71
CURS GASTROENTEROLOGIE CURS GASTROENTEROLOGIE II II PATOLOGIE STOMAC SI PATOLOGIE STOMAC SI DUODEN DUODEN

$$$Curs Gastroenterologie II plesa

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

CURS CURS GASTROENTEROLOGIE IIGASTROENTEROLOGIE II

PATOLOGIE STOMAC PATOLOGIE STOMAC SI DUODENSI DUODEN

Page 2: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

GASTRITELEGASTRITELE

DefinitieDefinitie Grup de afecţiuni Grup de afecţiuni simptomatice sau asimptomaticesimptomatice sau asimptomatice produse de variaţi factori produse de variaţi factori etiologici şi definite prin leziuni etiologici şi definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei inflamatorii ale mucoasei gastrice gastrice

Gastrita/gastropatie Gastrita/gastropatie →→concept concept morfologicmorfologic

Dispepsie Dispepsie →→noţiune clinicănoţiune clinică Clasificare:clinică, histologică, Clasificare:clinică, histologică,

anatomică,anatomică,

Page 3: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

GastritGastritaa acut acutăă

1.1. Gastrita acutGastrita acutăă cu H cu Helicobacter pylorielicobacter pylori

2.2. Gastrita acută cu Helicobacter Gastrita acută cu Helicobacter helmmaniihelmmanii

3.3. Gastrita acută flegmonoasăGastrita acută flegmonoasă

4.4. Gastrita acută micobacterianăGastrita acută micobacteriană

5.5. Gastrita acută sifiliticăGastrita acută sifilitică

6.6. Gastrita acută viralăGastrita acută virală

7.7. Gastrita acută parazitarăGastrita acută parazitară

8.8. Gastrita acută fungicăGastrita acută fungică

Page 4: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Gastrita cronicăGastrita cronică

1.1. Tip A: autoimună (la niv. corp Tip A: autoimună (la niv. corp gastric)gastric)

2.2. Tip B: asociată infecţiei cu Tip B: asociată infecţiei cu H.pylori H.pylori (exogenă, (exogenă, antrală)antrală)

3.3. Tip ABTip AB

4.4. Tip nedeterminatTip nedeterminat

Page 5: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Forme Forme particulareparticulare de de gastrităgastrită

Gastrita limfocitarăGastrita limfocitară Gastrita eozinofilicăGastrita eozinofilică Boala CrohnBoala Crohn SarcoidozaSarcoidoza Gastrita granulomatoasă izolatăGastrita granulomatoasă izolată

Page 6: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Gastrita acută cu Gastrita acută cu H.PyloriH.Pylori

Asimptomatică sau uşor Asimptomatică sau uşor disconfort epigastricdisconfort epigastric

Precursorul gastritei cronice Precursorul gastritei cronice activeactive

Creştere tranzitorie a secreţiei Creştere tranzitorie a secreţiei de acid gastric, urmată de de acid gastric, urmată de hipoclorhidrie până la un anhipoclorhidrie până la un an

Page 7: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Gastrita cronică- clasificare Gastrita cronică- clasificare histologicăhistologică

Gastrita superficialăGastrita superficială →→ inflamaţia inflamaţia limitată la lamina proprie a mucoasei, limitată la lamina proprie a mucoasei, respectarea glandelorrespectarea glandelor

Gastrita atroficăGastrita atrofică →→ infiltratul infiltratul inflamator se extinde în zonele mai inflamator se extinde în zonele mai profunde ale mucoasei, alterarea şi profunde ale mucoasei, alterarea şi distrucţia progresivă a glandelor, distrucţia progresivă a glandelor, separate de inflamaţieseparate de inflamaţie

Atrofia gastricăAtrofia gastrică → → pierdere marcată a pierdere marcată a structurilor glandulare, separate de structurilor glandulare, separate de ţesut conjunctiv, infiltrat inflamator ţesut conjunctiv, infiltrat inflamator redus sau absentredus sau absent→→ mucoasa subţire, mucoasa subţire, se văd vasele EDSse văd vasele EDS

Page 8: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Gastrita cronică- clasificare Gastrita cronică- clasificare histologicăhistologică

Metaplazia intestinalăMetaplazia intestinală= = conversia glandelor gastrice conversia glandelor gastrice către glande de intestin subţire către glande de intestin subţire (conţin celule caliciforme)- (conţin celule caliciforme)- focalăfocală, , difuzădifuză

Page 9: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Gastrita-aspecte Gastrita-aspecte histologicehistologice

Page 10: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Gastrita cronică tip AGastrita cronică tip A Gastrita crGastrita croonniică atrofică autoimunăcă atrofică autoimună Cea mai puţin frecventă gastrită Cea mai puţin frecventă gastrită

cronicăcronică Se asociază cu dezvoltarea anemiei Se asociază cu dezvoltarea anemiei

pernicioasepernicioase Patogenie autoimună Patogenie autoimună →→Ac anticelulă Ac anticelulă

parietală şi anti FIparietală şi anti FI

Poate rezulta şi din infecţia cu HPPoate rezulta şi din infecţia cu HP Gastrina serică crescută→hiperplazia Gastrina serică crescută→hiperplazia

celulelor celulelor enterocromatofile enterocromatofile →tumori →tumori carcinoidecarcinoide

Aclorhidrie sau hipoclorhidrie profundăAclorhidrie sau hipoclorhidrie profundă

Page 11: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Gastrita cronică tip BGastrita cronică tip B Antrală, asociată infecţiei cu HP, Antrală, asociată infecţiei cu HP,

exogenăexogenă Cea mai frecventă formă de gastrită Cea mai frecventă formă de gastrită

cronicăcronică Antrul (tineri)Antrul (tineri)→→15-2015-20 aniani→ → întreg întreg

stomaculstomacul La 78% din pacienţii peste 50 ani, la La 78% din pacienţii peste 50 ani, la

