89
Curs 13 Tratamentul in psihiatrie Tratamentul farmacologic Tratamentul psihoterapeutic

Curs 13 -Farmacoterapie

  • Upload
    adyver

  • View
    279

  • Download
    12

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Curs 13 -Farmacoterapie

Curs 13

Tratamentul in psihiatrie

Tratamentul farmacologic

Tratamentul psihoterapeutic

Page 2: Curs 13 -Farmacoterapie

=medicamente psihotrope – medicamente care actioneaza asupra SNC

- clasificare:

- psiholeptice – cu actiune inhibitorie asupra SNC

1.Hipnotice

2.Sedative

3.Neuroleptice

- psihoanaleptice – cu actiune stimulenta asupra SNC

1.Antidepresive

2,amfetamin

- timostabilizatoare-stabilizatoare ale dispozitiei

- inhibitori ai colinesterazei

Tratamentul farmacologic

Page 3: Curs 13 -Farmacoterapie

Psiholepticele =psihotrope cu actiune (-) asupra SNC

Clasificare:

1. Hipnotice

2. Sedative

3. Neuroleptice

Page 4: Curs 13 -Farmacoterapie

Definitie: medicamente folosite cu rol de inducere si mentinere a somnului

Clasificare:

I-Hipnotice barbiturice

II-Hipnotice nebarbiturice• Hipnoticele barbiturice-B-

Actiune farmacologica

- actioneaza prin stimularea receptorilor GABA-ergici

(– acidul gamma amino butiric –

neurotransmitar cu efect inhibitor)

-Barbituricele - sunt bine absorbite dupa administrarea orala.

- se leaga in c%mare, de proteinele plasmatice dar

liposolubilitatea variază.

- se metabolizate in ficat → metaboliti inactivi

- se excretă prin rinichi.

- au T ½ de la 1 la 120 de ore.

- pot determina, inductia enzimelor hepatice (cicromului P450),

- reduc-nivelul de barbituric şi

- orice alte medicamente- administrate concomitent si

- care se metabolizeaza in ficat.

HIPNOTICE

Page 5: Curs 13 -Farmacoterapie

Mecanismul de acţiune

- implică receptorul acid -aminobutiric (GABA) care este si receptorul "benzodiazepinele.

Actiune farmacodinamica:

1. Sedative (doze mici);

2. Hipnotice (doze mari);

3. Narcotice: Tiopental (i.v.);

4. Anticonvulsivante: Fenobarbital;

5. Inductor enzimatic: Fenobarbital.

Page 6: Curs 13 -Farmacoterapie

 BARBITURICE T½ (ore) Debutul (min)Durata (ore)

durata scurta de actiune:3-4 oreinductoare ale somnului

Pentobarbital 15 – 50 10 - 15 3 - 4

Secobarbital 15-40 10-15 3 - 4

durata medie actiune 6-8ore mentinerea somnului

barbital 35 - 50 45 - 60 6 - 8

Aprobarbital 14 - 34 45 - 60 6 - 8

durata lunga de actiune 10-12ore mentinerea somnului

Phenobarbital 80 - 120 60 10 - 12

Amobarbital 10 - 40 60 10 - 12

Page 7: Curs 13 -Farmacoterapie

Indicatii terapeutice.-stari de hiperexcitabilitate, tireoxicoza;

Barbituricele se folosesc din ce in ce mai putin – pentru efectul hipnotic

-insomnii: - Ciclobarbitalul

- Fenobarbitalul

- Barbiturice reduc latenata de adormire şi numărul de treziri in timpul somnului, desi toleranta la aceste efecte, în general, se dezvoltă în decurs de 2 săptămâni.

-nacoliza

Amobarbital (Amytal) a fost folosit istoric ca un ajutor de diagnostic într-un număr de condiţii clinice, inclusiv reacţii de conversie, catatonia, stupoare isteric, şi muţenie inexplicabilă, şi să se diferenţieze stupoare de depresie, schizofrenie, si leziuni structurale ale creierului.

Interviul cu Amytal este realizată prin plasarea pacientului într-o poziţie înclinată şi administrarea amobarbital intravenos, 50 mg de un minut. Perfuzia este continuat până se obtine nistagmus lateral este sau somnolenţă care se observă, de obicei la 75 la 150 mg. Ca urmare a acestei, 25 la 50 mg pot fi administrate la fiecare 5 minute pentru a menţine narcoză. Pacientul ar trebui să li se permită să se odihnească timp de 15 la 30 de minute după interviu înainte de a încerca sa se plimbe

- epilepsie: - Fenobarbitalul

Page 8: Curs 13 -Farmacoterapie

Principii de administrare:- Barbiturice încep să acţioneze în decurs de 1 până la 2 ore de la administrare.

- Barbituricele cu timpi de înjumătăţire între 15 - la 40 de ore sunt de preferat, deoarece cele cuT½ mari tind să se acumuleze în organism.

- doza minima eficace; tratamentul ar trebui să înceapă cu doze mici, care sunt mărite pentru a obţine un efect clinic

- administrare intermitenta;

- durata administrarii: maximum 4 saptamani;

- nu se intrerupe brusc tratamentul:

risc de revenire (rebound-ul) insomniei.

Page 9: Curs 13 -Farmacoterapie

Efecte adverse:- agitatie psihomorie (la batrani);

- Unele efecte adverse ale barbiturice sunt similare cu cele ale BZD, inclusiv disforie paradoxal, hiperactivitate, şi dezorganizare cognitivă.

- indicele terapeutic scăzut al barbiturice comparative cu BZD. - risc de -obisnuinta si dependenta; dependenta apare dupa cateva luni de

administrare zilnica

(ex Fenobarbital – 3 luni )

- intoxicatia acuta (supradozaj).cu barbiturice se manifestă prin confuzie, somnolenţă, iritabilitate, hiporeflexie sau areflexie, ataxie, nistagmus

Tratamentul inxicatiei acute:

- spalatura gastrica;

- Maninil, solutii alcalinizante (perfuzie i.v.);

- respiratie asistata.

-Simptomele de abstinenta cu barbiturice sunt similare, dar mai pronunţată decât, cele de abstinenta benzodiazepinele.

Page 10: Curs 13 -Farmacoterapie

Prudenţă in administrarea barbituricelor - la pacienţii cu antecedente

- de abuz de substante,

- depresie, diabet zaharat,

- insuficienţă hepatică, boală renală, anemie severă,

- durere, hipertiroidism, sau hipoadrenalism.

-potentarea deprimarii respiratorii. la administrate altor medicamente ale (SNC), (inclusiv NL.AD)

-altor medicamente care sunt metabolizate in ficat, în special cele cardiace şi anticonvulsivante.

Contraindicatiile Barbituricelor:- porfirie;

- insuficienta respiratorie severa;

- soferi;

- sindrom depresiv;

- sarcina,alaptare

Page 11: Curs 13 -Farmacoterapie

II-Hipnotice nebarbiturice

Sunt heterogene din punct de vedere chimic

-Hipnotice - A-benzodiazepinice - Nitrazepam,

-Flunitrazepam-Rohipnol,

-Midazolam – Dormicum si

- B-non BZD - Zolpidem – Stilnox

-Zopiclona – Imovane

-Alte substante (ex Glutetimid, Cloralhidratul,)

• - Hipnoticele mai noi (Dormicum, Stilnox, Imovane) nu modifica semnificativ raportul somn REM / somn lent

• -atentie! hipnoticele nebarbiturice dau dependenta la administrare repetata – in general cele benzodiazepinice determina mai rapid dependenta decat cele nebenzodiazepinice

Actiune farmacodinamica:

- anxiolitica

- sedativa-hipnotica;

- miorelaxanta;

- anticonvulsivanta.

Page 12: Curs 13 -Farmacoterapie

Zolpidem si ZopiclonaRisc de dependenţă redus

•Efect scurt: 7 ore

•Trezire nocturnă după încetarea efectului

• Zolpidem=Stilnox-:10 mg/zi

Absorbţie redusă de alimente

atinge un peak c%plasmatica intr-o 1ora

Sertralina poate creşte concentraţia plasmatică a zolpidemului

T1/2: 2,5h

• Zopiclone= Imovane :7,5 mg/zi

Fluvoxamina poate creşte concentraţia plasmatică a zopiclonei

T1/2: 3,5-6,5h

daca este luat in timpul mesei este intarziata atingerea peak-ului plasmatic cu o ora

Supradozaj cu potenţial fatal

Efecte adverse:

- Zopiclona: gust amar si metalic;

-toleranta si dependenta, nesemnificative.

Administrare: 1 cpr seara - insomnie anxioasa

Toate hipnoticele nebarbiturice dau dependenta la administrare repetata –

in general cele benzodiazepinice determina mai rapid dependenta decat cele

nebenzodiazepinice

Page 13: Curs 13 -Farmacoterapie
Page 14: Curs 13 -Farmacoterapie

= si anxiolitice sau tranchilizante minore

Se clasifica dupa structura chimica in

a. Sedative benzodiazepinice

b. Sedative nebenzodiazepinice

Sedative

Page 15: Curs 13 -Farmacoterapie

• BZD-actioneaza asupra receptorilor benzodiazepinici, care, la rândul lor , moduleaza activitatea receptorul ui γ-aminobutiric (GABA) A

• Receptorul GABAA este compus din 5 subunităţi

- 2 subunităţi α ( care se leagă de GABA)

- 2 subunităţi β (la care se lega barbiturice)

-1 subunitate γ (la care se lega benzodiazepine)• Receptorii benzodiazepinici sunt de

- tip 1 - ω1-implicati in medierea somnului

- tip 2 - ω 2-implicati in cognitive,memorie, controlul motor

-Teoretic agonisti BZD (-ex :quazepam,halazapam )

–afecteaza numai recept. BZD 1- care au putine ef.sec.cognitive- Antagonist al receptorilor benzodiazepinele -Flumazenil (Romazicon),

- este utilizat pentru a inversa actiunea de sedare a BZD şi

- este folosit în îngrijire de urgenţă la supradozare de BZD

a. Sedative benzodiazepinice

Page 16: Curs 13 -Farmacoterapie

Mecanismul de actiune al BZD

- BZD actioneaza asupra unor - receptori ai GABAA care sunt structuri complexe ce au in mijloc un canal pentru Cl;

- prin stimul. acestor recept. - Cl ajunge in interiorul celulei, - prod.hiperpolarizare si inhibitie. -Astfel se produce somnul.- BZD cresc probabilitatea ca

aceste canale sa fie deschise. - BZD sunt superioare ca

hipnotice pentru ca produc un somn mai apropiat de cel fiziologic, in comparatie cu barbituricele.

