Cures infermeres a la persona amb trastorns renals · Cures&infermeres&alapersonaamb&trastorns&del&sistemanefrourinari! Vasoactius((DOPAMINA:(hipoperfusiórenal!B!incrementafluxsanguinirenalimilloralafiltracióglomerular

Cures infermeres a la persona amb trastorns del sistema nefrourinari

U-‐10 Malalts renals

1. Malalties del ronyó Funcions del ronyó:

• Excreció de productes finals del metabolisme: urea, creatinina, amoníac, àcid úric • Regulació del volum de líquids i electròlits: aigua, Na, K, Ca, P • Regulació de l’equilibri àcid-‐base

Funció hormonal:

• Regulació de la pressió arterial: secreció de renina • Estimulació de la síntesi d’eritròcits: síntesi d’eritropoietina • Formació de metabòlits actius de la vitamina D

Filtració glomerular

Ø 1.200.000 nefrones Ø Filtració: 120-‐125ml/min (180l/dia) Ø Reabsorció 99% Ø Eliminació 1% (1,5-‐2l orina) Ø Dinàmica de la filtració: procés passiu i transport actiu

o Pressió hidrostàtica i oncòtica del capil·∙lar o Pressió hidrostàtica i oncòtica de la càpsula de Browman

Ø Avaluació filtrat glomerular individual (clearance creatinina)

Clearance de creatinina = quantitat creatinina orina x volum d‘orina/min/// concentració en plasma de creatinina

Record fisiopatològic:

v Síndrome nefrítica v Síndrome nefròtica v Lesió renal aguda (LRA) v Malaltia renal crònica

Síndrome nefrítica

Inflamació aguda de la membrana basal glomerular

Etiologia:

Resposta immunològics a malalties infeccioses

− Infecció bacteriana post-‐estreptocòcica: òtica, respiratòria: GLOMERULONEFRITIS AGUDA (GN), − Sífilis, paludisme

§ Malalties sistèmiques:lupus eritematós § Malaltia glomerular primària


Síndrome nefròtica

Proteïnúria superior a 3,5g/24h com a conseqüència d’un augment de la permeabilitat de la membrana bassal glomerular a les proteïnes plasmàtiques.

Etiologia:

§ Malalties renals glomerulars − Glomerulonefritis focal, membranosa, mesangiocapilar

§ Malalties sistèmiques: − Diabetes, lupus, amiloïdosis, trombosis venes renals, sífilis

Lesió renal aguda

Deteriorament ràpid i súbit de la funció renal definit per un increment absolut de la creatinina sèrica igual o major a 0,3mg/dl o una reducció en el volum urinari menor a 0,5ml/Kg/hora. És reversible.

v Disminució del filtrat glomerular (FGR) amb increment en la concentració de productes del metabolisme nitrogenat

o HIPERAZOÈMIA: augment BUN, creatinina i àcid úric v Disminució del volum d’orina

o OLIGÚRICA: dèbit inferior a 5ml/Kg/dia (400ml/dia) o NO OLIGÚRICA: dèbit superior a 5ml/Kg/dia o ANÚRICA: dèbit inferior a 0,6ml/Kg/dia (50ml/dia)

Filtració:

Ø Pre-‐renal o funcional: 60% Ø Intrarenal o intraparenquimatosa: 35% NTA: necrosi tubular aguda Ø Post-‐renal o obstructiu 5%


Clínica: Ø FASE INICIAL: (assimptomàtica) Ø FASE OLIGÚRICA: (2-‐4setmanes)

o Retenció líquids: oliguria, edemes, augment de pes (1Kg=1) o Alteració equilibri eletrolític: hiponatremia (dilucional), hiperpotasèmia, hipocalcèmia, hiperfosforèmia o Alteració equilibri àcid-‐base: acidosi metabòlica o Acumulació productes metabolisme nitrogenat: AZOEMIA (>BUN), creatinina, àcid úric). Síndrome

urèmica § Alteracions GI: nausees, vòmits, anorèxia, diarrees § Alteracions NRL: irritació, desorientació, somnolència § Alteracions hematològiques: anèmia normocítica normocròmica. Alteració funció de leucòcits i

plaquetes § Increment risc infecció

Ø FASE POLIÚRICA: poliuria, hipopotasemia, hiponatremia, deshidratació

Malaltia renal crònica

Deteriorament lent i progressiu de la funció renal com a conseqüència de la destrucció irreersible de les nefrones amb compromís vital pel pacient.

