2.04.2012 Curs 4. Medicina Legala

Asfixiile mecanice

Asfixia este un termen impropiu, provine de la grecescul a-sfigmos(lipsa de puls).Acest termen este imprecise,incorect.Mai corect ar fi sa vorbim despre hipoxie sau anoxie.Hipoxia reprezinta o scadere mai mult sau mai putin brusca a nivelului de oxigen la nivelul tesuturilor.Hipoxemiascaderea brusca a nivelului de oxigen la nivelul sangelui.

HipoxiaClasificareHipoxia poate fi:- exogena- ventilatorie- hemodinamica- hematica- tisularaIn functie de evolutie,de durata,hipoxia se clasifica in:- acuta- subacuta- cronica- Unii autori vorbesc si de o hipoxie supraacuta (de ex.in intoxicatii cu dioxid de carbon).

Asfixia mecanicaIn medicina legala,vorbim totusi despre asfixie mecanica!Este ansamblul fenomenelor fiziopatologice consecutive privarii bruste a tesuturilor de oxigen cu cresterea consecutiva a dioxidului de carbon.(In hipoxie apare si hipercapnie ,care actioneaza la niv. trunchiului cerebral avand ca rezultat manifestari clinice si morfologice!)ClasificareI. Asfixia mecanica se clasifica in:a) Asfixia prin comprimareb) Asfixia prin obstructiec) Asfixia in spatii inchisea) Asfixia mecanica prin comprimare : a gatului,toracelui, abdomenului sau simultan a

toracelui si abdomenului, a orificiilor respiratorii (sufocare).La nivelul gatului vorbim de:

- sugrumare (comprimarea gatului cu mana).- strangulare si spanzurare (comprimarea gatului cu un lat).- comprimarea orificiilor respiratorii definita prin sufocare.

1

b) Asfixia mecanica prin obstructie se refera la inchiderea lumenului cailor respiratorii. De exemplu :

- inec (lumenul CR ocupat de apa sau alte lichide )- existenta unor substante pulverulente- prezenta unui corp strain- prezenta sangelui, aspirat gastric,aspirat LCR,bol alimentar.c) Asfixiile mecanice in spatii inchise sunt consecinta consumului oxigenului din acel

spatiu consecutiv respiratiei sau arderii,fiind de cele mai multe ori accidentala.II. Anoxiile sau hipoxiile pot fi de cauze :- violente- nonviolenteCele de cauza violenta se produc in urmatoarele situatii:1. Concentratia oxigenului in aerul respirat este scazuta2. Existenta unor obstacole la nivelul cailor respiratorii3. Perturbarea mecanicii respiratoriiCele de cauza neviolenta: se produc in urmatoarele situatii:1. Comprimarea sau obstructia cailor respiratorii prin factori intrinseci oragnismului(din

interiorul organismului;ex.tumora laringiana,edem Quinke, aspiratul gastric in CR?!)2. Impiedicarea miscarilor respiratorii : AVC,tumora la niv. trunchiului cerebral-bulb ,boli

neurologice periferice.3. Afectiuni non-traumatice care perturba schimbul gazos la nivelul alveolo-capilar : EPA,

enzimopatii,BMH (surfactantul la nou-nascuti!).Evident,medicina legala se ocupa doar cu asfixia de cauza violenta!III. In functie de nivelul perturbarii, anoxia poate fi :- de aport- de transport- de utilzare1. Anoxia de aport se refera la privarea de oxigen pana la nivelul membranei alveolo-

capilare ;(tot ce se produce deaspupra membranei alveolo-capilare!).Vorbim de anoxia anoxica.

2. Anoxia de transport poate fi:- anemica- stagnanta.Cea anemica se produce atunci cand scade volumul de sange circulant.Perturbarea poate fi:- generalizata- localizataCea stagnantase refera la existenta unei cantitati suficiente de sange in reteaua vasculara insa se produce o scadere a fluxului sanguin pana la stagnare completa si anoxie consecutiva. Si aceasta forma poate fi:

2

- generalizata- localizata3. Anoxia de utilizare(anoxia histotoxica! ) oxigenul nu este preluat de tesuturi ; se

produce din diferite cauze:- diferite intoxicatii : cu cianuri, cu opiacee- un dezechilibru acido-bazic- hipotermia (scade metabolismul general si nu mai este utilizat oxigenul!)

