Curs 3,4 Pneumonia Comunitara

5/24/2018 Curs 3,4 Pneumonia Comunitara

1/72

PNEUMONIA COMUNITARA


2/72

Zonele funct ionale ale

plamanulu i

Zona condu ct ivaTrahee +16 generatii succesive de bronhii(pana la

br.terminala)

Rol exclusiv de trecere a aerului in cele doua sirectii

Suport cartilaginos-permeabilitate permanenta

Zona de tranzit ie( interm ediara)

Cuprinde generatiile 17-23(br. respiratorie la sacii alv.)Rol simultan de conducere si schimb gazos

Zona resp iratorie ( de hemato za)Constituie parenchimul respirator propriu-zis unde se

realizeaza schimburile gazoase

Este reprezentata de membr. alveolo- capilara

Membrana alveolo - capi lara- endoteliul capilar(70m;filtru metabolic pt sange)

-interstitiul

-epiteliul alveolar

-pelicula extracelulara


3/72

Strat conjunctiv care include membr.bazale aleend. cap si epit. alveolar si o cantitate de lichid

Cuprinde:

-cel.intestitiale de orig. mezenchimala

- fibroblaste-cel.libere:limfocite,plasmicite,mastocite,

PMN,macrofage

Roluri:

-fibroblastele:sinteza tes conj de sustinere

-maturarea macrofagelor

-rezervorul de limfocite,PMN

Interst i t iu l pu lmonar


4/72

Pneumonia

Definitie

Pneumonia: infectia parechimului pulmonar

(bronhiolele respiratorii, structurile acinuluipulmonar si interstitiul pulmonar);

Pneumopatie: inflamatia parechimului pulmonarde cauza neinfectioasa (chimica, alergica,

idiopatica)


5/72

Etiopatogenie

Mecanismele de patrundere a agentului patogen in

plaman:

Aspiratia microorganismelor din orofaringemecanismul cel mai frecvent;

Inhalare;

Diseminare hematogena;

Inoculare directa;


6/72

Aspiratia microorganismelor din orofaringe

mecanismul patogenic cel mai frecvent intalnit

Germenii aerobi de colonizare a orofaringelui: Str pneumonie,

Str. pyogenes, H. influenzae, M. pneumonie, MoraxellaCatharalis si germeni anaerobi (santul gingival, placa dentara)

Bacili gramnegativi - intalniti la cei spitalizati prelungit, DZ,varstnici, alcoolism, alte boli severe;

Aspiratia este frecventa in tulburarile de constienta, de deglutitie,somn profund, anestezie si/sau intubari orotraheale, nazogastrice


7/72

Inhalarea de aerosoli infectanti

Particulele inhalate cu diametru sub 5mm se depun inarborele br. si alveole;

O singura particula din alveola poate declansa inf;

Germenii inhalati frecvent sunt: Mycobaterium tuberculosis,Legionella, Chlamydia, Histoplasma, virusi;

Diseminarea hematogena

Staphylococcus aureuscel mai frecvent implicat;

Originea diseminarii

-focare extrapulmonare (endocardita bacteriana);

-infectii intravasculare pe cateter;Inoculare directa

Injunghiere;

Focare adiacente(perete toracic,hemidiafragm,mediastin);


8/72

Factorii de risc:

Alcoolismul cronic;

Imunosupresia (indiferent de cauza);

Persoanele institutionalizate;

Astmul bronsic;

Extremele de varsta;


9/72


10/72


11/72

Morfopatologie Procesul pneumoniceste un raspuns inflamator al gazdei impotriva microorganismului

infectant care afecteaza interstitiul (pneumonie interstitiala) sau spatiile aerieneperiferice -pneumonia acinara(lobara)

Procesul se caracterizeaza printr-un exudat inflamator care umple spatiile aeriene si seextinde prin comunicarile interalveolare (porii Kohn) oprindu-se la scizuri sau pleura

Exudatul contine germeni, neutrofile si hematii extravazate Condensarea este omogena Bronhiile nu sunt afectate (bronhograma aerica)

Afectarea completa a unui lob constituie tabloul clasic de pneumonie lobara

Bronhopneumonia (pneumonia lobulara) Afectarea bronhiilor mici si a teritoriilor alveolare dependente Exudat inflamator ce se extinde prin bronhiile afectatezonele afectate alterneaza

cu cele indemne

Confluenta focarelor bronhopneumonice creeaza un aspect morfologic si imagisticidentic pneumoniei acinare

Absenta bronhogramei aerice (afectarea bronhiilor)

Necroza parenchimului pulmonar Rar intalnita Pneumonia necrotizanta: eliminarea continutului purulent si a fragmenelor necrotice

in bronhii cavitati multiple cu diam2cm


12/72


13/72

Diagnostic pozitiv

Manifestari le cl in ice:

Debutul

rapid, brutal - pmneumonia tipica

Uneori lent, de ordinul zilelor

Febracvasipermanenta; rar subfebrilitati sau temp. norm.

