CURS DEPSIHOPEDAGOGIA POLIHANDICAPATILOR

Prof. univ. dr. DORU-VLAD POPOVICI

PROGRAMA LA DISCIPLINA PSIHOPEDAGOGIA POLIHANDICAPATILORANUL III SEMESTRUL II

TEMA 1. (p. 4)Definirea obiectului de studiu al psihopedagogiei polihandicapatilor.Clasificarea polihandicapatilor. Evaluare. Recuperare – caracteristici generale.

TEMA 2 (p.11)Polihandicapati ORBI-SURDO-MUTI (surdocecitatea).Etiologie. Aspecte psihologice. Trasaturi caracteristice ale principalelor procese si functii psihice.Studii de caz realizate dupa lucrarile unor orbi surdo-muti celebri – Helen Keller si Olga Skorohodova.

TEMA 3 (p.17)Recuperarea si educarea polihandicapatilor cu surdocecitate.Alcatuirea programelor de terapie individuala.

TEMA 4 (p.23)AUTISMUL. Definire. Etiologie. Caracteristicile principale ale sindromului autist.

TEMA 5 (p.30)Terapia autistmului. Interventia cu mijloacele de terapiei ocupationale – tehnici de schimbarea comportamentului folosite in autism.Obiectivele si structura curriculum-ului destinat elevilor autisti.

TEMA 6 (p.42)Asocierea handicapurilor mintale cu handicapurile fizice.Caracteristici generale.

TEMA 7 (p.49)Disfunctii cerebrale minime si tulburari de atentie (ADHD, ADD)Definire, clasificare, trasaturi psihologice. Programe de interventie.

TEMA 8 (p.56)Polihandicapati cu paralizie cerebrala.

Definire, clasificare, caracteristici psihologice.Procedeuri de recuperare

TEMA 9 (p.64)Terapia comunicarii la polihandicapati.

TEMA 10 (p.73)Mijloace augmentative de comunicare pentru polihandicapati. Sistemul Makaton si simbolurile BLIS. Descriere generala si utilizare practica.

TEMA 11 (p.92)Un model de curriculum pentru polihandicapati.

CURS 1INTRODUCERE IN PROBLEMA GENERALA

A PERSOANELOR CU POLIHANDICAP

1. Definirea si clasificarea handicapului moderat si sever;2. Frecventa in randul populatiei cu handicap;3. Modalitati de diagnosticare-evaluare;4. Recuperarea polihandicapatilor – aspecte generale.

Definitie: polihanicapul se refera la existenta a doua sau mai multe forme de handicap, asociate la o singura persoana.

Este vorba insa, de o asociere a minimum doua handicapuri de baza (sau fundamentale) si nu de prezenta unor consecinte sau deficiente ale handicapului fundamental.

In sens traditional, din punct de vedere al educatorului, handicapatii sever sau profund sunt definiti ca fiind acea categorie de handicapati antrenabili, in realitate fiind vorba de polihandicap.

Aceasta se refera la faptul ca „educatia lor se axeaza nu pe insusirea unor deprinderi academice de baza (in inteles clasic), ci pe formarea unor deprinderi implicate in autoservire pentru viata cotidiana, comunicare elementara, socializare si pregatirea pentru munci simple (profesionalizare).

HANDICAPUL MINTAL PROFUNDRetardatii mintal profund – fac parte din categoria polihandicapatilor pentru ca

totdeauna au asociate mai multe handicapuri motorii sau senzoriale si numeroase probleme medicale si psihice.

Din punct de vedere al existentei lor, aceasta categorie de handicapati este cea mai frecventa categorie institutionalizata.

Sub aspect educational este deosebit de dificila organizarea unui proces de invatamant adaptat capacitatilor si posibilitatilor acestor copiii (in sens academic traditional).

Handicapatii mintal profund (QI < 20-25) constituie cel mai variat grup dintre toti handicapatii. Datorita sevaritatii handicapurilor asociate: fizice, mintale sau emotionale au nevoie de servicii educationale, social-psihologice si medicale penru a se asigura participarea acestora la viata sociala. Se caracterizeaza printr-o dezvoltare rudimentara a limbajului, a functiilor cognitive si senzoriale in general, pana la comprtamente deviante.Identificarea handicapurilor polihandicapatilor pentru realizarea obiectivelor educationale se refera la deficientele cognitive si comportamentale, deficiente fizice si senzoriale (asociate).

CLASIFICARE

Deficientele pot fi de doua feluri: 1. de baza;2. asociate.

Deficientele asociate determina multiplicarea handicapului.De exemplu:

handicapul vizual determina instalarea unor handicapuri de motricitate; handicapul de limbaj determina instalarea unor handicapuri de comportament (social).

Polihandicapatii pot fi persoane cu handicapuri asociate usoare (hipoacuzici cu debilitate mintala, ambliopie cu debilitate mintala).

Polihandicapati severi si profunzi (sunt in general cei ai caror sistem nervor a fost profund afectat, fapt ce a influentat o nedezvoltare senzoriala mintala si motrica majora).Acestia reprezinta aptoximativ 5% populatia actuala cu handicap.(citat din literatura nord-americana, SUA)

IDENTIFICARE SI EVALUAREScreening-ul (literatutra anglo-saxona) reprezinta procesul prin care se determina o dezvoltare necorespunzatoare, atipica a copilului de la varsta cea mai frageda.

Identificarea sau screening-ul asigura separarea starii comportamentului normal de cel anormal. Screening in general nu se identifica de ce o tema exista in dezvoltare sau comportament ci apartenenta unui comportament atipic si felul acestuia (categoria din care face parte).Screening-ul se poate realiza intr-un timp relativ scurt, in locuri diferite, de catre persoane care cunosc cazul respectiv (familie, cadre didactice, terapeuti ocupationali.Prin aceasta procedura se depisteaza in timp rapid prezenta comportamentelor anormale.este util ca depistarea copilului sa se realizeze cat mai de timpuriu, de preferinta in intervalul 0-3 ani (copilaria timpurie). Acesta pentru a se interveni cat mai rapid in evaluarea polihandicapurilor sale.

Exista modalitati de combinare foarte diverse a handicapurilor intr-un singur individ, practic exista o infinitate de posibilitati.

Rezultatele masuratorilor din sfera comportamentala efectuate la copilul handicapat sever se raporteaza la rezultatele obtinute de media normalilor de aceeasi varsta.

In cazul copiilor cu handicap profund se recomanda o examinare multidisciplinara de catre echipa formata din medici, psihologi, pedagogi, terapeuti ocupationali si asistenti sociali etc. Practic, prin procedee de screening se identifica rapid copii handicapati profund, care ulterior vor fi supusi unui program interdisciplinar extensiv de terapie (pentru polihandicap).

PROCEDURI DE EVALUARE FOLOSITE PE PLAN MONDIAL

TESTUL DE DEZVOLTARE DENVER (DDST)A fost elaborat de Frankenburg &colab in anul 1975, pentru a putea determina rapid

deviantele de la dezvoltarea normala a copiilor cuprinsi intre 0-6 ani.Testul in varianta DENVER II are 125 de itemi.

In urma aplicarii testului se obtine profilul psihologic al copilului si cuprinde urmatoarele domenii:

1. personal – social –comunicare, adaptare fata de adulti si interes fata de propriile nevoi;2. motricitate fina -adaptabilitate, coordonare ochi-mana, manuirea de obiecte mici si

rezolvarea de probleme;3. limbaj -testarea auzului, intelegerea si folosirea limbajului;4. motricitate generala – statul in sezut, mersul sarit, miscari musculare ample, globale.

In test mai sunt inclusi 5 itemi care studiaza comportamentul copilului, cu ajutorul carora se evalueaza comportamentul global al acestuia.Cu ajutorul acestui test, copiii sunt clasificati in normali, interpretabili si anormali.

Utilizarea testelor de inteligenta pentru polihandicapatii severi si profunzi cu polihandicapuri asociate (Catell, Stanford, Binet, Bayley). Prin CI fixat nu ni se ofera date asupra profunzimii polihandicapului, nu ofera posibilitatea alcatuirii unor programe de interventie cuprinzatoare pentru aceasta categorie de polihandicapati.

In acest sens, se recomanda mai degraba – dupa Grossman – evaluarea adaptarii comportamentului care se refera la „gradul in care o persoana atinge standardele legate de independenta personala si responsabilitatea sociala in functie de varsta grupului social de

apartenenta.” – se recomanda descrierea handicapului din punct de vedere al profilului psihologic.

In acest sens, Asociatia Americana pentru Deficienta Mintala recomanda o scala de masurare a comportamentului adaptat (AAMD) destinata polihandicapatilor cu deficiente mintale emotionale si de dezvoltare.Scala contine o descriere detaliata a diverselor moduri de comportamente necesare unei persoane pentru a face fata corespunzator cerintelor structurale si sociale din mediul de apartenenta. Scala este organizata pe baza caracteristicilor dezvoltarii normale si cuprinde evaluarea deprinderilor specifice pentru independenta personala in cadrul existentei cotidiene (in prima parte). In a doua parte se masoara caracteristicile comportamentelor de adaptare ale subiectului si se obtine in final un profil al dezvoltarii comportamentului pe domenii – functionare independenta, dezvoltare fizica, activitati economice, perceperea numerelor si a timpului, activitati de uz casnic, activitati vocationale, autoconducere, responsabilitate, socializare.

Carol Duvry (1987) a conceput un profil initial care se constituie intr-un ghid dosar pentru construirea unui profil al polihandicapatului profund continand date despre nivelul capacitatilor deprinderilor. Lista se compune dintr-o serie de intrebari care se adreseaza specialistilor si parintilor, care ingrijesc copilul. Raspunsurile oferite constituie o parte a deciziilor luate pentru directionarea ulterioara a subiectului – poate fi folosit si la autisti.

Profilul respectiv se refera la 4 domenii speciale:1. dezvoltarea fizica;2. dezvoltarea perceptiei;3. dezvoltarea intelectuala;4. dezvoltarea personala si sociala.

Autorul considera ca aceste domenii stau la baza conceperii uni curriculum pentru handicapatii severi si polihandicapati.

Bateriile de teste de dupa anul 1990 merg pe aceeasi linie, legate de o evaluare comprehensiva a subiectului polihandicapat.

In 1990 in SUA a aparut Scara de Dezvoltare SPECS –Sistem de Planificare a Serviciilor Destinate Copilariei Timpurii, de la 2 la 6 ani ce analizeaza 6 domenii ale dezvoltarii. Se completeaza adesea in SUA cu Scala de Dezvoltare (0-3 ani) a lui „Bangs & Dedson” ce realizeaza o evaluare rezumativa persoanei handicapate pe 5 domenii:

1. intelegerea limbajului;2. expresia limbajului;3. rezolvarea de probleme;4. planul social-personal;5. planul motor.

Alte probe utilizate sunt probele PORTAGE si GUNZBURG.

Rezulta din cele prezentate ca in cazul copilului polihandicapat, conditia de a i se acora acestuia cea mai buna stimulare si recuperare se refera la diagnosticarea corecta a acestuia, prin descrierea exacta a diverselor deficiente asociate celei de baza.

Se mai impun urmatoarele cerinte psihologice: este necesara o anumita prudenta la un copil in stabilirea diagnosticului de retardare generala, inainte de a ajunge la varsta scolaritatii. Testele psihologice existente sunt inca nesigure atunci cand se pune problema anticiparii dezvoltarii inteligentei si dezvoltarii generale ulterioare a copiilor de varsta prescolara. Aceasta se refera in principal la polihandicapatii cu handicap mintal sever de baza si polihandicapul motoriu asociat, deoarece, caracteristicile dezvoltarii in rprimii ani de viata se refera, in principal, la partea motorie si mai putin la cea intelectuala.

Dezvoltarea intelectuala este greu de evaluat in intervalul 0-3 ani, la varste timpurii, deoarece spectrul normalitatii este larg, isr performanta copilului depinde esential de gradul sau de stimulare si contactul afectiv cu parintii.

De aceea, exista riscul de a masura nu capacitatea intelectuala a copilului si posibilitatile sale de dezvoltare, ci doar conditia sa sociala.

In cazul in care handicapul mintal este cel de baza nu exista in momentul de fata teste de inteligenta care sa permita punerea in evidenta a tuturor elementelor dezvoltarii mintale la varstele mici. In cazul polihandicapatilor cu handicap mintal de baza, in masurarea inteligentei se recomanda in special testele operatorii si formative (pigetiene). Se impune administrarea acestor instrumente de psihodiagnoza in mai multe sesiuni planificate in functie de caracteristicile subiectului (rezistenta la oboseala, atentie, etc.) si dificultatile de testare. Este important de subliniat ca in timp ce XXXX copiilor normali examinati la inceputul scolaritatii se schimba foarte putin pe parcursul vietii la polihandicapati situatia se prezinta diferit. Nu ne putem baza pe un test facut la un moment dat, ci acesta trebuie repetat dupa un interval de timp daca se doreste o indicatie precisa asupra perspectivelor de dezvoltare ale copilului in viitor. Pe masura ce conditiile se schimba (in urma inaintarii in varsta a copilului, a modificarii situatiei familiale, institutiilor, a aparitiei unei noi medtode de tratament si recuperare sau in urma unei dezvoltari pozitive sau negative a copilului din diverse motive) este necesara o noua evaluare a capacitatilor de care dispune (exemplu influenta handicapurilor de institutionalizare).

RECUPERAREActivitatea de recuperare a polihandicapatilor se realizeaza diferentiat, individualizat in functie

de rezultatele obtinute in urma examenelor medicale si psihologice. Se vor avea in vedere observatiile efectuate de toti specialistii care vin in contact cu copilul, precum si ale parintilor (exista in acest sens chestionare pentru parinti). Trebuie sa fie luate in considerare abilitatile de dezvoltare ale copilului, incercandu-se situarea sa in zona „proximei dezvoltari”.

Sarcina psihopedagogului consta in formarea acelor actiuni care sa contina calitati adaptative reale. Prioritar in acest sens va fi procedura formativa asupra celei instructive. Psihopedagogul nu se va centra in cazul polihandicapatilor pe o singura metoda de invatare, ci trebuie sa descopere in functie de organizarea specifica a acestora forme diverse de invatare pentru acelasi caz, prin care sa actioneze in mod diferentiat, stabilind un mod propriu de lucru pentru fiecare individ (ca intensitate si volum).

In activitatea de recuperare a polihandicapatilor o importanta deosebita prezinta recuperarea prin invatare. Acest gen de recuperare urmareste stimularea dezvoltarii, incepandu-se cu nivelul inferior, stabilindu-se in acest mod autonomia structurilor care permit circulatia nealterata a informatiei. Este necesara alcatuirea unui program de recuperare pentru fiecare individ in parte cu obiective, proceduri de evaluare si metode de stimulare specifica.

Programele de recuperare pentru polihandicapati se axeaza cu precadere pe urmatoarele domenii.:

1. afective;2. motivationale

3. functionale4. operationale5. sociale si comunicationale.

Programele de recuperare urmaresc sa ofere cele mai adecvate forme de educatie si cele mai eficiente modalitati de stimulare precoce a polihandicapatilor. In aceasta activitate trebuie luate in considerare trasaturile caracteristice si structurile modificate de personalitate determinate de patologia polihandicapurilor asociate. Contracararea deficientelor multiple se realizeaza printr-o stimulare variata pe multiple planuri, care ofera subiectului o varietate de stimuli si activitati ample, accesibile ca ritm si structura.

Programele de recuperare urmaresc in esenta construirea unor experiente proprii in cadrul unor relatii variate cu obiectele, precum si optimizarea potentialitatilor existente la fiecare individ.

Aceasta duce la dezvoltarea posibilitatilor de a raspunde la stimuli externi si la dezvoltarea comunicarii cu mediul extern.

Procesul de invatare – recuperare trebuie sa se efectueze gradual.Se urmareste pe ansamblu acumularea unor experiente sporite de ordin perceptiv,

motric, de rezolvare de probleme simple bazate pe comunicare si intelegere.Accentul in cazul polihandicapatilor este util sa fie pus pe formarea deprinderilor perceptive si

motorii ca suport pentru crearea capacitatilor cognitive ulterioare.Procesul de invatare – recuperare pentru handicapati se desfasoara pe axa:

Formarea deprinderilor senzorial – perceptiv – motrice → intelegerea mediului → comunicare verbala, gestuala sau prin mijloace augmentative → formarea deprinderilor cognitive.

