Curs Alergologie

5/17/2018 Curs Alergologie - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/curs-alergologie 1/66

Curs concis de

ALERGOLOGIE

Dr. Dumitru MoldovanDr. János-Róbert Vass

UMF Târgu-Mureş - Clinica Medical 3 -ă



Prefaţă

Prima condi ie a unui curs universitar este ţ de a-şi men ine studen ii în stare de veghe. ţ ţ

Chevalier Jackson (1865-1958)

Explozia demografic şi tehnic a impus în acest secol separarea în disciplineă ă componente a ceea ce denumim generic medicin intern . Majoritatea acestora auă ă ca obiect câte un sistem/aparat, ca de exemplu cardiologia, gastro-enterologia,pulmonologia, nefrologia, etc. Altele, care trateaz afec iuni multisistemice, s-auă ţ impus prin necesitatea de abordare interdisciplinar . Exemplul clasic este cel ală disciplinei de boli infec ioase bazat pe etiologie. O evolu ie similar au avut-oţ ă ţ ă disciplinele de endocrinologie, boli profesionale, şi mai recent ale mediului, terapiaintensiv .ă

Alergologia şi imunologia clinic fac parte din aceast ultim familie şi au avut oă ă ă evolu ie spectacular prin creşterea morbidit ii şi mortalit ii, dar mai ales prinţ ă ăţ ăţ progresele recente din cercetarea imunologic .ă

Alergologia, cândva un subiect confuz pentru clinician şi cercet tor, s-aă transformat într-o ramur medical respectat , în care imunologia, fiziologia şiă ă ă farmacologia se interp trund într-o manier unic .ă ă ă

Considerate ca boli moderne, bolile alergice au un impact social în creştere. Deexemplu, în SUA, 1 din 9 consulta ii de medicin general este cu problemeţ ă ă

alergologice, iar astmul cost economia american peste 10 miliarde dolari pe an.ă ăAcest curs se adreseaz celor dornici s se ini ieze în aceast nou specialitate,ă ă ţ ă ă

în primul rând studen ilor, dar şi medicilor de practic general , reziden ilor deţ ă ă ţ medicin intern , pediatrie, pneumo-ftiziologie, dermatologie, boli profesionale, ORLă ă şi oftalmologie.

Concep ia noastr a fost de a selec iona informa iile recente care permit privireaţ ă ţ ţ de ansamblu, dar ofer şi detalii operative pentru practica curent . Referin eleă ă ţ bibliografice sunt adresate celor care doresc s continue.ă

Eforturile noastre sunt dedicate celor care ne onoreaz cu prezen a la cursurileă ţ facultative devenite regulate din anul 1995. Nu în ultimul rând mul umiri dr. Bţ élaPálffy, al c rui entuziasm continu s ne inspire.ă ă ă

Aştept m remarcile şi sugestiile Dumneavoastr .ă ă

Octombrie 1997

Dumitru Moldovan János-Róbert Vass



Cuprins

1. Bazele celulare şimoleculare ale alergiei 7

2. Alergia: o problemă în creştere 13

3. Alergenele 16

4. Testarea cutanată 19

5. Testele in vitro 21

6. Imunoterapia specifică 23

7. Rinitele 26

8. Astmul 31

9. Conjunctivitele alergice 42

10. Anafilaxia 44

11. Urticaria şi angioedemul 47

12. Alergiile la veninul de albină şi viespe 51

13. Alergia la medicamente 53

14. Alergia alimentară 57

15. Dermatita atopică 61

16. Dermatita de contact 63

17. Pneumonita de hipersensibilizare 65

18. Aspergiloza bronhopulmonară alergică 67



1. Bazele celulare şimoleculare ale alergiei

Sistemul imun

Self şi nonself . Sistemul imun, format din limfocite şi anticorpi, are abilitateaunic şi scop principal de a distinge întreă self şi non-self , adic între macromoleculeleă produse de genele proprii ale individului şi cele diferite de acestea.

Specificitate. O macromolecul p truns în organism ac ioneaz ca antigen şiă ă ă ţ ă stimuleaz sistemul imun exclusiv împotriva acesteia sau a unei p r i numite epitop.ă ă ţ

Limfocitele B şi T. Limfocitele care nu au venit în contact cu antigenele lorsunt numite naive. În cazul stimul rii antigenice, limfocitele B naive se transform înă ă plasmocite care sintetizeaz anticorpi. Acestă r spuns imună se numeşte umoral.

Stimularea antigenic a limfocitelor T le induce diferen ierea în celule T activate, careă ţ secret o serie de proteine biologic active:ă citokinele. Acesta poart denumirea deă r spuns imun mediat-celular.ă

Prototipul r spunsului imun umoral este polinoza, iar a celui celular reac ia laă ţ tuberculin .ă

Limfocitele T helper şi T citotoxice. Limfocitele T helper şi proteinele lor desemnal, citokinele, controleaz întregul r spuns imun. Acestea joac un rol importantă ă ă

în sinteza IgE şi în recrutarea şi activarea celulelor inflamatorii din reac ia alergicţ ă IgE-mediat .ă Limfocitele T citotoxice sau efectoare distrug celulele care con inţ antigenul prin contact direct şi eliberarea de citokine.

Protec ia imunologic şi boala imunologic .ţ ă ă Termenul de hipersensibilitateindic un r spuns specific amplificat anormal, dependent de reac ia dintre antigen şiă ă ţ anticorp sau limfocitele sensibilizate. Pentru practica clinic este important a faceă distinc ie întreţ protec ia immunologic ţ ă (împotriva infec iei) şiţ boala imunologică (alergie şi boli autoimune).

Defini ia alergiei.ţ Termenul de alergie este folosit în cazul în care antigenul,care nu este nociv în sine, cauzeaz un r spuns şi reac ie imun care duce la apari iaă ă ţ ă ţ simptomelor şi a bolii numai într-o propor ie redus a indivizilor predispuşi. În acestţ ă curs este tratat în specială alergia IgE-mediat ă. Antigenul care induce un r spuns IgEă se numeşte alergen.

Tipurile I-IV ale reac iilor de hipersensibilitateţ

Stimularea antigenic a sistemului imun duce la un r spuns imun integrat cuă ă implicarea atât a limfocitelor cât şi a anticorpilor. Deşi clasificarea Gell şi Coombseste dep şit , împ r irea reac iilor de hipersensibilitate în patru tipuri este înc utilă ă ă ţ ţ ă ă din motive didactice.

Tipul I sau reac ia IgE-mediatţ ă. Când alergenul se cupleaz cu IgE fixat peă suprafa a mastocitului şi bazofilului, acestea se degranuleaz şi elibereaz histaminţ ă ă ă şi al iţ mediatori chimici. Simptomele apar în câteva minute, de aceea tipul I de reac ieţ este denumit şiă imediat ă. Reac ia imediat este urmat de inflama ia eozinofilic ,ţ ă ă ţ ă cauzat de secre ia de citokine de c tre limfocitele T şi mastocite. Rinitaă ţ ă alergică este un exemplu de boal de tip I.ă

Tipul II sau reac ia citotoxicţ ă are loc între antigenul fixat de celule şianticorpii circulan i de tip IgG şi IgM. Reac iile transfuzionale, anemia hemoliticţ ţ ă indus -medicamentos sunt exemple de reac ie de tip II.ă ţ

7



Curs concis de alergologie

Tipul III sau boala complexelor imune are loc între antigenul circulant şianticorpi de tip IgG. Se mai numeşte fenomen Arthus. Exemple clasice sunt boalaserului şi vasculitele imune.

Tipul IV sau reac ia mediat -celularţ ă . Limfocitele T activate reac ioneaz cuţ ă celulele ce con in antigenul şi induce tipul clasic deţ hipersensibilizare întârziat ă încare simptomele apar la 24-48 ore dup expunere la antigen. Reac ia de tip tardivă ţ

apare ca o consecin a unei infec ii microbiene persistente, un exemplu cunoscut alţă ţ acestui tip fiind reac ia la tuberculin Mantoux. Un alt exemplu este eczema alergicţ ă ă de contact.

Celulele prezentatoare de antigen

Limfocitul T nu poate recunoaşte antigenul în solu ie. Are nevoie s fie prezentatţ ă de o celul prezentatoare de antigen (CPA) ca de exemplu macrofagele, celuleleă dendritice şi celulele Langerhans. La nivelul pielii şi c ilor respiratorii cele mai imporă -tante sunt celulele Langerhans. Acestea capteaz antigenul, scindeaz moleculaă ă proteic în fragmente peptidice mici ce pot fi recunoscute de limfocitele T. Activareaă limfocitelor T are loc în nodulii limfatici regionali.

Receptorii celulari

Prima treapt în r spunsul imun o reprezint prelucrarea antigenului de c treă ă ă ă CPA. Treapta urm toare, care este fie stimularea limfocitelor T fie formarea deă anticorpi, necesit recunoaşterea specific a antigenului. Aceasta este realizat deă ă ă receptorii celulari, molecule proteice ale membranei celulare prin care celulacomunic cu exteriorul. Receptorul celular prezint specificitate pentru o altă ă ă molecul proteic numit deă ă ă cuplare.

Receptorii celulari sunt necesari pentru ca limfocitele s recunoasc specifică ă antigenele. Receptorul de suprafa al limfoţă citelor T care recunoaşte antigenul este

numit receptor antigenic limfocitar T , iar cel de pe suprafa a limfocitelor B este oţ imunoglobulin de membran .ă ă

Markerii CD. Fiec rui receptor celular i s-a atribuit un num r CD, care esteă ă utilizat şi pentru identificarea diferitelor tipuri celulare. De exemplu, limfocitele T suntnumite CD3+ fiindc au receptori CD3. Limfocitele B sunt numite CD20ă +, limfocitelecitotoxice CD8+. Limfocitele CD4+ sunt cel mai bine cunoscute fiindc markerul CD4ă este din nefericire receptor şi pentru infec ia cu HIV.ţ

Citokinele

Citokinele sunt molecule de proteine solubile produse de o celul care modifică ă comportamentul sau propriet ile unei alte celule.ăţ

Terminologie. Unele citokine mai sunt denumite inter-leukine (de la IL-1 la IL-7),altele granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF), interferoni (IFN) şifactorul de necroz tumorală ă (TNF).

Rolul în comunicarea intercelular .ă Într-un sistem imun func ional celuleleţ trebuie s -şi coordoneze activitatea similar cu sistemul nervos. Aceast coordonareă ă este efectuat de citokine, care ac ioneaz caă ţ ă proteine-semnal.

O serie de citokine ac ioneaz în colaborare, formând oţ ă re ea de citokine, ţ indispensabil derul rii r spunsului imun şi inflama iei. Fiecare citokin este ună ă ă ţ ă `cuvânt` în `propozi ia` instruc iunilor transmise de la o celul la alta.ţ ţ ă Citokinele auun rol crucial în mecanismele de baz ale bolilor alergice.ă

Efecte. Citokinele ac ioneaz ca factori hematopoetici de creştere şi factoriţ ă chemotactici (chemokine). Au rol regulator al r spunsului imun, efecte proinflamatoriiă şi citotoxice.

8



Bazele celulare şi moleculare ale alergiei

Unele citokine sunt deosebit de importante în alergie. IL-3 stimuleaz creştereaă precursorilor eozinofilelor, bazofilelor şi mastocitelor. IL-4 ac ioneaz asupraţ ă limfocitelor B inducând aşa-numita comutare izotipic IgE şi sinteza de IgE.ă IL-5 esteun factor de creştere şi diferen iere pentru eozinofile, c rora le prelungeşte durata deţ ă via .ţă IL-5 este, cel pu in în parte, responţ sabil de eozinofilia din bolile alergice.ă

Celulele generatoare de citokine. Citokinele importante în bolile alergice sunt

produse de limfocitele T (subclasa Th2), mastocite, eozinofile, celule epiteliale, dar şide alte tipuri de celule.

Limfocitele Th1 şi Th2

Limfocitele Th1 şi Th2 au profile citokinice diferite. Limfocitele Th1 sunt stimulatepreferen ial de antigeni microbieni, iar limfocitele Th2 de alergene (şi parazi i).ţ ţ Limfocitele Th1 produc IL-2 şi IFN-γ . Limfocitele Th2 produc IL-4, IL-5 (IL-10 şi IL-13),iar amândou IL-3 şi GM-SCF.ă

În timp ce profilul citokinic al limfocitelor Th1 duce predominent lahipersensibilitate de tip întârziat şi la siteza IgG, citokinele Th2 induc sinteza IgE şihipereozinofilia. Este important de notat c , prin eliberarea citokinelor, cele două ă sisteme sunt reciproc supresive (figura 1.1)

IgE

IgE este produs de limfocitele B şi plasmocitele din c ile respiratorii, tractulă ă gastro-intestinal şi nodulii limfatici regionali. Concentra ia lor este foarte mic , subţ ă 0.0001% din imunoglobulinele circulante.

Formarea ini ial a IgE depinde de semnalele de la limfoţ ă citele Th2 şi IL-4.Deoarece IFN-γ , produs de limfocitele Th1, poate antagoniza acest proces, raportul

dintre limfocitele Th2 şi Th1activate este factorul decisiv

în reglarea IgE.

Receptorii de IgE

Injectarea IgE poatesensibiliza pielea la alergenpentru perioade mai lungi.Aceast capacitate deă sensibilizare cutanat esteă datorat faptului c IgE seă ă leag deă mastocite şibazofile, care au receptoricu afinitate ridicat ă pentruIgE (Fcε R1). Receptorii cuafinitate sc zut (Fcă ă εR2)sunt prezen i pe suprafa aţ ţ altor celule (limfocite T,eozinofile, CPA), dar rolul lor

în reac ia alergic esteţ ă incert.

Secven a exact aţ ă aminoacizilor IgE şi areceptorilor este cunoscut .ă

Figura 1.1

9

Helmin iţAlergeni

BacteriiMicobacteriiProtozoare

Viruşi

////

IFN-γ IL-4 IL-5

IFN-γ

IL-10

IL-4IL-12

IL-2

Hipersensibilizare Tip IV

Hipersensibilizare Tip I




Mastocitele şi bazofilele

Aceste celule intr primele în reac ia alergic mediat de IgE având receptori cuă ţ ă ă afinitate ridicat pentru IgE şi fiind capabile de a sintetiza şi elibera histamin şi al iă ă ţ mediatori. Rolul lor este foarte important în declanşarea simptomelor rinitei alergiceşi urticariei, dar în astm şi dermatita atopic rolul lor pare s fie mai pu ină ă ţ semnificativ.

Caracteristici celulare. Mastocitul este o celul tisular , localizată ă ă preponderent la nivelul pielii, c ilor respiratorii şi tractului gastro-intestinal.ă Caracteristica lor principal este densiă tatea mare de granule care con in histamin ,ţ ă leucotriene şi prostaglandine.

Sunt dou tipuri de mastocite: din esutul conjuctiv (Mctc, care con in triptaz şiă ţ ţ ă chimaz ) şi din mucoase (MCt, care con in numai triptaz ).ă ţ ă

Bazofilul ac ioneaz ca un `mastocit circulant`, care mediaz reac iile alergiceţ ă ă ţ sistemice.

Hematopoeza. Precursorii mastocitelor şi bazofilelor sunt formate în m duvaă osoas sub influen a citokinelor IL-3 şi GM-CSF. Precursorii celulari sunt elibera i înă ţ ţ

circula ia sanguin şi migreaz în esuturi. IL-5 este un factor de creştere şiţ ă ă ţ diferen iere specific pentru bazofile (şi eozinofile).ţ

Degranularea. Alergenele cauzeaz activarea şi degranularea celulelor prină interac iunea cu IgE, fixat de receptorii Fcţ εR1. Degranularea şi eliberareamediatorilor se poate produce şi prin factori non-imunologici. Mai importan i sunt:ţ traum mecanic şi termic , veninuri, activarea cascadei complementului, uneleă ă ă citokine, medicamente şi substan e bioactive (plasma-expanderi, miorelaxante,ţ morfina, substan e iodate de contrast, codeina).ţ

Degranularea mastocitar are loc nu numai în afec iuni alergice, dar şi în astmulă ţ şi rinita non-alergice, polipoza nazal şi urticarie. Mecanismului principal deă declanşare este necunoscut.

Mediatorii chimici

Mediatorii elibera i din mastocite şi bazofile sunt fie preforma i şi stoca i înţ ţ ţ granule (histamina), fie sintetiza i dinţ lipidele membranei celulare. Fiecare mediatorare multiple efecte tisulare. Rolul exact al fiec ruia în fiziopatologia bolilor alergiceă nu este înc clar.ă

Histamina stimuleaz termina iile nervoase, contract musculatura neted şiă ţ ă ă creşte permeabilitatea vascular . Laă piele induce reac ia clasic papul -eritem. Laţ ă ă nivelul nasului cauzeaz prurit, rinoree şi blocaj nazal. Inhalareaă bronşică a histamineiduce la bronhospasm. În şocul anafilactic nivelul plasmatic este ridicat. Toate aceste

efecte sunt mediate de receptorii H1.Mediatorii lipidici sau de membran suntă leucotrienele (LTB4, LTC4, LTD4 şi

LTE4), PGD2α , tromboxanul şi factorul de agregare plachetar (PAF). Spre deosebire dehistamin , formarea acestora nu este atribuit mastocitelor şi bazofilelor. Sintezaă ă mediatorilor lipidici este indus de perturb ri ale membranelor tuturor celuleloră ă nucleate, inclusiv ale eozinofilului. Sunt mediatori poten i care produc contrac iaţ ţ musculaturii netede, secre ia de mucus şi creşterea permeabilit ii vasculare.ţ ăţ Mediatorii lipidici, în special leucotrienele joac un rol important în patogeniaă astmului.

Eozinofilul

Proteinele eozinofilului. Eozinofilul este o celul imporă tant în inflama iaă ţ alergic . Este uşor de identificat datorită ă granulelor de culoare roşie, formate dinproteine specifice (proteina bazic major - MBP- şi proteina cationic eozinofilic -ă ă ă ă

10



Bazele celulare şi moleculare ale alergiei

ECP). Aceste proteine sunt citotoxice şi contribuie la leziunile descuamative alemucoasei bronşice în astm.

Hematopoeza. Eozinofilul se formeaz în m duva osoas sub controlulă ă ă factorilor de creştere citokinici, GM-CSF, IL-3, IL-5, to i produşi de limfocitele Th2.ţ

Moleculele de adeziune şi eozinofilia. Eozinofilele circul în sânge câtevaă zile. Ele p r sesc patul vascular cândă ă moleculele de adeziune sunt activate în esutulţ

inflamat. Moleculele de adeziune ale celulelor endoteliale şi leucocitelor joac un rolă foarte important în contactul fizic intercelular. Împreun cu proteina de cuplaj inducă aderen a celular şi men in celulele împreunate atât cât este necesar pentru aţ ă ţ `comunica`.

Moleculele de adeziune sunt grupate în selectine, superfamilia deimunoglobuline (ICAM-1, VCAM-1) şi integrine. În zonele inflamate, citokinele activează aceste molecule de adeziune una câte una. În aceste situa ii, eozinofilele circulanteţ se ataşeaz de celulele epiteliale, se deruleaz încet de-a lungul lor, se turtescă ă (selectine), migreaz printre celule (ICAM-1, VCAM-1) şi se îndreapt spre esutulă ă ţ conjuctiv (integrine) prin migrare direc ionat deţ ă factorii chemotactici.

În esuturi,ţ eozinofilul devine activat şi secret proteinele citotoxiceă şi unii

mediatori lipidici (LTC, PGE, PAF). În esutul inflamat durata sa de via esteţ ţă prelungit considerabil.ă

Testul de provocare cu alergen

Provocarea cu alergen este un model simplu de studiu al inflama iei şiţ fiziopatologiei bolilor alergice. Prin acesta se induce r spunsul alergic precoce şiă tardiv (figura 1.2).

R spunsul precoceă începe la câteva minute dup stimuă larea alergenic , cu oă durat pân la o or . Se datorează ă ă ă degranul rii mastocituluiă .

La nivelul pielii r spunsul precoce se manifest cu prurit şi papul -eritem,ă ă ă

blocate aproape complet de H1-antihistaminice, indicând implicarea histaminei.La nivel bronşic r spunsul const în contrac ia musculaturii netede, prevenit şiă ă ţ ă

restabilit de beta2-stimulentele inhalative. Antagoniştii de leucotriene şiă antihistaminicele au efecte par iale.ţ

Str nutul, rinoreea apoas , şi blocajulă ă nazal sunt blocate variabil deantihistaminice. Acestea inhib aproape complet pruritul ocular şi hiperemiaă conjunctivală.

R spunsul tardivă se instaleaz la 4-6 ore de la expunerea ini ial ,ă ţ ă f r o nouă ă ă stimulare. În timpul r spunsului tardiv se acumuleaz şi activează ă ă limfocitele Th2,eozinofilele şi alte celule, care la un loc, prin intermediul eliber rii de citokine,ă

mediatori şi proteine citotoxice, contribuie la reac ia inflamatorie. ţ Corticosteroiziiblocheaz eficient apari ia reac iei tardive în toate esuturile.ă ţ ţ ţ

R spunsulă bronşic precoce este de obicei urmat de cel tardiv. Curba func iilorţ pulmonare prezint un aspect tipică bifazic (figura 1.2). Fiind asociat cu creştereareactivit ii bronşice, r spunsul tardiv este unăţ ă model mai bun în cercetareafiziopatologiei astmului cronic decât r spunsul precoce.ă

11




Figura 1.2

Inflama ia alergicţ ă

Dermatita atopic .ă La

nivelul pielii creşte num rulă de celule Langerhans,limfocite Th2, mastocite şieozinofile.

În astm se constat : 1)ă creşterea num rului deă mastocite epiteliale (tip MCt)cu semne de degranulare; 2)creşterea limfocitelor Th2activate care secret IL-5 cuă rol în acumulareaeozinofilelor; 3) activareamoleculelor de adeziune(ICAM-1) în vase şi la

suprafa a epiteliului bronşic; 4) creşterea num rului deţ ă eozinofile activate şieliberarea de proteine proprii citotoxice (figura 1.3); şi 5) descuamarea epitelială, maiales în astmul sever.

În rinita alergică creşte num rul celulelor Langerhans, al eozinofilelor şiă mastocitele de tip MCt din epiteliu.

