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Dra.MagdalenaSalcedoUnidaddeTrasplantehepático
HospitalGeneralUniversitarioGregorioMarañón.Madrid
¿Cuántacomorbilidadpodemosasumirenelreceptor?
Equidad Beneficioindividual
Beneficiosocialycolectivo
Sostenibilidad Búsquedadelaexcelencia
SupervivenciaGlobal
SupervivenciaLibrede
comorbilidad
SupervivenciaLibrede
dependenciaCalidad Eficaciay
eficiencia
Progresosocialy
tecnológico
Posibilidades“ilimitadas” Longevidad Demanda
social EXPECTATIVAS
ESCENARIO
RESULTADOS
PRINCIPIOS
ListadeesperadeTH
Indicaciones
RestriccionesTratamientoVHC
ExpansiónPooldedonantes
Progresocuidados
hepatológicos
Progresoentto.
oncológico
Demandasocial:
longevidad
EscenarioactualenelTrasplanteHepáticoEdad
Cormorbilidad
ACLF
Fragilidad
DificultadesTécnicas
Hepato-carcinoma
Colangio-Carcinoma
OtrasIndicaciones
• Aceptación• Priorización• Matching D-R• Estrategiasdecuidados
• ResultadosMínimos deSupervivencia(pacienteyórgano(futilidad*)
• “BeneficiodeSupervivencia”• CalidaddeVida• Usoderecursosproporcionalalos
resultados esperados
• Receptor• Calidaddelórgano• Circunstanciastécnicas
*Muerte>90diasposth oSupervivencia<50%a5años*Wiesner Gastroenterology 2003;
2.- Herramientas“predictivas”
3.- Estrategiasdeprevención
1.- Posicionamiento“Apriori”:consenso
• Scorespronósticos• Algoritmosdedecisión (“BigData”)• Proyecto“HEPA_TIC”
Capacidadde“modificarelfuturo”• Prehabilitación :fragilidad-sarcopenia• Manejodepatologíacoronaria• Screening oncológico• IndividualizacióndeIS• Toleranciaoperacional
Reflexiones
HemosdeidentificaryoptimizarelbeneficiodelTH
Edad
Comorbilidad
ACLF
Fragilidad
DIMENSIÓNCUALITATIVADELAESPERANZADEVIDA
Transplantation International 2018;31:1293
Edadcronólogica yTHResultadosdesupervivencia
Regla:50%a5años
• Indicaciones yrestricciones..........previas• Perfilesdedonanteyreceptor.....Diferentes• Pacientesmuyseleccionados
FACTORESPREDICTIVOSDEMORTALIDAD:• PERI-TH:Gravedad,fragilidad• PosTH:patologíacardiaca
Journal ofHepatology 2019, 70:745
Sonny A.Clin Transplant 2015;29:197
....másalládelosregistros....
Beneficiodesupervivencia:SupervivenciaposTH -SupervivenciasinTH(L.deespera)
Gastroenterology 2016;150:441
SinCHC ConCHC
Principio deUTILIDAD:Losreceptoresancianos“vivirán”menos
Principio ”DEURGENCIA”:Losreceptoresancianos“llegan”menosalTH
¿EdadBiológica=Comorbilidad?
COMORBILIDAD:“Lapresenciadeunoomástrastornosoenfermedadesademás delaenfermedadprimaria”
Ó“elefectodeestostrastornosoenfermedadesadicionales”
• Resultados• Costos• Necesidaddesoporte• SupervivenciaFeinsteinAR.Thepre-therapeuticclassificationofcomorbidityinchronicdisease.JChron Dis1970;23,455
Edad
Comorbilidad
ACLF
Fragilidad
ComorbilidadPreTH
Morbi-Mortalidad• EnListadeesperadeTH• Peri-operatoria• MedioPlazo• Tardía
• ReversibleconelTH• IrreversibleyProgresivaconelTH
INDIVIDUO• Edad• Estilodevida:FRCV-Neoplasias• Pato-biografía:ECV,patologíasprevias
HEPATOPATÍA• Etiología• GravedadyEstadío:“AoChronic”,Meld,
Sarcopenia...
2.- Curso
1.- Origen
3-Consecuencias
FeinsteinAR.Thepre-therapeuticclassificationofcomorbidityinchronicdisease.JChron Dis1970;23,455
¿Comorbilidad=Edadbiológica?
