Upload
alexandra-tintea
View
275
Download
15
Embed Size (px)
DESCRIPTION
farmacologie
Citation preview
Funcțiile homeostatice ale rinichiului
1. Reglează volumul sanguin și tensiunea arterială:
1. prin ajustarea eliminării urinară a apei si sare2. prin eliberarea de renină
2. Reglează concentrațiile plasmatice ale ionilor:1. Sodiu, potasiu, clor – prin controlul eliminărilor ioniceSodiu, potasiu, clor – prin controlul eliminărilor ionice2. Calciu (prin sinteză de calcitriol – forma activă a vitaminei
D; reabsorbtia Ca2+ - controlata de PTH)
3. Stabilizează pH-ul sanguin:1. Prin controlul eliminărilor urinare de ioni de hidrogen și
bicarbonat
4. Stimuleaza productia de eritrocite - eritropoietina
� 180 Litri urină primară / zi => 1,5 litri de urină finală� Reabsorbție tubulară (mecanisme pasive și active) – 99%� Secreție tubulară
Mecanismele de acțiune ale diureticelor
� Cresterea procesului de formare a urinii poate fideterminata prin 2 mecanisme:
� 1. fie prin cresterea filtrarii glomerulare (FG)
� 2. fie prin scaderea reabsorbtiei tubulare (RT).
Cresterea FG
Reabsorbtia
Scadereareabsorbtiei
tubulare
Crestere moderataReabsorbtiatubulara ~99%
Crestere usoara a diurezei
Crestere moderata/ marcata a diurezei
Cresterea filtrarii glomerulare
� A. prin ingestia unor cantitati crescute de apa – care determina o crestere medie a diurezei cu eliminarea de urina apoasa.
� B. prin administrarea de vasodilatatoare care � B. prin administrarea de vasodilatatoare care cresc fluxul sanguin renal.
� Cresterea FG este utila in tratamentul:� unor infectii urinare� litiazei renale� prevenirea precipitarii la nivelul tubilor renali a unor
medicamente mai putin hidrosolubile. De obicei se administreaza apa sau ceaiuri diuretice
(care au efect diuretic mai ales prin apa pe care o
contin ).contin ).
� Vasodilatatoarele nu se utilizeaza ca diuretice. Efectul diuretic este asociat efectuluivasodilatator.
Scaderea reabsorbtiei tubulare
� Efectul diuretic va fi cu atat mai intens cu cat medicamentul actioneaza mai precoce pe traiectul tubului renal.traiectul tubului renal.
Tubul contort proximal (TCP)
• 65-70% Na+ • 65% K+• 65% Cl-• 65% apă• ~ 100% glucoza filtrată• ~ 100% aminoacizi filtrați
• Reabsorbție izoosmotică a sării și apei
• Urina ce părăsește TCP are aceeași osmolaritate cu urina din capsula Bowman
Ansa Henle – porțiunea ascendentă
• 25% Na+ (in principal prin Na+/K+/2Cl- dar si prin Na+/K+/2Cl- dar si Na+/Cl-)• segmentul de dilutie• intervine in reabsorbția Ca2+ si Mg2+
Ansa Henle ascendenta portiune terminala si tubul
contort distal (TCD)
• 5 – 10% Na+ prin Na+/Cl-• segment impermeabil pentru apa• Ca2+ este reabsorbit prin • Ca2+ este reabsorbit prin canale de Ca pe suprafața luminală și schimbătorul Na+/Ca2+ pe suprafața bazolaterală (aflat sub controlul PTH)
TCD porțiune terminală și Tubul colector (TC)
• 2-5% Na+
• Celule principale – canale de Na+ (ENaC) și K+ • ENaC – controlate de aldosteronaldosteron
• Celule intercalate - secreție de H+
• TC – locul de acțiune al ADH care controlează densitatea aquaporinelor de la acest nivel. ADH-ul crește densitatea aquaporinelor prin acțiune pe receptorii vasopresinei V2.
� 1. creșterea osmolarității sângelui iar creștereapresiunii osmotice va determina migrarea apei dințesuturi cu scăderea edemelor – fiind indicate întratamentul edemelor de orice cauză: cardiacă,hepatică și renală (nu inflamator!!!).
Diureticele si echilibrul hidric
� 2. diureticele scad volemia și respectiv TA fiindindicate în tratamentul HTA. Diureticele cu efect rapid șiintens se folosesc în tratamentul urgențelor HTA iar pede altă parte scăderea volemiei poate determina hipoTAla pacienții cu TA normala, fiind percepută ca reacțieadversă.