Page 17: Curs 13 -Farmacoterapie

- BZD şi metaboliţii lor activi se leagă de proteinele plasmatice,in proportie 70 - 99 % - măsura in care BZD se leaga de proteine det.lipipo-solubilitatea BZD- lipo- solubilitatea BZD det. distribuţia, debut, şi încetarea acţiunii după o doză unică de BZD- toate BZD sunt complet absorbite nemodificate din tractul gastro-intestinal (GI) cu excepţia clorazepate - Preparate cu lipo-solubilitate mare , cum ar fi diazepamul ,alprazolam , midazolam, - sunt absorbite rapid din tractul gastro-intestinale (GI) dupa o singura doza - se distribuie rapid la creier – - traversează rapid barierea HE - lorazepam, care este mai puţin liposolubil decât diazepam,, - are un debut mai lent al acţiunii după o singură doză, deoarece medicamentul este absorbit si intra in creier mai lent. - durata de acţiune după o singură doză este mai lunga, deoarece este nevoie de mai mult timp pt.ca lorazepam să părăsească creier adica diazepamul are absorbţie orală rapidă lorazepam are absorbţie im rapidă

Farmacocinetica:

Page 18: Curs 13 -Farmacoterapie

Cu metaboliţi activi: diazepam, chlordiazepoxid , flurazepam

- Cele mai multe BZD sunt oxidate la primul pasaj hepatic de citocromului P450 (CYP)

3A4 şi CYP 2C19, de multe ori la metaboliţi activi

- Aceşti metaboliţi pot fi apoi hidroxilaţi la un alt metabolit activ.

- ex

- diazepamul este oxidat la desmethyldiazepam, care, la rândul său, este

hidroxilat si se produce oxazepam→ metabolit activ

- Un număr de BZD (de ex, diazepam, chlordiazepoxide) au acelaşi metabolitul activ (desmethyldiazepam), care are un T½ >120 de ore.

- Flurazepam (Dalmane), are un T½ scurt,ce are un metabolit activ

(desalkylflurazepam)ce are un T½mai mare de 100 de ore.

Aceste produse intermediare active sunt supuse glucuronidarii la metaboliţi inactivi.

In concluzie durata de acţiune a unei BZD, poate să nu corespundă perioada de înjumătăţire a medicamentului ,, părinte “

Metabolismul BZD : - Cu metaboliţi activi: - Fără metaboliţi activi:

Page 19: Curs 13 -Farmacoterapie

- Fără metaboliţi activi:

Lorazepam, Clonazepam, Bromazepam, Oxazepam, Nitrazepam, Temazepam

Combinarea lipo- solubilitatii, potentei, şi timp de înjumătăţire (v.fig. ) prezice

- debutul şi durata de acţiune în situaţii clinice,

- frecvenţa optimă de administrare a drogurilor.

- BZD, care au lipo-solubilitatea şi potenţa mare şi au un T½ scurt

- au un debut rapid,

- durată scurtă de acţiune şi

- produce sevraj mai intense şi mai abrupte

la întreruperea tratament.

Ex: midazolam utilă în practică, anestezic, dar inpracticabil pentru tratament cronic.

Alprazolam, creduce rapid, anxietatea dar pot produce sevraj la interdose deoarece paraseste mai rapid creierul decât este eliminat din organism.

- BZD, care au lipo-solubilitatea şi potenţa scazuta şi au un T½ lung

- au un debut lent de acţiune, după o singură doză

- durată scurtă de acţiune şi

- produce sevraj mai putin intens şi cu debut mai lent la întreruperea tratament.

Ex: chlordiazepoxide

Page 20: Curs 13 -Farmacoterapie

Actiune farmacodinamica Spectru de actiune multiplu: 1. actiune anxiolitica

2. sedare

3. actiune miorelaxanta

4. actiune anticonvulsivanta

5. actiune hipnotica

Potenteaza deprimantele SNC, alcoolul etilic → NU se asociaza !!!

•La vârstnici se preferă folosirea preparatelor cu t½ mai mic pentru a preveni acumularea în organism

Page 21: Curs 13 -Farmacoterapie

Clasificarea BZD

• dupa structura chimica

- BZD dupa actiunea dominanta:- benzodiazepine neselective – prezinta toate cele 5 actiuni in ponderi relativ egale

(ex Diazepam)- benzodiazepine cu efect predominant anxiolitic (ex Alprazolam – Xanax sau Frontin,

Clorazepat – Tranxene si fisopam - Grandaxin)

- benzodiazepine cu efect predominant anticonvulsivant (ex Clonazepam - Rivotril)

- benzodiazepine cu actiune predominant hipnotica (mai sus)

2-keto 3-Hidroxi triazol imidazol nitro 2 -thion

clordiazepoxid oxazepam alprazolam midazolam clonazepam quqazepam

diazepam lorazepam triazolam      

prazepam temazepam estazolam      

clorazepat          

halazepam          

flurazepam          

Page 22: Curs 13 -Farmacoterapie

BZD dupa durata de actiune

benzodiazepine cu durata de actiune scurta (T½ <6 ore) –

ex. Midazolam,

benzodiazepine cu durata de actiune intermediara (T½ 5- 20 ore) –

ex. Clordiazepoxid (Napon), Oxazepam, Lorazepam, Alprazolam

(Kaplanul :- BZD durata de actiune scurta=T½<25 ore

-BZD cu durata lunga de actiune=T½>25 ore)

benzodiazepine cu durata lunga de actiune (T½ >20 ore-100 ore) –

ex Diazepam, chlordiazepoxide, clonazepam (Klonopin),

clorazepate, flurazepam (Dalmane), prazepam (Centrax),

quazepam (Doral), şi halazepam (Paxipam

Dependenta apare la toate preparatele benzodiazepinice – mai rapid se instaleaza la cele cu durata lunga de actiune

Page 23: Curs 13 -Farmacoterapie

Sunt heterogene din punct de vedere chimic

Cele mai cunoscute sunt:

- Meprobamatul – indicat si in sevrajul alcoolic

- Buspirona (Spitomin)

-efect anxiolitic fara efect sedativ semnificativ

- avantaj – nu da dependenta

(actiunea este mediata de receptorii serotonin-ergici)

- Hidroxizinul

- este un antihistaminic utilizat in afectiunile alergice

- are un efect anxiolitic important

- poate fi folosit si ca hipnotic

- avantaj – nu da dependenta

b. Sedative nebenzodiazepinice

Page 24: Curs 13 -Farmacoterapie

NEUROLEPTICEANTIPSIHOTICE

• Neurolepticele sunt

• -CLASICE= CONVENTIONALE = TRANCH. MAJORE

= ANTI PSIHOTICE DE I-GEN -

• - ATIPICE =ANTI PSIHOTICE DE II-GEN

Page 25: Curs 13 -Farmacoterapie

NEUROLEPTICE -CLASICE=CONVENTIONALE= TRANCHILIZANTE MAJORE

-DEFINITIE un grup de medicamente capabil de a produce efecte neurologice specifice (ex. parkinsonism) -de unde si denumirea neuroleptic sugerata de Pierre Deniker- pe lângă efectul terapeutic propriu-zis antipsihotic şi sedativ folosite in tratamentul schizofreniei si altor tulburarii psihotice

Termenul de tranchilizant majore vine de la linistea indusa , de aceste medicamente

(sau ataraxia )

MECANISM DE ACTIUNE -antagonisti-blocheaza - ai receptorilor dopa minergici D2

CLASIFICAREA NL : 1.dupa structura chimica 2 in functie de actiunea3-dupa generatie

4.-dupa potenta

1.dupa structura chimica (sunt mentionate clasele si medicamentele mai frecvent folosite)

Fenotiazine

Alifatice – Clorpromazina- primul NL descoperit la in 195o de Paul Charpentier,

Piperidinice – Tioridazinul

Piperazinice – Flufenazina, Trifluoperazina, Perfenazina

Butirofenone – Haloperidol, Droperidol

Tioxantene – Tiotixen, Flupentixol, Zuclopentixol (Clopixol)

Indoli – Molindon

Dibenzodiazepine - Loxapina

Benzamide : sulprid (DogmatiJ).

Difenil butil piperidine: pi m oi d (Orap); flusp iriIen (lmap); penflurldol (Sernap).

Antipsihotice convenţionale

Page 26: Curs 13 -Farmacoterapie

NEUROLEPTICE TIPICE ANTI PSIHOTICE CONENTIONALE

DCI Mod prezentare Doze uzuale

Chlorpromazinum Sol. Inj. 5 mg/ml, fiola 5 ml 75-15o mg/zi, creştere gradată

Levomepromazinum Cpr. 25 mg

Fiole 25 mg/ml

25-1oo mg/zi

Haloperidolum Cpr. 5 mg

Sol. Inj. 5 mg/ml (1 ml)

Sol. Orală o,2 %, fl. 1o ml

Până la 3o mg/zi (cazuri severe)

Doza de întreţinere: 5-1o mg/zi

Zuclopenthixolum Cpr. Film. 1o, 25 mg

Pic. Orale, sol. 2o mg/ml

Sol. Inj. 5o mg/ml, fiola 1

ml

2o-15o mg/zi

Întreţinere 2o-5o mg/zi

Thioridazinum Draj. 5, 5o mg Doza iniţiala 2o-4o mg/zi, până la 5oo-6oo

mg/zi

Doza de întreţinere 1oo-2oo mg/zi

Page 27: Curs 13 -Farmacoterapie

2 in functie de actiunea care se instaleaza initial odata cu cresterea treptata a dozei:

Prima clasificare importantă a fost cea a lui Lambert şi Ravol (196o) clasificare de tip bipolar -. LEVO NEULEPTIL TIORIDAZIN CLORPROMAZIN PIMOZID FLUFENAZINA HALO TRIFLUPERAZ .MAJEPTILSEDATIV INCISIV

Sedative

- mecanism – (-) recept dopaminergici . postsinaptici D2 si exclude o ↑ a activitatii dopaminergic.

efectele sedative apar la doze mici, inaintea instalarii

efectelor antipsihotice care apar la doze mai mari

efectele adverse sunt dominate de simptome anticolinergice

efectele extrapiramidale sunt mai rare decat in cazul celor incisive

-nu se adm.in sk deficitare:hebefrenica,catatonica ,simpla

Incisive

- mecanism – la doze mici (-)recet.dopaminergici presinaptici D2 s↑transmiterea i dopaminergice

efectele sedative apar la doze mai mari decat cele care au efect antipsihotic evident

efectele adverse sunt dominate de efecte extrapiramidale

dibenzodiazepinele

-se adm.in sk deficitare:hebefrenica,catatonica ,simpla

.