Pentru aceasta se realizeaza cu copilul polihandicapat activitati specifice in functie de nivelul sau de dezvoltare, precum si in functie de patologia asociata. Secventele fiecarei activitati vor fi trecute pe foi de observatii pentru a se putea vizualiza evolutia performantelor sau a achizitiilor obtinute. Prin aceasta metoda de inregistrare se poate stabili cu usurinta timpul, durata si frecventa pe care subiectul le necesita pentru fiecare domeniu al dezvoltarii functiilor si proceselor sale psihice.

Varietatea si profunzimea tulburarilor medicale si psihologice asociate polihandicapatilor necesita o abordare terapeutica multidisciplinara in echipe, in care fiecare specialist are propriul plan terapeutic de recuperare pentru fiecare subiect in parte.

Procesul de recuperare la polihandicapati necesita utilizarea unei tehnici specifica din domeniul medical, psihologic, pedagogic, al terapiei ocupationale, logopediei, educatie speciala, asistenta sociala. La aceasta se adauga interventia parintilor si a altor persoane din familie si comunitate, care au legatura cu copilul polihandicapat.

Este necesar ca intre specialisti si familie sa se realizeze o relatie de colaborare si coordonare in realizarea diverselor activitati de recuperare. Altfel copilul va fi tratat pe secvente, pierzandu-se viziunea asupra persoanei ca intreg. Pe baza evaluarilor facute pe diversele categorii de specialisti, se stabileste planul de recuperare pe ansamblu al copilului polihandicapat. Planul trebuie evaluat in permanenta, chiar modificat in funcite de evolutia copilului si hotararile echipei de specialisti care contribuie la realizarea lui.

La sedintele echipei de specialisti se descrie de obicei cat mei exact posibil nivelul de functionare al copilului si nevoile sale urgente (in functie de care se intocmeste planul de recuperare pentru perioada urmatoare.

Planurile se refera la urmatoarele aspecte: 1. obiectivele recuperarii;2. metodele de abordare, evaluare, realizare ale activitatilor;3. includerea copilului in anumite grupe, tipuri de insitutii in functie de evolutia sa;4. perspectivele de actiune pe termen scurt si lung.

Se recomanda ca leaderul echipei de interventie sa fie specialistul in domeniul caruia copilul are cea mai mare nevoie de ajutor.

In concluzie, recuperarea polihandicapatilor este un proces indelungat si laborios, care se desfasoara pe baza unui curriculum propriu, adaptat posibilitatilor subiectului.

Specialistii din tarile dezvoltate recomanda in acest sens realizarea a doua categorii de programe de recuperare:

1. programe educative personalizate – PEP;2. programe de servicii personalizate – PSP.

Ambele categorii de programe de interventii, bine realizate intr-o maniera interdisciplinara, prin colaborarea unor echipe de specialisti din cele mai diverse domenii.Prin aceste programe se urmareste sa se acorde o asistentra specifica atat subiectului cat si familiei acestuia.

CURS 2 POLIHANDICAPATI ORBI-SURDOMUTI

POLIHANDICAPATI NEVAZATORI-SURDO-MUTIPOLIHANDICAPATI CU SURDO-CECITATE – dupa E. Verza

Asocierea orbirii cu surditatea ca handicapuri de baza, fundamentale, determina instaurarea unei personalitati ale carei raporturi cu lumea inconjuratoare sunt grav perturbate.

In acest caz avem afectati trei analizatiri esentiali pentru relatiile cu mediul inconjurator ale individului:

1. vizual;2. auditiv;3. verbo-motor – care implica realizarea vorbirii.

In aceasta situatie in procesul de recuperare ne putem baza doar pe cei trei analizatori ramasi intacti:

a) tactil (motor);b) olfactiv;c) gustativ.Aceasta situatie este rezultatul faptului ca dupa pierderea vederii si a auzului se

perturba grav si vorbirea. In acest caz este important daca restaurarea polihandicapului a avut loc inainte sau dupa varsta de 5-6 ani – cand se considera ca procesul limbajului este consolidat.

Pierderea perceperii sunetelor prin intermediul auzului, conduce in final la instaurarea absentei vorbirii –mutitate. Explicarea acestei situatii rezida in faptul ca, deficientul nu mai percepe sunetele, deci nu-si mai poate controla pronuntia prin efectul de feed-back (conexiune inversa).

ETIOLOGIE

Cauzele se pot grupa in doua categorii: Cauze comune – caracteristice pentru fiecare handicap in parte, sunt aceleasi care duc

la instalarea handicapului vizual si cel de auz. Cauze specifice – care au incidenta mai mare in instalarea dublei deficiente, adica a

polihandicapului. Enumeram:a. boli infectioase si contagioase si intoxicatiile, febra tifoida, rubeola, scarlatina,

meningita, encefalita si excesul de antibiotice traditionale: streptomicina, neomicinacanomina cu derivatele ei.

b. traumatismele petrecute in copilaria timpurie 0-3 ani. Acestea pot afecta zonele centrale ale proiectiei sau zonele periferice ale analizatorului respectiv.

ASPECTE SI PROBLEME PSIHOLOGICE

Frecvent in faza initiala la copil se instaleaza una dintre deficiente, urmata dupa cealalta. Aceasta nu exclude posibilitatea aparitiei simultane a deficientelor.

Depistarea acestora este dificila in copilaria timpurie 0-3 ani, deoarece atunci mai rezista anumite resturi de vedere sau auz, care nu permit familiei sa constate in timp util situatia si sa se adreseze specialistilor pentru evaluare → interventia timpurie este inca deficitara.Instaurarea acestui tip de handicap determina o profunda deteriorare a personalitatii individului.

Problemele psihologice intime au fost descrise cu lux de amanunte de catre doua oarbe-surdo-mute celebre: Hellen Keller (U.S.A.) si Olga Skorohodova (Rusia), ce au folosit in descriere metoda introspectiei.

Amandoua devin oarbe si surde in urma unor meningite, in perioada prescolara, prima la 2 ani, iar cealta la 5 ani. Amandoua ai facut studii superioare, au scris proza si poezie de calitate, fiind productive pe plan intelectual si literar.

Hellen Keller a publicat cartea intitulata „Memorii”, iar Olga Skorohodova cartea intitulata „Cum percep lumea exterioara”, lucrare tradusa si in limba romana.In aceste lucrari au descris amanuntit:

1. modul in care s-au dezvoltat din punct de vedere psihic;2. etapele educatiei speciale de care au beneficiat. (metoda folosita este cea a introspectiei)

si au prezentat aspecte legate de:3. modalitatile de percepere si de relationare cu mediul;4. contactul cu obiectele;5. formarea reprezentarilor si imaginilor;6. formarea simbolurilor si a comunicarii verbale.

Performantele pe care le-au realizat cele doua, se datoreaza faptului, ca procesul de recuperare a fost inceput extrem de timpuriu in ambele cazuri – perioada prescolara.

Din punct de vedere psihologic, relatiile de cunoastere ale orbului surdo-mut sunt ingustate atat, datorita, nefunctionarii celor trei analizatori de baza, dar si imposibilitatii folosirii analizatorului tactil si miscarii inainte de educare.Procesul de socializare si educare se realizeaza la inceput cu facilitarea trebuintelor biologice si vegetative. Obiectele cu care deficientul isi asigura hranirea si autonomia personala, se transforma treptat in excitanti conditionati ce capata semnificatia intaririi conditionate. Celelate obiecte, cu care deficientul nu vine in contact, ies inafara interesului sau, si in acest mod se formeaza reflexul de orientate. Acest reflex se bazeaza la orbii surdo-muti pe aparitia unui stimul nou si pe stimulii cunoscuti anterior care au determinat satisfacerea trebuintelor biologice elementare. La orbul surdo-mut, spre deosebire de normal, reflexul de orientare nu apare decat pe baza intaririi neconditionate a semnalului (reactia la diverse obiecte folosite in viata cotidiana, implicate in autoservire: tacamuri, farfurii, hrana etc.Rezulta, ca reflexul de orientare, la aceeasi categorie de polihandicapati, este determinat nu de noutatea excitantului, ci de asemanarea lui cu excitantii care au fost intariti anterior.

Dupa elaborarea reflexului conditionat la stimulii anteriori, se elaboreaza reflexul de orientare ca baza a intereselor de cunoastere ce trebuie elaborate la acesti deficienti. In acest fel, reflexul de orientare se deplaseaza sub o forma superioara de orientare investigare, de la satisfacerea trebuintelor superioare de cunoastere si explorare a mediului inconjurator.

Elaborarea perceptiei si constituirea reprezentarii imaginilor obiectelor, se realizeaza pe baza activitatilor terapeutice.

Sub influenta educarii organizate in etape, in timp indelungat se structureaza reprezentarile si perceptiile. Acestea se largesc de la obiecte de stricta satisfacere a trebuintelor, la obiecte si actiuni cu semnificatii diverse (obiecte casnice, jucarii, imbdracaminte, mobila, mers si orientare in spatiu).

Elaborarea la polihandicapatul orb, surdo-mut a reprezentarilor obiectelor percepute anterior, pune probleme psihologice deosebite. Se pune problema, daca, ingustarea receptiei la un singur analizator esential, cel tactil-motor, tipul informatiilor receptionate si prelucrate de acesta, asigura constituirea imaginii care sa corespunda in mod real obiectului perceput. La individul cu vedere normala, se constituie o dominanta vizuala, care integreaza si subsumeaza informatiile provenite de la ceilalti analizatori.La polihandicapatul orb surdo-mut ramane in activitate un singur canal principal de receptie si de structura a imaginii si anume, analizatorul tactil-motor. In acesta situatie, analizatorul tactil si motricitatea integreaza datele provenite de la ceilalti analizatori valizi: vibrator, olfactiv, gustativ.In acest mod se structureaza o dominanta specifica in care componentele se ierarhizeaza dupa componenta tactil-motorie.

Imaginea rezultata, desi oarecum independenta fata de perceptie, nu se instraineaza de esenta obiectului, ci corespunde acestuia, deoarece calea fundamentala de cunoastere la aceasta categorie de handicapati consta in faza initiala intr-o confruntare intuitiva cu obiectul.

Tactul si miscarea dispun de elementele compensatorii, incat reprezentarea elaborata pe aceste cai, se apropie de capacitatea adaptativa a vazului, ele constituind in dezvoltarea omului rezerve compensatorii refolosite pentru cazul in care vazul nu ar fi afectat.

In acest sens, cercetarile dovedesc ca praguri senzoriale scazute, se inregistreaza cel mai adesea la orbii surdo-muti care si-au pierdut simturile din frageda pruncie.

Exemplu (modalitate de compensare): Un subiect care si-a pierdut pe langa auz, vorbire si mirosul, ramanad numai cu analizatorul tactil si cu motricitatea neafectata. Acesta a demonstrat ca pragul sau de sensibilitate tactila era mai ridicat la miros, fata de persoanele cu analizatorul olfactiv neafectat.

Cercetarile au demonstrat, ca in situatia in care se distrug cei trei analizatori principali, se structureaza diferit primul sistem de semnalizare, per ansamlu. Acest fapt are drept consecinta structurarea in mod diferit si cel de-al doilea sistem de semnalizare, intr-o forma originala, diferita de cea a omului normal.

Acest lucru presupune elaborarea unor noi mecanisme functionale, care unesc pipaitul cu vorbirea. Mana devine organ de receptie si in acelasi timp de transmitere. Comunicarea cerbala se desfasoara prin pipait si miscare simbolica (dactilemele), si gandirea prin imagini ale vorbirii gestuale. In acest mod, polihandicapatul orb surdo-mut este introdus in formele lingvistice general umane, de gandire si comunicare.

Cunoasterea la nivelul celui de-al doilea sistem de semnalizare prezinta dificultati, deoarece toate procesele gandirii au o baza mai putin diferentiata pe analizatirii primului sistem de semnalizare.

Daca, scoarta cerebrala si centrii subcorticali nu sunt lezati, miscarea si tactul se dovedesc a fii surse suficiente de aferentatie, capabile sa asigure pe cai noi si originale modalitati de adaptare compensatorii.

Perceptia la orbii surdo-muti

Cercetarile arata ca adaptarea psihologica a perceptiei la orbii surdo-muti pentru a sesiza obiectele si fenomenele se bazeaza pe cateva elemente net diferite de cele ale persoanei normale. Aceste elemente tin de factori obiectivi si subiectivi.

Factori obiectivi: modificarile de temperatura din mediu; variatia curentilor de aer si ale undelor reflectate de golurile si suprafetele compacte ale

obiectelor.

Factori subiectivi: starea de oboseala a subiectului are un rol deosebit asupra claritatii perceptiei; perceptia este de natura bifactiala si limitele obiectului in spatiu prin participarea la acest

proces a ambelor emisfere cerebrale.

Olga Skorohodova in „Cum percep lumea exterioara”, pag 25, arata cu privire la aceste aspecte urmatoarele:

„Nu simt absolut deloc cu ochii, doar daca trec printr-un spatiu, care nu este ocupat de nici un fel de obiecte plasate mai sus de capul meu (sau intru pe usa deschisa) am pe fata senzatia de parca m-as afla sub actiunea luminii.

Este interesant, faptul ca acesta senzatie nu este intotdeauna la fel in timpul unei dureri de cap sau al unei stari generale proaste sau al oboselii, ea este atat de slaba incat nu simt intotdeuna spatiul liber.

In timpul unei stari psihice si fizice bune, senzatia temperaturii inconjuratoare, a miscarii aerului si a spatiului liber se intensifica si mi se pare din nou ca simt putina lumina, insa nu cu ochii, ci cu toata fata.”

Se poate concluziona ca la orbii surdo-muti, perceptia devine mai slaba si eronata pentru acele obiecte si fenomene care nu sunt in campul atentiei, in timp ce obiectele din campul atentiei se percep cu mult mai clar (campul clar al constiintei).

O. Skorohodova declara de altfel ca „Atunci cand atentia mi- e concentrata asupra unui lucru oarecare, percep mai prost cele ce se petrec in jurul meu”.

In functie de caracteristicile individuale si din punct de vedere al conduitei adoptate, orbii surdo-muti se impart in doua categorii,:

1. o prima categorie manifesta in pipairea obiectului o atitudine activa;2. a doua categorie manifesta o atitudine inerta, pasiva. In acest caz este necesar sa se

dezvolte miscarile de pipait activ, dezvoltandu-se totodata constiinta existentei obiectului.

Spatiul este perceput de orbul auzitor prin refelexele sonre. Aceste reflexe se refera la ecoul provenit din de la sali, piete, strazi, trotuare, aglomerari urbane ce produc senzatia de spatialitate.

La normali perceptia excitatiilor complexe se realizeaza prin intermediul tuturor analizatorilor. Aerul este intotdeauna accesibil perceptiei datorita prezentei unor elemente ce tin de: miscare, directia miscarii, temperatura, prezenta unor mirosuri s.a.. exista un asa numit ecou aerian – alaturi de ecoul sonor – ce poate capata forme/aspecte diferite. Spre exemplu poate fi „un val de aer starnit de un tramvai sau de o masina, care a trecut in viteza”, o rabufnire de vant reflectata de peretii inalti ai unei case sau de curentii de aer abia perceptibili, care sunt reflectati de case, de ferestre deschise etc.O. Skorohodova arata ca „din aceste senzatii abia perceptibile se formeaza treptat o reprezentare completa despre lumea inconjuratoare”.

Importanta tactului creste prin asocierea acestuia cu senzatiile vibratorii si cu senzatiile de miscare, care pot fi percepute de orbul surdo-mut prin cele mai diferite zone ale organismului in contactul lor cu lumea exterioara (obrazul, mana, piciorul).

In elaborarea reprezentarii spatiului si a topografiei spatiale in deplasare1. tactul,2. miscarea,3. vibratiile

participa ca dominante, schematizand detaliile si modeland imaginile orientative, practice.

Reprezentarea spatiului in intuneric (care pentru omul normal este greu de accesibil, in special in locuri necunoscute) reprezinta pentru orbul surdo-mut elementul sau in care devine calauza pentru vazatori. In aceasta situatie la orbul surdo-mut are loc o adaptare functionala a tactului, a miscarii si a vibratiilor, diferita de cea care se produce la normali – a caror dominanta este axata pe specificul vizual.O. Skorohodova arata ca „mainile si picioarele inlocuiesc partial vazul si auzul”; in acest mod ea simte cu usurinta cea mai mica inclinatie a solului, daca merge pe strada sau in parc. Astfel se asigura recunoasterea apropierii de capatul sau de inceputul trotuarului.

