Upload
andreea-anton
View
272
Download
10
Embed Size (px)
Citation preview
CURS CURS GASTROENTEROLOGIE IIGASTROENTEROLOGIE II
PATOLOGIE STOMAC PATOLOGIE STOMAC SI DUODENSI DUODEN
GASTRITELEGASTRITELE
DefinitieDefinitie Grup de afecţiuni Grup de afecţiuni simptomatice sau asimptomaticesimptomatice sau asimptomatice produse de variaţi factori produse de variaţi factori etiologici şi definite prin leziuni etiologici şi definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei inflamatorii ale mucoasei gastrice gastrice
Gastrita/gastropatie Gastrita/gastropatie →→concept concept morfologicmorfologic
Dispepsie Dispepsie →→noţiune clinicănoţiune clinică Clasificare:clinică, histologică, Clasificare:clinică, histologică,
anatomică,anatomică,
GastritGastritaa acut acutăă
1.1. Gastrita acutGastrita acutăă cu H cu Helicobacter pylorielicobacter pylori
2.2. Gastrita acută cu Helicobacter Gastrita acută cu Helicobacter helmmaniihelmmanii
3.3. Gastrita acută flegmonoasăGastrita acută flegmonoasă
4.4. Gastrita acută micobacterianăGastrita acută micobacteriană
5.5. Gastrita acută sifiliticăGastrita acută sifilitică
6.6. Gastrita acută viralăGastrita acută virală
7.7. Gastrita acută parazitarăGastrita acută parazitară
8.8. Gastrita acută fungicăGastrita acută fungică
Gastrita cronicăGastrita cronică
1.1. Tip A: autoimună (la niv. corp Tip A: autoimună (la niv. corp gastric)gastric)
2.2. Tip B: asociată infecţiei cu Tip B: asociată infecţiei cu H.pylori H.pylori (exogenă, (exogenă, antrală)antrală)
3.3. Tip ABTip AB
4.4. Tip nedeterminatTip nedeterminat
Forme Forme particulareparticulare de de gastrităgastrită
Gastrita limfocitarăGastrita limfocitară Gastrita eozinofilicăGastrita eozinofilică Boala CrohnBoala Crohn SarcoidozaSarcoidoza Gastrita granulomatoasă izolatăGastrita granulomatoasă izolată
Gastrita acută cu Gastrita acută cu H.PyloriH.Pylori
Asimptomatică sau uşor Asimptomatică sau uşor disconfort epigastricdisconfort epigastric
Precursorul gastritei cronice Precursorul gastritei cronice activeactive
Creştere tranzitorie a secreţiei Creştere tranzitorie a secreţiei de acid gastric, urmată de de acid gastric, urmată de hipoclorhidrie până la un anhipoclorhidrie până la un an
Gastrita cronică- clasificare Gastrita cronică- clasificare histologicăhistologică
Gastrita superficialăGastrita superficială →→ inflamaţia inflamaţia limitată la lamina proprie a mucoasei, limitată la lamina proprie a mucoasei, respectarea glandelorrespectarea glandelor
Gastrita atroficăGastrita atrofică →→ infiltratul infiltratul inflamator se extinde în zonele mai inflamator se extinde în zonele mai profunde ale mucoasei, alterarea şi profunde ale mucoasei, alterarea şi distrucţia progresivă a glandelor, distrucţia progresivă a glandelor, separate de inflamaţieseparate de inflamaţie
Atrofia gastricăAtrofia gastrică → → pierdere marcată a pierdere marcată a structurilor glandulare, separate de structurilor glandulare, separate de ţesut conjunctiv, infiltrat inflamator ţesut conjunctiv, infiltrat inflamator redus sau absentredus sau absent→→ mucoasa subţire, mucoasa subţire, se văd vasele EDSse văd vasele EDS
Gastrita cronică- clasificare Gastrita cronică- clasificare histologicăhistologică
Metaplazia intestinalăMetaplazia intestinală= = conversia glandelor gastrice conversia glandelor gastrice către glande de intestin subţire către glande de intestin subţire (conţin celule caliciforme)- (conţin celule caliciforme)- focalăfocală, , difuzădifuză
Gastrita-aspecte Gastrita-aspecte histologicehistologice
Gastrita cronică tip AGastrita cronică tip A Gastrita crGastrita croonniică atrofică autoimunăcă atrofică autoimună Cea mai puţin frecventă gastrită Cea mai puţin frecventă gastrită
cronicăcronică Se asociază cu dezvoltarea anemiei Se asociază cu dezvoltarea anemiei
pernicioasepernicioase Patogenie autoimună Patogenie autoimună →→Ac anticelulă Ac anticelulă
parietală şi anti FIparietală şi anti FI
Poate rezulta şi din infecţia cu HPPoate rezulta şi din infecţia cu HP Gastrina serică crescută→hiperplazia Gastrina serică crescută→hiperplazia
celulelor celulelor enterocromatofile enterocromatofile →tumori →tumori carcinoidecarcinoide
Aclorhidrie sau hipoclorhidrie profundăAclorhidrie sau hipoclorhidrie profundă
Gastrita cronică tip BGastrita cronică tip B Antrală, asociată infecţiei cu HP, Antrală, asociată infecţiei cu HP,
exogenăexogenă Cea mai frecventă formă de gastrită Cea mai frecventă formă de gastrită
cronicăcronică Antrul (tineri)Antrul (tineri)→→15-2015-20 aniani→ → întreg întreg
stomaculstomacul La 78% din pacienţii peste 50 ani, la La 78% din pacienţii peste 50 ani, la
100% peste 70 ani100% peste 70 ani Eradicarea HP- rezoluţia aspectelor Eradicarea HP- rezoluţia aspectelor
histologicehistologice Gradul de anoGradul de anorrmalitate histologică se malitate histologică se