Insuficiència renal crònica terminal: (IRCT) Quan filtrat glomerular (FGR) <5-‐10ml/min imprescindible substitució funció renal

§ Diàlisi: hemodiàlisi, diàlisi peritoneal § Trasplantament renal

Efectes de la urèmia − Digestiu: nàusees, vòmits, anorèxia, halitosi, fetor urèmic, gastritis, risc hemorràgia GI − Cardiovascular: HTA ICC pericarditis − Hematològics: anèmia normocítica normocròmia, alt. Funcional de leucòcits i plaquetes


− Neurològic: encefalopatia urèmica, polineuropatia urèmica, síndrome cames inquietes, parestèsies,

enrampades musculars − Pell: prurit, coloració pardo-‐groguenca, sequedat − Musculo-‐esquelètic: osteodistrofia renal, osteítis, osteomalàcia, dolors ossis, risc de deformitats i fractures − Hormonal: risc d’hiperparatiroidisme SA osteodistrofia − Trastorns hidro-‐electrolítics: oligo-‐anuria, azoèmia (>urea, creatinina i àcid úric), hiperpotasèmia,

hiponatrèmia, hiperfosforèmia, hipocalcèmia − Trastorn àcid-‐base: ACIDOSI METABÒLICA

TRACTAMENT MÈDIC HABITUAL:

objectius:

§ Control e la simptomatologia: edemes, HTA, febre, inflamació § Preservació de la funció renal fins que el tt substitutiu esdevé imprescindible (IRC)

FARMACOLÒGIC:

− Diürètics − Vasoactius − Antibiòtics − Antihipertensius − Corticoides − Substituts del plasma − Suplements vitamínics − Electròlits − Glucoproteïnes

QUIRÚRGIC: trasplantament renal

TÈCNIQUES ESPECÍFIQUES: hemodiàlisi, d.peritoneal

Diürètics

Reduir l’edema i disminuir la HTA

Classificació: segons nivell d’actuació al túbul renal i excreció de Na+

Ø DIÜRÈTICS DE LA NANSA DE HENLE: més indicats: furosemisa, torasemida. Més potents i menor toxicitat renal

Ø ESTALVIADORS DE POTASSI (espironolactona). Contraindicats risc d’hiperpotasèmia

Administració: oral o intravenosa

Controls: ions en sang (sodi, clor i potassi)

Efectes secundaris: hipovolèmia (hipotensió), hiponatrèmia, hipopotasèmia, hipoclorèmia, alcalosi metabòlica


Vasoactius

DOPAMINA: hipoperfusió renal

-‐ incrementa flux sanguini renal i millora la filtració glomerular

Ø Dosis baixes: vasodilatació renal i mesentèrica. Millora la circulació renal filtració glomerular incrementant diüresi

Ø Dosis mitges: efecte inotròpic positiu. Augmenta PA i diüresi Ø Dosis altes: efecte alfa: vasoconstricció perifèrica

RECOMANACIONS:

− Administrar sempre en bomba d’infusió, per CVC i per via única − Retirada progressiva − Comprovar efecte controlant constants vitals i diüresi horària − Si s’extravassa pot produir necrosi subcutània

Antibiòtics

Tractament de la infecció (GN bacteriana de causa post-‐estreptocòcica)

Ø Antibiòtics beta-‐lactàmics: penicilina, amoci-‐clavulànic, cloxacilina Ø Macròlids eritromicina, claritromicina

Via d’administració: oral o parenteral en funció del grau d’infecció

Durada: entre 7 i 10 dies

Efectes secundaris: irritació gastrointestinal i rash cutani. Observar signes d’al·∙lèrgia o racció anafilàctica greu