� 3. Scăderea bruscă a volemiei și presiunii hidrostaticeasociată cu creșterea osmolarității sângelui, explicăeficacitatea diureticelor cu efect rapid și intens în EPA.
� 4. Scăderea volemiei determină scaderea presarcinii cu ușurarea muncii inimii ceea ce justifica utilizarea diureticelor
Diureticele si echilibrul hidric
ușurarea muncii inimii ceea ce justifica utilizarea diureticelor in tratamentul IC.
� 5. Prin scaderea volemiei apare hemoconcentratie mai ales dupa administrarea de diuretice in doze mari si pe perioade lungi de timp. Hemonconcentratia favorizeaza trombozele vasculare.
�
� Toate diureticele cresc eliminarea urinară de Na+(fenomen util la pacientii cu IC și HTA)
� pierderi acute sau cronice de Na+ mai ales la pacienții care primesc diuretice cu acțiune intensă și dietă hiposodată.
� Pierderea acuta de Na+ se caracterizeaza prin:
� somnolență, letargie, hipoTA, creșterea creatininei și ureei
Diureticele si echilibrul electroliticSODIUL
� somnolență, letargie, hipoTA, creșterea creatininei și ureei serice, natremie normală
� Natremia este normala in caz de pierdere acuta de Na+ (hemoconcentratia mascheaza hiponatremia) dar este scazuta in pierderea cronica de Na+.
� Pierderea cronică de sodiu apare prin tratament diuretic prelungit la bolnavii cu dietă restrictivă: somnolenţă, hipoTA , natremia scăzută.
� TRATAMENTUL: suplimentarea alimentară a NaCl
� Unele diuretice (de ansa si tiazidice) cresc eliminarea de potasiu => HIPOPOTASEMIE
� slabiciune musculara
� Parestezii
� Hiporeflexie
Diureticele si echilibrul electroliticPOTASIUL
� Somnolență,
� Greata
� foarte important aritmii cardiace si modificari EKG (modificari de segment ST si unda T).
Este mai severă la începutul tratamentului cu diuretice (în special diuretice de ansă) și este agravată de patologii asociate: diaree.
TRATAMENT: suplimente orale de KCl / alimente bogate în K
� Alte diuretice (antialdosteronice) scad eliminarea de potasiu => HIPERPOTASEMIE
� Simptome ~ celor de hipopotasemie
� foarte important aritmii cardiace severe până la FV
Diureticele si echilibrul electroliticPOTASIUL
TRATAMENT: mult mai dificil de tratat comparativ cu hipopotasemia
� administrarea de NaHCO3, glucoza, insulina si gluconat de calciu care stimuleaza patrunderea K+ in celule,
� Administrarea de kayexalate (rasini de Ca+2 care leaga K+ din intestinsi il elimina)
� hemodializa.
� Urmează Na+ și K+ - astfel toate diureticele cresc eliminarea de clor putând determina hipocloremie
CALCIUL
Diureticele si echilibrul electrolitic
CLORUL
� CALCIUL� Diureticele de ansă cresc eliminarea de Ca2+ => HIPOCALCEMIE
� Diureticele tiazidice scad eliminarea de Ca2+ => HIPERCALCEMIE
� Modificările echilibrului acido-bazic depind de tipul de diuretic administrat.
� Diureticele de ansă cresc semnificativ cantitatea de Na+ ce ajunge la nivelul TCD și TC ceea ce activează schimburile Na+/H+ (aflate sub controlul aldosteronului) => se reabsoarbe Na+ și crește eliminarea de H+ =>
Diureticele si echilibrul acido-bazic
H+ =>
� Acidifierea urinii
� Alcaloză sistemică (hipocloremică hipopotasemică)
� Inhibitoarele anhidrazei carbonice determină eliminarea de HCO3-cu:
� Alcalinizarea urinii
� Acidoză sistemică
� Utilizarea cronică a diureticelor de ansă și mai puțin cele tiazidice determină o autolimitare a efectului diuretic prin fenomenul de hiperaldosteronism secundar (creșterea compensatorie a aldosteronului pentru limitarea pierderilor de Na+)
� Reducerea reabsorbției de Na+ și Cl- la nivelul celulelor din TAL (thick ascendent limb) determină o stimulare a COX-2 de la acest nivel cu creșterea producției de prostaglandine.