100% peste 70 ani100% peste 70 ani Eradicarea HP- rezoluţia aspectelor Eradicarea HP- rezoluţia aspectelor

histologicehistologice Gradul de anoGradul de anorrmalitate histologică se malitate histologică se

corelează cu nr de microorganisme corelează cu nr de microorganisme identificate histologicidentificate histologic

Page 12: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Infecţia cu H.pyloriInfecţia cu H.Pylori

Gastrită superficială cronică

Ulcer pepticGastrită

Superficialăcronică

Boalălimfoproliferativă

GastricăAtroficăcronică

Adenocarcinomgastric

Săptămâni-luni

Ani-decenii

Page 13: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Gastrita H.pylori şi cancerul gastric Gastrita H.pylori şi cancerul gastric

Prevalenţă mai ridicată a infecţiei cu Prevalenţă mai ridicată a infecţiei cu HP la pacienţii cu cancer gastricHP la pacienţii cu cancer gastric

Nu toţi pacienţii cu cancer gastric sunt Nu toţi pacienţii cu cancer gastric sunt infectaţi cu HPinfectaţi cu HP

Nu toate persoanele cu HP dezvoltă Nu toate persoanele cu HP dezvoltă cancer gastriccancer gastric

Cancerul gastric- etiologie Cancerul gastric- etiologie multifactorialămultifactorială

Mecanism de acţiune HP: alterarea Mecanism de acţiune HP: alterarea mucusului gastric, scăderea secreţiei mucusului gastric, scăderea secreţiei gastrice de acid ascorbic, inflamaţia gastrice de acid ascorbic, inflamaţia cronică a mucoaseicronică a mucoasei

Nu se recomandă eradicarea infecţiei Nu se recomandă eradicarea infecţiei cu HP la persoanele asimptomaticecu HP la persoanele asimptomatice

Page 14: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Gastrita H.Pylori şi limfomul gastricGastrita H.Pylori şi limfomul gastric

În stomacul normal nu există ţesut În stomacul normal nu există ţesut limfoidlimfoid

Ţesutul limfoid gastric se dezvoltă ca Ţesutul limfoid gastric se dezvoltă ca rezultat al infecţiei locale cu HPrezultat al infecţiei locale cu HP

Limfoamele gastrice sunt de tip MALT Limfoamele gastrice sunt de tip MALT (cu celule B)(cu celule B)

Nu există asociere între limfomul Nu există asociere între limfomul nongastric, non-Hodgkin şi infecţia cu nongastric, non-Hodgkin şi infecţia cu HPHP

Nu se recomandă eradicarea HP la Nu se recomandă eradicarea HP la persoanele asimptomaticepersoanele asimptomatice cu scopul de cu scopul de a reduce riscul limfomului gastrica reduce riscul limfomului gastric

Page 15: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Diagnosticul gastriteiDiagnosticul gastritei Clinic Clinic Biopsia gastrică endoscopicăBiopsia gastrică endoscopică Se recomandă efectuarea mai multor Se recomandă efectuarea mai multor

biopsii din ariile suspectebiopsii din ariile suspecte Tratamentul gastriteiTratamentul gastritei Pentru gastrita de tip A sau B, cu sau Pentru gastrita de tip A sau B, cu sau

fără atrofia mucoasei nu este necesar fără atrofia mucoasei nu este necesar un tratament specificun tratament specific

Eradicarea HP Eradicarea HP → → când există ulcer când există ulcer peptic sau limfom MALTpeptic sau limfom MALT

Vit.B12 parenteral Vit.B12 parenteral →→ gastrita tip A gastrita tip A

Page 16: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Gastrita- aspecte Gastrita- aspecte endoscopiceendoscopice

Page 17: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Gastrita-aspecte Gastrita-aspecte endoscopiceendoscopice

Page 18: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Gastrita atroficăGastrita atrofică

Page 19: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

BOALA MBOALA MÉÉNNÉÉTRIERTRIER Pliuri mari şi sinuoase ale mucoasei Pliuri mari şi sinuoase ale mucoasei

gastrice, localizate sau difuze, mai evidente gastrice, localizate sau difuze, mai evidente la nivelul corpului şi fundusului gastricla nivelul corpului şi fundusului gastric

Durere epigastrică (frecvent), anorexie, Durere epigastrică (frecvent), anorexie, greaţă, vărsături, scădere ponderalăgreaţă, vărsături, scădere ponderală, HDS, HDS

Rareori se poate deRareori se poate dezvolta UG,CaGzvolta UG,CaG Apare deseori gastropatia cu pierdere de Apare deseori gastropatia cu pierdere de

proteineproteine →→ edemeedeme Secreţia acidă redusă sau absentăSecreţia acidă redusă sau absentă Diagnostic: radiologic, eds cu bio (profundă) Diagnostic: radiologic, eds cu bio (profundă)

sau biopsie chirurgicală (dg diferenţial sau biopsie chirurgicală (dg diferenţial limfom, cancer infiltrativ)limfom, cancer infiltrativ)

Trat:anticolinergici, ARH2, regim Trat:anticolinergici, ARH2, regim hiperproteic, gastrectomie totală (boala hiperproteic, gastrectomie totală (boala severă).severă).

Page 20: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Gastrita Menetrier-ex Gastrita Menetrier-ex radiologicradiologic

Page 21: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

DISPEPSIA FUNCŢIONALĂDISPEPSIA FUNCŢIONALĂ DEFINIŢIEDEFINIŢIE durere sau disconfort, persistent, durere sau disconfort, persistent,

recurent, la nivelul abdomenului recurent, la nivelul abdomenului superior, pe linia medianăsuperior, pe linia mediană

Dispepsia cronică Dispepsia cronică →→ manifestări manifestări minimminim 3 3 luni luni

Disconfortul Disconfortul →→ senzaţie subiectivă ca: senzaţie subiectivă ca:- saţietate precoce- saţietate precoce- plenitudine epigastrică- plenitudine epigastrică- balonare- balonare- greaţă- greaţă

Page 22: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

CLASIFICARECLASIFICARE 1) 1) ulcer-likeulcer-like; se caracterizeaza prin ; se caracterizeaza prin

jena dureroasa in abdomenul superior, jena dureroasa in abdomenul superior, predominant nocturna ameliorata predominant nocturna ameliorata uneori de mancare si antiacide.uneori de mancare si antiacide.