Receptia rezonatorie

Exemplu: La un concert pe muzica de Chopin, O. Skorohodova, tinandu-si in mana o bereta de foetru a simtit inca de la primele sunete ale pianului ca acestea se transmit prin aer, se lovesc de bereta si aceasta vibreaza. Ea declara ca toata seara a tinut bereta in mana si simtea cand incepea sa se cante la pian. In momentele in care punea bereta pe genunchi si isi lua mainile de pe ea, simtea sunetele mult mai prost.

Marea capacitate de receptie rezonatorie de care dispune orbul surdo-mut prin analizatorul vibrator asigura receptia unor frecvente si intensitati ale sunetului si ale zgomotelor, determinand analize si sinteze diferite de ale vazatorilor.

Din punct de vedere al operatiilor gandirii conceptuale si a proceselor psihice superioare, elaborarea semnificatiei si structurilor conceptuale, depinde, in special, de

1. experienta anterioara;2. fondul aperceptiv;3. cultura insusita de fiecare deficient in parte.

In sfarsit, o mare importanta prezinta momentul instalarii orbirii, daca este un caz cu orbire congenitala sau dobandita in cadrul polihandicapului.

CURS 3RECUPERAREA SI EDUCAREA ORBULUI SURDO-MUT

Procesul de recuperare si educare al orbului surdo-mut este deosebit de complex si contine elemente ce tin atat de educarea handicapurilor de vedere, cat si cele de auz.

Recuperarea se considera ca avand un nivel satisfacator atunci cand polihandicapatul orb surdo-mut are dezvoltata vorbirea la un nivel satisfacator si isi insuseste o profesiune elementara.

Specialistii considera ca in educarea orbului surdo-mut este indicat sa se porneasca de la elaborarea unei baze senzoriale concrete nemijlocit legate de obiectele si fenomenele din procesul cunoasterii (si comunicarii).

FACTORIFactorii care influenteaza recuperarea orbului surdo-mut tin de:

1. varsta la care principalii analizatori si-au pierdut functia (orbire sau surditate congenitala sau dobandita);

2. existenta unor resturi de auz si vaz;3. nivelul dezvoltarii vorbirii in momentul instalarii handicapului;4. dezvoltarea psihofizica generala;5. prezenta sau absenta deprinderilor de viata cotidiana, autoservire si a

cunostintelor elementare despre obiectele si fenomenele lumii inconjuratoare;6. trasaturile de personalitate specifice fiecarui individ in parte;7. gradul de elaborare al proceselor compensatorii.

Principiul fundamental al recuperarii orbului surdo-mut consta in trecerea treptata de la formarea deprinderilor senzoriale la deprinderile rationale (cognitive).

Metodologia folosita in recuperarea orbilor surdo-muti se desfasoara pe cinci etape (dupa I.Sokoleanski):

1. cunoasterea nemijlocita a obiectelor si fenomenelor;2. formarea limbajului gestual;3. elaborarea si folosirea limbajului dactil;4. insusirea scrierii si citirii;5. constituirea vorbirii.

1. Cunoasterea nemijlocita a obiectelor si fenomenelor constituie elementul esential al socializarii polihandicapatilor orbi surdo-muti al caror handicap este congenital sau dobandit la varste fragede.

In aceasta etapa are loc in fapt procesul de „umanizare incipienta” a handicapatilor prin integrarea acestora in comunitatea umana si satisfacerea trebuintelor acestora in forma elaborata specific umana (in sens modern: formarea deprinderilor de viata cotidiana). Acest proces se realizeaza prin organizarea de activitati educative pentru satisfacerea trebuintelor biologice elementare (legate de nevoia de hrana, ingrijire si autoservire) si elaborarea deprinderilor de viata cotidiana civilizata. De asemenea se recomanda introducerea polihandicapatului in cunoasterea mediului inconjurator, antrenandu-se spiritul de observatie si pipaitul activ.

In aceasta etapa are loc cunoasterea intuitiva a mediului inconjurator. In cadrul acesteia se urmaresc elemente legate de:

familiarizarea treptata a polihandicapatului cu obiectele inconjuratoare; diferentierea si clasificarea obiectelor dupa trasturi caracteristice; perceptia formei si marimii obiectelor si relatiilor dintre partile componente ale acestora; compararea obiectelor si partilor lor componente dupa diferite criterii (stabilirea

asemanarilor si deosebirilor).Pe baza perceptiilor nemijlocite prin pipait, se elaboreaza reprezentari tactil-motorii

despre obiectele inconjuratoare si constiinta lumii obiective. Cunoastere obiectuala se desfasoara prin imitarea anumitor actiuni – mana subiectului este condusa la inceput de educator. Subiectul imita dupa educator anumite actiuni implicate in perceperea obiectelor.

Imitarea are un rol important, deoarece asigura impulsul actiunii si constituie in acelasi timp modelul actiunii cu obiectul. Prin imitatie se dezvolta reproducerea si redarea formei obiectelor. Aceasta se realizeaza prin modelarea actiunii in diverse materiale – plastilina, lut, betisoare, desen.

Fazele imitatiei:1. intuirea obiectului;2. imitarea gestului de reproducere a obiectului;3. executia.

Acestea conduc la realizarea procesului de creatie proprie a modelului intuit.Pentru reusita deplina a acestui proces, se impune ca obiectul realizat sa fie comparat

cu originalul. De aceea executia obiectului nou trebuie sa se faca in prezenta obiectului original prin confruntari continue cu acesta.

Intr-o etapa ulterioara reproducerea se poate realiza in absenta obiectului modelat, numai pe baza reprezentarii acestuia. Redarea detaliilor, a proportiilor diferitelor parti ale obiectelor se poate realiza numai in finalul acestei etape in urma unor exercitii indelungate de construire – reconstruire a numeroaselor obiecte.

2. Etapa in care gestul evocator se constiruie treptat prin trecerea de la perceptia si reprezentarea particularului la redarea generalului.

La inceput, prin gesturi, subiectii redau numai obiecte concrete. Gestul asociat cu obiectul desenat are un caracter evocator. El conduce la actualizarea reprezentarii si la reproducerea actiunii pe care o semnifica in lipsa obiectului.

In concluzie, gestul generalizeaza, asigurand insa o generalizarea practica elementara.

Dupa ce reprezentarile obiectelor sunt suficient de bine consolidate, se poate trece cu succes la redarea unor stari sau fenomene mai abstracte prin gesturi.

3. Etapa in care se face trecerea de la gesturile evocatoare la semnele dactile.In aceasta etapa insusirea alfabetului dactil constituie o etapa intermediara importanta

pentru invatarea vorbirii (limbajului oral)In aceasta etapa gesturile sunt inlocuite prin dactileme, dar pentru o anumita perioada

de timp ce depinde de fiecare caz in parte, ele pot coexista.De exemplu: O.Skorohodova folosea in comunicarea sa asocierea semnelor dactile

cu un cod de semne conventionale proprii.Altii polihandicapati orbi surdo-muti pot fi antrenati sa comunice prin scrierea sau

desenarea in plama a cuvintelor cu ajutorul literelor alfabetului. Insusirea semnelor dactile asigura insusirea ulterioara a alfabetului Braille.

4. Etapa invatarii scrierii si citirii.In aceasta etapa se pot aplica pentru insusirea citit-scrisului urmatoarele metode:

A. invatarea scrierii in sistemul Braille, intepand manual hartia cu punctatorul:B. invatarea scrierii Braille folosindu-se masina de scris cu caractere punctiforme,

computerul;C. scrierea si citirea dactila folosindu-se alfabetul dactil.

In toate aceste modalitati sau metode mana are un dublu rol de receptie si de emisie, fiind organul de percepere si vorbire (cu ajutorul ei se scrie si se citeste).

In scrierea realizata cu ajutorul dactilemelor, imaginea semnului dactil se realizeaza in mod diferit fata de cea obtinuta la surdo-mut, prin intermediul receptiei vizuale.

La orbii surdo-muti se foloseste scrierea semnelor dactile pe palma sau in alta parte sensibila a pielii, receptia fiind dependenta in totalitate de simtul tactil.

In general, cele trei modalitati enumerate difera intre ele sub aspect psihologic si evolutiv pe care se afla subiectul. Elementul lor comun il constituie faptul ca realizeaza comunicarea prin folosirea motricitatii.

5. Etapa insusirii vorbirii orale incheie de obicei programele educative, organizate cu acesti polihandicapati.

In cadrul acestei etape se asigura trecerea de la vorbirea dactila la cea verbala specific umana. Aceasta deoarece utilizarea sistemului de comunicare prin dactileme nu antreneaza zonele centrale ale pronuntiei si nici analizatorul verbo-motor (laringe, corzi vocale, cavitatile nazale si bucale) si plamanii.

Inainte de a trece la formarea limbajului oral trebuie sa ne asiguram ca dezvoltarea perceptiei si reprezentarilor subiectului s-a realizat corespunzator.

In afara structurarii unei baze senzoriale concrete despre obiecte, dezvoltarea vorbirii orale ramane o actiune imposibil de realizat sau doar formala.

Principala actiune care trebuie realizata consta in pregatirea motorie a organelor implicate in procesul pronuntiei. Se realizeaza in acest sens o gama larga de exercitii pregatitoare specifice logopediei (exercitii de expir-inspir ale laringelui, limbii, buzelor, pentru a se realiza sonorizarea articulatiei si diferentierea sunetelor in vocale si consoane).

Tinand seama de specificul acestor polihandicapati se foloseste procedeul perceperii prin pipairea organelor fonatorii ale interlocutorului prin aplicarea mainii sau a degetelor pe laringe, pe gat in tegiunea glotei, pe buze, pe ceafa, pe vertebre, pe maxilare, pe cavitatea nazala osoasa sau pe suprafata craniana.

Dezvoltarea mecanismelor morfo-functionale periferice ale vorbirii are in vedere si antrenarea simultana a mecanismelor asociative centrale, care conduc procesele vorbirii orale.

Metodele de invatare a limbajului oral la polihandicapatii orbi surdo-muti sunt urmatoarele:

1. metoda fonetica analitico-sintetica (in primul rand)In general conform metodei fonetico-analitico-sintetice (cea mai raspandita) se recurge la invatarea structurii fonetice a sunetelor si apoi legarea acestora in cuvinte.

2. metoda globalaConsta in insusirea unor cuvinte sau chiar sintagme in totalitatea lor si ulterior analizarea sunetelor componente si percurgerea unor exercitii de resinteza a sunetelor.

Invatarea vorbirii orale la polihandicapatii orbi surdo-muti este util sa inceapa prin asocierea pronuntiei cu perceperea vibratiilor organelor efectorii si cu obiectul concret desemnat. Prin aceasta asociere se elaboreaza facil reprezentarea verbala simultan cu suportul senzorial concret si semnificatia ei.

Cerecetarile demonstreaza faptul ca in invatarea vorbirii orale partile de vorbire (substantiv, pronume, verb etc) se invata mai usor decat partile de propozitie, iar verbele se insusesc mai greu decat substantivele. Notiunile abstracte se insusesc mai greu decat notiunile concrete.

Organizarea recuperarii se desfasoara pe baza unui program individual etapizat cu o durata variabila, incepand cu familiarizarea cu obiectele din mediu si terminand cu elaborarea vorbirii. Practic durata de timp necesara elaborarii vorbirii difera de la subiect la subiect. In unele situatii parcurgerea unei etape poate dura mai multi ani de zile (7-8 ani Scoleanski). Pentru primele etape durata poate fi in general de 2-3 ori mai mare decat perioada de timp necesara educarii unui copil normal.

D. Damaschin arata ca „in experienta scolii romanesti in educarea polihandicapatilor, unele etape pot fi contopite si reduse ca durata; alte etape putandu-se prelungi obtinandu-se rezultate educative superioare.”De exemplu: orbul surdo-mut, Amariei Vasile de la Scoala Speciala de Nevazatori „Vatra Luminoasa”, a fost educat si recuperat in asemenea masura, incat a putut sa-si insuseasca chiar o profesiune simpla, cea de impletitor de cosuri.

Procedura utilizata in acest caz a cuprins mai multe etape, putin diferite de cele utilizate de majoritatea specialistilor (D. Damaschin).

Schema pe etape a procesului de recuperare:1. dezvoltarea si perfectionarea functionala a analizatorilor ramasi intacti (intuitie, lucrari

manuale, invatarea alfabetului dactil);

2. dezvoltarea functiilor organelor fonatorii prin exercitii speciale;3. orientarea in spatiu mic si formarea unor deprinderi de autoservire;4. cunoasterea nemijlocita a obiectelor din jur;5. denumirea obiectelor prin intermediul alfabetului dactil si Braille (in cazul subiectilor mai

bine dezvoltati) si comunicarea cu ajutorul acestora;6. demutizarea folosindu-se procedeul pronuntiei globale a unor cuvinte prin intermediul

sistemului Braille si prin sistemul dactil;7. trecerea de la forma globala la cea analitica a pronuntiei si insusirea cuvintelor si

semnelor;8. invatarea scrierii, exercitii cu texte in relief (sistemul Klein) pe care deficientul le

transcrie pronuntandu-le verbal, exersandu-si astfel vorbirea;9. imbogatirea vocabularului in procesul comunicarii si al insusirii cunostintelor.

Putem sublinia faptul ca matodica folosita se bazeaza pe transpunerea in practica a logicii cunoasterii.

In prezent datorita progreselor tehnice, au aparut o serie de dispozitive menite sa faciliteze comunicarea cu aceste categorii de polihandicapati cu ajutorul tehnicii electronice.Mijloacele electronice este necesar sa fie introduse in cadrul educatiei orbului surdo-mut, ca ajutoare auxiliare ce prelungesc efectele educative in modalitati noi.

Damaschin arata ca folosirea aparatului pentru a intra in legatura cu un orb surdo-mut in problemele complexe ale cunoasterii sau in probleme profesionale presupune mai intai parcurgerea acelor etape de tip interogativ, de la perceptie si observare la abstractizare, toate acestea fiind rezultatul educatiei si obtinandu-se numai prin educatie. Aparatura este utila numai dupa ce s-a atins un asemenea stadiu.

Un astfel de aparat folosit in acest scop este electro-braille, care transcrie in sistemul Braille informatia destinata comunicarii cu deficientul. Dispozitivul electronic consta intr-un transcriptor in Braille ca transmitator si un dispozitiv de scriere in Braille ca receptor.Transcriptorul Braille esre un adaptaor montat pe o masina de scris in Braille sau pe o masina de scris obisnuita. Apasarea pe taste produce impulsuri electrice ce sunt transformate in puncte in relief Braille cu ajutorul dispozitivului de scriere Braille. Caracterele scrise in Braille apar pe o banda mobila (masina de scris cu banda). In scopul usurarii sarcinii, se pune la punct constructia unei masini de scris pe foi de hartie obisnuita.

Utilizarea aparatului Electro-Braille in procesul de instruire si de comunicare, prezinta o serie de avantaje. Electro-Braille inlocuieste activitatea la tabla, este folosit ca masina electrica de stenografiat si ca teleimprimator pentru nevazatorii surzi. Aparatul permite transformarea tipariturilor in alb-negru in tiparituri in relief. Este folosit ca dispozitiv pentru transmiterea informatiilor scrise de nevazatorii surdo-muti.

In prezent rolul acestui aparat a fost preluat de comuterele adaptate cu tastatura in sistemul alfabetului Braille.

Opticon → instrument electronic care reproduce intr-o reprezentare tactila scrisul tiparit. Avantaje: acces imediat la materialele tiparite. Dezavantaj: descifrare lenta.

Teletouch → asigura comunicarea intre nevazatori si normali; persoanele normale scriu mesajul pe tastatura, iar aparatul reproduce fiecare litera in caractere Braille.

CURS 4POLIHANDICAPUL AUTIST

1. Istoricul problematicii legate de autism;2. Terminologie;3. Simptomatologie si diagnoza – in literatura romana si internationala;4. Frecventa si etiologie.

In cazul autismului exista numeroase variante de definire a acestui sindrom (boli), dar si multiple criterii de diagnosticere a acesteui polihandicap specific mai ales copilariei.

Etimologia cuvantului „autism” este de origine greaca, „autos” ce inseamna „insusi” – EUL propriu.

E. Bleuler a fost cel care a introdus acest concept in domeniul psihiatriei (si pedagogiei), descriind si tipul de autism care-i poarta numele.

