Dipartimento Interaziendale della FragilitàCure domiciliari palliative, geriatriche ,riabilitative

L’anziano fragile e la rete per la continuità assistenziale

Collegio IPASVI Lecco – 1 Ottobre 2010

Dr.Fabio Lombardi

IL RUOLO DEL DIFRA

“Le malattie croniche sono malattie che gli interventimedici attuali possono solo controllare e non curare.

Poiché tale forma di patologia diventa la più comune, ilsistema medico attuale non può più sopravvivere senzaun’alleanza organizzata con la comunità”

R. Bengoa, WHO – 2001

DIFRA

Chronic disease is gaining increasing global attention....

DIFRA

• Sono circa dieci milioni i malati cronici, pari ad un sesto della

popolazione.

• Almeno il 35 % degli uomini al di sopra dei 60 anni presenta 2 o più

malattie croniche

• La quota raggiunge l'86 % tra le persone di oltre 75 anni, e tra le donne

anziane della stessa fascia d'età arriva al 90% circa.

DIFRA

La cura della malattia da solanon è sufficiente

A. Guaita Formazione 2004 LeccoDIFRA

Dalla Medicina dell’Evidenza alla

• Malato

• Diagnosi

• “Riduci o Risolvi”

• Obiettivo

assenza di malattia

• Persona

• Problema

• Valutazione multidimensionale

• Obiettivo

qualità di vita possibile

Medicina della Complessità

DIFRA

EVIDENCE BASED MEDICINE

- Linee Guida

- Protocolli

- Piani di Trattamento

- Valutazione costo/beneficio

- Verifica Outcome

ACCANTO ALLA

DIFRA

APPROCCIO CLINICO MULTIDIMENSIONALE

- Valutazione Multi Dimensionale

- Affrontare i problemi del malato

- Integrazione multiprofessionale

- Verifica Outcome

LAVORO DI EQUIPE – COORDINAMENTO – ORGANIZZAZIONE

Prevale l’esperienza in una organizzazione che deve essere adattabile

Il sistema complesso richiedeEVIDENCE BASED PRACTICE

DIFRA

L’anziano fragile……“dove lo curo meglio ” ?

DIFRA

Ospedale o territorio ?

Ospedale Territorio

DIFRA

Ospedale e territorio !

Ospedale TerritorioDiFra

DIFRA

ACUZIE

POST-ACUZIE

RIABILITAZIONE E LUNGODEGENZA

HOSPICEDOMICILIO

CRONICITA’

RESIDENZE PER DISABILI e ANZIANI

HOSPICE DOMICILIO

Unità Operative Ospedaliere

Cure e Luoghi della Continuità assistenziale

DIFRA

IL RUOLO DEL DIFRA

Il Dipartimento Interaziendale della Fragilità

Rappresenta una risposta ai bisogni della fascia più debole dellapopolazione, intesi in senso clinico, riabilitativo e sociale.

Destinatari dell’assistenza domiciliare sono le persone nonautosufficienti o a rischio di non autosufficienza.

La nostra MISSION :

“realizzare la globalità dell’intervento terapeutico nel rispettodell’autonomia della persona malata attraverso l’intensitàdell’assistenza, la continuità della cura e la gestione dei bisogni….

…tramite un insieme coordinato di attività sanitarie mediche ,infermieristiche , riabilitative integrate tra loro, e interventi socioassitenziali per la cura della persona nella propria casa”

POA ASL della provincia di Lecco – DGR8419 -12 /11/2008DIFRA

Le cure domiciliari ad elevata intensità & le cure intermedie

sono i pilastri della continuità assistenziale

1. Si sviluppano in un arco di tempo determinato

2. L’intensità assistenziale infermieristica – riabilitativa è elevata

3. Quando si trovano a gestire malattie ad evoluzione sfavorevole

richiedono un setting di cura dedicato e continuativo sulle 24 h

ACUZIE POST-ACUZIE CRONICITA’

DIFRA

Abbiamo sempre lavorato in questa direzioneperché abbiamo verificato che il servizio è migliore

Ci crediamo perché la persona sceglie e gradisce questa

modalità perché non è lasciata “sola” si sente accolta e

circondata dai suoi cari, rassicurata e assistita dalla

equipe curante.