Antihipertensius

Tractament de la HTA d’origen renal

Ø Prescripció individualitzada i progressiva en funció de resposta Ø Més indicats: blocadors alfa-‐adrenèrgics (doxazosina) i calci-‐antagonistes (nifedipino, amlodipino) Ø Desaconsellats: IECAS (captopril, enalapril). Efecte nefrotòxic Ø Via d’administració: oral reservant la via parenteral per casos d’emergències hipertensives Ø Efectes advers: hipotensió, mareig

Corticoides

GLUCOCORTICOIDES: metilprednisolona, hidrocortisona, prednisona

− Efecte antiinflamatori − Efecte immunosupressor

Síndrome nefrític (GN) teràpia immunosupressora en el TR


Ø Redueix inflamació de la membrana Ø Evita pèrdua d’Ig Ø Redueix filtració de proteïnes

Vies d’administració: oral i iv

Efectes secundaris: HIPERGLICÈMIA

Retirada progressiva i gradual, risc insuficiència adrenal

Substituts del plasma

ALBÚMINA

Ø Indicació: hipoproteinèmia greu amb nivells baixos d’albúmina en sang. (sang nefròtica i síndrome nefrítica) Ø Via d’administració: IV Ø Efectes secundaris:

o Reaccions al·∙lèrgiques: hipotensió, rubor i urticària o Trastorns de la coagulació: alteracions de l’agregació plaquetar i dilució de factors de coagulació

Suplements vitamínics

Per què?

− Reducció en l’aport proteic disminució en la ingesta de vitamines exògena − Pèrdues en el malalt en diàlisis

§ Vitamines hidrosolubles: o B: tiamina (B1), piridoxina (B6), vitamina B12 i àcid fòlic comprimits polivitamínics o gotes o Vit C

§ Vitamines liposolubles: per regular calcèmia i tractar hiperparatiroïdisme secundari o Vit D o calcitriol (1-‐25 hidroxicolecalciferol). Promou l’absorció intestinal de Ca . administració oral

Electròlits

− Regulació fosfo-‐càlcica (calci, quelants dels fòsfor) − Millora de la funció eritropoiètica (ferro)

Quelants del fòsfor: captació de P a nivell del budell evitant absorció cap al torrent sanguini i eliminant-‐lo amb la femta

Ø Quelants del fòsfor basats en el calci: carbonat càlcic Ø Quelants del fòsfor no basats en el calci: hidròxid d’alumini

− Presentació oral: gran nº de comprimits diaris. Dificultat de compliment terapèutic − Administrar amb els àpats. Millor absorció − Efectes secundaris: digestius. Més risc d’abandonament del tractament

Calci: suplements de calci en forma de sals

Ferro: suplements orals de Fe (dosis de 100-‐150mgrs/dia de sulfat o gluconat ferrós)


− Dejú − Efectes secundaris: molèsties GI: nàusees, dispèpsia, còlics abdominals i restrenyiment − Quan la via oral no sigui possible s’utilitzarà la via parenteral − Tenyeix la femta de negre

Glucoproteïnes

Eritropoetina humana EPO: estimula la formació d’eritròcits a partir dels seus precursors al moll d’ós

Ø Via d’administració: subcutània . en malalts en HD via IV al final de la sessió Ø Dosis habituals: 25-‐50UI/Kg 3 cops/setmana Ø Efectes adversos: símptomes gripals, HTA, increment del nº de plaquetes i risc de trombosis

TRACTAMENT QUIRÚRGIC: TRASPLANTAMENT RENAL

TRASPLANTAMENT RENAL: implantació d’un ronyó nou

− Supleix tant la funció excretora com la metabòlica i endocrina − Donant: viu o cadàver − Col·∙locació heterotòpica − Èxit: grau d’histocompatibilitat HLA entre donant i receptor

o Cross-‐match: creuar els Ag del donant amb el sèrum del receptor per detectar la presència d’Ac en el receptor contra Ag del donant que puguin derivar en rebuig hiperagut de l’empelt.