Kanner (Univ. Baltimore), descrie in esenta autismul infantil precoce ca fiind „incapacitatea copilului de a realiza raporturi normale cu membrii anturajului (colectivitatii) din care face parte”. El foloseste in diagnosticare descrierea urmatoarelor trasaturi esentiale:

1. imposibilitatea profunda de a dezvolta relatii sociale cu parintii sau adultii;2. prezenta unor tulburari de limbaj caracteristice considerate ca fiind deviatii de dezvoltare

si intelegerea kimbajului (mutitate, ecolalie);3. rezistenta la stimuli;4. deficite in construirea de deprinderi bazate pe imitatie;5. prezenta unor comportamente rituale (comportamentele stereotipe sau bazate pe

tendinte anormale si obsesive).

In mod original, Kanner a stabilit ca acesti indivizi prezinta un potential cognitiv bun. Cu toate acestea, cerectarile ulterioera, au relevat faptul ca 70% - 90% din indivizii cu autism sunt polihandicapati sever (cu precadere handicap mintal) si isi mentin CI-ul stabil pe intreaga perioada a existentei.

Lauretta Bender vorbeste despre posibilitatea de diagnosticare in copilaria timpurie (la sugar): „La sugarii autisti (inainte de 3 luni), atrage atentia ‚suptul lenes’, cu timp de alaptare prelungit si obositor pentru mama, lipsa zambetului si a reactiei de inviorare (dupa 3 luni), indolenta totala fata de stimuli verbali si lipsa de comunicare prin gesturi sau tipete.”

Alte caracteristici: aspectul general al acestor sugari este solemn, tacut si rezervat fata de persoanele

din jur; frecventele neuro-motorii sunt dizarmonic dezvoltate; nu se joaca cu obiectele si persoanele din jurul sau; se joaca cu mainile pe care le priveste cu atentia incordata; la vasta de 7-12 luni nu da semne ca isi recunoaste mama.

Aceste rezultate confirma concluziile lui Leo Kanner, cu privire la autismul infantil, care arata ca „trasatura dominanta comuna a acestor copii o constituie lipsa abilitatii de a intra in relatii pe cale obisnuinta cu ceilalti oameni si de a se integra situatiilor normale inca de la inceputul vietii lor.”

SIMPTOMATOLOGIA PSIHIATRIEI – DIAGNOZA BRITANICAIn anii `60 un comitet format din psihiatrii britanici stabileste 9 elemente care sunt

importante in stabilirea diagnosticului de autism. Punctele stabilite sunt urmatoarele:

1. Puternica si sustinuta incapacitate de stabilire a unor relatii emotionale cu ceilalti oameni. Aceasta include prezenta unei singuratati uzuale si profunde a subiectului si o comportare anormala fata de ceilalti membrii ai societatii priviti ca parti impersonale ale propriului eu. Existanta unor dificultati indelunate si vizibile in joc si in coaborarea cu alti copii.

2. Lipsa constientizarii identitatii propriei persoane. Acesta semnifica prezenta unei comportari anormale fata de sine, concretizata in explorarea sau privirea indelungata a unor parti din pripriul corp.

3. Existenta unor preocupari patologice fata de obiectele particulare si caracteristicile lor fara constientizarea functiilor generale.

4. Prezenta unei impotriviri sustinute la orice schimbari din mediu si incercarea de arestructura situatii asemanatoate care duc la instaurarea unei monotonii perceptive.

5. Existenta unei experiente perceptive anormale, explicabila prin prezenta unor raspunsuri excesive sau diminuate si imprevizibile la stimulii senzoriali, concretizate prin evitarea anumitor experiente auditive sau vizuale.

6. Persistenta unei anxietati excesive si (aparent) inexplicabila. Aceasta se accentueaza atunci cand apar schimbari in mediul inconjurator, in obiceiurile (habitudinile) instaurate sau in atasamentul persoenelor din jur. Uneori anumite obiecte sau fenomene obisnuite par sa fie investite cu calitati terifiante. Alteori se poate manifesta lipsa de teama in fata unui pericol evident (ex. Lipsa fricii de foc).

7. Absenta vorbirii sau prezenta unor intarzieri in dezvoltarea acesteia sau imposibilitatea depasirii unui anumit nivel in dezvoltarea comunicarii. Pot exista confuzii in utilizarea pronumelui personal, fenomene de ecolalie sau manierisme. Desi unele cuvinte si fraze pot fi pronuntate, ele adeseori nu sunt formulele utilizate in comunicarea obisnuita.

8. Prezenta unor distorsiuni ale scehemelor motorii cu:- elemente de hiperkinezie;- elemente de imobilitate specifice catatoniei;- posturi bizare sau manierisme rituale (invartirea, leganarea unor obiecte sau a

propriei persoane).9. Persistenta unui fond de serioase intarzieri in dezvoltarea functiilor psihice in cadrul

careia pot exista functii sau deprinderi dezvoltate normal sau peste medie.

Alti cercetatori sintetizeaza un numar mai mic de simptome in diagnosticarea autismului.

M. Rutter considera ca pentru simptomatologia autismului, definitorii sunt 3 elemente: Incapacitatea de relationare sociala; Imposibilitatea utilizarii pronumelui personal la persoana I –a; Existenta unor aspecte rituale si compulsive.

Condow considera ca, ceea ce caracterizeaza autistii este raspunsul repetat al acestora la un singur semnal (ex. un sunet) asemanator cu emiterea unui ecou la semnalul respectiv.

M.K. Demyer subliniaza la autisti capacitatea redusa in intelegere si raportare la complexitatea existentei, alienarea lor sociala fiind cauzata de faptul ca acestia sunt chiar mai subdezvoltati intelectual decat copiii arierati mintal.

E. Verza a grupat tulburarile specifice autismului in 5 categorii:1. dificultati de limbaj si comunicare;2. discontinuitate in dezvoltare si invatare;3. deficiente perceptive si relationale;4. tuburari actionale si comportamentale;5. disfunctionalitati ale insusirilor si functiilor psihice.

1.Dificultatile de limbaj si comunicare la autisti apar in frageda copilarie si au ca numitor comun lipsa de interes a acestor copii pentru dezvoltarea limbajului. Manifestarile caracteristice limbajului autistilor se refera la:

lipsa de raspuns la comenzile verbale si la apelul pe nume; prezenta intarzierii in dezvoltarea vorbirii si pronuntiei defectuase; existenta ecolaliilor – sub forma repetitiei mai frecvente a sfarsitului cuvintelor si

propozitiilor; schimbarea ordinii sunetelor in cuvant, substituirea cuvintelor si lipsa cuvintelor

de legatura; prezenta unui vocabular sarac si a vorbirii economicoase, lipsa de intonatie si

flrxibilitate (inexpresiv).

2.Discontinuitatea in invatare si dezvoltare.Se poate manifesta sub diverse forme contradictorii ale comportamentelor conitive.Spre exemplu pot exista la acelasi subiect, aspecte legate de incapacitatea de a numara,

dar performante deosebite la inmultire, dificultati in invatarea literelor, dar usurinta in invatarea cifrelor, si in general prezenta unui interes pentru insusirea unor informatii in detrimentul altora.

3.Deficientele perceptive si de relationare pot de asemenea capata manifestari foarte diverse. Exista autisti plangareti, agitati in majoritatea timpului sau altii inhibati, lipsiti de interes pentru lumea inconjuratoare. De asemenea sunt unii autisti interesati in atingerea si pipairea obiectelor, altii care manifesta repulsie pentru acesta si chiar fata de anumite mangaieri; unii prezinta atractie deosebita fata de anumite obiecte cu diverse proprietati (ex. staniol, obiecte stralucitoare), altii le ignora.

4.Tulburarile actionale si comportamentale se refera la o serie de aspecte dintre care mai des intalnite sunt comportamentele bizare, caracterizate prin actiuni de automutilare, autodistrugere sau autostimulare.

Automutilarea sau autodistrugerea se produc prin actiuni de miscare a unor parti ale corpului de alte obiecte.

Autostimularea prezinta mai multe forme: kinestezica – leganatul inainte si inapoi, frecarea lobului urechii; tactila – lovirea coapsei cu palma, zgarierea; auditiva – plescaitul din limba sau emiterea neintrerupta a unui anumit sunet; vizuala – invartirea unui obiect in fata achilor sau privirea continua a degetelor.

Actiunile stereotipe, caracteristice sunt legate de rotirea bratelor, invartire pe loc si mersul pe varfuri.

Specialistii au mai constatat ca autistii au o nevoie redusa de somn, au reactii diminuate la dureri si frig si isi modifica dispozitia fara explicatie.

Comportamentul autist tipic se pare ca este pus in evidenta in perioada de varsta 3-5 ani.

5.Disfunctionalitatea proceselor si functiilor psihice cuprinde mai multe planuri:I. Planul afectiv-motivational – care se contureaza printr-o lipsa de interes pentru

contactele sociale si trairile celor din jur. Imaturitatea afectiva se exprima printr-o conduita infantila, contacte sporadice cu cei din jur si tendinta de izolare.

II. Planul gandirii si inteligentei – prezinta un aspect asemanator cu deficienta mintala severa, ceea ce limiteaza foarte mult caracterul achizitiilor cognitive bazate pe intelegere si mai mult pe o memorie mecanica relativ dezvoltata.

FRECVENTA SI ETIOLOGIE

Studiile au aratat ca 70-90% dinte indivizii autisti prezinta handicap sever pana la moderat – avand polihandicap.

Frecventa autistilor in Europa, boala a fost raportata peste tot in lume, in familii din toate clasele sociale, rasiale si structuri etnice.

Sindromul apare la aproximativ 5 din 10 000 de nou nascuti si este frecvent de 4 ori mai mult la barbati decat la femei (Ritvo&Freeman, 1987). Aceste cifre sunt confirmate de studiile realizate in Marea Britanie (Societatea Nationala pentru Copii si Adulti Autisti – Anglia) si Danemarca.

TEORII EXPLICATIVE Organice Psihogene Comportamentale Alte cauze

Lorna Wing incearca sa explice natura sistemului prin imlocarea factorilor etiologici pe doua directii fundamentale si anume:

1. existenta unor factori ce determina anomalii organice;2. existenta unor factori ce produc tulburarile functiilor psihologice sau psihofiziologice.

De exemplu, un mecanism genetic poate determina atat o anomalie structurala cat si una biochimica ce afecteaza o functie sau mai multe ale creierului.

Studiile lui Boullin, Coleman, O’Brien (1970), semnaleaza existenta, in proportii diferite, a unor anomalii biochimice in celulele sanguine la copiii cu autism clasic.

Cu toate dificultatile si riscurile unei neargumentari riguroase pentru formulareaunor teorii distincte sunt totusi posibile clasificarea lor in trei mari categorii:

1. Teorii organice pe baza carora autismul poate fi apreciat ca se datoreaza unor disfunctii organice ce sunt de natura biochimica sau de dezvoltare structurala insuficienta a creierului, nepermitand atingerea unor parametrii normali ai activitatii psihice. In acest sens trebuie luate in considerare, in primul rand, dificultatile perceptuale de atentie si de invatare prezente la autisti. Desi la aceste teorii adera tot mai multi specialisti, ele au un anumit grad de nesiguranta pentru ca nu precizeaza in ce masura implicarea organica este de origine genetica sau traumatica. In principal, etiologiile organice privesc

- afectiunile creierului, - anomaliile genetice, - leziunile subcorticale, - disfunctia sistemului vertibular, - anomaliile sistemului reticular,- intarzieri ale maturizarii.

2. Teorii psihogene care interpreteaza autismul ca pe un fenomen de retragere psihologica fata de tot ceea ce este perceput rece, ostil si pedepsitor. Bruno Bettelheim (1967) este primul care invoca aici relatia parinte-copil si se bazeaza pe observarea unor relatii reci ale parintilor fata de copiii autisti. Ca urmare, se ajunge la unele disfunctii psihologice manifestate prin anomalii ale dezvoltarii sferei emotionale, anomalii ale dezvoltarii sferei cognitive (cand dificultatile utilizarii simbolurilor devin dominante in) tulburarile limbajului, anomalii ale capacitatilor perceptive si de atentie, dificultati si aberatii in imitarea actiunilor corporale.

3. Teorii comportamentale ce sunt legate de cele psihologice, pentru ca, implica intotdeauna componente de ordin psihologic. Aceste teorii postuleaza ca autismul infantil ia nastere printr-un sir de comportamente invatate si care se formeaza in urma unor serii intregi de recompensari si pedepse intamplatoare. Ele se mentin prin aceleasi recompensari si pedepse ce se repeta in conditii relativ asemanatoare sau percepute de copil ca fiind similare. Asa se produc si se consolideaza crizele de furie, autostimularile etc., care prin interactiunea cu mediul pot devenii un fel de

necesitae a manifestarilor. De cele mai multe ori, la baza acestor simptome, stau aberatii in structura psihica si de viata ale parintilor, interventii anormale in educarea copiilor, existenta unor anomalii la copii, ce sunt exacerbate de atitudinea si comportamentul patologic al parintilor.

La o analiza mai atenta vom constata ca in producerea autismului pot concura, pe de o parte, o sumedenie de factori ce se subsumeaza oricaror din cele trei directii enuntate mai sus, iar pe de alta parte, si atunci candn intervine un singur factor nociv de o anumita complexitate anterneaza un tablou larg de anomalii in plan structural sau psihologic.

4. Imposibilitatea precizarii cu exactitate, in toate cazurile, a factorilor etiologici, creeaza supozitia implicarii si a unor cauze ce sunt tipice si pentru alte categorii de handicap. Printre acestea sunt bolile infecto-contagioase, traumatismele din timpul sarcinii si al nasterii, cauze ereditare, anomaliile creierului care sunt apreciate ca se gasesc la 1/3 din autisti. Ca urmare a acestor cauze se estimeaza tot la 1/3 numarul autistilor care prezinta si alte suferinte, cum ar fi meningita, encefalita, hidrocefalita, epilepsia. Dar prezenta unor handicapuri asociate cu o natura multifactoriala complica si mai mult eludarea specificitatii autismului.Avand in vedere aceste aspecte si pentru o explicatie cat mai plauzibila este necesar sa

se ia in consideratie orice factor etiologic posibil si orice teorie care poate, chiar si partial, contribui la explicarea autismului.

CURS 5ELEMENTE DE TERAPIA AUTISMULUI

CARACTERISTICI GENERALE DE TERAPIEIndivizii autisti sunt caracterizati prin neconcordanta capacitatilor (abilitatilor) lor in raport cu

aria de dezvoltare.Rimlaut arata ca exista anumite perioade de zvacnire si perioade de incetinire in

dezvoltarea acestor indivizi.Cercetatorii sunt de acord ca „dezvoltarea neuniforma este specifica autistilor si

este in contrast serios cu intarzierea in dezvoltare specifica celorlalte persoane handicapate.

Unii autisti pot avea aptitudini speciale in anumite domenii, de exemplu aptitudini pentru calcule matematice sau muzica.

Nu exista indicatii ca deficienta intr-o arie a psihicului este legata de deficiente ale altor functii si procese psihice. De aceea este dificil sa se fixeze anumite strategii educationale si de recuperare pentru acesti subiecti, deoarece exista mari greutati in caracterizarea comportamentului si stilului de invatare al acestora.

Obiectivele pe termen lung ale programelor educationale pentru autisti constau in asigurarea existentei relativ independente in societate si functionarea acestora in medii naturale variate (Falvey).

Sarcinile profesorilor constau in invatarea autistilor sa se miste permanent intr-un mediu cat mai putin restrictiv, menit sa usureze integrarea in comunitate.

Scoala este necesar sa asigure in acest sens formarea deprinderilor necesare funcionarii independente in toate domeniile psihismului.

Deoarece elevii autisti au mari dificultati in generalizarea experientelor de invatare (transformarea deprinderilor in contexte noi) se impune „folosirea obiectelor reale in situatiile de invatare” (Donnellan, Falvey, Koegel).

De exemplu folosirea unor bancnote sau monezi autentice, imbracaminte, unelte de bucatarie, articole de pieptanat in lectiile vii bazate pe stimularea unor situatii reale vor determina usurarea generalizarilor in contexte diferite ale existentei.

Este necesara elaborarea unui program de recuperare pentru fiecare autist in parte. In aceasta situatie se incepe cu elemente generale ale diagnosticului autismului:

1. dezvoltarea neobisnuita a comunicarii verbale si nonverbale;2. dezvoltarea sociala neobisnuita;3. caracteristicile activitatilor repetitive si aspecte legate de rezistenta la schimbare;4. nu se ia in considerare valoarea QI.Stabilirea diagnosticului diferential este necesar pentru a nu se confunda autistul cu copilul

normal cu dezvoltare lenta sau cu intarzierea in dezvoltarea limbajului la debilul mintal sau la surd.