Frisoane violente la debutul febrei Stare generala alterata variabil Anorexia insotia de scadere ponderala Mialgii, artralgii frecvente in starile febrile si in fct de ag.pat. Tusea - cel mai frecvent simptom respirator (80%)

Neproductiva sau cu expectoratie mucoasa/mucopurulenta,uneori usor hemoptoica (ruginie)

Dispneea - relativ frecventa in formele severeInsotita de polipnee.


14/72

Durerea toracica - relativ rar intalnita-Data de atingerea pleurala

-Sub forma de junghi toracic: durereintensa, pe supr. restransa, in pct fix,amplificata de misc resp, tuse sau stranut

-Limiteaza misc respagraveaza dispneeasi polipneeaUneori difuza jena toracica, mai putin intensa

Durere abdominala +/- greata si varsasaturiformele severe sau la anumiti germeni patogeni


15/72

Forme part iculare de manifestar i cl in ice:

Pneumonia la varstnici:

Tablou clinic putin zgomotos, nespecific

Febra deseori absenta

Manifestari resp. putin intense Uneori tulburari de constienta, alterarea starii generale,

anorexie severa,scadere ponderala, astenie marcata

Agraveaza bolile preexistente ICC


16/72

Examen fizic respirator

Examen fizic cu sindrom tipic de condensare:

Limitarea unilaterala a AMR

Zona de matitate sau submatitate

Amplificarea transmiterii VVegofonie, resp suflanta

Raluri crepitante fine, mezo si teleinspiratorii, la periferia procesuluide condensare

Examen fizic nespecific:

Raluri bronsice (secretii prezente in caile resp, agravarea uneiobstructii preexistente

Sindrom lichidian ce poate masca sindromul de condensare(pleurezia parapneumonica)

Examen fizic complet normal


17/72

Simptome si semne extrapulmonare Complicatii infectioase metastatice:

-artrita septica, meningita, endocardita, pericardita,

peritonita bacteriana la pac cu ascita

-etiologie: bacterii piogene (Str. Pneumonie,Staphylococcus aures, bacili gramnegativi aerobi)

Insuficienta respiratorie

Socului septic si semne ale insuf. viscerale multiple

consecutive


18/72

Manifestarile radiologice

Radiografia toracica aport: Confirma prezenta si localizarea infiltratului pneumonic

Detecteaza afectarea pleurala, excavarile si adenopatiile hilareasociate

Urmareste evolutia anomaliilor radiologicElementul central al diagnosticului pozitiv de pneumonie

examinare obligatorie

Manifestarile radiologice ale pneumonieiAspecte multiple, polimorfe, grupate in cateva tipuri radiologice:

Condensare pulmonara cu distributie non-segmentara, unica tipuldepneumonie acinara (saulobara)

opacitate omogena

distributie non-segmentara margine imprecisa (devine neta la scizuri) bronhograma aerica


19/72

Condensare pulmonara cu distributie

segmentara,multiplatipul debronhopneumonie (pneumonie lobulara)

Opacitate cu distributie neomogena(focare de condensare alternante cuzone normale)

situata in unul sau > segm pulm Fara bronhograma aerica vizibila Evolutie prin extindere si confluarea

focarelor imagine ca in penumoniaacinara

Infiltratul interstitial tipul depneumonie

interstitiala:

Opacitati nodulare sau reticulo-nodulare Localizare intr-un lob sau difuz bilateral Aspect mai omogen de la sticla mata

pana la condensare acinara in formele

severe, cu aspect reticular la periferie


20/72

Alte modificari radiologice

Abcesul pulmonar

Opacitate unica sau multipla, initial omogena (aspect tumoral),ulterior excavata Izolata sau in interiorul unei zone de condensare Nivel hidroaeric (3/4 din cazuri) Peretele cavitar gros, neregulatdgn dif.cu carcinomul pulm

excavat

Gangrena pulmonara -rar intalnita Zone multiple de hipertransparenta in interiorul uneicondensari ce pot conflua intr-o cavitate mare

Produsa frecvent de Klebsiella pneumonie, mai rar de H.influenzae, Staphylococcus auresu, Str. Pneumonie, anaerobi

Pneumatocelele

Cavitati aerice multiple cu perete subtire Apar in evolutia pneumoniei cu Staphylococcus aureus

Opacitate lichidiana -in afectarea pleurala

Mascheaza condensarea pulmonara subiacentaAdenopatia hilara satelita -rar intalnita