Noi Pensiamo che “quando è possibile” la scelta

migliore è rappresentata dalle cure a casa

C’è più qualità, più efficienza, rispetto delleabitudini di vita della persona e delle sue scelte.

DIFRA

Con quale organizzazione?

DIREZIONE DIPARTIMENTALE

Dr. Gianlorenzo Scaccabarozzi

SERVIZIO CURE DOMICILIARI SANITARIE di ELEVATA INTENSITÀ

Dr. Gianlorenzo Scaccabarozzi

CURE PALLIATIVE

UCP LECCO/BELLANO

Dr. Luca Riva

UCP MERATE

Dr. Beatrice Brivio

CURE GERIATRICHE

Dr.ssa Clara Colombo

CURE RIABILITATIVE

Dr. Alberto Tritini

SERVIZIO CURE DOMICILIARI BASE

Dr. Clara Colombo

SERVIZIO CONTINUTA’ DELLE CURE

Dr. Fabio Lombardi

Dipartimento Interaziendale della Fragilità

ASL-AO Lecco

REFERENTE PROFESSIONI SANITARIE

Corinna Balatti.

DIFRA

120 Operatori

DIFRA

Bisogni del paziente e

della sua famiglia

Approccio

interdisciplinare

Continuità delle

cure

L’organizzazione delle cure domiciliari è basata su:

DIFRA

L’approccio interdisciplinare ai bisogni del paziente e della

famiglia permette di migliorare la cura del paziente

ed evitare il circolo vizioso del burnout e dei conflitti

tra paziente, famiglia e team curante

InterDisciplinary Team (IDT)

McMillian SC, Small BJ

Symptom distress and quality of life in patients with cancer newly admitted to hospice home care

Oncol Nurs Forum 29:1421, 2002

Interdisciplinary Care

Integrazione dei setting

DISTRETTO DI

MERATE

Ab. 116.169

Comuni 26

Sup./kmq 130

DISTRETTO DI

BELLANO

Ab. 52.699

Comuni 32

Sup./kmq 458

DISTRETTO DI

LECCO

Ab. 162.853

Comuni 32

Sup./kmq 228

PROVINCIA DI LECCO

Popolazione 331.721Il territorio

Provincia

C

OMO

Provincia SONDRIO

Provincia

B

ERG

AMO

Provincia M I L A N O DIFRA

Centrale Operativa28 Infermieri

10 Fisioterapisti1 Logopedista

1 Dietista1 Ass.Sociale1 Psicologo

4 Medici

Centrale Operativa13 infermieri

Centrale Operativa28 Infermieri

7 Fisioterapisti1 Logopedista1 Ass.Sociale1 Psicologo

4 MediciDirezione e segreteria

Dipartimentali

DIFRA

Accolgono il bisogno

Elaborano il piano di assistenza

Interagiscono con le rete

Attivano l’erogazione delle cure

Gestiscono le informazioni

Valutano i risultati

DIFRA

presidi ospedalieri

medici di medicina generale

residenze sanitarie assistenziali

strutture riabilitative

hospice

ufficio protesi

DIFRA

Per quali pazienti ?

Criterio Terapeuticoassenza o esaurimento dei trattamenti curativi o inopportunità degli stessi

Criterio Sintomaticopresenza di sintomi invalidanti che comportino una riduzione del PS (= o < 50)

Criterio Evolutivorapida evolutività della malattia con imminenza della morte, in genere entro 3 – 6 mesi

