Curs 3__ 2013

Patologie oralaLeziunile ulcerative ale mucoasei orale

Leziunile ulcerative ale mucoasei orale

etiologic:infectioasereactive: mecanice, chimice, termice, actinice, postradioterapie, galvanice;idiopatice: afte;asociate afectiunilor sistemice: hematologice, gastro-intestinale, Sdr. Behet, etc.asociate afectiunilor dermatologice:LP, LED, afectiuni veziculo-buloase;neoplazice: carcinom cu celule scuamoase, etc.

Leziunile ulcerative ale mucoasei orale

modul de instalare al leziunilor:

leziuni ulcerative precedate de vezicule / bule;

leziuni ulcerative neprecedate de vezicule / bule.

Leziuni ulcerative precedate de vezicule / buleInfectioase Gingivo-stomatita herpetica primaraInfectii herpetice recurenteVaricelaZona zosterBoala mainii, piciorului si guriiHerpanginaRujeolaNon-infectioase

Leziuni ulcerative precedate de vezicule / buleNon-infectioasePemfigus vulgarisPemfigoidul membranelor mucoasePemfigoidul bulosDermatita herpetiformaEpidermoliza buloasa

Leziuni ulcerative neprecedate de vezicule / buleInfectioaseSifilisGonoreeTBCLepraActinomicozaNomaInfectii fungice profunde

Non-infectioase

Leziuni ulcerative neprecedate de vezicule / bule

Non-infectioaseUlceratii reactive (traumatice)Ulceratii (idiopatice) aftoaseSindromul BehetSindromul ReiterUlceratii asociate infectiei HIVEritemul multiformLupus eritematosReactii medicamentoaseAlergia de contactGranulomatoza Wegener Granulomul medianNeutropenia ciclicaCarcinoame

Infectia herpetica primaraEtiologie: HSV de tip 1 (ocazional de tip 2)

Infectia herpetica primaraCaractere clinice:rareori infectia primara este manifesta clinic;leziuni veziculare orale si periorale ulceratii multiple, dureroase;leziuni intraorale orice zona a cavitatii orale;gingivita de obicei prezenta;semne si simptome sistemice: febra, stare general alterata, anorexie, cefalee, limfadenopatie cervico-faciala;autolimitate; 7 10 zile;manifestari mai severe la persoanele imunocompromise;

Gingivo-stomatita herpetica primara

Infectia herpetica primaraDiagnostic:tablou clinic;culturi virale;Teste imunologice: anticorpi monoclonali sau tehnici de hibridizare in situ AND.

Infectia herpetica primaraDiagnostic diferential:Faringita streptococica: nu intereseaza buzele si tesuturile periorale; ulceratiile nu sunt precedate de vezicule;Eritem multiform: ulceratii mai extinse, de obicei lipseste stadiul vezicular, rareori afecteaza gingia;Gingivita ulcero-necrotica acuta: leziuni limitate la gingie, ulceratiile nu sunt precedate de vezicule; halena fetida.

Eritem multiform

Infectia herpetica primaraTratament: Momentul instituirii !Regim igieno-dietetic: repaus, hidratare, clatiri orale;Simptomatic: analgezice, antipiretice;Aciclovir topic;Sistemic: 1 x 5 / zi (200 400 mg)

Etiologie: virusul herpes simplex reprezinta o reactivare a virusului latent si nu o reinfectie;Factori declansatori: stress, expunerea la radiatii solare, deficite imune, raceli, traumatisme, etc. Frecventa reactivarilor scade cu inaintarea in varsta.

Infectia herpetica secundara

Infectia herpetica secundaraClinic:Adulti, adulti tineri;Sindrom prodromal: parestezii, arsura / durere;ore vezicule multiple, fragile, grupate in buchet leziuni ulcerative superficiale;Localizare: buze (herpes labial); mucoasa palatinala, gingia atasata; tegument perioral;Numarul recurentelor: variabil.

Herpes labial: vezicule la limita cutaneo-mucoas a buzei, perlate, grupate n buchet; ruperea veziculelor cruste brune.

Leziuni autolimitate;Vindecare fara cicatrici - cca 2 saptamani;Leziuni infectioase in stadiul vezicular;Autoinoculare!AIDS:pot interesa orice zona a cavitatii bucale;manifestari sistemice uneori severe;predispozitie la infectii secundare bacteriene si fungice; cronice si distructive.