Page 28: Curs 13 -Farmacoterapie

Clasificarea Deniker (1977): apare ca o critica la prima clasificare :

a-polul sedativ nu reprezinta opusul polului incisiv –

cum ar fi de asteptat intr-o clasificare de tip bipolar –

-cum este cea Lambert şi Ravol-

-OPUSUL polului SEDATIV este reprez de proprietatile DEZINHIBITORII

(ACTIVATORII)

b-la unele NL potente sau de doze mici –se intalnesc si ef.S si I in acelasi timp-ex:Halo

LEVO, CLORPROMAZ TIORIDAZIN, NEULEPTIL FLUFENAZ.HALO,MAJEPTIL SULPIRID,PIMOZID

S M S m+Am SM+AM AM

Indifferent de doza -in doze mici

SEDATIV =S ; ACTIVATOR=A

M=MAJOR m=moderat

Page 29: Curs 13 -Farmacoterapie

Neuroleptice sedative Neuroleptice dezinhibitoare Neuroleptice incisive

- AM (depresivă)- anxiolitica  - vegetative- extrapiramidale: akinezia (folosite în asociere cu neuroleptice incisive pentru a-i scădea NLI efectul hiperkinetic)    - Se administrează în stările psihotice delirante

- maniacală- anxiogene   -extrapiramidale: hiperkinezia    - antiautist- antiapatic  - Active pe formele deficitare ale schizofreniei 

- antipsihotice - confusional anti - delirantă - halucinatorie - extrapiramidale: - akinezia -diskinezia

Page 30: Curs 13 -Farmacoterapie

3-dupa generatieA) Neuroleptice standard (neuroleptice clasice) sunt cele reprezentate mai sus

B) Preparate depot

-au reprezentat un prim progres in tratamentul psihozelor cronice, mai ales al schizofreniei, crescand complianta la tratament

(fiind necesara o singura injectie la 2, 3 sau 4 saptamani)

-ele contin un neuroleptic standard incisiv care se elibereaza treptat in plasma de

la locul injectiei intramusculare

exemple: Flupentixol decanoat (Fluanxol depot),

Zuclopentixol decanoat (Clopixol depot),

Flufenatina decanoat (Modecat, Dapotum),

Haloperidol decanoat

-MAI NOU contin si NL atipice

Ex: -RISPOLEPT CONSTA :25;37,5;5o MGX 2/LUNA

- Zypadhera olanzapine cu eliberare prelungita 12o;15o md x 2 /luna

3oo/4o5mg/luna

ZYPADHERA 21o mg pulbere şi solvent pentru suspensie injectabilă cu eliberare prelungită

ZYPADHERA 3oo mg pulbere şi solvent pentru suspensie injectabilă cu eliberare prelungită

ZYPADHERA 4o5 mg pulbere şi solvent pentru suspensie injectabilă cu eliberare prelungit

Page 31: Curs 13 -Farmacoterapie

Neuroleptice cu acţiune prelungităDENUMIRE

INTERNAŢIONALĂ

DENUMIRE

COMERCIALĂ

MOD-DE

PREZENTARE

DOZA TERAPEUTICĂ

Pipotiazina palmitat Piportil L4

Piportil L2

fiole 1oo mg

fiole 25 mg

1oo-2oo mg / 4 săpt.

25-75 mg / 2 săpt.

Flufenazina enantat

sau decanoat

Moditen

Modecat

Lyogen

Prolixin

 

fiole 1o şi 25

mg

 

25-5o mg / lună

Flupentixol Fluanxol fiole 2 %, 4o mg

fiole 1o %, 1oo mg

2o-4o mg / 2-3 săpt.

1oo mg / 3-4 săpt.

Zuclopentixol Clopixol fiole 2oo şi 5oo mg 2oo mg / săpt.

Haloperidol decanoat Haldol fiole 5o mg 5o mg / 4 săpt.

Fluspirilen Imap fiole 2 mg 4-1o mg / săpt.

Penfluridol Semap cp. 2o mg 2o-4o mg / săpt.

Pimozid Orap cp. 1 şi 4 mg 2-12 mg / săpt.

Clopentixol Sordinol fiole 2oo mg 2oo-4oo mg / 2-4 săpt.

Page 32: Curs 13 -Farmacoterapie

Antipsihotice atipice injectabile cu eliberare prelungită

DCI/Comercial Prezentare Doză (mg) Acţiune

Olanzapinum

(Zypadhera)

21o mg

pulbere şi

solvent

21omg/2 săpt.

4o5 mg 4 săpt.

Antagonist D1/D2/D4/5-

HT2C/M3/M4

Risperidonum

(Rispolept

Consta)

Fl. 25 mg,

37.5 mg şi

5o mg.

25-5o mg/2

săpt.

Puternic antagonist 5-HT2/D2

(parţial)

Page 33: Curs 13 -Farmacoterapie

C ) Neuroleptice atipice (de generatia a II-a) ANTAGONISTI SEROTONIN-DOPAMINERGICI

DEFINITIE –un grup de antipsihotice, care sunt comparabile cu antagonişti ai receptorilor de dopamina in termeni de eficacitate, dar diferă în ceea ce priveşte structura chimica , afinitatea receptorilor, şi profilul ef.secundare

- sunt eficace in ameliorarea cognitie, simptomele primare negative şi funcţionarii sociale

( simpt.negative sunt influentate in mica masura de neurolepticele clasice),

- efecte sec : - mai putin ExP

- mai frecent ef.de ↑prolactinei, ↑ greutatii, ↑ DZ,sedare

-afinitatea receptorilor este diferita -multipla

Page 34: Curs 13 -Farmacoterapie
Page 35: Curs 13 -Farmacoterapie

MECANISM DE ACTIUNE NEUROLEPTICILOR ATIPICE(GENERATIA a -II –a :

Generic - antagonisti ai receptorilor [5-HT 2]) receptorilor [D2])

NL ATIPICE se clasifică funcţie de de acţiunea lor asupra sistemelor de receptori:

• antagonişti selectivi ai dopaminei (D2ID3) (de ex., amisulprid);

• antagonişti de serotonină/dopamină/alfa

(SDAex-,risperidonă, ziprasidonă, paliperidonă, sertindol);

• antipsihotice cu acţiune multireceptorală (multi-acting receptor targeting antipsychotics, MARTA) ( SDA ex., clozapină, olanzapină, quetiapină, zotepină);

MARTA in plus fata de SDA au afmitate pentru

- receptorii muscarinici creşte eliberarea presinaptică de acetilcolină (efect procognitiv)

- blocarea receptorului histaminic H1 induce sedare şi posibil creştere în greutate.

• agonişti parţiali dopaminergici şi serotoninergici (de ex., aripiprazol (Abilify)

mec; stabilizator al dopaminei =si NL atipice (de gen. a III-a) -

stimuleaza receptorii 5HT1A care antagonizeaza receptorii 5HT2A

- se stie ca:

Cresterea transmisiei serotoninergice duce la inhibitia caii dopaminergice mezocorticale (Shiloh R et. al.2oo6). adica (+) receptoriilor 5HT2A determina.scaderea dopaminei

Si atunci Aripiprazolu poate sa (+) / (-) receptorii 5HT1A functie de nivelul sangvin al dopaminei la un moment dat

DOZA eficace este cuprinsa între 1o şi 3o mg pe zi.cp-5.15,3o mg-odata pe zi

- dezavantajul cel mai important in tara noastra este pretul ridicat al acestor neuroleptice

Page 36: Curs 13 -Farmacoterapie

ReprezentantiSulpiridul – la doze mici are efect dezinhibitor- si rare efecte extrapiramidale (2oo – 8oo mg/zi),

actiune buna pe simptomele negative

- la doze mari devine un neuroleptic standard cu proprietati predominant sedative si

actiune buna pe simptomele pozitive

Clozapina (Leponex, Clozaril) -disponibil în Europa in anil197o. introdus în Statele Unite în 199o,

– are efect foarte bun în reducerea simptomelor negative, afective şi cognitiv

- efectele extrapiramidale sunt practic absente,

- are risc de agranulocitoza este indicat in tratament schizofrenia rezistenta Risperidona (Rispolept, Risperdal) – are efecte bune si pe simptomele pozitive,

fenomenele extrapiramidale sunt relativ mai frecvente in comparatie cu alte NL atipice

Olanzapina (Zyprexa) – efectul asupra simptomelor pozitive este bun,

- insa efectul asupra simptomelor negative este mai intens,

- in doze uzuale are un efect antidepresiv,

- in doze mai mari are ef. sedative pronuntate fiind eficient in tratarea agitatiei psiho-motorii;

- efectele extrapiramidale sunt absente

- cresterea in greutate este mai pronuntata decat in cazul celorlalte neuroleptice

Quetiapina (Seroquel) – are efect bun atat pe simptomele pozitive cat si pe cele negative,

- nu s-au constatat efecte adverse extrapiramidale,

- poate det. tulburari de conducere la niv inimii

Paliperidona indicaţii în tulburare psihotică acută, schizofrenie, tulburare schizoafectivă,

are un debut cu acţiune mai rapid comparativ cu alţi agenţi antipsihotici,

creştere limitată în greutate (aprox 6%),

incidenţă scăzută a EPS, efect benefic asupra arhitecturii şi calitatii somnului

Page 37: Curs 13 -Farmacoterapie

Antipsihoticele atipice

DCI Prezentare Doză (mg) Acţiune

Amisulpridum Cp. 2oo mg 3oo-8oo D2/D3

AripiprazolumCp. 5, 1o, 15, 3o mg

Fl. sol. 1.3 ml (7,5 mg/ml) (IM)2o-3o

5-HT2 antagonist şi modulator al

transmisiei dopaminergice

Clozapinum Tb. 25, 1oo mg 2oo-6ooD1/D4 antagonist D2, 5-HT2, 5-HT7, 5-

HT4, 5-HT1 şi M4

Olanzapinum

Cp. 5, 1o mg,

Fl. 1o mg pulbere (IM)

Cp. 5, 1o, 15, 2o mg. (orodisp.)