Exista teste care permit stabilirea diagnosticului de autism:1. CARS (Childhood Autism Rating Scale) elaborat la Universitatea Carolina de Nord

SUA;2. Scara Bretonneau elaborata de Lelord de la Universitatea Tours Franta;3. PEP (Profil Educatif Psychologique).

EVALUAREA COPIILOR AUTISTIIn evaluarea autismului se utilizeaza probe de tipul scalelor de evaluare care sunt

destinate inregistrarii comportamentului unui subiect intr-o situatie concreta, reala in maniera obiectiva, precisa.

Comparativ cu testele, scalele de evaluare nu necesita participarea subiectului examinat (care in cazul autistilor este adeseori dificil de realizat).

Scalele de evaluare se bazeaza pe interventia unui observator competent care poate utiliza si ajutorul altor persoane care cunosc bine subiectul, asigurand in acest fel o completare echilibrata a itemilor probei respective.

Scalele de evaluare permit masurarea intensitatilor unor comportamente sau simptome la un moment dat.

Scalele de evaluare nu sunt chestionare ci sunt probe complexe care contin procedee destinate inregistrarii si cuantificarii informatiei obtinute despre un subiect pe baza sesizarii unor simptome obiective.

Simpromul unei scale poate fi definit ca fiind ”orice fenomen anormal in comportamentul, atitudinea sau ideile subiectului” (dupa Debray, 1969) cuantificat de la 0 la un maxim sau de la absent la foarte important.

Aceste instrumente se pot prezenta sub diverse forme, cum ar fi:1. Chestionare;2. Liste de simptome care trebuie scoase in evidenta – checklist;3. inventare;4. scale de apreciere;

Scalele de evaluare trebuie diferentiate de testele psihologice de eficienta sau de testele de personalitate care presupun existenta unui material si a unor probe standartizate si de scalele de diagnostic destinate includerii unui subiect intr-o categorie nosologica (exemplu: depistarea subiectilor cu diverse handicapuri, tulburari de dezvoltare sau de invatare).

CLASIFICAREA GENERALA A SCALELOR DE EVALUARE1. Scale de autoevaluare – sunt administrate subiectului insusi sub forma unui chestionar

care urmeaza a fi completat sau a unor fise de clasat. Este astfel evitata interventia unui intermediar. Folosirea acestor scale este limitata la subiectii cooperanti ce inteleg termenii utilizati. La copii, acest tip de scala poate fi folosit incepand de la 8-9 ani.

2. Scalele de evaluare cu evaluator extern – in care notele sunt atribuite in urma unui examen psihiatric clasic. Examinatorul va aprecia in aceasta situatie urmatoarele aspecte:

Relatarile subiectului; Comportamentul subiectului; Relatarile anturajului despre subiect.

3. Scalele de comportament – sunt completate dupa observarea prelungita a comportamentelor subiectului in diverse situatii spontane sau provocate. Se utilizeaza cu precadere in evaluarea polihandicapatilor si autistilor.

SCALE DE EVALUARE SI CHESTIONARE FOLOSITE IN AUTISMUL INFANTILPe plan mondial, cele mai raspandite probe folosite pentru diagnosticarea autismului

sunt:1. Chestionarul diagnostic E2 Rimland;2. Scala de evaluare a comportamentului pentru copii autisti si atipici, Ruttenberg;3. Scala de observatie a comportamentului Freeman (SOC) 1978;4. Lista de verificare a comportamentelor autistice Krug;5. Interviul de diagnostic autistic Rutter 1988 completat de Couteur 1989;6. Scala de evaluare a comportamentelor autistice ECA – scala Bretonneau I 1973 cu

ultima versiune ECA III 1985;7. Scala de evaluare a autismului infantil Schopler;8. Profilul psihoeducational Schopler PPE 1976 revizuit in 1979.

SCURTA DESCRIERE A UNOR PROBE FOLOSITE IN EVALUAREA AUTISMULUI

CHESTIONARUL DIAGNOSTIC E2 RIMLANDPrima versiune a acestui chestionar dateaza din 1964 si consta dintr-o serie de 76 de

intrebari cu raspunsuri la alegere, raspunsuri date de catre parinti sau de persoanele care ingrijesc copii.

In urma unorstudii de validare s-a ajuns la forma E2, care se refera in principal la antecedentele si anomaliile de dezvoltare survenite inainte de varsta de 6 ani.

Aceasta forma cuprinde 79 de intrebari.A fost conceputa o grila pe care se noteaza aparitia punctelor pozitive corespunzatoare

semnelor caracteristice autismului si a celor negative corespunzatoare raspunsurilor care denota o patologie net autista.

Scopul final este obtinut prin suma algebrica a sumelor partiale.Dupa opinia lui Rimland, scorurile mai mari de 20 sunt argumente in favoarea includerii

copiilor in categoria celor ce prezinta tulburarea autistica clasica tip Kanner.Adaptarea franceza a chestionarului E2 are in vederea refolmularea unor itemi (Carmande – Varlet, 1979) cuprinde 79 de intrebari, dintre care 41 vizeaza sindromul comportamental (motricitatea spontana, imitatia, tulburarile perceptive, izolarea afectiva) si 18 care vizeaza limbajul.

Acest chestionar permite colectarea a numeroase informatii asupra comportamentului copilului, informatii care vor fi utile pentru precizarea originii, a conduitelor de aparitiei pentru natura tulburarilor observate.

In cazul in care raspunsul la anumite intrebari este dificil, se poate da un raspuns in alta maniera, se incercuieste numarul intrebarii si se trece la rubrica din ultima pagina a chestionarului „comentarii personale”. Intrebarile considerate de mare importanta sunt precedate de un asterisc.

INSTRUMENTUL DE EVALUARE A COMPORTAMENTULUI PENTRU COPII AUTISTI SI ATIPICI RUTTENBERG

Acest instrument a fost elaborat in 1966 intr-un centru de orientare psihanalitica, fiin bazat in mod esential pe observarea comportamentului. Instrumentul este compus din 8 scale canitative care exploreaza relatia cu adultul.

1. comunicarea;2. autonomia;3. exprimarea orala;4. perceptia sunetelor si limbajului;5. intelegerea sunetelor si limbajului;6. socializarea;7. motricitatea;8. dezvoltarea biopsihologica.

Fiecare scala poate fi notata de la 1 -10, nota 0 corespunzand unui comportament tipic pentru un copil autist, iar 10 corespunde unui copil normal intre 3 ½ si 4 ½ ani.

Utilizarea acesti instrument este recomandata in special in cazul unor studii longitudinale. Originalitatea sa consta in faptul ca defineste niveluri de secvente comportamentale intr-o traectorie de dezvoltare.

SCALA DE OBSERVARE A COMPORTAMENTULUI FREEMAN (SOC)Scala de observatie a comportamentului a fost elaborata de Freeman in 1978 si se refera

la evaluarea obiectiva a comportamentului copiilor autisti intr-un context de dezvoltare. In versiunea originala cuprinde 67 de itemi.

Observarea copilului are loc prin intermediul unei oglinzi sau prin inregistrare video. Sedinta se desfasoara intr-o sala cu jucarii adaptate varstei si poate fi impartita in 9 perioade de cate 3 minute.

La inceput (in prima perioada) copilul „face ce vrea”, examinatorul ramane pasiv. Apoi este introdus in situatii de joc bine definite sau de simulari standardizate. Cotarea scalei se bazeaza pe frecventa aparitiei comportamentelor in cursul fiecarei perioade de 3 minute.

Se utilizeaza pentru cotare urmatoarele cifre: 0 - absent; 1 - apare o data; 2 - apare de 2 ori; 3 - apare permanent.

Studiile de validare ale SOC sunt inca in curs de desfasurare si se efectueaza tinand cont de evolutia copiilor autisti in functie de varsta si comparandu-i cu grupuri de copii normali si deficienti pe grupe de varsta si de dezvoltare.Cotarea primilor 53 de itemi corespunde frecventei aparitiei comportamentelor in cursul fiecarei situatii de joc.

Pentru ceilalti itemi cotarea este: 0 – absent; 1 – prezent.

LISTA DE VERIFICARE A COMPORTAMENTELOR AUTISTICE – KRUGKRUG a construit acest instrument de evaluare a comportamentelor autistice in 1980,

pornind de la scala E2 – Rimland si de la criteriile de definire si diagnosticare a autismului elaborate de Kanner in 1943.

Criteriile Kanner (5):1. imposibilitatea accentuata de a dezvolta relatii sociale cu parintii sau alti adulti;2. prezenta unor tulburari de limbaj caracteristice in dezvoltarea si intelegerea

limbajului (mutatie, ecolalie);

3. rezistenta la stimuli si absenta selectivitatii stimuluilor;4. deficite in formarea unor deprinderi bazate pe imitatii;5. prezenta unor comportamente rituale, stereotipe bazate pe tendinte anormale si

obsesive.

Lista lui Krug cuprinde 57 de comportamente repartizate pe 5 domenii:1. senzorial;2. relational;3. folosirea corpului si obiectelor;4. limbaj;5. socializare.

In urma cotarii si obtinerii unor scoruri partiale pe domenii si a scorului total, se contureaza un profil psihologic si psihopedagogic al copilului care ia in considerare si etatea cronologica a acestuia.

Acestea se bazeaza pe masurarea unor indici sub forma unor tablouri sinoptice cu ajutorul carora se compara (raporteaza) performantele autistilor in diverse domenii cu cele ale normalilor. In cazul in care se aplica teste de inteligenta se vor obtine raspunsuri extrem de diverse de la 30 la 140 puncte.

Majoritatea copiilor autisti au insa un CI foarte scazut, doar 20% putand fi considerati normali din punct de vedere al dezvoltarii intelectuale.

Programeme destinate autistilor trebuie sa tina seama de cateva considerente esentiale:

1. autismul este o tulburare complexa caracterizata printr-o dezvoltare si un comportament anormal;

2. indivizii cu autism sunt o populatie extrem de heterogena de elevi ce prezinta o serie variata de nevoi educationale deoarece au o paleta foarte larga de tulburari;

3. majoritatea autistilor sunt polihandicapati severi, avand afectate numaroase domenii ale psihicului: comunicarea, cognitia, motricitatea, perceptia;

4. un obiectiv al educarii si recuperarii acestor persoane este acela de a-i face sa functioneze in medii din ce in ce mai putin restrictive (ex: scoaterea acestora din clase).

5. pentru aceasta este necesara utilizarea unor programe de modificare a comportamentului acestor elevi si invatarea unor comportamente noi cu caracter adaptativ;

6. programele de educatie si recuperare pentru autisti sunt deosebit de complexe, ele utilizand strategii educationale si un curriculum destinat functionarii independente.

Tipuri de interventieIn prezent pe plan mondial se considera ca nu exista inca o serie de servicii de educatie

potrivite pentru autism.Donnelan arata ca „exsta inca prea multe programe scolare slabe prost articulate si

bazate pe notiuni neclare.”Interventia recuperatorie in autism este de doua tipuri:

1. interventii indirecte (nonoperante);2. interventii ce se bazeaza pe tehnici de comportament.

1.Interventii indirecte – asupra familieiKanner (1934) in identificarea sindromului autismului descria parintii copiilor cu autism ca

fiind inteligenti, obsesivi si formali. El a fundamentat prin descrierea facuta, etiologia autismului ca fiind eminamente determinate de cauze psihologice.

Ulterior au aparut cercetatori care au considerat ca autismul este determinat de relatiile patologice intre familie si copilul autist.

Spre exemplu Bettelheim (1967) a considerat ca autismul reprezinta o retragere dintr-o lume respingatoare, recomandand in acest sens solutii care prevedeau separarea copilului de mama (in masura in care acesta castiga psihanalitic).

Alti cercetatori (Slurck) care considerau dificultatile in relatiile cu parintii si inadaptarea ca fiind singurele cauze ale autismului, sugereaza ca „tratamentul” sa includa ambii parinti in procesul terapeutic.

Grupul de psihoterapie format din ambii parinti si copil a fost respins insa de alti autori, ei afirmand ca psihanaliza si psihoterapia sunt specifice doar pentru copilul bolnav psihic. Metodele recomandate de ei costau in ludoterapie considerand-o mai eficienta.

2.Procedurile comportamentale Ferster (1961) considera comportamentul parintilor ca pe o cauza a autismului, dar nu

numai. Procedurile comportamentale au constituit baza celor mai multe studii cu scopul de a modifica comportamentele indivizilor autisti, pentru a le facilita realizarea de reactii adecvate la mediul inconjurator. Adaptarea autistilor se realizeaza pe 2 cai:

intarirea pzitiva; intarirea negativa.

Ambele modalitati se folosesc pentru cresterea nivelului adaptarii si obtinerea comportamentelor dorite si scaderea nivelului comportamentelor neadecvate.

Atitudinea de toleranta, mentinerea unor forme si standarde comportamentale este necesar sa se faca tinandu-se seama de nevoile copilului si ale persoanelor apropiate.

Pastrarea neschimbata a mediului din jurul copilului, pe cat posibil, reprezinta o modalitate utila de a preveni situatiile neplacute de discomfort ale acestuia. In cazul in care se impun anumite schimbari, ele vor fi mult mai usor acceptate de copil, daca acesta este convins de necesitatea lor.

Majoritatea programelor educationale pentru copii autisti se ocupa de problematica adaptarii comportamentului acestora.

Din cauza ca multe dintre cerecetarile care au descris metode de educatie a elevilor cu autism, au fost realizate in laboratoare (clinice) in situatii inalt structurate; educatorii au avut mari dificultati in transferul termenilor (metodelor) utilizate in laborator in mediul claselor de elevi.

Cercetatorii arata ca cele mai multe probleme in legatura cu continutul programelor pentru elevii cu autism, consta in faptul ca adesea este artificial nefunctional sau nepotrivit varstei cronologice. Aceasta neconcordanta reprezinta dificultati majore in generarea si mentinerea deprinderilor impicate la adaptarea la mediul inconjurator al acestor copii (curriculm adaptat).

Falvey sugereaza organizarea curriculumului pe domeniul in care adultii autisti urmeaza sa functioneze. Aceste domenii se refera la:

1. autogospodarire;2. recreere, distractie;3. elemente vocationale;4. functionarea autonoma in cadrul comunitatii.

In cadrul acestor domenii generale se pot dezvolta deprinderi si capacitati specifice prin aria autoservirii motorii, sociale, comunicarii si academice.De exemplu in cadrul domeniului de activitati de autogospodarire, invatand un elev sa realizeze o placinta, se formeaza deprinderi motorii (legate de framantat, stors), deprinderi academice (masurarea cantitatilor diverselor ingrediente, citirea instructiunilor), comunicare (dialog, punere de intrebari celorlalti membrii ai echipei), deprinderi sociale (impartirea si consumul placintei in cadru festiv) si igiena personala (spalarea mainilor, a hainelor de lucru) etc.

Toate aceste elemente sunt incadrate intr-o singura frecventa de invatare.

Formarea diverselor deprinderi la elevii autisti este util sa se formeze cat mai mult probabil intr-un mediu natural. Obiectivele recuperatorii pentru autisti se refera la asigurarea existentei independente in societate. De aici decurge faptul ca scopul esential al

programelor educationale destinate acestora este acela de a pregati elevii sa functioneze cu succes in medii naturale cat mai variate (Falvey, 1980).

Sarcinile selectionate de profesori, trebuie sa urmareasca miscarea elevilor in medii cat mai putin structurate si restrictive, care sa asigure cu succes integrarea comunitara ulterioara. Scoala trebuie sa formeze la elevii autisti deprinderi cat mai variate, care sa le asigure o functionare independenta in cat mai multe domenii.

Actiunea terapeutica destinata atingerii acestor obiective majore, se poate realiza pe 2 directii:

I. largirea experientei copilului pe domeniile in care acesta este cel mai putin dezvoltat (pana la 14-15 ani);

II. folosirea eficienta a oboselii si stereotipiilor sale (dupa varsta de 15-16 ani).

METODOLOGIEDin punct de vedere al metodologiei educarii si recuperarii autistilor se pun cateva

probleme esentiale; contactul cu copii autisti. In primul rand trebuie gasit un loc in care copilul autist trebuie sa se bazeze in primul rand pe evitarea confruntarii directe. Comunicarea cu autistul se va realiza tinand seama de cateva elemente esentiale:

copilul nu va fi privit in ochi; tonul utilizat de terapeut va fi scazut si bland; nu i se vor da ordine.