corelează cu nr de microorganisme corelează cu nr de microorganisme identificate histologicidentificate histologic
Infecţia cu H.pyloriInfecţia cu H.Pylori
Gastrită superficială cronică
Ulcer pepticGastrită
Superficialăcronică
Boalălimfoproliferativă
GastricăAtroficăcronică
Adenocarcinomgastric
Săptămâni-luni
Ani-decenii
Gastrita H.pylori şi cancerul gastric Gastrita H.pylori şi cancerul gastric
Prevalenţă mai ridicată a infecţiei cu Prevalenţă mai ridicată a infecţiei cu HP la pacienţii cu cancer gastricHP la pacienţii cu cancer gastric
Nu toţi pacienţii cu cancer gastric sunt Nu toţi pacienţii cu cancer gastric sunt infectaţi cu HPinfectaţi cu HP
Nu toate persoanele cu HP dezvoltă Nu toate persoanele cu HP dezvoltă cancer gastriccancer gastric
Cancerul gastric- etiologie Cancerul gastric- etiologie multifactorialămultifactorială
Mecanism de acţiune HP: alterarea Mecanism de acţiune HP: alterarea mucusului gastric, scăderea secreţiei mucusului gastric, scăderea secreţiei gastrice de acid ascorbic, inflamaţia gastrice de acid ascorbic, inflamaţia cronică a mucoaseicronică a mucoasei
Nu se recomandă eradicarea infecţiei Nu se recomandă eradicarea infecţiei cu HP la persoanele asimptomaticecu HP la persoanele asimptomatice
Gastrita H.Pylori şi limfomul gastricGastrita H.Pylori şi limfomul gastric
În stomacul normal nu există ţesut În stomacul normal nu există ţesut limfoidlimfoid
Ţesutul limfoid gastric se dezvoltă ca Ţesutul limfoid gastric se dezvoltă ca rezultat al infecţiei locale cu HPrezultat al infecţiei locale cu HP
Limfoamele gastrice sunt de tip MALT Limfoamele gastrice sunt de tip MALT (cu celule B)(cu celule B)
Nu există asociere între limfomul Nu există asociere între limfomul nongastric, non-Hodgkin şi infecţia cu nongastric, non-Hodgkin şi infecţia cu HPHP
Nu se recomandă eradicarea HP la Nu se recomandă eradicarea HP la persoanele asimptomaticepersoanele asimptomatice cu scopul de cu scopul de a reduce riscul limfomului gastrica reduce riscul limfomului gastric
Diagnosticul gastriteiDiagnosticul gastritei Clinic Clinic Biopsia gastrică endoscopicăBiopsia gastrică endoscopică Se recomandă efectuarea mai multor Se recomandă efectuarea mai multor
biopsii din ariile suspectebiopsii din ariile suspecte Tratamentul gastriteiTratamentul gastritei Pentru gastrita de tip A sau B, cu sau Pentru gastrita de tip A sau B, cu sau
fără atrofia mucoasei nu este necesar fără atrofia mucoasei nu este necesar un tratament specificun tratament specific
Eradicarea HP Eradicarea HP → → când există ulcer când există ulcer peptic sau limfom MALTpeptic sau limfom MALT
Vit.B12 parenteral Vit.B12 parenteral →→ gastrita tip A gastrita tip A
Gastrita- aspecte Gastrita- aspecte endoscopiceendoscopice
Gastrita-aspecte Gastrita-aspecte endoscopiceendoscopice
Gastrita atroficăGastrita atrofică
BOALA MBOALA MÉÉNNÉÉTRIERTRIER Pliuri mari şi sinuoase ale mucoasei Pliuri mari şi sinuoase ale mucoasei
gastrice, localizate sau difuze, mai evidente gastrice, localizate sau difuze, mai evidente la nivelul corpului şi fundusului gastricla nivelul corpului şi fundusului gastric
Durere epigastrică (frecvent), anorexie, Durere epigastrică (frecvent), anorexie, greaţă, vărsături, scădere ponderalăgreaţă, vărsături, scădere ponderală, HDS, HDS
Rareori se poate deRareori se poate dezvolta UG,CaGzvolta UG,CaG Apare deseori gastropatia cu pierdere de Apare deseori gastropatia cu pierdere de
proteineproteine →→ edemeedeme Secreţia acidă redusă sau absentăSecreţia acidă redusă sau absentă Diagnostic: radiologic, eds cu bio (profundă) Diagnostic: radiologic, eds cu bio (profundă)
sau biopsie chirurgicală (dg diferenţial sau biopsie chirurgicală (dg diferenţial limfom, cancer infiltrativ)limfom, cancer infiltrativ)
Trat:anticolinergici, ARH2, regim Trat:anticolinergici, ARH2, regim hiperproteic, gastrectomie totală (boala hiperproteic, gastrectomie totală (boala severă).severă).
Gastrita Menetrier-ex Gastrita Menetrier-ex radiologicradiologic
DISPEPSIA FUNCŢIONALĂDISPEPSIA FUNCŢIONALĂ DEFINIŢIEDEFINIŢIE durere sau disconfort, persistent, durere sau disconfort, persistent,
recurent, la nivelul abdomenului recurent, la nivelul abdomenului superior, pe linia medianăsuperior, pe linia mediană
Dispepsia cronică Dispepsia cronică →→ manifestări manifestări minimminim 3 3 luni luni
Disconfortul Disconfortul →→ senzaţie subiectivă ca: senzaţie subiectivă ca:- saţietate precoce- saţietate precoce- plenitudine epigastrică- plenitudine epigastrică- balonare- balonare- greaţă- greaţă
CLASIFICARECLASIFICARE 1) 1) ulcer-likeulcer-like; se caracterizeaza prin ; se caracterizeaza prin
jena dureroasa in abdomenul superior, jena dureroasa in abdomenul superior, predominant nocturna ameliorata predominant nocturna ameliorata uneori de mancare si antiacide.uneori de mancare si antiacide.