Herpes digital

durere, eritem, tumefiere;vezicule ulceratii; limfadenopatie axilara / epitrohleara;4 6 saptamani;

Tratament:Aciclovir / analogi;cat mai precoce;Nu previne recurentele; evolutia leziunilor; severitatea leziunilor;sistemic (mai eficient) / topic (5%, 5 aplicari / zi)


Diagnostic diferential:Stomatita aftoasa: leziuni multiple;ulceratii precedate de vezicule;sediile palatinale si gingivale - indicatoare ale infectiei herpetice; afta intereseaza aproape in exclusivitate mucoasa necheratinizata, precum planseul bucal, mucoasa jugala, etc.


Infectia cu virusul varicelo-zosterian

Infectia primara varicela

Infectia secundara / reactivarea virala herpes zoster / zona zoster

Infectia cu virusul varicelo-zosterianInfectia primara (varicela)Clinic:afectiune frecventa in copilarie; semne si simptome sistemice: febra, stare generala alterata, cefalee, etc.;eruptie veziculara a trunchiului, capului si gatului pustulara ulceratii;eruptie in valuri leziuni in diverse faze de evolutie;autolimitata; recuperare in cateva saptamani

leziuni orale: multiple ulceratii superficiale, precedate de vezicule;

Tratament simptomatic


Varicela leziuni periorale

Infectia cu virusul varicelo-zosterianVaricela leziuni intraorale

Diagnostic: Ancheta epidemiolgica: expunerea la virus;Tipul si distributia leziunilor;Diagnostic diferential:Infectia primara cu virus herpes simplex;Boala mainii, piciorului si gurii.

Varicela

Zona zosterEtiologie: reactivarea virusului varicelo-zosterian

Zona zosterHerpes zoster leziuni ale nasului

Zona zosterHerpes zoster leziuni palatinale

Reactivarea virusului (Zona Zoster) Adulti / imunocompromisi;N. senzitivi ai trunchiului, capului, gatului;V leziuni unilaterale orale, faciale / oculare;n. facial si n. auditiv Sdr. Ramsay Hunt: paralizie faciala, eruptie veziculara ipsilaterala a urechii externe, tinitus, surditate, vertij;


Reactivarea virusului (Zona Zoster) Sindrom prodromal: durere si/sau parestezie, eruptie unilaterala maculo-papulara corespunzator teritoriului de inervatie a ramurii interesate; vezicule pustule ulceratii vindecare in cateva saptamani; manifestari sistemice;durerea postlezionala poate fi severa (15%);imunocompromisi, limfoame risc crescut;


Zona zosterDiagnostic diferential: Infectia recurenta cu HSV: tablou clinic:durata mai lunga;intensitatea mai pronuntata a simptomelor prodromale;distributia unilaterala cu oprirea brusca a leziunilor la nivelul liniei mediane;nevralgia postherpetica;teste imunologice (imunohistochimice / hibridizare in situ AND)

Zona zosterTratament Acyclovir per os 5 x 800 mg, 7 -10 zile (scurteaza evolutia, reduce durerea postlezionala) imunocompromisi;Acyclovir topic;Analgezice;

Boala mainii, piciorului si guriiEtiologie: v. Coxsackie A;Clinic:copii de varsta scolara;Stomatita veziculoasa usoara (ulceratii orale) si / sau eruptie veziculoasa la nivelul extremitatilor;

Boala mainii, piciorului si guriiClinic:vezicule ulcerati orale mici, diseminate;dureri reduse; adenopatie;manifestari sistemice usoare / absente; vezicule in jurul bazei degetelor / orice zona a extremitatilor;Vindecare in cca 1 saptamana.

Boala mainii, piciorului si gurii

Boala mainii, piciorului si guriiDiagnostic:Leziuni orale + la nivelul extremitatilor;Confirmare serologica rareori necesara.

Tratament: Nu exista tratament specific (nu e necesar).

HerpanginaInfectie virala acuta virusul Coxsackie tip A;Transmitere: saliva contaminata;

Endemica; Frecvent - copii; infectii subclinice / forme usoare fara prezenta de leziuni faringiene.Clinic: Stare general alterata, febra, disfagie;Eruptia veziculara la nivelul palatului moale, pilierilor amigdalieni si amigdalelor;Faringita eritematoasa difuza;Persista mai putin de o saptamana.