COMMISSIONE MINISTERIALE CURE PALLIATIVE 7/1998

Fase terminale di patologie evolutive ed irreversibili : le Cure Palliative

Per patologie Oncologiche e Neurologiche progressive

DIFRA

• Frattura di femore

• Protesi d’anca

• Protesi di ginocchio

• Politrauma

• Frattura trattata con applicazione di apparati esterni

• Ictus cerebri

• SLA, SM, Parkinson ecc

• Stato vegetativo persistente e stato di minima coscienza

Fase post acuta per PAI

ortopedici e neurologici

DIFRA

• Complicanza settica della ferita chirurgica

• Confezionamento di enterostomia o di derivazioni urinarie

• Laringectomia – Tracheostomia

• Ritenzione urinaria acuta non trattabile con terapia chirurgica

• Amputazione di arto

• Ulcere vascolari e/o diabetiche degli arti inferiori

Fase Post acuta di eventi indice chirurgici

DIFRA

• Scompenso cardiocircolatorio

• Insufficienza respiratoria cronica

• Ventilazione assistita / Ossigenoterapia a lungo termine

• Scompenso metabolico

• Quadri settici complicati

• Disfagia

• Nutrizione artificiale

• Insufficienza renale cronica

• Insufficienza epatica

Fase Post acuta per PAI geriatrici- internistici

DIFRA

L’appropriatezza e la proporzionalitàpiani di cura personalizzati in funzione dei bisogni

ADOTTATO DPCM CON NUOVI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA DEL SSN

NUOVA CARATTERIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA TERRITORIALE DOMICILIARE E

DEGLI INTERVENTI OSPEDALIERI A DOMICILIO

Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza

PRESTAZIONI RESIDENZIALI E SEMIRESIDENZIALI

DIFRA

Caratterizzazione dei profili di assistenza domiciliare

Livelli

Cure Domiciliari

(LEA)

Profili voucher / credit Natura del

bisogno

(cfr.

documento

caratterizzazio

ne)

Periodo di riferimento

del piano di cura

(Rinnovabile)

Figure

professionali a

disposizione per il

piano di cura

Continuità

dell'assistenza

Articolazione delle

giornate di erogazione e

fasce orarie

(requisito minimo)

Intensità /

complessità

dell'assistenza

Possesso

requisiti

GEA /

mese

Prestazionale

occasionale

Prelievi a domicilio e altre

prestazioni

(vedi Tabella1) Sanitario Non previsto

Infermiere (15 - 30')

Terapista (30')(1)

Dietista (30')(1)

Medico specialista

(60')(1)

5 giorni su 7

fascia oraria 8 ore dieVEDI TABELLA 1 si no

Prestazionale

ciclico-programmato

Cicli e Pacchetti di

prestazioni

(vedi Tabella2)Sanitario

Non previsto

- durata minima

prevista per ogni

pacchetto

Infermiere (15 - 30')

Terapista (30')(1)

Dietista (30')(1)

5 giorni su 7

(è possibile 7 giorni su 7)

fascia oraria 8 ore die

VEDI TABELLA 2 si no

Cure Domiciliari

Integrate

primo livello

(CD1)

Voucher / Credit

1° profilo

Sanitario

Funzionale

Sociale

1 mese

Eventuale rivalutazione

per rinnovo o

passaggio di livello o

dimissione

(di norma durata max

180gg)

Infermiere (30')

Terapista (45')

(mantenimento)

A.S.A. / O.S.S. (60')

Dietista (30')(1)

Medico specialista

(30')

5 giorni su 7

(è possibile 7 giorni su 7)

fascia oraria 8 ore die

- coeff. I.A. 0,25 - 0,3(3) si no 8

Cure Domiciliari

Integrate

primo livello

(CD1)

Voucher / Credit 2° profilo

Sanitario

Funzionale

Sociale

1 mese

Eventuale rivalutazione

per rinnovo o

passaggio di livello o

dimissione

(di norma durata max

180gg)

Infermiere (30')

Terapista (45')

(ria post acuta)

A.S.A. / O.S.S. (60')

Dietista (30')(1)

Medico specialista

(30')

5 giorni su 7

(è possibile 7 giorni su 7)

fascia oraria 8 ore die

- coeff. I.A. 0,3 - 0,4(3) si no 10

C A R A T T E R I Z Z A Z I O N E( 1 / 2 )

Dipartimento Interaziendale della Fragilità – AO/ASL di Lecco

Livelli

Cure Domiciliari

(LEA)

