107
CURS CURS GASTROENTEROLOGIE III GASTROENTEROLOGIE III

$$$Curs Gastroenterologie III plesa

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

CURS CURS GASTROENTEROLOGIE IIIGASTROENTEROLOGIE III

Page 2: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

ULCERUL GASTRICULCERUL GASTRIC

Simptomatologie:Simptomatologie: Durere epigastrică, postprandial Durere epigastrică, postprandial

precoce, neinfluenţată de precoce, neinfluenţată de alimente/alcalinealimente/alcaline

Mai rar durere în hipocondrul drept Mai rar durere în hipocondrul drept sau stângsau stâng

Durerea nocturnă Durerea nocturnă → → 1/3 din pacienţi1/3 din pacienţi Durerea matinală, laDurerea matinală, la trezire = trezire =

argument împotriva diagnosticului de argument împotriva diagnosticului de ulcerulcer

Nu există trăsături clinice care să Nu există trăsături clinice care să diferenţieze UD de UGdiferenţieze UD de UG

Page 3: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Forme particulare de ulcer:Forme particulare de ulcer:

Ulcerul silenţios clinicUlcerul silenţios clinic Ulcerul la vârstnicUlcerul la vârstnic Ulcerul la copilUlcerul la copil Ulcerul gigantUlcerul gigant Ulcerul recidivantUlcerul recidivant Sdr. Zollinger-EllisonSdr. Zollinger-Ellison

Page 4: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Trăsăturile ulcerului la vârstnicTrăsăturile ulcerului la vârstnic

Trăsătură Trăsătură Particularităţi Particularităţi

Mod de Mod de prezentareprezentare

simptome atipice, mimează alte afecţiunisimptome atipice, mimează alte afecţiuni frecvent “silenţioase”;frecvent “silenţioase”; frecvent debut printr-o complicaţiefrecvent debut printr-o complicaţie

Caracteristici Caracteristici endoscopiceendoscopice

dimensiuni maridimensiuni mari localizare proximală (excep. ulc. AINS)localizare proximală (excep. ulc. AINS) cicatrizare lentăcicatrizare lentă→→mimează CaGmimează CaG

Evoluţie Evoluţie predilecţie către complicaţiipredilecţie către complicaţii

Management Management conservator, chiar în complicaţiiconservator, chiar în complicaţii tratament de întreţinere după cicatrizaretratament de întreţinere după cicatrizare

Page 5: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Trăsăturile ulcerului la copilTrăsăturile ulcerului la copil

Trăsătură Trăsătură Particularităţi Particularităţi Etiologie Etiologie Ulcer acut sub 2 ani= infecţii viraleUlcer acut sub 2 ani= infecţii virale

UD la copii mari UD la copii mari →→ infecţie HP infecţie HP 40-60% istoric familiar40-60% istoric familiar

Simptomatologie Simptomatologie similară cu adultulsimilară cu adultul diagnostic tardiv (suspiciune redusă)diagnostic tardiv (suspiciune redusă) HDS- frecvent întâlnităHDS- frecvent întâlnită

Diagnostic Diagnostic EDSEDS teste neinvazive pentru HPteste neinvazive pentru HP

Prognostic Prognostic recidive frecvente, complicaţiirecidive frecvente, complicaţii curs clinic agresiv-infecţie precoce HPcurs clinic agresiv-infecţie precoce HP

Page 6: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Ulcerul gigantUlcerul gigant →→ UD UD>>2cm, 2cm,

UGUG>>3cm;apare frecvent în asociere cu 3cm;apare frecvent în asociere cu AINS, la vărstnici, frecvent complicaţii; AINS, la vărstnici, frecvent complicaţii; b.Crohn, limfom gastricb.Crohn, limfom gastric

Ulcerul piloricUlcerul piloric → → vărsături, complicaţiivărsături, complicaţii, , recidive, trat chirurgicalrecidive, trat chirurgical

Ulcerul postbulbarUlcerul postbulbar→→10% necroptic, 0,3-0,4% 10% necroptic, 0,3-0,4% EDS; status hipersecretor (sdr.EDS; status hipersecretor (sdr. ZE)ZE)

Ulcerul refractar/recidivant Ulcerul refractar/recidivant → → nu se vindecă nu se vindecă (EDS) la 8-12 săptămâni de tratament(EDS) la 8-12 săptămâni de tratament

Ulcerele multiple Ulcerele multiple → → fumat, deformarea fumat, deformarea cicatriceală a bulbului, AINS, aspirină, sdr.ZEcicatriceală a bulbului, AINS, aspirină, sdr.ZE