2) 2) reflux-likereflux-like; Este dispepsia cu ; Este dispepsia cu pirozis, regurgitatie acida, jena pirozis, regurgitatie acida, jena retrosternala evident fara modificari retrosternala evident fara modificari organice. La o partie din acesti organice. La o partie din acesti pacienti PH-monitoring-ul esofagian pacienti PH-monitoring-ul esofagian indica existenta refluxului.indica existenta refluxului.

Page 23: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

CLASIFICARECLASIFICARE

3) 3) dysmotility-likedysmotility-like; este ; este dispepsia dispepsia cu cu senzatia de senzatia de greata, plenitudine greata, plenitudine poatprandiala anormala, poatprandiala anormala, satietate precoce, satietate precoce, regurgitatie gazoasaregurgitatie gazoasa.. D-like D-like dyspepesiadyspepesia este considerata este considerata ca are un teritoriu overlap cu ca are un teritoriu overlap cu sindr. de intestin iritabil.sindr. de intestin iritabil.

Page 24: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

CLASIFICARECLASIFICARE

4) 4) non-specific dyspepsianon-specific dyspepsia (overlap (overlap dyspepsia); cu simptomatologie dyspepsia); cu simptomatologie amalgamata care nu poate fi amalgamata care nu poate fi inscrisa intre celelalte.inscrisa intre celelalte.

5) 5) aerofagiaaerofagia-- se caracterizeaza pin se caracterizeaza pin prezenta constanta, suparatoare, prezenta constanta, suparatoare, de balonare si regurgitaie de aer de balonare si regurgitaie de aer data de o aerofagie data de o aerofagie anormalaanormala

Page 25: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Etiologie:Etiologie:1.1. Dispepsia organică (ulcer gastric şi Dispepsia organică (ulcer gastric şi

duodenal, esofagită de reflux, duodenal, esofagită de reflux, cancer gastric, afecţiuni bilio-cancer gastric, afecţiuni bilio-pancreatice, medicamentoase)pancreatice, medicamentoase)

2.2. Pacienţii cu modificări Pacienţii cu modificări bacteriologice, fiziopatologice sau bacteriologice, fiziopatologice sau histopatologice cu o corelaţie clinică histopatologice cu o corelaţie clinică incertă (gastrita HP, duodenita dg. incertă (gastrita HP, duodenita dg. histopat., dismotilitatea histopat., dismotilitatea gastroduodenală, litiaza biliară)gastroduodenală, litiaza biliară)

3.3. Pacienţii fără cauză identificabilă Pacienţii fără cauză identificabilă pentru manifestările dispepticepentru manifestările dispeptice

!!! 2 !!! 2 ++33→→ dispepsia funcţioanală dispepsia funcţioanală (idiopatică)= absenţa unei cauze (idiopatică)= absenţa unei cauze identificabile pentru manifestările identificabile pentru manifestările dispepticedispeptice

Page 26: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Epidemiologie – prevalenţa dispepsiei în Epidemiologie – prevalenţa dispepsiei în populaţia generală variază între 7-41%populaţia generală variază între 7-41%

Criterii de diagnosticCriterii de diagnostic

- prezenţa durerii sau - prezenţa durerii sau disconfortului disconfortului localizate central la localizate central la nivelul nivelul abdomenului abdomenului superior, minimum 12 superior, minimum 12 săptămâni în săptămâni în ultimele 12 luni, ultimele 12 luni, consecutiv sau consecutiv sau neconsecutivneconsecutiv

- excluderea unei afecţiuni - excluderea unei afecţiuni organice organice

- absenţa manifestărilor clinice - absenţa manifestărilor clinice caracteristice sdr. de intestin caracteristice sdr. de intestin

iritabiliritabil

Page 27: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Criteriile Roma IICriteriile Roma IIII

B1. Dispepsia functionala • B1a. Sindromul durerii epigastrice • B1b. Sindromul distresului

postprandial • B1c. Dispepsia functionala

nespecifica

Page 28: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Criteriile Roma IICriteriile Roma IIII pentru pentru diagnosticul dispepsiei diagnosticul dispepsiei

funcţionalefuncţionale 1. Dispepsie persistenta sau recurenta

(durere sau disconfort centrate in abdomenul superior) 2. Fara dovezi de leziuni organice (inclusiv la gastroscopie) 3. Dispepsia nu este ameliorata de defecare

sau asociat cu diaree sau constipatie (exclude

intestinul iritabil) 4. Debut de 6 luni dar simptomele prezente in ultimile 3 luni 5. frecventa: cel putin 3 ori pe luna

Page 29: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Factorii care favorizează un risc Factorii care favorizează un risc crescut de dispepsie organicăcrescut de dispepsie organică

Vârsta Vârsta >>45 ani45 ani Prezenţa simptomelor de Prezenţa simptomelor de

alarmă:scădere ponderală, alarmă:scădere ponderală, inapetenţă, disfagie, HDS inapetenţă, disfagie, HDS → → obligatoriu EDSobligatoriu EDS

Infecţia HP Infecţia HP →→ frecve frecvennţă crescută ţă crescută UD, UGUD, UG

Page 30: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Diagnosticul dispepsiei funcţionaleDiagnosticul dispepsiei funcţionale

Investigaţii esenţialeInvestigaţii esenţiale Anamneza detaliatăAnamneza detaliată Teste hematologice şi Teste hematologice şi biochimice de rutină biochimice de rutină EDSEDS Teste noninvazive Teste noninvazive pt.Hppt.Hp

Investigaţii opţionaleInvestigaţii opţionale

(adiţionale)(adiţionale)

