ATUALIZAÇÃO EM CURATIVOS

Enf PAULO SERGIO ARTUZO

Ac Enf LEANDRO MACHADO

ANATOMIA DA PELE

A pele é constituída de duas camadas principais – a epiderme e a derme.

Cada uma delas é composta de tipos de tecidos diferente e tem funções distintas

A epiderme, a camada mais externa da pele, e fina e avascular; e costuma regenerar-se em 4 a 6 semanas. Suas funções básicas são manter a integridade da pele e atuar como barreira física. Constituída por várias camadas de células, a epiderme contém cinco subcamadas – o estrato córneo, mais externo; o estrato lúcido; o estrato granuloso; o estrato espinhoso, e a camada mais interna, o estrato germinativo, ou camada de células basais.

O estrato germinativo liga a epiderme a segunda e mais espessa das camadas da pele, a derme.

A função da derme é oferecer resistência, suporte, sangue e oxigênio à pele. Essa camada contém vasos sanguíneos, folículos pilosos, vasos linfáticos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. A derme é composta de fibroblastos, colágeno e fibras elásticas.

Os fibroblastos são responsáveis pela formação de colágeno, substância matricial, e proteínas de elastina. O colágeno dá resistência à pele e a elastina é responsável pelo rechaço cutâneo.

Espessos feixes de colágeno ligam a derme ao tecido subcutâneo e às estruturas de suporte subjacentes, como fáscia, músculo e ossos.

O tecido subcutâneo é composto pelos tecidos adiposo e conjuntivo, além de grandes vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos.

A espessura da epiderme, da derme e subcutâneo variam entre diferentes pessoas e partes do corpo.

ANATOMIA DA PELE

FISIOLOGIA DA PELE

A pele é o maior órgão do corpo humano, constituindo cerca de 10% do peso corporal. Está constantemente exposta a agressões físicas, químicas e mecânicas, que podem ter conseqüências físicas permanentes ou não.

As seis funções da pele são:Proteção: a pele atua como barreira física contra microrganismos e outras substâncias estranhas, protegendo contra infecções e perda excessiva de líquidos.

Sensibilidade: as terminações nervosas da pele permitem que a pessoa sinta dor, pressão, calor e frio.

Termorregulação: a pele ajuda a regular a temperatura corporal mediante vasoconstrição, vasodilatação e sudorese.

Excreção: a pele ajuda na termorregulação, mediante a excreção de resíduos, como eletrólitos e água.

Metabolismo: a síntese de vitamina D na pele exposta à luz solar, por exemplo, ativa o metabolismo de cálcio e fosfato, minerais que desempenham um papel importante na formação óssea.

Imagem Corporal: a pele detalha a nossa aparência, identificando de modo único cada indivíduo.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS

Mantendo a metodologia de atendimento holístico do assistido não devemos pensar simplesmente em sua lesão cutânea, mas sim nele como um todo... Integrando corpo e alma!Sabemos que a manifestação da ferida pode ter várias origens, podendo inclusive denotar o nível de desenvolvimento de uma população.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS

A ferida é um problema sócio-econômico e educacional, pois para a cicatrização das lesões são importantes a boa nutrição, assiduidade corporal e higiene da área afetada. Na condição de miséria e fome, que grande parte da população mundial está sujeita, o “viver da doença” passa a ser um aspecto comum.Devemos aprender a valorizar os aspectos psicológicos do portador de feridas, a salientar mais uma vez a importância da abordagem interdisciplinar, necessitando em muitos casos da intervenção do psicólogo.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

Quanto ao diagnóstico etiológico: Define a origem da doença que propiciou o aparecimento da lesão cutânea.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

Quanto à causa: Define o mecanismo de ação, por

exemplo: traumáticas, cirúrgicas, patológicas etc.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à morfologia: Descreve a localização, número,

dimensão e profundidade.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

Quanto ao grau de contaminação: limpa, contaminada ou infectada.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à fase cicatricial: Define as três etapas: inflamatória,

proliferativa e maturação.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à característica do exsudato: Descreve a sua presença ou ausência,

aspecto, coloração e odor.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à característica do leito da

ferida: Necrótico, fibrinoso, necrótico-

fibrinoso, granulação e epitelização.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à cultura da secreção: Define o agente etiológico e a

antibioticoterapia específica.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à evolução da ferida: Aguda ou crônica.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto ao tipo de cicatrização: Primária, secundária ou primária

tardia.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Segundo a Cor:

Vermelha: indica tecido de granulação saudável e limpo. Quando uma ferida começa a cicatrizar, cobre seu leito uma camada de tecido de granulação róseo-pálido, que posteriormente torna-se vermelho-vivo.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

Segundo a Cor:

Amarelo: indica a presença de exsudato ou secreção e a necessidade de limpeza da ferida. O exsudato pode ser amarelo-claro, amarelo-cremoso, amarelo-esverdeado ou bege.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Segundo a Cor:

Preta: indica a presença de necrose. O tecido necrótico torna mais lenta a cicatrização e proporciona um local para proliferação de microrganismos.