Herpangina

Herpangina

Diagnostic: anamneza, examen clinic;Diagnostic diferential: Stomatita aftoasa: manifestarile sistemice;Faringita streptococica: eruptia veziculara, simptomatologia stearsa, faringita difuza si instalarea endemica, vara si toamna;Varicela: distributia caracteristica a leziunilor si perioada scurta de evolutie;Gingivostomatita herpetica: distributia caracteristica a leziunilor si perioada scurta de evolutie.

Herpangina

Tratament: Autolimitata, usoara, evolutie de scurta durata in general nu este necesar.

Herpangina

RujeolaEtiologie: infectie virala foarte contagioasa;Paramyxovirus (ADN);transmitere pe cale respiratorie.

Clinic: Sindrom prodromal: febra, stare general alterata, conjunctivita, fotofobie, tuse;La 1 2 zile semnul Koplik: mici macule eritematoase cu centrul necrotic la nivelul mucoasei jugale;La 2 3 zile - eruptia cutanata maculo-papulara (cap, gat, ulterior trunchi, extremitati).

Rujeola

RujeolaSemnul Koplik

Diagnostic:tablou clinic (sindrom prodromal, semnul Koplik, eruptia cutanata maculo-papulara);persoane neimunizate; culturi virale, teste serologice (Ac).

Rujeola

Tratamentnespecific;regim igieno-dietetic: repaus, hidratare corespunzatoare;analgezice;

Rujeola

Leziuni ulcerative precedate de vezicule/bule, non-infectioasePemfigus vulgarisEtiologieIncomplet elucidata;Mecanism patogenetic autoimun: reactie autoimuna la proteina intercelulara - desmogleina 3 ruperea jonctiunilor intercelulare bule intraepiteliale

Tablou clinicadulti, 40-60 ani;afecteaza tegumentul si/sau mucoasa;60% - debut oral (1 an):first to show, last to go;vezicule / bule ulceratii cu baza eritematoasa, dureroase, aspect variabil (mici afte leziuni extinse cu contur neregulat);leziuni persistente si progresive;semnul Nikolsky pozitiv;tulburari functionale;

Pemfigus vulgaris

Pemfigus vulgaris cutanatPemfigus vulgaris

Pemfigus vulgaris

Leziuni de pemfigus vulgar la nivelul buzei inferioarePemfigus vulgaris

Histopatologicacantoliza (pierderea atasamentului intercelular);Celule acantolitice, Tzanck;bule suprabazale ( stratul bazal ramane atasat la membrana bazala);Teste de imunofluorescenta directa: autoanticorpi intercelulari

Pemfigus vulgaris

Teste de imunofluorescenta directa: autoanticorpi intercelulari

Pemfigus vulgaris

Diagnostic diferentialalte afectiuni veziculo-buloase:Pemfigoidul membranelor mucoase: vezicule subepiteliale, localizate la nivelul mucoaselor orala si conjunctivala (intraepiteliale, tegument si mucoasa orala)Eritemul multiformUlceratii aftoasePemfigusul paraneoplazic (limfom / alte afectiuni maligne + afectiune muco-cutanata veziculo-buloasa cu separare intraepiteliala)

Pemfigus vulgaris

Tratament

corticosteroizi (prednison) + imunosupresie cu medicatie non-steroidica azathioprine/cyclophosphamideforme severe: doze mari de corticosteroizi + imunosupresoare nonsteroidice + plasmafereza;adjuvant: corticosteroizi topici la nivelul mucoasei orale;

Pemfigus vulgaris

Mortalitate crescuta in lipsa tratamentului (deshidratare, dezechilibru hidro-electrolitic, malnutritie, infectii);Prognostic mai favorabil daca se instituie tratamentul precoce.

Pemfigus vulgaris

Pemfigoidul membranelor mucoase

afectiune cronica veziculo-buloasa ce intereseaza preponderent mucoasele;= pemfigoidul cicatriceal, pemfigoidul benign al membranelor mucoase, pemfigus ocular, pemfigoid mucozal;interesarea exclusiva a gingiei = gingivita descuamativa.