1o-2o Antagonist D1/D2/D4/5-HT2C/M3/M4

Paliperidonum

INVEGACp. elib. prelung., 1, 5, 3, 6, 9, 12 mg. 3-12

Metabolit activ al risperidonum cu

aceleaşi proprietăţi farmacologice

Quetiapinum

Tb. 25, 1oo, 2oo mg

Cp. XR 5o, 2oo, 3oo, 4oo mg (elib.

prelung.)

3oo-8oo D2/5-HT2 moderat α2 antagonist

RisperidonumTb. 1, 2, 3, 4 mg

Fl. sol. orală 3o ml, 1oo ml (1mg/1ml)3-6 Puternic antagonist 5-HT2/D2 (parţial)

Sertindolum

serdolectCp. film. 4, 12, 16, 2o mg. 4-2o

Blocant al receptorilor D2, 5HT2

mezencefalici, acţiune pe receptorii α1,

fără acţiune anticolinergică

ZiprasidonumCps. 2o, 4o, 6o, 8o mg

Fl. 2o mg/ml liofilizat (IM)8o-16o 5-HT2/D2 antagonist

Page 38: Curs 13 -Farmacoterapie

4.-dupa potenta NL sunt cu potenta înaltă sau joasăPotenţa" se referă la doza în mg necesară pentru un efect antipsihotic echivalent cu 1oo mg clorpromazina

(aceste niveluri de "potenţă pot constitui şi o orientare de dozare adecvată la schimbarea antipsihoticelor între ele).

Antipsihoticele cu potentă joasă (NL S) sunt caracterizate prin

efecte anticolinergice mai importante,

hipotensiune orto- statică şi

activitate sedativa mai accentuată, iar

Antipsihoticele cu potenţa înaltă (NL I ) prin

efecte extrapiramidale mai importante , impun un tratament corector cu antiparkinsoniene.

Experienţa clinică a arătat că de fapt doza sedativă este adesea mai înaltă decât doza antipsihotieă necesară. Utilizarea unor doze sedative creşte disconfortul pacientului deoarece cresc efectele secundare, de aceea pentru sedare se preferă asocierea Ia antipsihotic a unei BZD

 

Page 39: Curs 13 -Farmacoterapie

Neuroleptice cu potenţă

crescută

Neuroleptice cu potenţă medie Neuroleptice cu potenţă

scăzută

- pimozid 1 mg

- risperidon 1 – 2 mg

- halo 2 mg

- flufenazină 2 mg

-olanzapina-2-3 mg

- trifluperazine 5 mg

- tiotixen 5 mg

- perfenazină 8 mg

- loxapina 1o

mg

- droperidol 1o mg

- clorpromazina 1oo mg

- tioridazin 95 mg

- sulpiridum 6o mg

-doze mici este dezinhibitor,

- în doze mari este sedativ

- clozapina 5o mg

Page 40: Curs 13 -Farmacoterapie

INDICATII ALE NL :-schizofrenia – tratament atat al episoadelor acute dar si pentru prevenirea recaderilor

- NL S –nu in sk. Catatonica,hebefrenica,simpla

- NL A –da in sk cu simptome (-)

- NL tipice - mult mai efective pe simptomele (+) halucinatii id.delirante,agitatie

decit pe simptome (-)

- pot prin ele insele contribui la producerea simptomelor (-)

-alte psihoze idiopatice; -TB I - NL tipic + LI / CBZ / Valproat

- TDM cu elem.psihotice - NL tipic+AD

- tulb.deliranta - mai efectiv TEC

- TP BORDELINE ce are simpt.psihotice

- stari de agitatie psiho-motorie, indiferent de etiologie (episod manical, stari de sevraj la substante psihotrope, tulburari acute de comportament in retardarea mintala sau demente, depresia agitata, etc.)

-Nl tipice cu potenta ↑ pt ca au mai putine ef. cardiotoxica

epileptogena -

- tratamentul de scurta durata al anxietatii anticolinergica

- unele dintre NL au si un efect antidepresiv (flupentixolul, tioridazinul si olanzapina),

- majoritatea NL determina o agravare a depresiei

- ca antiemetice

Page 41: Curs 13 -Farmacoterapie

Efecte secundare ale neurolepticelor tipice : A) Efecte secundare non neurolo B) Efecte secundare neurologic

A) Efecte secundare non neurologice la neuroleptice cu potenţă scăzută (clorpromazină, tioridazin, sulpirid)1. Efect anticolinergic periferic

digestiv

- uscăciunea mucoaselor gurii, nasului

- constipaţie/ ileus paralitic

- greaţă, vomă

urină – retenţie urinară/deficit în micţiune

ocular - ↑-p. intraoculare,

agravarea glaucomului

- tulburări de acomodare-cicloplegie,

- midriază

Tratamentul sindromului anticolinergic periferic

- scăderea dozelor

- întreruperea neurolepticului

- medicaţie colinergică

2. Efect adrenergic, hTA

<=>riscuri la pacienţi cu:

- tulburări circulatorii cerebrale

- cardiopatie ischemică

 

 

3. Efecte endocrine (blocarea receptorului D2 determină ↑ prolactinei

- galactoree, angorjarea sânilor, amenoree secundară

4. Creşterea în greutate

 

5. Efecte sexuale:

- dificultăţi erectile, scăderea libidoului, tulburări ejaculatorii, impotenţă (5o% din cei trataţi cu neuroleptice tipice pot experimenta impotenţa)

 

6. Efecte hepatice

- ictere – colestatice, fără prurit

- apar în I lună de tratament

- sunt prevestite de febră, rash-uri, greţuri, dureri abdominale, sd. flulike (s gripei, eozinofiliei)

↑bilirubinei in urina,ser, ↑FA, ↑transaminazei

Page 42: Curs 13 -Farmacoterapie

7. Efecte hematologice

- ↓ L e tranzitorie

- mai frecventă la clorpromazin, tioridazin

- agonulocitoza ↓

8. Efecte dermatologice

- pigmentate cenuşiu-albastru (mai ales clorpromazin)

- fotosensibilitate

- tulburări cutanate alegice

- apar precoce în primele sapt de tratament

- se remit spontan

9. Efecte oftalmologice

Pigmentaţia retinei – ireversibilă la tioridazin > 8oomg/zi

- benignă la fol clorpromazin

1o. Efecte cardiotoxice

-clorpromazina – determină prelungirea QT, aplatizarea undei T

-tioridazinul - determină torsada vârfurilor

- supradoza poate fi letală

11. Moartea subită

- atribuită prematur monoterapiei cu NL tipice

- în cel puţin 2 cazuri atribuită

-coadministrare cu: - pimozid (ce prelungeşte intervalul QT)

- macrolide (claritromicină,

eritromicină)

12. Supradozajul cu neuroleptice tipice

Gravitatea lui depinde de:

- sensibilitatea individuală la neuroleptice

- vârsta, starea somatică

- asocierile toxicologice

Simptome:

- mai puţin severe – semne EPS, midriază,

- ↓ ROT, ↓TA, tahicardie

- severe – delirum, comă, depresie respiratorie,

epilepsie

Are o evoluţie în general favorabilă, cu excepţia:

- supradozării – tioridazinului

- mesoridazinei

- ingerării simultane a altor depresive SNC (alcool, barbiturice)

Supradozele neurolepticelor incisive sunt mai puţin periculoase decât neurolepticelor sedative.

Tratament:

- folosirea cărbunelui activ, a lavajului gastric

- nu antiemetice

- epilepsia e tratată cu diazepam

- HT tratată cu NA sau dopamină (dar nu cu adrenalină)

Page 43: Curs 13 -Farmacoterapie

B) Efecte secundare neurologice ale neurolepticelor tipice, la neurolepticele cu potenţă crescută (pimozid, halo, flufenazină)1. Efect anticolinergic central, mai întâlnit la neurolepticele cu potenţă scăzută, manifestat prin:

- dezorientare în timp, la persoană

- confuzie, tulburări de memorie

- productivitate psihotică

- midriază

- agitaţie

Tratament:

- fiziostigmină, 1-3 mg după 3o min- supradozării fiziostigminei → atropină o,5 mg

2. Sedare

- în special e rezultatul blocării receptorului H1

- neurolepticele cu potenţă scăzută (Nls) sunt cele mai sedative (clorpromazina e cel mai sedativ neuroleptic tipic, tioridazinul loxapina)

- neurolepticele cu potenţă crescută sunt mai puţin sedative decât neurolepticele cu potenţă scăzută

- când doza de neuroleptic o administrăm seara la culcare, efectul advers (sedarea) este eliminat şi se dezvoltă toleranţa pentru alte efecte adverse

Page 44: Curs 13 -Farmacoterapie

B) Efecte secundare neurologice ale neurolepticelor tipice, la neurolepticele cu potenţă crescută (pimozid, halo, flufenazină) continuare

3. Efect epileptogen

- apare rar, mai frecvent la administrarea neurolepticelor cu potenţă scăzută, în doze mari

- apare la pacienţi cu antecedente epileptice, leziuni organice cerebrale

mecanism prin care neurolepticele tipice determină scăderea pragului convulsivant încetinirea şi creşterea sincronizării pe EEG

4. Simptome extrapiramidale

- determinate de (-) receptorii D2 negriostriaţi (subcorticali)

- sunt grupate în tulburări de mişcare în tulburări de mişcare induse de neuroleptice care cuprind:

- akatisia acută indusă de neuroleptice

- parkinsonismul indus de neuroleptice – AK – HT

- distonia acută indusă de neuroleptice – DK – HT

- tremorul postural indus de neuroleptice

Page 45: Curs 13 -Farmacoterapie

Adm.de lunda durata a AP determina aparitia fenomenului =

up-regulation- ↑ nr.de receptori dopa ↔ diskinezia tardivă indusă de NL

Deci • NL S produc m.m ef.sec.decit NL I –cu exceptia

• moarte subită

• efecte extrapiramidale

• Aceste efecte sunt mai puţin probabil cauzate de neurolepticele atipice decât de neurolepticele tipice, astfel:

-diskinezia tardivă

-SNM (s-a raportat şi la clozapină-e mai frecvent dacă e coadministrat cu litiu-

şi la risperidonă)

Page 46: Curs 13 -Farmacoterapie

I.Sindromul parkinsonian indus de neuroleptice = sd hipokinetic (akinetic)-hiperton

= sd impregnare cu neuroleptice

Simptome (apărute în 2-4 sapt de la începerea neurolepticului,

creşterea neurolepticului sau

scăderea anticolinergicului):

• tremor – grosolan, apărut în repaus (dispare la iniţierea mişcărilor intenţionate)

- 3-6 cicli/secundă; localizare: membre, cap, gură, limbă – sd. iepurelui = tremorul perioral

• rigiditatea (hipertonia) musculară - de plumb = continuă creştere

- dinţată = evidenţiată prin semnul roţii dinţate

• bradikinezia (denumită în DSM IV akinezia)

– diminuare a expresiilor faciale,

mişcări automate (gesturilor),

mişcări voluntare,

a atitudinilor, aspect de robot.