Page 7: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Sindromul Zollinger-EllisonSindromul Zollinger-Ellison Descris în 1955, definit prin triada:Descris în 1955, definit prin triada:

1. hipersecreţie acidă gastrică severă1. hipersecreţie acidă gastrică severă 2. ulcere peptice, multiple, 2. ulcere peptice, multiple,

recidivante, recidivante, rezistente la terapia rezistente la terapia standard, standard, frecvent complicatefrecvent complicate3. tumoră endocrină pancreatică 3. tumoră endocrină pancreatică (adenom), secretantă de gastrină(adenom), secretantă de gastrină

GastrinaGastrina→ → HCl, creşterea masei cel. HCl, creşterea masei cel. parietaleparietale

Hipersecreţia acidă masivă-Hipersecreţia acidă masivă- ulcerulcer şi şi

diareediaree

Page 8: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Gastrinoamele pot fi: sporadice Gastrinoamele pot fi: sporadice şi ereditare (sdr. MEN I)şi ereditare (sdr. MEN I)

25% din sdr.ZE 25% din sdr.ZE → → MENMEN I=gena de I=gena de susceptibilitate este pe crz.11susceptibilitate este pe crz.11

Trăsăturile sdr. ZE în cadrul MEN ITrăsăturile sdr. ZE în cadrul MEN I

ulcere peptice multiple, localizări atipice, ulcere peptice multiple, localizări atipice, refractare, recidivante, complicaţiirefractare, recidivante, complicaţii hipercalcemie, endocrinopatii asociatehipercalcemie, endocrinopatii asociate istoric familial de endocrinopatii/tumori endocrineistoric familial de endocrinopatii/tumori endocrine calcitonina, prolactina crescutecalcitonina, prolactina crescute anomalii câmp vizual, CT craniuanomalii câmp vizual, CT craniu

Page 9: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Examenul obiectiv la pacienţii cu Examenul obiectiv la pacienţii cu UG:UG:

frecvent normalfrecvent normal 50% durere epigastrică la 50% durere epigastrică la

palparepalpare Pe linia mediană, la ½ distanţei Pe linia mediană, la ½ distanţei

ombilic-apendice xifoidombilic-apendice xifoid

DiagnosticDiagnostic:: clinicclinic RadiologicRadiologic EDSEDS

Page 10: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

ExamenulExamenul radiologicradiologic

nişa gastricănişa gastrică convergenţa pliurilor către convergenţa pliurilor către

craterul ulceroscraterul ulceros deformări datorate spasmului, deformări datorate spasmului,

edemului sau cicatriciiedemului sau cicatricii diferenţierea nişei gastrice diferenţierea nişei gastrice

benigne de cea malignăbenigne de cea malignă

Page 11: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Nişa gastrică benignăNişa gastrică benignă::

1.1. NişaNişa înafara lumenului (“iese din înafara lumenului (“iese din contur”)contur”)

2.2. PliurilePliurile simetrice, convergente, vizibile simetrice, convergente, vizibile până la marginile nişei sau până la zona până la marginile nişei sau până la zona de edem periulcerosde edem periulceros

3.3. ColetColet radiotransparent- edemul radiotransparent- edemul

4.4. Linia Hampton-Linia Hampton- radiotransparentă, radiotransparentă, semnifică tranziţia abruptă dintre semnifică tranziţia abruptă dintre mucoasa normală şi creatermucoasa normală şi creater

5.5. IncizuraIncizura spastică pe peretele opus spastică pe peretele opus

Page 12: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Nişa gastrică malignă: Nişa gastrică malignă:

1.1. ÎncastratăÎncastrată într-o masă tumorală într-o masă tumorală

2.2. PliurilePliurile rigide, nodulare, fuzionate, rigide, nodulare, fuzionate, întrerupte la distanţă de marginile întrerupte la distanţă de marginile ulceruluiulcerului

3.3. MarginileMarginile nişei cu aspect neregulat nişei cu aspect neregulat

Page 13: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

UGUG- - aspect radiologicaspect radiologic

Page 14: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Examenul endoscopicExamenul endoscopic ObligatoriuObligatoriu în UG în UG Efectuarea de Efectuarea de biopsiibiopsii, indiferent de , indiferent de

aspectul nişei (min.6=4 din margini şi 2 aspectul nişei (min.6=4 din margini şi 2 din bază)din bază)