Profili voucher / credit Natura del

bisogno

(cfr.

documento

caratterizzazio

ne)

Periodo di

riferimento del piano

di cura

(Rinnovabile)

Figure professionali a

disposizione per il

piano di cura

Continuità

dell'assistenza

Articolazione delle

giornate di erogazione e

fasce orarie

(requisito minimo)

Intensità /

complessità

dell'assistenza

Possesso

requisiti

GEA /

mese

Cure Domiciliari

Integrate

secondo livello

(CD2 - CDP)(2)

Voucher / Credit 3° profilo

flessibili

Sanitario

Funzionale

Sociale

1 mese Eventuale rivalutazione

per rinnovo o passaggio

di livello o dimissione

- erogabilità ogni 30

giorni

- durata come da PAI

(di norma durata max

180gg)Infermiere (30- 45')

Terapista (45')

(ria post acuta)

A.S.A. / O.S.S. (60 - 90')

Dietista (30')(1)

Medico specialista (45')

6 giorni su 7(è possibile 7 giorni su 7)

fascia oraria 10 ore die

(sabato 6 ore)

- coeff. I.A. 0,4 - 0,5 (3) si no 12 - 15

- erogabilità ogni 15

giorni

- durata massima 90

giorni

7 giorni su 7fascia oraria 10 ore die

(sabato e festivi: 6 ore = 8-14

e

pronta disponibilità 14-20)

- coeff. I.A 0,5 – 0,7(3)

con accessi medico

specialistici

programmati

si no 16 - 20

Cure Domiciliari

Integrate

terzo livello

(CD3 - OD CP)(3)

Voucher / Credit 3° profilo

flessibili

erogabili ogni 10 giorni Sanitario

Funzionale

Sociale

1 mese Eventuale rivalutazione

per rinnovo o passaggio

di livello o dimissione

(durata massima 90

giorni)

Infermiere (60')

Terapista (60')

(ria post acuta)

A.S.A. / O.S.S. (60 - 90')

Dietista (60')(1)

Medico specialista (60')

Psicologo (60')

7 giorni su 7fascia oraria 10 ore die

(sabato e festivi: 6 ore = 8-14

e

pronta disponibilità 14-20)

- coeff. I.A 0,6 - 0,9(3)

con

accessi medico

specialistici

programmati

e pronta disponibilità

16- 20

si no 21 - 27

Cure Palliative malati

terminali

(OD CP)

Percorso sperimentale di

ospedalizzazione

domiciliare cure palliative

oncologiche di cui alla

DGR 6410/2007 e

7180/2008

Requisiti autorizzativi e standard assistenziali definiti nei provvedimenti regionali

Note

(1) non costituisce requisito di accreditamento

(2) Cure domiciliari Palliative oncologiche e non oncologiche

(3) Cure domiciliari Palliative non oncologiche

C A R A T T E R I Z Z A Z I O N E( 2 / 2 )

Dipartimento Interaziendale della Fragilità – AO/ASL di Lecco

I nostri numeri

DIFRA

Profilo bellano lecco merate totale

Ambulatorio 47 21 62 130

Profilo bellano lecco merate totale

Prestazionale Ciclico 96 528 407 1031

L’attività ambulatoriale

L’attività prestazionale

P O P O L A Z I O N E A S S I S T I T A ( a s s i s t i t i / p r o f i l o p r e v a l e n t e )

Profilo bellano lecco merate totale

CD1 44 273 117 434CD2 253 467 438 1158

297 740 555 1592

Profilo bellano lecco merate totale

CD3 52 183 366 601Cure Palliative 67 340 288 695

di cui ODCP 34 289 178 501

119 523 654 1296

L’attività domiciliare di Base e Media intensità

L’attività domiciliare di Alta Intensità

2009

Dipartimento Interaziendale della Fragilità – AO/ASL di Lecco

4000

P O P O L A Z I O N E A S S I S T I T A ( a s s i s t i t i / p r o f i l o p r e v a l e n t e )