Diagn. dif. cu opacitatea pulmonara


21/72

Manifestarile clinice si radiologice ale pneumoniei comunitare

au fost grupate in 2 tablouri clinico-radiologice: Pneumonia tipica

Pneumonia atipica

In practica intalnim cazuri cu manifestari din ambele tablouri

clinico-radiologice


22/72

Manifestari clinice

Clasice/Tipice

70%

Debut brusc

Febra inalta, frisoane

Junghi toracic

Tuse productiva

Sputa mucopurulenta sau cu stiatii sanghinolente

Stare generala alterata

Mortalitate crescuta pana la 20% - in randulpacientilor cu septicemie

Frecvent agentul etiologic este S.pneumoniae

Debut gradual, insidios

Febra nu foarte inalta/ subfebrilitati

Tuse seaca Stare generala buna

Mortalitate scazuta 1-2%; exceptanad cazurile deLegionelloza

Agenti etiologici frecventi : Mycoplasma, Chlamydia,Legionella, Ricketesi, Virusi, H. Inflenzae, Adenovirus

Atipice30%-40%


23/72

Diagnosticul diferential

Traheobronsita acuta la adult:

Nu necesita tratam atb (cel mai frecvent) Prognostic f. bun Stare generala buna, dispnea absenta, frison f. rar Examenul fizic normal, cel mult raluri ronflante diseminate

Exacerbare acuta a BPOC:

Tuse cu expect purulenta +/- febra Aparitia sau agravarea dispneei Pacienti diagn sau nu anterior cu BPOC Radiografia toracica evidentiaza infiltratul pneumonic -> certifica diagn

Pleurezia acuta izolata Debut acut Tablou clinic: durere pleuretica, tuse seaca, dispnee,

+/- febra

Examen clinic: sindrom lichidian pleural Evacuarea lichidului evidentiaza absenta infiltratului pneumonic

Tromboembolismul pulmonar

Tuse, expectoratie hemoptoica, febra la 24-48h de la debut, tahicardie,polipnee

Semne clinice de tromboza venoasa profunda (50% din cazuri) Infarct pulmonar: dispnee, tuse, durere pleuretica, febra + sindrom radiologic

de condensare


24/72

Diagnostic diferentialNeoplasmul pulmonar endobronsic

Favorizeaza o pneumonie comunitara prin obstructie bronsica localizata Rx: existenta opacitatii de tip tumoral Rezolutie lenta/absenta a infiltratului pneumonic Recurenta pneumoniei in acelasi teritoriu anatomic FBS cu biopsie diagn de certitudine

Neoplasmul pulmonar obstructiv

Determina condensare retrostenotica prin acumulare de secretii, celinflam, detritus celular

Aspect radiologic similar cu condesarea pneumonica Examenul clinic- sindr de condensare Simptomatologie caracteristica unui neoplasm FBS evidentiaza obstructia bronsica prin tumora

Carcinomul bronhiolo-alveolaraspect clinico-radiologic sugestiv de pneumonie Diagn cert: FBS cu LBA +/- biopsia pulmonara

Boli inflamatorii pulmonare de cauza neinfectioasa

Tablou clinic: febra, tuse, dispnee + sindrom de condensare pulmonara

Rx infiltrat pneumonic Tratament antibiotic ineficient Diagn cert FBS + LBA +/- biopsie pulmonara Ex: pneumonita acuta de hipersensibilitate

Pn. Eozinofilica

Pn. medicamentoasa

Vasculite pulm


25/72

Diagnostic etiologic

Identificarea ag etiologic

Diagn dificil (40-60% etiologie neprecizata)

Importanta practica

Administratea unei terapii antiinfectioasetintite scade riscul rezistenteibacteriene in comunitate

Ajustarea tratam empiric initial, ineficient

Evaluarea frecventei diversilor patogeniimplicati, a rezistentei bacteriene la atbaplicarea unei politici atb rationale,

eficiente


26/72


27/72


28/72


29/72

Tratament

Atitudinea terapeutica in pneumonia comunitara depindede locul de ingrijire.

Tratamentul in ambulator

-debuteaza de obicei fara un diagnostic etiologic

-tratament cu antibiotice orale care trebuie sa acoperegermenii frecvent implicati

( Pneumococul, Mycoplasma pn, Chlamydia pn)-antibioticul oral de electie este amoxicilina 1g la 8 ore.

-alternative pentru bolnavi varstnici, boli asociate, fumatori.

-aminopenicilina/inhibitor de betalactamaza (Amoxicilina+ Clavulanat, Ampicilina + Sulbactam);

-cefalosporine orale gen a II-a (Cefuroxim)

-macrolide (Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina)active pe micobacterii atipice.