EtiologieReactie autoimuna cu stimul necunoscut la proteinele membranei bazale (laminina 5 si BP 180)


Clinicin general adulti (peste 50 ani)mucoasele orala: ulceratii superficiale (adesea gingia este unica localizare), cronice, persistente, disconfort durere, vindecare cicatriceala;

- sedii extraorale: conjunctivala, laringiana, genitala, esofagiana, rar tegument.Pemfigoidul membranelor mucoase

*

Gingivita descuamativaPemfigoidul membranelor mucoase

Pemfigoidul membranelor mucoaseDupa terapia cu corticosteroizi - mucoasa eritematoasa, sensibila.

Gingivita descuamativaPemfigoidul membranelor mucoase

Pemfigoid ocularPemfigoidul membranelor mucoase

ClinicLeziunile gingivale ulceratii la nivelul gingiei marginale si atasate; pete eritematoase / ulceratii confluente ce se extind la gingia neatasata;Disconfort variabil igiena deficitara inflamatie nespecifica;Semnul Nikolsky pozitiv;


Histopatologic:Bule subepiteliale;


Diagnostic diferentialpemfigus vulgaris (bule intraepiteliale, tegument + mucoasa orala);in gingivita descuamativa:LP eritematosLEDBoala IgA linera;alergii de contact; Diagnosticul de certitudine confirmare DIF.


TratamentCorticosteroizi uneori terapie sistemica fara raspuns;

- topici pot fi utili;Morbiditate semnificativa netratata: durere,vindecare cicatriceala ochi!


Pemfigoidul bulossimilar etiologic si patogenetic cu MMP;titrul autoAc circulanti fata de Ag membranei bazale - in PB.

Pemfigoidul bulosClinic:varstnici;Leziuni cutanate leziuni ale mucoaselor (1/3) Leziuni cutanate: eruptie eritematoasa papulara bule tensionate (trunchi, extremitati);Leziuni orale: similare cu MMP; eroziuni precedate de bule gingia aderenta, palatul moale, mucoasa jugala si a planseului bucal.

Dermatita herpetiformaafectiune veziculo-buloasa caracterizata prin prurit intens;frecvent asociata cu intoleranta la gluten si boala celiaca (25%);tineri, adulti de varsta medie;perioade de exacerbare si remisie;

Dermatita herpetiformaClinicCutanat: leziuni papulare, eritematoase, veziculare;intens pruriginoase;in general simetrice, grupate (herpetiforme);suprafetele extensoare, scalp, fata;

Dermatita herpetiformaClinicIntraoral:rar: leziuni veziculo-buloase ulceratii superficiale nespecifice cu baza fibrinoasa si margini eritematoase;mucoasa cheratinizata si / sau necheratinizata;

Epidermoliza buloasao forma dobandita (medicamente);mai multe forme ereditare formarea de bule la sediul unui traumatism minor.

Epidermoliza buloasaClinic:Manifestari orale: bule formare de cicatrici;

Epidermoliza buloasa

Ulceratii, limitarea deschiderii gurii, mucoasa linguala atrofica

Intrebari

Precizati elementele de diagnostic diferential eritemul multiform infectia herpetica primara: ulceratii mai extinse;de obicei liseste stadiul vezicular;rareori afecteaza gingia;leziuni cutanate in tinta;leziuni intens pruriginoase

Infectia herpetica secundara poate interesa:

orice zona a mucoasei orale;buzele; mucoasa palatinala;gingia atasata;tegument perioral

Diagnostic clinic prezumtiv

Elemente de diagnostic diferential intre infectia herpetica secundara stomatita aftoasaulceratii precedate de vezicule;leziuni cu localizare gingivala;leziuni cu localizare jugala;leziuni cu localizare palatinala;Leziuni ale planseului bucal.

Pacient in varsta e 12 ani, cu stare generala alterata si febra. Din anamneza retinem: disfagie. Examenul clinic evidentiaza: eruptie veziculara la nivelul palatului moale;pilierilor amigdalieni si amigdalelor; faringita eritematoasa difuza.Precizati diagnosticul clinic prezumtiv.

Sdr. Ramsay Hunt:precizati etiologia;Precizati manifestarile clinice.

Precizati tratamentul recomanat in boala mainii, piciorului si gurii.

Precizati cateva elemente de diagnostic diferential pemfigus vulgar ulceratii aftoase.

Pacient in varsta de 8 ani; boala actuala a debutat in urma cu doua zile, cu: febra, stare generala alterata, conjunctivita, fotofobie, tuse. Examenul clinic endooral evidentiaza aspectul in imagine. Precizati diagnosticul clinic prezumtiv.

*

Documents

Curs 3__ 2013