2) 2) reflux-likereflux-like; Este dispepsia cu ; Este dispepsia cu pirozis, regurgitatie acida, jena pirozis, regurgitatie acida, jena retrosternala evident fara modificari retrosternala evident fara modificari organice. La o partie din acesti organice. La o partie din acesti pacienti PH-monitoring-ul esofagian pacienti PH-monitoring-ul esofagian indica existenta refluxului.indica existenta refluxului.
CLASIFICARECLASIFICARE
3) 3) dysmotility-likedysmotility-like; este ; este dispepsia dispepsia cu cu senzatia de senzatia de greata, plenitudine greata, plenitudine poatprandiala anormala, poatprandiala anormala, satietate precoce, satietate precoce, regurgitatie gazoasaregurgitatie gazoasa.. D-like D-like dyspepesiadyspepesia este considerata este considerata ca are un teritoriu overlap cu ca are un teritoriu overlap cu sindr. de intestin iritabil.sindr. de intestin iritabil.
CLASIFICARECLASIFICARE
4) 4) non-specific dyspepsianon-specific dyspepsia (overlap (overlap dyspepsia); cu simptomatologie dyspepsia); cu simptomatologie amalgamata care nu poate fi amalgamata care nu poate fi inscrisa intre celelalte.inscrisa intre celelalte.
5) 5) aerofagiaaerofagia-- se caracterizeaza pin se caracterizeaza pin prezenta constanta, suparatoare, prezenta constanta, suparatoare, de balonare si regurgitaie de aer de balonare si regurgitaie de aer data de o aerofagie data de o aerofagie anormalaanormala
Etiologie:Etiologie:1.1. Dispepsia organică (ulcer gastric şi Dispepsia organică (ulcer gastric şi
duodenal, esofagită de reflux, duodenal, esofagită de reflux, cancer gastric, afecţiuni bilio-cancer gastric, afecţiuni bilio-pancreatice, medicamentoase)pancreatice, medicamentoase)
2.2. Pacienţii cu modificări Pacienţii cu modificări bacteriologice, fiziopatologice sau bacteriologice, fiziopatologice sau histopatologice cu o corelaţie clinică histopatologice cu o corelaţie clinică incertă (gastrita HP, duodenita dg. incertă (gastrita HP, duodenita dg. histopat., dismotilitatea histopat., dismotilitatea gastroduodenală, litiaza biliară)gastroduodenală, litiaza biliară)
3.3. Pacienţii fără cauză identificabilă Pacienţii fără cauză identificabilă pentru manifestările dispepticepentru manifestările dispeptice
!!! 2 !!! 2 ++33→→ dispepsia funcţioanală dispepsia funcţioanală (idiopatică)= absenţa unei cauze (idiopatică)= absenţa unei cauze identificabile pentru manifestările identificabile pentru manifestările dispepticedispeptice
Epidemiologie – prevalenţa dispepsiei în Epidemiologie – prevalenţa dispepsiei în populaţia generală variază între 7-41%populaţia generală variază între 7-41%
Criterii de diagnosticCriterii de diagnostic
- prezenţa durerii sau - prezenţa durerii sau disconfortului disconfortului localizate central la localizate central la nivelul nivelul abdomenului abdomenului superior, minimum 12 superior, minimum 12 săptămâni în săptămâni în ultimele 12 luni, ultimele 12 luni, consecutiv sau consecutiv sau neconsecutivneconsecutiv
- excluderea unei afecţiuni - excluderea unei afecţiuni organice organice
- absenţa manifestărilor clinice - absenţa manifestărilor clinice caracteristice sdr. de intestin caracteristice sdr. de intestin
iritabiliritabil
Criteriile Roma IICriteriile Roma IIII
B1. Dispepsia functionala • B1a. Sindromul durerii epigastrice • B1b. Sindromul distresului
postprandial • B1c. Dispepsia functionala
nespecifica
Criteriile Roma IICriteriile Roma IIII pentru pentru diagnosticul dispepsiei diagnosticul dispepsiei
funcţionalefuncţionale 1. Dispepsie persistenta sau recurenta
(durere sau disconfort centrate in abdomenul superior) 2. Fara dovezi de leziuni organice (inclusiv la gastroscopie) 3. Dispepsia nu este ameliorata de defecare
sau asociat cu diaree sau constipatie (exclude
intestinul iritabil) 4. Debut de 6 luni dar simptomele prezente in ultimile 3 luni 5. frecventa: cel putin 3 ori pe luna
Factorii care favorizează un risc Factorii care favorizează un risc crescut de dispepsie organicăcrescut de dispepsie organică
Vârsta Vârsta >>45 ani45 ani Prezenţa simptomelor de Prezenţa simptomelor de
alarmă:scădere ponderală, alarmă:scădere ponderală, inapetenţă, disfagie, HDS inapetenţă, disfagie, HDS → → obligatoriu EDSobligatoriu EDS
Infecţia HP Infecţia HP →→ frecve frecvennţă crescută ţă crescută UD, UGUD, UG
Diagnosticul dispepsiei funcţionaleDiagnosticul dispepsiei funcţionale
Investigaţii esenţialeInvestigaţii esenţiale Anamneza detaliatăAnamneza detaliată Teste hematologice şi Teste hematologice şi biochimice de rutină biochimice de rutină EDSEDS Teste noninvazive Teste noninvazive pt.Hppt.Hp
Investigaţii opţionaleInvestigaţii opţionale
(adiţionale)(adiţionale)
Examenul ecografic – Examenul ecografic –
ficat, pancreas, ficat, pancreas, colecist, căi biliarecolecist, căi biliare