Simptomele sunt nedatorate: schizofrenieie catatonice ,ep.DM.deliriumului,dementei

Sindrom de impregnare NL = parkinson NL + sialoree + clipit la percuţia frunţii

Tratament:

• scăderea dozelor de neuroleptic

• antiparkinsonian de sinteză

• schimbarea neurolepticului tipic cu neuroleptic atipic

Page 47: Curs 13 -Farmacoterapie

II Sindromul diskinetic – hiperton = distionii acute induse de neuroleptice = criza

neuroleptică

- mişcări involuntare - posturi anormale şi spasme musculare

Simptome (apar la 7 zile de la începerea neurolepticului incisiv sau

creşterea rapidă a neurolepticului incisiv):

• localizare frecventă în extremitatea cefalică

- retrocolis, torticolis, trismus, grimase, căscat, disfonie, spasm faringo-laringian, dizartrie, -

- macroglosie, protruzia limbii, crize oculogire

• poziţii anormale ale membrelor inferioare şi trunchiului nedatorate:

catatoniei, schizofreniei,

boli neurologice, epilepsie, leziuni temporale, ,medicaţiei anticonvulsivante

Tratament:

• - antiparkinsoniene:

- antihistaminergice – defenilhidramină 5omg/i.m.

- antilolinergice – benztropină, akineton 2 mg, norflex, romparkin 2mg, -------

• diazepam: - i.m., i.v. 1o mg

Este de preferat asocierii antiparkinsonienelor ,

scăderea dozelor de NL pentru că

antiparkinsonienele scad absorbţia intestinală a NL

Page 48: Curs 13 -Farmacoterapie

III Akatisia: - incapacitatea de a sta liniştit, în repaus, într-o poziţie statică

- apare în 4 sapt de la începerea tratamentului

Tratament:

• nu răspunde la antiparkinsoniene

- este de preferat scăderea neurolepticului pentru că antiparkinsonianul

- scade absorţia- neurolepticului,

- ortotimizant

- favorizează diskinezia tardivă

• scăderea dozei neurolepticului, schimbarea neurolepticului

• benzodiazepine (diazepam) ± betablocant (propanolol), clonidină

Page 49: Curs 13 -Farmacoterapie

IV. Diskinezia tardivă- mişcări involuntare (cap, gât, buze):

• coreiforme (rapide, spasmodice, dansante, nonrepetitive)

• atetoide (lente, sinuoase, continue)

• ritmice, stereotipe (ticuri, grimase)

- apărute în timpul administrării unui neuroleptic timp de 3 luni sau 1 luna dacă pacientul are mai mult de 6o de ani

- nedatorate Huntington, coree, HT, proteze, bromcriptina

Tratament:

• nu are tratament specific

• scăderea dozelor neurolepticului tipic

• schimbarea cu neuroleptice atipice

• stoparea antiparkinsonienelor a căror administrare poate agrava simptomele

(efectele neurologice ale neurolepticelor)

se pot obţine ameliorări (a tulburărilor de mişcare, simptomelor psihotice)cu:litiu, cbz, bzd

Simptomele diskineziei tardive: - depakine

• agravate de : - abstinenţa la neuroleptice

- existenţa anticolinergice

• suprimate temporar: creşterea dozelor neurolepticelor, sedative

Factori de risc pentru diskinezia tardivă:

• administrarea mai mult de 1 an de neuroleptice incisive

• femei de peste 5o de ani

• prezintă tulburări afective, leziuni cerebrale, tulburări cognitive

Page 50: Curs 13 -Farmacoterapie

V Sindromul neuroleptic malign = sindrom paloare – hipertermie Simptome:

• rigiditate musculară severă, uneori distonie, temperaturi crescute

• disfuncţii neurologice (disfagii, tremor, akinezie, incontinenţă, mutism)

• modificări de conştiinţă: confuzie, comă

• leucocitoză, creşterea CPK

• nu se datorează:- unei alte substanţe

- neurologic – encefalite

- porfiria acută

- tetanie

Apare în 4 saptamâni de la începerea administrării unui neuroleptic

(în 2/3 din cazuri apare în prima săptămână de la începerea administrării neurolepticului)

Tratament:

• intervenţia de urgenţă constă în:

- întrerupera administrării neurolepticului tipic-neurolepticului incisiv

- măsuri ce privesc:

- liniştirea pacientului

- monitorizarea funcţiilor vitale, balanţa H-E, eliminărilor renale

- evitarea deshidratării - previne apariţia sindromului neuroleptic malign

- antiparkinsonienele pot scădea uneori rigiditatea musculară

- s-au obţinut rezultate favorabile cu

- Dantrolen administrat iniţial iv o,8-2,5 mg/ky la 4 ore – fl DT=1o mg/zi

- Bromcriptină 2o – 3o mg în 4 doze

În 2o – 3o% deznodământ fatal – moarte

Antipsihoticele cu efecte anticolinergice sunt mai puţin probabil să cauzeze SNM

Prezenţa SNM este invers proporţională cu prezenţa efectelor anticolinergice

Page 51: Curs 13 -Farmacoterapie

PSIHOANALEPTICE - CLASIFICARE:

- ANTIDEPRESIVELE- AMFETAMINELE

Page 52: Curs 13 -Farmacoterapie

Antidepresivele(AD)

= Sunt medicamente folosite in tratamentul depresiei majore (endogene).

După Baldwin – 2003, antidepresivul ideal ar trebui să îndeplinească următoarele criterii:

• eficacitate:- în toate tipurile clinice de tulburare depresivă;- în depresia uşoară, moderată şi severă,- obţinerea remisiunii în episodul acut;- la toate grupele de vârstă;- instalare rapidă a efectului;- raport optim cost / eficienţă.

• acceptabilitate (complianţă):- doză unică zilnică (monodoză);- efecte adverse minime;- influenţă minimă asupra activităţii profesionale / habituale;- bună toleranţă în afecţiuni organice şi somatice;- lipsa de interacţiuni medicamentoase;- siguranţă vitală la over-dose.

Page 53: Curs 13 -Farmacoterapie

CLASIFICAREA ANTIDEPRESIVELOR- dupa generatie

- dupa proprietatile psihofarmacologice

• clasificare dupa generatie

- A) Antidepresive din prima generaţie

- AD – Triciclice

- AD Tetraciclice

- B) Antidepresive din a doua generaţie

• 1 Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei – ISRS

• 2. Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei – NRI (reboxetina)

• 3.Inhibitori ai recaptării noradrenalinei şi dopaminei – NDRI (bupropionul)

• 4 Inhibitori ai recaptării serotoninei, noradrenalinei – NSRI

(venlafaxina, duloxetină, minalcipran)

• 5 Antidepresive NaSSA Agonisiti Selectivi ai Serotoninei si NorAdrenalinei

(mirtazapina, trazodona)

• 6 Antidepresive cu acţiune modulatoare

- serotoninergică (tianeptina) şi

-serotoninergică/melatoninică (agomelatina)

Page 54: Curs 13 -Farmacoterapie

Clasificarea psihofarmacologică a antidepresivelorI • Antidepresive cu acţiune predominant presinaptică (unimodale):

- actiune unica pe un single target: - SSRI: -NRI: reboxetina.

- acţiune multiplă (multiple target): - SNRI: venlafaxina, duloxetina, minalcipran

- NDRI: bupropion

II• Antidepresive cu acţiune pre- şi postsinaptică (duale) noradrenergică şi serotoninergică:

- triciclice:

- tetraciclice:.

III •Antidepresive cu structură ciclică „atipică”

(non-triciclice, non-tetraciclice, non-IMAO):

Page 55: Curs 13 -Farmacoterapie

CLASIFICAREA AD DUPA GENERATIE ANTIDEPRESIVE DIN PRIMA GENERATIE dupa –structura chimica

- existenta unui efect sedativ si anxiolytic

I – AD Triciclice

(AD) ACTIVATOARE 1 → ( AD Tri) amine secundare:desipramina nortriptilină,protriptilina

(ANXIOGENE) - indicat - DEPRESIA INHIBATA

2 → (AD Tri) amine tertiare: imipramină, clomipramină

- indicat - DEPRESIA ANXIOASA ,OSTILA ,AGITATA

(AD) - SEDATIVE ← 1 - (AD Tri)-amine tertiare : Amitriptilina, Doxepin Trimipramin

(ANXIOLITICE)

II - AD Tetraciclice ← 2 : Maprotilina Ludiomil

- indicata in DEPRESIA PSIHOTICA

-mecanisme de actiune:

a) - administrarea de scurta durata – inhibitori ai recaptării presinaptice

pentru NA (amine secundare).

5-HT, (amine terţiare)

b) - administrarea de lunga durata deterrma blocare a receptorilor postsinaptici

(down –regulation) NA (amine secundare).