Nişa gastrică parcurge 3 stadii evolutive: Nişa gastrică parcurge 3 stadii evolutive: - stad.- stad.AA (de activitate, (de activitate, activityactivity))- stad.- stad.HH (de vindecare, (de vindecare, healinghealing))- stad.- stad.SS (de cicatrizare, (de cicatrizare, scarscar))

!!!! !!!! Nişa gastrică se urmăreşte EDS, Nişa gastrică se urmăreşte EDS, cu prelevarea de biopsii, la 6-8 cu prelevarea de biopsii, la 6-8 săptămânisăptămâni

Page 15: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Caracterele EDS ale nişei Caracterele EDS ale nişei gastrice benigne:gastrice benigne:

margini netede, bine definitemargini netede, bine definite crater rotund sau ovalcrater rotund sau oval baza netedă, acoperită cu baza netedă, acoperită cu

material fibrinoidmaterial fibrinoid edem perilezionaledem perilezional pliurile converg către crater, pliurile converg către crater,

terminându-se la marginile luiterminându-se la marginile lui peristaltică păstratăperistaltică păstrată la biopsie, marginea nişeila biopsie, marginea nişei este este

suplăsuplă

Page 16: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

UG - aspect endoscopicUG - aspect endoscopic

Page 17: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

UG – aspect endoscopicUG – aspect endoscopic

Page 18: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL ULCERULUIULCERULUI

CANCERUL GASTRICCANCERUL GASTRIC DISPEPSIA FUNCŢIONALĂDISPEPSIA FUNCŢIONALĂ ALTE AFECŢIUNI ALTE AFECŢIUNI

- - dispepsia medicamentoasădispepsia medicamentoasă- intestinul iritabil- intestinul iritabil- afecţiuniinfiltrative/granulomatoase gd. - afecţiuniinfiltrative/granulomatoase gd. (b.Crohn, limfomul, sarcoidoza etc.)(b.Crohn, limfomul, sarcoidoza etc.)- afecţiuni infecţioase gastro-duodenale- afecţiuni infecţioase gastro-duodenale- neoplazii duodenale- neoplazii duodenale- afecţ.biliare, pancreatita acută- afecţ.biliare, pancreatita acută- ischemia intestinală- ischemia intestinală

Page 19: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Complicaţiile ulcerului peptic:Complicaţiile ulcerului peptic: Hemoragia digestivă superioarăHemoragia digestivă superioară PerforaţiaPerforaţia PenetraţiaPenetraţia StenozaStenoza

- Mai frecvente la vârstnici-AINSMai frecvente la vârstnici-AINS- 90% din trat. chirurgical pt. 90% din trat. chirurgical pt.

complicaţiicomplicaţii

Page 20: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

HDSHDS cea mai frcventă complicaţie, cea mai frcventă complicaţie,

15%15% peste 60 ani, AINSpeste 60 ani, AINS corticoterapie corticoterapie ++AINSAINS→→ creşte creşte

riscul de 10 oririscul de 10 ori 20%-melenă; 30%-hematemeză20%-melenă; 30%-hematemeză 50%-hematemeză şi melenă50%-hematemeză şi melenă EDS- oferăEDS- oferă cele mai importante cele mai importante

informaţii prognosticeinformaţii prognostice 6-7% mortalitate prin ulcer 6-7% mortalitate prin ulcer

hemoragichemoragic

Page 21: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

PERFORAŢIAPERFORAŢIA Liberă, în cavitatea peritonealăLiberă, în cavitatea peritoneală Localizată (“acoperită)= penetraţiaLocalizată (“acoperită)= penetraţia Perforaţia ulceruluiPerforaţia ulcerului 7% din pacienţi7% din pacienţi 60-75% au istoric de ulcer60-75% au istoric de ulcer Silenţioasă la AINS-vârstniciSilenţioasă la AINS-vârstnici 90% din UD-bulb faţă ant.90% din UD-bulb faţă ant. 60% din UG- mica curbură, porţ. verticală60% din UG- mica curbură, porţ. verticală Perforaţia apare după-amiaza, la 2-3h Perforaţia apare după-amiaza, la 2-3h

postprandial, rar noapteapostprandial, rar noaptea DUREREDURERE abdominală acută abdominală acută Contractură abdominalăContractură abdominală Leucocitoză, hiperamilazemieLeucocitoză, hiperamilazemie 70%- pneumoperitoneu (Rx pe gol)70%- pneumoperitoneu (Rx pe gol)

Page 22: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Ulcerul penetrantUlcerul penetrant erodarea pertelui posterior erodarea pertelui posterior

gastricgastric→→pancreas, ligamentul pancreas, ligamentul hepato-gastric, ficat, pedicul hepato-gastric, ficat, pedicul biliar, epiploon, mezocolon, colon biliar, epiploon, mezocolon, colon transvers, structuri vascularetransvers, structuri vasculare