-fluorochinolone antipneumococice (Moxifloxacina)

Durata medie a tratamentului 7-10 zile.


30/72


31/72

Tratamentul in spital

Initial- parenteral, de obicei empiric

Aminopenicilina/inhibitori debetalactamaza sau cefalosporine gen II/ III

+ o macrolida

Fluorochinolone.

Durata medie a tratamentului 7-10 zile(trat. prelungit in diagnostic etiologic cu

atipici)


32/72

Tratamentul adjuvant

Hidratare corecta. Asigura fluidifiereasecretiilor si favorizeaza eliminarea lor.

Antitusive centrale (codeina). In paroxismesevere de tuse cu oboseala ms resp.,

durere toracica

Oxigenoterapie in hipoxemie

In pleurezii asociate-punctie pleurala cuexamenul lichidului pleural.


33/72

Evolutie

Favorabila :-ameliorarea pana la disparitie a simptomelor

-normalizarea constantelor vitale (T, T.A., A.V.,F.R.,SaO2)

-rezolutia semnelor fizice

-rezolutia modificarilor radiologice. Nefavorabila-absenta ameliorarii parametrilor descrisi anterior

si/sau extensia radiologica

-se impune reevaluarea cazului.

-cauze : terapie ineficienta,

diagnostic eronat,

boala subiacenta ce modifica evolutia

complicatia pneumoniei (pleurezie,empiem)


34/72

Evolutie

Pneumonia recurenta-reaparitia unui episod pneumonic dupa vindecarea unuia

anterior

-cauze : locale (leziune intrabronsica, compresie

exobronsica, bronsiectazii localizate, sechestratie

bronhopulmonara)boli respiratorii ce mimeaza pneumonia recurenta

(aspergiloza bronhopulmonara, pneumonie cr

eozinofilica, proteinoza alveolara)

aspiratie de corp strain

boala sistemica (ICC, IRC, DZ)


35/72

Forme etiologice de pneumonie comunitara

Pneumonia pneumococ ica

Etiologie-streptococus pneumonie :coloratie Gram : coci Gram pozitivi incapsulati in

lanturi sau in perechi.

culturi pe agar-sange la 37:colonii cu aspect mucoidsi arie de hemoliza verde in jur.

virulenta conferita de capsula polizaharidica ( inhibafagocitoza )

Pneumolizinatoxina secretata de pneumococi cuactiune toxica pentru celulele endoteliale ceea ce explicaprezenta eritrocitelor in exudatul alveolar si aspectulruginiu al sputei.

In mod clasic sensibil la penicilina si alte

betalactamine; multiple tulpini rezistente la penicilina prinmodificarea proteinei ce leaga penicilina (PBP) dereceptorul peretelui bacterian- legarea penicilinei redusasau absenta cu actiune ineficienta.


36/72

BOALA PNEUMOCOCIC | 36

Steptococcus Pneumoniae: BACTERIA

Denumit i pneumococ

Capsula polizaharidic protejeazbacteria mpotriva atacului sistemuluiimun

Exist cel puin90 de serotipuridiferite de S. pneumoniae [1]

Se estimeaz c cele mai frecvente10 serotipuri sunt responsabile la nivelmondial de 62% din cazurile de boalinvaziv

[1] Fedson and Musher. In: Vaccines, 4th ed., 2004; [2] PINK BOOK. 10th edition February 2007


37/72

Activitate antibacteriana indirecta

Inhiba adezivitatea bacteriana

Braga PC et al, 2000

Fimbrie cu structuralterat

(nu permite aderarea bacterianla

celulele mucoasei respiratorii)


38/72

Epidemiologie

Frecventa crescuta in sezonul rece si epidemiile de gripa Infectare prin aspiratia secretiilor orofaringiene colonizate de

pneumococ

Morfopatologie

Aspect de pneumonie acinara, rar de bronhopneumonie

Exudat alveolar cu numeroase nutrofile si hematii pluspneumococi Necroza parenchimului foarte rara Complicata cu empiem in 5%-10% din cazuri Bacteriemia in 15%-25% din cazuri, uneori cu metastaze septice

extrapulmonare : endocardita, meningita, artrita septica,

pericardita purulenta sau peritonita. Determinari concomitente: otita medie, sinuzita.


39/72

Manifestari clinice

Debutul clasicbrutal .

-frison solemn

-febra inalta( 40C)

-tuse productiva, initial mucopurulenta apoi intenspurulenta si usor hemoptoica (ruginie)

-dispnee cu tahipnee

-durere toracia de tip pleuretic

-stare generala alterata;astenie, anorexie, mialgii,transpiratii profuze

-uneori greata si varsaturi.


