Tratamentul mobilitii dentare patologice (imobilizarea)

Obiective Provizorie i semipermanent noiuni introductive avantaje, dezavantaje Gutiera puin mai detaliat - avantaje, dezavantaje, etape clinico-tehnice etcPermanent Inlay-onlay Atele metaliceIndicaii, contraindicaii, limite, etape tehnice

Tipuri de imobilizri

1.Imobilizrile provizoriiReduc mobilitatea patologic i menin dinii ntr-o poziie ct mai funcional posibil, pentru o perioad limitat .Ele se pot folosi ca adjuvant unor tratamente diferite i furnizeaz date despre utilitatea stabilizrii nainte ca un tratament definitiv s fie instituit (Bernal et al.2002). Cteva sptmni cte luni (Koubi, Aboudaram 2000). Imobilizrile provizorii pot fiExterneligaturi de srm (istoric), gutiere nocturne, proteze fixe provizoriiaparate ortodontice mobile/fixemateriale restaurative de tip compozitsrm. Interne materiale compozite cu sau fr inserturi de srm.

Ligaturi de srm

Gutiere acrilice

Gutiere termoformate (Herring P, eLaborate, 2008:54-55)Avantaje:Mai economiceSe realizeaz mai repede i uorMai puine materiale utilizateCantitate minim de metil-metacrilat utilizat

Amprentarea arcadelor cu alginat

nregistrarea ocluziei (open bite )

Pregtirea modelului Se traseaza pe model limitele gutierei pentru a permite ambalarea precis a modelului (la 5 mm sub limita imobilizrii) i identificarea i ndeprtarea zonelor retentive naintea termoformrii.

TermoformareaRespectarea timpului corect i temperaturii de termoformareSupranclzirea materialului va duce la degradarea proprietilor gutierei (the splint brittle) cu scderea durabilitii acesteia.

ndeprtarea de pe model

Finisare i lustruire

Gutiere ocluzale de protecieReid L, White RH, Esthetic Dentistry in Clinical PracticeGutierele ocluzale sunt confecionate din acrilat dur, acoper suprafeele incizale i ocluzale , stabilind relaii ocluzale precise cu dinii arcadei opuse.Gutierele ocluzale au mai multe indicaii, una din ele fiind o relaie intermaxilar mult mai stabil Gutierele asigur o relaie ocluzal optim care reorganizeaz activitatea neuromuscular, asigurnd o bun funcie muscular.Gutierele ocluzale sunt de asemenea indicate pentru protecia dinilor i a suportului parodontal de forele ocluzale excesive (Okeson 2007 ).Parodoniu redusInterferene ocluzale

Bruxism favorizeaz repartizarea forelor excesive la nivelul ntregii arcade dentere protecie a dinilor direct implicai

Etape de realizare1. Amprentarea precis a arcadelor maxilare i mandibulare 2. Inregistrarea relaiilor intermaxilare n ocluzie deschis ler pentru distanare (spaiu vertical de 2.5 - 3 mm ntre vrfurile cuspizilor molarilor 2)3. nregistrarea poziiilor de relaie centric i de intercuspidare maxim

4. Realizarea n laborator a gutierei ocluzale Montarea modelelor n articulator (semiadaptabil de preferin) Realizarea unor mici modificri la nivelul poziiei pinilor pentru a obine un spaiu de 2.5 -3.0 mm pentru materialul de imobilizare n regiunea molarului 2. Se realizeaz o tipar din ceara al gutierei maxilare astfel nct molarii si premolarii s oclud pe un plan drept i caninii i incisivii s oclud pe un stop vertical care continu cu o pant ce permite ghidajul canin

Modelul cu macheta se ambaleaz, se topete ceara rezultnd matria viitoarei gutiere n matri se aplic iniial metil-metacrilat care se polimerizeaz i ulterior un stat moale de etilmetacrilat ofer comfort pacienilor