Conjunctivita. Inflama ia alergic este mult mai exprimat în kerato-ţ ă ăconjunctivita vernal decât în cea alergic .ă ă

Hiperreactivitatea

Inflama ia alergic se caracterizeaz prin faptul c o serie de stimuli fizici şiţ ă ă ă chimici care nu cauzeaz reac ii la subiec i normali, induc str nut, tuse,ă ţ ţ ă wheezing,prurit. Aceast hiperreactivitate este cel mai bine studiat în astm.ă ă

Eozinofilele au un rol major în inducerea hiperreactivit ii bronşice prinăţ proteinele lor citotoxice (ECP, MBP) care produc leziuni ale celulelor epiteliale. Astfel,receptorii senzitivi devin mai expuşi la iritan i (figura 1.3).ţ

Pacien ii cuţ astm persistent au o hiperreactivitate bronşică stabilă. Pe acestfond, expunerea la alergene, substan e chimice sensibilizante, noxe gazoase şiţ infec ii virale ale tractului respiraţ tor induc exacerb ri,ă cu agravarea fenomenelor

bronhoobstructive.Figura 1.3

12

Alergen

R spunsă precoce

R spunsă tardiv

Hiper-reactivit

0 5 15 30 60 2 4 6 8 10

12 24 ↑ (min)

20

10

0

-10

-20

-30

-40

% VEMS bazal

GM-CSF

ECPMBP

IL-3 IL-5

Histamină

LT PAF

LT PG PAF



2. Alergia: o problem în creştereă

Bolile atopice

Termenul de atopie se refer la predispozi ia genetic de a produce anticorpi deă ţ ă tip IgE. În cazul în care persoanele atopice sunt expuse la cantit i mici de alergeneăţ proteice din mediu, acestea r spund printr-o hiperproduc ie persistent de anticorpiă ţ ă IgE. Starea de atopie a unei persoane poate fi precizat prin testare cutanat cu oă ă baterie de alergene comune. Bolile atopice cele mai importante sunt dermatitaatopic , rinita alergic şi astmul.ă ă

Rinita şi astmul alergic sunt boli IgE-mediate, iar dermatita atopică IgE-asociat ă.Cu alte cuvinte, rinita alergic şi astmul sunt boli atopice şi alergice la careă simptomele sunt consecin a expunerii la alergene, iar dermatita atopic este o boalţ ă ă atopic dar nu şi alergic , simptomele nefiind cauzate (eventual agravate în mică ă ă

m sur ) de expunerea la alergene.ă ăUnii pacien i cuţ grad ridicat de atopie prezint dermatit atopic , rinit alergică ă ă ă ă

şi astm în copil rie. Pe parcursul vie ii, aceştia se pot sensibiliza uşor la noi alergene.ă ţ Pacien ii care dezvolt o alergie la polen în adolescen au de obicei unţ ă ţă grad sc zut ă de atopie, riscul sensibiliz rilor ulterioare şi al apari iei altor manifest ri alergice fiindă ţ ă sc zut. Din fericire, aceste cazuri sunt cele mai frecvente.ă

Inciden a bolilor alergiceţ

20-30% din popula ia general prezintţ ă ă teste pozitive la alergene, iar 15-20% vordezvolta boli atopice (acest procent include şi cazurile uşoare). Inciden a maximţ ă este la categoria de vârst deă 15-30 ani. Testele r mân pozitive chiar dacă ă simptomele pot disp rea în timp, ca de exemplu în rino-conjunctivita alergic laă ă polen.

Instalarea bolilor atopice

Apari ia bolilor atopice depinde de: 1ţ ) predispozi ia genetic ţ ă; 2) expunerea laalergene; şi probabil 3) expunerea la àdjuvan i` care pot facilita procesul deţ sensibilizare.

Factori genetici. Riscul unui copil de a deveni alergic este dublu când unp rinte este atopic şi cvadruplu când ambii sunt atopici. Predispozi ia se moşteneşteă ţ cu privire la 1 ) boala atopică în general; 2) implicarea anumitor organe; şi 3)

severitatea bolii. Astfel, riscul este mai mare la copiii cu p rin i cu dermatit atopică ţ ă ă sever şi astm fa de copiii descenden i din p rin i cu polinoz .ă ţă ţ ă ţ ă

Expunerea la alergene alimentare. Introducerea precoce în alimenta iaţ copilului a poten ialelor alergene este asociat cu un risc crescut de boal atopic .ţ ă ă ă Alimentarea exclusiv la sân reduce prevalen aă ţ alergiei gastro-intestinale şi adermatitei atopice.

Expunerea precoce la aeroalergene reprezint cauza princiă pal a apari ieiă ţ astmului la copil şi adultul tân r. Copii expuşi la concentra ii ridicate de alergene deă ţ acarieni au un risc de 5-10 ori mai mare de se sensibiliza la aceştia şi de a deveniastmatici. ªi alte alergene, ca de exemplu cele derivate de la pisic , câine, gândaciă de apartament şi mucegaiuri, sunt responsabile de creşterea prevalen ei alergiei şiţ astmului. Consecin a profilactic const în faptul cţ ă ă ă evic ia timpurie poate preveni ţ debutul astmului şi a rinitei alergice într-un num r considerabil de copii predispuşi.ă

Luna naşterii. Copiii n scu i în lunile imediat premeră ţ g toare unui sezon polenică

13




prezint un risc mai ridicat de a fi alergici la polen. Aceast observa ie statistic nuă ă ţ ă are consecin clinic practic , dar sugereaz c în primele luni de via , cândţă ă ă ă ă ţă sistemul imun este imatur, exist o perioad imunologic vulnerabil .ă ă ă

Fumatul pasiv şi poluarea atmosferic .ă Se discut tot mai mult despre rolulă àdjuvant` al unor factori care ar facilita procesul de sensibilizare şi ar creşteinciden a bolilor alergice. Astfel, fumatul p rin ilor, folosirea gazului la g tit şi înc lzit,ţ ă ţ ă ă poluarea atmosferic ar creşte inciden a afec iunilor respiratorii cuă ţ ţ wheezing la copiişi ar induce wheezing-ul la astmatici. Este pu in probabil îns ca aceştia s favorizezeţ ă ă procesul de sensibilizare.

Zonele rurale şi urbane. Prevalen a bolilor atopice este mai ridicat în zoneleţ ă urbane şi în rile industrializate.ţă

Creşterea inciden ei bolilor atopiceţ

Cauza este necunoscut .ă Inciden a dermatitei atopice, rinitei alergice şiţ astmului a crescut în rile vestice dup cel de-al doilea r zboi mondial. La noi nuţă ă ă exist date comparative, deşi impresia creşterii inciden ei este general .ă ţ ă

Îmbun t irea asisten ei medicale cu consecin a raport rii mai frecvente esteă ăţ ţ ţ ă doar una dintre explica ii, cel mai des incrimiţ nate fiind modificarea factorilor demediu, reducerea alimenta iei la sân cu introducerea precoce a laptelui de vac .ţ ă

În general, calitatea aeroalergenelor nu s-a modificat. Izolarea mai bun aă locuin elor, în combina ie cu o ventila ie deficitar şi creşterea umidit ii, duce înţ ţ ţ ă ăţ zonele temperate la creşterea expunerii la acarieni. Rolul polu rii atmosferice r mâneă ă speculativ.

Din p cate, motivul principal al creşterii inciden ei bolilor atopice r mâneă ţ ă necunoscut.

Un semn de bun stare ?ă Popula iile cu o nutri ie deficitar , care tr iesc înţ ţ ă ă condi ii socio-economice s race, au o inciden ridicat a infec iilor şi sc zut aţ ă ţă ă ţ ă ă

bolilor alergice. În rile vestice, cu o alimenta ie bogat în proteine, vitamine şi minerale,ţă ţ ă

infec iile acute severe au o inciden sc zut , dar prevalen a bolilor alergice esteţ ţă ă ă ţ mare.

Cercet ri recente au demonstrat un paralelism celular a acestei constat riă ă epidemiologice: citokinele eliberate de limfocitele Th1 sunt crescute la grupurilepopula ionale cu infec ii frecvente, iar cele eliberate de limfocitele Th2 la popula iileţ ţ ţ cu inciden mai mare a atopiei.ţă

Prognosticul şi profilaxia

P rin ii copiilor atopici trebuie informa i c programele de evic ie, chiar cele maiă ţ ţ ă ţ bune, reuşesc doar s reduc nu şi s elimine în totalitate riscul bolii alergice.ă ă ă

Identificarea sugarilor cu risc crescut. Programele stricte de preven ie suntţ costisitoare şi de aceea pot perturba situa ia economic familial . Ele sunt indicateţ ă ă sugarilor la care ambii p rin i sunt atopiciă ţ sau unul din aceştia are o afec iune alergic ţ ă sever .ă

Primele luni de via sunt cele mai importante pentru sensibilizarea alergic şiţă ă de aceea programele de preven ie sunt indicate în primele 4-6 luni de via .ţ ţă

Regimul dietetic profilactic. Dieta matern nu este recomană dat ,ă eficacitateaacesteia nefiind demonstrat . Gravidele şi l uzele au nevoie de o nutri ie complet .ă ă ţ ă Alimenta ia la sân asigur protec ie împotriva instal rii dermatitei atopice şi alergieiţ ă ţ ă alimentare. Alimenta ia strict la sân în primele 4-6 luni ţ ă şi întârzierea introduceriialimentelor solide este recomandat copiilor cu risc crescut. La nevoie, laptele deă mam poate fi suplimentat cu preparate hipoalergenice, dar acestea sunt scumpe.ă

14



Alergia: o problem în creştereă

Evitarea aero-alergenelor. Este util ca programul de evic ie s fie începutţ ă înainte de naştere. Dormitorul va fi amenajat în aşa fel încât concentra ia de alergeneţ s fie minim (interzicerea animalelor cu câteva luni înainte de naştere, reducereaă ă umidit ii, mobilier şi captatoare de praf reduse la minimum necesar, înlocuireaăţ pernelor cu pene cu material sintetic, izolarea pernelor, plapumei şi saltelei înmateriale speciale impermeabile cu fermoar, sp larea frecvent a aşternuturilor înă ă ap fierbinte, aspirarea frecvent a prafului).ă ă

Bolile non-atopice

Alergia este cauza rinitei perene şi astmului la 90% dintre copii şi numai la 30%dintre adul i. De exemplu, urticaria cronic şi polipoza nazal sunt de regul non-ţ ă ă ăalergice.

Cauza acestor afec iuni asem n toare alergiilor este necunoscut . Oţ ă ă ă caracteristic a acestora o reprezint asocierea cuă ă intoleran a la acidul acetilsalicilic ţ (aspirina). La aceşti pacien i, ingestia de acid acetilsalicilic poate induce rinoreeţ profuz , criz sever de astm, urticarie, angioedem şi şoc anafilactic.ă ă ă

Termenul de intoleran este folosit în loc de alergie, deoarece aceast reac ieţă ă ţ nu se bazeaz pe un r spuns imună ă . Pacien ii cu intoleran la acid acetilsalicilicţ ţă reac ioneaz constant şi la alte medicamente antiinflamatorii nonsteroidice, dar deţ ă obicei tolereaz paracetamolul. Triada clasic este constituit din: 1)ă ă ă intoleran la ţă acid acestilsalicilic; 2) polipoz nazal /sinuzit hiperplazică ă ă ă; şi 3) astm non-alergic.

Triada complet se manifest de regul la pacien i deă ă ă ţ vârst medieă . Intoleran a laţ acid acetilsalicilic este foarte rar la copii.ă

Diagnosticul de intoleran la medicamentele antiinflamaţă torii nesteroidice sebazeaz pe anamnez şi în cazuri bine selec ionate pe testul de provocare per oral .ă ă ţ ă Evitarea strict a acestor medicamente este obligatorie toat via a.ă ă ţ

15



3. Alergenele

Caracteristici generale

Alergenele sunt definite ca antigene capabile s induc formarea de anticorpiă ă IgE atunci când sunt inhalate, înghi ite sau injectate ţ . Acestea sunt de obicei proteinesau glicoproteine şi mai rar polizaharide sau substan e cu greutate molecular micţ ă ă (de exemplu unele medicamente). Majoritatea alergenelor au o greutate moleculară cuprins între 20000 şi 40000 daltoni. Limitele sunt 5000 (de imunogenitate) şi 60000ă daltoni (de penetrabilitate).

Studiul extractelor alergenice a definit un num r mare de molecule alergenice.ă Unele sensibilizeaz numai un num r mic de pacien i (ă ă ţ alergene minore), altele evocă un r spuns IgE la majoritatea acestora (ă alergene majore).

O molecul de alergen are mai mul iă ţ epitopi (determinan i antigenici). Aceştiaţ

sunt polipeptide de dimensiuni mici ale moleculei proteice. Pacien ii difer înţ ă r spunsul la diferite alergene şi la diferi i epitopi ale aceleiaşi molecule de alergen.ă ţ Unele alergene prezint asem n ri, explicând reac iile încrucişate, ca în cazulă ă ă ţ polenurilor diferitelor graminee.

Dup cuplarea alergenului cu molecule de IgE specifice are loc eliberarea deă mediatori din mastocite şi bazofile, cu apari ia consecutiv a simptomelor bolilorţ ă alergice (reac ie de hipersensi ţ bilitate de tip I sau imediat ă). OMS recunoaşte ca bolicu posibil mecanism alergic: rinita, sinuzita, astmul, conjuctivita, urticaria-angioedemul, eczema, dermatita de contact şi atopic , anafilaxia, unele boliă gastrointestinale.

Alergenele care declanşeaz cel mai frecvent afec iuni alergice sunt celeă ţ inhalative şi alimentare. Clinic, majoritatea reac iilor alergice au loc la polen, acarieniţ din praful de cas , spori de mucegai, epitelii de animale, medicamente, venin deă insecte.

Aeroalergenele (în special polenurile) prezint o mare variabilitate geografic .ă ă De aceea, medicul trebuie s cunoasc alergenele care prevaleaz în zona sa deă ă ă activitate. Trebuie deasemenea luat în considerare mobilitatea tot mai mare aă persoanelor alergice.

Polenul

Polenul reprezint celula sexual masculin , fiind produs numai de plantele cuă ă ă

semin e. Simptomele sunt cauzate mai ales deţ plantele polenizate de vânt , careelibereaz cantit i abundente de polen cuă ăţ dimensiuni mici (1-50 µm), deseori înapropierea localit ilor. Plantele polenizate de insecte (flori colorate, ca de exempluăţ crizantema) produc un num r restrâns de granule mari. De aceea acuzele apar numaiă prin contact apropiat.

Diversele polenuri au o morfologie caracteristic diferen iabil la microscop.ă ţ ă

În zona temperat ,ă arborii polenizeaz de obicei prim vara,ă ă gramineele s lbaticeă vara (de exemplu pirul), iar buruienile târziu (august-septembrie). Exist diferen eă ţ geografice semnificative în distribu ia plantelor cu polen alergenic. În zona noastrţ ă geografic ,ă polenul de graminee s lbaticeă reprezint factorul declanşator cel maiă important al polinozei. Acesta poate fi purtat de vânt la distan e mari. Concentra iaţ ţ

de polen scade în zilele reci şi ploioase. Majoritatea gramineelor prezint o marcată ă reactivitate încrucişat .ă

16



Alergenii

Praful de casă

Praful de cas reprezint ună ă material biologic complex, con inând acarieni, periţ şi scuame umane şi animaliere, pene, fungi, materiale textile, resturi alimentare,detritusuri de insecte.

Sursa alergenic major din praful de cas sunt fecalele acarieniloră ă ă

(Dermatophagoides pteronissinus şi farinae). Aceştia se hr nesc cu celuleă cutanate umane descuamate, fiind concentra i în pat (ţ perne şi saltea) şi în jurulacestuia (covoare, mobil tapi at , îmbr c minte, draperii, obiecte mici).ă ţ ă ă ă

Se dezvolt intens în microclimată umed, condi iile optime fiind la umiditateţ relativ de 70-80% la peste 20°C. Concentra ia lor maxim este atins în lunile iulie-ă ţ ă ăaugust şi este minim iarna.ă

Acarienii cauzează morbiditate ridicat ă. În unele regiuni cu umiditate relativă ridicat ale Europei, pân la 80% din copiii şi tinerii astmatici au teste cutanateă ă pozitive la antigene de acarieni. Din popula ia neselec ionat 5-10% au alergie activ ,ţ ţ ă ă iar al i 5-20% au predispozi ie genetic nemanifestat clinic (teren atopic).ţ ţ ă ă

Fungii Termenii de mucegaiuri, ciuperci, drojdii se refer la fungi. Aceştia suntă

organisme eucariotice cu perete rigid. Neavând clorofil , depind de glucidele externeă din materialul vegetal şi animal. Alergenele sunt con inute atât în spori, cât şiţ fragmentele de micelii. Sunt cele mai r spândite aeroalergene din natur .ă ă

Necesită umiditate ridicat ă şi temperatur ambiant de peste 10°C. Au un rolă ă important ecologic, prin conversia deşeurilor organice în humus. Produc un num ră impresionant de spori, care pot fi purta i de vânt la distan e mari.ţ ţ

Alternaria şi Cladosporium sunt cei mai importan i fungi de exterior, cu oţ dezvoltare optim din prim var pân toamna târziu. Iarna devin dormanzi, dar nuă ă ă ă

mor, cresc şi în perioade calde foarte scurte.Penicillium şi Aspergillus se dezvolt bine şi în interior. Umezealaă

construc iilor, b ile f r ventila ie, umidificatoarele le favorizeaz creşterea. Înţ ă ă ă ţ ă fabricile de pâine, brânzeturi, bere, vin şi medicamente (antibiotice, steroizi)expunerea profesional la fungi este considerabil .ă ă

Inhala i în cantitate mic , fungii induc sinteza deţ ă IgE (astm, rinit ),ă iar încantitate mare sinteza IgG (aspergiloza bronhopulmonar ă, dac sursa este în bronşii şiă alveolita alergic extrinsecă ă, dac sunt inhala i din exterior).ă ţ

Aeroalergenele animaliere

Aceştia includ produşi ai glandelor sebacee, celule epiteliale descuamate,proteine serice excretate prin urin , saliv sau fecale. Nefiind hidrosolubili,ă ă perii şi penele nu sunt alergene importante.

La persoane sensibilizate, perii de pisică şi câine produc simptome dramatice.Circa 20-30% din bolnavii cu rinit /astm alergice au anamnez şi teste pozitive laă ă antigene feline şi/sau canine, iar aproximativ 5% din popula ia generalţ ă (neselec ionat ) au teste cutanate pozitive. Aceste procente sunt în creştere prinţ ă num rul mai mare de animale din case. Alergenele nu au specificitate de ras .ă ă Alergenele pot fi introduse în casele celor care nu au animale prin intermediulhainelor.

Alergia la p rul deă cal a sc zut în importan .ă ţă

Roz toareleă (şoareci, şobolani, cobai, hamsteri, iepuri) sunt surse potente dealergene con inute preponderent înţ urină. Acestea pot sensibiliza pân la 20% dină personalul de laborator expus. În multe locuin e, sunt colocatari respecta i şi iubi i, înţ ţ ţ

17




special de copii.

Gândacii de apartament sunt alergene importante în aglomer rile urbane cuă nivel socio-economic sc zut.ă

Alergia la pene este datorat în special contamin rii cu acarieniă ă . Prinexpunerea masiv laă excremente de p s ri, cresc torii au un risc crescut de aă ă ă dezvolta astm (mediat prin IgE) şi alveolit alergic extrinsec (mediat prin IgG).ă ă ă ă

Daphnia (‘purecele de balt ’), artropod folosit frecvent caă hran pentru peştiiă de acvariu, este un sensibilizant potent.

+

Veninul de himenoptere

Albina şi viespea fac parte din ordinul himenopterelor. Veninul acestoracon ine o mixtur de peptide, de compuşi vasoactivi cu greutate molecular mic şiţ ă ă ă

proteine. Numai acestea din urm sunt alergene; majoritatea componentelor fiindă enzime (fosfolipaze, hialuronidaze şi fosfataze acide). Veninul de albin con ine înă ţ plus melitin , iar cel de viespe antigenul 5, care sunt alergenice. Persoanele alergiceă

la venin de albine nu sunt, de obicei, reactive la cel de viespe.

Substan ele profesionaleţ

Sensibiliz rile profesionale sunt rezultantele expunerii la materiale implicate înă procesele de fabrica ie. Agentul cauzal poate fiţ alergen (proteine animale, f in ,ă ă penicilin , enzime etc). Chimicalele cu greutate molecular mic ac ioneaz caă ă ă ţ ă haptenă (s rurile de platin , anhidrid trimelitic , unele medicamente). Alteleă ă ă ă ac ioneaz prin mecanismeţ ă neimunologice (colofoniu).

Unele gaze ac ioneaz ca simpliţ ă iritan i ţ (formaldehida, SO2).

Alergenele terapeutice şi alimentare vor fi amintite în capitolele 13 şi 14.

18



4. Testarea cutanată

Principiul

În cazuri judicios indicate de hipersensibilitate imediat ă la alergene specifice,testarea cutanat aduce informa ii suplimenă ţ tare de confirmare a anamnezei. Eareprezint oă metod indirect de detectare a IgE specificeă ă . Testele cutanate pozitivepermit instituirea m surilor de evic ie şi a imunoterapiei specifice. Testareaă ţ sensibilit ii cutanate tardive în dermatita de contact nu face subiectul acestuiăţ capitol.

În majoritatea cazurilor, testarea cutanat esteă suficient ă pentru completareaanamnezei şi examenului clinic, dar nu poate înlocui judecata clinică. Metodele invitro noi, sofisticate, de titrare a IgE specifice nu au înlocuit testele cutanate.

Metoda este simpl , rapid şi ieftin . În practica clinic sunt utilizate dou tipuriă ă ă ă ă

de teste cutanate: percutan (ă prick ) şi intracutan . Metoda prin zgâriere (ă scratch) afost abandonat .ă

Testarea cutanat poate fi efectuat pe fa a volar a antebra elor sau pe spate,ă ă ţ ă ţ dup ce pielea a fost cur at cu alcool. Testul intracutan se efectueaz în cazurile înă ăţ ă ă care testarea prick indic reac ie minim sau nul .ă ţ ă ă

Metoda prick

În metoda prin în epare ţ epicutanat (ă prick ) se aplic pic turi de extracteă ă alergenice prin care se în eap nesângerând pielea. Limita pozitivit ii este 3 mmţ ă ăţ pentru papul , în cazul în care controlul este negativ. Reac iile mici au semnifica ieă ţ ţ

clinic redus , iar prezen aă ă ţ pseudopodelor are o relevan clinic maxim .ţă ă ă

Avantajele testului prick sunt:

− testele pozitive şi negative sunt mai uşor de delimitat− se pot aplica în num r mare într-o şedină ţă− extractele sunt stabile− rezultatele pozitive se coreleaz bine cu simptomeleă (specificitate

ridicat )ă

Metoda intracutană

Testul intracutan se efectueaz prină injectarea strict intradermică a unei cantit iăţ mici de extract alergenic. Metoda intradermic prezintă ă avantajul unei sensibilit iăţ mai mari, dar cu inconvenientul mai multor reac ii fals pozitive (specificitate maiţ mic ).ă Erorile comune la testarea intracutanat cuprind: reac ii fals pozitive prină ţ distan prea mic între teste, volum sau concenţă ă tra ie prea mare de extract injectat,ţ injectare de bule de aer, sângerare intracutan . Injectarea subcutan a extractului dă ă ă rezultate fals negative. Prea multe teste simultane (peste 10) pot precipita reac iiţ sistemice.

Recomand riă

La testarea cutanat esteă obligatorie întrunirea urm toarelor principii:ă

− disponibilitatea medicului (din cauza posibilelor reac ii sistemice)ţ− echipament de urgen la îndemânţă ă− absen a simptomelor clinice de alergieţ

19




− verificarea concentra iilorţ− aplicarea pe piele normală− evaluarea dermografismului− înregistrarea medica iei (cu aten ie în special la antiţ ţ histaminice)− citirea reac iilor la 15-20 minuteţ

Înainte de testarea cutanat ,ă antihistaminicele trebuie abandonate cu un

interval în func ie de timpul lor de înjum t ire. Astemizolul are timpul de înjum t ireţ ă ăţ ă ăţ cel mai lung (4-6 s pt mâni).ă ă

Histamina este utilizat ca şiă control pozitiv , iar diluantul alergenic ca şi controlnegativ .

Gradarea

Conven ional, r spunsul cutanat se apreciaz prin notare cu +, de la 1+ la 4+, aţ ă ă diametrelor papulei şi eritemului. Exist mai multe sisteme de apreciere. Reac ia seă ţ poate înregistra şi pe band adeziv transparent prin marcarea cu culori diferite aleă ă ă perimetrelor papulei şi eritemului. Pentru evitarea confuziilor, m surarea în milimetriă este de preferat.