5-HT (amine terţiare)

Page 56: Curs 13 -Farmacoterapie

ANTIDEPRESIVE DE PRIMA GENERATIE (TriC, TetraC)

DCI Denumire comerciala

Doze (mg)

Mecanism de actiune

amitriptyline AMITRIPTYLIN 75-200 -Adm. de scurta durata det– (-) ai recaptării presin. NA (amine secund). 5-HT, (amine terţiare)- adm. de lunga durata det ↓nr. receptorilor postsinaptici (down –regulation) NA (amine secundare). 5-HT (amine terţiare)

nortriptyline NORTRILEN 50-150

imipramine MELIPRAMIN 75-250

clomipramine ANAFRANIL, HYDIPHEN

75-225

dosulepin PROTHIADEN 100-300

dibenzepine NOVERIL 240-720

maprotiline LUDIOMIL, MAPROTILINE

75-150

Page 57: Curs 13 -Farmacoterapie

Proprietăţi psihofarmacologice in vitro pentru antidepresivele convenţionale

Nivel presinapticInhibiţia recaptării

Nivel postsinapticAfinitate pentru receptori

NA 5-HT DA Alpha1 Alpha 2 H1 MUSC 5HT2 D2

Amitriptilina + ++ 0 +++ + ++++ ++++ +++ 0

Clomipramina

+ +++ 0 ++ 0 + ++ ++ 0

Doxepin ++ + 0 ++ 0 +++ ++ +++ 0

Imipramina + + 0 ++ 0 + ++ ++ 0

Maprotilina ++ 0 0 + 0 ++ + + 0

Mianserina ++ ++ 0 + + + + +++ 0

Nortriptilina ++ + 0 + 0 + ++ + 0

Page 58: Curs 13 -Farmacoterapie

EFECTE SECUNDARE ALE AD. DE PRIMA GENERATIE

A) Efecte secundare non neurologice

- efecte anticolinergice, periferice-digestiv - uscăciunea mucoaselor gurii, nasului

- constipaţie/ ileus paralitic

- greaţă, vomă

- urinar – retenţie urinară/deficit în micţiune

- ocular - ↑ presiuni intraoculare, agravarea glaucomului

- tulburări de acomodare-cicloplegie, midriază

- SSRI-cel mai anticolinergic este –paroxetina

- care nu are effect anticolinergic -prozacul

- efecte secundare (-) receptorilor NA (sedare,Htaortostatică);

-AD Tri –ce det cel mai frecvent hTA- AD Tri amine tertiare :

- nu produc hTA –SSRI, bupropionul

- SSRI paroxetina –cel mai sedative -

- efecte antihistaminergice (sedare, creştere în greutate);

-SSRI-mai frecvent ca AD Tri det, creştere în greutate

- efecte cardiotoxice -datorat inhibarii- recaptarii- NA, serotoninei

-receptorilor alfa1 si muscarinici

(prelungirea intervalului Q-T, bloc atrio-ventricular, saturarea membranei cu elevarea segmentului

ST, aritmii, moarte subită);

SSRI nu are efecte sec.cardiace

- Efecte sexuale: dificultăţi erectile, scăderea libidoului, tulburări ejaculatorii, impotenţă

- crescute SSRI

-moderate la ADTri

- riscul virajului hipomaniacal sau maniacal este m.m la AD Tri decat la SSRI

- riscul decesului la over-dose, Supradozajul- la ADTri > riscul Supradozajul la SSRI

ADTri au un index terapeutic extrem de scăzut, in comparatia cu SSRi

Page 59: Curs 13 -Farmacoterapie

EFECTE SECUNDARE ALE AD. DE PRIMA GENERATIE 2

B)- efecte neurotoxice

- Efect anticolinergic central: -delirium anticolinergic stări confuzionale

(producerea şi accentuarea deficitului cognitiv);

- datorat coadministrarii ADTri cu NL sau anticolinergice

-nu au effect anticolinergic – buspirona,bupropion,trazadon

- Efect epileptogen - potential epileptoge -mai scazut ;aminele secundare

-mai crescut maprotilina poate cauza epilepsie

- scad pragul epileptogen:clomipramine.amoxapina

- in rest AD au un risc scazut de aproduce epilepsie-

exceptand pacienti cu epilepsie ,si leziuni organice cerabrale-

SSRI fevarin-epileptogen->80 mg/z

Efectele adverse sunt de cele mai multe ori tranzitorii, ele

pot fi evitate sau reduse in intensitate daca tratamentul

se incepe cu doze mici care se cresc treptat pana la doza corespunzatoar

Efectul antidepresiv se instaleaza dupa 1o – 14 zile de tratament,

lipsa de raspuns la un antidepresiv se mentioneaza daca nu apare nici o ameliorare dupa 4 saptamani de administrare a antidepresivului respectiv, cu conditia ca doza sa fie corecta

Page 60: Curs 13 -Farmacoterapie

EFECTE SECUNDARE ALE ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

ANTI DEPRESIV Ef.Anti CoDeterior.cognitiva

Sedare (-) receptor --NA

hTA (-) receptor --NA

epilepsie

Conducere anormala

Doza max mg/zi

amine tertiareamitriptilina

 ++++

 ++++

 +++

 +++

 ++++

 150-300

Doxepin +++ ++++ ++ +++ ++ 150-250

imipramin +++ +++ ++++ +++ ++++ 150-300

trimipramina ++++ +++ +++ +++ ++++ 150-200

clomipramina ++++ ++++ ++++ +++ ++++ 150

Amine sec            

desipramina ++ ++ +++ ++ +++ 150-300

nortriptilina +++ +++ + ++ +++ 50-150

protriptilina +++ + ++ ++ ++++ 60

AD tetraciclice            

amoxapina +++ ++ + +++ ++ 150-400

maprotilina +++ +++ ++ ++++ +++ 150-225

mianserin + ++ + + + 60-90

Page 61: Curs 13 -Farmacoterapie

Contraindicaţii AD Tri:

-tulburări cardiace,

infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat şi/sau

tulburări de ritm cardiac;

-glaucom;

-adenom de prostată;

-antecedente care sugerează bipolaritatea;

-Antecedente de comportament suicidar,

indicele toxic al medicaţiei din prima generaţie fiind foarte

apropiat de indicele terapeutic.

Datorită non-specificităţii psihofarmacologice a efectelor secundare şi a riscurilor de administrare, aceste medicamente antidepresive se recomandă a fi utilizate numai la persoane tinere, perfect sănătoase, care să dispună anterior instituirii tratamentului de o evaluare cardiologică (clinic şi EKG), neurologică (clinic şi EEG), hematologică, oftalmologică şi urologică.

După instituirea tratamentului, pacienţii necesită reevaluări la interval de 3-6 luni.

Page 62: Curs 13 -Farmacoterapie

Antidepresive din a doua generaţie

1 Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei – ISRS- efectul antidepresiv se datoreaza inhibarii recaptarii serotoninei din fanta sinaptica in axonul neuronului presinaptic – fapt care determina o persistenta crescuta a serotoninei in sinapsa si, in consecinta cresterea activitatii serotoninergice

- reprezentanti: Fluoxetin (Prozac), Fluvoxamin (Fevarin), Sertralina (Zoloft), Paroxetina (Seroxat)

- sunt indicate si in tulburarile anxioase, mai ales in tulburarea de panica (in special Paroxetina)

Page 63: Curs 13 -Farmacoterapie

EFECTE EDVERSE SSRI- sunt rare si de cele mai multe ori tranzitorii datorita actiunii selective pe transmisia serotoninergica

-digestive (greaţă, vomă) datorate activării seroton a receptorilor 5-HT3 presinaptici;

-agitaţie psihomotorie şi ↑semnificativă a anxietăţii în depresiile non-serotoninice;

-akatisie, parkinsonism;

-sedare, ameţeli (10-20 %), disfuncţie sexuală la bărbaţi şi femei;

• - sindrom serotoninergic;

- apar mai frcvent la varstnici

- manifestari :confuzie, nelinişte, mioclonii, hiperreflexivitate, transpiraţii, frison, trernor;

- pentru evitarea acestuia se recomanda cresterea treptata a dozelor pana la dozele

eficiente terapeutic

-se remite spontan in 3 saptamani

Page 64: Curs 13 -Farmacoterapie

EFECTE EDVERSE SSRI 2• sindrom de discontinuitate -apare la intreruperea brusca a SSRI-mai ales cele cu T½ < paroxetina,sertralina,fluvoxamina -ordinea in care scade posibilitatea de a detrmina sd.de discontinuitateVenlafaxina-5 ore –cel m.m detrmina Fevarina -15 oreparoxetina-21 oresertralina – 26 ore fluoxetina -84 ore- simptome – - somatice : ameteli,vertij,ataxie,greata,voma,mialgii,parestezii,tremor,insomnie, - psihice” anxietate,agitatie,plans,iritabilitate,depersonlizare - pentru evitarea acestuia se recomanda scaderea treptata a dozelor • - convulsii.

- pentru evitarea anxietatii, agitatiei si iritabilitatii se recomanda asocierea in primele 2 – 3 saptamani de tratament a unei benzodiazepine CONTRAINDICATII:- depresiile non-serotoninice;- antecedente convulsivante;- parkinsonism. 

Page 65: Curs 13 -Farmacoterapie

2. Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei – NRI (reboxetina)Mecanism de actiune

Inhibarea relativ selective recaptării la nivel presinaptic pentru noradrenalină.

Efecte secundare:

activarea NA poate determina creşterea anxietăţii şi insomnie. ameteli , parestezii

hipotensiune, tahicardie

Contraindicaţii:

depresiile non-adrenergice;

anxietate marcată.

 

3.Inhibitori ai recaptării noradrenalinei şi dopaminei – NDRI (bupropionul)Mecanism de actiune

inhibarea recaptării la nivel presinaptic pentru NA şi DA în doze terapeutice,

Indicata în depresia dopamino-dependentă (10-12% din totalul depresiilor).

Efecte secundare:- potenţează riscul proconvulsivant;- rare tulburări digestive;- insomnie.

Contraindicaţii:

·   pacienţii cu antecedente de hipertensiune arterială, convulsii şi comportament suicidar.

Page 66: Curs 13 -Farmacoterapie

• 4 Inhibitori ai recaptării serotoninei, noradrenalinei – NSRI (venlafaxina, duloxetină, minalcipran)

Mecanism de actiune

- inhibarea recaptării la nivel presinaptic pentru 5-HT, NA în funcţie de doză

venlafaxina.-in doza

- de pana la 150 mg /zi - influenţează nivelul serotoninergic- actiune sedativa

- de 150 pana la -225 mg/zi – influenţează nivelul noradrenergic

- peste 225 mg- influenţează nivelul de dopamină -actiune activatoare

-toate antidepresivele din această categorie par

a avea cea mai rapidă acţiune în tulburările depresive severe.

Ex: efectul Venlafaxina apare in 2 saptamani (fate de 2-4 S la celelalte AD)

•Duloxetina şi minalcipranul influenţează semnificativ fibromialgia.

Efecte secundare:

- creşterea tensiunii arteriale;

- interferenţă cu citocromul P-450;

- rare tulburări digestive.

Contraindicaţii:

- pacienţii cu antecedente de HTA ce necesită strictă monitorizare;

- pacienţi cu algii persistente în care suferinţa organică de risc nu a fost precizată

Page 67: Curs 13 -Farmacoterapie

• 5 Antidepresive NaSSA Agonisiti Selectivi ai Serotoninei si NorAdrenalinei

(mirtazapina, trazodona)-Mecanism de actiune- dual, inhibitor- presinaptic de recaptare a serotoninei şi

- postsinaptică asupra receptorilor 5-HT2 şi 5-HT3,

cu efecte digestive minime, ameliorând disfuncţia sexuală.

Efecte secundare:

- risc de viraj hipomaniacal şi maniacal.