Contenie post chirurgical

DezavantajeEdem post-operatorCompliana pacientuluiIgienizare

Imobilizare provizorie pre-chirurgicalAparate ortodontice fixe

Imobilizare provizorie pre-chirurgicalAparate ortodontice fixe

Proteze fixe

Imobilizare provizorie post terapie ortodonticaparate ortodontice mobile

Imobilizare provizorie post-traumatic-materiale restaurative de tip compozit srm

Materiale compozite inserturi de srm

Tipuri de imobilizri2. Imobilizrile semi-permanente Ele sunt de fapt contenii provizorii, care ns pot dura de la cteva luni la ani de zile (Koubi, Aboudaram 2000).Folosesc materiale compozite ranforsate cu fibre de polietilena impregnate sau neimpregnate cu rasini (Ex. Sistemul Construct/Kerr)

Imobilizarea prin tehnica direct cu ina Construct (Kerr)

Tipuri de imobilizri3.Imobilizrile definitive/permanenteMai rezistente ca precedenteleSunt indicate, n general, la sfritul terapiei parodontale, ortodontice i se recomand atunci cnd mobilitatea patologic nu este reversibil (Koubi N, Aboudaram G. Contention provisoire mandibulaire: interet de Biosplint. A propos d-un cas clinique. Information Dentaire 2000; 1:11-19)Sunt realizate prin tehnica indirect i presupun realizarea unor preparatii la nivelul dintilorImobilizrile definitive pot fi Compozit ntrit cu fibre de sticl realizat prin metoda indirectLucrri protetice fixeAtela metalica (tip onlay)

Atelele de imobilizare indirecte= sisteme de contentie permanente care necesit preparaii la nivelul dinilor pe care sunt aplicate.Materiale utilizate pentru confecionare:metale, compoziteUtilizeaz procedee diverse de realizare-turnare, polimerizare in incinte- care augmenteaz proprietile mecanice, calitatea interfeei cu dintele i longevitatea lorPentru realizare este necesar o etap de laborator care permite realizarea cu precizie a acestor ateleAtelele metalice turnate sunt structuri metalice care intereseaza fetele linguale si proximale ale dintilor pe care ii vor imobilizaPot s inlocuiasc unul sau mai muli dini lips

Este necesar:Extinderea suprafetei de adeziune la maxim prin preparatia dintilor si tratamente de suprafataUtilizarea unui material rigid pentru repartizarea fortelor pe tot ansamblul imobilizatMinimizarea legaturii interfetei de adeziune prin precizia amprentei, turnarea modelului, si a atelei

Factori care influenteaza realizarea atelei:Mobilitatea rezidual a dinilorMorfologia coronarNumrul de dini imobilizaiOcluziaMiscarea ortodontica realizataMaterialul din care se va realizaAtelele metalice turnare necesit o grosime minim de 5-7/10 mm, mai ales in zonele de conexiuneOrtodontul poate crea spatiul necesar atelei

Pacienta 55 aniPC generalizat severMobilitate gr 3 incisivi inferiori Imobilizare permanent prin tehnica indirecta cu fibra Construct si material compozit

Pacienta 45 ani, PAG sever, RCR defavorabilMobilitate grad 3 , grad 4 la nivelul 2.1Tulburri estetice

Lindhe J, Lang NP,Karing T. Clinical Periodontology and Implant Dentistry,Fifth edition,Blackwell Publishing 2008

Pac 37 ani, PAG sever maxilar, medie mandibularModificri de poziie dentareFactori iatrogeni tulburri estetice Ocluzie traumaticMobilitate dentar gradul 3

Wax-upProtez fix provizorie care rezolv tulburrile estetice i funcionale iniiale

Imobilizare permanent cu atel metalic1.Imobilizare provizorie pre-operator2.Trasarea limtelor atelei

3.Verificarea spaiului intermaxilar static si dinamicAtelele metalice turnate necesit o grosime minim de 5-7/10 mm, mai ales in zonele de conexiune

(Cazier S &Danan M. Les contentions, Protocoles cliniques directs et indirects, Editions CdP, 2008)

Loja dentinar pentru retentie stabilizarea multidirectionala a imobilizariidiametru 0,7 mm, adancime 1,5-2 mm freze calibrate si amprentarea lor cu pivotii corespondenti frezelor