40/72

Examenul fizic

Febra

Tahicardie

Hipotensiune arteriala

Polipnee+/- cianoza Respiratie laborioasa cu folosirea ms accesori

Durere toracica (in atingerea pleurala)

Sindrom de condensare pulmonara+/-frecatura

pleurala in pleurezia asociata. Tablou clinic atipic: tratament antibiotic anterior, boli

preexistente (ICC, BPOC), varstnici.


41/72

Date paraclinice

Leucocitoza severa (> 20 000/mm) cu neutrofilie si deviere lastanga a formulei leucocitare

Hiperbilirubinemie,transaminazele crescute si hemoconcentratieprin deshidratare

Hipoxemie de repaus cu hipocapnie si alcaloza respiratori (prinhiperventilatie)

Hipercapnie cu acidoza respiratorie in formele severe sau cuBPOC asociatventilatie artificiala

Radiografia pulmonara :

-condensare pneumonica de tip acinar cu bronhograma aerica-localizare unilobara, rar multilobara (forme severe)

-revarsat lichidian (30 %) ce poate masca condensarea

pulmonara


42/72

Diagnosticul etiologic

Obligatoriu inainte de inceperea tratamentuluiantibiotic

Consta in recoltarea supravegheata a unei spute +/- 2hemoculturi (pentru pacientii internati )

Examenul microscopic al frotiului de sputa: diplococigram pozitivi

-izolarea in culturi confirma diagnosticul

Identificarea ag polizaharidic in sputa cu acmonoclonali sau a AND pneumococic prin PCR


43/72

Tratamentul

In lipsa diagnosticului etiologic-tratament empiric ce acopera pneumococul:

-amoxicilina oral 1g la 8 ore-tratament de electie ambulatoriu

-macrolide in alergii la peniciline

-la pacientii internati:

-amino-penicilina/inhibitori de betalactamaza

-cefalosporina de gen II/ III

-macrolidele alternativa in alergii la penicilina

-fluorochinolonele antipneumococice (Moxifloxacina)

Durata medie a tratamentului 7-10 zile.

Evolutia favorabila

-scaderea semnificativa a temperaturii (24-72 ore)

-ameliorare si normalizarea constantelor vitale

-rezolutia radiologica;rareori vindecare cu fibroza pulmonara cicatricialarestransa


44/72

Pneumonia cu bacili aerobi gram negativi

Apare rareori la indivizii anterior sanatosi, maifrecevent la cei cu boli cronice preexistente, cei din

institutiile de ingrijire sau la pacientii internati (sectie de

ATI).

Este favorizata de tratamente antibiotice anterioare Patogenie

-Aspiratia de cantitati mici de secretii orofaringiene ce

contin BGN.

-BGN frecvent implicati sunt : Klebsiella pneumoniae,

Enterobacter, E. Coli, Serratia, Pseudomonas

aeruginosa, Acinetobacter.


45/72

Manifestari clinice

Bolnavi cu boli cronice preexistente: BPOC, neoplazii, alcoolism

Debutacut cu

manifestari extrarespiratorii

-tulburari de constienta

-greata-varsaturi

-hipotensiune sistemica

manifestari comune pneumoniei bacteriene comunitare

-febra

-tuse cu expectoratie mucopurulenta

-durere toracica

-dispnee


46/72

Examenul fizic

Sindrom de condensare anormal:

-Raluri crepitante si romflante

-Submatitate

-Sindrom lichidian pleural (20%)

Examenul radiologic-Aspect de bronhopneumonie

-Condensare lobara sau multilobara prin confluenta focarelor

bronhopneumonice.

-Abcedare ( Klebsiella pneumoniae)

Examen hematologic

-Leucocitoza cu neutrofilie importanta

-Leucopeniaprognostic rezervat


47/72

Complicatii:

Empiemul pleural (30 %)

-Agravarea starii generale

-Persistenta simptomelor

-Uneori soc septic-Toracenteza: l.p. neutrofile>30 000/cm

pH acid


48/72

Diagnostic

Sugerat de contextul clinic, patologia asociata si imaginearadiologica

Confirmat prin identificarea BGN in sputa, hemoculturi sau dinlichidul pleural.

Tratament

Pneumonii severe cu factori de risc pentru Ps. aeruginoza,imunodepresie-Fluorochinolona (Ciprofloxacina)+lactamina/inhibitori de lactamaza

-Aminoglicozid (Gentamicina, Tobramicina)+lactaminaantipioceanica)

-Aminoglicozid +Fluorochinolona Drenaj pleural+ lavaj pleural repetat in empiemul pleural Pahipleurita sechelara-decorticare pleurala, pleurectomie.