Cures preoperatòries:

§ Constants vitals § Pes § Analítica sanguínia proves funcionals renals § Proves creuades per banc de sang § ECG § Rx Tòrax § Sessió d’hemodiàlisi o diàlisi peritoneal s/p § Preparació de la pell § Higiene preoperatòria § Pre-‐medicació antibiòtica

Immunosupresors: s’inicia en el post trasplantament immediat o prèvia a la cirurgia

− Corticoides − Ciclosporina − Micofenolat mofetil − Tacrolimus, sirolimus, everolimus

Objectiu: evitar el rebuig de l’empelt

Complicacions a curt termini:

Ø Rebuig agut (febre, augment del tamany de l’empelt i oliguria) Ø HTA


Ø Infeccions Ø Infecció de la FQ Ø Hemorràgia Ø Trencament de l’empelt renal Ø Fístula urinària Ø Obstrucció urinària Ø Trombosis arterial i venosa Ø Estenosi de l’artèria renal Ø Poliuria

Complicacions a llarg termini

Ø Rebuig crònic amb deteriorament gradual de la funció renal i urèmia progressiva Ø Increment de la susceptibilitat a les infeccions Ø Neoplàsies

TEMA 2. ROL DE COL·∙LABORACIÓ

Desequilibri hidro-‐electrolític SA alteració pressions hidrostàtiques, oncòtiques i coloidosmòtiques

Alteració equilibri homeostàtic de la quantitat d’aigua, electròlits i proteïnes als diferents compartiments corporals

Causes:

− Admistració de diürètics − Fracàs en el funcionalisme renal − Fase poliúrica IRA − Proteïnúria

v HIPER/HIPOVOLEMIA v HIPER/HIPONATRÈMIA v HIPER/HIPOPOTASÈMIA v HIPOCALCÈMIA v HIPERFOSFATÈMIA

Activitats:

− Control de constants vitals − Col·∙locació CVC per control PC − Control de diüresis − Pesar al pacient − Registrar canvis hidratació pell − Control de constants després de l’administració de fàrmacs diürètics, vasoactius, antihipertensius i

expansors plasmàtics − Extraccions de sang per monitoritzar l’ionograma − Reconèixer signes i símptomes dels trastorns hidro-‐electrolítics

Trastorns hídrics


Ø En cas d’hipovolèmia (PVC <4cmH20)

o Restringir líquids (màxim 500ml + orina dia anterior) o Mínima serumteràpia o Dieta amb restricció de sodi

Trastorns electrolítics:

Ø En cas d’hiponatrèmia (Na < 135 mEq/l) o Incrementar aport de sodi a la ingesta o via parenteral o Si hiponatremia greu (<120mEq/l): clorur hipertònic per via iv o Si hiponatremia dilucional, reduir aport de líquids

Ø En cas d’hipernatrèmia (Na >145mEq/l) o Si és per deshidratació: administrar líquids o Si edema, limitar aport de sodi de la dieta o Administració de diürètics

Ø En cas d’hipopotasèmia (K<3,5mEq/l) o Identificar causa d’hipopotasèmia o Identificar signes i símptomes: feblesa muscular, flacidesa amb hipotonia, arítmies, nàusees i vòmits o Extracció d’analítica sanguínia (evolució nivells e K en sang) o Administrar potassi oral o via parenteral en forma de clorur potàssic SEMPRE EN DILUCIÓ i a un

ritme no superior a 20mEq/l en 1h o Monitoritzar ECG (depressió del ST, ona U)

Ø En cas d’hiperpotasèmia (K>5.5mEq/l) o Administrar resines d’intercanvi iònic, que intercanvien al budell sodi i calci i per potassi o Administrar gluconat calci, insulina iv o salbutamol iv (alternatives que intercanvien el K a la cèl·∙lula.