Faze fiziopatologice in evolutia hipoxiei (asfixiei mecanice)Orice asfixie mecanica(hipoxie),in evolutia sa are cateva faze fiziopatologice succesive,in urmatoarea ordine :

1. Faza de dispnee inspiratorie2. Faza de dispnee expiratorie3. Pauza respiratorie4. Respiratia terminala5. Stoparea respiratiei / Deces

Cu cat durata anoxiei/hipoxiei este mai mare,cu atat mai evidente sunt leziunile caracteristice la nivelul cadavrului. De exemplu :- in asfixii de lunga durata apar alterari la niv.teritoriului vascular ,chiar microhemoragii.- hipercapnia (cresterea conc.de dioxid de carbon) accentueaza manifestarile asfixice

consecutiv acumularii unor substante acide cu aparitia acidozei.- In asfixii se produce o reactie vasculara manifestata prin spasm arterial si dilatatie

venoasa care se manifesta morfologic prin staza generalizata.

Tablou lezionalExista un tablou lezional caracteristic pentru asfixii mecanice manifestat atat prin semne externe cat si interne.Semnele asfixice generale externe sunt urmatoarele:- Lividitatile cadaverice sunt confluente,de culoare violacee.- Subconjunctival si subepidermic apar hemoragii punctiforme ;(aparitia acestor petesii se

explica prin cresterea permeabilitatii vasculare ;se localizeaza la niv.tegumentelor si subseroaselor).

- emisie de urina,fecale si sperma datorita relaxarii sfincteriene.Semne asfixice generale interne:- La nivel pulmonar (asa numitul “plaman asfixic”) include:

*emfizem pulmonar acut *petesii hemoragice subpleurale (“petesii Tardieu”)

*staza pulmonara marcata- staza generalizata viscerala- sangele fluid este inchis la culoare(rosu-negricios)

3

- dilatarea inimii drepte(AD,VD)- splenocontractia (organismul se apara golind rezervele prin spasm).

Tanatogeneza in asfixii (sau mecanisme de deces)Sunt 4 mecanisme:1. Anoxie/anoxemie acuta – este mecanismul dominant .2. Perturbarea hemodinamica generala – frecventa in asfixii mecanice; (!comprimarea

circulatiei opreste transportul oxigenului la tesuturi;cand este comprimat toracele sau abdomenul are loc stagnarea fluxului sanguine)

3. Mecanismul neuroreflex (inca poate respira dar decedeaza prin reflex nervos vagal !).4. Leziuni vertebro-medulare se produc doar la spanzurati si constau in :

* fractura la nivelul C5-C6 * stop cardio-respirator daca este lezata maduva.

SpanzurareaEste o asfixie mecanica prin comprimarea gatului cu un lat realizata prin greutatea propriului corp.Clasificare:Poate fi:1. Spanzurare completa:Corpul victimei are contact doar cu latul;nu si cu alte obiecte.2. Spanzurare incompletacorpul victimei intra in contact si cu alte obiecte decat latul(se

mai sprijina!)Spanzurarea poate fi:1. Tipica - in care nodul este positionat occipital.2. Atipica - presupune orice alta localizare a nodului.Obiectul vulnerant in spanzurare este latul.Latul este un corp alungit,flexibil din care este format un ochi cu un nod la o extremitate,iar cealalta extremitate este fixata de un obiect imobil.In functie de materialul din care este confectionat latul poate fi:- dur- semidur- semi-moale- moale.Latul poate fi:- unic (cu o singura circulara)- dublu(2 circulare)- multiplu (cu circulare multiple)Pe piele,in functie de numarul de circulare,apar diferite aspecte. Exista o concordanta perfecta intre tipul latului si aspectul leziunilor.Din punct de vedere juridic,spanzurarea este:

4

1. Sinucidere(cel mai frecvent)2. Accidentala(mult mai rara, la copii de cele mai multe ori)3. Omor prin spanzurare,cand victima are capacitate redusa de autoaparare : afectiuni

neurologice grave,stare de ebrietate,este sub actiunea unor stupefiante,forta disproportionata(adult- copil),varste extreme(batrani,copii),leziuni traumatice grave (meningo-cerebrale).