Investigaţii cu valoare Investigaţii cu valoare incertăincertă
pH-metrie 24hpH-metrie 24h Studii de golire Studii de golire gastricăgastricăManometrie,electrogaManometrie,electrogastrografiestrografie
Clasificarea dispepsiei funcţionaleClasificarea dispepsiei funcţionale
Tipul dispepsieiTipul dispepsiei Simptomul dominantSimptomul dominant (pe baza (pe baza căruia se realizează căruia se realizează subclasificarea)subclasificarea)
Dispepsia de Dispepsia de tip ulcerostip ulceros
Durerea centrată în abdomenul Durerea centrată în abdomenul superiorsuperior
Dispepsia de Dispepsia de tip tip dismotilitatedismotilitate
O senzaţie nedureroasă O senzaţie nedureroasă negativă, neplăcută, centrată în negativă, neplăcută, centrată în abdomenul superior (disconfort) abdomenul superior (disconfort) ±±plenitudine epigastrică, plenitudine epigastrică, saţietate precoce, balonare, saţietate precoce, balonare, greaţăgreaţă
Dispepsia Dispepsia nespecificănespecifică
Pacienţii simptomatici ale căror Pacienţii simptomatici ale căror simptome nu sunt caracteristice simptome nu sunt caracteristice nici dispepsiei de tip ulceros, nici dispepsiei de tip ulceros, nici celei de tip dismotilitatenici celei de tip dismotilitate
Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial
BRGEBRGE→ → pirozispirozis
Sindromul de intestin iritabil-Sindromul de intestin iritabil-simptomele sunt ameliorate de simptomele sunt ameliorate de defecaţie sau se asociază cu defecaţie sau se asociază cu modificarea pattern-ului de defecaţie; modificarea pattern-ului de defecaţie; !!! cel puţin 1/3 din pacienţii cu !!! cel puţin 1/3 din pacienţii cu dispepsie funcţională au şi dispepsie funcţională au şi manifestări concomitente de intestin manifestări concomitente de intestin iritabiliritabil
Etiopatogenie Etiopatogenie Tulburări de motilitate gastrointestinalăTulburări de motilitate gastrointestinală
→→întârzierea golirii gastrice pt solide, întârzierea golirii gastrice pt solide, hipomotilitate antrală postprandială, hipomotilitate antrală postprandială, tahigastria, tahiaritmia (50% din cazuri)tahigastria, tahiaritmia (50% din cazuri)
Anomalii ale sensibilităţii visceraleAnomalii ale sensibilităţii viscerale →→hipersensibilitate viscerală prin mec. hipersensibilitate viscerală prin mec. necunoscutnecunoscut
Hipersecreţia acidă gastricăHipersecreţia acidă gastrică →→ 50% 50% perturbarea secreţiei acide ca răspuns la perturbarea secreţiei acide ca răspuns la gastrin-realising peptide (GRP) gastrin-realising peptide (GRP) ++ creşterea creşterea sensibilităţii mucosale la acidsensibilităţii mucosale la acid
Infecţia cu HpInfecţia cu Hp →→ gastrita cronică HP (30-60%) gastrita cronică HP (30-60%) Factori psihosocialiFactori psihosociali→→ istoric de abuz fizic, istoric de abuz fizic,
emoţional sau sexual, tulb. psihosociale, emoţional sau sexual, tulb. psihosociale, afecţiuni psihiatriceafecţiuni psihiatrice
Factori de mediuFactori de mediu→→ adm. AINS, ingestia adm. AINS, ingestia anumitor alimente, cafea, alcoolanumitor alimente, cafea, alcool
TRATAMENTTRATAMENT Igieno-dietetic: evitare alimente picante, Igieno-dietetic: evitare alimente picante,
condimente, grăsimi, alcool, cafea, condimente, grăsimi, alcool, cafea, fumatfumat
IPP, ARH2- dispepsia de tip ulcerosIPP, ARH2- dispepsia de tip ulceros Prokinetice- dispepsia de tip Prokinetice- dispepsia de tip
dismotilitatedismotilitate Eradicare HP- rezultate contradictorii ale Eradicare HP- rezultate contradictorii ale
trialurilor - consensul Maastricht 2 trialurilor - consensul Maastricht 2 recomandă eradicare infecţiei cu HP la recomandă eradicare infecţiei cu HP la pacienţii cu dispepsie funcţionalăpacienţii cu dispepsie funcţională
Analgezia viscerală – reduc Analgezia viscerală – reduc hipersensibilitatea viscealăhipersensibilitatea visceală
Antidepresive, psihoterapieAntidepresive, psihoterapie
Medicamente de primă Medicamente de primă linielinie
prokineticeprokinetice ARH2, IPPARH2, IPP
Medicamente recomMedicamente recomaandate ndate în condiţii determinateîn condiţii determinate
tratament anti HPtratament anti HP antidepresiveantidepresive psihoterapiepsihoterapie
Medicamente cu eficienţă Medicamente cu eficienţă incertă/improbabilăincertă/improbabilă
sucralfat, eritromicina, sucralfat, eritromicina, antispastice, anticolinergice, antispastice, anticolinergice, antiacide, analogi de antiacide, analogi de prostaglandine, analogi ai prostaglandine, analogi ai somatostatinei, nitraţisomatostatinei, nitraţi
Noi agenţi pentru Noi agenţi pentru analgezia visceralăanalgezia viscerală
agonişti opioizi ai receptorilor agonişti opioizi ai receptorilor kappakappa antagonişti ai receptorilor antagonişti ai receptorilor serotoninergici 5-HT 3 şi 4serotoninergici 5-HT 3 şi 4