Si acidosi-‐-‐-‐ bicarbonat sòdic o Administrar diürètics, si s’escau o Valorar necessitat d’hemodiàlisis quan la hiperpotassèmia comprometi la vida del pacient o Monitoritzar ECG (aixecament de la ona T, eixamplament del QRS)

Ø En cas d’hipocalcèmia (Ca< 4,3mEq/l) o Identificar causa d’hipocalcèmia o Identificar signes i símptomes: contraccions musculars brusques, insensibilitat, enrampades

musculars i formigueig als dits i la boca o Extracció analítica de calci iònic i valoració de nivells del Ca en sang o Valorar administració de calci pe via oral o parenteral en forma de gluconat càlcic

Ø En cas d’hiperfosfatèmia (P>2,6mEq/l) o Identificar causa d’hiperfosfatèmia o Identificar signes i símptomes: irritabilitat neuromuscular i tetània o Extracció d’analítica sanguínia (valoració nivells de fosfat en sang) o Valorar administració de quelants del fòsfor, calci i v D

ACIDOSI METABOLICAAUGMENT h+ EN SANG MENYS REABSORCIÓ BICARBONAT I FOSFATS

Activitats:

− Constants vitals horàries − Controls periòdics de gasometria arterial − Administrar bicarbonat sòdic


− Valorar hemodiàlisis si acidosi molt greu − Valorar signes de dificultat respiratòria. Oxigenoteràpia si s’escau − Capçal aixecat 45º per afavorir la ventilació − Mantenir al malalt en repòs

Infecció/sobreinfecció SA pèrdua d’inmunoglobulines IgG per proteïnúria

PREVENIR INFECCIÓ, DETECTAR PRECOÇMENT SIGNES I SIMPTOMES

Ø Control temperatura Ø Identificar signes i símptomes susceptibles d’infecció respiratòria Ø Extracció de cultius (hemocultius, urocultiu, cultiu d’esput...) per a detecció de l’agent causal i elecció d’antibiòtic Ø Extracció d’analítica sanguínia per valorar recompte leucocitari Ø Administrar tt antibiòtic i antitèrmic Ø El tt amb corticoides pot emmascarar l’increment de la tº i els signes i símptomes d’infecció Ø Extremar mesures d’asèpsia Ø Retirar sondes o catèters no imprescindibles Ø Higiene bucal amb freqüència Ø Si sondatge vesical, establir precaucions associades a la prevenció de la infecció urinària

Hipercoagulitat SA desequilibri dels factors de coagulació

PREVENIR, DETECTAR PRECOÇMENT SIGNES I SIMPTOMES

Ø Realitzar extracció d’analítica sanguínia (proves de coagulació) Ø Administrar fàrmacs antiagregants i anticoagulants Ø Evitar immobilitat Ø Mantenir EEII en un pla superior al cor per afavorir el retorn venós Ø Identificar signes i símptomes d’embòlia pulmonar (disnea, cianosi, taquipnea brusca)

Anèmia SA hematúria/alteració funció hematopoètica

Anèmia normocítica i normocròmica d’instauració lenta i progressiva

− Dèficit eritropoetina − Hemòlisi per la urèmia − Pèrdues sang tt. Hemodiàlisi − Pèrdues sang a través d’orina (síndrome nefrítica)

PREVENIR, DETECTAR PRECOÇMENT SIGNES I SIMPTOMES

Ø Realització analítica sanguínia Ø En cas d’IRC

o administrar tractament mèdic prescrit (ferro, àcid fòlic) o si malalt en HD administrar eritropoetina 3 cops/setmana o ajustar número i volum d’extraccions de sang

Ø En cas d’hematúria o Administrar fàrmacs antihemorràgics (àcid aminocaproic, àcid tranexàmic)


o Avaluar quantitat de sang rebuda

Ø Identificar signes i símptomes de dificultat respiratòria Ø Establir cures del malalt sotmès a transfució sanguínia, si s’escau Ø Afavorir el repòs per reduir les necessitats d’O2 i prevenir la fatiga

Hemorràgia SA alteració de la funció plaquetar

La urèmia provoca: trastorn funcional de l’hemostàsia. Disminució en l’adhesió i agregació plaquetàries

Ø Constants vitals Ø Control estricte diüresis Ø Detectar precoçment signes i símptomes d’hemorràgia Ø Extracció d’analítica sanguínia: hemograma: recompte de plaquetes, i hematòcrit Ø Extracció per mostra de proves creuades per transfondre plasma, plaquetes o concentrats d’hematies Ø Recomanar al pacient que eviti sonar-‐se amb força Ø Prevenir les lesions per rascat Ø Evitar les activitats i esports de contacte Ø Evitar l’admin d’AINEs Ø Evitar injeccions IM o IV Ø Prevenir el restrenyiment Ø Evitar l’admin d’enemes i supositoris Ø Aplicar pressió directa durant 5-‐10 min si apareix hemorràgia Ø Evitar l’us d’antiagregants Ø Observar punts de punció de catèters i drenatges