Semnifica ia clinicţ ă

În leg tur cuă ă valoarea diagnostică a testelor cutanate merit re inut c :ă ţ ă

− singur, un test pozitiv nu indic o sensibilizare cert la un alergenă ă− în cazul alergenelor inhalative, un test pozitiv şi o anamnez sugestivă ă

incrimineaz alergenul respectiv drept cauz a simptomeloră ă− un test negativ cu o anamnez nesugestiv pledeaz pentru o afec iuneă ă ă ţ

nealergică− cazurile cu discordan ţă între anamnez şi testele cutanate sunt dificil deă

încadrat, fiind necesare determinarea IgE specifice şi provocare cu

alergen− în cazul alergenelor inhalative, exist o corela ie bun între testulă ţ ă prick şi

simptome− în cazul alergenelor alimentare corela iile sunt slabe (în jur de 20% faţ ţă

de testul de provocare dublu-orb)− pentru extractele din venin de albine şi viespe, simptomele alergice se

coreleaz mai bine cu testeleă prick decât cu cele intracutane− majoritatea alergenelor profesionale nu se preteaz la testare cutanată ă

prick sau intracutan ; unele sunt incluse în bateriile de testeă patch, detestare a reactivit ii de tip celular, utile în aprecierea etiologic aăţ ă dermatitei de contact

− nici un test cutanat nu înlocuieşte judecata clinică

20



5. Testele in vitro

Specialitatea de alergologie dispune de un num r semnifiă cativ de teste in vitro. Acestea nu trebuie solicitate de rutină, ci cu scopuri clar definite de o anamnez şi ună examen obiectiv detaliate. Informa iile diagnosticeţ suplimentare pot fi utile pentru aconfirma diagnosticul sau a conduce un plan terapeutic. În alergologie, diagnosticulin vitro este rar patognomonic. Este important a se în elegeţ limitele acestor teste întermeni de reproductibilitate, specificitate, sensibilitate şi comparare cu probe martorcorespunz toare.ă

RAST (RadioAllergoSorbent Test)

Acest test estimeaz cantitatea de IgE specifică ă unui alergen. Cu această metod , antigenul este legat de o faz solid (disc), dup care este incubat cu serulă ă ă ă pacientului. În continuare o a doua incubare are loc cu un ser anti-IgE marcat cu

izotopi. Cantitatea legat izotopic indic nivelul IgE seric al pacientului.ă ă Trebuie men ionat c , pentru detectarea IgE,ţ ă testarea cutanat este maiă

specific , mai sensibil , mai rapid şi mult mai ieftin .ă ă ă ă

Avantajele determin rii RAST sunt siguran a, grad ridicat de precizie şiă ţ standardizare, independen a de reactivitatea cutanat şi medica ie.ţ ă ţ

Au dezavantajul de a fi scumpe şi c rezultatul nu este disponibil imediat.ă

ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)

Acest test poate fi efectuat în mai multe feluri. Un protocol de baz esteă urm torul: antigenul este legat de o faz solid , dup care este incubat cu serulă ă ă ă

pacientului, ca în RAST. Sistemul de detectare utilizeaz anti-IgE umane conjugate cuă o enzim (cel mai des fosfataza alcalin ). Se ad ug apoi substratul enzimatică ă ă ă corespunz tor. Modificarea colorimetric este propor ional cu nivelul IgE seric.ă ă ţ ă Aceast metod poate fi folosit şi pentru detectarea anticorpilor de tip IgG, IgA şiă ă ă IgM la un alergen specific.

Testele de imunodifuziune

Aceste tehnici, ca de exemplu metoda Ouchterlony, sunt indicate pentru ademonstra titruri de anticorpi precipitan i ţ . Aceast metod se bazeaz pe principiul că ă ă ă antigenul şi anticorpul pot difuza printr-un mediu de agar şi pot forma complexeantigen-anticorp stabile care precipit . Reac ia de precipitare prin dubl -difuziuneă ţ ă este semicantitativ . Poate fi indicată ă la pacien i suspec i de alveolit de ţ ţ ă hipersensibilizare.

O a dou metod de imunodifuziune (tehnica Oudin) se bazeaz pe difuziuneaă ă ă radial unic . Este cantitativ şi poate fi aplicat pentru a determina concentra iile deă ă ă ă ţ imunoglobuline, deoarece diametrul inelului de precipitare este propor ional cuţ concentra ia antigenului, în acest caz Ig. Reac ia de difuziune radial unic esteţ ţ ă ă indicat în primul rândă pentru determinarea concentra iilor de IgG, IgA şi IgM ţ ,deoarece nivelele de IgE sunt de regul prea mici pentru a fi m surate prin acestă ă ă tehnic . Nivelele serice ale imunoglobulinelor determinate prin difuziă unea radială unic sunt dependente de vârst , sex, şi infec ii recurente. De aceea, interpretareaă ă ţ necesit pruden .ă ţă

IgE totală

21




IgE matern nu trece prin placent , iar creşterea IgE în primul an de via esteă ă ţă lent . Valoarea maxim este atins în adolescen şi scade cu înaintarea în vârst .ă ă ă ţă ă

Valorile normale au limite largi, cu o suprapunere semnificativ la subiec iiă ţ atopici şi non-atopici.

Determinarea de rutin a IgE totale nu este recomandat , din cauza lipsei deă ă specificitate şi a costului ridicat.

Num rul de eozinofileă

Gradul eozinofiliei sanguine depinde de organul afectat . Cu cât organul este maivoluminos (pl mân, piele) cu atât mai multe eozinofile vor fi atrase în circula ie dină ţ m duva osoas . De aceea, eozinofilia este mai exprimat la astmatici şi la pacien iiă ă ă ţ cu dermatit atopic , decât la cei cu rinit .ă ă ă

În astm, eozinofilia este corelat cu boala în sine şi nu cu prezen a unuiă ţ mecanism IgE-mediat. În general, eozinofilia este mai mare în astmul non-alergicdecât în cel alergic. Num rul de eozinofile se coreleaz direct cuă ă severitatea astmului,de aceea este un indice util în monitorizarea tratamentului, în special când este

necesar corticoterapia. Determinarea seric aă ă proteinei cationice eozinofilice aduceinforma ii suplimentare, fiind unţ marker al activ rii eozinofilelor. Tratamentul cuă corticosteroizi scade eozinofilia.

Eozinofilia sanguin este prezent în multeă ă alte boli, ca de exemplu: infesta ii cuţ parazi i, boala Hodgkin, periarterita nodoas , sindromul Lţ ă öffler, sindromulhipereozinofilic, afec iuni dermatologice, alergii la medicamente, aspergiloza bronho-ţpulmonar .ă

22



6. Imunoterapia specifică

Defini ieţ

Imunoterapia specific cu alergene - ITS - (denumit anterior şiă ă desensibilizare,hiposensibilizare) reprezint o tentativ de modificare a r spunsului imunologic careă ă ă determin manifest rile clinice ale pacien ilor alergici.ă ă ţ

Metoda

ITS const în administrarea repetat a unor concentra ii progresive de alergene,ă ă ţ alergene modificate, epitopi, vaccinuri peptidice sau anticorpi anti-idiotip.

Modul de ac iune al ITSţ

Efectul favorabil al ITS asupra scorului simptome-medica ie a fost corelat cuţ creşterea titrului anticorpilor IgG blocan i, sc derea de durat aţ ă ă IgE specifice,reducerea sensibilit iiăţ mastocitelor şi bazofilelor la alergene, reducerea prolifer riiă limfocitelor , trecerea limfocitelor din profilul Th2 în profilul Th1 şi modificarea profiluluicitokinelor din IL-4, IL-3, IL-5, GM-CSF spre profilul de citokine IL-2, IFN gama. Înprezent, efectele acestor modific ri asupra amelior rii clinice este speculativ.ă ă

Indica iile ITSţ

1) tratamentul hipersensibilit ii mediat de IgE speciăţ ă fice la alergenerelevante (demonstrat prin teste cutanateă prick pozitive corelate cuanamneza)

2) simptome suficient de severe cu o durat de mai mult de 1-2 ani (cuă excep ia veninului de insecte)ţ

3) evic ie şi tratament farmacologic ineficient sau cu efecte secundareţ intolerabile

4) încadrarea pacientului într-una din urm toarele boli: rinita alergică ă sezonier (polenuri şi mucegaiuri), rinita alergic perenă ă ă (Dermatophagoides pteronyssinus, fanere de câine şi pisic ), anafilaxiaă la veninul de albin şi viespeă

Eficien aţ

Eficien a clinic este direct propor ional cuţ ă ţ ă doza administrat . Beneficiulă terapeutic este mai mare în rinite alergice la polen, anafilaxia la în ep turi de albine şi ţ ă vispe decât în astm.

Cele mai bune rezultate se ob in laţ copii, tineri între 15-35 ani cu forme de boală uşoare, cu forme de boală medii şi în anafilaxia la veninul de himenoptere.

Metoda este ineficient ă în: dermatita atopic , alergiile alimentare, urticarie-ăangioedem, alergia la latex.

Vaccinurile bacteriene sunt ineficiente, de aceea administrarea lor, care adevenit din p cate o mod , trebuie descurajat .ă ă ă

Alegerea alergenelor

− praful de cas este de evitat din cauza compozi iei heterogene cu multeă ţ alergene nerelevante

23




− alergenele alimentare nu se preteaz la ITSă− cele mai bune rezultate se ob in la alergene cu reac ii cutanate intenseţ ţ

prin metoda prick− se aleg numai alergenele care cauzeaz simptome, altfel exist pericolulă ă

de sensibilizare la noi antigene

Durata tratamentului

ITS dureaz 3-5 ani. Ini ierea se poate efectua intensiv ’ă ţ rush’ , de 2 ori pes pt mân , iar tratamentul de între inere la un interval de 2-6 s pt mâni, în func ieă ă ă ţ ă ă ţ de tipul de preparat antigenic.

Principii de dozare

Dozele administrate subcutan sunt de ini iere ţ (progresive) şi de între inere ţ (fixe).Creşterea acestora se face treptat dup diverse protocoale decise de alergolog.ă

În caz de întârzieri în aplicarea planului de administrare se va consulta mediculalergolog, existând formule de reajustare a dozelor.

Copiii vor primi aceleaşi doze ca şi adul ii.ţ În principiu, premedica ia ţ cu antihistaminice şi adrenalină nu este recomandat ă,

pentru a nu masca o reac ie sistemic la doza urm toare.ţ ă ă

Când se începe un flacon nou prima doz se reduce la jum tate pentru a evitaă ă reac ii neaşteptate.ţ

Preparatele se in în frigider. Congelarea compromite preparatele.ţ

Reac ii adverse ale ITSţ

ITS se efectuează numai în prezen a medicului ţ , în condi ii deţ spital şi aposibilit ii deăţ resuscitare.

Pacientul se observ cel pu ină ţ 30 minute dup adminisă trarea solu iei alergenice.ţReac ia localţ ă const înă îndurare la locul administr rii. Dac diametrulă ă

dep şeşte 4 cm se trateaz cu ghea local şi antihistaminice, iar doza urm toareă ă ţă ă ă nu se creşte, din cauza posibilit ii reac iei sistemice.ăţ ţ

Reac iile sistemiceţ includ urticarie, angioedem, crize de rinit , astm, dureriă abdominale, anafilaxie. Au fost relatate şi cazuri de deces. Debutul reac iilorţ sistemice are loc între 15 minute şi 6 ore, cel mai frecvent în primele 30 de minute dela administrare. De aceea, dup injec ii, pacien ii trebuie s r mân în observa ie celă ţ ţ ă ă ă ţ pu in 30 de minute.ţ

Injectarea se efectueaz strict subcutanat, de preferat alteră nativ în partea

posterioar a bra ului cu siring de tuberculin . Masajul este interzis.ă ţ ă ăImunoterapia specific esteă indicat şi ini iat numai de c tre specialistulă ţ ă ă

alergolog-imunolog. Acesta stabileşte dozele, ritmul şi durata tratamentului şi decidesistarea imunoterapiei. Medicul generalist poate supraveghea ITS, observ oriceă incident sau accident posibil şi defer cazul din nou alergologului imunolog pentruă remedierea schemei terapeutice.

Contraindica iile ITSţ

ITS se contraindică în:

− sensibiliz ri multiple severeă

− exacerb ri ale simptomeloră− tratament concomitent cu beta-blocante− angin pectoral , infarct recentă ă− HTA necontrolată

24



Imunoterapia specifică

− insuficien de organ (renal , cardiac , hepatic , respiratorie)ţă ă ă ă− incapacitatea de a comunica cu medicul (copii sub 5 ani, debili, pacien iţ

necomplian i)ţ− deficien e imunologice (agamaglobulinemii, cola-genoze)ţ− sarcina (contraindica ia se limiteaz doar la ini iere, nu şi la continuareaţ ă ţ

tratamentului)− cancer

25



7. Rinitele

Defini ieţ

Rinita reprezintă inflama ia ţ mucoasei nazale, manifestat prin unul sau maiă multe simptome: rinoree, str nut, prurit, congestie nazal .ă ă

Func iile nasuluiţ

Anatomia nasului permite înc lzirea, umidificarea şi filtrarea aerului.ă Dimensiunea cavit ilor este reglat rapid în func ie de necesit i prinăţ ă ţ ăţ sistemulnervos simpatic. Tonusul simpatic se schimb de la o nar la alta în fiecare 2-4 oreă ă (ciclul nazal).

Respira ia nazal este preferat celei bucale, mai ales în cazul subiec ilor cuţ ă ă ţ hiperreactivitate bronşic expuşi la alergene, iritan i, frig sau efort.ă ţ

Eficacitatea filtr rii depinde deă dimensiunea particulelor . Foarte pu ine particuleţ cu diametru peste 10 µm trec de filtrul nazal (polenul are diametru de 20-30 µm), întimp de particulele sub 2 µm ajung în bronşii (spori de mucegaiuri, alergeneleacarienilor). Nasul ac ioneaz şi ca o `masc de gaze`ţ ă ă , re inând 99% din gazeleţ hidrosolubile (ozon, bioxid de sulf, formaldehid , etc.).ă

Epidemiologia

Rinita reprezint una dintre cele maiă frecvente afec iuni. Din cauza variabilit iiţ ăţ severit ii inciden a este insuficient apreciat . Distribu ia pe categorii de vârst esteăţ ţ ă ţ ă diferit .ă

Inciden a rinitei alergice sezoniere variaz între 1 şi 19%, fiind mai frecvent înţ ă ă mediu urban.Clasificarea

1. alergice: − sezoniere− perene

2. infec ioase:ţ − acute− cronice (specifice şi nespecifice)

3. altele: − idiopatice− non-alergice− ocupa ionaleţ− hormonale− induse medicamentos− iritative− alimentare− emo ionaleţ− atrofice

Diagnostic diferen ialţ

Diagnosticul de rinit alergic intr în considera ie numai dup excludereaă ă ă ţ ă afec iunilor cu substrat anatomic obstructiv:ţ

− polipi− devia ie de septţ− hipertrofia adenoidiană

26



Rinitele

− corp str ină− tumori− rinita eozinofilic non-alergică ă

RINITA ALERGIC SEZONIERĂ Ă

Rinita alergic sezonier , polinoza sau febra de fân este cauzat deă ă ă alergia la

polen. Polenul se depune pe conjunctive şi este re inut de filtrul nazal, iar în cazulţ dimensiunilor sub 10 µ m poate ajunge şi la nivel bronşic. Cele trei surse de alergenepolenice sunt pomii, ierburile şi buruienile, ale c ror sezon de înflorire în emisferaă nordic sunt prim vara, vara, respectiv toamna (vezi capitolul Alergenele).ă ă

Inciden a şi evolu ia naturalţ ţ ă

Rinita alergic sezonieră ă debuteaz în copil rie sau adolesă ă cen ţă, simptomeler mân sta ionare 2-3 decenii, se amelioreaz considerabil în jurul vârstei de 50 de aniă ţ ă şi dispar complet la b trâne e. Este o afec iuneă ţ ţ frecvent ,ă cu o prevalen cumulativţă ă (boal prezent sau în antecedente) de 15-20% în cazul includerii formelor uşoare.ă ă

Simptome

Pruritul nazal, str nutul şi rinoreea apoasă ă sunt deranjante în exterior, mai ales în cursul zilelor însorite. Unii pacien i acuz şiţ ă prurit faringian şi otic ( explicate prinscurgerea polenului din nas). Congestia nazal este uşoar sau moderată ă ă. Pruritul şicongestia ocular sunt constanteă . Frecarea ochilor induce un cerc vicios.

Pacien ii cu alergie sever pot prezenta şi crize sezoniere deţ ă astm.

Severitatea simptomelor oculare şi nazale depinde de concentra ia ţ circadian aă polenului. De obicei aceasta este mare în zilele însorite şi uscate, şi sc zut în zileleă ă ploioase şi reci.

Diagnosticul

Diagnosticul rinitei sezoniere alergice la polen este uşor datorită periodicit iiăţ caracteristice. Testele cutanate sunt de obicei suficiente pentru confirmareadiagnosticului, alte examin ri nefiind necesare.ă

Tratament

Evic ia.ţ Afar ,ă evitarea polenului nu este posibil , expuneă rea excesiv putând fiă redus prin petrecerea timpului în spa ii închise în perioadele de vârf. Calitatea vie iiă ţ ţ pacien ilor este profund deranjat . Informa iile cu privire la vânz rile deţ ă ţ ă

medicamente sugereaz c mul i pacien i sunt subtrata i sau nu se trateaz deloc.ă ă ţ ţ ţ ăFarmacoterapia. Formele uşoare cu simptome rare se tratateaz cuă antihistaminice (orale sau topice) sau profilactic cu cromoglicat.

Formele moderate şi severe cu simptome zilnice sunt st pânite eficient cuă spray nazal cu corticosteroizi în combina ie cu pic turi oculare (antihistaminice sauţ ă cromoglicat). Prin con inutul în conservan i, pic turile oculare pot deteriora lentileleţ ţ ă de contact. Cure scurte de corticoterapie sistemic sunt rar indicate.ă

Imunoterapia este eficient , dară opiniile difer ă cu privire la indica ii.ţ Majoritatea specialiştilor opiniaz c imunoterapia trebuie luat în considerare numaiă ă ă

în cazul în care a fost necesar corticoterapia sistemic pentru a controlaă ă simptomele.

Tratamentele ieftine trebuie luate în considerare în multe din regiunileglobului. Acestea includ un antihistaminic clasic cu asocierea prednison-ului înperioadele de vârf.

27




RINITA PEREN~

Clasificare şi diagnostic

Trebuie excluse în primul rând alte boli şi anomalii de structur ă ale nasului (veziClasificarea şi diagnosticul diferen ial). În al doilea rând trebuie f cut distinc iaţ ă ă ţ

dintre rinita infec ioas ţ ă (purulent ) şiă non-infec ioas ţ ă (non-purulent ). În al treileaă rând trebuie separa i pacien iiţ ţ alergici de cei non-alergici. Termenul de rinit perenă ă non-alergic se refer la rinita cronic non-infec iă ă ă ţ oas de etiologie neprecizat .ă ă Rinitaidiopatică este un termen alternativ, de preferat celui de rinit vasomotorie, careă implic cunoaşterea unui mecanism patogenic. În al patru rând, dacă ă

este posibil, rinita non-alergic trebuie separat înă ă eozinofilică şi non-eozinofilic .ă

Inciden a şi evolu ia naturalţ ţ ă

Rata prevalen ei este în jur de 5%. Spre deosebire de rinita alergic , ceţ ă debuteaz de obicei în copil rie, rinita non-alergic se instalează ă ă ă la vârsta adultului.

Evolu ia rinitei perene esteţ capricioasă şi mai pu in favorabil ţ ă în compara ie cu rinitaţ alergic sezonier .ă ă

Etiologia şi factorii declanşatori

Alergia la acarieni reprezint cauza cea mai frecvent a rinitei alergice perene,ă ă alergia la animale (câine, pisic ) cauzând frecvent simptome ocazionale. Alergia laă polen este responsabil de rinita peren numai în regiunile tropicale şi subtropicale.ă ă Alergia la f ină ă este deseori cauza rinitei izolate la brutari, dar rinitele profesionalesunt în general înso ite de astm. De regul , alergia alimentar şi intoleran a nuţ ă ă ţ cauzeaz rinit izolat . Etiologia este necunoscut la pacien ii cu teste cutanateă ă ă ă ţ

negative.Simptome şi semne

Simptomele sunt în general identice cu cele ale rinitei sezoniere, dar pruritulocular este mai rar şi blocajul nazal mai exprimat.

Unii pacien i acuz predominent str nut şi rinoree apoas (`ţ ă ă ă sneezers`), iar la al iiţ predomin blocajul şi secre iile nazale (`ă ţ blockers`). Unii pacien i, în speciali b rba i înţ ă ţ vârst , acuz numai rinoree apoas (`ă ă ă runners`).

Severitatea rinitei se poate aprecia prin num rul str nuă ă turilor, a sufl rii nasuluiă şi a duratei zilnice a simptomelor.

Examin riă

Fa a şi nasul extern.ţ Copiii prezint frecventă grimase prin care încearc s -şiă ă calmeze pruritul nazal. Dac obstruc ia este sever pacientulă ţ ă respir numai pe gur ă ă,predispunând la arc palatin înalt şi modific ri dentare. Frecarea vertical a nasuluiă ă pentru calmarea pruritului, numit şi `salut alergic` duce la formarea unei plicitransversale în treimea inferioar a nasului.ă

Rinoscopia este indicat la to i pacien ii cu rinit cronic . Exclude cauzele deă ţ ţ ă ă obstruc ie mecanic şi sugereaz alergia: mucoas tumefiat , umed , de culoareţ ă ă ă ă ă albastru-palid. Endoscopul este preferat speculum-ului.

Testele cutanate se efectueaz de rutin în toate cazurile.ă ă

CT este o metod excelent de precizare a anomaliilor anatomice, polipiloră ă

28



Rinitele

nazali, sinuzitei şi pentru diagnosticul diferen ial. Este indicat în cazuri selectate: 1)ţ simptome cronice severe; 2) pentru excluderea malignit ii; şi 3) înainte de interăţ -ven ia chirurgical .ţ ă

Citologia nazală este util în diferen ierea rinitei infec iă ţ ţ oas de cea non-ăinfec ioas , şi a celei eozinofilice de cea non-eozinofilic . Un procent de peste 10%ţ ă ă eozinofile este sugestiv pentru rinita alergic sau non-alergic eozinofilic .ă ă ă ă

Tratamentul

Evic iaţ este mai important la copii decât la adul i, putând reduce semnificativă ţ simptomele şi necesarul de medicamente.

Farmacoterapia. Medicamentele utilizate în tratamentul rinitelor ac ioneazţ ă diferen iat asupra simptomelor (tabelul 7.1).ţ

Antihistaminicele sunt primele medicamente administrate, utile mai ales în cazulsimptomelor uşoare şi medii. Combina ia cu unţ α -stimulent sistemic (de obiceipseudoefedrina) este indicat cînd blocajul nazal este insuficient st pânit de antihisă ă -taminicul administrat singur.

Tabelul 7.1

Prurit/str nută

Hidroree Blocaj Pierdereamirosului

Cromoglicat disodic + + +/- -Antihistaminice orale +++ ++ +/- -Bromur deă ipratropiu

- +++ - -

Decongestive topice - - +++ -Corticoizi topici +++ +++ ++ +Corticoizi orali +++ +++ +++ ++

Sunt preferate antihistaminicele moderne non-sedative.