Noi agenţi prokineticiNoi agenţi prokinetici agonişti ai motilinei,agonişti ai motilinei, antagonişti ai receptorilor A antagonişti ai receptorilor A ai colecistochinineiai colecistochininei
ULCERUL GASTRICULCERUL GASTRIC ŞI ŞI DUODENALDUODENAL
Pierderea de substanţă care Pierderea de substanţă care afectează mucoasa gastrică sau afectează mucoasa gastrică sau duodenală, extinsă în profunzime duodenală, extinsă în profunzime dincolo de muscularis mucosaedincolo de muscularis mucosae
Leziunea presistă datorită Leziunea presistă datorită activităţii clorhidro-peptice din activităţii clorhidro-peptice din sucul duodenalsucul duodenal
2 forme majore de ulcer: HP-2 forme majore de ulcer: HP-pozitiv şi HP-negativpozitiv şi HP-negativ
Clasificare:Clasificare:
- ulcerul HP pozitiv (90% din UD, - ulcerul HP pozitiv (90% din UD, 70% 70%
din UG) din UG) - ulcerul HP negativ:-ulcerul - ulcerul HP negativ:-ulcerul la AINSla AINS
- sdr. - sdr. Zollinger- Zollinger- Ellison Ellison
- boala Crohn, - boala Crohn, ulcer Curlingulcer Curling ulcerul radic- rare ulcerul radic- rare
5-10%= prevalenţa ulcerului în 5-10%= prevalenţa ulcerului în decursul decursul vieţii vieţii
0.1-0,3%= incidenţa anuală0.1-0,3%= incidenţa anuală
Etiopatogenie Etiopatogenie
Agresiunea acido-pepticăAgresiunea acido-peptică Mecanismele mucosale de apărare şi Mecanismele mucosale de apărare şi
repararereparare Helicobacter PyloriHelicobacter Pylori Ulcerul pepticUlcerul peptic = dezechilibru între = dezechilibru între
factorii agresivi şi factorii de protecţiefactorii agresivi şi factorii de protecţie
Factori agresivi: acidul clorhidric şi Factori agresivi: acidul clorhidric şi pepsinelepepsinele
Celulele parietale (mucoasa oxintică)- Celulele parietale (mucoasa oxintică)- secretă HClsecretă HCl
Reglarea secreţiei: factori chimici, Reglarea secreţiei: factori chimici, neurologici, hormonalineurologici, hormonali
STIMULARE: gastrina, fibrele vagale, STIMULARE: gastrina, fibrele vagale, histamina histamina
Gastrina Gastrina →→ cel mai puternic stimulator cel mai puternic stimulator (cel.G antrale); (cel.G antrale);
VagVag→ → stim. cel. parietale stim. cel. parietale ++ secr. secr. gastrinăgastrină
HistaminaHistamina→→mastocite, cel. mastocite, cel. enterocromatofileenterocromatofile
MLB a cel. parietale are rec. pt. MLB a cel. parietale are rec. pt. histamină, gastrină şi acetilcolinăhistamină, gastrină şi acetilcolină
INHIBARE: somatostatina (cel.D antrale) INHIBARE: somatostatina (cel.D antrale) şi prostaglandineleşi prostaglandinele
Stimulul fiziologic principal al Stimulul fiziologic principal al secreţiei acide secreţiei acide →→ ingestia de alimente ingestia de alimente
Faza cefalică, gastrică, intestinală Faza cefalică, gastrică, intestinală ++ secreţia bazală (interdigestivă) = secreţia bazală (interdigestivă) = vârful la miezul nopţii, minimă ora 7 vârful la miezul nopţii, minimă ora 7 dimineaţadimineaţa
Alţi stimuli ai secreţiei acide: cafeaua Alţi stimuli ai secreţiei acide: cafeaua (şi cea decofeinizată), berea, vinul (şi cea decofeinizată), berea, vinul (prin amine şi nu prin etanol), Ca i.v(prin amine şi nu prin etanol), Ca i.v
Secreţia acidă este inhibată de Secreţia acidă este inhibată de prezenţa HCl în stomac şi duoden, prezenţa HCl în stomac şi duoden, hiperglicemie, sol. hipertone sau hiperglicemie, sol. hipertone sau grăsimi în duodengrăsimi în duoden
PepsinogenPepsinogen→ → HClHCl→ → pepsină pepsină (proteolitică) (proteolitică) ++ scade pH-ul scade pH-ul
Pepsinele sunt denaturate şi Pepsinele sunt denaturate şi inactivate ireversibil la pH neutru sau inactivate ireversibil la pH neutru sau alcalinalcalin
Pepsinogenii I sau A (1-5)- se găsesc Pepsinogenii I sau A (1-5)- se găsesc în celulele principale din corp şi în celulele principale din corp şi fundus; în plasmă şi urinăfundus; în plasmă şi urină
Pepsinogenii II sau C (6, 7)- se găsesc Pepsinogenii II sau C (6, 7)- se găsesc şi în glandele pilorice, glandele şi în glandele pilorice, glandele duodenale şi cardiale; în plasmăduodenale şi cardiale; în plasmă
Agenţii care stimulează secreţia acidă Agenţii care stimulează secreţia acidă gastrică stimulează şi secreţia de gastrică stimulează şi secreţia de pepsinogenpepsinogen
Mecanismele de apărare ale mucoasei gastro-Mecanismele de apărare ale mucoasei gastro-duodenaleduodenale
Mecanisme de apărareMecanisme de apărare Mod de acţiuneMod de acţiune
Prima liniePrima linie: :
bariera bariera
muco-bicarbonicămuco-bicarbonică
secreţia de mucus şi secreţia de mucus şi bicarbonatbicarbonat barieră mecanică barieră mecanică celulecelule
A doua linie:A doua linie:
mecanisme epitelialemecanisme epiteliale
clearence-ul ionilor clearence-ul ionilor de hidrogende hidrogen
A treia linie:A treia linie:
fluxul sanguin mucosalfluxul sanguin mucosal
aport energeticaport energetic îndepărtarea H îndepărtarea H retrodifuzatretrodifuzat
