones cutáneas que reinterrogando a la
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paciente, refería como de larga evolución y no dolorosas. Este hallazgo nos llevó a solicitar estudios complementarios, objetivando una masa pulmonar en la radiología de tórax. Posteriormente se decidió ingreso para determinar el origen del proceso, teniendo en cuenta los diferentes diagnósticos diferenciales: - Neoplasia pulmonar primaria - Enfermedad tumoral metastásica - Neumonía - Lesión pulmonar de etiología autoinmune
Evolución: Durante su ingreso, considerando la masa pulmonar como signo guía, se
solicitaron: - Analítica de sangre: normal incluyendo marcadores tumorales (CEA, CA 19.9,
ENOLASA, CA 125, CYFRA 21). - Tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste: masa polilobulada de 7 cm
en língula, moderadamente heterogénea que contacta ampliamente con pleura visceral. Dos nódulos de 12 mm en lóbulo inferior y medio (Figura 3) . Adenopatías paratraqueales inferiores izquierdas. Aplastamiento de cuerpo vertebral D7. Nódulo de 12 mm de diámetro en segmento 5 hepático (Figura 4) . Nódulo de 6 mm en cabeza de páncreas y otro de 10 mm en el cuerpo. Nódulo en el seno de grasa isquiorrectal izquierda de 16 mm de diámetro. Múltiples nódulos subcutáneos, a destacar zona glútea izquierda, en zona lumbar derecha y línea posterior sobre segundo y tercer cuerpo vertebral. Nódulo de 8 mm en región interpolar de riñón izquierdo. Todo ello sugestivo de enfermedad metastásica.
- Gammagrafía ósea: lesión focal en D7 y otra más lineal en 7º arco costal anterior derecho, sugestivas de enfermedad metastásica ósea.
- PET-TAC: Metástasis ganglionares supraclaviculares derechas, pulmonares bilaterales, subcutáneas en tórax y pelvis, hepática, en cabeza de páncreas y posiblemente esplénicas (Figuras 5, 6 y 7) .
- Fibrobroncoscopia: Árbol bronquial derecho: permeable hasta límites accesibles. Árbol bronquial izquierdo: masa pediculada en bronquio segmentario 9-10 que obstruye el 100% de la luz bronquial, con superficie de aspecto necrótico (se biopsia).
- Biopsia bronquial: metástasis pulmonar por melanoma con patrón sarcomatoide (fusocelular) con elevada actividad mitótica y extensas áreas necrobióticas.
- Punción transcutánea de adenopatía supraclavicular derecha: citología con células atípicas sospechosas de malignidad, compatible con metástasis de melanoma. Posterior al diagnóstico, la paciente es remitida a las consultas de oncología y desde entonces está en seguimiento con tratamiento paliativo.
Diagnóstico final:
METÁSTASIS MÚLTIPLES DE MELANOMA
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Discusión:
El melanoma es un tumor maligno procedente de los melanocitos. Su localización más frecuente es la piel (95%) y menos frecuente (5%) las mucosas, retina y meninges. También se ha observado que un 3% de pacientes desarrollan melanomas ocultos, a lo cual se denomina enfermedad metastásica sin evidencia de tumor primario1. En mujeres aparece con mayor frecuencia en las extremidades y en los hombres en tronco o en la cabeza y cuello, pero puede localizarse en cualquier zona de la superficie cutánea. Los primeros signos clínicos característicos son la coloración más oscura o variable de la piel, el prurito, el crecimiento rápido de la lesión y la aparición de formaciones satélites. La ulceración o hemorragia son signos más tardíos.
Esta enfermedad representa el 4 % de todos los tumores malignos de la piel, aunque es la responsable de 80% de las muertes secundarias a estos canceres2. En los últimos años ha existido un crecimiento exponencial de casos solo superada por el cáncer de hígado y de tiroides. La incidencia en España es de 5.85 por 1000.000 habitantes3.
El pronóstico de la enfermedad depende de factores clínicos e histológicos, así como de la localización anatómica de la lesión. Cobra importancia el espesor o grado de infiltración del tumor, índice mitótico, presencia de infiltración tumoral de linfocitos, el número de nódulos linfáticos regionales implicados y la ulceración o hemorragia en el sitio primario. Para objetivar dichos parámetros existen índices de clasificación hitopatológica (Clark y Breslow) 4,5
La clasificación clínica se fundamenta en si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales o a regiones distantes. Cuanto mayor sea el espesor y profundidad de la infiltración local del melanoma, mayor será la probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos o sistémicas y peor será el pronóstico. El melanoma se puede diseminar a través de los ganglios linfáticos o rutas hematógenas. Cualquier órgano puede verse afectado por metástasis, pero los pulmones y el hígado son sitios comunes. El riesgo de recaída disminuye considerablemente con el tiempo, aunque las recaídas tardías son comunes 6,7.
La American Joint Cancer Commission clasifica los melanomas en los estadios clínicos dividiendo a los pacientes en los que tienen la enfermedad localizada (estadios I y II) con enfermedad ganglionar y regional (estadio III) y con metástasis a distancia (estadio IV). El tratamiento depende del tipo y la etapa de la enfermedad. Los estadios precoces se benefician de la cirugía sin tratamientos adicionales, pero en caso de estadios más avanzados al tratamiento quirúrgico deberá asociarse la quimioterapia, radioterapia o terapia biológica.