Pacien ii cu simptome zilnice necesitţ ă corticoterapie topică (spray nazal), multmai eficiente asupra blocajului nazal în compara ie cu antihistaminicele. Sunt în uzţ deriva i de beclomeţ tason, flunisolid, budesonid, triamcinolon, fluticason şimometazon. Rareori este indicat corticoterapia sistemic . Nu to i pacien ii cu rinită ă ţ ţ ă non-alergic r spund la corticoterapie.ă ă

În cazul în care rinoreea apoas este simptomul dominant,ă spray -ul nazal cubromur de ipratropiuă poate fi eficace.

La copii este recomandat tratamentul ini ial cuţ cromoglicat asociat cu unantihistaminic, iar în caz de efect insuficient trecerea pe spray cu corticosteroizi.

Alte tratamente. Imunoterapia este indicat la tineri cu alergie la acarieni şiă rinit sever şi în cazuri selec ionate de alergie la fanere de animale.ă ă ţ Chirurgiacornetelor poate fi util în rinita non-alergic la care medica ia nu controlează ă ţ ă suficient simptomele.

ALTE TIPURI DE RINITE

Rinitele non-alergice non-infec ioase cuprind cu grup heterogen de pacien i.ţ ţ

Rinita idiopatică este un termen mai adecvat decât cel de rinită vasomotorieatribuit pacien ilor cu hipersensibilitate nazal la stimuli nespecifici: parfumuri,ţ ă solven i, fum de igar , praf, gaze de eşapament, schimb ri bruşte de temperatur şiţ ţ ă ă ă

umiditate. Mecanismul exact nu este cunoscut.Rinita non-alergic cu eozinofileă apare la persoane de vârst medie cuă

simptome perene. Testele alergologice sunt negative. Uneori reprezint stadiul ini ială ţ

29




al idiosincraziei la aspirin . În general r spund foarte bine la corticoterapie topic .ă ă ă

Polipoza nazală este o afec iuneţ recidivant ă care se poate asocia fibrozeichistice, idiosincraziei la aspirin , dar de cele mai multe ori apare izolat . Alergia nuă ă pare s predispun la apari ia acesteia, dar reac iile mastocitelor şi activareaă ă ţ ţ eozinofilelor poate explica efectul favorabil al corticosteroizilor. Se complic frecventă cu sinuzit purulent ă ă, fiindc deseori procesul polipomatos cuprinde sinusurileă

maxilare şi etmoidale. Tratamentul const din combina ia l) tratamentului îndelungat cu corticosteroiziă ţ

topici; 2) tratamente scurte cu corticosteroizi sistemici; şi 3) polipectomie simpl . Esteă preferat tratamentul combinat . Tratamentul cu corticosteroizi topici preg teşteă mucoasa preoperator, amelioreaz rinita şi previne recidiva.ă

Rinita hormonală poate s apar în cursul sarcinii, la pubertate, înă ă hipotiroidism şi acromegalie. Rinita din sarcină apare în ultimul trimestru şi cedează prompt dup naştere.ă

Rinitelor induse medicamentos se pot datora administr rii de rezerpin ,ă ă guanetidin , metildopa, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, antagoniştiiă alfa-adrenoreceptorilor, beta-blocan ii (topici şi orali), acidul acetilsalicilic, contraţ -

ceptivele, cocaina prizat nazal, abuzul prelungit de decongesă tive topice. Evolu iaţ este favorabil dup întreruperea adminisă ă tr rii.ă

30



8. Astmul

În loc de defini ieţ

Astmul este dificil de definit în termeni exac i, dar are o serie de tr s turiţ ă ă caracteristice. Acestea pot fi rezumate în 10 puncte:

− episoade de dispnee şuier toareă− obstruc ie a c ilor aeriene, creşterea rezisten ei la flux, disfunc ieţ ă ţ ţ

ventilatorie de tip obstructiv− modific ri rapide şi considerabile ale func iilor pulmonare (varia ii aleă ţ ţ

PEF > 20%)− frecvente episoade nocturne şi valori sc zute matiă nale ale PEF− reversibilitate semnificiativ dup betaă ă 2-mimetice− reversibilitate semnificativ dup steroizi (ă ă > 20%)

− perioade asimptomatice− alergia este frecventă− inflama ie eozinofilicţ ă− hiperreactivitate bronşică

Prevalen a şi evolu ia naturalţ ţ ă

Prevalen a astmului (2-8%), propor ia formelor severe şi mortalitatea prin astmţ ţ sunt în creştere. Aceasta se coreleaz cu creşterea gradului de urbanizare şi esteă atribuit polu rii atmosă ă ferice.

Alergia este un factor predispozant important, dar numai în copil rie. Astmulă debutat în copil rie este de obicei alergic, pe când cel debutat la vârst adult esteă ă ă de regul non-alergic.ă

Astmul se amelioreaz în adolescenă ţă în 50% din cazuri, de frecvent reapare (în30%), dar în aceste cazuri alergia este de mic importan . În unele cazuri cu astmă ţă cronic sever se instalează obstruc ia ţ bronşică ireversibilă, cu un prognostic rezervatdin cauza sc derii constante ale func iilor pulmonare.ă ţ

Factorii de risc

Factori predispozan iţ

În astm, este foarte caracteristică creşterea reactivit iiăţ bronşice la o serie destimuli care pot declanşa simptomele. Unii stimului provoac atacul (favorizan i), al iiă ţ ţ agraveaz boala (cauzali).ă

Factori cauzali

Frecvent, inflama ia este indus prin mecanismţ ă alergic (astm alergic, atopic,extrinsec). Sensibilizarea este mai des întâlnit la acarieni şi pisic , şi mai rar laă ă mucegai, câine şi polen.

Datele referitoare la al i factori cauzali posibili, ca sensibiliţ zan ii profesionali,ţ medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, unii aditivi alimentari şi infec iileţ virale a c ilor aeriene sunt contradictorii.ă

În majoritatea cazurilor factorul cauzal r mâne îns necunoscut (astm intrinsec).ă ă

Factori favorizan iţ

Prezen a acestora favorizeaz apari ia bolii sub ac iunea factorilor cauzali. Ceiţ ă ţ ţ mai importan i sunt aerul rece, hiperventiţ la ia, efortul fizice, râsul, emo iile,ţ ţ medicamentele beta-blocante, refluxul esofagian, fumatul activ şi pasiv, poluarea

31




atmosferic (ozon, NOă 2 şi SO2), infec iile virale.ţ

Patogenia astmului

Simptomele se datorează obstruc iei bronşice ţ variabile, recurente.Bronhoobstruc ia este rezultatul particip rii unor mecanisme neurogenice asupraţ ă bronşiilor hiperreactive din cauza inflama iei cronice a mucoasei.ţ

Inflama iaţ

Mecanismul de inducere a inflama iei este cunoscut exact numai în astmulţ alergic, în care rolul principal îl au mediatorii elibera i din mastocitele activate deţ reac ia alergen-IgE specific fixat pe membrana celular .ţ ă ă ă

Histamina, factorul de agregare trombocitar (PAF), unele leucotriene şiprostaglandine eliberate sunt r punz toare de obstruc ia bronşic imediat .ă ă ţ ă ă

Triptaza, leucotrienele şi citokinele cauzeaz migrarea în submucoas aă ă celulelor inflamatoare (în special eozinofile şi limfocite T ), creşterea num rului şiă activarea limfocitelor B secretoare de IgE, a macrofagelor şi a mastocitelor, creştereaexpresiei moleculelor de adeziune şi sc derea raportului Th1/Th2. Prin acesteă

mecanisme la nivel local gama mediatorilor proinflamatori şi a factorilor chemotacticise amplific şi eliberarea lor creşte în defavoarea mediatorilor protectivi, iară chemotaxis-ul celulelor proinflamatoare devine permanent. Astfel, peste o anumită limit a ac iunii factorilor cauzali, inflama ia se poateă ţ ţ perpetua şi accentua.

Inflama ia indus de stimuli specifici (cauzativi) duce la o creştere a reactivit iiţ ă ăţ bronşice, bronhoobstruc ia fiind declanşabil şi de o multitudine de stimuliţ ă nespecifici. Aceasta se numeşte hiperreactivitate bronşic .ă

Morfopatologia

În astm inflama ia bronşic duce la un infiltrat caracteristic cu eozinofileţ ă activate, distruc ie a epiteliului, edem al mucoasei, hipersecre ie de mucus, care seţ ţ asociaz sc deriiă ă clearance-ului mucociliar şi explic dopurile din mucus la autopsiaă bolnavilor cu astm fatal.

În astmul cronic se constat îngroşarea membranei bazale, fibroza subepitelial ,ă ă hipertrofia musculaturii netede şi hiperplazia glandular . Aceste modific ri suntă ă responsabile de ireversibilitatea obstruc iei care se instaleaz dup câteva decenii deţ ă ă evolu ie a bolii.ţ

Fiziopatologia

Spasmul musculaturii netede, edemul, inflama ia şi dopurile de mucus suntţ cauza modific rilor cele mai importante din astm:ă îngustarea c ilor respiratorii şiă creşterea rezisten ei la flux. ţ

Pentru învingerea rezisten elor crescute este necesar intrarea în ac iune aţ ă ţ musculaturii expiratorii accesorii. Creşterea presiunii asupra peretelui bronhoalveolar

închide bronşiile distale, aerul este prins ca în capcană (’trapping’ ), ducând lahiperinfla ia ţ pulmonar . Obstruc ia este par ial compensat de prelungirea expirului.ă ţ ţ ă

În atacul de astm hipoxia provoac creşterea frecven ei respiratorii.ă ţ Hiperventila ia ţ duce la sc derea PaCOă 2 (hipocapnie). În atacul foarte sever cuinsuficien respiratorie şi hipoventila ie PaCOţă ţ 2 creşte (hipercanie).

Hipoxia este constant datorit alter rii indicelui ventila ie/perfuzie, PaOă ă ă ţ 2

corelându-se strâns cu severitatea atacului.

Simptome

Din punct de vedere clinic, astmul este caracterizat de bronhoobstruc ie, careţ este (1) variabilă; (2) reversibilă; şi (3 ) uşor declanşabilă. Acestea se pot aprecia prinanamnez , sunt sprijinite de examenul clinic şi la nevoie prin teste, dintre careă

32



Astmul

înregistrarea zilnic a fluxului expirator de vârf este cel mai important.ă

Criza de astm este descris ca episoade recurente de constric ie toracic ,ă ţ ă dispnee expiratorie, şuier turi (ă wheezing) cu tonalitate muzical , expectora ieă ţ vâscoas în cantitate redus , tuse. În cazurile uşoare, singurul simptom poate fiă ă tusea. Simptomele se amelioreaz fie spontan, fie la tratament. Între crize pacientulă poate fi complet asimptomatic.

Atacul de astm (exacerbarea astmului) este caracterizat de creşterea duratei,intensit ii şi frecven ei crizelor. Simptomele nu dispar complet între crize şi creşteăţ ţ consumul de medicamente. Febra sau subfebrilitatea indic în majoritatea cazurilor oă infec ie viral intercurent .ţ ă ă

Termenul de stare de r u astmatic (atac sever şi prelungit de astm care nuă reac ioneaz la adrenalin ) a fost înlocuit cu termenul deţ ă ă exacerbare sever de astmă cu iminen de stop respirator. ţă

Cele dou tipuri de triggeri care pot declanşa criza au fost men iona i anterior.ă ţ ţ

Examenul clinic

În criz ă se constat expir prelungit, hiper-sonoritate toracic , raluri sibilante şiă ă romflante.

În formele severe în ordinea severit ii se instaleaz neputin a de a vorbi fluentăţ ă ţ propozi ii, apoi cuvinte, ortopneea cu folosirea muşchilor respiratori accesorii,ţ tahipnea, tahicardia, dispari ia şuier turilor şi a ralurilor sibilante, cianoza, agita ia,ţ ă ţ pulsul paradoxal, confuzia şi pierderea conştien ei.ţ

Examin ri paracliniceă

Testele de laborator. În general, acestea nu sunt foarte utile. Num rul deă eozinofile sanguine poate fi util în diferen ierea astmului de BPCO, dar la 50% dintreţ

astmatici este în limite normale. Num rul de eozinofile se coreleaz grosier cu severiă ă -tatea bolii, valori ridicate indicând necesitatea corticoterapiei.

Presiunea gazelor sanguine (PaO2, PaCO2 ) se modific numai în formele grave.ă

Examenul radiologic toracic indic modific ri numai în caz de atac severă ă (semnele hiperinfla iei) sau în complica ii (pneumo-torace, cord pulmonar cronic).ţ ţ

Testarea cutanat alergologică ă este util în aprecierea implic rii atopiei.ă ă

Testele func ionale respiratoriiţ sunt utile pentru confirmarea suspiciunii,aprecierea severit ii astmului şi r spunsului la tratament.ăţ ă

VEMS este indicatorul cel mai important al severit ii bronhoobstruc iei. Seăţ ţ determin prin spirometrie.ă

Determinarea fluxului expirator de vârf (PEF) cu un dispozitiv simplu şi ieftin(’ peak flow meter’ ) ofer o alternativ comod şi ieftin de monitorizare la domiciliu,ă ă ă ă cu semnifica ie similar VEMS-ului. Fişa valorilor PEF permite medicului o informareţ ă rapid şi precis despre boal , şi este recomandabil ca fiecare astmatic s dispun deă ă ă ă ă un dispozitiv personal.

Testul de bronhodilata ie ţ la betastimulente inhalative reprezint o metod rapidă ă ă de încadrare diagnostic . Evaluarea r spunsului se poate face atât prin determinareaă ă VEMS-ului, cât şi a PEF. Testul este pozitiv la creşteri > 20% fa de valorile deţă referin .ţă

Testele de provocare bronşică sunt rar necesare în practic . Sunt utile în astmulă atipic. Cei mai frecven i stimuli folosi i sunt histamina, metacolina şi efortul. Testulţ ţ

impune valori bazale aproape de cele normale. Proba se consider pozitiv la sc deriă ă ă cu > 20% a valorilor de referin .ţă

33




Forme clinice

Astmul alergic debuteaz în majoritatea cazurilor sub vârsta de 40 de ani.ă Anamneza sugereaz de obiceiă leg tura temporal sau spa ială ă ţ ă dintre simptome şiexpunerea la alergene.

De exemplu, în cazul alergiei la acarieni şi la fungi crizele apar de obicei

noaptea, în înc peri umede, întunecate, cu multe captatoare de praf. Se asociază ă frecvent cu rinit peren . În cazul alergiei la polen simptomele apar sezonier şi seă ă asociaz obligaă toriu cu rinoconjunctivit .ă

Astmul profesional este datorat unor alegeni, haptene sau iritan i chimiciţ profesionali. Simptomele apar la locul de munc sau tardiv dup terminareaă ă expunerii, fiind caracteristic accenă tuarea progresiv a simptomelor în cursulă s pt mânii.ă ă

Astmul indus de efort. 90% dintre astmatici prezint bronhoobstruc ie indusă ţ ă de efort. În unele cazuri poate fi singura manifestare a astmului, mai ales la copii şitineri. Astmul indus de efort se manifest cuă wheezing la 10-15 minute după încetarea

alergatului. Înnotul este îns bine tolerat. Nu trebuie confundat cu dispneea de efortă ă a bolnavilor cu bronhoobstruc ie preexistent efortului, care se manifest la eforturiţ ă ă mici.

Astmul cu intoleran la aspirinţă ă (şi alte medicamente antiinflamatoarenesteroidice) debuteaz la adult şi se asociaz deseori cu polipoz nazal şi/sauă ă ă ă sinuzit cronic . De obicei este o formă ă ă sever ă şi evolueaz frecvent spreă corticodepende .ţă

Diagnosticul

Variabilitatea obstruc iei ţ bronşice este caracteristica principal a astmului.ă

O anamnez conving toareă ă de respira ie şuier toare recurent , de obicei dar nuţ ă ă întotdeauna descris ca dispnee, poate fi suficient pentru diagnostic.ă ă

În cazul în care anamneza nu este decisiv ă este necesar demonstrareaă bronhoobstruc iei şi reversibilitatea acesteia. Înţ prezen a obstruc iei bronşice ţ ţ ,apreciat prin raluri sau m surarea VEMS sau PEF, un test pozitiv de bronhodilatareă ă este suficient pentru stabilirea diagnosticului.

Când rezultatul testului de bronhodilatare nu este concludent se recurge lademonstrarea variabilit ii spontane a obstruc iei bronşice prinăţ ţ monitorizarea PEF .Diagnosticul se mai poate stabili şi pe baza unei probe cu corticosteroizi de 7 zile, cureevaluarea func iilor respiratorii.ţ

În cazul în care obstruc ia bronşic este absent ţ ă ă în momentul consulta iei, seţ recurge la monitorizare PEF sau se indic testul deă provocare bronşică. Acest algoritmeste redat în figura 8.1

Figura 8.1

34



Astmul

Diagnosticul diferen ialţ

Wheezingul recurent asociat cu tuse seac este frecvent întâlnit laă copiii mici în cadrul unor infec ii virotice repetate a c ilor respiratorii.ţ ă

Corpul str in intrabronşică cauzeaz obstruc ia mecanic a c ilor aeriene şi seă ţ ă ă poate manifesta prin wheezing şi tuse. Dispneea este predominant inspiratorie.Curbaflux-volum are un aspect caracteristic. Radiografia toracic şi bronhoscopia stabilescă de obicei diagnosticul.

Bronhopneumopatia cronic obstructivă ă deseori poate fi greu diferen iabilţ ă de astm. Simptomele pot fi similare şi se pot ameliora semnificativ labrohodilatatoare. În astm dispneea apare frecvent în repaus, iar în BPCO la efort.Fumatul este frecvent prezent în anamneza BPCO. R spunsul la betastimulenteă inhalatorii şi steroizi este net în astm, iar în BPCO slab sau moderat, obstruc ia fiindţ de obicei ireversibil . La bolnavii fum tori de vârst medie este uneori dificil deă ă ă diferen iat sigur cele dou afec iuni bronşice.ţ ă ţ

Aprecierea severit iiăţ

Cu scopul standardiz rii tratamentului medicamentos, astmul este clasificat înă patru trepte de severitate, definite prin frecven a şi gravitatea simptomelor diurne şiţ nocturne şi prin modificarea unor parametrii respiratori func ionali (tabelul 8.1).ţAceast clasificare este recomandat de The Global Strategy for Asthmaă ă Management and Prevention Workshop organizat de

Tabelul 8.1

Simptome Simptomenocturne

PEF faţă de ideal

Variabilitate PEF

TREAPTA 4

SeverPersisten

t

permanente

activitateafizică limitată

frecvente

≤ 60%

>30%

TREAPTA 3

ModeratPersisten

t

zilnice

exacerb rileă afectează activitateafizică

>1 pes pt mână ă ă

60 -80%

>30%

TREAPTA 2

UşorPersisten

t

cel pu in deţ 2 ori pes pt mână ă ă

dar nu zilnic

>2 pe lună≥ 80%

20-30%

TREAPT mai pu in deţ

35

OBSTRUC IEŢREVERSIBILă

anamnezasuficientă

anamnezainsuficientă

obstruc ia esteţprezentă

obstruc ia nuţeste prezentă

monitorizare PEF

provocarebronşică

ameliorarerapid laă

bronhodilata-toare

PEF indicăvariabilitateameliorare lacorticosteroizi

nu este




A 1

Intermitent

1pe

s pt mână ă ă

asimptomatic, PEFnormal întrecrize

≤ 2 pe lună≥ 80%

<20%

NHLBI şi WHO în 1995 în cadrul programului Global Initiative for Asthma (GINA).

În cazul atacului de astm, severiatea este apreciat pe baza câtorva parametriiă clinici şi func ionali. Tabelul 8.2 prezint criterile de severitate a exacerb rilor.ţ ă ă

Tratamentul

Astmul nu poate fi vindecat .

Scopul tratamentului este ob inerea controlului, care este definit prin:ţ

− simptome minime sau absente− exacerb ri rare şi de severitate redus absen a solicit rilor serviciului deă ă ţ ă

urgenţă− necesar minim de bronhospasmolitice cu ac iune de scurt duratţ ă ă− func ie respiratorie (aproape) normalţ ă− via normal f r limitarea activit ii fiziceţă ă ă ă ăţ− medica ie f r efecte secundare sau minimeţ ă ă

Controlul astmului poate fi realizat prin:

− identificarea şi evitarea factorilor cauzali şi a trigger ilor− tratament medicamentos adecvat de lung durată ă− tratamentul prompt al exacerb riloră− educarea pacientului

Identificarea şi evitarea factorilor cauzali şi a trigger ilorEste esen ial pentru controlul astmului. Prin evitarea sau diminuarea expuneriiţ ă

la alergene şi iritan i pot fi prevenite simptomele şi exacerb rile şi necesarul deţ ă medicamente poate fi redus substan ial. M surile de evic ie a expunerii la diferiteţ ă ţ alergene inhalative sunt prezentate în capitolul 3.

Imunoterapia specifică poate fi util în astmul alergic la polen, acarieni, peri deă animale, în cazurile în care m surile de evic ie nu pot fi respectate în totalitate, dară ţ nu le poate înlocui.

Tabelul 8.2

Uşoară Moderată SeverăIminenţă de stop

respirator

Dispnee la mers

poate staculcat

vorbind

preferă şezutul

în repaus

aplecat înainte

Vorbire în fraze expresii cuvinte

Comportament poate fiagitat

de regulă agitat

de regulă agitat

confuz

Frecven aţ respira ieiţ

crescută crescută deseori>30/min

Folosirea

muşchiloraccesorii de regul nuă de regul daă da

mişc riă toraco-

abdominaleparadoxale

Wheezing moderat accentuat de regulă accentuat

absent

36



Astmul

Frecven aţ cardiacă

<100/min 100-120/min >120/min bradicardie

Puls paradoxalabsent

<10 mmHg

poate fiprezent

10-25 mmHg

frecventprezent

>25 mmHg

absen aţ indică

obosealamuschilorrespiratori

PEF după

bronhodilatator fa de idealţă sau valoareapersonală maximă

>80% 60-80%

<60% sau

(<100l/min)

r spunsulă persist <2ă

ore

Pa O2

şi/sau

Pa CO2

normal

<45 mmHg

>60 mmHg

<45 mmHg

<60 mmHgposibilcianoză

>45 mmHgposibil

insuficienţă respiratori

e

Sa O2 >95% 91-95% <90%

Fumatul, chiar şi pasiv trebuie evitat cu stricte e.ţEfortul este permis în func ie de toleran a individual . Bronhospasmul poate fiţ ţ ă

prevenit cu administrarea cu 15-30 minute înainte de efort a unei doze de beta2-mimetic inhalativ sau cromoglicat disodic.

Tratamentul medicamentos

Dou principii terapeuticeă

În principiu, dispunem de dou tipuri de medicamente antiastmatice:ă antiinflamatoare şi bronhodilatatoare . Nu demult, bronhodilatatoarele au fost utilizateca medicamente de prim linie şi corticosteroizii inhalativi au fost privi i cuă ţ

suspiciune. Acum situa ia s-a schimbat, Raporturile Consesului Interna ionalţ ţ recomandând tratamentul antiinflamator chiar şi în astmul uşor şi avertizeaz asupraă tratamentului regulat cu bronhodilatatoare. În prezent tratamentul de fond const dină medica ia antiinflamaţ toare, iar bronhodilatatoarele sunt indicate numai la nevoie.

Este preferat caleaă inhalativ ă datorit efectului mai rapid, a eficacit ii crescuteă ăţ şi a efectelor secundare reduse.