Mecanismele de reparare ale mucoasei Mecanismele de reparare ale mucoasei gastro-duodenalegastro-duodenale
Mecanisme de Mecanisme de repararereparare
Mod de acţiuneMod de acţiune
Prima linie de Prima linie de repararereparare
Restituţia Restituţia
A doua linie de A doua linie de repararereparare
Replicarea celularăReplicarea celulară
A treia linie de A treia linie de repararereparare
Formarea ţesutului de Formarea ţesutului de granulaţiegranulaţie
AngiogenezaAngiogeneza
Remodelarea MBRemodelarea MB
HELICOBACTER PYLORIHELICOBACTER PYLORI
Bacil scurt (0,2-0,5Bacil scurt (0,2-0,5μμm), spiralat, Gram m), spiralat, Gram negativ, microaerofilicnegativ, microaerofilic
Iniţial se găseşte în porţiunile profunde Iniţial se găseşte în porţiunile profunde ale stratului de mucus gelatinos ce ale stratului de mucus gelatinos ce căptuşeşte mucoasa gastrică căptuşeşte mucoasa gastrică → → suprafaţa apicală a cel epitelialesuprafaţa apicală a cel epiteliale
Aderă la polul luminal al celulelor Aderă la polul luminal al celulelor epiteliale gastrice epiteliale gastrice dar nu invadeazădar nu invadează mucoasa gastricămucoasa gastrică
Este protejat de HCl prin intermediul Este protejat de HCl prin intermediul ureazei (acţionează şi în interiorul şi în ureazei (acţionează şi în interiorul şi în exteriorul celulei)exteriorul celulei)
HELICOBACTER PYLORI
Factori de virulenţă ai HP Factori de virulenţă ai HP asociaţi cu dezvoltarea asociaţi cu dezvoltarea
ulceruluiulcerului formarea piedestalelor de aderare formarea piedestalelor de aderare
(împiedică eliminarea HP prin turnover-ul (împiedică eliminarea HP prin turnover-ul celular)celular)
ureaza (rol protector, metabolic pentru HP ureaza (rol protector, metabolic pentru HP şi efect toxic direct pe celula gastrică şi şi efect toxic direct pe celula gastrică şi mucus)mucus)
tulpinile virulente vacA/ cagA (proteine tulpinile virulente vacA/ cagA (proteine vacuolizantă şi citotoxică)vacuolizantă şi citotoxică)
producerea crescută de fosfolipaze A2 şi C producerea crescută de fosfolipaze A2 şi C →→ scad proprietăţile hidrofobice ale stratului scad proprietăţile hidrofobice ale stratului de mucusde mucus
producerea unei citokine (128kDa) corelate producerea unei citokine (128kDa) corelate cu severitatea răspunsului inflamatorcu severitatea răspunsului inflamator
Prevalenţa colonizării gastrice Prevalenţa colonizării gastrice creşte cu vârstacreşte cu vârsta
În ţările în curs de dezvoltare În ţările în curs de dezvoltare infecţia apare în copilărieinfecţia apare în copilărie
Transmiterea este directă: fecal-Transmiterea este directă: fecal-oral, oral-oral, gastric-oraloral, oral-oral, gastric-oral
Majoritate pacienţilor colonizaţi Majoritate pacienţilor colonizaţi nu dezvoltă niciodată o ulceraţie nu dezvoltă niciodată o ulceraţie şi rămân asimptomaticişi rămân asimptomatici
Prevalenţa infecţiei HP pe Prevalenţa infecţiei HP pe globglob
Teste diagnostice pentru HPTeste diagnostice pentru HP
Test Test Sensibilitate Sensibilitate Comentarii Comentarii
Măsurarea Măsurarea ureazei ureazei respiratorrespirator
90-95%90-95% simplusimplu monitorizarea monitorizarea terapieiterapiei
Măsurarea Măsurarea ureazei biopsieureazei biopsie
90-98%90-98% necesită EDSnecesită EDS
Histologie Histologie 70-99%70-99% EDSEDS col. speciale uneoricol. speciale uneori
Cultură Cultură 70-95%70-95% EDSEDS antibiogramăantibiogramă
Serologie Serologie 95%95% nu dif. inf. activă de nu dif. inf. activă de cea vindecatăcea vindecată epidemiologieepidemiologie
Etiopatogenia ulcerului Etiopatogenia ulcerului duodenalduodenal
HP-pozitiv HP-pozitiv Infecţie HPInfecţie HP → → gastrită cronică gastrită cronică
antralăantrală→ → hipergastrinemie HP-hipergastrinemie HP-dependentă (inhibarea eliberării dependentă (inhibarea eliberării de somatostatină antral) de somatostatină antral) ++conservarea mucoasei oxintice conservarea mucoasei oxintice secretorii secretorii → → hipersecreţie acidă hipersecreţie acidă gastrică gastrică → → metaplazie gastrică în metaplazie gastrică în duodenduoden→→ colonizare duoden cu colonizare duoden cu HP HP → → duodenită, degenerare duodenită, degenerare epitelială, eroziuni coalescente şi epitelială, eroziuni coalescente şi ULCERULCER
Etiopatogenia UG proximal Etiopatogenia UG proximal HP pozitivHP pozitiv
Infecţie HPInfecţie HP → → gastrită extinsă, cu gastrită extinsă, cu interesarea ariei oxintice (pangastrită) interesarea ariei oxintice (pangastrită) → → inflamaţia, atrofia mucoasei oxintice inflamaţia, atrofia mucoasei oxintice → → scăderea secreţiei acidescăderea secreţiei acide
Un rol important în apariţia ulcerului Un rol important în apariţia ulcerului gastric joacă gastric joacă anomaliile anomaliile mecanismelor de apărare şi mecanismelor de apărare şi reparare.reparare.