Hipertensió arterial SA proteïnúria i retenció hidrosalina

Augment sostingut de les xifres de TA amb risc de nefropatia vascular (80% dels malalts nefrològics)

Activitats:

Ø Controls PA, FC i diüresis Ø Admin fàrmacs diürètics i antihipertensius Ø Valorar eficàcia del tt efectes adversos Ø Control de pes i aconsellar reducció de pes en malalts amb obesitat Ø Recomanar dieta hiposòdica Ø Aconsellar restricció hídrica en cas d’edemes Ø Valorar canvis d’hidratació pell


Edema SA proterïnúria

Prevenir l’edema, administrar tractament, detectar precoçment

Ø Repòs al llit durant períodes d’edema sever Ø Admin tt diürètic Ø Restricció hídrica màxim 500ml + diüresis del dia anterior Ø Administrar albúmina si hipoproteinèmia severa Ø Recomanar dieta hiposòdica Ø Pesar al pacient Ø Examinar pell Ø Prevenir l’aparició de lesions cutànies derivades de la immobilitat

Fracàs renal agut SA hipoperfusió renal

Ø Contants vitals c/h i control estricte de diüresis Ø Col·∙locació de CVC per control de la PVC i administració de vasoactius si s’escau Ø Observar estat pell per detectar signes d’hipoperfusió Ø Estat de consciència Ø Si hipovolèmia: cristaloides o coloides Ø Si persisteix hipoperfusió: vasoactius inotrops Ø Si causa hemorràgica: proves creuades i concentrats d’hematies Ø Si fracàs renal: tècniques de depuració extrarrenal

ROL DE COLABORACIÓ

Hipotensió SA tt amb diürètics i antihipertensius

Activitats:

Ø CCVV abans d’administració de diürètics i antihipertensius Ø Observar canvis en les CCVV posteriors a l’admin dels fàrmacs Ø Valorar repercussió sobre la diüresis, després de l’administració de diürètics Ø Valorar estat de consciència Ø En cas d’hipotensió administrar líquids i avisar al metge

TEMA 3. TRACTAMENT INFERMER

Prevenció de l’edema i manteniment de la integritat cutània

− Restricció hídrica − Distribuir líquids durant el dia − Pesar − Dieta baixa en sal − Examinar pell c/dia − Repòs al llit − Observar presència de fonts de pressió


− Assecar per contacte − Canvis posturals c/3h − Mepentol − Valorar prescripció d’antihistamínics

Prevenció de la infecció

Per...

v Tt immunosupressor (corticoides) v Immobilitat v Tècniques substitució funció renal v Deteriorament integritat cutània v Hipoproteinèmia

− Identificar riscos − Condicions ambientals − Higiene − Rentat de mans − Higiene bucal − Identificar efectes secundaris de la medicació immunosupressora amb corticoides

Assessorament dietètic

Ø Dieta personalitzada i adaptada Ø Determinar ingesta i hàbits Ø Valorar esforços

Reducció en l’aport d’aigua − En cas d’edemes, HTA o IC − Diàlisi − Higiene bucal per reduir sensació de set

Dieta insuficiència renal − Fraccionada − Rica en hidrats de carboni i lipids − Hipoproteïca: 0,5-‐0,8 Kg/dia − Hiposòdica: condiments alternatius − Baix contingut en potassi: evitar fruites − Baix contingut en fòsfor: 8oomgr/dia − Rica en calci − Bullir a verdura dos cops

Documents

Cures infermeres a la persona amb trastorns renals · Cures&infermeres&alapersonaamb&trastorns&del&sistemanefrourinari! Vasoactius((DOPAMINA:(hipoperfusiórenal!B!incrementafluxsanguinirenalimilloralafiltracióglomerular