Tratamentul inhalativ se aplic prin:ă

1. Aerosoli presuriza i doza i ţ ţ (cu sau f ră ă spacer ). Medicamentul este suspendat în freon sau CFC şi este eliberat sub form de pulbere micronizat . Necesit însuşireaă ă ă corect a tehnicii.ă

Spacer ele sunt camere de inhalare care se interpun între spray şi cavitateabucal cu scopul facilit rii inhala iei aerosolului şi diminu rii efectelor secundareă ă ţ ă legate de depunerea substan ei active în cavitatea bucal .ţ ă

2. Aerosolii de pulbere uscat ă sunt tot mai populari fiind mai uşor de folosit,nefiind necesar coordonarea ap s rii inhalatoruă ă ă lui cu inspira ia.ţ

3. Aerosolii apoşi nebuliza i ţ sunt indica i în astmul acut sever în condi ii de spital.ţ ţ Utilizarea la domiciliu este limitat de costul ridicat, doza mai mare eliberat , dozajulă ă imprecis şi durata mai mare a administr rii.ă

Dispozitivul se alege în func ie de vârsta, nivelul de educa ie al pacientului şiţ ţ severitatea obstruc iei bronşice. Instruirea folosirii aerosolilor presuriza i doza iţ ţ ţ necesit r bdare şi verificarea corectitudinii tehnicii la fiecare consulta ie.ă ă ţ

Medica ia preventiv pe termen lungţ ă

1. Corticosteroizii au un spectru antiinflamator larg, fiind motivul

37




efectului benefic în astm. Principalii reprezentan i pentru administrarea inhalativţ ă sunt beclometazon, budesonid, fluticazon, triamcinolun, iar pentru terapia sistemică prednison, prednisolon, metilprednisolon, dexametazon.

Corticoterapia inhalativă. La administrarea inhalativ ă efectele secundare sunt minime. Candidiaza bucal poate fi prevenit prin folosireaă ă spacer -elor şi cl tirea guriiă dup adminisă trare. Se trateaz cu antimicotice şi nu impune oprirea tratamenă tului.

Supresia suprarenal este minim chiar la doze peste 1,5 mg/zi.ă ă Tratamentul preventiv cu corticosteroizi topici reprezintă cea mai eficient ă

terapie a astmului. Eficien a este ridicat înlocuind la majoritatea pacien ilor steroiziiţ ă ţ orali.

Tratamentul se administreaz de 2 ori pe zi, cu avantajul de a putea fi aplicată acas .ă

În astmul uşor/moderat se folosesc doze mici (0,2-1 mg/zi), iar în celmoderat/sever doze mari (1,2-2 mg/zi) existând o corela ie strâns doz -efect.ţ ă ă Inhala ia a 1 mg este echivalent cu 40 mg prednison oral.ţ ă

Efectul asupra simptomelor începe la câteva zile de tratament, eficacitatea

maxim stabilindu-se la 3-6 luni de administrare.ă În caz de infec ii ale c ilor aeriene, astm sever acut, la tratamentul inhalativ esteţ ă necesară suplimentarea pe o perioad scurt (în jur de 2 s pt mâni) a steroiziloră ă ă ă orali, deoarece penetrarea steroizilor inhalativi este diminuat .ă

Corticoterapia sistemică îndelungat se asociaz întotdeauna cu efecteă ă secundare severe, de aceea r mâne deă ultim instană ţă, şi întotdeauna asociată corticoterapiei inhalative. Dozele ini iale sunt mai mari, doza de între inere este dozaţ ţ minim care controleaz simptomele. Se pot administra zilnic sau la 2 zile. Din fericireă ă num rul acestor cazuri a sc zut mult în ultimul timp.ă ă

Efectele secundare ale administr rii de durat sunt sindromul Cushing (`fa deă ă ţă lun plin `, hirsutism, acnee, obezitate de tip central, striuri abdominale, atrofieă ă

cutanat , atrofie muscular , întârzierea cicatriz rii), osteoporoza, hiperă ă ă tensiuneaarterial , diabetul, cataracta. Nu cauzeaz ulcer decât dac se asociaz antiflogisticeă ă ă ă nesteroidice.

La întreruperea brusc a tratamentului îndelungat pot s apar simptome deă ă ă dependen : adinamie, depresie, mialgii şi artralgii.ţă

2. Cromoglicatul disodic şi nedocromilul au propriet i antiinflamatoriiăţ slabe/moderate. Se administreaz numai pe cale inhalativ . Necesit aplicareă ă ă regulat de 4 ori pe zi.ă

Este indicat în tratamentul profilactic înainte de expunere la alergene şi înastmul indus de efort. Este de obicei eficient la pacien ii alergici tineri cu astm uşor şiţ

mediu. În astmul cronic sever şi non-alergic eficacitatea este slab .ăAre un profil de siguran mare, dar este net inferior steroizilor inhalativi.ţă

3. Beta2-mimeticele cu ac iune de lung duratţ ă ă sunt reprezentate depreparate inhalative ca salmeterolul şi formoterolul şi tabletele cu absorp ieţ prelungit de salbutamol şi terbutalin . Au ac iune bronhodilatatoare prelungită ă ţ ă (peste 12 ore) prin stimularea receptorilor beta2.

Sunt foarte eficiente în controlul simptomelor nocturne. Nu se administreaz înă monoterapie, necesitând terapie de fond cu corticosteroizi inhalativi. Medica iaţ crizelor necesit suplimenă tare cu un betastimulent cu ac iune scurt .ţ ă

Administrarea per oral este mai pu in eficient . Efectele secundare includă ţ ă stimularea cardiovascular , anxietatea, pirosisul, tremorul şi cefalea.ă

4. Teofilina cu absorp ie prelungitţ ă are efect bronhodilatator moderatpe termen lung cu debut în câteva ore. Ac iunea antiinflamatorie nu este bineţ documentat . Efectele secundare sunt de obicei moderate şi destul de frecvente şiă

38



Astmul

includ gre uri şi v rs turi. La concentra ii serice ridicate pot ap rea convulsii,ţ ă ă ţ ă tahicardie şi aritmii şi de aceea este recomandat monitorizarea nivelului seric.

Sunt indicate mai ales în controlul simptomelor nocturne.

5. Ketotifenul are propriet i antialergice (prin inhibarea activ riiăţ ă mastocitului). În astm, documentarea efectului nu este conving toareă , de aceeaprescrierea acestuia nu este recomandat .ă

Medica ia simptomatic cu ac iune rapidţ ă ţ ăAceast grup cuprinde medicamente destinate pentru ameliorarea rapid aă ă ă

simptomelor (crizelor de astm).

1. Beta2-mimeticele cu ac iune de scurt duratţ ă ă au ac iuneţ bronhodilatatoare rapid , dar de scurt durat (4-6 ore). Stimuleaz receptorii betaă ă ă ă 2

adrenergici. Sunt reprezentate de albuterol, fenoterol, salbutamol, terbutalin,metaproterenol. Se pot administra inhalativ sau sistemic. Adminstrarea inhalativă asigur un efect mai rapid şi mai intens şi efecte secundare mai pu in importante.ă ţ Este medica iaţ preferat ă pentru ameliorarea rapid a simptomelor.ă

2. Anticolinergicele reprezentate de bromura de ipratropiu şi bromura de

oxitropiu se administreaz exclusiv pe cale inhalatorie. Au efect bronhodilatator rapidă şi de scurt durat , dar mai pu in exprimat în compara ie cu betaă ă ţ ţ 2-mimeticele. Sepoate asocia acestora. Efectele secundare sunt minime.

3. Teofilina, aminofilina şi miofilina administrate sistemic au ac iuneţ bronhodilatatoare slab , cu ac iune mai prelungit fa de betaă ţ ă ţă 2-mimetice. Efectelesecundare sunt similare cu cele ale preparatelor cu absorb ie prelungit .ţ ă

În multe spitale teofilina a fost complet înlocuit cu betastimulente inhalative şiă intravenoase.

4. Adrenalina se foloseşte rar, chiar şi în tratamentul exacerb rilor severeă prelungite.

Tratamentul medicamentos pe termen lung Tratamentul medicamentos e stabilit în patru trepte în func ie de severitate ţ .

Tratamentul se ini iaz la treapta corepunz toare severit ii.ţ ă ă ăţ

Dac se ob ine controlul simptomatologiei pe o perioad de cel pu in trei luni seă ţ ă ţ continu dup schema de tratament a treptei imediat inferioare (ă ă `step down`). Dacă dup o lun de tratament controlul nu este ob inut şi pacientul respectă ă ţ ă recomand rile de tratament şi de evitare aă trigger ilor se continu cu schema deă tratament a treptei superioare (`step up`).

Schemele de tratament pe termen lung al astmului sunt prezentate de tabelul8.3.

Tratamentul atacului de astmAtacul de astm poate fi fatal. Astfel, este necesară aprecierea corect aă

severit ii atacului şi tratamentul agresiv adecvat.ăţ

Pacien ii cuţ risc crecut la deces prin de astm sunt cei care:

− au încetat recent utilizarea corticosteroizilor pe cale sistemică− au fost interna i în spital sau au apelat serviciul de urgen în ultimul anţ ţă− au antecedente de afec iuni psihiatriceţ− au demonstrat complian sc zut la tratamentţă ă ă

Tabelul 8.3

39




TRATAMENTPreventiv pe termen

lungAmelioarar

erapid

ă

TREAPTA 4

SeverPersisten

t

•Corticosteroidinhalativ 800-2000µg/zi

•Bronhodilatator delung durat (ă ă β 2-mimetic de lungă durat , teofilin cuă ă absorb ie prelungit )ţ ă

•Corticosteroid per os

•β 2-mimeticinhalativ de

scurt durat laă ă nevoie

TREAPTA 3

ModeratPersisten

t

•Corticosteroidinhalativ 800-2000µg/zi

•Bronhodilatator delung durat (ă ă β2-mimetic de lungă durat , teofilin cuă ă absorb ie prelungit )ţ ă

•β2-mimeticinhalativ cuac iune de scurtţ ă durat maximumă 3-4 ori/zi

TREAPTA 2

Uşor

Persistent

•Corticosteroidinhalativ 200-500µg/zi, cromoglicat,nedocromil sauteofilin cu absorp ieă ţ prelungită

•la nevoie se creştedoza de corticosteroidinhalativ pân la 800ă µg/zi sau se adaugă (în caz de simptomenocturne)bronhodilatatoare delung durat (ă ă β2-mimetic de lungă durat , teofilin cuă ă absorb ie prelungit )ţ ă

•β2-mimeticinhalativ cuac iune de scurtţ ă durat maximumă 3-4 ori/zi

TREAPTA 1

Intermitent

•nu este necesar •β2-mimeticinhalativac iune de scurtţ ă durat la nevoie,ă cel mult o dată pe s pt mână ă ă

•β2-mimetic saucromoglicatinhalativ înaintede efort sauexpunere laalergene

Pacientul necesită îngrijire medical imediat ă ă dac :ă

− atacul este sever (tabelul 8.2)− r spunsul la tratamentul bronhodilatator ini ial nu este promptă ţ− nu se amelioreaz în 2-6 ore dup ini ierea tratamentului cuă ă ţ

corticosteroizi sistemici− starea se deteriorează

Tratamentul atacului include:

− inhalare de beta2-agonişti, în doze adecvate şi repetate la nevoie− corticosteroizi administra i pe cale sistemic în atacul moderat sau severţ ă− oxigenoterapie în caz de hipoxie, ventila ie mecanic în iminen a de stopţ ă ţ

40



Astmul

respirator (tabelul 8.2)− teofilina nu este recomandat în completarea dozelor mari de betaă 2-

agonişti; nu aduce beneficiu suplimentar, iar efectele secundare pot fisevere la pacien ii cu tratament cronicţ

− beta2-agoniştii pe cale parenteral şi adrenalina se administreaz în cază ă de atac sever

Nu sunt recomandate pentru tratamentul atacului de astm:− antibioticele, dac nu sunt semne certe de infec ie bacteriană ţ ă

concomitentă− mucoliticele pot agravea tusea− sedativele trebuie strict evitate− fizicoterapia toracic cauzeaz discomfortă ă− hiperhidrarea

Educarea pacientului

Controlului astmului necesită implicarea activ a pacientuluiă care trebuie să în eleag natura afec iunii, riscurile şi posibilit iile de tratament precum şiţ ă ţ ăţ necesitatea colabor rii pe durat lung .ă ă ă

Pacientul trebuie s înve eă ţ folosirea corect a tratamentului inhalativ, diferen eleă ţ dintre medica ia simptomatic şi cea preventiv de lung durat şi dozele. Acesteţ ă ă ă ă cunoştin e trebuie verificate la fiecare consulta ie.ţ ţ

41



9. Conjunctivitele alergice

Conjunctivitele alergice se pot manifesta izolat sau în cadrul unor manifest riă alergice sistemice.

Clasificare

Alergia ocular include:ă

− conjunctivita alergic acută ă− conjunctivita alergic cronică ă− keratoconjunctivita atopică− keratoconjunctivita vernală− conjunctivita cu papile gigante− conjunctivita de contact

Inciden a cea mai mare o au conjunctivitele alergice sezoniere şi perene.ţ


Conjuctivitele alergice trebuie s fie diferen iate de:ă ţ

− conjunctivitele infec ioase (cu bacterii, virusuri, chlamidii)ţ− blefaroconjunctivite− keratoconjunctivita sicca− acneea rosacee

Forme de conjunctivit alergică ă

Conjunctivita alergic acută ă (CAA), de obicei bilateral , este reprezentat înă ă principal de conjunctivita sezonier ă din polinoz , cea mai frecvent conjunctivită ă ă alergic . Acuzele majore constau în: prurit ocular, l crimare, vedere înce oşat .ă ă ţ ă Prezen aţ pruritului ocular este deosebit de semnificativ pentru diagnostic.ă Retrocedeaz rapid dup încetarea expunerii la alergen.ă ă

Obiectiv se constat conjunctive hiperemice, edema iate, edem palpebral. Deă ţ obicei cornea nu este modificat . Bolnavii cu CAA pot prezenta în antecedenteleă familiale şi personale rinit , astm şi dermatit alergice. Testele cutanate sunt deă ă obicei intens pozitive.

Conjunctivita alergic cronică ă (CAC) este cauzat deă alergene perene (înspecial Dermatophagoides pteronissinus). Apare cu prec dere la adul i.ă ţ

Antecedentele, simptomele şi semnele clinice seam n cu cele din CAA, putându-seă ă asocia secre ie de mucus şi fotofobie.ţ

Keratoconjunctivita atopică (KCA) debuteaz de obicei în adolescen . Esteă ţă peren , cu exacerb ri iarna. Exist o corela ie strâns între KCA şiă ă ă ţ ă dermatita atopică.Acuzele principale constau în senza ia de arsur ocular , fotofobie şi prurit ocular.ţ ă ă

Obiectiv se constat puncte superficiale de cheratit şi infiltrate corneeneă ă superficiale. Se pot complica cu blefaroconjunctivit , cataract , ulcere şiă ă neovasculariza ie cornean cu tulbur ri de vedere severe.ţ ă ă

Keratoconjunctivita vernală (KCV) este simptomatic de prim vara până ă ă toamna. Apare mai ales la copii. Pruritul este intens şi permanent.

La examenul clinic se observ hiperemie minim , papile mari, inegale. Prezen aă ă ţ mucusului elastic este patognomonic . În zona noastr esteă ă rar ă, fiind mai frecventă în regiunile geografice calde. Este o afec iune atopic , dar non-alergic . Corespundeţ ă ă dermatitei atopice, evolu ia natural fiind similar : debut în copil rie şi regresie în 5-ţ ă ă ă

42



Conjunctivitele alergice

10 ani.

Conjunctivita cu papile gigante (CPG) are la baz o inflama ie cronică ţ ă cauzat deă lentilele de contact şi protezele oculare. Ipoteza hipersensibilit ii nu esteăţ unanim acceptat . Pacien ii cu CPG prezint discomfort, durere şi prurit ocular după ţ ă ă

îndep rtarea lentilelor şi protezelor, l crimare.ă ă

Obiectiv se constat hiperemie, secre ii mucoase vâscoase,ă ţ papile şi foliculi

gigan i ţ , uniformi şi turti i cu localizare pe pleoapa superioar .ţ ăConjunctivita de contact este cauzat cel mai des de s punuri, detergen i,ă ă ţ

creme, lo iuni şiţ cosmetice. De obicei diagnosticul este simplu deoarece reac iaţ conjuctival apare la scurt timp dup contact şi este repetitiv . Deseori, diagnosticulă ă ă este stabilit de pacient. Conjunctivita de contact mai poate fi cauzat deă medicamente topice: antibiotice, antiinflamatorii, antihistaminice, vasoconstrictoare,pentru glaucom.

Trebuie suspectat ori de câte ori la instituirea unui nou tratament acuzeleă pacientului se agraveaz . Dup întreruperea contactului cu factorul incitant acuzeleă ă retrocedeaz doar dup un interval de laten .ă ă ţă

Tratamentul

− evitarea alergenului− comprese reci (amelioreaz semnificativ simptomele, în special pruritul)ă− aplicarea ‘lacrimilor artificiale’ (asigur îndep rtarea şi diluareaă ă

alergenelor cu care ochiul a ajuns în contact)− decongestionant local− antihistaminice administrate pe cale general sau local (de ex.ă

levocabastina)− cromoglicat disodic (are efect maxim dup 15 zile)ă− imunoterapia (în conjunctivitele alergice sezoniere şi perene asociate cu

rinit sau astm)ă− antiflogistice nesteroidice (pot fi eficace în conjunctivitele cronice)− corticosteroizi topici (indica i numai în situa ii severe şi persistente; esteţ ţ

un tratament de ultim instan şi doar pentru cure de scurt durat ).ă ţă ă ă

43



10.Anafilaxia

Defini ieţ

Termenul de anafilaxie se refer la o reac ie alergică ţ ă generalizat ă care rezult înă urma unei reac ii imunologice deţ hipersensibilitate de tip I.

Fiziopatologia

Activarea IgE de pe suprafa a mastocitelor sau bazofilelor produce eliberarea deţ mediatori (histamin , prostaglandine, leucotriene, factor de activare trombocitară etc.), care induc creşterea permeabilit ii vasculare, relaxarea musculaturii netedeăţ vasculare şi contrac ia musculaturii netede bronşice.ţ

Aceast secven fiziopatologic produceă ţă ă manifest rile cliniceă ale anafilaxiei:

urticarie, angioedem, prurit, eritem, edem laringian (dispnee, stridor), bronhospasm(tuse, dispnee, respira ie şuier toare), v rs turi, diaree, crampe abdominale,ţ ă ă ă hipotensiune, şoc, stop cardiorespirator şi deces.

Anafilaxia reprezint cea maiă sever ă manifestare a reac iei alergice şi trebuieţ considerat întotdeauna oă urgen ţă medicală.

Reac iile anafilactoide ţ sunt identice din punct de vedere clinic, dar nu suntmediate de IgE.

Clasificarea reac iilor anafilactice şi anafilactoideţ :

1. Mediate de IgE

A) Proteine− antiseruri (ex. antitetanic, antidifteric)− hormoni, enzime (ex. insulin , ACTH, chimoă tripsin , streptokinaz )ă ă− venin (himenoptere)− extracte alergenice (ex. polen, venin)− vaccinuri (ex. antitetanic, antigripal, anti-rujeolic)− alimente (legume şi fructe proaspete, nuci, lactate, ovalbumin , peşte)ă− latex

B) Polizaharide (ex. dextran)C) Haptene

− antibiotice (ex. penicilin , streptomicin , cefaă ă losporine, tetracicline,

nitrofurantoin)− vitamine (ex. tiamina)− anestezice locale (ex. lidocaina)− diverse (cisplatina, ciclofosfamida)

2. Mediate de complement şi complexe imune (ex. transfuzii şi administrarea degamaglobulin standard la pacien ii cu deficit total de IgA)ă ţ

3. Mediate de acidul arahidonic (ex. aspirina şi alte medicamenteantiinflamatoare nesteroidice)

4. Prin degranulare mastocitar direct (ex. opiacee, substan e de contrastă ă ţ iodate, dextran, hidralazin , daunorubicin )ă ă

5. Prin factori fizici

− anafilaxia la efort− urticaria la frig şi colinergică

44



Anafilaxia

6. Idiopatice

Manifestarea clinică

Simptomatologia şocului anafilactic este variabil , de la prurit,ă flush la deces încâteva minute.

Simptomele ini ialeţ apar în medie în 10 minute, iar majoritatea lor în prima oră de la expunere. Acestea constau din stare general alterat , prurit cutanat şi ală ă mucoaselor, valuri de c ldur , eritem, anxietate, dezorientare, pierderea conştien ei,ă ă ţ pierdere involuntar de fecale şi urin , puls rapid şi slab, TA sc zut sauă ă ă ă nem surabil .ă ă

Simptomele cutanate (prurit, flush, urticarie, angioedem, edem al mucoaselor)dureaz de obicei pân la 24 ore.ă ă

Simptomele respiratorii (dispnee pân la asfixie prin edem larigian şiă bronhoobstruc ie) suntţ responsabile de 2/3 din decese.

Simptomele cardiovasculare (tahicardie, hipotensiune arterial şi şocă hipovolemic, aritmii cardiace, infarct miocardic) sunt responsabile de 1/3 din decese.

Simptomele gastrointestinale sunt mai pu in importante: gre uri, v rs turi,ţ ţ ă ă colici abdominale şi diaree.

Simptomele neurologice (cefalee, convulsii, sincop , pierderea conştien ei)ă ţ sunt de obicei secundare modific rilor respiratorii şi cardiovasculare.ă

Simptomele respiratorii, cutanate, cardiovasculare şi digestive pot s apară ă izolat sau în combina ii.ţ

Diagnostic

Diagnosticul se pune pe simptomatologia şi anamneza de obicei sugestivă pentru expunerea la o substan str in .ţă ă ă

Uneori testele cutanate pot fi utile în precizarea sau confirmarea cauzei.Examin rile de laborator rareori sunt relevante (triptaza seric şi histamina seric sauă ă ă urinar crescute).ă


Anafilaxia pune probleme de diagnostic diferen ial cu:ţ

− boli cardiovasculare (embolia pulmonar , aritmiile cardiace, tamponadaă cardiac )ă

− epilepsia− hipoglicemia− reac ia vagovagalţ ă− sindromul carcinoid− alte cauze de şoc− chistul hidatic rupt− aspirarea de corp str ină− intoxica ii acuteţ− globus hystericus, sindromul Münchausen.

Tratamentul

Recunoaşterea rapidă şi tratamentul agresiv reprezint cheia succesuluiă

terapeutic şi decide deseori prognosticul. În primul rând se evalueaz rapid permeabilitatea c ilor respiratorii, activitateaă ă cardiac şi TA. Bolnavul se pune înă pozi ie Trendelenburg ţ .

45




Medica ia de baz o reprezintţ ă ă adrenalina 1:1000 administrat sc (0.3-0.5 ml laă adult şi 0.01 ml/kgc la copil). În caz de în ep tur de insecte se administreaz şi local.ţ ă ă ă Se poate repeta, în func ie de TA, la 15-20 minute. În colaps şi şoc se poateţ administra şi iv 1:10000 (4 µg/minut).

În cazurile în care poarta de intrare a alergenului este la membre se aplică garou, cu eliberarea timp de 1-2 minute la 10 minute.