ESTADIAMENTO E DOCUMENTAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO

Estagio 1Uma úlcera de pressão em estágio 1 é uma alteração observável relacionada com pressão na pele íntegra, cujos indicadores comparativos à área adjacente ou oposta do corpo podem incluir mudanças em um ou mais das seguintes condições: Temperatura da pele (aquecimento ou resfriamento) e/ou sensibilidade (dor, prurido). A úlcera manifesta-se como uma área definida de hiperemia persistente na pele pouco pigmentada, ao passo que, em peles mais escuras, a úlcera pode manifestar-se como tonalidades persistentes de vermelho, azul ou púrpura.Documente e descreva somente comprimento e largura. Não é possível descrever a profundidade, pois a epiderme está íntegra, embora o tecido abaixo dela possa estar lesado. A avaliação das úlceras de pressão em estágio 1 pode ser difícil nos pacientes com pele mais escura.

ESTADIAMENTO E DOCUMENTAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO

Estágio 2Perda cutânea de espessura parcial envolvendo epiderme ou derme. A úlcera é superficial e manifesta-se clinicamente por abrasão, flictema ou cratera rasa.Documente e descreva comprimento, largura e profundidade. Todas as úlceras de pressão em estágio 2 têm profundidade, pois a ferida já penetrou a epiderme. Nas úlceras de pressão superficiais, a profundidade pode ser descrita com inferior a 0,1 cm. Qualquer profundidade igual ou maior do que 0,1 cm deve ser medida com precisão, com ajuda de algum dispositivo para esse fim.

ESTADIAMENTO E DOCUMENTAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO

Estágio 3Perda cutânea de espessura total envolvendo lesão ou necrose do tecido subcutâneo, que pode se estender até a fáscia subjacente, sem atravessá-la. A úlcera manifesta-se clinicamente como uma cratera profunda, com ou sem comprometimento subjacente do tecido adjacente.Documente e descreva comprimento, largura e profundidade, além da presença de formação de túneis, se houver. Quando existe tecido necrótico, não é possível realizar um estadiamento exato da úlcera de pressão até a descamação ou a úlcera ter sido desbridada e a base da ferida tornar-se visível.

ESTADIAMENTO E DOCUMENTAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO

Estágio 4Perda cutânea de espessura total com destruição extensa, necrose tecidual ou lesão muscular, óssea ou das estruturas de suporte ( por ex.: tendão ou cápsula articular). A formação de túneis ou de tratos fistulosos também pode estar associada à úlcera de pressão em estágio 4.Documente e descreva comprimento, largura e profundidade, bem como a presença de formação de túneis (se houver) e as estruturas de suporte subjacentes visíveis (fáscia, músculo e osso). Se houver tecido necrótico, o estadiamento exato da úlcera de pressão só será possível, quando a descamação ou a úlcera tiverem sido desbridadas e a base da ferida tornar-se visível.

FASES CICATRICIAIS

A reparação tecidual ocorre em três fases distintas, complexas, dinâmicas e sobrepostas. A liberação de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas à periferia da região traumatizada.O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o tratamento adequado da ferida.

FASES CICATRICIAIS Fase Inflamatória ou Exsudativa:

Sua duração é de aproximadamente 48 a 72 horas. Caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais prodrômicos da inflamação: dor, calor, rubor e edema. Mediadores químicos provocam vasodilatação, aumentam a permeabilidade dos vasos e favorecem a quimiotaxia dos leucócitos - neutrófilos combatem os agentes invasores e macrófagos realizam a fagocitose.

FASES CICATRICIAIS Fase Proliferativa,

Tem a duração de 12 a 14 dias. Ocorrem neo-angiogênese, produção de colágenos jovens pelos fibroblastos e intensa migração celular, principalmente queratinócitos, promovendo a epitelização. A cicatriz possui aspecto avermelhado.

FASES CICATRICIAIS Fase de Maturação ou Remodelação:

A terceira etapa pode durar de meses a anos.

Ocorre reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece. A cicatriz assume a coloração semelhante à pele adjacente.

FORMAS DE CICATRIZAÇÃO Cicatrização Primária: Advém da sutura por planos

anatômicos. Na cicatrização primária não há perda tecidual. 

Pode ocorrer complicações como isquemia peri-sutura em decorrência de técnica inadequada, presença de corpo estranho, coleção de líquidos, hematomas e infecção superficial. Esses fatores poderão evoluir à deiscência de sutura cirúrgica.

FORMAS DE CICATRIZAÇÃO

Cicatrização Secundária:Quando a evolução cicatricial daferida é espontânea chama-sesecundária.