Relatia bilaterala adult-copil se realizeaza cel mai bine tinand cont de urmatoarele conditii:I. este de preferat ca apropierea de copil sa se faca din fata si nu din lateral sau

spate;II. apropierea de copil este bine sa se faca la nivelul ochilor lui;III. este util sa se expice intentia inainte de a atinge copilul, folosind diverse metode

de comunicare – cuvinte, semne, desene;IV. activitatile tacile trebuie precedate de atingeri treptate;V. activitatile trebuie exemplificate mai intai de cetre terapeut pe propria persoana;VI. activitatea trebuie gradata ca dificultate pentru a trezi increderea copilului (la fel si

stimulatea tactila);VII. imbratisarile trebuie folosite ca o intarire pozitiva a performantelor realizate de

copil.

Metodele de terapie, cele mai folosite, specifice activitatii cu copilul autist sunt:1. metode de stimulare senzoriala (cu precadere tactila);2. terapie prin joc – ludoterapia;3. artterapia – muzica, pictura, dramatizare;4. tehnicile de organizare a mediului scolar al autistului.

1.Metodele de stimulare senzoriala cauta sa anterneze si remedieze perceptia modificata a copilului autist. Copii autisti pot avea praguri de sensibiliate deosebit de scazute sau ridicate fata de normali.

Aceste praguri de sensibilate modificate sunt evidentiate in principal la stimulii tactili si sonori. Ex: exista autisti pentru care atingerea mainii sau spalatul, datorita hipersensibilitatii tactile prin consecintele asupra sistemului nervos, sa devina de nesuportat.

Hipersensiblitatea la atingere poate fi diminuata adesea prin magaierea capului copilului cu materiale din care este confectionata imbracamintea. Stimularea in vederea aducerii sensibilitatii tactile la nivel normal, dezvolta in paralel # vorbirea, # afectivitatea si reduce # conduitele stereotipe.

De exemplu: leganatul (sub forma balansarii) stimuleaza sistemul vestibular, cerebelul si vorbire

autistului;

rasucirea pe un scaun rotativ de cateva ori pe saptamana reduce miscarile stereotipe si hiperactivismul;

frecarea usoara in jurul gurii, cresterea tolerantei la periatul dintilor.

Simularea copilului iprin exercitii de presiune profunda, cam o ora pe zi duce la calmarea acestuia.

Tipuri de activitati pentru stimularea senzorial tactila:1. imbratisari ferme si frecare pe spate;2. rostogoliri pe diferite suprafete –carpete, paturi, iarba;3. ascunderi si cautari sub perne, paturi etc;4. jocuri de tip „sandwich”, impachetari in pleduri, perne cu exercitarea unor presiuni

moderate;

5. exercitii de tarare pe diferite suprafete, pe planuri inclinate sau cilindrii capitonati;6. exercitii de rotire pe scaune rotative;7. mers descult pe diferite suprafete interioare sau exterioare;8. exercitii de presiune realizate prin atingerea unor zone ale corpului (ex: a fetei sau a

zonei din jurul gurii).

In organzarea exercitiilor de desensibilizare tactila, terapeutul este util sa tina seama de cateva indicatii (specifice muncii cu autistii):

1. sa fie sensibil;2. sa evite impunerea stimularilor senzoriale;3. sa evite ciufulirea parului sau mangaierea capului fara o cauza anume;4. sa evite gadilarea sau alte atingeri usoare;5. sa evite atingerile intamplatoare, neasteptate sau cele care vin din spatele copilului;6. sa evite includerea copilului in activitati fortate, neplacute pentru el;7. sa intrerupa imediat activitatile care determina dureri, grimase, frica, hiperactivitate sau

alte emotii negative.

2.Terapia prin joc –ludoterapia (cu partile corpului, cu mingea, de constructie)Se realizeaza prin organizarea cu acesti copii, cu precadere a jocurilor pentru 2

persoane.Se trece progresiv de la exercitiile cu anumite parti ale corpului (degete, maini, picioare) la

jocuri cu mingea.Se recomanda ca in cadrul acestor jocuri, copilul sa stea in bratele terapeutului cu

spatele lipit de pieptul acestuia.Cercetarile au demonstrat, ca autistii obtin rezultate deosebite in cadrul jocurilor tip

„puzzle”.

3.Artterapia cuprinde in cadrul ei diferite forme de activitati de la meloterapie pana la pictura, desen sau dramatizari care, insa, in cazul autistilor prezinta anumite trasaturi specifice.

Meloterapia se foloseste adesea ca un mijloc de relationare intre terapeut si copil, deoarece acesti copii refuza sa comunice prin vorbire, dar in schimb prefera sa-si utilizeze aptitudinile muzicale.

Prin munca se pot transmite cunostinte; se dezvolta procesele psihice, simtul ritmului etc.Autistul poate comunica cu terapeutul tinand ritmul melodiei cu ajutorul unor instrumente

de percutie sau prin simple batai din palme sau in diverse obiecte. Se asigura astfel contactul incipient care sparge tolerarea autistului.

Pictura si desenul decontracta tensiunile si interesele autistilor, asigurand terapeutului un prim contact si reprezentand in acelasi timp o sursa de informatii.

Dramatizarile, mici scenete, teatrul de papusi ajuta si ele in maniera stereotipa la recuperarea autistului.

4.Tehnicile de organizare a mediului scolarIn cadrul procesului de recuperare a autistilor s-au incercat diverse formule

organizatorice:1. clase speciale pentru autisti (beneficiaza de tehnici de lucru adecvate);2. autisti integrati in clase obisnuite.

Majoritatea cercetatorilor considera ca includerea lor in clase obisnuite reprezinta castigul cel mai mare pentru copil, asigurandu-se o legatura permanenta cu ceilalti copii si, in final, ameliorarea contactelor sociale ale acestora.

In cazul autistilor cu deficit intelectual, acestia sunt incadrati in calse de handicapati mintal (mai ales in Sistemul scolar din Romania)

CONDITIILE INTEGRARII AUTISTULUI IN CLASE OBISNUITE (alaturi de ceilalti copii)

Se refera la urmatoarele cerinte:1. asezarea in fata sau in spatele sirului de banci;2. gasirea unui loc intr-un colt, se considera ca fiin o solutie optima;3. pastrarea unei distante suficiente intre copii pentru evitarea atingerilor;4. asezarea in primul sau in ultimul loc dintr-un sir de elevi;5. utilizarea unui scaun rotativ in clasa pentru inhibarea comportamentelor hiperkinetice

sau agresive;6. eliminarea pe cat mai mult posibil a stimularilor luminoase, zgomotelor in zona

copilului autist.

CONCLUZIERecuperarea autistilor este un proces interdisciplinar foarte complex, de dat arecenta si

se bazeaza pe invatarea unor comportamente variate, prin metode diverse in cadrul unui curriculum comprehensiv, individualizat.

CURS 6ASOCIEREA HANDICAPURILOR MINTALE CU HANDICAPURILE PSIHICE

Handicapul mintal este asociat adesea cu simptomele unor boli psihice grave ce determina manifestari specifice, capatand aspectul de polihandicap.

Bolile psihice se refera la o serie de tulburari cu aspecte clinice caracteristice din sfera gandirii, comportamentului, afectivitatii, determinand in final destructurarea personalitatii individului, in urma afectarii functiilor si proceselor psihice de baza ale acesteia.

Cerecetarile au demonstrat frecventa crescuta a maladiilor psihice asociate handicapurilor mintale.

Rutter a aratat ca: debilii mintali prezinta in proportie de 30-42% tulburari afective (emotionale); handicapatii mintal sever prezinta aceste tulburari in raport de 50%.

Bolile psihice se definesc sub forma unor simptome organizate in sindroame caracteristice care duc in final (atunci cand nu sunt pasagere) la instaurarea starii de handicap psihic. Deci vom avea urmatoarea relatie dinre handicapul mintal si cel psihiatric.

Handicap mintal + handicap psihiatric → polihandicap

Indivizii cu handicap mintal sunt mai vulnerabili decat cei normali la aparitia bolilor psihice. Aceasta asociere este favorizata de mai multi factori:

1. disfunctiile creierului frecvente la un CI sub 50 (imbecili si idioti);2. experientele negative de existenta;3. stresul permanent provenit din cerintele de adaptare ce le depasesc posibilitatile;4. educarea necorespunzatoare;5. mediul familial inadecvat;6. dificultatile de comunicare cu familia si anturajul.

Cauzele sunt inca insuficient procesate deoarece nici cauzele bolilor psihice nu sunt suficient conturate. Ele contin elemente ce tin de vulnerabilitate genetica, nedezvoltarea creierului, experientele traumatizante, stressante, influentele mediului etc.

Dezvoltarea tulburarilor psihiatrice la handicapatii mintal este determinata in principal de:1. crizele de dezvoltare;2. esecurile frecvente;3. reactiile de respingere din societate;4. permanenta inadecvare a comportamentului la cerintele sociale;5. stressul familiar si institutional;6. traumele cerebrale (epilepsia);7. ereditatea.

Tipurile de tulburari psihiatrice asociate handicapului mintal:A. tulburarile bipolare, maniaco-depresive;B. tulburari specifice psihozelor, schizofrenia;C. tulburari psihice de natura organica, dementa;D. tulburari de comportament;E. deficite de atentie si hiperactivitate.

A. Tulburarile bipolare sunt asociate adeseori handicapului mental. Acestea se refera la prezenta unor stari de tipul maniei sau depresiei care determina un tonus psihic si comportamental alterat.

Depresia se caracterizeaza prin interes diminuat pentru activitate, insomnie, abulie (lipsa de apetit), slaba concentarre, sentimente de inutilitate, culpabilitate, suicid.Clasificare:

1. depresii majore determinate de factori genetici;2. depresii minore, usoare (distimii) care tin de o periada limitata de timp pana la un an,

determinata preponderent de factori psihologici.

Apar o serie de schimbari in comportament, determinand o slaba concentrare, schimbari in performantele scolare, energie scazuta, lipsa de somn si apetit etc.

Datorita experientelor de viat negative care diminueaza increderea in sine, handicapatii mintali prezinta o frecventa mare a distimiilor, ce se intalnesc si la handicapatii senzoriali. Distimia de adaptare, integrare ca stare depresiva este specifica acestor handicapati. Distimia este o depresie limitata in timp, care succede unui evenimebt stresant si reprezinta un raspuns dezadaptat la acel eveniment (ex: mutarea unui elev handicapat mintal in alta clasa). Raspunsurile la stres apar in general sub forma unor comportamente dezadaptate, caracterizate prin negativism, anxietate, agitatie motorie, capacitate scazuta pentru activitate si invatare.

Depresia profunda (majora) poate sa apara independent sau in cadrul tulburarilor bipolare, si se pot asocia cu psihozele ducand la suicid.

In general la copiii cu handicap, aceasta tulburare, apare independent de nivelul dezvoltarii inteligentei, depinzand in special de predispozitiile ereditare. Frecventa la copii a acestei tulburari este minora, ea aparand in special la varsta adolescentei sau la varsta adulta.

Maniile asociate handicapului mintal capata si ele forme specifice. Acestea se obiectiveaza in conduitele expansive, instabile, tendinta de a vorbii mult, scurtarea somnului si orientarea spre activitati tipice ce produc o placere imediata; uneori aceasta este insotita de stari de grandomanie.

Cel mai adesea cele doua simptome se combina sub forma unor episoade maniaco-depresive. Subiectii handicapati mintal trecand cu usurinta si inexplicabil de la o stare la alta.

B. Psihozele se intalnesc asociate cu handicapul mintal la varsta tineretii si la varsta adulta. Ele se caracterizeaza prin halucinatii (perceptii fara obiect), incoerenta in gandire, delir, emotii paroxistice, stare de agitatie, pozitii specifice (catotonica), rigiditate musculara. Aceste simptome sunt precedate de obicei de o periada de izolare sociala, comportament schimbat cu deprinderi afectate, vorbire si gandire tulbure, lipsa de initiativa, neglijanta fata de propria persoana, idei bizare.Diagnosticul este sigur atunci cand schizofrenia s-a instalat de cel putin 6 luni.

Schizofrenia asociata handicapului mintal usor se diagnosticheaza mai usor.La handicapatii mintal sever si profund, schizofrenia se diagnosticheaza dificil datorita dificultatilor cu care acestia isi descriu starile psihice. Diagnosticul se face in acest mod mai ales prin analiza destructuralizarilor de personalitate si comportament si prin analiza biografiei familiei de provenienta.

Este important sa se diagnosticheze elementele specifice delirului (generate de cauze organice, encefalita, diabet, intoxicatii) pentru ca simptomele sale caracteristice sa nu fie puse pe seama retardului mintal.

C. Tulburarile psihice de natura organica, dementa se asociaza handicapului mental de obicei la varsta adulta. Odata cu inaintarea in varsta aceasta categorie de handicapati este mai vulnerabila la boala degenerativa Alzhemer.

Simptomele specifice dementei includ pierderea memoriei, deficiente grave de gandire (gandire abstracta), schimbari de personalitate determinate de tulburarile aparute in functionarea contextului.

Adesea indivizii suferinzi de dementa sunt agresivi si iritabili. Asocierea handicapului mintal cu dementa este mai frecventa la persoanele cu sindrom

Down.

D. Simptomul de anxietate este o tulburare psihica care insoteste adesea handicapul mintal. Aceste tulburari includ aspecte legate de: panica inexplicabila, fobii, obsesii, stari prelungite de stress.

O parte dintre elementele carecteristice ale acestui simptom au cauze genetice, altele apar in conditii de stress prelungit → starile de anxietate insotesc majoritatea maladiilor psihice fiind un simptom caracteristic.

Anxietate = frica fara un obiect clar precizat

F.Tulburari profunde de comportament.Este des intalnita asocierea handicapului mintal sever sau profund cu tulburari de natura

psihica de comportament. Dintre acestea mai periculoase sunt:1. automaltratarea;2. pica (inghitirea de diverse obiecte).

Automaltratarea La handcapatii mintal sever sau profund se intalneste adesea comportamentul de

automaltratare, care este adesea asociat cu stereotipia si repetitia. Aceste comportamente determina adeseori ranirea individului in cauza. Ele se caracterizeaza prin agresivitate si autoagresivitate.

Automaltratarea handicapatilor mintal este mai degraba generata de manifestarile bolilor psihice: psihoze, epilepsie, autism. Aceste situatii duc in final la izolarea de comunitate.

In aceste cazuri peste handicapul mintal se suprapun simptome specifice bolilor psihice de tipul psihozelor (schizofrenie, PMD), epilepsia, autismul etc.

Persoanele care se automutileaza isi lovesc corpul de obiecte, se lovesc cu pumnii, isi ciupesc pielea, se zgarie in diverse parti ale corpului, in urma carora rezulta raniri serioase ale organismului, distrugerea tesuturilor, pierderea vederii, ajungandu-se chiar la deces.

Cauzele acestor tulburari psihice ce insotesc acest tip de handicap sunt de doua categorii:1. cauze biologice, ereditare;2. cauze ambientale, stressul.

Aceste manifestari pot constitui deasemenea non-verbala a unor dureri organice. La handicapatii mintal sever aceste manifestari pot persista chiar si in conditiile in care boala psihica se afla intr-o perioada de emisiune.

Pico consta in ingerarea de obiecte nealimentare, diverse, avand drept cauza existenta unor tulburari psihiatrice. Aceste simptome sunt specifice in general copiilor cu retard mintal profund, ele putand aparea si la varsta adulta. Uneori aceste comportamente pot fi provocate de carentele nutritive.

Interventia in astfel de situatii se realizeaza prin metode chirurgicale pentru a se inlatura obiectele din tubul digestiv sau alte parti ale corpului. In a doua faza se intervine cu ajutorul unor tehnici psihopedagogice care urmaresc schimbarea comportamentului inadecvat.

E.Tulburari cerebrale minimeIn cazul copiilor cu handicap de auz, vaz si mintal, pot aparea deseori simptome legate de

disfunctii ale atentiei si hiperactivitate. Acestea sunt adeseori generate si de afectarea unor arii

din cortex, leziuni ale lobilor frontali si sitemului reticular activator, ambele implicate in controlul atentiei.

Deficitele de atentie ilustrate prin imposibilitatea mentinerii atentiei concentrate pe o prioada mai lunga de timp si fluctuatiile acesteia, asociata deseori cu comportamentul copilului aflat in permanenta miscare, determina aparenta unor tulburari de invatare ce se suprapun peste cele generate de handicapul de baza.