A doua categorie de droguri administrate sunt H1- antihistaminicele pe durataprimelor 48 ore. În hipotensiuni persistente se administreaz şiă H2-antihistaminiceinjectabile (ranitidin , cimetidin ).ă ă

În caz de hipoxie se instituie şi oxigenoterapia.

Solu iile cristaloide ţ iv se administreaz în ritm rapid pân la restabilirea TA (3-ă ă4000 ml/zi, 500-2000 în prima or ).ă

În crizele bronhoobstructive se suplimenteaz cuă aminofilin iv ă şi betastimulante.

Dopamina este indicat în cazurile de hipotensiune arterial persistent , iară ă ă intubarea şi traheostomia în caz de edem laringian şi insuficien respiratorie.ţă

Corticosteroizii (hidrocortizon) se administreaz pentru contracararea efecteloră

tardive.Bolnavii afla i sub tratament cronic cu betablocante necesitţ ă glucagon,

isoproterenol şi atropină.

Spitalizarea este obligatorie în primele 24 ore.

Profilaxia

Profilaxia şocului anafilactic impune anamnez minu ioasă ţ ă înainte de indicareaunei noi terapii, testare cutanat ă în cele câteva situa ii în care este relevant (ex.ţ ă penicilin ), preferin a pentruă ţ administrarea per orală, aşteptarea în sala de tratament30 minute dup fiecare injec ie cu alergen, purtarea deă ţ br riăţă de identificare,

adrenalin pentruă autoinjectare, premedica ie ţ corespunz toare în cazul sensibilit ii laă ăţ substan e iodate de contrast şi anestezice locale,ţ desensibilizare (în rare cazuri încare indica ia administr rii este categoric şi nu exist medica ie alternativţ ă ă ă ţ ă eficientă ), imunoterapie specifică în anafilaxia la în ep turi de insecte.ţ ă

46



11.Urticaria şi angioedemul

Pe parcursul vie ii, aproximativ 15-10% din popula ia general prezint una sauţ ţ ă ă mai multe episoade de urticarie.

Diagnosticul de tip de leziune

Încadrarea diagnostic este uşoar , diagnosticul fiind stabilit deseori de pacient.ă ă Urticaria se prezint ca leziuni migratoare pruriginoase, papuloeritematoase aleă dermului superficial, iar angioedemul ca tumefieri necomprimabile, asimetrice şinepruriginoase ale dermului profund şi mucoaselor. Durata leziunilor individuale estede obicei scurt ă, sub 4 ore.

Urticaria şi angioedemul pot s apară ă oriunde pe corp. Leziunile urticariene suntde obicei multiple, f r o distribu ie sistematizat , tipic , cu diametre ce pot varia deă ă ţ ă ă la 1-2 mm la câ iva cm, cu tendin la confluare. Angioedemul poate fi localizat sauţ ţă

difuz. Forma localizat cuprinde mai ales esutul subcutanat lax (periorbital, periorală ţ sau genital). Edemul glotic poate periclita via a. Urticaria şi angioedemul pot s aparţ ă ă separate sau împreun .ă

Clasificare

Conven ional, urticaria este împ r it înţ ă ţ ă acut ă şi cronică. Diagnosticul deurticarie cronic se refer la leziunile recurente cu o durat peste 6 s pt mâni. Spreă ă ă ă ă deosebire de urticaria cronic (în care în peste 75% din pacien i factorul cauzală ţ r mâne nedefinit şi apare la persoane mai în vârst ), urticaria acut deseori esteă ă ă mediat de IgE şi apare la tineri.ă

Fiziopatologia

Patogenia urticariei şi angioedemului este comun . Ambele leziuni suntă consecin aţ creşterii permeabilit ii vasculareăţ la nivelul venulelor postcapilare. Deşimul i mediatori pot avea rol în apari ia simptomelor, în majoritatea cazurilorţ ţ histamina este cel mai important.

Histopatologic se eviden iaz edem dermic de profunzime variabil , infiltrat cuţ ă ă limfocite, eozinofile, mastocite degranulate.

Diagnosticul diferen ial etiopatogenicţ

I. Prin mecanism imunologic

Mediat prin IgEă

− alimente (peşte, nuci, lapte, ou , legume, fructe etc.)ă− agen i chimici şi terapeutici (peniciline, cefalosporine, vaccinuri etc.)ţ− proteine str ine (veninuri, insulin , latex)ă ă

Mediat prin complexe imune şi complementă

− sânge şi deriva i ai acestuia, medicamenteţMediat celulară

− urticaria de contact (antibiotice, balsam de Peru din cosmetice,

47




dezodorante, s punuri, parfumuri, aldehi-da cinamic din pasta de din i,ă ă ţ etc.)

II. Prin eliberare direct de histamin şi/sau mecanism neelucidat ă ă

− opiacee, substan e radiologice de contrast, vancomicin , pentamidin ,ţ ă ă dextran, aspirin şi alte antiflogistice nesteroidice, tartrazin , benzoa iă ă ţ

III. Prin alte mecanisme neimunologice

− stimuli fizici: dermografismul, urticaria la frig, colinergic , solar , indusă ă ă de efort, urticaria (angioedemul) la presiune,

− secundar unor boli medicale: mastocitoz , vasculite cutanate, boalaă ă serului, cancere, leucemii, limfoame, boli de colagen, infec ii virale,ţ bacteriene şi parazitare, deficien dobândit a inhibitorului de Cţă ă 1,hipertiroidism, hipotiroidism

− ereditare: edemul angioneurotic ereditar, angioede-mul ereditar vibrator,urticaria familial la frig, deficien a de Că ţ 3b

IV. Idiopatic (diagnostic de excludere)ă

Urticaria şi angioedemul alergice sunt declanşate mai frecvent de alimente,medicamente şi în ep turi de insecte ţ ă .

Alimentele sensibilizante mai importante sunt ou le, laptele, alunele, nucile şiă peştele, iar dintre medicamente: deriva ii de penicilin , cefalosporinele,ţ ă sulfonamidele, streptokinaza.

Atopia nu predispune la apari ia urticariei şi angio-edemului. Cel mai des îns ,ţ ă medicamentele ac ioneaz prin mecanism neimunologic. Opiaceele cauzeazţ ă ă eliberarea de mediatori prin ac iune direct asupra mastocitelor; un mecanism deţ ă ac iune similar par s aib şi substan ele de contrast iodate. Antiflogisticeleţ ă ă ţ

nesteroidice ac ioneaz prin intermediul metaboli ilor acidului arahidonic. Uneleţ ă ţ (acetaminofena, salici-latul sodic) sunt de obicei bine tolerate de c tre pacien iiă ţ sensibili la aspirin . Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei induc frecventă angioedem medicamentos.

Majoritatea cazurilor de urticarie-angioedem nu au un mecanism imun subiacent .

Dermografismul se caracterizeaz prin apari ia de papule eritematoase laă ţ câteva minute dup exercitarea de presiune linear asupra pielii şi trebuie deosebită ă de urticaria comun . Poate s apar şi la persoane s n toase. De obicei dispareă ă ă ă ă rapid.

TIPURI DE URTICARIE-ANGIOEDEM

Urticariile la factori fizici includ urticaria indus deă frig, presiune, solar ă şicolinergică. Unele tipuri de urticarie au caracteristici proprii.

Urticaria la frig este frecvent . Apare la schimb ri bruşte de temperatur aleă ă ă mediului ambiant. Rar poate fi fatal (înnot în ap rece). Anamneza se confirm prină ă ă testul cu cub de ghea ţă (aplicarea pe pielea antebra ului a unui cub de ghea timpţ ţă de 4 minute). Urticaria la frig poate fi familială, esen ial ţ ă (f r o afec iune subiacent )ă ă ţ ă sau secundar ă crioglobulinemiei, crio-fibrinogenemiei, bolii aglutininelor la rece,mononucleozei infec ioase, sindromului Raynaud şi altor boli de colagen.ţ

Urticaria solară apare de obicei la copii şi cuprinde extremit ile sau zoneleăţ expuse la soare. Forma secundar poate s apar în LED,ă ă ă porphyria cutanea tarda.

Urticaria colinergică apare la efort, emo ii şi temperaturi ridicate; leziunileţ sunt foarte pruriginoase, fiind caracteristice dimensiunile mici ale acesteia (sub 1cm), iar testul la metacolină este pozitiv.

48



Urticaria şi angioedemul

Mastocitoza denot prezen a num rului crescut de mastocite în diferite organeă ţ ă (piele, oase, sistem digestiv, noduli limfatici şi splin ). Este mai frecvent la copiiiă ă mici. Mastocitoza cutanat izolat (ă ă urticaria pigmentosa) este forma cea maifrecvent , fiind declanşat de modiă ă fic ri de temperatur , efort fizic, b i fierbin i, stres,ă ă ă ţ medicamente. Aspectul histopatologic este tipic. Mastocitoza sistemic este rar .ă ă Clinic poate mima sindromul carcinoid. Histamina seric şi urinar sunt crescute.ă ă

Vasculitele imune se pot prezenta cu erup ii cutanate similare cu cele dinţ urticaria comun , dară persist peste 24-72 oreă şi frecvent se înso esc de febr ,ţ ă peteşii, purpur , artralgii, creşterea VSE, sc derea complementului. Sunt mediate deă ă complexe imune circulante. Vasculitele imune sunt frecvente în hepatita B, boalaserului, bolile de colagen, mononucleoz şi deficien a selectiv de Că ţ ă 1q.

Angioedemul ereditar are o inciden familial ridicat , apare de obicei înţă ă ă copil rie. Este cauzat de deficien a inhibitorului de Că ţ 1 al cascadei complementului.

Poate afecta orice regiune cutanat , tractul respirator şi digestiv. Atacul apareă spontan sau în urma unor traumatisme minore. Edemul este sensibil, dar nu este

pruriginos, persist câteva zile şiă nu este înso it niciodat de urticarie ţ ă . Edemullaringian poate fi fatal. Senza ia de sufocare, disfagia şi disfonia sunt semneţ

premonitorii. Localizarea intestinal provoacă ă colici abdominale alarmante.Deficien a dobândit a inhibitorului de Cţ ă 1 poate s apar în unele boli caă ă

lupusul eritematos diseminat sau neoplasme.

Alte sindroame ereditare includ sindromul de urticarie familial la frig,ă angioedemul vibrator ereditar, deficien a inactivatorului de Cţ 3, urticaria familial ,ă amiloidoza.

Diagnosticul

Pentru încadrarea diagnostic corect anamneza detaliat şi examenul clinică ă ă minu ios sunt indispensabile. Testarea cutanat şi examin rile de laborator suntţ ă ă

selectate individual.De rutin sunt solicitate VSE, hemograma, formula leucocitar , frac iuni aleă ă ţ

complementului.

În majoritatea cazurilor de urticarie cronic , etiologia nu va fi aparent nici după ă ă o evaluare complet . Aceste cazuri (numeroase) sunt incluse în categoria deă urticariecronic idiopatică ă, care ,în consecin , este un diagnostic de excludere.ţă

Tratamentul

Tratamentul vizeaz în primul rândă cauza: evic ia alergenelor, a substan elor deţ ţ contact, tratamentul parazitozelor, infec iilor etc. Eliminarea şi reintroducerea unorţ

alimente poate fi util pentru diagnostic şi rezolvarea simptomelor.ăUrticaria colinergic poate fi prevenit prină ă efort fizic zilnic.

Tratamentul medicamentos de baz îl constituieă H1 -antihistaminicele.Ciproheptadina este medica ia de elec ie în urticaria la frig. Genera ia a doua de Hţ ţ ţ 1-antihistaminice nonsedative tind s înlocuiasc antihistaminicele clasice prină ă eficacitate comparabil şi efecte secundare mult reduse. Dac un pacient nuă ă r spunde la un antihistaminic, acesta trebuie înlocuit cu altul cu o structur chimică ă ă diferit .ă

H2 -antihistaminicele pot fi ad ugate în caz de r spuns insuficient.ă ă

O alt categorie de medicamente care poate fi încercat suntă ă antidepresivele

triciclice (de exemplu doxepina, cu efect blocant al receptorilor histaminici H1 şi H2). În cazuri severe de urticarie, mai ales asociat cu angioedem şi anafilaxie, seă impune administrarea adrenergicelor (adrenalin , pseudoefedrin , terbutalin etc.).ă ă ă

49




Corticoterapia este medica ia de ultim instan , rezervat cazurilor refractare.ţ ă ţă ă Preparatele topice nu au efect.

Edemul angioneurotic ereditar nu r spunde de regul la adrenalin , dar poate fiă ă ă încercat în edemul laringian înainte de a se indica intubarea. Prevenirea accesului seefectueaz cu agen iă ţ antifibrinolitici, obligatorii mai ales înaintea extrac iilor dentale,ţ a tonsilectomiilor şi a adenoidectomiilor. În angioedemul ereditar tratamentul de

elec ie îl reprezintţ ă androgenii atenua i ţ (stanozolol sau danazol), dar nu este permis înainte de pubertate şi în premenopauz .ă

Prognosticul

Urticaria acut alergic şi la factori fizici se rezolv prin evitarea factoruluiă ă ă declanşator. Urticaria cronic este în general benign . Cu excep ia angioedemuluiă ă ţ ereditar şi a urticariei la frig prin expunere general , mortalitatea este sc zut .ă ă ă

50



12.Alergiile la veninul de albin şi viespeă

Insectele sunt responsabile de un num r mare de reac ii cutanate. În rare cazuriă ţ reac iile pot fi periculoase, chiarţ fatale, cauza fiind alergia la veninul acestora.

Exist cinci tipuri de insecte în ordinul Hymenoptera care pot cauza reac iiă ţ alergice. La noi în ar sunt importanteţ ă albina şi viespea. Veninul celor dou familiiă nu

prezint reac ie încrucişat .ă ţ ă

Viespile sunt agresive în mod nativ, în timp ce albinele numai dup provocare.ă În ep tura albinei este unic , acul r mâne la locul în ep turii, iar viepea poate în epaţ ă ă ă ţ ă ţ în mai multe locuri şi nu las acul.ă

Reac iile la în ep turţ ţ ă ă

Tipurile de reac ie sunt: lipsa r spunsului (la cei care se ocup cu albin ritul),ţ ă ă ă reac ia local , urticarie sistemic sau anafilaxie, şi rar, boala serului.ţ ă ă

Reac ia localţ ă normal const în durere, eritem, tumefiere cu o durat de 1-2ă ă ă zile. Uneori tumefierea poate cuprinde un întreg membru sau o mare parte a fe ei,ţ pleoapelor sau scalpului, cu o durat în jur de o s pt mân .ă ă ă ă

Reac iile sistemiceţ sunt întotdeauna cauzate de alergie. Reac iile anafilacticeţ sunt datorate hipersensibiliz rii IgE-mediate la venin. Inciden a lor este în jur de 0,4%ă ţ din popula ia general , majoritatea reac iilor ap rând la vârst sub 20 ani. Acesteţ ă ţ ă ă reac ii suntţ rapide (în primele 15 minute) şi extrem de severe.

Se manifest cu prurit generalizat, urticarie, roşea , angioedem, putând evoluaă ţă spre edem al c ilor respiratorii superioare. Hipotensiunea poate s apar f ră ă ă ă ă urticarie sau angioedem.

Reac iile neurologice, nefrotice, vasculitice, encefaliticeţ şi de tip boalaserului sunt rare, putând s debuteze în primele dou s pt mâni dup în ep tur .ă ă ă ă ă ţ ă ă

Evolu ia naturalţ ă

Dup o reac ie sistemic sever 50% dintre pacien i vor prezenta o nou reac ieă ţ ă ă ţ ă ţ în caz de reîn epare.ţ

Riscul fatal este mai mare la b trâni şi mic la copii. Majoritatea deceselor apar laă pacien i f r anamnez de reac ie alergic la în ep tur de insect . Decesele suntţ ă ă ă ţ ă ţ ă ă ă mai frecvente la adul i ţ , deşi inciden a reac iilor sistemice este mai mare laţ ţ adolescen i ţ . Motivul acestei discrepan e nu este cunoscut.ţ

Diagnosticul

Diagnosticul este de obicei evident, dar pot fi probleme cu identificarea insectei.Albina este identificabil uşor prin faptul c îşi las acul la locul în ep turii.ă ă ă ţ ă

Testarea alergologică se efectuează numai în cazul reac iilor sistemice ţ , testul prick fiind cel mai rapid şi ieftin. Metoda RAST este bun şi sigur şi poate înlocui sauă ă completa testul cutanat.

Profilaxia

Evitarea în ep rii persoanelor hipersensibilizate reprezint preocuparea cea maiţ ă ă important pentru prevenirea mortalit ii.ă ăţ

Se recomandă evitarea parfumurilor, a lacurilor de p r, purtarea deă îmbr c minte închis la culoare cu evitarea culorilor pastel, purtarea deă ă ă

51




îmbr c minte care s acopere tot corpul (pantaloni), evitarea picnic-urilor, protec iaă ă ă ţ mâinilor cu m nuşi în caz de munc în gr din , evitarea excursiilor şi aă ă ă ă camping-urilorpân nu se instituie imunoterapia specific , aten ie la ingestia alimentelor şi sucuriloră ă ţ dulci, montarea de plas la geamul de buc t rie. Prezen a cuiburilor de viespe şiă ă ă ţ albine din poduri şi jurul casei vor fi verificate şi înl turate de al ii.ă ţ

Tratamentul

Tratamentul reac iilor acute.ţ Acul trebuie îndep rtat rapid, dar f r a stoarceă ă ă con inutul înspre piele. Simptomele locale se pot ameliora prin aplicare local deţ ă ghea ţă.

Pruritul, urticaria şi cazurile uşoare se trateaz cuă antihistaminice per orale.Reac iile severe, generalizate necesit adrenalin şi celelalteţ ă ă m suri pentru anafilaxieă (vezi capitolul Anafilaxia).

Pacien ii care au prezentat reac ii generalizate severe trebuie s poarte totţ ţ ă timpul asupra lor o trus de urgen cuă ţă siring automat cu adrenalină ă ă şiantihistaminice.

Br araăţ cu men ionarea diagnosticului de alergie la venin de insect ajut laţ ă ă orientarea rapid în cazul victimelor g site în starea de inconştien sau cu edemă ă ţă glotic.

Imunoterapia cu extracte de venin este indicat pacien ilor cu reac ieă ţ ţ alergic generalizat cu simptome respiratorii şi cardiovasculare şi test cutanat sauă ă RAST pozitiv.

ITS nu se indic /ini iaz ă ţ ă în cazul:

− reac iilor locale exprimateţ− reac iilor sistemice uşoareţ− tratamentelor cronice cu beta-blocante− sarcinii− reac iei anafilactoide cu teste negativeţ− copiilor, mortalitatea fiind practic exclusă

Doza optimă de între inere este 100ţ µ g (corespunz toare la câteva în ep turi).ă ţ ă Aceasta ofer o protec ie de aproximativ 90%.ă ţ Durata tratamentului estecontroversat . Unii recomand sistarea în cazul negativ rii testelor cutanate sau lipsaă ă ă de r spuns la provocarea cu insecta vie. În medie necesit 4-5 ani.ă ă

52



13.Alergia la medicamente

Inciden aţ

Spectrul reac iilor alergice la medicamente acoper întreaga farmacopee. Esteţ ă important îns de re inut c acestea reprezint doar o mic parte (6-10 %) aă ţ ă ă ă reac iilor ţ adverse la medicamente. Inciden a reac iilor adverse este estimat la 0.5-1.5% dinţ ţ ă to i pacien ii şi 15-30% din cei interna i. Din fericire, majoritatea acestora suntţ ţ ţ uşoare. Deşi mai rare, reac iile alergice sunt îns frecvent severe, cu un deces laţ ă fiecare 10000 reac ii.ţ

Tipuri de reac ii adverse la medicamente:ţ

A. Reac iile predictibileţ (80 %) sunt de obicei dependente de doz :ă

− efectele nedorite se refer la efecte farmacologice care apar constant laă concentra ii serice normale (de exemplu somnolen a cauzat deţ ţ ă antihistaminicele clasice sau tahicardia dup adrenalin )ă ă

− efectele secundare sunt consecin a ac iunii farmaco-logice aleţ ţ medicamentului (de exemplu candidoza bucal la antibiotice)ă

− efectele toxice apar constant când doza este dep şit (de exemplu,ă ă gre urile şi v rs turile din supradozajul digitalic)ţ ă ă

− interac iunile medicamentoaseţ

B. Reac iile nepredictibileţ sunt de obicei independente de doz şi apar la oă subpopula ie susceptibil , probabil genetic:ţ ă

− idiosincrazia se refer la un r spuns anormal, neaşteptat s rezulte dină ă ă

propriet ile cunoscute ale medicamentului respectiv; nu implicăţ ă mecanisme imune, deşi clinic le poate mima; poate s apar atât laă ă prima administrare, cât şi dup administrare îndelungat (de exemplu:ă ă astmul indus de aspirin )ă

− intoleran a ţ reprezint producerea unui efect la doze mai mici decât celeă obişnuite (de exemplu: gre uri la doze subterapeutice de teofilin )ţ ă

− reac ii pseudoalergice ţ − reac iile alergiceţ apar la subiec i la care adminis-trarea deţ

medicamente duce la producerea de anticorpi specifici sau sensibilizează limfocitele împotriva acestuia sau a metaboli ilor s i; în aceastţ ă ă categorie trebuie incluse numai reac iile mediate de mecanisme imune ţ (numite de hiper-sensibilitate)

Criterii de reac ii alergice la medicamente:ţ

− apar şi la doze mici− manifest rile clinice nu seam n cu ac iunea farma-cologic aă ă ă ţ ă

medicamentului sau cu boala pentru care au fost indicate− reac iile pot s semene cu alte manifest ri alergice: anafilaxie, urticarie,ţ ă ă

astm, boala serului− de obicei, reac iile nu apar la prima administrare, ci dup o perioad deţ ă ă

latenţă− simptomele se repet la readministrarea medica-mentuluiă

− sunt improbabile dup administrare îndelungată ă− simptomele dispar la câteva zile de la încetarea administr riiă− au fost atribuite hipersensibilit ii la medicamente, f r dovezi certe,ăţ ă ă

reac ii ca: eritem fix, exanteme cutanate, febra medicamentoas ,ţ ă

53




infiltrate pulmonare eozinofilice, nefrita acut , vasculita, hepatita, sindro-ămul lupic

Clasificarea imunologic a reac iilor alergice la medicamenteă ţ

A. Reac iile de tip Iţ cuprind anafilaxia, urticaria, angioedemul şi trebuiedeosebite de reac iile anafilactoide sau pseudoalergice care nu au laţ

baz un mecansim imunologic (exemple: antiflogisticele nesteroidice,ă substan ele iodate de contrast, opia-ceele, anestezicele locale)ţ

B. Reac iile de tip IIţ (citotoxice) cuprind reac iile hematologice (ţ anemiahemolitică, trombocitopenia şi probabil agranulocitoza) şi nefritaintersti ial ţ ă

C. Reac iile de tip IIIţ (prin complexe imune) cuprind boala serului (erup iiţ cutanate, febr , poliartralgii, adenopatii),ă LED indus medicamentos,vasculite siste-mice şi cutanate, febra medicamentoasă

D. Reac iile de tip IVţ (mediate celular) includ dermatita de contact,reac iile de fotosensibilitate, pneumonita de hipersensibilitate ţ

Un medicament poate induce una sau mai multe dintre st rile deă

hipersensibilitate amintite. De exemplu, penicilina poate induce IgE specific , seă poate fixa tisular şi provoca sinteza de anticorpi IgG îndrepta i împotrivaţ determinantului penicilinic din acel esut. Uneori, anticorpii IgG antipenicilinici pot fiţ citotoxici (hepatita sau trombocitopenia indus de penicilin ). În plus, penicilina seă ă poate lega de proteinele circulante, iar anticorpii îndrepta i împotriva acesteiţ combina ii pot forma complexe antigen-anticorp, ca de exemplu în boala serului sauţ nefrita induse de penicilin . În aceste cazuri anticorpii sunt în general de tip IgG, deşiă au fost descrişi şi anticorpi antipenicilinici de tip IgM. Aplicarea cutanat a penicilineiă induce frecvent o erup ie clasic de hipersensibilitate tardiv .ţ ă ă

Diagnosticul reac iilor alergice postmedicamentoaseţ

Anamneza r mâne metoda diagnostică ă cea mai important ă în evaluareaposibilelor reac ii la medicamente din cauza lipsei specificit ii testelor paracliniceţ ăţ disponibile. Accentul trebuie pus pe:

− identificarea şi suspectarea tuturor medicamentelor administrate− determinarea rela iei temporale între expunere şi simptome (pân la 7-ţ ă

10 zile !)− aprecierea c ii de administrare, a duratei tratamen-tului şi expuneriă

anterioare

− aprecierea apartenen ei simptomelor unei manifest ri alergice, cuţ ă excluderea unor simptome independente sau datorate altor reac iiţ adverse la medicamente

Testele imunologice sunt rar relevante, majoritatea medica-mentelor fiindhaptene, iar testarea la medicament nu ar utiliza antigenul responsabil de simptome.