FORMAS DE CICATRIZAÇÃO Cicatrização Primária Tardia Às vezes, para acelerar o processo de

cicatrização secundária pode-se realizar aproximação das bordas da ferida com pontos de sutura simples. Tal procedimento é denominado cicatrização primária tardia.

Fisiologicamente, o mecanismo de cicatrização é o mesmo, variando na duração do processo e nos resultados estético-funcional, que são melhores na cicatrização primária.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

Fatores Locais São fatores ligados à ferida, que podem

interferir no processo cicatricial, tais como:- dimensão e profundidade da lesão,- grau de contaminação,- presença de secreções, hematoma e corpo estranho,- necrose tecidual e- infecção local.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

Fatores Sistêmicos • Faixa etária:

A idade avançada diminui a resposta inflamatória.

• Estado Nutricional:O estado nutricional interfere em todas as fases da cicatrização. A hipoproteinemia diminui a resposta imunológica, síntese de colágeno e função fagocítica.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

Doenças Crônicas:

Enfermidades metabólicas sistêmicas podem interferir no processo cicatricial.

Terapia Medicamentosa Associada:A associação medicamentosa pode interferir no processo cicatricial, como, por exemplo:- antiinflamatórios,- antibióticos,- esteróides e- agentes quimioterápicos.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO

Tratamento Tópico Inadequado A utilização de sabão tensoativo na lesão

cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da membrana.

A utilização de soluções anti-sépticas também podem ter ação citolítica.Quanto maior for à concentração do produto maior será a sua citotoxidade, afetando o processo cicatricial. Essa solução em contato com secreções da ferida tem a sua ação comprometida.

ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

IMPERÍCIAÉ execução de uma função sem a plena capacidade para tal. E cometer um erro por falta de conhecimento ou habilidade, como, por exemplo, um acadêmico ou profissional não habilitado que realiza o procedimento do curativo de forma inadequada.

ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

IMPRUDÊNCIAÉ o erro cometido com conhecimento das regras, porém não executado com as cautelas exigidas no tratamento da ferida. Por exemplo, o profissional preparado insistisse em realizar um curativo sem o diagnóstico ou material adequado, ou caso o acadêmico, desacompanhado de seu instrutor, executasse o curativo sem a plena convicção do diagnóstico e, ainda, sem solicitar auxílio.  

ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

NEGLIGÊNCIANão obstante todas essas condutas tenham de ser evitadas, a negligência é considerada, no âmbito ético-profissional, a mais grave dos três. É o erro cometido com consciência de como deve ser feito o tratamento da ferida e sem a existência de algum fator de impedimento, porém, por mero desleixo, menosprezo ou indolência, não é realizado adequadamente.

CONTROVÉRSIAS NO TRATAMENTO  DE FERIDAS

CURATIVO SECOX

CURATIVO ÚMIDO

O curativo úmido:- protege as terminações nervosas superficiais, reduzindo a dor,- acelera o processo cicatricial,- previne a desidratação tecidual e a morte celular,- promove necrólise e fibrinólise.O curativo seco é recomendado em feridas cirúrgicas limpas, com sutura direta. A troca é, geralmente, diária, até a retirada dos pontos.

CONTROVÉRSIAS NO TRATAMENTO  DE FERIDAS

LIMPEZA SOLUÇÃO FISIOLÓGICAX

LIMPEZA MECÂNICAA limpeza com solução fisiológica a 0,9% é indicada para hidratar a ferida e acelera a cicatrização, evitando o traumatismo direto da ferida.A limpeza mecânica provoca traumatismo do tecido em cicatrização, retardando o processo.

CONTROVÉRSIAS NO TRATAMENTO  DE FERIDAS

ANTI-SÉPTICOSEM FERIDA

CUTÂNEA ABERTAAnti-sepsia com polivinilpirrolidona (PVPI) tópico  (Povidine®):Tem finalidade de prevenir a colonização. Pode ser neutralizado rapidamente na presença de matéria orgânica e tecido necrótico. É indicado na anti-sepsia da pele íntegra e mucosas, de peri-cateteres, peri-introdutores e fixadores externos. É contra-indicado em feridas abertas, pois é citolítico e retarda o processo de cicatrização. Anti-sepsia com a solução de clorexidina:Tem ação bacteriana tanto para Gram positivas como Gram negativas, porém com maior efeito nas Gram negativas. A atividade germicida mantém-se mesmo na presença de materiais orgânicos. Possui as mesmas indicações e contra-indicações do PVPI.

CURATIVO

FINALIDADE Remover o acumulo de secreções e

tecido morto da ferida ou da área de incisão;

Diminuir o crescimento de microrganismo na ferida ou na área da incisão;

Promover a cicatrização da ferida.

RESULTADO ESPERADO

Cicatrização da ferida sem sinal de infecção.