San incizal de retentie a atelei (evitarea glisrii) la distan de marginea liber pentru a nu interfera cu nuana translucida a dintilor in aceasta zonSanuri proximale la extremitilesanului incizalReducere la nivelul smalului pentru realizarea spaiului necesar ateleiPrag periferic chanfrein- rotunjitREALIZAREA PREPARAIILOR

4. Prepararea dintilor, instrumentar necesar

Este important sa se realizeze paralelismul lojelor dentinare pentru a putea insera-dezinsera atela

REALIZAREA AMPRENTEIEste dificila din cauza mobilitatii dentare, prezenta cheii vestibulare, prezenta pivotilor de transfer pentru lojele dentinarehidrocoloizi reversibili/ siliconi de adiie- tehnica dublului amestecSe recomanda umplerea zonelor retentive cu ceara sau siliconi de vascozitate crescuta

Protejarea preparaiilor cu materiale de restaurare provizorie pe baza de hidroxid de Calciu

ETAPA DE REALIZARE A ATELEI IN LABORATOR

5.Model de lucru si atela metalic confecionat6.Fata interna a atelei confectionate7.Proba oral a atelei

CIMENTAREA ATELEI Proba ateleiSe verifica adaptarea atelei metalice si rapoartele ocluzaledac e nevoie se fac retuuriIzolarea campului operator n vederea cimentrii- diga

Pregtirea suprafeei interne a atelei metalice prin sablare i aplicare silan

Pregatirea suprafetelor dentare prin condiionarea, aplicarea sistemului adeziv

Cimentarea propriu-zisa intra-oralAplicarea unui ciment rin cu priz auto/ dual la nivelul lojelor dentinare i n interiorul ateleiIndepartarea excesului de ciment

FINISAREAVerificarea rapoartelor ocluzaleLustruire

Etape de realizare ale unei atele de tip inlay-onlay din compozit ranforsatPregatirea cavitatilor la nivelul dintilor ce urmeaza a fi imobilizati

Amprenta preparatiilor cu silicon de aditie pentru o buna stabilitate si precizie

Realizarea atelei in laboratorCompozit ranforsat cu fibra

Proba atelei la nivelul preparatiilor

Fixarea atelei prin tehnica adeziva

Adaptarea atelei in ocluzieFinisarea

Fixarea atelelorAdezivi+rasini compoziteCimenturi-rasina cu priza dualaNu se recomanda adezivi autogravanti sau cimenturi autoadezive

n cadrul tratamentului bolii parodontale, o etap important o constituie managementul mobilitii dentare patologice i anume imobilizarea dinilor mobili *Vom trece in continuare la tipurile de imobilizari. Sunt de 3 tipuri- provizorii, semi-permanente, permanenteLe vom lua pe rand.astfel imob provizorii, sunt acele tipuri de imob care