Singurele medicamente care se preteaz laă testare cutanată de tip imediatsunt: penicilina, antiserurile, insulina, ACTH, vaccinurile preparate din ou . Testulă

patch poate fi util în dermatitele de contact. Testele in vitro au valoare limitat înă alergia la medicamente.

Profilaxia

În scopul reducerii eficiente a mortalit ii şi morbidit ii în reac iile alergice laăţ ăţ ţ medicamente se recomand :ă

− prescrierea numai a medicamentelor motivate clinic

54



Alergia la medicamente

− evitarea, pe cât posibil, a medicamentelor cu reputa- ia de a cauzaţ frecvent reac ii alergiceţ

− chestionarea unor reac ii anterioare la fiecare re et prescris ; în cazţ ţ ă ă pozitiv se indic o medica ie alternativ , cu aten ie la posibileleă ţ ă ţ

încruciş ri medicamentoase (exemplu: peniciline-cefalosporine); atopiaă nu predispune la alergii medicamentoase

− testarea cutanat poate fi util (în cazul penicilinei, insulinei, ACTH,ă ă chimopapainei, streptokinazei, anti-serurilor heterologe, toxoidulantitetanic)

− preferarea c ii de administrare per orală ă− premedica ia sau desensibilizarea în unele cazuriţ

Tratamentul

Tratamentul reac iilor alergice (şi pseudoalergice) la medicamente constau în:ţ

− întreruperea administr riiă− tratament simptomatic, în func ie de tipul leziunilor:ţ− anafilaxia (vezi capitolul Anafilaxia)

− urticaria, astmul şi dermatita de contact se trateaz ca şi în alte etiologiiă (vezi capitolele Urticaria, Astmul şi Dermatita atopic )ă

− boala serului: antihistaminice + corticosteroizi− erup ii maculo-papulare: tratament local şiţ antihistaminice, +/-

corticosteroizi în forme exfolia-tive (sindrom Stevens-Johnson, Lyell)− corticoterapia este obligatorie în leziunile vasculi-tice (cutanate,

hepatice, renale, pulmonare);− pu ini pacien i necesit tratamentţ ţ ă citostatic− reac iile hematologice pot beneficia deţ transfuzii

CONSIDERA II SPECIALEţ

Unele grupe de medicamente merit o aten ie aparte, datorit inciden ei ridicateă ţ ă ţ şi severit ii reac iilor.ăţ ţ

Antibioticele beta-lactamice (penicilina)

Penicilinele sunt responsabile de cele mai multe reac ii alergice ţ , probabil datorită cantit ilor mari prescrise şi a capacit ii sporite a acesteia de a se fixa de proteineleăţ ăţ tisulare. Majoritatea simptomelor sunt datorate determinan ilor majori ţ (90%), darreac iile anafilactice sunt cauzate de determinan ii minori ţ ţ . Fiind hapten , penicilina caă atare nu este un reactiv eficient pentru testare cutanat . Determinan ii majori (ă ţ PPL,care identific circa 90% din alergici) şi minori (ă MDM) nu sunt comercializa i la noi.ţ

Testele nu au valoare predictiv pentru reac ii nemediate de IgE (febră ţ ă medicamentoas , boala serului, dermatita exfoliativ , nefrita intersti ial sau anemiaă ă ţ ă hemolitic ). Un test cutanat negativ exclude doar anafilaxia la penicilin .ă ă

Testarea cutanat şi administrarea penicilinei sunt contra-indicate în dermatiteleă exfoliative, sindromul Stevens-Johnson şi sindromul Lyell.

Unii pacien i cu anamnez şi teste cutanate pozitive au indica ie ferm deţ ă ţ ă administrare a penicilinei (endocardit cu enterococ, neurosifilis). Din cauza riscuriloră de reactivitate încrucişat ă cu alte antibiotice beta-lactamice (ampicilin , imipe-nem,ă cefalosporine) se impune desensibilizarea. Aceasta se poate efectua pe cale oral sauă parenteral . În ambele situa ii doza ini ial este de 100 U, creşterea dozeloră ţ ţ ă

(dublarea) efectuându-se la 15-20 minute, conform unor protocoale standard, înservicii de terapie intensiv .ă

Insulina

55




Jum tate din pacien ii trata i cu insulină ţ ţ ă bovină şi porcină au anticorpi IgG latipurile respective de insulin la scurt timp dup instituirea tratamentului. Alergia laă ă insulin a sc zut la 10% dup introducerea insulineiă ă ă umane, constând din prurit şiedem la locul inject rii. Acestea dispar de obicei în câteva s pt mâni f r s necesiteă ă ă ă ă ă

întreruperea tratamentului. Alergia sistemic este rar (sub 0.5%) şi apare după ă ă întreruperi ale tratamentului sau reac ii locale mai mari.ţ

În cazul reac iilor uşoare, se reduce doza cu 1/3, urmat de creşterea cu 2-5ţ ă unit i per priz pân la atingerea dozelor terapeutice. Dac nu are succes, seăţ ă ă ă desensibilizeaz dup un protocol standard.ă ă

Substan ele de contrast iodateţ

Deşi reac iile la substan ele de contrast iodate nu se deosebesc clinic deţ ţ reac iile anafilactice, acestea se numescţ anafilactoide sau pseudoalergice, neavând labaz mecanisme imune. Solu iile izotonice recent introduse dau reac ii mai pu ineă ţ ţ ţ decât cele hipertonice clasice. Majoritatea reac iilor sunt uşoare şi constau în prurit,ţ urticarie, rinit , conjunctivit sau bronho-constric ie. Sunt autolimitate şi r spundă ă ţ ă prompt la antihista-minice. Aproximativ 0.1% sunt reac ii severe, cu poten ial fatal,ţ ţ

necesitând tratament intensiv ca în anafilaxie. Aceşti pacien i au un risc crescut la oţ nou administrare.ă Premedica ia ţ cu H1- antihistaminice, corticosteroizi şi efedrină reduce severitatea şi inciden a reac iilor anafilactoide.ţ ţ

Analgeticele locale

Majoritatea reac iilor legate de administrarea anestezicelor locale suntţ vasovagale, toxice, psihice, psihomotorii sau cardio-vasculare ale adrenalineiadministrate concomitent. Sub 1% sunt mediate imunologic, fiind comunicate pu ineţ cazuri cu dermatit de contact, prurit, urticarie, angioedem, anafilaxieă . Testelecutanate real-pozitive sunt foarte rare. Dac se atinge concentra ia de 1-2% se poateă ţ administra anestezicul f r nici un risc.ă ă

Antiflogisticele nesteroidice

Reac iile pseudoalergice la aspirin se manifest de obicei cu urticarie sau astm.ţ ă ă Unii autori estimeaz inciden a la 30% dintre copiii astmatici şi astmaticii adul iă ţ ţ corticodependen i. Mecanismul cel mai verosimil de ac iune îl reprezint deviereaţ ţ ă metaboli ilor acidului arahidonic spre producerea deţ leucotriene. Testarea cutanată nu are sens, lipsind medierea imunologic .ă

Aspirina prezintă reactivitate încrucişat ă cu majoritatea antiflogisticelornesteroidice (indometacin, antipirina, ibuprofen, ketoprofen, fenilbutazona, piroxicam,etc). Acestea trebuie evitate cu stricte e. Paracetamolul, salicilatul de sodiu,ţ

salicilamida reprezint principalele alternative acceptabile.ăPacien ii care necesit administrarea continu de anti-inflamatorii nesteroidiceţ ă ă

(de exemplu cei cu artrit reumatoid ) pot beneficia de oă ă desensibilizare care poate fiatins în 2-3 zile, cu condi ia administr rii regulate zilnice.ă ţ ă

56



14.Alergia alimentară

Alergia (hipersensibilitatea) la alimente este termenul folosit pentru a descriereac iile imune rezultate din ingestia deţ alimente sau aditivi alimentari. Prevalen aţ alergiei alimentare descreşte cu vârsta: de la 8% la sugar, la 2-3% la copilul mare,pân la sub 1% la adult.ă

Alergia alimentar este ună subiect controversat , cu o mare discrepan întreţă percep ia publicului cu privire la reac iile induse de alimente şi punctul de vedereţ ţ profesional medical. Aproximativ 5% din adul i afirm c àu alergie` la anumiteţ ă ă alimente, dar numai o mic parte dintre acestea pot fi confirmate prin provocareaă deschis sau dublu-orb.ă

Reac iile repetitive şi predictibile dup consumul anumitor alimente sunt deţ ă regul denumite de pacien i àlergie alimen-tar `. Deoarece reac iile la alimente potă ţ ă ţ avea la baz atât reac ii imunologice cât şi non-imunologice medicii trebuie s facă ţ ă ă

distinc ia întreţ alergia şi intoleran a ţ la alimente (cu mecanism alergic nedemonstratsau improbabil).

Alimente care pot cauza reac ii adverseţ

Laptele de vacă este un important factor cauzal al simptomelor gastro-intestinale, cutanate şi respiratorii la copii. Reprezint o cauz major a alergiei laă ă ă copii, dar este rar la adult. Proteinele alergenice din lapte suntă termostabile, deaceea alergenicitatea se men ine şi dup fierbere. Prezen a anticorpilorţ ă ţ IgE poate fidemonstrat în majoritatea pacien ilor cu sensibi-litate clinic la proteinele laptelui deă ţ ă vac , dar în unele cazuri şiă IgG poate fi responsabil .ă

Oul de g in .ă ă Alergia la ou este important tot la copii. Alergenele majore suntă con inute înţ albuş. Majoritatea proteinelor sunt termorezistente şi de aceeamajoritatea pacien ilor reac ioneaz atât la oul crud cât şi la cel g tit.ţ ţ ă ă

Peştele con ineţ alergene potente, putând cauza în câteva minute de la ingestieurticarie, angioedem, simptome gastro-intestinale, astm şi anafilaxie. Diagnosticuleste uşor, toate cazurile fiind IgE-mediate. Aproximativ 50% dintre bolnavireac ioneaz la toate speciile de peşti.ţ ă

Cerealele. Grâul, secara şi orzul pot fi reponsabile de reac ii alergice în careţ domin simptomele gastro-intestinale. Proteinele dină f ina de grâuă pot cauza treitipuri de afec iuni: 1) alergie alimentar ; 2) alergie respiratorie (astmul brutarului); şiţ ă 3) enteropatia glutemic (boala celiac ). Asocierea între acestea nu este o regul .ă ă ă

Nucile, alunele sunt deasemenea alergene potente capabili s inducă ă reac ii ţ anafilactice severe. Reac ia este usor de recunoscut dup ingestia de alune pr jite,ţ ă ă dar asocia ia este dificil în cazul includerii în alte produse (pr jituri, napolitane, etc).ţ ă ă

Soia este tot mai frecvent utilizat ă în alimenta ie. Reac iile alergice pot fiţ ţ inclusiv anafilactice.

Crustaceele şi moluştele sunt rar folosite în buc t ria autohton . Reac iileă ă ă ţ provocate sunt preponderent de tip urticarie-angioedem şi rar anafilactice. Reac iaţ este IgE-mediat şi diagnosticul este pus de obicei de c tre pacient.ă ă

Fructele şi legumele. Simptomele alergiei la fructe şi legume proaspete selimiteaz laă cavitatea bucal şi faringiană ă, probabil datorit digestiei enzimatice înă tractul gastro-intestinal. Majoritatea acestor antigene sunt termolabile şi de aceea îşipierd activitatea prin congelare, conservare şi g tit. Acest sindrom numit şi `ă sindromde alergie orală` este frecvent la pacien ii alergici la polen din cauza reactivit iiţ ăţ

încrucişate a alergenelor, care apare în diferite combina ii.ţ

57




Citricele cauzeaz frecvent roşea tegumentar , cu localizare în specială ţă ă peribucal la copii cu dermatit atopic . De obicei, aceast reac ie nu este IgE-ă ă ă ă ţmediat .ă

B uturile alcooliceă precipit frecvent simptome la pacien ii cu afec iuniă ţ ţ digestive, cutanate şi respiratorii. Acestea con in o serie deţ substan e biologic active ţ ,coloran i, conservan i (de exemplu bioxid de sulf) şi uneori alergene.ţ ţ

Tartrazina este un colorant alimentar galben care a fost incriminat în apari iaţ urticariei şi angioedemului şi agravarea dermatitei atopice şi astmului. Această ipotez nu a putut fi confirmat prin studii de provocare dublu-orb.ă ă

Sulfi iiţ sunt utiliza i la scar industrial ca antioxidant şi conservant.ţ ă ă Concentra ia lor poate fi ridicat înţ ă vinuri, sucuri de citrice şi salate. De aceeareac iile apar frecvent înţ restaurante. La astmaticii majoritatea crizelor suntprovocate de cantit i mari. Un num r mic de pacien i reac ioneaz dramatic la dozeăţ ă ţ ţ ă mici, cu crize extrem de severe de astm sau anafilaxie.

Glutamatul de sodiu este un aditiv alimentar frecvent folosit pentruaccentuarea gusturilor. Ingestia în cantitate mare poate provoca `sindromul derestaurant chinezesc` (cefalee, senza ie de arsur faringian , constric ie toracic şiţ ă ă ţ ă

gre uri). Unii astmatici reac ioneaz cu bronhoobstruc ie tardiv dup ingestieţ ţ ă ţ ă ă (àstmul de restaurant chinzesc`).

Factori biologic activi. Deseori alimentele native con in substan e biologicţ ţ active. Peştele cu carne brun con ine cantit i mari deă ţ ăţ histamină liber . Uneleă alimente elibereaz histamina endogenă ă prin mecanism non-imunologic, ca deexemplu c pşunele, roşiile, portocalele. Alteă amine vasoactive ca tiramina,feniletilamina, prezente în ciocolat , vinul roşu, brânzeturile fermentate, pot cauzaă cefalee şi urticarie.

Manifest rile hipersensibilit ii la alimenteă ăţ

Hipersensibilitatea la alimente implic tipică mai multe organe. Simptomeledigestive sunt prezente în majoritatea cazuri-lor, cele cutanate sunt frecvente, iarcele respiratorii rare.

Inciden a şi evolu ia natural .ţ ţ ă 6-8% din copii acuz simptome legate deă ingestia de lapte de vac , dar studiile de provocare controlat estimează ă ă hipersensibilitatea doar în 2%. Reac iile adverse la alimente sunt estimate laţ aproximativ 10% dintre copii astmatici şi 30% cu dermatit atopică ă. Frecven aţ scadeconsiderabil cu vârsta, reac iile la alimente fiind rare la adul i.ţ ţ

Alergia la laptele de vac debuteaz în copil rie, iar cea la fructe în adolescen .ă ă ă ţă Hipersensiblitatea la anumite alimente dispare de obicei cu timpul, în special cea lalaptele de vac (90% la vârsta de 3 ani), soia (90% la 5 ani) şi ou (50% la 5 ani). Laă ă

altele, ca de exemplu peşte, crustacee, nuci, alergia persist .ăAnafilaxia. Aproape orice aliment poate cauza anafilaxie, dar cel mai frecvent

semnalate sunt laptele, ou le, nucile şi soia la copii, nucile, crustaceele, peştele şiă sulfi ii la adul i. Frecvent, alergenul este unţ ţ àditiv ascuns`. În pu ine cazuri,ţ anafilaxia apare numai dac ingestia alergenului respectiv esteă urmat de efort ă intens, cu debut exploziv în câteva minute sau la 1-2 ore.

Simptome gastro-intestinale. Laptele de vacă este de departe cauza cea maifrecvent a simptomele gastro-intestinale. Acestea se pot manifesta dup ce copilulă ă este trecut de la laptele matern la cel de vac . Simptomul dominant esteă v rs turaă ă ,urmat de crampe abdominale, diaree şi plâns (`colic`). V rs turile repetitive şiă ă diareea pot duce la stagnare ponderală şi chiar malabsorb ie.ţ

Dermatita atopic .ă Deşi 30% dintre copiii cu dermatit atopic au testeă ă cutanate pozitive şi/sau prezint reac ii adverse la unele ingrediente (ă ţ prurit, rush şiurticarie), alimentele nu constituie cauza acestora.

58



Alergia alimentar ă

Urticaria şi angioedemul. Alergia alimentar este o cauz frecvent aă ă ă urticariei şi angioedemului acut , dar este extrem de rar în cazurile cronice.ă

Astmul şi rinita. Unii copii pot prezenta simptome bronşice cronice la ingestiazilnic a unor alimente alergizante, dar astmul cronic este foarte rar indus la adul i deă ţ c tre acestea. Alergia şi intoleran a la alimente nu provoac aproape niciodat rinită ţ ă ă ă izolat .ă

Diagnostic

În primul rând trebuie excluse alte cauze de dureri abdominale, v rs turi,ă ă diaree, urticarie etc., dar probleme realmente dificile ridic diferen ierea de celelalteă ţ reac ii adverse induse de alimente:ţ deficit enzimatic (boala celiac , galactozemie,ă intoleran a la lactoz ),ţ ă efectele farmacologice (amine presoare din brânzeturifermentate şi peşte afumat, xantine din cafea, ceai, cacao sau eliberarea nespecifică de histamin de c tre alcool, ciocolat , citrice, moluşte),ă ă ă reac iile toxice ţ induse dealimente datorit con inutului în cianide, solanin , aflatoxin etc. Aproape la fel deă ţ ă ă dificil de exclus sunt reac iile psihosomatice ţ la alimente.

În al doilea rând trebuie urmat un plan diagnostic strict :

1) Anamneza (rela ie strâns între ingestia unui aliment sau aditiv şi apari iaţ ă ţ simptomelor)

2) Simptomele (de tip clasic atopic imediat, cel mai frecvent implicând dou sauă mai multe organe)

3) Teste alergologice (cutanat prick sau RAST)

4) Regim dietetic (simptomele dispar sau se reduc semnificativ dup un regimă individualizat)

5) Provocare (simptomatologia ini ial reapare dup reinţ ă ă troducerea alimentuluiincriminat; este preferat ca un test ini ial deschis s fie confirmat de un testţ ă dublu-orb)

Indica ia test rii.ţ ă Testarea prin diet a hipersensibilit ii la alimenteă ăţ necesit ă mult timp şi r bdareă . În cazurile în care nu exist o suspiciune ferm diagnosticul va fiă ă dificil şi testul diagnostic va fi de regul negativ.ă

Testarea poate fi relevant la copiii cu simptome gastro-intestinale semnificativeă şi în suspiciunile de hipersensibilitate la laptele de vac la unii copii cu dermatită ă atopic şi astm cronic.ă

Unii adul i prezentând simptomeţ atipice, dar cu ideea ferm c sunt alergici laă ă alimente, vin la medic pentru a-şi confirma propriile opinii. Tentativele de aobiectiviza aceste àlergii alimentare` sunt sortite eşecului, de aceea testareaacestor subiec i nu este încurajat . ţ ă

Anticorpii IgE. În pricipiu, testul cutanat prick şi RAST dau rezultate identice.Utilitatea testului (adic predictibilitatea sa pozitiv şi negativ ) depinde de tipul deă ă ă alergen. De exemplu, pentru peşte corela ia dintre un test pozitiv şi simptomatologieţ este de aproape 100%. Pentru alte alergene un test pozitiv poate fi lipsit de relevanţă clinic . De aceea, trebuie re inut c ,ă ţ ă utilitatea testele alergologice înhipersensibilitatea la alimente este limitat ă.

Unele alergene din extractele comerciale pot fi inactivate. De aceea esterecomandat completarea sau înlocuirea acestora cuă alimente proaspete. Este uşorde efectuat dintr-o pic tur de lapte, albuş de ou sau suc de mere prin imersia şiă ă

în eparea cu aceeaşi lan et (test numitţ ţ ă prick-prick ).

Dieta în scop diagnostic se efectueaz timp deă 2 s pt mâniă ă cu înregistrareasimptomelor pe lâng o alimenta ie variat . Dac pacientul acuz simptomeă ţ ă ă ă semnificative pe aceast perioad , seă ă exclude timp de alte 2 s pt mâni alimentulă ă suspectat. Dacă simptomele se amelioreaz ă semnificativ se trece la provocarea cu

59




acesta. Provocarea deschis este suficient la copii. La adul i, dac provocarea esteă ă ţ ă negativ alimentul nu se mai testeaz , dar dac este pozitiv este necesară ă ă ă ă

provocarea dublu-orb, care reprezint ètalonul de aur` în alergia la alimente. A fostă demonstrat conving tor c , la copiii mari şi adul i, 50% dintre provoc rile deschise cuă ă ţ ă alimente nu se confirm prină provocare dublu-orb controlat cu placebo. Aceasta estecea mai conving toare prob diagnostic în alergia şi intoleran a la alimente. Testulă ă ă ţ dublu-orb necesit timp şi nu se preteaz din motive de securitate în suspiciunea deă ă anafilaxie la alimente. Evaluarea se bazeaz pe apari ia simptomelor şi eventual aă ţ semnelor obiective în primele 2 ore de la administrare.

Experien a bazat pe provocare dublu-orb a demonstrat c alimentele careţ ă ă cauzeaz 90% din reac ii sunt de fapt reduse la o list scurt :ă ţ ă ă lapte, ou , nuci, soia,ă grâu, peşte şi crustacee.

Tratamentul

Regimul dietetic. Diagnosticul trebuie s fie cât mai sigur, aderen a la regimulă ţ de eliminare fiind dificil . Pacientul trebuieă informat pe larg de c tre un dietetician.ă

Alergenele şi aditivii àscunşi` în alimente pot fi evitate prin prepararea mânc riiă acasă din alimente proaspete. Este recomandat evitarea meselor laă restaurant şi apreparatelor de fabric .ă

Stricte ea regimului trebuieţ cânt rit în raport cu gradul de sensibilizare ală ă pacientului şi severitatea simptomelor. Pacien ii cu simptome grave trebuie sţ ă respecte cu stricte e regimul. În cazul unor mese cuţ compozi ie nesigur ţ ă ei suntsf tui i s mestece o cantitate mic şi s o men in în gur pentru câteva minute. Înă ţ ă ă ă ţ ă ă cazul apari iei pruritului oral, testul este considerat pozitiv.ţ

Formulele hidrolizate hipoalergenice, recomandate copiilor cu alergie la laptelede vac , sunt scumpe. Interdic ia laptelui trebuie periodic verificat , mai ales înă ţ ă primul an de via cunoscut fiind naturaţă trec toareă a reac iilor adverse la copii. Dinţ

cauza riscului de malnutri ie este recomandat eliminarea unui num r restrâns deţ ă ă alimente pentru un timp cât mai scurt posibil.