Examenul ecografic – Examenul ecografic –

ficat, pancreas, ficat, pancreas, colecist, căi biliarecolecist, căi biliare

Investigaţii cu valoare Investigaţii cu valoare incertăincertă

pH-metrie 24hpH-metrie 24h Studii de golire Studii de golire gastricăgastricăManometrie,electrogaManometrie,electrogastrografiestrografie

Page 31: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Clasificarea dispepsiei funcţionaleClasificarea dispepsiei funcţionale

Tipul dispepsieiTipul dispepsiei Simptomul dominantSimptomul dominant (pe baza (pe baza căruia se realizează căruia se realizează subclasificarea)subclasificarea)

Dispepsia de Dispepsia de tip ulcerostip ulceros

Durerea centrată în abdomenul Durerea centrată în abdomenul superiorsuperior

Dispepsia de Dispepsia de tip tip dismotilitatedismotilitate

O senzaţie nedureroasă O senzaţie nedureroasă negativă, neplăcută, centrată în negativă, neplăcută, centrată în abdomenul superior (disconfort) abdomenul superior (disconfort) ±±plenitudine epigastrică, plenitudine epigastrică, saţietate precoce, balonare, saţietate precoce, balonare, greaţăgreaţă

Dispepsia Dispepsia nespecificănespecifică

Pacienţii simptomatici ale căror Pacienţii simptomatici ale căror simptome nu sunt caracteristice simptome nu sunt caracteristice nici dispepsiei de tip ulceros, nici dispepsiei de tip ulceros, nici celei de tip dismotilitatenici celei de tip dismotilitate

Page 32: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial

BRGEBRGE→ → pirozispirozis

Sindromul de intestin iritabil-Sindromul de intestin iritabil-simptomele sunt ameliorate de simptomele sunt ameliorate de defecaţie sau se asociază cu defecaţie sau se asociază cu modificarea pattern-ului de defecaţie; modificarea pattern-ului de defecaţie; !!! cel puţin 1/3 din pacienţii cu !!! cel puţin 1/3 din pacienţii cu dispepsie funcţională au şi dispepsie funcţională au şi manifestări concomitente de intestin manifestări concomitente de intestin iritabiliritabil

Page 33: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Etiopatogenie Etiopatogenie Tulburări de motilitate gastrointestinalăTulburări de motilitate gastrointestinală

→→întârzierea golirii gastrice pt solide, întârzierea golirii gastrice pt solide, hipomotilitate antrală postprandială, hipomotilitate antrală postprandială, tahigastria, tahiaritmia (50% din cazuri)tahigastria, tahiaritmia (50% din cazuri)

Anomalii ale sensibilităţii visceraleAnomalii ale sensibilităţii viscerale →→hipersensibilitate viscerală prin mec. hipersensibilitate viscerală prin mec. necunoscutnecunoscut

Hipersecreţia acidă gastricăHipersecreţia acidă gastrică →→ 50% 50% perturbarea secreţiei acide ca răspuns la perturbarea secreţiei acide ca răspuns la gastrin-realising peptide (GRP) gastrin-realising peptide (GRP) ++ creşterea creşterea sensibilităţii mucosale la acidsensibilităţii mucosale la acid

Infecţia cu HpInfecţia cu Hp →→ gastrita cronică HP (30-60%) gastrita cronică HP (30-60%) Factori psihosocialiFactori psihosociali→→ istoric de abuz fizic, istoric de abuz fizic,

emoţional sau sexual, tulb. psihosociale, emoţional sau sexual, tulb. psihosociale, afecţiuni psihiatriceafecţiuni psihiatrice

Factori de mediuFactori de mediu→→ adm. AINS, ingestia adm. AINS, ingestia anumitor alimente, cafea, alcoolanumitor alimente, cafea, alcool

Page 34: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

TRATAMENTTRATAMENT Igieno-dietetic: evitare alimente picante, Igieno-dietetic: evitare alimente picante,

condimente, grăsimi, alcool, cafea, condimente, grăsimi, alcool, cafea, fumatfumat

IPP, ARH2- dispepsia de tip ulcerosIPP, ARH2- dispepsia de tip ulceros Prokinetice- dispepsia de tip Prokinetice- dispepsia de tip

dismotilitatedismotilitate Eradicare HP- rezultate contradictorii ale Eradicare HP- rezultate contradictorii ale

trialurilor - consensul Maastricht 2 trialurilor - consensul Maastricht 2 recomandă eradicare infecţiei cu HP la recomandă eradicare infecţiei cu HP la pacienţii cu dispepsie funcţionalăpacienţii cu dispepsie funcţională

Analgezia viscerală – reduc Analgezia viscerală – reduc hipersensibilitatea viscealăhipersensibilitatea visceală

Antidepresive, psihoterapieAntidepresive, psihoterapie

Page 35: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Medicamente de primă Medicamente de primă linielinie

prokineticeprokinetice ARH2, IPPARH2, IPP

Medicamente recomMedicamente recomaandate ndate în condiţii determinateîn condiţii determinate

tratament anti HPtratament anti HP antidepresiveantidepresive psihoterapiepsihoterapie

Medicamente cu eficienţă Medicamente cu eficienţă incertă/improbabilăincertă/improbabilă

sucralfat, eritromicina, sucralfat, eritromicina, antispastice, anticolinergice, antispastice, anticolinergice, antiacide, analogi de antiacide, analogi de prostaglandine, analogi ai prostaglandine, analogi ai somatostatinei, nitraţisomatostatinei, nitraţi

Noi agenţi pentru Noi agenţi pentru analgezia visceralăanalgezia viscerală

agonişti opioizi ai receptorilor agonişti opioizi ai receptorilor kappakappa antagonişti ai receptorilor antagonişti ai receptorilor serotoninergici 5-HT 3 şi 4serotoninergici 5-HT 3 şi 4