ULCERUL DUODENALULCERUL DUODENAL Afecţiune cronică şi recurentăAfecţiune cronică şi recurentă Ulcerele sunt profunde şi bine Ulcerele sunt profunde şi bine
delimitatedelimitate Penetrază mucoasa, submucoasa Penetrază mucoasa, submucoasa →→
musculaturamusculatura >> 95% în duodenul proximal 95% în duodenul proximal 90% în primii 3cm de la joncţiunea 90% în primii 3cm de la joncţiunea
gastroduodenalăgastroduodenală Sub 1cm diametru,rar “gigante” (3-6cm)Sub 1cm diametru,rar “gigante” (3-6cm) Frecvenţă egală B/FFrecvenţă egală B/F Evoluţia naturală este spre vindecare şi Evoluţia naturală este spre vindecare şi
recurenţărecurenţă RecurRecureenţa la 1 an=60%, la 2 ani= 80-90%nţa la 1 an=60%, la 2 ani= 80-90%
Factorii genetici au un rol în UD Factorii genetici au un rol în UD → → familii (susceptibilitate genetică sau familii (susceptibilitate genetică sau rată mai înaltă de infectare cu HP?)rată mai înaltă de infectare cu HP?)
Frevenţă crescută grup O1 Frevenţă crescută grup O1 nesecretornesecretor→ → legarea preferenţială a legarea preferenţială a antigenelor grupului O cu HPantigenelor grupului O cu HP
Incidenţă crescută a HLA-B5Incidenţă crescută a HLA-B5 Masă de celule parietale mai mare Masă de celule parietale mai mare
geneticgenetic Fumători Fumători → → ţigarete ţigarete → → incidenţă incidenţă
crescută UD (prin inhibarea secreţiei crescută UD (prin inhibarea secreţiei pancreatice de bicarbonat, golirea pancreatice de bicarbonat, golirea accelerată a HCl în duoden)accelerată a HCl în duoden)
UD este mai frevcent asociat cu unele UD este mai frevcent asociat cu unele afecţiuniafecţiuni
Afecţiuni asociate cu UG şi UDAfecţiuni asociate cu UG şi UD
AfecţiuneaAfecţiunea AsociereaAsocierea MecanismulMecanismul
Afecţiuni Afecţiuni bronhopulmonarbronhopulmonare cronice e cronice obstructiveobstructive
bine definităbine definită la 30% din la 30% din pacienţipacienţi mai evidentă pt. mai evidentă pt. UGUG
fumatulfumatul
Deficitul de Deficitul de αα1-1-antitripsinăantitripsină
bine definităbine definită afecţiunea afecţiunea pulmonară cronicăpulmonară cronică absenţa inhibitorilor absenţa inhibitorilor proteaziciproteazici
Fibroza chisticăFibroza chistică bine definităbine definită afecţiunea afecţiunea pulmonară cronicăpulmonară cronică diminuarea secreţiei diminuarea secreţiei de bicarbonat digestivde bicarbonat digestiv
Afecţiunea Afecţiunea AsociereaAsocierea MecanismulMecanismul
Ciroza Ciroza hepaticăhepatică
bine definităbine definită x10 decât pop. x10 decât pop. generalăgenerală mortalitate de 5x mortalitate de 5x mai maremai mare
incomplet incomplet elucidatelucidat hipertensiunea hipertensiunea portalăportală prostaglandineprostaglandine
IRCIRC 50% din pac.50% din pac. scade riscul la scade riscul la hemodializă, hemodializă, transplanttransplant
hipergastrinemiehipergastrinemie HPHP→ → uree stom.uree stom. PDN PDN posttransplantposttransplant
Sdr. endocrine Sdr. endocrine (Z.E, MEN I, (Z.E, MEN I, hiperparatiroidhiperparatiroidism)ism)
bine definităbine definită hipergastrinemiahipergastrinemia
AfecţiuneaAfecţiunea AsociereaAsocierea MecanismulMecanismul
Afecţiuni Afecţiuni hematologicehematologice
slab definităslab definită 25% la pac. cu policitemia 25% la pac. cu policitemia veravera leucemia cu bazofileleucemia cu bazofile mastocitoza sistemicămastocitoza sistemică
nivel seric crescut nivel seric crescut de histaminăde histamină
Esofagita de Esofagita de reflux/sdr. reflux/sdr. BarrettBarrett
slab definităslab definită nivelul crescut al nivelul crescut al secreţiei acide secreţiei acide gastrice sau/şi gastrice sau/şi sensibilitatea sensibilitatea crescută la acidcrescută la acid
Afecţiuni Afecţiuni coronariene coronariene cronice sau cronice sau ats. vascularăats. vasculară
slab definităslab definită catecolamine catecolamine crescutecrescute anomalii circulatoriianomalii circulatorii fumatulfumatul
Afecţiunea Afecţiunea Asocierea Asocierea Mecanismul Mecanismul
Pancreatita Pancreatita cronicăcronică
slab definităslab definită reducerea reducerea secreţiei secreţiei pancreatice de pancreatice de bicarbonatbicarbonat
Boala CrohnBoala Crohn slab definităslab definită localizarea localizarea bolii Crohn la bolii Crohn la stomac/duodenstomac/duoden
Factorii psihici- implicarea în Factorii psihici- implicarea în patogeneză controversatăpatogeneză controversată
Nu există un anumit tip de Nu există un anumit tip de personalitate caracteristic personalitate caracteristic pentru UDpentru UD