Una vez tratado el enfermo, este debe seguir controles médicos periódicos con los objetivos principales de detectar precozmente una recidiva de la enfermedad. La mayoría ocurren durante los 3 primeros años de la lesión inicial y puede presentarse en forma localizada o en tránsito (25% de casos), en forma de enfermedad regional (26-60% de casos) o a distancia (15-20% de casos), siendo los órganos más frecuentemente afectados el sistema linfático, el pulmón, el hígado, el cerebro, los huesos y SNC. En el despistaje de las recidivas, es fundamental la anamnesis y exploración, e incluso se considera importante enseñar a los enfermos a realizarse controles ya que en un
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porcentaje elevado son ellos mismos los que van a detectarla. Recientemente se está considerando el valor que puede tener la realización de ecografía linfática
Hasta hace 10 años la disección profiláctica de los ganglios linfáticos regionales era la única opción para controlar la diseminación de muchos cánceres invasores. Actualmente, hay evidencia que el primer ganglio que recibe el drenaje del tumor puede predecir con seguridad el estado tumoral de todo el grupo de ganglios, ya que la ausencia de enfermedad tumoral metastásica en el ganglio centinela es el factor pronóstico más importante para la supervivencia de los pacientes, por lo tanto la extirpación selectiva del mismo, se considera una alternativa válida frente a la linfadenectomía regional completa, eliminando las complicaciones asociadas a ésta 8
El caso que nos ocupa hace referencia a una paciente que acude a Urgencias por un cuadro general inespecífico y oligosintomático de larga evolución, con diversas consultas previas a su Médico por este motivo. Queremos llamar la atención sobre la importancia de la exploración física en Urgencias, que en nuestro caso permitió encontrar hallazgos cuyo aspecto, en un contexto de neoplasia previa, obligaban a ampliar el estudio para un diagnóstico definitivo. Así mismo, consideramos importante recordar, que el antecedente de una neoplasia siempre debe ser tenido en cuenta durante la anamnesis. Prueba de ello es este caso, en el que a pesar de haberse realizado resección quirúrgica con márgenes libres de tumor más ganglio centinela negativo, y haber transcurrido 10 años, se produjo una diseminación metastásica múltiple diagnosticada de forma tardía. En este sentido, la respuesta a la pregunta: ¿Cuándo olvidar para siempre a un “mal compañero de viaje”? debe ser nunca , por ello, en todo momento se deberá tener en cuenta que el melanoma tiene que ser seguido muy de cerca, a través de controles frecuentes que permitan identificar de forma muy precoz cualquier complicación secundaria.
Por último, nos gustaría hacer reflexionar sobre la necesidad de investigar acerca de la realización de linfadenectomía regional a estos pacientes, aun con ganglio centinela negativo, por la posibilidad de que existan micrometástasis ganglionares en el momento del diagnóstico.
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Bibliografía: 1. Young D, Mathes S. Piel y tejido subcutáneo. En: Principios de Cirugía, Schwartz, Shires, Spencer; 2006, 8ª Ed Interamericana: 533- 49 . 2. Lens M.B., Dawes M. Global perspectives of contemporary epidemiological trends of cutaneous malignant melanoma. Br J Dermatol. 2004; 150:179- 85.
3. Armstrong BK, Kricker A. Cutaneous melanoma. International Agency for Research on Cancer, Lyon. 1994;19-20:219-40. 4. Balch CM, Soong S, Ross MI, et al.: Long-term results of a multi-institutional randomized trial comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas (1.0 to 4.0 mm). Intergroup Melanoma Surgical Trial. Ann Surg Oncol 7 (2): 87-97, 2000. 5. Liu ZJ, Herlyn M: Melanoma. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, pp 1745-1824. 6. Shen P, Guenther JM, Wanek LA, et al.: Can elective lymph node dissection decrease the frequency and mortality rate of late melanoma recurrences? Ann Surg Oncol 7 (2): 114-9, 2000. 7. Tsao H, Cosimi AB, Sober AJ: Ultra-late recurrence (15 years or longer) of cutaneous melanoma. Cancer 79 (12): 2361-70, 1997. 8. Carling T, Pan D, Ariyan S, Narayan D, Truini C. Diagnosis and treatment of interval sentinel lymph nodes in patients with cutaneous melanoma. Plast Reconst Surg 2007; 119 : 907-13.
FIGURAS
Figura 1. Metástasis en piel (Letálides)
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Figura 2. Masa pulmonar en base izquierda
Figura 3. Masa de 7 cm en língula. Nódulos de aproximadamente 12 mm contralaterales.
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Figura 4. Imagen sugestivas de metástasis hepática
Figura 5. Imagen de PET-TAC mostrando algunas de las lesiones hipercaptantes sugestivas de Metástasis.
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Figura 6. Imagen de PET-TAC mostrando lesiones hipercaptantes por metástasis en diversas localizaciones.
Figuras 7. Nuevas imágenes hipercaptantes sugestivas de metástasis en PET-TAC