Trazodona - dispune de efecte asemănătoare mirtazapinei,

- are un profil psihofarmacologic cel mai apropiat de antidepresivele triciclice,

- este lipsit în totalitate de efecte anticolinergice.

- ameliorează calitatea somnului şi îmbunătăţeşte semnificativ EEG de somn

-are efecte digestive care îi limitează utilizarea la pacienţii cu sensibilitate gastro-intestinală.

Page 68: Curs 13 -Farmacoterapie

• 6 Antidepresive cu acţiune modulatoare

- serotoninergică (tianeptina) şi

- serotoninergică/melatoninică (agomelatina)Tianeptina - este un antidepresiv de tip serotoninergic, realizând - cu mecanism special - creste recaptarea serotoninei a transmisiei 5-HT - este singurul antidepresiv ce nu prezintă interferenţe cu citocromul P-450, - anxiolitic ,antidepresiv - utilizată în asociere cu alte medicamente în depresiile ce însoţesc tulburări somatice. - are acţiune neuroplastică, majoritatea studiilor confirmând ameliorarea semnificativă a volumului hipocampal.Agomelatina - mecanism - este -un agonist melatoninergic (receptorii MT1 şi MT2) şi - un antagonist al receptorilor 5HT2C. - metabolizată - hepatic de către citocromul P450 1A2 (CYP1A2) (90%) Contraindicaţii: Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi; insuficienţă hepatică (ciroză sau boală hepatică activă); utilizarea concomitentă a inhibitorilor puternici de CYP1A2Efecte adverse : -cefalee, ameţeli, - greaţă, diaree, - dureri la nivelul abdomenului superior, - hiperhidroză, - fatigabilitate, anxietate -au fost semnalate creşteri >3 ori limita superioară a valorilor normale ale ALAT şi/sau ASAT

Page 69: Curs 13 -Farmacoterapie

Clasificarea psihofarmacologică a antidepresivelorI • Antidepresive cu acţiune predominant presinaptică (unimodale):

- acţiune asupra unui singur neurotransmiţător (single target):- SSRI:

-NRI: reboxetina.

- acţiune multiplă (multiple target):- SNRI: venlafaxina, duloxetina, minalcipran

- NDRI: bupropion

II • Antidepresive cu acţiune pre- şi postsinaptică (duale) noradrenergică şi serotoninergică:

• triciclice:

- imipramina;

- clomipramina;

- trimipramina;

- nortriptilina;

- amitriptilina;

- doxepina.

• tetraciclice:

-mianserina;

-maprotilina.

III • Antidepresive cu structură ciclică „atipică” (non-triciclice, non-tetraciclice, non-IMAO):

buspirona;

trazodona;

tianeptina;

agomelatina.

• Antidepresive NaSSA-mirtazapina.

Page 70: Curs 13 -Farmacoterapie
Page 71: Curs 13 -Farmacoterapie

AD Tri Amine secundare  

Desipramina,nortrptilina,protriptilina

AD Tetra Maprotilina Ludiomil Mianserina Lerivon

Mec(-)recaptarea din fanta sinapt. a NADEPRESIA INHIBATA

  Mec:(-)recaptarea NA

AD Tri Amine tertiare Mec(-)serotonina Serotonina care in mod normal↓dispozitia DEPRESIA ANXIOASA ,OSTILA ,AGITATA

Imipramina clomipramine Antideprin anafranil- anxiolitic Afecteaza si transmisia DOPA Ef.ap.dupa 3-5 zile

Amitriptilina doxepin

 

  ANTIDEPRESIVE ACTIVATOARE- ANXIOGENE

ANTIDEPRESIVE SEDATIVE- ANXIOLITICE

  Nu pot fi adm.in doza unica seara pot fi adm.in doza unica seara

  IMAO.EGLONYLPROZAC,BUPROPION

EDRONAX(REBOXETINA)VENLAFAXINA in doze mariCOAXIL

TRAZADONAMIRTAZAPINA-REMERON

 VENLAFAXINA –in doze mici

Page 72: Curs 13 -Farmacoterapie

INDICATIILE ANTIDRESIVELOR- MAI FRECVENT PRESCRISE SUNT SSRI

DEPRESIE:

1 -Tulburarea depresiva recurenta- principal indicatie

2 - EpDM din TB I sau II - atentie la virajul afectiv !!

-pot ↑probabilitate raspunsului terapeutic la ADTri

- elementele melancolice,

- epDM anterioare

- istoriculfamilial de depresie

- Virajul afectiv

= un risc al al oricarui pacient cu potential bipolar aflat la primul ep.depresiv

- Situatii care favorizeaza aparitia virajului –IMAO,TEC

3-Tulburari de dispozitie pe fond organic

ANXIETATE Tulburarile anxioase:

- tulburarea de panica, -imipramina,paroxetina

- tulburarea anxioasa generalizata, -doxepina

- tulburarea obsesiv-complusiva-clomipramina la egalitate cu SSRI

- tulburare cronica dureroasa-doxepin,duloxetina

Page 73: Curs 13 -Farmacoterapie

INDICATIILE ANTIDRESIVELOR FUNCTIE DE SEMIOLOGIA DEPRESIEI : •Depresia –Neorotransmitatorii –si raspunsul terapeutic• Depresia prin deficit serotoninergic poate prezenta douå tipuri de aspecte clinice:

- depresiei anxioase este reprezentat de urmåtoarele simptome:

neliniste psihomotorie marcatå, insomnie de adormire, hiperfagie.

- depresie ostilå prezintå acte antisociale, comportament suicidar recurent,

consum de alcool droguri;

- răspunde la AD serotoninergice de tip - clomipramină, trazodonă,

- inhibitori selectivi ai recaptării 5-HT (SSRI),

- IMAO,

- antidepresive „duale” (mirtazapina, venlafaxina).

• Depresia prin deficit adrenergic :

- clinic inhibitie psihomotorie, inapeten¡å cu scådere în greutate,

insomnie matinalå, hipersomnie diurnå,

deficit cognitiv, precum si

simptome somatice ca deshidratare, uree crescutå, bradicardie, tendin¡å la colaps;

- răspunde la antidepresivele cu acţiune NA

- nespecifică (amoxapină, lofepramină, maprotilină, viloxazină )

- specifica (inhibitori selectivi ai recaptării noradrenalinei).

• Depresia prin deficit dopaminergic

- clinic : depresie inhibatå, cu somn agitat si treziri multiple în timpul nop¡ii,

albire precoce a pårului; semne extrapiramidale discrete

- răspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina şi nomifensina), sau

la cele alternative (bromcriptina),

precum şi la cele specifice (bupropion).

Page 74: Curs 13 -Farmacoterapie

INDICATIILE ANTIDRESIVELOR FUNCTIE DE SEMIOLOGIA DEPRESIEI :

• Depresia prin deficit de acetilcolinå

- clinic - polimorf,

- instabil si variabil de la un moment la altul,

-prezen¡a deficitului cognitiv este o caracteristicå importantå;

- Terapeutic, se vor evita antidepresivele cu acţiune anticolinergică

în favoarea SSRI, IMAO şi a antidepresivelor lipsite de efect colinergic de tip

trazodonă, tianeptină, antidepresive „duale”, la care se pot asocia precursori de Ach.

• Depresia prin deficit de GABA; se caracterizează prin rezistenţă terapeutică la AD clasice,

răspunzând la substanţe GABA-ergice asociate cu antidepresivele din noua generaţie şi moleculele antipsihotice atipice, iar în ultimă instanţă la TEC

• Depresia mixtå are douå forme mai importante:

- depresia prin deficit de S / si NA

- depresia prin deficit de serotoninå +/- adrenalinå, asociat cu hiperactivit. dopaminergicå.

Depresia prin deficit mixt de serotoninå si noradrenalinå

- simptomatologie polimorfå, cu predominan¡a elementelor ostile si a comportamentului suicidar.

,testul DST pozitiv

- răspuns terapeutic la - AD „duale” (mirtazapină, venlafaxină, nefazodonă) sau

inhibitori selectivi ai recaptării 5-HT / NA.

Depresia prin deficit de serotoninå +/- adrenalinå, asociat cu hiperactivitate dopaminergicå

-este o depresie delirantå.

-răspund selectiv la antipsihotice atipice de tip CLOZ-like: Olanzapina, Clozapina, sau

benzamide de tip „discriminant” - Sulpirid, Amisulprid asociat cu AD.

Page 75: Curs 13 -Farmacoterapie

-efectul antidepresiv se dat. inhibarii monoaminoxidazelor

(MAO – enzime care degradeaza neurotransmitatorii eliberati in fanta sinaptica) –

neurotransmitatorii eliberati persista timp mai indelungat in sinapsa si determina o stimulare

- mai accentuata si

- de durata a receptor. postsinaptici

- reprezentanti :

A - inhibitie ireversibila a MAO - Fenelzina si

-Tranilcipramina

- se impun restrictii alimentare

(evitarea alimentelor care contin precursori ai NT

– Triptofan si 5 HidroxiTriptamina)

conserve.branza

indicate si in fobii si tulburari hipocondriace

efectele adverse sunt frecvente si intense iar

interactiunile cu alte medicamente sunt multiple –

- sunt antidepresive de rezerva datorita restricriilor alimentare si interactiunilor

B - inhibitori reversibili ai MAO - Moclobemid (Aurorix),

–motive pentru care sunt recomandati si ca tratament de prima intentie

- sunt mai bine tolerati si

-nu impun restrictii alimentare  

Inhibitorii monoaminoxidazelor

Page 76: Curs 13 -Farmacoterapie

Amfetaminele si compusi amfetamin-like:sunt rar folosite datorita

-potentialului lor de a induce dependenta psihica

- urmarilor administrarii pe termen lung

(“psihozele amfetaminice”)

-reprezentanti:

Dextroamfetamina, Metilfenidat (Ritalin)

-indicatii:

- narcolepsia – “crize de somn” care

- survin pe neasteptate, surprinzand pacientul

- in orice ipostaza, dintre care

unele pot fi extrem de periculoase

( ex: cand trece strada)

- obezitate – rar utilizate in prezent datorita aparitiei

medicamentelor hipolipemiante

-in psihiatria pediatrica

in tulburarea hiperkinetica

(tulburarea de baza este deficitul atentional)