� PG activează celulele aparatului juxtaglomerular cu creșterea producției de renină => activarea SRAA => creșterea
Hiperaldosteronismul secundar
producției de renină => activarea SRAA => creșterea aldosteronului => hiperaldosteronism secundar
� Din acest motiv se recomandă utilizarea diureticelor de ansă în asociere cu diuretice antialdosteronice (furosemid + spironolactonă = DIUREX) mai ales la pacienții care prezintă hiperaldosteronism secundar altor afecțiuni (IC, ciroză hepatică)
� Dacă se folosesc doar diuretice de ansă – administrare discontinuă
Clase de diuretice
Diuretice de ansă
Furosemid Porțiunea ascendentă a ansei Henle (TAL – thick ascendinglimb)
Diuretice tiazidice
Hidroclorotiazida Porțiunea terminală a ansei ascendente Henle și TCD
Clasa Exemplu Loc de acțiune
Diuretice antialdosteronice
Spironolactona Porțiunea terminală a TCD și TC
Inhibitoare ale anhidrazeicarbonice
Acetazolamida TCD și TCP
Diuretice osmotice
Manitolul TCP, porțiunea descendentă a ansei Henle și TC
Diuretice de ansă� FARMACODINAMIE� Inhiba simportul de 4 ioni Na+/K+/Cl- la nivelului portiunii terminale
a ansei Henle ascendente (TAL – thick ascending limb) determinând scăderea reabsorbției de Na+, Cl-, K+ si potențialul luminal responsabil de reabsorbția calciului și magneziului cu scăderea reabsorbtiei Mg2+ si Ca2+
� DA induc sinteza de prostaglandine la nivel renal => vasodilatatie => crestere suplimentara a FG; administrarea de AINS reduc intensitatea efectului diuretic al furosemidului.
� Se pare ca DA au efect direct asupra fluxului sanguin în anumite teritorii: furosemidul crește fluxul sanguin renal; furosemidul și acidul etacrinic scad congestia pulmonară înainte de creșterea debitului urinar.
Diuretice de ansă� FARMACOCINETICA
� absorb bine dupa administrare orala�
� Durata efectului: 4-6 ore
� creste de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na+ si Cl-� creste de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na+ si Cl-eliminati prin urina in decurs de 4 ore
� T1/2 depinde de functia renala fiind cuprins intre 0.3 – 1.5 ore
� DA actioneaza la nivelul suprafetei luminale a celulelor tubulare deci eficacitatea DA se coreleaza cu secretia lor la nivelul TCP
� Procesul de secretie tubulara al DA poate fi interferat de AINS care folosesc acelasi sistem de secretie pentru acizi organici.
Diuretice de ansă
Urina SANGE
Crește eliminarea urinara de Na+, Cl-, K+, Ca2+, Mg2+ și H2O
HipopotasemieHipocalcemieHipomagneziemieHipovolemia (deshidratare)
pH-ul sanguin creste => alcalozametabolica hipocloremicametabolica hipocloremica
pH-ul urinar scade (Na+ stimuleazaschimburile Na+/H+ la nivel TCD siTC sub actiunea aldosteronului)
Urina este hipotonă, bogată în sodiu, potasiu, clor şi calciu, iar pH-ul urinar este acid
hiperuricemie – apare princresterea reabsorbtiei acidului uric in TCP datorita hipovolemiei care stimuleaza mecanismele de transport din TCP / DA intra in competitie cu acidul uric pentrumecanismul de secretie).