*Spuneam mai devreme la indicatiile imobilizarii , ca pot fi utilizare post tratament ortodontic, imob provizorii de tipul firelor de sarma cu compozit sau aparate ortodontice mobile.*Este un caz deja prezentat la indicatiio pacienta la care s-a realizat imobilizare provizorie post-traumatism, realizata tot cu fir de sarma si compozit *Ca si exemplu amintim aici imobiliozarea cu fibra de polietilena Construct si material compozit*In continuare voi prezenta protocolul de realizarea a imobilizarii prin tehnica directa cu fibra de polietilena Construct*Sistemul de realizarea al imob, contine*Fiind vorba de o imobilizare cu material compozit ,este necesara utilizarea unui sistem adeziv.Cel recomandat este de generatia 4, de tip gravare-spalare in 3 timpi.deoarece studiile de specialitatea au demonstrat rezistenta excelenta in timp a adeziunii la smalt si dentina in cazul acestu adeziv.*De asemenea este necesara folosirea unui material compozit fluid pentru impregnarea benzii de fibra si un material compozit condensabil pentru aplicarea benzii la nivelul dintilor imobilizati*Voi demonstra protocolul de realizare la nivelul unui model preclinic, cu boala parodontala, exact asa cum veti folosi la stagiile clinice*Primul pas inaintea realizarii unei imobilizari este igienizarea campului de lucru, realizarea detartrajului si surfasajului radicular. *De obicei in situatiile clinice DSR s-a realizat deja, este necesar doar un periaj profesional, cu ajutorul unei paste de profilaxie.*Se stabilesc dintii ce urmeaza a fi imobilizati, si se masoara lungimea imobilizarii cu ajutorul firului de matase dentara.*Cu foarfeca speciala se sectioneaza banda de fibra Construct exact la lungimea stabilita.Se va evita atingerea benzii cu mana pe cat posibil pentru a evita contaminarea.Se impregneaza banda de fibra cu compozit fluid,dupa care se acopera pentru a evita polimerizarea compozitului la lumina naturala.*La nivelul dintilor se aplica cate putin compozit condensabil, in zona unde va fi aplicata imobilizarea, fara a-l fotopolimeriza.Dupa care se aplica banda impregnata cu compozti fluid*Cu ajutorul unei spatule se adapteaza banda intim la nivelul dintilor, avand grija sa patrunda in spatiile interdentare.Se elimina surplusul ,avand grija ca nisele parodontale sa ramana libere, pentru a permite igienizare lor de catre pacientapoi se fotopolimerizeaza fiecare dinte cate 20 sec.Peste fibra se adauga material compozit astfel ca banda sa fie acoperita de acesta.Se va avea grija ca trecerea intre banda si dinte sa fie lin (in bizou), nu in treapta pentru a nu jena pacientul.Compozitul se fotopolim cate 20 sec.Apoi se realizeaza finisarea si lustruirea imobilizarii .*La final va mai prezint cateva cazuri de pacienti cu boala parodontala si tipul de imobilizare realizat.Este un caz de parodontita cronica generalizata, la care s-a realizat imobilizarea la nivelui 3.1-4.3din cauza tremei, pacientul a refuzat sa extindem imobilizarea pana la niv caninului asa cum ar fi fost indicat.*Si s-a realizat imobilizarea cu fribra construct si material compozit. Se observa in imagine, cum imob nu obstrueaza nisele parodontaleNoi am fi recomandat imobiliz protetica cu inchiderea diastemei (terapia orto nu cred ca avea dinti pentru ancorare)*Acelasi lucru se observa si din norma frontala.***Paicenta in varsta de 45 ani cu o PAG severa, cu un rap cor-rad defavorabil, cu mobilit de gr 3 la grupul frontal maxilar, si gr 4 la nivelul lui 2.1, tulburari ale functiei esteticeS-a realizat extractia lui 2.1 , si s-a realizat imobilizarea definitiva prin lucrare protetica fixa de la 1.3-2.2

imob de la 1.3 la 2.2 (2.3 pierdut prin fractura verticala) si 2.1 extras (mob de gr 4). Solutia e temporara, departe de a fi corecta abordarea protetica. Doar contentie, sa se poata face terapeutica initiala,a se aborda problemele mandibulare. Solutia de reabilitare definitiva va fi reconsiderata dupa terapia initiala (asta inseamna inclusiv managementul mobilt d front mb, premolarizarea M inf)****Santul incizal nu se plaseaza langa marg incizala pentru ca atela sa nu influenteze culoarea dintelui

*Se realizeaza amprentarea preparatiei care se transmite laboratorului unde se va realiza atela*In continuare va mai prezint un caz al unei paciente cy PAG la care s-a realizat un tratament ortodontic fix, pentru alinierea dintilor, si imobilizarea acestora. Post-tratament ortodontic s-a realizat imobilizarea permanenta a grupului frontal maxilar prin tehnica indirecta cu material compozit ranforsat cu fibra de polietilena*Un alt caz , tot de PAG la care dupa terapeutica initiala s-a realizat imobilizarea cu ajutorul unui aparatorto mobil, urmata de imob definitiva prin proteza fixa. Imaginea prezinta etapa de protezare proviz (acrilica) inaintea aplicarii lucrarii metalo-ceramice.*