Tratamentul medicamentos. Pacien ii cu anafilaxie alimentar trebuie s aibţ ă ă ă la îndemână adrenalină autoinjectabil .ă Antihistaminicele sunt eficiente în alergiaoral , prurit şi urticarie.ă

60



15.Dermatita atopică

Caracterizare

Dermatita atopic (DA) este o afec iune cutanat cronic frecvent care apare laă ţ ă ă ă copii şi tineri cu antecedente familiale atopice semnificative. Se manifest prină sc derea marcat a pragului pentruă ă prurit şi usc ciuneaă excesiv a pielii.ă

Pacien ii cu DA prezint frecvent teste cutanate pozitive, rinit alergic şi astm.ţ ă ă ă La adul i, are tendin a la cronicizare.ţ ţ

Inciden aţ este estimat în jur de 1-3% şiă a crescut considerabil în ultimeledecenii din motive necunoscute. Debuteaz în 90% din cazuri pân la vârsta de 3 ani.ă ă Simptomele se amelioreaz sau dispar în 80% din cazuri pân la pubertate. Grupeleă ă de b ie i şi fete sunt afectate în egal m sur .ă ţ ă ă ă

Patogenia. În DA au fost sugerate multe conexiuni cauzale, dar nici una nu îiexplic în totalitate patogenia. Pacien ii cu DA au de regul IgE specifice la antigeneă ţ ă de mediu, demonstrate prin teste cutanate pozitive şi IgE `f r sens`, adic f ră ă ă ă ă specificitate. Astfel, IgE total prezint valori ridicate, dar DAă ă nu este o boal alergică ă adev rat ă ă, reac ia antigen-anticorp nefiind cauza major a simptomelor.ţ ă

Nu a fost identificat un marker genetic HLA, de aceea majoritatea specialiştilorcred c DA este o afec iune poligenic ereditar care necesit interven ia unor factoriă ţ ă ă ă ţ de mediu pentru expresia genetic .ă

Forme clinice

Pruritul este simptomul cardinal, dar nu este mediat de histamin . Modific rileă ă

cutanate induse constau din leziuni papulare, papuloveziculare de 1-2 mm diametru,piele îngroşat , urmate de lichenificare, hiperpigmentare şi fisurare tegumenă tar . Niciă una din modific rile cutanate nu este patognomonic . Leziunile evolueaz înă ă ă cercvicios.

Sunt descrise 3 stadii ale DA: 1) infantil ; 2) a copil riei; şi 3) a adultului.ă ă

DA infantilă debuteaz de obicei la vârsta de 4-6 luni şi este caracterizat deă ă erup ii eritematoase, papuloveziculare peţ fa ţă şi scalp. Leziunile pot fi plate, solzoasesau umede. Forma infantil are tendin a de ameliorare progresiv , disp rând adeseaă ţ ă ă la vârsta de 3-5 ani.

Forma copil rieiă debuteaz în perioada 3-6 ani, fiind caracă terizat de papuleă

pruriginoase la nivelul plicilor de flexiune ale bra elor şi membrelor inferioare ţ , pieleuscat şi lichenificare. De asemenea, pielea perioral poate fi pruriginoas . Uneori,ă ă ă remisia spontan are loc înainte de pubertate, dar poate continua prin formaă adultului.

Forma adultului prezint frecvent papule exprimate şi lichenificare. Pe lângă ă leziunile flexurale se adaug afectarea gâtului şi capului.ă

Examin ri de laboratoră

Nici examin rile de laboratoră nu sunt patognomonice în DA. Nivelele IgE tind să creasc în perioadele de exacerbare, dar nu sunt corelate direct propor ional cuă ţ extinderea sau severitatea bolii. Pacien ii cu DA au o imunitate mediat celularţ ă

modificat , cu o susceptibilitate crescut la infec ii fungice şi virale. Se consider că ă ţ ă ă aceasta se datoreaz unui defect al func iei limfocitelor T. Dup tratament raportulă ţ ă limfocitar Th/Ts se amelioreaz . Eozinofilia este frecvent , dar nivelul complemenă ă tului

61




este de obicei normal.


Diagnosticul diferen ial al formei infantile include histiociţ toza X, sindromulWiskott-Aldrich, dermatita seboreic cronic , fenilcetonuria, agamaglobulinemiaă ă Bruton, psoriazisul şi scabia. Erup iile medicamentoase fixe şi dermatita de contact seţ

exclud în func ie de vârst .ţ ă

Complica iileţ

Complica iile cele mai frecvente ale DA sunt infec iile cutanate în special cuţ ţ Stafylococcus aureus şi Herpes simplex , iar mai rar otita extern , cataracta, dezlipireaă de retin .ă

Tratament

DA nu are tratament curativ .

Tratamentul începe de obicei prin identificare şi evitarea factorilor care potexacerba boala. Lâna şi m tasea irit pielea acestor pacien i, în timp ce bumbaculă ă ţ este de obicei bine tolerat. Bolnavii cu DA preferă clima uscat ă cu o temperatură potrivit . Temperaturile mai sc zute reduc pruritul. Sunt recomandate îmb ierea deă ă ă scurt durat , cu evitarea s punurilor iritante. Este necesară ă ă ă lubrefierea zilnic aă pielii cu cu lanolin sau alte unguente pentru a diminua pruritul şi fisurarea pielii.ă

Tratamentul local al DA const din creme cuă corticosteroizi, dar aplicareaacestora în cantitate mare determin supresie suprarenal prin absorb ia loră ă ţ crescut . Se începe cu un preparat cu poten ridicat , iar dup ob inerea controluluiă ţă ă ă ţ se trece pe un preparat mai pu in potent, acestea din urm având efecte secundareţ ă mai reduse. Utilizarea îndelungat a corticoterapiei locale, în special sub formă ă fluoruat , poate provoca atrofie epidermic , teleangiectazii, purpur , hipertricoză ă ă ă local şi striuri.ă

Majoritatea p rin ilor au tendin a la a subdoza corticoizii locali. Trebuie explicată ţ ţ c un tratament echilibrat previne lichenificarea cutanat .ă ă

Preparatele locale cu antibiotice şi antihistaminice sunt de evitat, pentruprevenirea sensibiliz rii locale, dar este recomană dat administrarea lor pe caleă general .ă

Regimul dietetic poate fi de oarecare utilitate la unii copiii sub vârsta de 2 ani,dar nu şi la adult.

Aceşti pacien i nu beneficiaz de pe urma imunoterapiei specifice cu alergen.ţ ă

O subcategorie de bolnavi prezint o DA extrem de sever , care duce laă ă desfigurare cu tulbur ri de personalitate consecuă tive, la care corticoterapia locală extensiv nu controleaz leziunile. Aceştia necesită ă ă corticoterapie sistemică. In cazulcurelor prelungite se recomand dozele minim active, administrate în zile alterantive.ă Aceste forme au fost denumite maligne, nu atât din cauza fatalit ii, cât din cauzaăţ alter rii calit ii vie ii.ă ăţ ţ

62



16.Dermatita de contact

Defini ieţ

Dermatita de contact (DC) este o reac ie cutanat inflamaţ ă torie cauzat deă contactul extern cu o substan chimic . Inflama ia poate fi indus prin mecanismţă ă ţ ă non-imunologic (iritativ), în majoritatea cazurilor, sau imunologic (de hipersen-sibilizare).

O form special o constituie dermatita deă ă fotocontact , care implic activareaă substan ei respective de c tre radia ia solar .ţ ă ţ ă

DC reprezint aproximativ 10% din totalul consulta iilor dermatologice.ă ţ

Fiziopatologie.

DC prin mecanism de hipersensibilizare reprezint din punct de vedereă imunologic şi clinic o reac ie imun mediat celular ţ ă ă . Histologic este caracterizat prină inflama ie cu acumulare deţ limfocite Th activate şi formarea de microvezicule înepiderm.

Antigenul poate fi demonstrat în 30% din cazuri prin teste epicutane patch. Înrestul cazurilor, inflama ia este probabil produs prin expunere cronic la iritan i, careţ ă ă ţ induc formarea şi eliberarea de citokine din celulele epidermice stimulate.

Prezentare clinică

DC este mai frecvent la femeile în vârst între 20 şi 40 ani. Inciden a esteă ă ţ

probabil în creştere. Frecvent DC este asociat bolnavilor cuă dermatit ă atopică,deoarece aceştia şi cei cu piele uscat prezint risc crescut pentru apari ia dermatiteiă ă ţ iritative la nivelul mâinii.

Evolu ia este deseoriţ cronică cu exacerb riă . În faza acut pruritul este sever şiă apar microvezicule epidermice. În faza cronic domin crustele şi usc ciunea pielii.ă ă ă

DC apare de obicei la mâini, mai ales interdigital şi pe fa a dorsal a degetelor.ţ ă În aceste zone epidermul este sub ire şi distan a între exterior şi sistemul imun esteţ ţ mai mic . Leziunile pot s apar şi pe fa , gât, gamb şi picior şi alte zone expuse laă ă ă ţă ă antigene şi/sau iritan i.ţ

DC profesional apare la indivizi cu expunere important la iritan i cutana i.ă ă ţ ţ Tinerilor cu dermatit atopic manifest sau în antecedente li se recomandă ă ă ă evitarea

urm toarele profesiuniă : buc tari, coafori/frizeri, mecanici, brutari, laboran i, dină ţ industriile de mobil , a c rnii şi pescuitului.ă ă

Diagnostic.

Diagnosticul se bazeaz peă anamnez ă şi examenul clinic. Testul cutanat patcheste necesar pentru depistarea eventualelor alergii. Cele mai frecvente 10 antigenesunt: nichel, tiomersal, parfumuri, cobalt, formaldehid , balsam de Peru, colofoniu,ă isotiazolona, crom şi tiuramix.


Eczema de la nivelul mâinilor nu este întotdeauna cauzat de un contactantă chimic. Eczema endogen (sau mai precis non-exogen )ă ă este caracterizat deă vezicule palmare care cuprind şi fa a palmar a degetelor. Se mai numeşte eczemaţ ă

63




vezicular a mâinilor,ă pompholyx şi eczem dishidrotic . Rec derile apar la 2-8ă ă ă s pt mâni, chiar dac se evit to i iritan ii cutana i.ă ă ă ă ţ ţ ţ

Destul de frecvent, aceşti pacien i asociaz o DC, eczema devenind oţ ă combina ie de eczem endogen , alergie de contact şi dermatit iritativ . Acesteţ ă ă ă ă forme pot fi severe şi dura mai mul i ani.ţ

Tratamentul

Terapia DC vizeaz în primul rândă evitarea contactelor cu alergene, respectiviritan i şiţ ungvente cu corticosteroizi topici, care sunt eficace. Steroizii poten i trebuieţ aplica i o dat sau de dou ori pe zi pân erup ia vezicular retrocedeaz . Aceastaţ ă ă ă ţ ă ă poate dura 1-3 s pt mâni. Apoi se continu cu steroizi intermediari. Folosirea zilnic aă ă ă ă emolien ilor previne uscarea pielii.ţ

64



17.Pneumonita de hipersensibilizare

Defini ieţ

Pneumonita de hipersensibilizare sau alveolita alergic extrinsecă ă este oinflama ie difuzţ ă granulomatoasă a parenchimului pulmonar, declanşat de anumiteă substan e prin mecanisme imunologice la un organism susceptibil, dup expuneriţ ă repetate.

Etiologia

Substan ele inhalate suntţ antigene (proteine) sau haptene (molecule cureactivitate chimic ridicat care formeaz antigene în combina ie cu proteine propriiă ă ă ţ ale organismului uman) fiind incluse în particule care pot s p trund pân la nivelă ă ă ă alveolar. Au fost identificate peste 50 de substan e responsabile de un grup deţ afec iuni cu denumiri diferite, dar cu aspect clinic similar.ţ

−Pl mânul de fermieră este cauzat de antigene din specii de Actinomycetestermofile (bacterii etichetate adesea ca fungi) prezente în fân.

−Boala cresc torilor de porumbeiă are drept surs proteine din excrementeleă de p s ri.ă ă

−Bagasoza, suberioza, boala preparatorilor de mal , boala fabrican ilorţ ţ de caşcaval, sunt alveolite extrinseci cauzate de fungi (Penicillium, Aspergyllus);

Anumite medicamente (de exemplu amiodarona, procar-bazina) pot s inducă ă îmboln viri asem n toare pneumonitei de hipersensibilizare.ă ă ă

Patogenia

Se admite c , inflama ia difuz (predominent mononuclear ) la nivel alveolar,ă ţ ă ă intersti ial şi bronşiolar terminal este declanşat deţ ă reac ii de hipersensibilitate prin ţ complexe imune (tip III, Arthus) şi reac ii de hipersensibilitate de tip celular (tip IV ţ ). Nuexist dovezi pentru implicarea reac iilor imune de tip I şi II.ă ţ

Date recente sugereaz c reac iile de tip III sunt r spună ă ţ ă z toare de ini ierea boliiă ţ şi simptomatologia formei acute, în timp ce reac iile de tip IV sunt implicate înţ perpetuarea inflama iei, formarea granuloamelor şi inducerea fibrozei intersti iale,ţ ţ prezente în formele subacute şi cronice.

Forme clinice

Pneumonita de hipersensibilizare se prezint sub trei forme clinice: 1) acut ; 2)ă ă subacut ; şi 3) cronică ă

Forma acută apare la 4-8 ore dup o expunere de scurt durat , dar intens ,.ă ă ă ă Se manifest prin tuse, dispnee, polipnee, frisoane, febr , cefalee, mialgii, ca înă ă pneumoniile virale sau cu Mycoplasma. Bolnavul devine asimptomatic în 12-24 ore,dar simptomele reapar la o nou expunere.ă

Forma subacută apare dup expuneri prelungite. Simpă tomele sunt nespecifice:tuse cronic , dispnee progresiv , anorexie cu sc dere ponderal . Dac diagnosticulă ă ă ă ă

întârzie şi expunerea continu boala devine cronic .ă ăForma cronică reprezint o fibroz pulmonar intersti ial ireversibil , greu deă ă ă ţ ă ă

diferen iat de fibrozele pulmonare de alt etiologie.ţ ă

65




Diagnosticul

Diagnosticul se bazeaz pe date clinice şi investiga ii paraclinice.ă ţ

În ser se poate constata: VSH crescut, leucocitoz , eozinofilie, creştereaă gamaglobulinelor, şi prezen a anticorpilor antinucleari. IgE sunt în limite normale.ţ

Examenul radiologic poate fi normal în forma acut sau relevă ă infiltrat

pulmonar difuz. În forma cronic are aspect deă fibroz difuz ă ă. Tomografiacomputerizat permite diferen ierea de sarcoidoz .ă ţ ă

Testele func ionale respiratoriiţ pot fi modificate (sc derea capacit ii vitaleă ăţ şi de difuziune).

Testele imunologice pot demonstra prezen aţ anticorpilor precipitan i ţ de tip IgG în ser (peste 90% din cazuri). Aceştia pot fi prezen i şi la indivizii expuşi dar clinicţ s n toşi (30-50%).ă ă

Testele cutanate sunt rar folosite, din cauza inaccesibilit ii unor preparateăţ antigenice bine standardizate.

Examenul citologic al lavajului bronhoalveolar eviden iaz creştereaţ ă

limfocitelor Ts CD8 fa de limfocitele Th CD4, permi ând diferen ierea de sarcoidoz .ţă ţ ţ ăTestele de provocare şi biopsia pulmonară sunt rar utilizate în practica

curent .ă

Tratamentul

Diagnosticul precoce urmat de evic ie ţ reprezint m sura terapeutic cea maiă ă ă eficient . Aceasta include schimbarea procedeelor tehnologice, a locului de munc ,ă ă abandonarea hobby -ului d un tor etc.ă ă

În formele acute şi subacute, pe lâng oxigenoterapie şi medica ieă ţ simptomatic , este indicat tratamentul cuă corticosteroizi pe cale sistemic (Prednisonă

1 mg/kgc/zi 1-2 s pt mâni). Corticoterapia nu este benefic în formele cronice.ă ă ă R spunsul la bronhospasmolitice nu este satisf c tor în nici una dintre formeleă ă ă clinice.

66



18.Aspergiloza bronhopulmonară alergică

Fungii din speciile Aspergillus pot afecta diferit aparatul respirator. Aspergilomul

şi aspergiloza pulmonar invaziv ă ă sunt caracterizate prin prezen a unor vegeta iiţ ţ fungice în parenchimul pulmonar.

Defini ieţ

Aspergiloza bronhopulmonar alergic (ABPA) reprezint o reac ie inflamatorieă ă ă ţ bronhopulmonar cronic recurent declanşat prină ă ă ă mecanisme imunologice deantigene provenite din Aspergillus fumigatus. Acesta poate prolifera în bronşiile unorbolnavi cu astm sau fibroz chistic .ă ă

Patogenia

Mecanismele de inducere ale ABPA nu sunt bine elucidate. Prezen aţ hipersensibilit ii şi a anticorpilor IgG specifici la antigenele deăţ Aspergillus sugerează implicarea mecanismelor imunologice.

Manifest rile cliniceă

ABPA se manifest prin simptomatologia caracteristic astmului: dispnee,ă ă wheezing, tuse cu expectora ie în cantitate mic .ţ ă

Exacerb rile survin mai ales în anotimpul rece, când se asociaz şi modific riă ă ă generale ca indispozi ie, inapeten , cefalee, mialgii, subfebrilitate şi sc dereţ ţă ă ponderal . Sputa poate fi hemoptoic sau format din dopuri de mucus de culoareă ă ă

verde închis sau brun. Rareori se poate constata prezen a degetelor hipocratice.ţExamin ri paracliniceă

Eozinofilia marcat (2-3000/ă µl) este frecvent întâlnit la pacien ii netrata i cuă ţ ţ corticosteroizi.

La examenul sputei este caracteristic prezen a miceliilor deă ţ Aspergillus(poate fi cultivat) şi a eozinofilelor în dopurile de mucus.

Radiologic se pot pune în eviden ini ialţă ţ infiltrate pulmonare tranzitorii, iar înstadii mai avansate bronşiectazii proximale sacciforme şi fibroz intersti ială ţ ă.Modific rile sunt prezente mai ales la nivelul lobilor superiori.ă

Testele func ionale pulmonareţ pot fi modificate: sc derea capacit ii vitaleă ăţ for ate, a capacit ii de difuziune şi a VEMS. Provocarea bronşic cu antigeneţ ăţ ă specifice este rar folosit din cauza reac iei astmatice tardive greu controlabilă ţ ă medicamentos.

Modific rile imunologiceă sunt caracteristice.

Testele cutanate la antigene de Aspergillus, atât imediate cât şi tardive, sunt pozitive la to i bolnavii în perioadele de exacerbare a bolii şi scade în timpul remisiilorţ şi la tratament cu corticosteroizi.

IgE specifice la antigenele de Aspergillus sunt mult mai sensibile înmonitorizarea activit ii bolii.ăţ

Anticorpii precipitan i de tip IgGţ sunt prezen i în ser, dar nivelul acestora nuţ se coreleaz direct propor ional cu activitatea bolii.ă ţ

Evolu ieţ

67




Boala prezint 5 stadii clinice: 1) stadiul acut; 2) de remisie; 3) de exacerbare; 4)ă de astm corticodependent, şi 5) de fibroz pulmonar .ă ă

Diagnosticul

Criteriile de diagnostic ale ABPA sunt: astm bronşic, infiltrate pulmonareprezente sau în antecedente, teste cutanate pozitive pentru Aspergillus, IgE sericetotale crescute, prezen a în ser a anticorpilor precipitan i antiaspergillus, eozinofilieţ ţ sanguin , nivel seric al IgE şi IgG antiaspergillus mai ridicat decât la pacien ii cuă ţ astm, bronşiectazie proximal .ă

Tratament

Singurul tratament eficace în frânarea evolu iei bolii îl reprezintţ ă corticoterapiasistemic de lung durat ă ă ă: prednison 0,5 mg/kgc, continuat 3 luni dup dispari iaă ţ modific rilor radiologice din stadiul acut.ă

TRATAMENTUL CU BRONHOSPASMOLITICE, CORTICOSTEROIZI TOPICI ETC. POATE FIUTIL, DAR NUMAI PENTRU CONTROLUL SIMPTOMELOR ASTMATICE. MEDICA IAŢ

ANTIFUNGIC Ă NU S-A DOVEDIT A FI EFICIENT .Ă

Recomand ri bibliograficeă

1. Alberts MW. Hypersensivity pneumonitis and eozinofilic pneumoniasyndromes. Pulmonary Board Review, American College of ChestPhysicians, 257, 1994.

2. Anderson JA. Allergic reactions to drugs and biological agents. JAMA,268:20, 2845, 1992.

3. Apter A, Evans R. Food Allergy. Allergy Proc, 14:140-146, 1993.

4. Apter A, Greenberger PA. Allergic bronchopulmon

5. ary aspergillosis. Allergy Proc 14:2, 127, 1993.

6. Bernstein J, Zeiss CR, Sonenthal KR, Paterson R. Atopic dermatitis.Alergy Proc, 14:2, 129-130, 1993.

7. Bernstein JA. Nonimunologic adverse drug reactions. Postgrad Med,98:1, 120, 1995.

8. Bousquet JB, Michel FB. In vivo methods for study of allergy. In:Allergy. Principles and practice. Middleton E.et al. Eds, Mosby Co., 573,1993.

9. Friedlaender MH. Immunologic aspects of diseases of the eye. JAMA,268:20, 2869, 1992.

10. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHOWorkshop Report. Publ. Nr. 95-3659, 1995.

11. Holgate ST , Church MK. Allergy. Gower Med Publ, London-New York, 1,1993.

12. Horan RF, Schneider LC, Sheffer AL. Allergic skin disorders andmastocytosis. JAMA, 268:20, 2858, 1992.

68



Recomand ri bibliograficeă

13. International consensus report on diagnosis and treatment of bronchial asthma. Bethesda, 1992.

14. International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis, Allergy, 10, 49, 1994.

15. Lawlor Jr GJ, Fischer TJ, Adelman DC. Manual of Allergy andImmunology, Little, Brown and Co, Boston/New York/Toronto/London,

1995.16. Miller TP, Zeiss CR. Urticaria and angioedema. Allergy Proc, 14:2, 129-

130, 1993.

17. Mygind N, Dahl R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen K. Instant Allergy .Blackwell Sci Publ, Oxford-London-Edinburgh-Boston-Palo Alto-Melbourne, 439, 1986.

18. Mygind N. Essential allergy. Blackwell Sci Publ, Oxford-London-Edinburgh-Boston-Palo Alto-Melbourne, 439, 1986.

19. Sonenthal KR, Shaughnessy MA. An overview of allergens. Allergy Proc14:2, 106-107, 1993.

20. Stoenescu M. Manifest rile clinice ale alergiei alimentare la copil.ă Infomedica, 17, 180-185, 1995.

21. Stoloff R, Harris K, Grammer L, Patterson R. In vitro tests for allergyand immunology. Allergy Proc 14, 2, 114-115, 1993.

22. Yunginger JW. Anaphylaxis. Ann Allergy, 69:87, 1992.

69

Documents

Curs Alergologie