Diuretice de ansă
� INDICAȚII TERAPEUTICE
� EPA – edem pulmonar acut� Edeme de orice cauză – cardiace, renale, hepatice� Hiperpotasemie / Hipercalcemie� HTA – tratamentul urgențelor hipertensive� HTA – tratamentul cronic al HTAE moderată / severă� IRA� IRC – Cl creatinină > 10 ml/min� Insuficiența cardiacă (în asociere cu spironolactonă)� Ciroza hepatică cu ascită (în asociere cu spironolactonă)� Intoxicații medicamentoase
Diuretice de ansă
� Furosemidul – efect in 3-5 min – admin i.v., 15-30 min – admin oral; durata efectului 4-6 ore
� Acidul etacrinic ~ furosemidul
� Bumetanidul ~ furosemidul
� Torsemidul - T1/2=6 ore => efect de durata mailunga – 6-10 ore
Diuretice de ansă� REACȚII ADVERSE
� Hipopotasemia� Poate agrava intoxicația digitalică� Hipocalcemie / hipomagneziemie� Hiperuricemie� Ototoxicitate (atenție la asocierea cu aminoglicozide)�� Reacții alergice� Deshidratare cu hipoTA și hiponatremie� Hiperaldosteronism secundar
CONTRAINDICAȚII� reactii alergice la alte sulfonamide (antibiotice)�IC, IR sau IH severa
Na+
Na+
K+
Lumen
(urină)
Peritubular
(Sânge)
Diuretice tiazidice (indapamida, hidroclorotiazida)
Diuretic tiazidic
33
Cl-
K
H2O Cl-
Diuretice tiazidice� FARMACODINAMIE
� inhibă reabsorbţia sării fără apă la nivelul segmentului de diluţie al ansei Henle ascendente și TCD prin inhibarea simportului Na+/ Cl-
crescând eliminarea de Na+, Cl-, K+, HCO3- si H2O.
� Cresc reabsorbtia de Ca2+ prin creșterea activitatii sistemului de � Cresc reabsorbtia de Ca2+ prin creșterea activitatii sistemului de schimb Na+/Ca2+ de pe suprafața bazolaterală a celulelor tubulare determinată de scăderea concentrației intracelulare de Na+
� Tiazidele prezintă un efect vasodilatator musculotrop care crește eficacitatea acestor medicamente în tratamentul HTA
Diuretice tiazidice (DT)� FARMACOCINETICA
� se administreaza oral; � diferente mari de liposolubilitate intre diferitele DT� Indapamida se elimina in principal pe cale biliara� ajung in lumenul tubular prin secretie cu ajutorul sistemului secretor
al acizilor organici din TCP, intrand in competitie cu acidul uric si al acizilor organici din TCP, intrand in competitie cu acidul uric si determinand hiperuricemie.
� Cresc de aproximativ 3 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na+ si Cl- eliminati prin urina.
� Efectul DT scade foarte mult în condiții de insuficiență renală, dispărând când clearance-ul la creatinina atinge 30 ml/min si putând chiar agrava insuficiența renală.
� Efect moderat și instalat lent => nu se utilizează în urgențe
Diuretice tiazidice
Urina SANGE
DT cresc eliminarea urinara de Na+, Cl-, K+, H2O;Cresc eliminarea de HCO3
- prin actiunepe anhidraza carbonicaScade eliminarea urinara de Ca2+ siacid uric.
HipopotasemieHipercalcemieHipovolemia (deshidratare)
pH-ul sanguin creste => alcalozametabolica hipocloremica
pH-ul urinar scade (Na+ stimuleazaschimburile Na+/H+ la nivel TCD si TC sub actiunea aldosteronului)• la doze mari creste prin inhibareanhidrazei carbonice
Urina este hiperosmolară sau cu osmolaritate normală, acidă saualcalină în funcție de doz de DT administrată
hiperuricemie – intra in competitie cu acidul uric pentru mecanismul de secretie).Hiperglicemie - prin scaderea eliberarii pancreatice de insulina si prin scaderea utilizarii de glucoza in periferie fiind contraindicate la pacientii cu DZ
Diuretice tiazidice� INDICAȚII TERAPEUTICE
� HTA – tratamentul de fond (+ efect vasodilatator) –efectul se instalează lent în 2-4 săptămâni – produc mult mai rar hipoTA
� Insuficiență cardiacă
� Nefrolitiază (calculoza calcica recurenta)
� Diabetul insipid
Diuretice tiazidice
� Hidroclorotiazida, butizida – durata medie a efectului (8-12 ore)
� Ciclotiazida, politiazida – durata lunga a efectului ~ 24 ore
� Diuretice de tip tiazidic (False tiazide) –
Clortalidona, clopamida, indapamida – durata lunga a efectului > 24 ore
Diuretice tiazidice� REACȚII ADVERSE
� Hipopotasemie� Hiperuricemie� Hiperglicemie� Hiperlipidemie� Hiperlipidemie� Hipercalcemie� Reacții alergice� Oboseală, parestezii� Hiperaldosteronim secundar – mai rar
Diuretice antialdosteronice
� FARMACODINAMIE
� Au un efect diuretic slab care se instaleaza lent si persistă o perioada lungă de timp
� Scad secretia de K+ si H+ si cresc eliminarea de Na+ si apa.