Noi agenţi prokineticiNoi agenţi prokinetici agonişti ai motilinei,agonişti ai motilinei, antagonişti ai receptorilor A antagonişti ai receptorilor A ai colecistochinineiai colecistochininei

Page 36: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

ULCERUL GASTRICULCERUL GASTRIC ŞI ŞI DUODENALDUODENAL

Pierderea de substanţă care Pierderea de substanţă care afectează mucoasa gastrică sau afectează mucoasa gastrică sau duodenală, extinsă în profunzime duodenală, extinsă în profunzime dincolo de muscularis mucosaedincolo de muscularis mucosae

Leziunea presistă datorită Leziunea presistă datorită activităţii clorhidro-peptice din activităţii clorhidro-peptice din sucul duodenalsucul duodenal

2 forme majore de ulcer: HP-2 forme majore de ulcer: HP-pozitiv şi HP-negativpozitiv şi HP-negativ

Page 37: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Clasificare:Clasificare:

- ulcerul HP pozitiv (90% din UD, - ulcerul HP pozitiv (90% din UD, 70% 70%

din UG) din UG) - ulcerul HP negativ:-ulcerul - ulcerul HP negativ:-ulcerul la AINSla AINS

- sdr. - sdr. Zollinger- Zollinger- Ellison Ellison

- boala Crohn, - boala Crohn, ulcer Curlingulcer Curling ulcerul radic- rare ulcerul radic- rare

5-10%= prevalenţa ulcerului în 5-10%= prevalenţa ulcerului în decursul decursul vieţii vieţii

0.1-0,3%= incidenţa anuală0.1-0,3%= incidenţa anuală

Page 38: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Etiopatogenie Etiopatogenie

Agresiunea acido-pepticăAgresiunea acido-peptică Mecanismele mucosale de apărare şi Mecanismele mucosale de apărare şi

repararereparare Helicobacter PyloriHelicobacter Pylori Ulcerul pepticUlcerul peptic = dezechilibru între = dezechilibru între

factorii agresivi şi factorii de protecţiefactorii agresivi şi factorii de protecţie

Page 39: $$$Curs Gastroenterologie II plesa
Page 40: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Factori agresivi: acidul clorhidric şi Factori agresivi: acidul clorhidric şi pepsinelepepsinele

Celulele parietale (mucoasa oxintică)- Celulele parietale (mucoasa oxintică)- secretă HClsecretă HCl

Reglarea secreţiei: factori chimici, Reglarea secreţiei: factori chimici, neurologici, hormonalineurologici, hormonali

STIMULARE: gastrina, fibrele vagale, STIMULARE: gastrina, fibrele vagale, histamina histamina

Gastrina Gastrina →→ cel mai puternic stimulator cel mai puternic stimulator (cel.G antrale); (cel.G antrale);

VagVag→ → stim. cel. parietale stim. cel. parietale ++ secr. secr. gastrinăgastrină

HistaminaHistamina→→mastocite, cel. mastocite, cel. enterocromatofileenterocromatofile

MLB a cel. parietale are rec. pt. MLB a cel. parietale are rec. pt. histamină, gastrină şi acetilcolinăhistamină, gastrină şi acetilcolină

INHIBARE: somatostatina (cel.D antrale) INHIBARE: somatostatina (cel.D antrale) şi prostaglandineleşi prostaglandinele

Page 41: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Stimulul fiziologic principal al Stimulul fiziologic principal al secreţiei acide secreţiei acide →→ ingestia de alimente ingestia de alimente

Faza cefalică, gastrică, intestinală Faza cefalică, gastrică, intestinală ++ secreţia bazală (interdigestivă) = secreţia bazală (interdigestivă) = vârful la miezul nopţii, minimă ora 7 vârful la miezul nopţii, minimă ora 7 dimineaţadimineaţa

Alţi stimuli ai secreţiei acide: cafeaua Alţi stimuli ai secreţiei acide: cafeaua (şi cea decofeinizată), berea, vinul (şi cea decofeinizată), berea, vinul (prin amine şi nu prin etanol), Ca i.v(prin amine şi nu prin etanol), Ca i.v

Secreţia acidă este inhibată de Secreţia acidă este inhibată de prezenţa HCl în stomac şi duoden, prezenţa HCl în stomac şi duoden, hiperglicemie, sol. hipertone sau hiperglicemie, sol. hipertone sau grăsimi în duodengrăsimi în duoden

Page 42: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

PepsinogenPepsinogen→ → HClHCl→ → pepsină pepsină (proteolitică) (proteolitică) ++ scade pH-ul scade pH-ul

Pepsinele sunt denaturate şi Pepsinele sunt denaturate şi inactivate ireversibil la pH neutru sau inactivate ireversibil la pH neutru sau alcalinalcalin

Pepsinogenii I sau A (1-5)- se găsesc Pepsinogenii I sau A (1-5)- se găsesc în celulele principale din corp şi în celulele principale din corp şi fundus; în plasmă şi urinăfundus; în plasmă şi urină

Pepsinogenii II sau C (6, 7)- se găsesc Pepsinogenii II sau C (6, 7)- se găsesc şi în glandele pilorice, glandele şi în glandele pilorice, glandele duodenale şi cardiale; în plasmăduodenale şi cardiale; în plasmă

Agenţii care stimulează secreţia acidă Agenţii care stimulează secreţia acidă gastrică stimulează şi secreţia de gastrică stimulează şi secreţia de pepsinogenpepsinogen

Page 43: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Mecanismele de apărare ale mucoasei gastro-Mecanismele de apărare ale mucoasei gastro-duodenaleduodenale

Mecanisme de apărareMecanisme de apărare Mod de acţiuneMod de acţiune

Prima liniePrima linie: :

bariera bariera

muco-bicarbonicămuco-bicarbonică

secreţia de mucus şi secreţia de mucus şi bicarbonatbicarbonat barieră mecanică barieră mecanică celulecelule