Remedierea acestei situatii necesita interventia speciala prin intermediul unor tehnici de management comportamental.

DIAGNOSTICAREA POLIHANDICAPULUI GENERAT DE ASOCIEREA BOLILOR PSIHICE PESTE HANDICAPUL DE BAZA

Diagnosticul polihandicapului asociat intre handicapul psihiatric si handicapul mintal se cuprinde in general in urmatoarele aspecte:

1. interviul cu familia (parintii) si celelalte persoane care vin in contact cu copilul – educatori, profesori care sa cuprinda istoricul dezvoltarii copilului din punct de vedere medical, educational si psihologic (care sa cuprinda descrierea problemelor de comportament si impresiile persoanelor apropiate, fata de situatia respectiva;

2. interviu cu copilul;3. evaluarea interventiilor anterioare de tip medical si psihologic;4. examinarea dezvoltarii generale si neuromotorii a copilului;5. observarea copilului in situatii concrete de viata.

RECUPERARE SI INTERVENTIE

Recuperarea si interventia polihandicapatilor cu tulburari psihice si handicap mintal este un proces complex comprehensiv, care urmareste sa satisfaca nevoile copilului atat in plan emotional cat si comportamental. Tratamentul psihiatric trebuie combinat cu suportul (sprijinul) familiei si scolii.

Este necesara o abordare cuprinzatoare deoarece vulnerabilitatea la tulburari psihiatrice poate provenii pe langa caracteristicile handicapului mintal din esec scolar prelungit, lipsa unui mediu stimulativ, asteptari exagerate din partea parintilor sau trasaturi de personalitate negative. Acesti factori, cu exceptia ultimului, reprezinta factori de stress, care trebuie luati in consideratie in activitatile terapeutice.

Actiunea de recuperare se realizeaza pe mai multe planuri: psihiatric; educational; psihologic.

# In plan psihiatric interventia urmareste tratarea maladiei psihice respective cu metode specifice - tratament medicamentos.

# In plan educational se urmareste in primul rand tratarea individualizata a copilului prin masuri pedagogice. De exemplu:

1. masuri organizatorice ce urmaresc supravegherea permanenta a copilului, inregistrarea comportamentelor sale si adaptarea reactiilor profesorului fata de copil, pentru a-i oferi un sprijin afectiv. Intoroducrea copilului in grupe si in clase mai mici pentru a putea fi ajutat si supravegheat mai usor.

2. masuri pedagogice – modificarea curriculumului de studiu al copilului pentru a reduce esecul scolar la anumite discipline generatoare de stres, in vederea construirii de experiente pozitive pentru copil. Inrtoducerea copilului in cadrul unor activitati terapeutice de sprijin in cadrul cabinetelor psihologice specializate.

# In plan psihologic se fac urmatoarele demersuri:

1. terapia limbajului si comunicarii;2. kinetoterapia;3. terapia educationala;4. terapia comportamentului si personalitatii;5. psihoterapia.

1.Terapia limbajului contribuie la ameliorarea unor tulburari psihice determinate de imposibilitatea sau dificultatea exprimarii unor nevoi sau trebuinte in mod coerent (ex: logonevroza care acompaniaza balbaiala). Terapia logopedica contribuie la ameliorarea comportamentului.

2.-3.In cazul in care handicapul mental este insotit si de tulburari mari de motricitate, se ajunge la instalarea unor tulburari de comportament determinate de contracturi si paralizii care duc la instalarea unei stari de agitatie, anxietate si iritare in urma imbosibilitatii manipularii obiectelor din jur. In aceste situatii se recomanda interventia cu ajutorul metodelor din domeniul kinetoterapiei si terapiei ocupationale (TO) in vederea ameliorarii functionale a subiectului.

4.Terapia comportamentului cuprinde elemente ce tin de: persoana – personalitate; mediu inconjurator – social.

Se incepe cu analiza functionala a comportamentului prin care se urmareste depistarea variabilelor care intervin in stabilizarea comportamentului.

Variabilele se impart in doua categorii: 1. stimuli si evenimente care declanseaza si mentin comportamentul;2. raspunsuri care intaresc comportamentul.Comportamentele se educa pe urmatoarele cai:1. stimularea (intarirea pozitiva) – recompensarea;2. intarirea negativa – pedeapsa. Pedeapsa este eficienta numai atunci cand se aplica in

mod organizat.Tipuri de pedepse:

supracorectarea – prin care copilul este obligat sa execute in mod repetat comportamentul corect ca replica la cel gresit;

utilizarea pauzei – oprirea brusca a copilului din realizarea unui comportament defectuos;

penalizarea raspunsurilor gresite – prin confiscarea pe perioade nedefinite de timp a obiectelor ce apartin copilului;

pedepse ferme de tipul stropitului cu apa, etc.In genereal se recomanda pentru stimularea comportamentului combinarea intaririlor

pozitive cu cele negative.

5.Psihoterapiile de diferite categorii nu contribuie in mod esential la recuperarea handicapatilor mentali cu tulburari psihice asociate. Se pot incerca anumite forme de psihoterapii individuale, de grup sau familiale in functie de subiect. Adeseori terapia familiei duce la rezultate semnificative comparativ cu cele axate pe subiect.

CURS 7DISFUNCTII CEREBRALE MINIME SI TULBURARI DE ATENTIE (ADHD/ADD)

1. Caracteristici, descriere2. Etiologie3. Diagnoza4. Terapia

Simpromul disfunctiilor cerebrale minime (usoare) insoteste adesea handicapurile mintale, mai ales cele severe si profunde, handicapurile senzoriale putand aparea si la copii normali.

Disfunctiile cerebrale minime si de atentie se asociaza adesea si cu tulburari de ordin psihiatric, medical si neurologic.

TERMINOLOGIEIn literatura de specialitate anglo-saxona, sintagma de „tulburare cerebrala minima” poate fi

intalnita si sub numele de „disfunctie cerebrala minima” – sindromul copilului, deficit de atentie cu sau fara hiperactivitate.

Adesea tulburarile cerebrale minime apar in absenta unor tulburari evidente ale creierului si se transmit ereditar.

Deficienta de atentie nu este insotita mereu de manifestari de hiperactivitate, ele putand aparea si la copii hiperactivi, aparent linistiti, la care deficitele lor de atentie nu ii disturba pe cei din jur.

Totusi, in majoritatea cazurilor, copii cu disfunctii cerebrale minime si deficite de atentie se afla in general intr-o continua miscare pana la varsta adulta. De exemplu „in scoala, cad adesea de pe scaun”.

Fluctuatiile atentiei devin ulterior serioase piedici in integrarea sociala si profesionala. Variatia performantelor conduce la explicatii confuze din partea profesorilor, parintilor si copiilor. Aceasta deoarece impulsivitatea, distractibilitatea si hiperactivitatea sunt caracteristici comune tuturor copiilor atunci cand se manifesta intr-un anumit grad.

Atentia reprezinta o stare de activare a proceselor si functiilor psihice.La o parte din copii cu disfunctie cerebrala minima si deficit de atentie, normali sau

handicapati, apar simptome secundare legate de tulburarile de invatare.Aceste tulburari de invatare (cu exceptia situatiilor care se explica prin instaurarea unor

deficiente vizuale, auditive, mintale) sunt implicate prin instalarea unei stari de impulsivitate, frustrare si slabire a cenzurii – ce insotesc deficitul de atentie. Aceste aspecte se pot manifesta in situatii variate.

Acest subiect se manifesta adesea prin adoptarea unor conduite nonconformiste, opuse autoritatii, negativiste. Uneori isi asuma riscuri inutile si in dese cazuri manifesta un comportament agresiv (tulburari de comportament).

Copii cu tulburari de atentie pot capata o imagine de sine deformata, datorita deselor insuccese scolare, ce duc la instalarea sentimentelor de inferioritate. Pot fi pereclitate relatiile sociale ale acestor copii, iar dintre activitati sportul si activitatiile academice au cel mai mult de suferit.

CAUZE – ETIOLOGIECauza exacta a tulburarilor cerebrale minime si de atentie este necunoscuta. Se

considera ca de cele mai multe ori cauza acestor tulburari este de natura genetica. In urma unor studii s-a ajuns la concluzia ca tulburarile de atentie afecteaza in mai mare masura baietii comparativ cu fetele. Cu privire la aceasta situatie, se considera ca la fete tulburarile asociate de conduita sunt mai putin manifeste si de aceea nu se poate realiza o diagnosticare corespunzatoare acestei tulburari.

Cauzele acestei tulburari includ: Excesul de alcool; Stupefiantele – cocaina;

Greutate mica la nastere; Nastere prematura; Infectiile creierului; Defecte ale metabolismului cu transmitere genetica; Mutatii cromozomiale (sindromul Turner); Fragilitatea cromozomiala X, neurolibromatoza.

Controlul atentiei din punct de vedere neurofiziologic este asigurat de:1. lobii frontali – se pare ca reprezinta suportul organic pentru elementele psihicului ce tin

de planificare, organizare si afectivitate;2. sistemul reticular activator ascendent;3. stimularea ariilor frontale – realizata cu ajutorul substantelor neurotransmitatoare care

actioneaza ca mesageri chimici intre celulele creierului.Cercetarile recente sugereaza ca persoanele cu deficit de atentie prezinta tulburari de

transmitere cu caracter activator in zonele corticale specifice atentiei. Pentru aceasta se recomanda folosirea tratamentului medicamentos.

Stimularea sistemului reticular din partea mediana a creierului permite separarea diferitelor categorii de stimuli ce actioneaza asupra tentiei. In acest mod sunt selectati stimulii din campul clar al atentiei, de cei din mediu (ce sunt izolati). De exemplu un elev nu va putea urmari predarea profesorului in mod corespunzator daca in campul sau vizual apar si alte categorii de stimuli care nu pot fi izolati/ignorati de catre acesta.

DIAGNOSTICARE – EVALUAREDiagnosticarea copiilor cu tulburari cerebrale minime este un proces complex care

cuprinde aspecte:1. medicale (neurologice);2. psihoeducationale (vezi 4 bis).

1. Examinarea medicala a relevat ca majoritatea acestor copii prezinta asa numitele „semne neurlogice slabe”:

copiii cu tulburari de atentie sunt incapabili sa stea intr-un picior; nu deosebesc dreapta de stanga; nu pot misca degetele de la o mana in timp ce cealalta mana este imobila.

2. Testarea psihoeducationala evidentiaza nivelul cunostintelor in special in sfera academica, potentialul intelectual, elementele pozitive si negative ale dezvoltarii psihismului pe care urmeaza sa se puna accent in cadrul procesului educational.

Rezultatele evaluarii psihologice ajuta la alegerea metodelor si tehnicilor ce urmeaza sa fie folosite in cadrul activitatii educationale.

Exista situatii cand anumite handicapuri prezinta simptome asemanatoare deficitelor de atentie. In acest sens este util sa diferentiem copii cu handiap de auz (hipoacuzicii) de copii cu tulburari de atentie si hiperactivitate determinate de handicapul respectiv. Hipoacuzicii prezinta tulburari de comportament asemanatoare copiilor cu deficit de atentie generat de frustrarile generate de diminuarea capacitatilor auditive, ce duc la manifestarile de neliniste in conduite.

Exista situatii in care un copil poate avea deficit de atentie asociat simultan cu deficienta mintala si senzoariala determinand in final instaurarea unei stari de polihandicap.

Este absolut necesara discriminarea copiilor cu tulburari psihiatrice de cei cu deficit de atentie deoarece in multe situatii acestia prezinta simptome asemanatoare. Este cazul copiilor cu simptome depresive, anxietatea primara, tulburari obsesive si cei cu manifestari de perversitate.

In cazul copiilor cu inteligenta normala si deficit de atentie explica in parte anumite tulburari de invatare care pot sa apara. Aceasta explica de ce copilul nu poate asimila materialul predat in clasa datorita lipsei de atentie si concentrare manifestata in comportamentul cognitiv. Astfel de situatii pot aparea si atunci cand copilul normal se afla sub influenta secundara a unor medicamente antiepileptice.

Diagnosticarea deficitului de atentie este dificile de realizat datorita inexistentei unor teste specifice.

Testele bioelectrice ale creierului ale creierului dau rezultate apropiate de normal si imaginea cerebrala obtinua prin scanare este irelevanta.

A. Din punct de vedere al unot tehnici medicale experimentale noi, se remarca tehnicile care cuantifica metabolismul cerebral: PET (Position Emission Tomographic) si care au relevat scaderi ale consumului de glucoza in multe regiuni ale adultului cu tulburari de atentie, scaderi majore in special in cortexul frontal.

B. Din punct de vedere psihologic, diagnosticul deficitului de atentie se bazeaza pe prezenta unor simptome certe ce constau in:

- tulburari de atentie- comportament impulsiv si distructibil- hiperactivitate

Aceste manifestari este necesar sa apara inainte de 7 ani pentru o diagnosticare certa. Exista o serie de scale care ajuta la diagnosticarea deficitului de atentie.

TERAPIE

1.ConsiliereaConsilierea copilului si a familiei este elementul cheie al interventiei.Consilierul poate ofer in loc pentru copil si familia sa unde sa poata vorbii despre

anxietatile, frustrarile si supararile lor. Parintii pot avea nevoie de ghidare in cum sa isi educe copii si cum sa dezvolte asteptari realiste.

Tehnicile pentru formarea comportamentului ii ajuta pe copii cu add sa tine minte ceea ce trebuie sa faca si ceea ce nu trebuie sa faca si ii motiveaza sa manifeste comportamente dezirabile.

Prima premisa este: comportamentul este controlat de propriile consecinte. Daca comportamentul nu este rasplatit, este putin probabil ca copilul sa il repete.

Metode de formare a comportamentului (dezirabil):

1. recompensare, incurajare, intarire pozitiva- sociala, metoda contactului- materiala;

2. atentie diferentiata / ignorarea;3. pedeapsa, intarire negativa.

Recompensarea sociala ia forma unei aprobari, imbratisari.Recompensa materiala poate lua forma unei bomboane, unui creion, etc.Uneori recompensa poate fi anticipata, promisa copilului in cazul in care manifesta un

comportament dorit.Uneori se poate incheia un contract verbal intre parinti, profesori si copil pentru a stimula

copilul.In cazul copiilor hiperactivi incurajarea este foarte utila.Este foarte important ca rasplata si comportamentul rasplatit sa fie foarte bine stabilite, in

limitele posibilitatii copilului.Atentia diferentiata se poate manifesta prin ignorarea comportamentului negativ ce are

scopul imediat de a atrage atentia.De exemplu: un copil care vorbeste neintrebat in calasa, fara sa ridice mana spre a se

anunta, trebuie ignorat si astfel el poate realiza ca trebuie sa adopte o atitudine pozitive pentru a fi ascultat.

Pedeapsa cea mai eficienta pentru un copil hiperactiv este frustrarea acestuia de privilegii, in urma unui comportament nedorit.

pedeapsa = frustrarea de privilegii

Reguli de stimulare a comportamentului:

metoda folosita trebuie sa fie aplicata cu constanta, mereu aceeasi si prezenta in urma realizarii unor comportamente pozitive;

educarea trebuie facuta pas cu pas si stimulate acele comportamente dezirabile d.p.d.v. social;

parintii trebuie instruiti in cadrul unui grup de lucru asupra regulilor, metodelor, strategiilor, permeabilitatilor si limitelor copiilor.

PROGNOSTICMajoritatea adolescentilor evolueaza spre bine, sunt mai putin hiperactivi desi au

probleme de organizare. Ei devin adulti functionali, dar nu ating performante academice. Manifesta o mare incidenta de comportamente antisociale si tulburari psihiatrice la adulti.

CONCLUZIEPentru un copil cu ADD diagnosticat precoce si tratat comprehensiv, rezultatele

favorabile sunt mai usor de obtinut.

CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU ADHD

Tabel 21.1

1. Prezinta copilul adesea miscari ale mainilor sau picioarelor sau se foieste pe scaun?2. Are copilul dificultati in a ramane asezat cand i se cere sa o faca?3. Este copilul usor distras de stimuli externi?4. Are copilul dificultati sa astepte randul sau in timpul jocului sau in situatii de grup?5. Are copilul obiceiul sa raspunda la intrebari care nu s-au pus pana la capat?6. Are copilul adesea dificultati in respectarea instructiunilor altora?7. Are copiulul dificultati in a-si mentine atentia constanta in timpul activitatilor?8. Trece copilul adesea de la o activitate neterminata la alta?9. Are copilul dificultati sa se joace in liniste?10. Vorbeste copilul prea mult?11. Copilul intrerupe sau perturba adesea pe altii?12. Pare adesea ca nu asculta ceea ce i s-a spus?13. Pierdea adesea copilul lucruri necesare activitatilor de la scoala sau de acasa?14. Se angajeaza adesea copilul in activitati periculoase fara sa tina cont de consecinte?