20% din cazuri20% din cazuri penetraţie în duoden (UG penetraţie în duoden (UG

anterior)anterior) modificare brutală/progresivămodificare brutală/progresivă

simpt.simpt. durere intensă, prelungitădurere intensă, prelungită, ,

iradiază dorsal sau lombariradiază dorsal sau lombar

Page 23: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

STENOZA PILORICĂSTENOZA PILORICĂ 2% din pacienţi2% din pacienţi funcţională şi organicăfuncţională şi organică simptome: reflux gastroesofagian, simptome: reflux gastroesofagian,

saţietate precoce, scădere ponderală, saţietate precoce, scădere ponderală, durere abdomonală, vărsăturidurere abdomonală, vărsături

tardiv- vărsături cu alimente ingerate tardiv- vărsături cu alimente ingerate cu 12-24 orecu 12-24 ore

deshidratare, clapotaj, alcaloză, deshidratare, clapotaj, alcaloză, tulburări electrolitice (hipoK)tulburări electrolitice (hipoK)

ex rad., EDSex rad., EDS Tratament medical-stenoza Tratament medical-stenoza

funcţionalăfuncţională

Trat. EDS/chirurgical-stenoza organicăTrat. EDS/chirurgical-stenoza organică

Page 24: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tratamentul ulcerului pepticTratamentul ulcerului peptic Scop: dispariţia/ameliorarea Scop: dispariţia/ameliorarea

simptomelor, prevenirea complicaţiilor, simptomelor, prevenirea complicaţiilor, profilaxia recidivelorprofilaxia recidivelor

Terapia ulcerului:Terapia ulcerului: 1. Medicamentoasă1. Medicamentoasă 2. Endoscopică (complicaţii)2. Endoscopică (complicaţii) 3. Chirurgicală (ulcer refractar, 3. Chirurgicală (ulcer refractar,

complicaţii) complicaţii)

DurataDurata: 4 săpt.UD, 6-8 săpt.UG: 4 săpt.UD, 6-8 săpt.UG

ÎntreţinereÎntreţinere- doar pacienţii cu risc crecut - doar pacienţii cu risc crecut de de recidivărecidivă

Page 25: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tratamentul medicamentos al Tratamentul medicamentos al ulcerului HP pozitivulcerului HP pozitiv

Tratamentul de atac: ARH2, IPPTratamentul de atac: ARH2, IPP Antiacidele rareori utilizateAntiacidele rareori utilizate

ARH2ARH2 doză unică, seara, înainte de culcare; doză unică, seara, înainte de culcare;

4 săpt. UD, 8 săpt.UG4 săpt. UD, 8 săpt.UG rata cicatrizare: 70-80%UD, 55-65% UGrata cicatrizare: 70-80%UD, 55-65% UG

IPPIPP doză unică, înainte de micul dejun; doză unică, înainte de micul dejun;

4 săpt.UD, 8 săpt.UG, efect mai rapid4 săpt.UD, 8 săpt.UG, efect mai rapid rata de cicatrizare: 85% UD, 80%UGrata de cicatrizare: 85% UD, 80%UG

Page 26: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tratamentul de atac în ulcerTratamentul de atac în ulcer

Medicament Medicament Doza Doza

1.1. CimetidinaCimetidina

2.2. Ranitidina Ranitidina

3.3. NizatidinaNizatidina

4.4. Famotidina Famotidina

800mg800mg 300mg300mg 400mg400mg 40mg40mg

1.1. Omeprazol Omeprazol

2.2. LansoprazolLansoprazol

3.3. RabeprazolRabeprazol

4.4. Pantoprazol Pantoprazol

20mg20mg 30mg30mg 20mg20mg 40mg40mg

Page 27: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tratamentul de întreţinereTratamentul de întreţinere trebuie excluse cauzele recidivei: trebuie excluse cauzele recidivei:

infecţia HP, AINS, infecţia HP, AINS, Doar pacienţii cu risc crescut de Doar pacienţii cu risc crescut de

recidivă: istoric de complicaţii, ulcer recidivă: istoric de complicaţii, ulcer gigant, refractar, HP negativ, gigant, refractar, HP negativ, eradicarea HP ineficientăeradicarea HP ineficientă