A doua linie:A doua linie:

mecanisme epitelialemecanisme epiteliale

clearence-ul ionilor clearence-ul ionilor de hidrogende hidrogen

A treia linie:A treia linie:

fluxul sanguin mucosalfluxul sanguin mucosal

aport energeticaport energetic îndepărtarea H îndepărtarea H retrodifuzatretrodifuzat

Page 44: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Mecanismele de reparare ale mucoasei Mecanismele de reparare ale mucoasei gastro-duodenalegastro-duodenale

Mecanisme de Mecanisme de repararereparare

Mod de acţiuneMod de acţiune

Prima linie de Prima linie de repararereparare

Restituţia Restituţia

A doua linie de A doua linie de repararereparare

Replicarea celularăReplicarea celulară

A treia linie de A treia linie de repararereparare

Formarea ţesutului de Formarea ţesutului de granulaţiegranulaţie

AngiogenezaAngiogeneza

Remodelarea MBRemodelarea MB

Page 45: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

HELICOBACTER PYLORIHELICOBACTER PYLORI

Bacil scurt (0,2-0,5Bacil scurt (0,2-0,5μμm), spiralat, Gram m), spiralat, Gram negativ, microaerofilicnegativ, microaerofilic

Iniţial se găseşte în porţiunile profunde Iniţial se găseşte în porţiunile profunde ale stratului de mucus gelatinos ce ale stratului de mucus gelatinos ce căptuşeşte mucoasa gastrică căptuşeşte mucoasa gastrică → → suprafaţa apicală a cel epitelialesuprafaţa apicală a cel epiteliale

Aderă la polul luminal al celulelor Aderă la polul luminal al celulelor epiteliale gastrice epiteliale gastrice dar nu invadeazădar nu invadează mucoasa gastricămucoasa gastrică

Este protejat de HCl prin intermediul Este protejat de HCl prin intermediul ureazei (acţionează şi în interiorul şi în ureazei (acţionează şi în interiorul şi în exteriorul celulei)exteriorul celulei)

Page 46: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

HELICOBACTER PYLORI

Page 47: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Factori de virulenţă ai HP Factori de virulenţă ai HP asociaţi cu dezvoltarea asociaţi cu dezvoltarea

ulceruluiulcerului formarea piedestalelor de aderare formarea piedestalelor de aderare

(împiedică eliminarea HP prin turnover-ul (împiedică eliminarea HP prin turnover-ul celular)celular)

ureaza (rol protector, metabolic pentru HP ureaza (rol protector, metabolic pentru HP şi efect toxic direct pe celula gastrică şi şi efect toxic direct pe celula gastrică şi mucus)mucus)

tulpinile virulente vacA/ cagA (proteine tulpinile virulente vacA/ cagA (proteine vacuolizantă şi citotoxică)vacuolizantă şi citotoxică)

producerea crescută de fosfolipaze A2 şi C producerea crescută de fosfolipaze A2 şi C →→ scad proprietăţile hidrofobice ale stratului scad proprietăţile hidrofobice ale stratului de mucusde mucus

producerea unei citokine (128kDa) corelate producerea unei citokine (128kDa) corelate cu severitatea răspunsului inflamatorcu severitatea răspunsului inflamator

Page 48: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Prevalenţa colonizării gastrice Prevalenţa colonizării gastrice creşte cu vârstacreşte cu vârsta

În ţările în curs de dezvoltare În ţările în curs de dezvoltare infecţia apare în copilărieinfecţia apare în copilărie

Transmiterea este directă: fecal-Transmiterea este directă: fecal-oral, oral-oral, gastric-oraloral, oral-oral, gastric-oral

Majoritate pacienţilor colonizaţi Majoritate pacienţilor colonizaţi nu dezvoltă niciodată o ulceraţie nu dezvoltă niciodată o ulceraţie şi rămân asimptomaticişi rămân asimptomatici

Page 49: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Prevalenţa infecţiei HP pe Prevalenţa infecţiei HP pe globglob

Page 50: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Teste diagnostice pentru HPTeste diagnostice pentru HP

Test Test Sensibilitate Sensibilitate Comentarii Comentarii

Măsurarea Măsurarea ureazei ureazei respiratorrespirator

90-95%90-95% simplusimplu monitorizarea monitorizarea terapieiterapiei

Măsurarea Măsurarea ureazei biopsieureazei biopsie

90-98%90-98% necesită EDSnecesită EDS

Histologie Histologie 70-99%70-99% EDSEDS col. speciale uneoricol. speciale uneori

Cultură Cultură 70-95%70-95% EDSEDS antibiogramăantibiogramă

Serologie Serologie 95%95% nu dif. inf. activă de nu dif. inf. activă de cea vindecatăcea vindecată epidemiologieepidemiologie

Page 51: $$$Curs Gastroenterologie II plesa
Page 52: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Etiopatogenia ulcerului Etiopatogenia ulcerului duodenalduodenal

HP-pozitiv HP-pozitiv Infecţie HPInfecţie HP → → gastrită cronică gastrită cronică

antralăantrală→ → hipergastrinemie HP-hipergastrinemie HP-dependentă (inhibarea eliberării dependentă (inhibarea eliberării de somatostatină antral) de somatostatină antral) ++conservarea mucoasei oxintice conservarea mucoasei oxintice secretorii secretorii → → hipersecreţie acidă hipersecreţie acidă gastrică gastrică → → metaplazie gastrică în metaplazie gastrică în duodenduoden→→ colonizare duoden cu colonizare duoden cu HP HP → → duodenită, degenerare duodenită, degenerare epitelială, eroziuni coalescente şi epitelială, eroziuni coalescente şi ULCERULCER

Page 53: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Etiopatogenia UG proximal Etiopatogenia UG proximal HP pozitivHP pozitiv

Infecţie HPInfecţie HP → → gastrită extinsă, cu gastrită extinsă, cu interesarea ariei oxintice (pangastrită) interesarea ariei oxintice (pangastrită) → → inflamaţia, atrofia mucoasei oxintice inflamaţia, atrofia mucoasei oxintice → → scăderea secreţiei acidescăderea secreţiei acide

Un rol important în apariţia ulcerului Un rol important în apariţia ulcerului gastric joacă gastric joacă anomaliile anomaliile mecanismelor de apărare şi mecanismelor de apărare şi reparare.reparare.