Sursa: AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987)Copilul este considerat ca avand deficit de atentie atunci cand prezinta 8 – 14 simptome

pe o perioada de timp de minim 6 luni.

CONNERS – SCALA DE EVALUARE PENTRU PROFESORI SI PARINTI

Tabel 21.2Intrebari reprezentative aflate pe scala „Conners Teachers Rating Scale” si „Conners

Parent Rating Scale”

1. Face un copil zgomote nepotrivite atunci cand n-ar trebui?2. Pune un copil intrebari care trebuie puse imediat?3. Tulbura copilul pe ceilalti copii?4. Viseaza cu ochii deschisi la ore nepotrivite?5. Se schimba dispozitia copilului repede si drastic?6. Este copilul nelinistit si gata de plecare?7. Este copilul impulsiv si excitabil?8. Prezinta copilul solicitari excesive de atentie?9. Reuseste copilul sa termine lucruri incepute?10. Demonstreaza copilul infantilism sau imaturitate de comportament?11. Este copilul usor de intrerupt dintr-o activitate?12. Este copilul necooperant cu profesorii?13. Are copilul dificultati de invatare?

Sursa: Conners si Wells (1986)Fiecare comportament este clasat mai deloc, foarte putin, mai mult sau foarte mult.Raspunsurile sunt examinate pentru subnivelari substantiale, dupa tratamente

medicamentoase sau incercari de management comportamental.

CURS 8POLIHANDICAPURI PE BAZA DE HANDICAP FIZIC

PARALIZIILE CEREBRALE

1. Descriere;2. Cauze;3. Clasificare;4. Asocierea cu alte handicapuri;5. Consecinte psihologice;6. Metode de interventie;7. Compensare si educare (aspecte psihologice).

Paralizia cerebrala se refera la o tulburare de miscare si postura, datorata unor anormalitati neprogresive ale creierului imatur. Tulburarea cerebrala care produce paraliziile cerebrale poate produce si alte handicapuri ca retardul mintal, crize, deficite vizuale si auditive, probleme comportamentale.

Un copil care are la nastere creierul afectat sever, poate avea miscari si postura anormale in timpul primelor luni de viata.

Afectarea creierului intervine inainte de maturizarea completa a acestuia (16 ani). De asemenea, afectiunea nu este progresiva ca in cazul unei tumori sau a unei tulburari neurologice progresive.

Distinctia specifica a paraliziei cerebrale este varsta de pana la 16 ani si lipsa dezvoltarii neurologice.

Cauzele paraliziei cerebrale sunt de doua feluri specifice si nespecifice; cauzele specifice se impart in trei categorii: prenatale, perinatale si postnatale.

Cauzele prenatale:In primul trimestru al sarcinii

– sindroame genetice;- anormalitati cromozomiale;- malformatii cerebrale;- expunerea la radiatii;- droguri teratogene;- infectii intrauterine;- aberatii de dezvoltare a creierului.

In al doilea si al treilea trimestru al sarcinii- infectii intrauterine;- probleme de functioare fetala + placentara.

Cauze perinatale:- travaliu + expulzie fetala – tulburari 19%-infectii SNC;-asfixie;-prematuritate 8%

Cauze postnatale:In copilarie

- meningita;- afectiuni traumatice;

- intoxicari 5%- cauze nespecifice, neobservabile 24%

Paraliziile cerebrale se impart in trei grupe:1. paralizii cerebrale cu afectarea tractului piramidal;2. paralizii cerebrale cu afectarea tractului extrapiramidat;3. paralizii cerebrale mixte.

1.Paralizie cerebrala piramidala (spastica) diplegie; hemiplegie; tetraplegie; cvadriplegie.

La copii cu paralizie cerebrala piramidala exista o afectiune a cortexului motor sau a tractului piramidal. Afectiunile acestor cai duc la spasticitate. In spasticitate, tonusul muscular este crescut si se face prezent „efectul briceag”. Aceste modificari de tonus apar interferate cu miscarile normale.

In functie de zona nervoasa afectata, parti diferite ale corpului vor fi afectate.La copiii prematuri, exista o zona fragila in tractul piramidal care trece pe langa ventriculele

laterale. Vasele de sange care iriga acesta zona se sparg foarte usor. Pentru ca acesta zona include prioectiile membrelor inferioare, picioarele sunt afectate mai mult decat bratele, acesta afectiune poarta numele de displegie spastica (afectare pe orizontala).

Hemiplegia afecteaza unilateral corpul. Daca sunt afectate fibrele nervoase piramidale care se incruciseaza inainte sa intre in coloana vertebrala, lezarea unei parti de proiectie corticala, afecteaza partea opusa a corpului. In contrast cu displegia, in hemiplegie, mana este mai afectata decat piciorul (afectare pe verticala).

Cvadriplegia spastica apare atunci cand creierul este afectat difuz si are un prognostic grav. De aici rezulta retardul mintal, crize, deficiente vizual-auditive foarte comune. Paralizia cerebrala spastica poate prezenta in primele luni simptome de hipotomie (miscarile coreeice apar dupa 18 luni de viata).

Procentaje: displegie 25%, hemiplegie 45%, cvadriplegia 30%.

2.Paralizia cerebrala extrapiramidala Paralizia cerebrala extrapiramidala cu forma sa coreeica este cel mai intalnit tip de paralizie

extrapiramidala. Paralizia coreeice se manifesta prin miscari bruste, involuntare ale extremitatilor, dificultati de reglare a miscarilor si mentinerea posturii. Rezistenta copiluluila miscari poarta nuemle de rigiditate.

coree (DEX) = boala nervoasa, intalnita in special la tineri, caracterizata prin miscari involuntare continue ale diferitelor segmente ale corpului (ex. Fata, gat, membre superioare). Miscarile sunt neregulate.

coreea huntington = semne neurologice – miscari coreeice, hipotomie musculara, sinchinezii, ROT vii.

= semne psihice – tulburari afective precoce: depresie, labilitate afective,

iritabilitate, indiferenta, apatie;- tulburari de atentie si memorie care progreseaza;- tulburari alimentare, mai rare si numai in cazuri severe;- tulburari psihotice rare: depresie, hipomanie, idei delirante.

Tonusul muscular variaza in timp. Rigiditatea este absenta in timpul somnului. Cei mai afectati sunt muschii fetei, copilul are dificultati la supt, deglutitie, vorbire. Mentinerea posturii si mersul sunt afectate de miscari coreeice.

Paralizii cerebrale extrapiramidale rigide sau atonice nu prezinta miscari coreeice, muschiul fiind in cele mai multe cazuri flasc.

3.Paralizia cerebrala mixta se asociaza de cele mai multe ori cu retardul mintal si deficiente in dezvoltare.

DIAGNOSTICARE PRECOCEAbilitatea de a identifica copii cu risc mare de a dezvolta handicapuri, permite o

monitorizare mai precisa a dezvoltarii lor si a interventiei precoce.Testele aplicate pentru depistarea paraliziilor cerebrale sunt urmatoarele:1. Testul de dezvoltare Denver – dupa 12 luni;2. Testul de motricitate infantila;3. Testul motor Milani-Comparetti;4. Profilul reflexelor primitive;5. Scala de motricitate Walanski

Pe langa aceste teste, simtomele corespunzatoare pot indica paralizii cerebrale: Somnul excesiv; Iritabilitate; Crize de slabiciune; Dificultati la supt; Interes scazut pentru ambianta.

Pozitia de relaxare e diferita, in loc sa stea intinsi in semiflexie copiii cu paralizii cerebrale stau intinsi in postura papusii, au tonus muscular crescut si stau arcuiti. Medicul trebuie sa observe diferentele de tonus muscular si reflexele tendoanelor profunde. Tonusul muscular poate fi crescut, scazut sau variabil sau asimetric. Pot prezenta tremur (clonus) la maini si picioare.

Persistenta reflexelor primitive este semn de paralizie cerebrala, reactii motorii protectoare sau automatice (dupa 6-12 luni) – retard motor. Alte intarzieri cognitive si de limbaj.

La doi ani, alte semne devin evidente: Tin pumnii stransi; Devin stangaci sau dreptaci inainte de 6 luni; Apar atrofii spastice.

Erorile de diagnostic sunt foarte mari in acest grup de copii cu anormalitati usoare.

Apare imposibilitatea de a merge si a sta in picioare.La copiii cu paralizii cerebrale persista reflexele primitive iar dezvoltarea reactilor motorii

automate raman in urma sau nu intervin.

MERSULMersul copilului cu paralizie cerebrala este afectat in mai multe feluri:

1. Forfecarea – apare datorita unui tonus crescut in muschii care controleaza aductia si rotatia interna a soldurilor;

2. Mersul pe varfuri – rezulta din pozitia piciorului „in echin” si un tonus flexat crescut in picioare.

Aceste anormalitati trebuie tratate cu proteze ajutatoare de mers si interventii chirurgicale.

DEFICIENTE ASOCIATE CU PARALIZIILE CEREBRALEToti copiii cu paralizii cerebrale au tulburari de miscare si postura. Multi altii au deficiente

asociate cu afectarea SNC. Cea mai intalnita deficienta asociata este retardul mintal, deficienta vizuala, deficienta de auz, tulburarile de limbaj si crize comitale.

Aproximativ 2/3 din copiii cu paralizii cerebrale au retard mintal iar multi dintre cei cu intelect normal prezinta un anumit grad de afectare afectiva si o limitare de invatare.

Hemiplegia se asociaza cu cele mai bune rezultate intelectuale (peste 60% la normali). Copilul cu hemiplegie prezinta frecvent hemianopsie – o situatie ce produce pierderea unei parti a campului vizual.

Displegia spastica, forma de paralizie cerebrala tipica, asociata cu prematuritate are rezultate intelectuale destul de bune.

Mai putin de 30% din indivizii cu cvadriplegie spastica, sindrom extrapiramidal si paralizie cerebrala mixta au inteligenta normala (15% retard usor, 35% retard moderat, 50% retard sever si profund).

Deficientele vizuale sunt obisnuite si diverse la copiii cu paralizii cerebrale. Copilul prematur poate fi orb datorita retinopatiei de prematuritate, Nystagmus poate fi prezent la copiii cu ataxie. Stabismul apare la majoritatea copiilor cu paralizii cerebrale.

Deficientele de auz, vorbire si limbaj apar la 30% din copiii cu paralizii cerebrale. Paralizia cerebrala extrapiramidala se asociaza cu probleme de articulare, asa cum

careoatetoza afecteaza limba si miscarile corzilor vocale. Deficientele de expresie si receptie a limbajului pot rezulta din afectiunea creierului ce a produs paralizia cerebrala.

50% din copiii cu paralizie cerebrala au crize. Formele spastice au cea mai mare incidenta in cazul crizelor. Crizele tono-clonice apar la cei cu hemiplegie, in timp ce crizele motorii minore apar la cei cu cvadriplegie si cu rigiditate.

Problemele de alimentare sunt prezente adeasea la persoanele cu paralizii si pot fi secundare unei varientati de probleme incluzand hipotonia, tulburarea de supt, lipsa de coodonare a deglutitiei, reflex tonic de muscare. Acestea conduc la o alimentare deficitara si cer folosirea unor metode alterntive (alimentarea prin tub).

Defiecientele de comportament si emotionale joaca un rol important in viata copiilor cu paralizii cerebrale si a familiilor lor. Deficientele comportamentale se refera la deficite de atentie, hiperactivitate, automutilare.

TRATAMENT SI INTERVENTIE Implica multe discipline ca terapia educationala, terapia fizica, ingineria biomedicala,

educatie speciala, patologie logopedica, audiologie, servicii sociale, psihologie, nutritie, pediatria dezvoltarii.

Terapeutul ocupational evalueaza si organizeaza dezvoltarea motoare a bratelor, functionarea limbajului oral, probleme vizual-perceptive si activitati zilnice.

Kinetoterapeutul se implica in dezvoltarea posturii si miscarii.Educatorul si profesorul elaboreaza un program educational individualizat. Logopedul evalueaza abilitatea copilului de a comunica, iar audiologul si oftalmologul

identifica pierderea auzului si vazului si propune metode de corectare.Psihologul evalueaza functiile intelectuale si comportamentul, dezvoltand un program de

management al conduitei.Nutritionistii stabilesc dieta optima cresterii copilului.

Asistentul social stabileste problemele familiale si ofera suport si consiliere. Acest model multidisciplinar are nevoie de timp si e costisitor si este greu de apreciat

eficienta acestui model.

INTERVENTIA PRECOCECheia succesului in orice program terapeutic este implicarea precoce a parintilor, astfel

ca ei sa invete sa-si educe copilul acasa si sa accepte deficienta din frageda copilarie.

Este necesara o abordare centrata pe familie care trebuie sa inteleaga ca nevoile copilului nu se limiteaza la educatie ci si la rezolvarea unor nevoi sociale, psihologice, economice, medicale.

Programele sunt individualizate in functie de nevoile familiei si pot include interventia combinata acasa si in institutie.

TIPURI DE TERAPIEExista doua tipuri de terapie:

1. Terapia neurodezvoltarii;2. Terapia organizarii neurologice.

1. TERAPIA NEURODEZVOLTARIIStudiul incepe cu observarea posturii copilului cand sta relaxat, si in timpul miscarii. Se

evalueaza tonusul muscular, structura miscarii, prezenta reflexelor primitive si reactiile motorii automate.

Un program individualizat de pozitionare terapeutica si de joc are scopul de a normaliza tonusul si de a controla miscarile prin activitati functionale. Adoptarea programelor si tehnicilor de recuperare de catre familie este esentiala.

2. ORGANIZAREA NEUROLOGICAO alta abordare in tratarea paraliziilor cerebrale consta in intarirea anumitor structuri

neurologice printr-o serie de exercitii. Orientarea neurologica considera ca, daca copilul repete aceeasi miscare de suficiente ori, celulele neafectate ale creierului vor fi reprogramate sa preia functiile celulelor afectate (Zigler, 1981). Aceasta metoda produce restrictii si stres atat copilului cat si familiei.

ACTIVITATE FIZICA SI KINETOTERAPEUTICAActivitatea este importanta pentru intarirea muschilor si oaselor, favorizeaza abilitati

motorii si previne contracturile. Activitatile fizice de recreere pot fi foarte placute si pot fi modificate optim in functie de tipul paraliziei.

COMPENSARE SI EDUCATIE LA POLIHANDICAPATII CU HANDICAP FIZIC DE BAZAAdler afirma ca handicapul fizic da nastere la sentimentul de inferioritate datorita

atitudinilor din exterior. Atitudini comportamentale deformate:

Idei de razbunare; Dorinta de a necaji pe altul; Placerea de a vedea pe altul suferind; Tendinte teatrale – antisociale.

Compensatia duce la depasirea anomaliei functionale. Adler spunea ca apare „vointa compensatoare de putere” care influenteaza evolutia polihandicapatilor.

Compensatia poate fi directa prin inlaturarea defectul malformatiilor nemijlocit; idirecta prin depasirea deficientei prin alte tipuri de activitati. Nevoia de compensare a inferioritatii fizice si sociale se transforma in dorinta de superioritate (+ vointa puternica + tendinta de agresivitate). Este insotita de sentimentul de persecutie si apar mastile psihice.

Sentimentul de inferioritate poate evolua spre starea de complex de inferioritate – sentiment de neputinta, abandon, retragere exagerata in sine. Se poate manifesta prin dorinta de autodepasire.

Se actioneaza compensator in plan afectiv.Tipuri de compensare:

1. Compensatia protectuare se traduce prin mimetism si prefacatorie datorata neintelegerilor cu cei din jur;

2. Compensatia deviatoare apare la persoanele cu un acut sentiment de inferioritate si ia urmatoarele forme:

- duplicitate = caracter de bravare, teatralism

- consolatoare = cautarea de satisfactii fictive- bovarismul = dorinta deplasate in lumea viselor fara bariere.

3. Compensatia superioara se realizeaza prin activitati artistice, activitati de viata cotidiana, autogospodarire, mestesuguri. Se obtine satisfactie in activitati propice polihandicapatului care ii determina increderea in sine.