4. Executie judiciaraTanatogeneza in spanzurareIn spanzurare sunt valabile toate cele 4 mecanisme:- anoxie- mecanismul hemodynamic- mecanismul neuroreflex- leziuni vertebro-medulare.SimptomatologieProfesorul Mina Minovici descrie simptomatologia asfixiei mecanice (din spanzure ???):a) semne subiective :- halucinatii- senzatii dureroase- hipermnezie- excitatie sexualab) semne obiective:- pierderea cunostiintei- convulsii generalizate- hipotonie musculara cu relaxare sfincteriana.Leziuni anatomo-patologiceSemnele patognomonice(caracteristice) sunt :1. Santul de spanzurare este o depresiune pergamentata localizata de cele mai multe ori in

treimea craniala a gatului; este oblic ascendent,are profunzime inegal distribuita ,mai profunda in partea opusa nodului si mai superficiala in zona nodului.Relieful santului de spanzurare,latimea si profunzimea acestuia reflecta caracteristicile latului. Santul de spanzurare este de cele mai multe ori intrerupt in zona nodului.

2. La examenul extern al cadavrului unui spanzurat se pot constata leziuni traumatice minore extracervicale produse in agonie sau in faza de convulsii prin lovirea cu obiecte din jurul victimei(echimoze,hematoame si escoriatii).

3. La examenul intern al cadavrului:- La nivel cervical se observa infiltrat hematic al tesuturilor moi atat in zona santului,

subiacent santului cat si la distanta :locul de insertie al sternocleidomastoidianului pe clavicula,la nivelul ganglionilor limfatici regionali,precum si la nivelul structurilor profunde ale tesuturilor moi.Tot aici se poate constata fractura osului hioid,fractura cartilajului cricoids(sau tiroid?).

5

- Un semn inconstant dar caracteristic ptr. spanzurati este ruptura transversala a intimei carotidelor.

- In anumite conditii pot apare fracturi ale corpului vertebral cervical cu sau fara rupturi ale aparatului ligamentar,cu sau fara leziuni medulare.

Expertiza medico-legala Obiective(Ce intrebari pun procurorii?)a. Stabilirea cauzei mortii-prin asfixie mecanica !b. Stabilirea formei asfixiei(in ce fel s-a produs?)c. Sabilirea tipului de spanzurare(tipica sau atipica)d. Precizarea circumstantelor de produceree. Screeningul de droguri.Se face la orice spanzurat!Se preleveaza urina .Se practica ptr. a

preciza capacitatea de autoaparare ,care trebuie si ea precizata in expertiza medico-legala.Forme juridice ale mortii prin spanzurare1. Sinuciderede cele mai multe ori2. Accident3. Omor4. Executie judiciara

StrangulareaEste o asfixie mecanica prin compresia gatului cu un lat,dar acesta actioneaza progresiv(latul se strange progresiv!). MecanismeNemaifiind implicata forta gravitationala, greutatea propriului corp, dispar 2 mecanisme ramanand aici doar :- anoxie anoxica- mecanismul hemodynamicLeziuni anatomopatologice in strangulareIn strangulare apar :- Semne interne- Semne externeSantul de strangulare este o depresiune pergamentata care nu mai este oblic-ascendenta ci transversala .Profunzimea lui este uniforma .Nu mai apare “semnul nodului” .Ocupa intreaga circumferinta.La examenul extern- se pun in evidenta destul de frecvent leziuni de aparare si atac.La examenul intern avem urmatoarele leziuni interne:- infiltrat hematic sub sant si la distanta - fractura osului hioid si a cartilajului cricoids(tiroid?).Forma juridica a mortii in strangulare- de cele mai multe ori omor

6

- foarte, foarte rar este posibila si sinuciderea(autostrangulare e posibila doar cu ajutorul unui bat care va strange latul progresiv !?)

- strangularea accidentalaObiectivele expertizei:- stabilirea formei asfixiei- stabilirea circumstantelor de producere- stabilirea semnelor de disimulare a omorului.

SugrumareaEste comprimarea gatului cu mana (definitie).Leziuni caracteristice pentru sugrumare:- La ex. extern se constata leziuni caracteristice ptr. sugrumare : mana ,pulpele degetelor

produc echimoze ovalare sau rotunde la nivel latero-cervical,unghiile produc excoriatii de forma semilunara cu concavitatea indreptata median anterior.

- La examenul intern se constata:*infiltrate hematice ale tesuturilor moi ale gatului*fractura osului hioid si a cartilajului cricoid.

Forma juridica a mortii:- exclusiv OMOR.- autosugrumare imposibila datorita relaxarii musculare.Mecanisme tanatogeneratoare(3)- anoxia anoxica- hemodinamic- neuroreflexLa expertiza:- Cum s-au produs leziunile?- Fiind omor,avem semne de aparare si atac(escoriatii,contuzii,hematoame).