Anxietatea cronică, stresul Anxietatea cronică, stresul psihic → factori de exacerbare psihic → factori de exacerbare ai activităţii ulceruluiai activităţii ulcerului
UD rar înainte de 15 aniUD rar înainte de 15 ani UG se poate dezvolta încă de UG se poate dezvolta încă de
la 5 anila 5 ani
MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICEDurerea epigastrică= cel mai frecvent Durerea epigastrică= cel mai frecvent
simptomsimptom Caracterele durerii:Caracterele durerii:
- eroziune, tăietură, arsură- eroziune, tăietură, arsură - nedefinită, - nedefinită,
chinuitoare,pătrunzătoare chinuitoare,pătrunzătoare - presiune, plenitudine- presiune, plenitudine - senzaţia de foame- senzaţia de foame
10%= durerea este în dreapta 10%= durerea este în dreapta epigastruluiepigastrului
Apare la 90-180 min.după masăApare la 90-180 min.după masă Trezeşte pacientul noapteaTrezeşte pacientul noaptea Se ameliorează după masă şi antiacideSe ameliorează după masă şi antiacide
Rebound al secreţiei de gastrină după Rebound al secreţiei de gastrină după ingestia hranei→ stimularea secreţiei ingestia hranei→ stimularea secreţiei acideacide
Episoadele dureroase persistă zile, Episoadele dureroase persistă zile, săptămână sau lunisăptămână sau luni
Recidivele pot fi adesea nedureroaseRecidivele pot fi adesea nedureroase Perioadele de linişte →săptămâni, aniPerioadele de linişte →săptămâni, ani Modificarea caracteruluiModificarea caracterului durerii → durerii →
complicaţii (penetraţie)complicaţii (penetraţie) Agravarea durerii la alimentaţie Agravarea durerii la alimentaţie
++vărsături = obstrucţie piloricăvărsături = obstrucţie pilorică Durerea severă, generalizată= Durerea severă, generalizată=
perforaţieperforaţie
Alte simptome:Alte simptome: HematemezaHematemeza (“ zaţ cafea”) (“ zaţ cafea”) MelenaMelena ( aspect “păcură”) sau sânge ( aspect “păcură”) sau sânge
roşu (sângerare masivă)roşu (sângerare masivă) Pierderi ocultePierderi oculte (HO), anemie (HO), anemie Scăderea ponderalăScăderea ponderală doardoar în în
tulburările de evacuare gastricătulburările de evacuare gastrică Mulţi pacienţi sunt asimptomatici - Mulţi pacienţi sunt asimptomatici -
EDSEDS Discordanţă între activitatea ulcerului, Discordanţă între activitatea ulcerului,
simptomatologie şi vindecaresimptomatologie şi vindecare Absenţa durerii nu exclude ulcerulAbsenţa durerii nu exclude ulcerul
Examenul fizic:Examenul fizic: Sensibilitate epigastrică, pe linia mediană, Sensibilitate epigastrică, pe linia mediană,
la ½ distanţei ombilic - apendice xifoidla ½ distanţei ombilic - apendice xifoid 20% sensibilitate la dreapta liniei mediene20% sensibilitate la dreapta liniei mediene Abdomen rigid, “de lemn” = perforaţieAbdomen rigid, “de lemn” = perforaţie Zgomote hidroaerice accentuateZgomote hidroaerice accentuate Clapotaj = stenozăClapotaj = stenoză Ulcerul de canal piloricUlcerul de canal piloric Considerat tot UD ( nu UG)Considerat tot UD ( nu UG) Simptomele răspund mai puţin la ingestia Simptomele răspund mai puţin la ingestia
de alimente şi antiacidede alimente şi antiacide Mesele frecvente agravează durerea Mesele frecvente agravează durerea ++
vărsăturivărsături Necesită mai frecvent tratament Necesită mai frecvent tratament
chirurgicalchirurgical
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
CLINICCLINIC EXAMENUL BARITAT EXAMENUL BARITAT
GASTRODUODENALGASTRODUODENAL EDSEDS TESTE DIAGNOSTICE HPTESTE DIAGNOSTICE HP
EXAMENUL RADIOLOGICEXAMENUL RADIOLOGIC Metoda iniţială, cea mai uzualăMetoda iniţială, cea mai uzuală Detectează 70-80% dintre ulcerele Detectează 70-80% dintre ulcerele
depistate endoscopic (rad. depistate endoscopic (rad. convenţională)convenţională)
Detecţia 90%= ex. baritat în dublu Detecţia 90%= ex. baritat în dublu contrastcontrast
Crater (nişă) al porţ. iniţiale a bulbuluiCrater (nişă) al porţ. iniţiale a bulbului Deformarea bulbului- examinare Deformarea bulbului- examinare
dificilădificilă
EXAMENUL ENDOSCOPICEXAMENUL ENDOSCOPIC
Cel mai precis mijloc de diagnosticCel mai precis mijloc de diagnostic Nu este necesar dacă Nu este necesar dacă
diagnosticul s-a pus radiologicdiagnosticul s-a pus radiologic Identifică ulcerele mici, superficialeIdentifică ulcerele mici, superficiale Sursa unei HDS Sursa unei HDS ++ gesturi terapeutice gesturi terapeutice Biopsie pentru HPBiopsie pentru HP
Teste pentru HPTeste pentru HP
Nu sunt obligatorii, se presupune Nu sunt obligatorii, se presupune că HP este prezent la cei cu UDcă HP este prezent la cei cu UD
Doar dacă este istoric de consum Doar dacă este istoric de consum AINS, semne de hipersecreţie AINS, semne de hipersecreţie gastricăgastrică