49/72

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasmele :

- microorganisme de aprox 0.2nm fara perete

(invizibile in coloratia gram)

- se dezvolta pe medii de cultura fara celule

- rezistente la lactamine

- M. pneumoniae agentul etiologic frecvent al

pneumoniei

Epidemiologie-10-20% din totalul pneumoniilor

-mai frecvente la tineri si adolescenti

:


50/72

Macrolide

ITR- Spectru etiologic

Pseudomonas

Gram )enterici AnaerobiSSAroupAStrepAtipici

B-Lactami

FluoroqinoloneS.pneumoniaeH. influenzaeM. catarrharis

Doxiciclina

clasa de antibiotice cuspectru adecvat ITRI

?


51/72

Debutul

Insidios cu febra, cefalee, mialgii, stare de curbatura Semne de afectare a CRS

-durere faringiana (faringita)

-difonie (laringita)

-otalgie (otita medie seroasa)

-rinoree (rinita)

-tuse neproductiva (traheobronsita)

-mai rar bronsiolita ( dispnee, wheezing, sibilante)

Perioada de stare

-febra

-mici frisonete

-tuse putin productiva, persistenta, chinuitoare

-dureri retrosternale, toracice difuze

-durere de tip pleuretic (complicatii pleurale) Examenul fizic

-febra

-eritem faringian

-aparat respirator: raluri crepitante difuze

sindrom de condensare absent (caracteristic)


52/72

Manifestari extrapulmonare

Eruptii cutanate (10-20%)-maculopapuloasa

-localizata pe torace si membre

-apare in perioada de stare respiratorii

-mai rar :ptiriazis rosea, vasculita leucocitoclastica, necrolizaepidermica toxica, eritem polimorf.

Manifestari neurologice- frecvente ( la copii)

-de obicei neinsotite de simptome respiratorii

-sindroame neurologice: encefalita, meningita, neuropatii periferice,surditate acuta neurosenzoriala

-sechelele neurologice sunt rare : retard mental, epilepsie, tulburari de

coordonare. Pericardita, miocardita, bloc AV complet Artrita migratorie Eridociclita, conjunctivita, nevrita optica


53/72

Paraclinic

Rx pulmonara-opacitati lineare (sindrom interstitial) lobi inferiori predominent

drept

-adenopatie hilara frecventa la copii

-edem pulmonar localizat (SDRA)

Leucocitoza (


54/72

Diagnostic

Presumptiv :

-pneumonia cu severitate moderata, (debut insidios, ex fizic

sarac si sindrom interstitial localizat radiologic)

-asocierea cu faringita, eruptii cutanate si alte manifestari

extrapulmonare

De certitudine

-cresterea titrului Ig G anti-Mycoplasma de 4 ori in minim 2-3

saptamani

-titrul Ig M anti-Mycoplasma>1

-titrul de aglutinine la rece (Ig M)>1:64-alte metode : PCR pentru identificare Mycoplasmei

pneumoniae in secretiile respiratorii.


55/72

Tratamentul

Etiologic

-Macrolide (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina)

-Fluorochinolone

Durata tratamentului 10-14 zile, uneori prelungita la 3saptamani.

Corticoterapie asociata in anemia hemolitica clinicmanifesta.


56/72

Pneumonia cu Clamydia

Pneumoniae

Etiologie: - Clamydia Pneumoniae, specie de Clamydia-cazuri sporadice, rar epidemii in comunitati inchise : camine

studentesti, institutii pentru varstnici, cazarmi militare.

-trasmitere :-calea aeriana

-perioada de incubatie aprox 30 zile

-frecventa la adulti si varstniciManifestari clinice

-tuse neproductiva

-afebrilitate, cel mult subfebrilitate

-determinari faringo-laringiene (disfonie-disfagie)

-dispnee foarte rara

Ex. Fizic: focar cu raluri crepitante

Rx pulmonar: condensare limitata, subsegmentara

Hemoleucogramacu nr.leucocite normal


57/72

Diagnostic

-Teste serologice (microimunofluorescenta indirecta)

-titrul Ig M 1/20,

-titrul Ig G anti-Clamydia 1/128 sau Ig G >x4

-Identificarea ADN prin PCR-Izolarea C.Pneumoniae pe medii cu celule H.L.-costisitoare si

laborioasa.

Tratament

-Macrolide

-Tetracicline

Durata minima a tratamentului 2 saptamani.

Evolutia sub tratament lenta.


58/72

Pneumonia cu Legionella pneumophila

Legionella sunt bacili gram negativi strict aerobi ce sedezvolta doar pe medii ce contin L-cisteina

Traiesc in apele naturale si tratate (inclusiv apa derobinet)

Legionella pneumophila este principala cauza apneumoniei

Etiopatogenie: -inhalare de vapori de apa contaminati

-aerosolii contaminati proveniti din

sistemele de apa curenta si din turnurile de racire ale

sistemelor de aer conditionat

-aspiratia apei contaminate


59/72

Patogenie-Legionella se multiplica in fagozomii macrofagelor alveolare dupaendocitare

-Eliberand citotoxine distrug macrofagul infectat, eliberandu-seinfecteaza alte macrofage.