• Predicciónde:complejidadycomplicacionesrelacionadasconprocedimientosmédicos, yelcálculodesupervivenciaà Facilitanlatomadedecisionesalestablecerelpronóstico “vital”ligadoalascondicionescomórbidas. Charlson ME.JChronic Dis 1987;40:373–83
Cuantificarlacomorbilidad.LosscoresdeComorbilidad:¿ayudan?
http://www.samiuc.es/indice-de-comorbilidad-de-charlson-cci/# Jassal SV..AmJKidneyDis2005;46:136
1. Insuficienciacardiacacongestiva:12. Enfermedadcoronaria:13. Diabetes:24. Enfermedadvascularperiférica5. Accidentecerebrovascular:26. EPOC:17. Enfermedadtejidoconectivo:18. Insuficienciarenal:29. Neoplasia(salvocutáneanomelanomayCHC): 2
CCI-OLT:• Enfermedad coronaria:2
• Diabetes:1
• EPOC3
• Conectivopatía:2
• Insuficiencia Renal:2
Combinada conEDADyETIOLOGIA:CCI-OLTAUROC:0.63parapredecirsupervivencia posTH a5años.
N=1819pts
Comorbilidadenlostrasplantadosespañoles
MortalidadgeneralycardiovascularenlostrasplantadosespañolesMORTALIDADA5AÑOS• EventosCVpreviosHR1,54• DiabetesHR1,54• Hiperuricemia1,36• Insuficiencia RenalHR1,62
MORTALIDADDECAUSACARDIOVASCULAR• DiabetesHR2,54• HiperuricemiaHR2,29• NoMMFHR0,18• EventosCVprevios4,80• OBESIDADDENOVO:HR3,48
Mortalidadcardiovascularenlostrasplantadosespañoles
MORTALIDADDECAUSACARDIOVASCULAR• DiabetesHR2,54• HiperuricemiaHR2,29• NoMMFHR0,18• EventosCVprevios4,80• OBESIDADDENOVO:HR3,48
Edad
Comorbilidad
ACLF
Fragilidad
Comorbilidaddependientedelahepatopatía:ACLF,fragilidadysarcopenia
World Gastroenterology Organization:..."asyndromeinpatientswithchronicliverdiseasewithorwithoutpreviouslydiagnosedcirrhosis,characterizedbyacutehepaticdecompensation resultinginliverfailure(jaundiceandprolongationoftheinternationalnormalizedratio)andoneormoreextrahepatic organfailures,associatedwithincreasedmortalityuptothreemonths".
Bajaj l.Hepatology,2018
ACLF:• Pacientesconaltoriesgodemuerteencortoplazo........URGENCIA• Pacientesconaltoriesgodemorbi-mortalidad posTH......UTILIDAD....futilidad.
CONCEPTOS:“VENTANATERAPÉUTICA”
“FUTILIDAD”
• Hígado• Riñón• Cerebral• Coagulación• Circulación• Respiratorio
• Mejoría(49%)• Empeoramiento(20%) • Estabilidad–fluctuación(31%)
Gustot,Hepatology 2015
GradoACLFdía3-7:Buenpredictordemortalidad
Identificapacientesconaltoriesgodemuerteencortoplazo:ACLF-3(día3-7)
ACLF:cursoclínicoymortalidadcon/sinTH
JournalofHepatology 201767:708
ESTUDIO1 ESTUDIO2
OBJETIVO ¿ElTHmejoralasupervivenciadelospacientesconACLFgrado3?
¿ElTHenACLF3tienepeorresultadoqueelTHenpacientes menosgraves?
CONTROLES 1 o2cirróticosconFMOenUCI,noTH(n=119)CohortedeVillejuif
4sinACLF(n=292)1o2ACLF1(n=119)1o2ACLF2(n=145)
EMPAREJAMIENTO Edad,sexo,MELDalingresoySOFAalingresoenUCI
Edadysexo
ACLF-3:¿Trasplante?
3Centros:Ingreso UCIà TH: 11vs.10vs.7.5(p=0.7).
Artru etal,JHepatol 2017
NINGÚNPACIENTESETRASPLANTÓcon:
– Hemorragiagastrointestinalactiva– Sepsisenlasúltimas24h– Inestabilidadhemodinámicacondosisdenoradrenalina>3mcg/h– Distrés respiratoriograve
THenACLF-3...y....¿quéresultadostuvieron?