� Cresc pH-ul urinar (urină alcalină) și produc acidoza metabolică.� Cresc pH-ul urinar (urină alcalină) și produc acidoza metabolică.
� Intensitatea efectului este mult îmbunătățită în prezența unor nivele crescute de aldosteron.
Diuretice antialdosteronice� FARMACOCINETICĂ
� FC – SPIRONOLACTONA (cel mai utilizat diuretic din aceastaclasa) – este un steroid sintetic ce actioneaza ca antagonist competitiv; este inactivata in ficat; efectul se instaleaza lent in 3-4 zile si dispare la fel de lent. Eplerenona are o mai mare selectivitate pentru receptorii aldosteronului.
� INDICAȚII TERAPEUTICE� INDICAȚII TERAPEUTICE
� hiperaldosteronismul primar – boala Conn
� hiperaldosteronismul secundar – IH, ciroza hepatică, IC, sdr.nefrotic (deficit de metabolizare al aldosteronului / scadereairigarii renale)
� aceleasi indicații ca și diureticele de ansă și tiazidice – în asociere cu acestea.
Diuretice antialdosteronice
� REACȚII ADVERSE
� hiperpotasemia – sunt contraindicate la pacientii cu IR candeliminarea K+ este deja scazuta.
� Sunt contraindicate în asociere cu IEC/sartani/beta-blocante –medicamente care inhibă SRAA.medicamente care inhibă SRAA.
� acidoza metabolica� ginecomastie, impotență, hiperplazia prostatei (“feminizare”
datorita proprietatilor antiandrogenice – antagonist si al receptorilor androgenici) – doar la spironolactona.
� La pacientii cu insuficiență hepatică se administrează doze maimici.
Inhibitoare ale anhidrazei carbonice
(Acetazolamida)� FARMACODINAMIE
� Acționează atât la nivelul TCP cât și TCD inhibând schimburile Na+/H+ cu creșterea eliminării de Na+ si HCO3
-. Efectul dispare după câteva zile deoarece crește reabsorbția Na+ în restul după câteva zile deoarece crește reabsorbția Na în restul nefronului.
� Determină creșterea eliminării de HCO3-, Na+, K+ cu alcalinizarea
urinii și acidoză metabolică.
� Datorită pierderilor semnificative de HCO3- apare o reducere a HCO3- în filtratul glomerular ceea ce determină o stimulare a reabsorbției de Na+ și Cl- (mecanism încă nestabilit) ceea ce reduce eficacitatea acestei clase după câteva zile de tratament.
Inhibitoare ale anhidrazei carbonice� INDICATII TERAPEUTICE
� 1. glaucom acut� 2. alcalinizarea urinii� 3. alcaloza metabolica� 4. raul de munte� 5. epilepsie – micul rau epileptic
� REACTII ADVERSE:� 1. acidoza metabolica� 2. litiaza renala� 3. reactii alergice
Diuretice osmotice
(Manitol)� Sunt substanțe care nu traversează pereții capilarelor sanguine dar
sunt filtrate glomerular și nu se reabsorb tubular. Se elimină cu echivalentul osmotic de apa.
� Manitolul se administrează doar p.i.v. în:
glaucomul acut� glaucomul acut
� edemul cerebral
� IRA
� Nu se administreaza in IRA severa deoarce nu poate fi eliminat => cresterea volemiei => HTA, EPA, decompensarea unei IC.
� Uree, izosorbid
� Secvenţialitatea evoluţiei tratamentului diuretic în funcţie de eficacitatea acestuia comportă 3 etape (aplicabil de obicei în tratamentul HTA)
� se administrează diuretic tiazidic
� se înlocuieşte diureticul tiazidic cu un diuretic de ansă, de obicei furosemid
� se asociază un diuretic antialdosteronic, de obicei � se asociază un diuretic antialdosteronic, de obicei spironolactonă, la furosemid.
� asocierile diureticelor tiazidice cu diuretice antialdosteronice sau cu diuretice de ansă sunt puţin utilizate în practica terapeutică curentă.