Page 77: Curs 13 -Farmacoterapie

TIMOSTABILIZATOARESunt medicamente utilizate in tratamentul ep.maniacal si

in profilaxia recaderilor in TB-

Clasificare: -Sarurile de Litiu

-Antiepilepticele timostabilizatoare

Page 78: Curs 13 -Farmacoterapie

Sarurile de Litiu Indicaţii

Tratament de

- întreţinere în- Episod maniacal

Tulburarea bipolara

-de augmentare în depresa rezistentă

•doză: 1-2 g/zi în funcţie de litemie

•Litemia: 0,6-1,2 mEq/l 0,6-0,8 mEq/l :prevenire recidive

Litemia:- 0,9-1,4 mEq/l : episod maniac

- 1,5-2 mEq/l : efecte secundare

Peste 2 mEq/l : toxicitate renală şi tiroidiană

• Ritmul măsurării litemiei:

4 zile, 7 zile, 3 luni

- principalele efectele adverse sunt:

- tulburari gastro-intestinale, diaree

- tremuraturi sau fasciculatii,

- senzatie de slabiciune musculara

- uscaciunea gurii sau gust metalic

- modificari hematologice –

leucocitoza

- hipoK

(lărgirea QRS şi aplatizarea T),

- efect teratogen

- hipotiroidie,

- diabet insipid nefrogen

Page 79: Curs 13 -Farmacoterapie

•ANTIEPILEPTICE

KINDLING= fenomenul prin care după stimulrea subliminală repetată a creierului, determina cresterea potentialului de repaus al membranei neuronale,- o hiperpolarizare a membranei care determina o stimulare mai intensa pentru declansarea unui influx nervosi declansarea unui potential de actiune adica se incetineste producera crizei epileptice

Acest fenomen explică de ce antiepilepticele (carbamazepina) sunt folosite ca stabilizatori ai afectivităţii

-ele sunt indicate la cazurile la care administrarea sarurilor de Li este contraindicata

- potenteaza efectul antidepresivelor fiind

- indicate in depresia rezistenta la tratament

- reprezentanti:

Page 80: Curs 13 -Farmacoterapie

Carbamazepina Indicaţii:Epilepsie –crize parţiale complexe, GrandMal

Tratament de întreţinere în tulburarea bipolară

Depresie bipolară

Diabet insipid

Durere (nevralgia de trigemen)

•doză: 200-1200mg/zi

• inductor enzimatic scăzând doza medicamentelor asociate

•Hemoleucograma: săptămânal la iniţierea tratamentului

•Efecte secundare: sedare,

leucopenie,

ataxie,

vărsături,

edeme, rash

•Se administrează cu alimentele pentru a reduce efectele gastro-intestinal

Page 81: Curs 13 -Farmacoterapie

Acidul valproic (Convulex sau Valproatul de Sodiu (Depakine) – este mai bine tolerat dar este preferat in special pentru tratamentul profilactic al tulburarii afective bipolare

Indicaţii:- Epilepsie: crize parţiale complexe

- Tratament de întreţinere în -tulburarea bipolară

(episoade mixte, cicluri rapide)

- Episod maniacal

- Durere

•doză: 200-1200 g/zi

•Controlul funcţiei hepatice şi nr. trombocitelor

•Nu necesită modificarea dozei în caz de insuf. renală

•Efecte secundare: - toxicitate hepatică,

- sedare, ataxie,

- tremor, tulburări gastro-intestinale,

- căderea tranzitorie a părului, creştere în greutate, rash

- Efect teratogen

Page 82: Curs 13 -Farmacoterapie

Gabapentinul (Neurontin)

este foarte bine tolerat, efectul sedativ este exprimat putand fi folosit atat in mania acuta cat si in scop profilactic

Topiramatul – este putin utilizat la noi, tolerabilitatea sa este relati este indicat mai ales ca antiepileptic

Lamotriginul – este de asemenea putin utilizat la noi in patologia psihiatrica, fiind indicat in special ca antiepileptic

Doză în tulburarea bipolară: Monoterapie: 100-200 mg/zi cu titrare progresivă pentru a evita apariţia rash-ului

Asociere cu carbamazepina: 400mg/zi

Asociere cu valproatul: 100mg/zi

Page 83: Curs 13 -Farmacoterapie

INHIBITORI AL COLINESTERAZEI

- Sunt medicamente noi utilizate in tratamentul dementei Alzheimer

(unul din mec. incriminate in patogenia acestei demente este deficitul de acetilcolina)- Efectul terapeutic se datoreaza inhibitiei colinesterazei

– enzima care degradeaza acetilcolina

– ca urmare deficitul acestui neurotransmitator este in parte compensat.- Eficienta :

- este dovedita - in stadii timpurii -

- este posibila o recuperare partiala a deteriorarii cognitive.

- este discutabila, In cazuri avansate

- pot stopa progresia afectiunii sau

- pot incetini ritmul procesului deteriorativ

Reprezentanti:

Donepezil (Aricept)

Rivastigmina (Exelon)

Galantamina(Remynil

Page 84: Curs 13 -Farmacoterapie

INHIBITORI ACETIL COLINESTERAZA

rivastigmine EXELON 8 -12 mg

donepezil ARICEPT 5 - 10 mg

galantamine REMINYL 8 - 24 mg

ANTAGONIST AL RECEPTOR NMDA (N-methyl-D-aspartate)

memantine EBIXA 10 - 30 mg

Page 85: Curs 13 -Farmacoterapie

RIVASTIGMINĂ DONEPEZIL GALANTAMINĂInhibitor neselectiv de acetilcolinesterazăşi butirilcolinesterază

Inhibitor selectiv de acetilcolinesterază

Inhibitor selectiv de acetilcolinesterazăşi modulator al receptorului nicotinic

Efecte secundare sistemice colinergice

Acţiune mai ales centrală Efecte secundare colinergice, accentuează astmul

Acţiune intermediară( 2 prize zilnice)

Acţiune lungă (o priză zilnică) Acţiune intermediară(2 prize zilnice)

Fără interacţiuni medicamentoase importante (nu e metabolizat hepatic)

Interacţiuni medicamentoase (metabolizarehepatică), creşte efectul anestezicelor

Interacţiuni medicamentoase (metabolizarehepatică), creşte efectul anestezicelor

Latenţa efectului:6 săptămâni Latenţa efectului:6 săptămâni Latenţa efectului:6 săptămâni

6-12 mg/zi 5-10 mg/zi 16-24 mg/ziTitrare:2X 1,5 mg/ziApoi creştere cu 3 mg la 2 săptămâni

Titrare: 5mg/zi apoi 10 mg/zi după 4-6 săptămâni

Titrare: 2 X 4 mg apoi se dubleazădoza după 4 săptămâni

Avantaje:util în demenţa mai avansată când dat.gliozei efectul asuprabutirilcolinesterazeidevine mai important

Avantaje: util şi în demenţa vasculară

Avantaje: util şi înalte demenţe inclusiv vasculară

Page 86: Curs 13 -Farmacoterapie

Terapia electro-convulsivantaDefinitie: inducerea unei depolarizari a SNC prin aplicarea unui stimul electric la niv. extrem,cefalice

Mecanism de actiune – putin cunoscut, se presupune ca se realizeaza modificari in functiile unor neurotransmitatori la nivel cerebral

Variante tehnice ale TEC: A,B

A - dupa modul de aplicare al electrozilor

aplicarea bilaterala a electrozilor (bitemporal)

aplicarea unilaterala a electrozilor (la nivelul unei singure emisfere cerebrale – fronto-occipital)

B- dupa asocierea unei anestezii generale

I metoda simpla – nu se relizeaza sub anestezie

- abandonata in tarile dezvoltate;

- aplicarea stimulului electric aspectul clinic dupa este identic

cu cel al unei crize epileptice,

1 faza tonica cu desfasurare multifazica: 1,2,3,

– contractie generalizata a musculaturii si apnee, uneori cu incontinenta de urina si fecale

2 faza tonico-clonica – convulsii tonico-clonice epileptiforme cu persistenta apneei

3 faza confuziva – dureaza in medie 3o minute, pacientul are la revenire amnezia episodului,

amnezie care cuprinde si cateva minute anterior aplicarii stimulului electric

II metoda protejata – stimulul electric se aplica sub stare de anestezie generala

(se administreaza Tiopental pentru inducerea somnului si curarizante cu actiune scurta –

preparate de succinil-colina – Miorelaxin);

- contractiile musculare sunt minime sau abente dar este necesara ventilatia artificiala pana la reluarea spontana a respiratiei dupa metabolizarea curarizantului

Page 87: Curs 13 -Farmacoterapie

TEC

Indicatii

- de prima intentie

-ep. depresiv sever cu simptome psihotice

- alternativa – schizofrenia rezistenta la tratament neuroleptic, mai ales forma catatonica

Contraindicatii:

A) pentru metoda simpla

1 contraindicatii absolute

- sindromul de hipertensiune intracraniana

- infarctul miocardic acut in antecedente

- anevrisme cerebrale

-tratament prezent cu anticoagulante

B )metoda protejata – se mentin doar contraindicatiile absolute ale metodei simple

A

2 contraindicatii relative

- stari febrile

- orice afectiune cardio-vasculara inclusiv HTA

- afectiuni respiratorii care se pot complica cu pneumotorace

- afectiuni osteoarticulare

- varsta inaintata nu reprezinta o contraindicatie in sine, ci prin osteoporoza consecutiva- sarcina nu este o contraindicatie

– fata de neuroleptice,

terapia electroconvulsivanta nu are efecte teratogene asupra embrionului

Page 88: Curs 13 -Farmacoterapie

TECEfecte nedorite- pentru metoda simpla

- pe termen scurt:

- apnee prelungita cu stop cardio-respirator – rar

- fracturi sau luxatii

- aritmii cardiace

- pneumotorace

- pe termen lung

- tulburari de memorie – de obicei reversibile in cateva saptamani sau luni

- pentru metoda protejata

- pe termen scurt – complicatiile generate de starea de anestezie generala

- pe termen lung – tulburarile de memorie

Page 89: Curs 13 -Farmacoterapie

Alte variante de tratament biologic

• Terapia prin lumina

Consta in expunerea pacientului la o sursa de lumina artificiala

Este indicata in depresie – s-a aplicat dupa descrierea depresiilor sezoniere

• Deprivarea de somn

Consta in intarzierea si reducerea duratei somnului prin implicarea in diverse activitati (de exemplu vizionarea TV)

Este indicata in depresie

• Psihochirurgia

Consta in producerea de leziuni la nivelul unor arii cerebrale implicate in determinismul unor simptome specifice

Este o metoda rar folosita in prezent, ea este rezervata doar acelor cazuri la care orice alta varianta de tratament a esuat