Artru .JournalofHepatology 201767:708
3Centros:Ingreso UCIà TH: 11vs.10vs.7.5(p=0.7).
¿ElTHmejoralasupervivenciadelospacientesconACLFgrado3?
¿ElTHenACLF3tienepeorresultadoqueelTHenpacientesmenosgravE?
ElTHmodificaclaramentelasupervivenciaenpacientesconACLF3
Gastroenterology 2019;156:1381
DRISoporteventilatorio
!Trasplantea<30días!!
ACLF-3:....atenciónconelposTrasplante
Artru etal,JHepatol 2017
• Laincidenciadecomplicaciones,laestanciahospitalaria,yelcostesonelevados• ACLFtieneunaestrecha“VentanaTerapéutica”
0102030405060708090
ACLF-3 ACLF-2 ACLF-1 No ACLF
Edad
Comorbilidad
ACLF
Fragilidad
AmJTransplant.2019;19:984
AmJTransplant.2018August
Curr Opin Organ Transplant.2016April
DOI:10.1111/ctr12808
Circ HeartFail2012:5:286 LiverTransplantation2012;18:1209JAmColl Surg.2010;211:271
Fragilidad:-Muerteenlistadeespera
-MuerteposTH
FRAGILIDAD
EDAD
OBESIDAD-DESNUTRICIÓN HIPOGONADISMO
COMORBILIDADSARCOPENIA
FRAGILIDAD:cuantificalareservabiológicadeunsujeto
DISREGULACIÓNDESISTEMASFISIOLÓGICOS:• Alteración delarespuesta inmune• Cambios neuroendocrinos• Daño cognitivo
SARCOPENIA:pérdidademasamusculo-esquelética
Comorbilidaddependientedelahepatopatía:ACLF,sarcopenia,fragilidad.
Conclusiones:
• Lacomorbilidad preTH asumibledependedelobjetivoquesequieraalcanzar
• Lacomorbilidad cardiovascular,ladiabetesylaInsuficienciarenalcondicionan lamortalidadenTODASLASFASESPOSTH
• Estacomorbilidad acota“laedadbiológica”delpaciente,queeslaquedeberíaponderarse
• Lacomorbilidad, sinocontraindicaelTH,DEBESERABORDADAINTENSIVAYPRECOZMENTE.
• Lacomorbilidad dependiente delahepatopatía(ACLF,sarcopenia)requiereunabordajeespecíficoyagresivo
Precisamoseldesarrollodeherramientasqueayudenalatomadedecisiones:Evaluaciónderiesgo– Resultadosanivelindividual
• Indicaciones yrestricciones..........previas• Perfilesdedonanteyreceptor.....Diferentes• Hayfactoresdesconocidos alincluiraunpacienteenlista
Causasdemortalidad:poblacióngeneralytrasplantadoshepáticos
Organ/system 0 1 2 3 4Liver (Bilirubin, mg/dL)
<1.2 ≥1.2 - ≤1.9 ≥2 - ≤5.9 ≥6 - <12 ≥12
Kidney (Creatinine, (mg/dL)
<1.2 ≥1.2 - ≤ 1.9 ≥2 - <3.5 ≥3.5 - <5 ≥5
or use of renal-replacement therapy
Cerebral (HE grade)
No HE
1 2 3 4
Coagulation (INR)
<1.1 ≥1.1 –<1.25
≥1.25 - <1.5 ≥1.5 – <2.5 ≥2.5 or Platelets≤20x109/L
Circulation (MAP mm Hg)
≥70 <70 Dopamine ≤5or
Dobutamineor
Terlipressin
Dopamine >5 or E ≤ 0.1 or NE ≤ 0.1
Dopamine >15 or E > 0.1 or NE > 0.1
Lungs PaO/FiO2: or SpO2/FiO2
>400
>512
>300 -≤400
>357 -≤512
>200 - ≤300
>214 - ≤357
>100 - ≤200
>89- ≤214
≤100
≤89
ACLF:fallosdeórgano(CLIF-C)
Moreau etal.Gastroenterology,2013
Choudhary etal, JClin ExpHepatol 2017
ACLF:resultadosdetrasplantehepático
Levesque etal, LiverInt 2017
SupervivenciadisminuidaenpacientesconACLF.ACLF:supervivenciadel56%alañodelTH.