INVESTIGAÇÃO

A investigação deve enfocar os seguintes tópicos:•A prescrição médica e/ou de enfermagem;•O tipo e a localização da ferida;•O horário da última troca;•Alergias do paciente.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

Trocas de curativos são freqüentemente dolorosas: avaliar a necessidade relativa à dor e medicar o paciente 30 minutos antes do início do procedimento;Os pacientes geriátrico e pediátrico são freqüentemente imunodeprimidos e têm uma baixa resistência, sendo necessária uma estrita assepsia para minimizar a exposição aos microrganismos.

CURATIVO

PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM

MATERIALBandeja; Material de curativo;Cuba rim;Fita adesiva;Luvas de procedimento;Solução salina de 250 ml (bolsa) ou 125 ml (frasco);Algodão embebido em álcool 70%;Agulha 40x12;Pacotes de gazes;

Saco de lixo branco; Solução recomendada.

IMPLEMENTAÇÃO

- Lavar as mãos e organizar o material;*Reduzir a transmissão de microrganismo.

- Explicar o procedimento ao paciente e dar assistência às suas necessidades;*Diminuir a ansiedade;*Promover a cooperação.

- Avaliar o nível de dor do paciente com uso de medicação e esperar que a medicação faça efeito antes de começar, quando necessário;*Diminuir o desconforto da troca de curativos.

IMPLEMENTAÇÃO

- Colocar a mesa ao lado da cama próxima ao local em que será feito o curativo;*Facilitar o gerenciamento do campo e materiais estéreis.

- Colocar o material na mesa ao lado da cama;*Promover a rápida troca de curativo.

- Saco de lixo ao lado da cama;*Facilitar a eliminação do material contaminado.

IMPLEMENTAÇÃO

- Abrir o pacote de curativo;- Abrir mais pacotes de gazes;*Se o curativo for muito grande.

-Colocar a agulha no frasco de solução salina, previamente aquecida à temperatura corporal;

-Calçar as luvas de procedimentos;

- Retirar a fita adesiva, puxando em direção à ferida e remover o curativo sujo.*Permite visualizar a área da ferida e do curativo e também a exposição para a limpeza.

IMPLEMENTAÇÃO

-MOLHAR O CURATIVO COM SOLUÇÃO SALINA, SE ESTIVER ADERIDO Á FERIDA, ENTÃO PUXAR SUAVEMENTE;

-Colocar o curativo no saco de lixo;

-Colocar a cuba rim abaixo da ferida;

-Lavar a ferida com jato de soro morno;*Para fazer a limpeza da ferida sem retirar áreas já regeneradas.

IMPLEMENTAÇÃO

-Pegar a pinça e fazer uma torunda de gaze;

-Passar a gaze, em áreas que não tenha tecido de granulação, trocando a gaze sempre que necessário;*Prevenir a contaminação da ferida por microrganismos.

- Usar medicação, pomada, óleo, recomendado pelo médico ou enfermeiro;*Seguir a prescrição de enfermagem ou médica.

IMPLEMENTAÇÃO

- Colocar as gazes sobre a área da ferida ou incisão até que a área esteja completamente coberta;*Prevenir a contaminação do curativo ou ferida.

-Fixar o curativo com fita adesiva;

- Dispensar as luvas, os materiais e guardá-los apropriadamente;*Manter o ambiente organizado.

-

IMPLEMENTAÇÃO

-Posicionar o paciente com conforto;

- Lavar as mãos;*Diminuir a expansão de microrganismos.

AVALIAÇÃO

Os resultados esperados foram alcançados?

DOCUMENTAÇÃO

Deve ser anotado no prontuário do paciente:• A localização e o tipo da ferida ou da

incisão;• O estado do curativo anterior;• O estado da área da ferida/incisão;• A solução e os medicamentos aplicados na

ferida;• As observações feitas pelo paciente;• A tolerância do paciente ao procedimento.

ALGUNS TRATAMENTOS

•Açúcar

•Carvão Ativado

•Filme Transparente comHidrocolóide ou Hidrogel

•Papaína 1% e 8%

ALGUNS TRATAMENTOS •Solução Fisiológica

•Sulfadiazina de Prata

•A.G.E. – Ácido Linoleico

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Atkinson L. D., Murray M. E.: Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1989.Candido L.C.: Tratamento Tópico e Cirúrgico de Úlcera Neuropática – “Pé Diabético” . In: Abstract Compact Disc do IV Congresso Brasileiro de Estomaterapia e I Congresso Brasileiro de Enfermagem em Dermatologia, São Paulo (SP), 2001.Declair V.: Aplicação de Triglicérides de Cadeia Média (TCM) na Prevenção de Úlceras de Decúbito. Res.Bras.Enf, 8a:4-6, 1994-A. Smetzer S.C., Bare B.G.: Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.