-Multiplicarea intracelulara si leziunile pulmonare consecutive

determina boala (2-10zile de la infectare)-Pot disemina limfohematogen prin macrofagele infectate

-Raspunsul gazdei: -celulele NK distrug macrofagele inf.

-interferonul reduce multiplicare bacililor-limfocitele T coordoneaza apararea

-Efectele sistemice sunt secundare:-diseminarii bacililor

-toxinelor

-mediatorilor proinflamatori secretati de gazda (TNF-)


60/72

Manifestari cliniceDebutul cu prodrom de subfebrilitate, anorexie, curbatura

Perioada de stare:

-febra inalta, astenie severa, mialgii intense

-simptomele gastro intestinale :dureri abdominale, greata, varsaturi,diaree apoasa

-simptomele respiratorii mascate de cele generale. tusea cel mai frecvent simptom

-neproductiva sau slab productiva, mucoasa/hemoptoica

. dispneeea ce se agraveaza progresiv

-tulburari de constienta mergand pana la coma

Ex. Fizicinitial cateva raluri crepitante +/- sindr lichidian pleural

apoi sindrom clasic de condesare pulmonaraalte elemente : semne de peritonita, splenomegalie, rar

pericardita, miocardita


61/72

Paraclinic

-Rx pulmonar:

initial afectare interstitiala

condensari uni sau bilat. confluente ce se extind rapid

revarsat lichidian frecvent asociat

extensie radiologica si in primele zile de tratament.

-Hemoleucograma :leucocitoza/ leucopenie

trombocitopenie

-Proteinurie, hematurie, piurie asociate cu IRA

-Transaminaze serice, bilirubina, fosfataza alcalina-Hiponatremie


62/72

-Examenul bacteriologic

Izolarea Legionella pe mediu selectiv (secretii resp, l.p, sg)

-durata de crestere de 3-5 zile (diagnostic tardiv)

Identificarea prin microscopie in imunofluorescenta cuac. monoclonali.

- test rapid (2-3 ore) putin specific si putin sensibil

Detectarea ag L. pneumophila serogrup 1 in urina

-test rapid (2-3 ore) sensibil, specific

-test rapid pozitiv si dupa inceperea trat. Antibiotic Evidentierea titrului Ig G anti-Legionella 1:256 sau

cresterea acestuia de 4 ori (test tardiv)


63/72

Tratament

-Macrolide (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina)

-Fluorochinolone (Levofloxacina)

Evolutia

Favorabila a simptomelor si constantelor biologice in cateva zile.

Imaginea Rx. si sdr. clinic se pot agrava initial fara semnificatie de

evolutie nefavorabila

Rezolutia radiologica lenta (imagini restante si la 2 luni)

IR asociataprognostic grav (risc de insuf. viscerala multipla)

Fatalitatea pneumoniei cu Legionella netratata : 3-30%

Fatalitatea la imunodeprimati 80%.


64/72

Pneumonia stafilococica

Etiologie-Stafilococul auriu: coc grampozitiv dispus in grupuri, uneori in lanturi

prezent in mod normal la nivel nazal

-Pneumonia stailococica este o auto infectie a puratatorilor de

stafilococ, favorizata de afectiuni cronice (DZ, ciroza, IRC) sau

tulburari imunologice (limfoame, leucemii, etc)

Patogenie

-Infectarea pulmonara se face pe doua cai:

calea bronhogna: aspirarea secretiilor nasofaringiene infectate

depasirea mec. de aparare bronhopulmonaracalea hematogena prin eliberare de stafilococi in torentul sanguin

de la un focar septic si insamantare pulmonara


65/72

Morfopatologie-bronhopneumonie tipica cu focare multiple si centru necrotic ce

comunica cu lumenul bronsic

-pneumonie masivacu evolutie necrotizanta

-mucoasa bronsica este intens inflamata, alveolele sunt pline cuexudat cu multe neutrofile

-evolutia cu formare de cavitati prin necroza tisulara si distrugerea

peretilor alveolari cavitati suflate destinse, cu pereti subtiri,(pneumatocele)

-extensia si ruperea abceselor situate subpleural produc empiem saupiopneumotorax


66/72

Tabloul clinic

Debutinsidios, in cateva zile, cu febra moderata, tuse. Perioada de stare

febra remitenta sau continua cu frisoane

stare generala alterata

dispnee progresiva

durere toracica de tip pleural

tuse cu expectoratie mucopurulenta +striuri sanghinolente, uneorifranc hemoptoica

Ex. Obiectiv-stare generala sever alterata, tahipnee, tahicardie, cianoza buzelor si

extremitatilor (fara herpes labial)

-examenul toracelui-semne discrete, discordante cu manif.gen.