Page 54: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

ULCERUL DUODENALULCERUL DUODENAL Afecţiune cronică şi recurentăAfecţiune cronică şi recurentă Ulcerele sunt profunde şi bine Ulcerele sunt profunde şi bine

delimitatedelimitate Penetrază mucoasa, submucoasa Penetrază mucoasa, submucoasa →→

musculaturamusculatura >> 95% în duodenul proximal 95% în duodenul proximal 90% în primii 3cm de la joncţiunea 90% în primii 3cm de la joncţiunea

gastroduodenalăgastroduodenală Sub 1cm diametru,rar “gigante” (3-6cm)Sub 1cm diametru,rar “gigante” (3-6cm) Frecvenţă egală B/FFrecvenţă egală B/F Evoluţia naturală este spre vindecare şi Evoluţia naturală este spre vindecare şi

recurenţărecurenţă RecurRecureenţa la 1 an=60%, la 2 ani= 80-90%nţa la 1 an=60%, la 2 ani= 80-90%

Page 55: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Factorii genetici au un rol în UD Factorii genetici au un rol în UD → → familii (susceptibilitate genetică sau familii (susceptibilitate genetică sau rată mai înaltă de infectare cu HP?)rată mai înaltă de infectare cu HP?)

Frevenţă crescută grup O1 Frevenţă crescută grup O1 nesecretornesecretor→ → legarea preferenţială a legarea preferenţială a antigenelor grupului O cu HPantigenelor grupului O cu HP

Incidenţă crescută a HLA-B5Incidenţă crescută a HLA-B5 Masă de celule parietale mai mare Masă de celule parietale mai mare

geneticgenetic Fumători Fumători → → ţigarete ţigarete → → incidenţă incidenţă

crescută UD (prin inhibarea secreţiei crescută UD (prin inhibarea secreţiei pancreatice de bicarbonat, golirea pancreatice de bicarbonat, golirea accelerată a HCl în duoden)accelerată a HCl în duoden)

UD este mai frevcent asociat cu unele UD este mai frevcent asociat cu unele afecţiuniafecţiuni

Page 56: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Afecţiuni asociate cu UG şi UDAfecţiuni asociate cu UG şi UD

AfecţiuneaAfecţiunea AsociereaAsocierea MecanismulMecanismul

Afecţiuni Afecţiuni bronhopulmonarbronhopulmonare cronice e cronice obstructiveobstructive

bine definităbine definită la 30% din la 30% din pacienţipacienţi mai evidentă pt. mai evidentă pt. UGUG

fumatulfumatul

Deficitul de Deficitul de αα1-1-antitripsinăantitripsină

bine definităbine definită afecţiunea afecţiunea pulmonară cronicăpulmonară cronică absenţa inhibitorilor absenţa inhibitorilor proteaziciproteazici

Fibroza chisticăFibroza chistică bine definităbine definită afecţiunea afecţiunea pulmonară cronicăpulmonară cronică diminuarea secreţiei diminuarea secreţiei de bicarbonat digestivde bicarbonat digestiv

Page 57: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Afecţiunea Afecţiunea AsociereaAsocierea MecanismulMecanismul

Ciroza Ciroza hepaticăhepatică

bine definităbine definită x10 decât pop. x10 decât pop. generalăgenerală mortalitate de 5x mortalitate de 5x mai maremai mare

incomplet incomplet elucidatelucidat hipertensiunea hipertensiunea portalăportală prostaglandineprostaglandine

IRCIRC 50% din pac.50% din pac. scade riscul la scade riscul la hemodializă, hemodializă, transplanttransplant

hipergastrinemiehipergastrinemie HPHP→ → uree stom.uree stom. PDN PDN posttransplantposttransplant

Sdr. endocrine Sdr. endocrine (Z.E, MEN I, (Z.E, MEN I, hiperparatiroidhiperparatiroidism)ism)

bine definităbine definită hipergastrinemiahipergastrinemia

Page 58: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

AfecţiuneaAfecţiunea AsociereaAsocierea MecanismulMecanismul

Afecţiuni Afecţiuni hematologicehematologice

slab definităslab definită 25% la pac. cu policitemia 25% la pac. cu policitemia veravera leucemia cu bazofileleucemia cu bazofile mastocitoza sistemicămastocitoza sistemică

nivel seric crescut nivel seric crescut de histaminăde histamină

Esofagita de Esofagita de reflux/sdr. reflux/sdr. BarrettBarrett

slab definităslab definită nivelul crescut al nivelul crescut al secreţiei acide secreţiei acide gastrice sau/şi gastrice sau/şi sensibilitatea sensibilitatea crescută la acidcrescută la acid

Afecţiuni Afecţiuni coronariene coronariene cronice sau cronice sau ats. vascularăats. vasculară

slab definităslab definită catecolamine catecolamine crescutecrescute anomalii circulatoriianomalii circulatorii fumatulfumatul

Page 59: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Afecţiunea Afecţiunea Asocierea Asocierea Mecanismul Mecanismul

Pancreatita Pancreatita cronicăcronică

slab definităslab definită reducerea reducerea secreţiei secreţiei pancreatice de pancreatice de bicarbonatbicarbonat

Boala CrohnBoala Crohn slab definităslab definită localizarea localizarea bolii Crohn la bolii Crohn la stomac/duodenstomac/duoden

Page 60: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Factorii psihici- implicarea în Factorii psihici- implicarea în patogeneză controversatăpatogeneză controversată

Nu există un anumit tip de Nu există un anumit tip de personalitate caracteristic personalitate caracteristic pentru UDpentru UD