Diureticele și HTAE (cronic)� Diuretic tiazidic (efect diuretic și slab vasodilatator)� Diuretice de ansa – rezervate pentru HTA+IR sau
HTA+IC sau HTAE severă care nu mai răspunde la tiazidic
� Asocierea diureticelor cu dietă hiposodată potențează efectul diuretic și reduce pierderea de potasiu
� Aceeași eficacitate clinică (răspuns terapeutic benefic) asemănătoare IEC sau blocante de canale de Ca2+
� Dacă diureticele tiazidice nu sunt eficace în monoterapie => asociere cu IEC
� Frecvent – asociere cu vasodilatatoare directe
Diureticele și HTAE (acut)
� Puseul HTA – se tratează cu diuretic de ansă administrat i.v. – furosemid i.v.i.v. – furosemid i.v.
Diureticele și nefrolitiaza
� 2/3 din pacienții cu nefrolitiază prezintă un deficit de reabsorbție a calciului care determină hipercalciurie și eliminarea calciului sub formă de fosfat de calciu sau oxalat de calciu care agregă formând calculi calcici.
� Diureticele tiazidice – scad eliminarea de calciu prin � Diureticele tiazidice – scad eliminarea de calciu prin favorizarea reabsorbtiei Ca2+
� În paralel cu diureticele tiazidice trebuie redus aportul de sare deoarece tinde să reducă efectul hipocalciuric al tiazidelor.
Diureticele și hipercalcemia� Hipercalcemia – hiperparatiroidism primar sau cancere
(slăbiciune musculară, crampe abdominale, constipație, depresie, poliurie, polidipsie, etc)
� Criza hipercalcemică – Ca2+ seric > 14 mg/dl
� Se rehidratează pacientul (soluții saline i.v.) + diuretic de ansă (furosemid)
� Furosemidul va crește eliminarea urinară de calciu cu prevenirea hipervolemiei indusă prin soluțiile saline i.v.
� NU diuretice tiazidice
Diureticele și diabetul insipid� Diabetul insipid:
� Neurogenic – central (deficit de ADH)
� Nefrogenic – secreția de ADH este normală dar celulele TC nu răspund la ADH
� Administrarea de ADH este eficace doar in DI central
� Diureticele tiazidice sunt eficace în ambele tipuri de diabet insipid � Diureticele tiazidice sunt eficace în ambele tipuri de diabet insipid – chiar dacă pare paradoxal
� Diureticele vor produce scăderea volumului plasmatic => scade RFG cu stimularea reabsorbției de Na+ și H2O în TCP => scade volumul urinei ce ajunge în TC => scade volumul de urină diluată ce se formează prin lipsa ADH sau acțiunii ADH la nivelul TC.
� Eficacitatea lor crește în condiții de dietă hiposodată
� Frecvent utilizate în diabetul insipid nefrogen indus de litiu (antimaniacal)
Diureticele și insuficiența cardiacă
IC =>debitul cardiac este scăzut => stimularea retenției hidrosaline (prin stimularea SRAA datorită reducerii presiunii de perfuzie renală) => favorizarea edemelor inclusiv a EPA
Diureticele – reduc retenția hidrosalină cu resorbția lichidului interstițial și ameliorarea edemelor
EPA – diuretice de ansă i.v.
De obicei în IC se utilizează un diuretic de ansă + diuretic antialdosteronic (furosemid + spironolactonă = DIUREX)
Utilizarea în exces a diureticelor => reducere excesivă a presarcinii cu reducerea suplimentară a DC și agravarea IC
Diureticele și ciroza hepatică (CH)
CH => creșterea presiunii portale (fibroza hepatică cu modificări de arhitectură hepatică și împiedicarea circulației normale a sângelui cu stagnare în venele portale) și reducerea presiunii plasmatice oncotice (deficit de
sinteză proteică) => ascită
Retenția hidrosalină ce apare în CH:
� hipovolemie (prin formarea ascitei)
� hipoalbuminemie� hipoalbuminemie
� exces de aldosteron prin deficit de metabolizare hepatică
� reducerea perfuziei renale prin modificări vasculare sistemice
Diuretic de ansă + diuretic antialdosteronic (administrate individual nu sunt eficace în CH)
Foarte frecvent – terapia diuretică în CH => hipopotasemie cu hipovolemie severă și alcaloză metabolică
Diureticele și insuficiența renală (IR)
Cele mai multe afecțiuni renale => retenție de sare și apă
Diureticele tiazidice pot fi utilizate până la Cl al creatininei de 30 ml / min
Diureticele de ansă – Cl creatinină = 10 ml/min
Unele date recente arată că se pot asocia diuretice tiazidice cu cele de ansă în IRC severă pentru a reduce doza de diuretic de ansă care poate fi foarte mare (500 -1000 mg furosemid / zi).