-submatitate bilateral + raluri umedesau

-MV diminuat +raluri crepitante si subcrepitante bilateral.

-uneori, in evolutie, semne de condensare franca lobara


67/72

Diagnostic

Diagnosticul de prezumptie: date epidemiologice si clinice Diagnosticul de certitudine:

prin examenul bacteriologic si radiologic

Ex.bacteriologic al sputei

-frotiul colorat gram : multe neutrofile, numerosi coci grampozitivi,intra si extra celulari

-culturi pe agar sange: colonii pigmentate galben cu caractere

hemolitice (coagulazo poz) crescute in 24-48 ore

Hemoculturi pozitive-mai ales la copii

Ex. bacteriologic al lichidului pleural


68/72

Ex radiologic-aspect tipic- focare bronhopneumonice: macro-opacitati infiltrative,

unele cu hipertransparenta incluse, in mai multe regiunipulmonare.

-stadii diferite de evolutie-caracter polimorf

-opacitate pleurala frecvent asociata (empiem sau piopneumotorax)-rar aspect cu opacitate segmentara (lobara) ce devine neomogena

prin formare de abcese.

Evolutie. Complicatii.-Boala grava cu mortalitate de 15 % (pneumonia postgripala)

-Complicatiile: empiemul pleural (15-40%), piopneumotoraxulmeningita stafilococica, endocardita acuta in

diseminari hematogene


69/72

Tratament

Precoce, intens, complex si prelungit Tratament general:

-corectarea insuficientei respiratorii (oxigenoterapie)

-corectarea starii de deshidratare (perfuzare de solutii saline si/sau glucozate)

-corectarea hipotensiunii si socului toxicoseptic (dopamina sau izoproterenol),eventual corticosteorizi I.v.

Tratamentul etiologic(antimicrobian)

-in absenta ex. bacteriologic si ABGse presupune un stafilococ auriu rezistent lapenicilina prin producere de betalactamaza ce inactiveaza medicamentul

Peniciline rezistente la beta lactamaza +/- aminoglicozid

ex: Oxacilina 4-10g/zi, Nafcilina 6-9g/zi sau Cloxacilina 4-6g/zi +/- Gentamicina 3-4 mg/kg/zi, Amikacina 15 mg/kg/zi, Tobramicina 5-7mg/kg/zi.

Alternative : Cefalosporine sau Vancomicina iv 1g la 12 ore +/-aminoglicozid

Clindamicina iv sau Lincomicina iv sau im

Empiemul pleural : pleurotomie cu aspiratie pleurala si antibioterapieDurata medie a tratamentului - 3 saptamani; in septicemii 4-6 saptamani

Evolutia sub tratament: lenta cu subfebrilitati 1-2 saptamani.


70/72

PNEUMONIILE NOSOCOMIALE

Pneumonia care apare la peste 72 de orede la internarea in spital.

Frecventa mare in serviciile de terapieintensiva si la cei cu vantilatie mecanica.

Mortalitate chiar 50% in fct. de etiologie sifactori de risc.

Patogenie:Aspirarea continutului orofaringian sau gastric

Inhalarea de aerosoli contaminati

Diseminarea hematogena de la un focar extrapulmonar


71/72

FACTORI DE RISC

Situatii care favorizeaza aspirarea continutului orofaringian si/sauscaderea mec. imune si locale de aparare:

BPOC Malnutritie Coma

Intubatie orotraheala

Traheostomie Sonda nasogastrica Sedare/anestezie Diabet Traumatism cranian Fumat Varsta>65 ani

Tratament imunosupresor Terapie prelungita antibiotica Chirurgie toracoabdominala Pozitie de decubit prelungit


72/72

ETIOLOGIE

Predomina germenii care colonizeaza cavitateaorofaringiana Tipul de germen responsabil coreleaza cu:

gradul de severitate al pneumoniei

prezenta fact.de risc

nr.de zile petrecute in spital

Germenii frecvent implicati:

Bacili gramnegativi(E.Coli, Klebsiella,

H. influenzae,Enterobacter,Serratia marcescens,Proteus,Pseudomonas,Acinetobacter)

Staphilococcus aureus

Germeni rez.la antibioticile uzualePs.aeruginosa,Staph.aureus meticilinorezistent

Etiologie polimicrobiana-40% din cazuri.

Documents

Curs 3,4 Pneumonia Comunitara