Compresiunea toraco-abdominalaEste o asfixie mecanica prin impiedicarea miscarilor respiratorii.Tanatogeneza in comprimare toraco-abdominala- Anoxia anoxica- perturbari hemodinamice- mecanism neuroreflexLeziuni anatomopatologice- La examenul extern constatam semne asfixice generale :cianoza extremitatii cefalice.- La examenul intern :fracturi sterno-costale,- comprimarea poate fi exclusiv pe torace; persoana rezista mai mult in aceasta situatie.- exista varianta cu comprimare abdominala cu blocarea diafragmei,mai grava pentru ca

peretele abdominal nu opune rezistenta.

7

- exista si varianta mixta :compresie toracica si abdominala.Forma juridical a mortii- accidentalade cele mai multe ori(accident agricol, accident la locul de munca,sugari in

pat cu mama)- omor extreme de rar- suicidexclus.

SufocareaAsfixie mecanica produsa prin inchiderea orificiilor respiratorii.Leziuni anatomopatologiceCaracteristice sunt leziunile periorale si perinazale, echimoze sau plagi contuze la nivelul mucoasei jugale sau la nivelul fetei vestibulare a buzelor.Mecanismul tanatogeneratoranoxia anoxicaForma juridica1. Omor : exista posibilitatea unor leziuni de aparare-atac ;lipsa leziunilor de aparare-atac

semnifica reducerea capacitatii de autoaparare.2. Autosufocarea este posibila doar in cazul prezentei unei folii de celofan3. Accidentala la copiiCele mai dificile cazuri de dezlegare medico-legala sunt cele cu obiecte moi ; ex.sufocarea cu perna nu lasa nici un semn.

Obstructia cailor respiratoriiE un caz relativ usor pentru medicina legala pentru ca se gaseste bolul sau corpul strain.Se produce cu corp strain solid :- calus- proteza dentara- nastureSau cu corp strain lichid:- submersia (inecul)- lichide,aspirat gastric ,sange.IneculEste o asfixie mecanica prin inlocuirea aerului respirat cu un lichid in CR.Tanatogeneza(mecanisme)in inec- mecanismul anoxicin majoritatea cazurilor(cu apa dulce-hemodilutie,hipervolemie,

hiperproteinemie, apa sarata, apa rece,hidrocutie)- mecanismul neuroreflex este si el valabil (apa rece)- hidrocutia(persoana ajunge in apa rece si se produce un reflex tanatogenerator la nivelul

pielii)Fazele inecului:1. Faza preasfixica cand persoana opreste voluntar respiratia,apoi nu mai rezista

8

2. Dupa aceea apare faza de dispnee inspiratorie care duce la cresterea nivelului de dioxid de carbon. In aceasta faza patrunde o cantitate mare de apa in caile respiratorii.

3. Faza de dispnee expiratorieeste faza depasirii capacitatii plamanului de a depozita apa si organismul incearca sa expulzeze apa.

4. Faza convulsivaconsecinta hipercapniei ,a afectarii centrului respirator de la nivelul trunchiului cerebral si a suprasolicitarii acestuia.

5. Pauza respiratorie6. Faza de respiratie terminalaprin epuizarea centrului respirator din trunchiul cerebral7. Deces.Modificari pe cadavrua) Modificari datorate apei!Nu sunt aceleasi care se datoreaza inecului.- “mana sau piciorul de spalatoreasa”(albirea si incretirea pielii picioarelor si palmelor )- daca apa actioneaza pe o perioada mai lunga de timp determina detasarea in lambouri a pielii,aspect numit “manusa mortii”.Aceste semne apar la cei care au stat mult timp in apa – nu obligatoriu inecati!b) Modificari datorate inecului:- un semn inconstant “ciuperca inecatului” este o spuma densa albicioasa rozie la nivelul

orificiilor respiratorii.- emfizemul hidroaeric pulmonarlegistii spun “plamanul sta in picioare”,are o consistenta

buretoasa, pastreaza amprenta; apare in inecul in apa dulce.- prezenta diatomeelor si a naviculei(alge unicelulare de plancton) la nivelul organelor.

Diatomeea patrunde in organism doar prin inec. Este specifica inecului !Prezenta ei confirma inecul. Hidrobiologii pot preciza locul unde s-a inecat (sunt diatomee specifice apei dulci sau sarate )

Forme juridice a mortii prin inec- accident, in general, de cele mai multe ori asociat cu consumul de alcool.- poate fi si sinucidere (vom gasi obiecte grele in buzunare sau legate de corp, de gat).- omor prin heteroagresiune.

9