2009Assistiti e fasce d’età

età < 65 % su tot distretto

65-74 % su tot distretto

75-84 % su tot distretto

≥ 85 % su tot distretto

totale

BELLANO 109 19,5% 109 19,5% 203 36,3% 139 24,8% 560

LECCO 263 14,5% 359 19,8% 774 42,7% 416 23,0% 1812

MERATE 246 14,7% 318 19,0% 651 38,9% 460 27,5% 1675

Totale complessivo 618 15,3% 786 19,4% 1628 40,2% 1015 25,1% 4047

età < 65 65-74 75-84 ≥ 85

BELLANO 0,26% 1,83% 5,27% 10,00%

LECCO 0,20% 2,06% 6,44% 9,92%

MERATE 0,25% 2,66% 8,85% 17,23%

Totale complessivo 0,23% 2,22% 7,01% 12,30%

Percentuale su popolazione residente

Popolazione Residente 2009 <65 65-74 75-84 >=85 Totale

BELLANO 42.291 5.943 3.852 1.390 53.476

LECCO 131.793 17.450 12.021 4.195 165.459

MERATE 97.015 11.949 7.356 2.669 118.989

Totale complessivo 271099 35342 23229 8254 337.924

Dipartimento Interaziendale della Fragilità – AO/ASL di Lecco

Profilo bellano lecco merate totale

Prestazionale Occasionale 563 2366 2045 4974

Prestazionale Ciclico 1615 7245 7123 159832178 9611 9168 20.957

Profilo bellano lecco merate totaleCD1 1158 5462 5902 12522CD2 7326 17976 17314 42616

8484 23.438 23.216 55.138

L’attività domiciliare prestazionale

L’attività domiciliare di Base e Media intensità

L’attività domiciliare di Alta Intensità

Profilo bellano lecco merate totale

CD3 1916 7023 16860 25799Cure Palliative 3033 13156 12754 28943

di cui ODCP 2072 11260 7203 20535

4949 20179 29614 54.742

A C C E S S I

2009

Dipartimento Interaziendale della Fragilità – AO/ASL di Lecco

130.837

PAZIENTI IN LINEA al

ASSISTITI IN LINEA PER DISTRETTO

bellano lecco merate Totale

L’attività domiciliare di base

CD1 27 84 89 200

CD2 27 92 126 245

L’attività domiciliare di Alta Intensità

CD3 13 40 68 121

Cure Palliative 14 61 59 134

Totale complessivo 81 277 342 700

Dipartimento Interaziendale della Fragilità – AO/ASL di Lecco

30 Settembre 2010

Bellano Lecco Merate Totale

Ricoveri Ordinari+DH € 510,20 € 477,00 € 453,70 € 474,10

RSA € 70,08 € 72,96 € 49,20 € 64,18

Domiciliare € 23,71 € 19,01 € 25,58 € 22,06

€ 15,00

€ 25,00

€ 35,00

€ 45,00

€ 55,00

€ 65,00

€ 75,00

€ 85,00

€ 200,00

€ 250,00

€ 300,00

€ 350,00

€ 400,00

€ 450,00

€ 500,00

€ 550,00

Valori RSA/DomiciliareValori Ospedale Pro - capite

C O S T O P R O - C A P I T E( R i c o v e r i O r d i n a r i + D H / R S A / D o m i c i l i a r e )

Dipartimento Interaziendale della Fragilità – AO/ASL di Lecco

Il DIFRA : la rete e la continuità assistenziale

Centri polifunzionali

RSA/IDR

Ospedali

Assistenza

domiciliareSpecialisti

sul

territorio

MMG

“Una delle criticità maggiormente evidenziate dai cittadini

nell’accesso ai servizi sanitari è l’insufficienza di continuità delle

cure, ovvero il “vuoto” assistenziale, talora percepito come

abbandono, quando sono necessarie per la cura molteplici

interlocutori o modalità assistenziali"

Regione Lombardia - Assessorato alla Sanità

Gruppo di lavoro sulla continuità assistenziale

Documento finale approvato in data 30 gennaio 2007

DIFRA

La discontinuità delle cure comporta costi, non soloeconomici, per:

- il malato

- la famiglia

- gli operatori

- l’efficienza e le performance del S.S.N.