Anxietatea cronică, stresul Anxietatea cronică, stresul psihic → factori de exacerbare psihic → factori de exacerbare ai activităţii ulceruluiai activităţii ulcerului

UD rar înainte de 15 aniUD rar înainte de 15 ani UG se poate dezvolta încă de UG se poate dezvolta încă de

la 5 anila 5 ani

Page 61: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICEDurerea epigastrică= cel mai frecvent Durerea epigastrică= cel mai frecvent

simptomsimptom Caracterele durerii:Caracterele durerii:

- eroziune, tăietură, arsură- eroziune, tăietură, arsură - nedefinită, - nedefinită,

chinuitoare,pătrunzătoare chinuitoare,pătrunzătoare - presiune, plenitudine- presiune, plenitudine - senzaţia de foame- senzaţia de foame

10%= durerea este în dreapta 10%= durerea este în dreapta epigastruluiepigastrului

Apare la 90-180 min.după masăApare la 90-180 min.după masă Trezeşte pacientul noapteaTrezeşte pacientul noaptea Se ameliorează după masă şi antiacideSe ameliorează după masă şi antiacide

Page 62: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Rebound al secreţiei de gastrină după Rebound al secreţiei de gastrină după ingestia hranei→ stimularea secreţiei ingestia hranei→ stimularea secreţiei acideacide

Episoadele dureroase persistă zile, Episoadele dureroase persistă zile, săptămână sau lunisăptămână sau luni

Recidivele pot fi adesea nedureroaseRecidivele pot fi adesea nedureroase Perioadele de linişte →săptămâni, aniPerioadele de linişte →săptămâni, ani Modificarea caracteruluiModificarea caracterului durerii → durerii →

complicaţii (penetraţie)complicaţii (penetraţie) Agravarea durerii la alimentaţie Agravarea durerii la alimentaţie

++vărsături = obstrucţie piloricăvărsături = obstrucţie pilorică Durerea severă, generalizată= Durerea severă, generalizată=

perforaţieperforaţie

Page 63: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Alte simptome:Alte simptome: HematemezaHematemeza (“ zaţ cafea”) (“ zaţ cafea”) MelenaMelena ( aspect “păcură”) sau sânge ( aspect “păcură”) sau sânge

roşu (sângerare masivă)roşu (sângerare masivă) Pierderi ocultePierderi oculte (HO), anemie (HO), anemie Scăderea ponderalăScăderea ponderală doardoar în în

tulburările de evacuare gastricătulburările de evacuare gastrică Mulţi pacienţi sunt asimptomatici - Mulţi pacienţi sunt asimptomatici -

EDSEDS Discordanţă între activitatea ulcerului, Discordanţă între activitatea ulcerului,

simptomatologie şi vindecaresimptomatologie şi vindecare Absenţa durerii nu exclude ulcerulAbsenţa durerii nu exclude ulcerul

Page 64: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Examenul fizic:Examenul fizic: Sensibilitate epigastrică, pe linia mediană, Sensibilitate epigastrică, pe linia mediană,

la ½ distanţei ombilic - apendice xifoidla ½ distanţei ombilic - apendice xifoid 20% sensibilitate la dreapta liniei mediene20% sensibilitate la dreapta liniei mediene Abdomen rigid, “de lemn” = perforaţieAbdomen rigid, “de lemn” = perforaţie Zgomote hidroaerice accentuateZgomote hidroaerice accentuate Clapotaj = stenozăClapotaj = stenoză Ulcerul de canal piloricUlcerul de canal piloric Considerat tot UD ( nu UG)Considerat tot UD ( nu UG) Simptomele răspund mai puţin la ingestia Simptomele răspund mai puţin la ingestia

de alimente şi antiacidede alimente şi antiacide Mesele frecvente agravează durerea Mesele frecvente agravează durerea ++

vărsăturivărsături Necesită mai frecvent tratament Necesită mai frecvent tratament

chirurgicalchirurgical

Page 65: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

CLINICCLINIC EXAMENUL BARITAT EXAMENUL BARITAT

GASTRODUODENALGASTRODUODENAL EDSEDS TESTE DIAGNOSTICE HPTESTE DIAGNOSTICE HP

Page 66: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

EXAMENUL RADIOLOGICEXAMENUL RADIOLOGIC Metoda iniţială, cea mai uzualăMetoda iniţială, cea mai uzuală Detectează 70-80% dintre ulcerele Detectează 70-80% dintre ulcerele

depistate endoscopic (rad. depistate endoscopic (rad. convenţională)convenţională)

Detecţia 90%= ex. baritat în dublu Detecţia 90%= ex. baritat în dublu contrastcontrast

Crater (nişă) al porţ. iniţiale a bulbuluiCrater (nişă) al porţ. iniţiale a bulbului Deformarea bulbului- examinare Deformarea bulbului- examinare

dificilădificilă

Page 67: $$$Curs Gastroenterologie II plesa
Page 68: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

EXAMENUL ENDOSCOPICEXAMENUL ENDOSCOPIC

Cel mai precis mijloc de diagnosticCel mai precis mijloc de diagnostic Nu este necesar dacă Nu este necesar dacă

diagnosticul s-a pus radiologicdiagnosticul s-a pus radiologic Identifică ulcerele mici, superficialeIdentifică ulcerele mici, superficiale Sursa unei HDS Sursa unei HDS ++ gesturi terapeutice gesturi terapeutice Biopsie pentru HPBiopsie pentru HP

Page 69: $$$Curs Gastroenterologie II plesa
Page 70: $$$Curs Gastroenterologie II plesa
Page 71: $$$Curs Gastroenterologie II plesa

Teste pentru HPTeste pentru HP

Nu sunt obligatorii, se presupune Nu sunt obligatorii, se presupune că HP este prezent la cei cu UDcă HP este prezent la cei cu UD

Doar dacă este istoric de consum Doar dacă este istoric de consum AINS, semne de hipersecreţie AINS, semne de hipersecreţie gastricăgastrică