Regione Lombardia - Assessorato alla Sanità

Gruppo di lavoro sulla continuità assistenziale

Documento finale approvato in data 30 gennaio 2007

DIFRA

INOLTRE….

L’Ospedale si trova in una fase di progressiva modificazione delproprio ruolo essendo sempre più orientato alla cura dell’acuzie everso interventi diagnostico – terapeutici ad alta tecnologia.

La stessa remunerazione basata sul sistema DRG ha notevolmenteridotto i tempi di degenza rispetto al passato (degenza media - 41% ).

Inoltre negli ultimi vent’anni si è assistito ad una progressivadeospedalizzazione con riduzione di posti letto ( - 48% circa).

DIFRA

DIREZIONE DIPARTIMENTALE

Dr. Gianlorenzo Scaccabarozzi

SERVIZIO CURE DOMICILIARI SANITARIE di ELEVATA INTENSITÀ

Dr. Gianlorenzo Scaccabarozzi

CURE PALLIATIVE

UCP LECCO/BELLANO

Dr. Luca Riva

UCP MERATE

Dr. Beatrice Brivio

CURE GERIATRICHE

Dr.ssa Clara Colombo

CURE RIABILITATIVE

Dr. Alberto Tritini

SERVIZIO CURE DOMICILIARI BASE

Dr. Clara Colombo

SERVIZIO CONTINUTA’ DELLE CURE

Dr. Fabio Lombardi

Organizzazione Dipartimentale

REFERENTE PROFESSIONI SANITARIE

Corinna Balatti.

DIFRA

Da Lunedì a VenerdìOrario 9 – 16

Da Lunedì a VenerdìOrario 9 – 16

P.O. LECCO P.O. MERATE

Struttura Semplice Servizio Continuità delle CureResponsabile Dr. F. Lombardi

Piano + 2 Presso Reparto Oncologia Presso il DiFra

DiFra - Servizio Continuità delle Cure

• Ottimizzare ed implementare il coordinamento delle dimissioni

protette nelle fasi successive al ricovero in degenza per

acuti……governando l’attività di comunicazione , informazione

e interazione tra i vari attori della rete assistenziale

• Standardizzare i processi assistenziali e riabilitativi che con

maggiore frequenza necessitano di continuità di cura dopo un

evento indice…...con lo scopo di definire e validare “ Percorsi

di cura assistenziali ” condivisi.

• Valutare per mezzo di appropriati indicatori la corretta

utilizzazione e l’efficacia dei percorsi sopra indicati esprimendo

sia il livello organizzativo che il livello clinico

Mission e obiettivi prioritari del Servizio continuità delle cure

DiFra - Servizio Continuità delle Cure

Gli strumenti della continuità delle cure

1) La dimissione protetta

2) la funzione di Case/Care

Manager

3) Il governo della rete

DiFra - Servizio Continuità delle Cure

Il Gruppo di lavoro sulla continuità assistenziale – Regione Lombardia

ha così definito la dimissione protetta :

“….il processo di passaggio organizzato di un paziente da un setting di cura

ad un altro che si applica ai pazienti fragili, prevalentemente anziani o affetti

da più patologie croniche,da limitazioni funzionali e/o disabilità, in modo da

assicurare la continuità del processo di cura ed assistenza.

G. Scaccabarozzi et al, 2007DIFRA

Opera in stretto contatto con i Coordinatori Infermieristici ed il personale

Medico delle UU.OO. Ospedaliere.

Contribuisce a programmare e ottimizzare durante il periodo di degenza i

percorsi di continuità assistenziale che verranno posti in essere al momento della

dimissione attraverso il coordinamento tra i servizi sanitari e sociali

Favorisce i rapporti dei MMG con le Equipe mediche e infermieristiche

ospedaliere e domiciliari in previsione della dimissione.

Mantiene i rapporti con la famiglia durante il percorso ospedaliero

L’INFERMIERE CASE MANAGER

DiFra - Servizio Continuità delle Cure

DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE DELLE FRAGILITA’

DIFRA