Durata nestandardizată (2-5Durata nestandardizată (2-5 ani!?)ani!?) ARH2- seara, 50% din dozaARH2- seara, 50% din doza atacatac IPP- dimineaţa, 50% din doza atacIPP- dimineaţa, 50% din doza atac SUCRALFAT 1gx2/zi- similar cu ARH2SUCRALFAT 1gx2/zi- similar cu ARH2

Page 28: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Eradicarea infecţiei HPEradicarea infecţiei HP

oobligatoribligatoriee pentru ulcerul HP pentru ulcerul HP popozziitivtiv

reduce rata recidivelorreduce rata recidivelor Colegiul American- 14zile, 5 Colegiul American- 14zile, 5

regimuriregimuri Consensul European Consensul European

( Maastricht)-minim 7 zile, 2 ( Maastricht)-minim 7 zile, 2 regimuriregimuri

cvadrupla terapie în eşeccvadrupla terapie în eşec

Page 29: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tratamentul eradicare HPTratamentul eradicare HP

IPPIPP→ → 7 zile7 zile omeprazol 20mgx2/ziomeprazol 20mgx2/zi

sausau lansoprazol 30mgx2/zilansoprazol 30mgx2/zi

sausau pantoprazol 40mgx2/zipantoprazol 40mgx2/zi

2 antibiotice 2 antibiotice → → 7 zile7 zile

metronidazol 500mgx2/zi metronidazol 500mgx2/zi ++ claritromicină 500mgx2/zi claritromicină 500mgx2/zi

sausau amoxicilină 1000mgx2/zi amoxicilină 1000mgx2/zi

++ claritromicină 500mgx2/zi claritromicină 500mgx2/zi

Page 30: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Cvadrupla terapieCvadrupla terapie::

IPPIPP (omeprazol 40mg/zi sau (omeprazol 40mg/zi sau lansoprazol 60mg/zi) lansoprazol 60mg/zi) ++

citrat coloidal de citrat coloidal de bismutbismut(120mgx4/zi)(120mgx4/zi)++

metronidazolmetronidazol (500mgx3/zi) (500mgx3/zi) ++

tetraciclinătetraciclină (500mgx4/zi) (500mgx4/zi)

Page 31: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tratamentul ulcerului indus de AINSTratamentul ulcerului indus de AINS

întreruperea AINS idealîntreruperea AINS ideal IPP 8 săptămâni (chiar şi cu IPP 8 săptămâni (chiar şi cu

AINS)AINS) AINS selective- anti-cox2AINS selective- anti-cox2

Profilaxia ulcerelor induse de AINSProfilaxia ulcerelor induse de AINS Misoprostol 200mgx3/ziMisoprostol 200mgx3/zi IPP- doze similare celor de atacIPP- doze similare celor de atac

Page 32: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tratamentul ulcerului asociat cu Tratamentul ulcerului asociat cu sdr.Zollinger-Ellisonsdr.Zollinger-Ellison

IPP în doze duble, priză unică, la IPP în doze duble, priză unică, la micul dejunmicul dejun

Se măsoară periodic DAB Se măsoară periodic DAB → → dacă este dacă este <<10mEq/h se încearcă reducerea 10mEq/h se încearcă reducerea dozelor cu 50%dozelor cu 50%

Gastrinom sporadic Gastrinom sporadic → → intervenţie intervenţie chirurgicală cu tentă curativă chirurgicală cu tentă curativă (“triunghiul gastrinomului”= între (“triunghiul gastrinomului”= între capul pancreasului şi potcoava capul pancreasului şi potcoava duodenală)duodenală)

Page 33: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tratamentul endoscopicTratamentul endoscopic

Ulcerul complicat cu HDS şi cazuri Ulcerul complicat cu HDS şi cazuri selectate de SPselectate de SP

Hemostaza endoscopică:Hemostaza endoscopică:- inj.de subst.hemostatice - inj.de subst.hemostatice

(adr.,alcool)(adr.,alcool)- termocoagularea- termocoagularea- clipsuri hemostatice- clipsuri hemostatice- aplicarea de fibrină- aplicarea de fibrină- coagularea în plasmă de argon- coagularea în plasmă de argon

Dilatarea cu sondă cu balon- SPDilatarea cu sondă cu balon- SP

Page 34: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Hemostaza EDS cu clipsHemostaza EDS cu clips

Page 35: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicalIndicaţiile clasice:Indicaţiile clasice:

hemoragia, perforaţia, stenoza, refractarhemoragia, perforaţia, stenoza, refractar

Indicaţiile moderne:Indicaţiile moderne: suspiciunea de malignizaresuspiciunea de malignizare intoleranţa/noncomplianţa la tratamentul intoleranţa/noncomplianţa la tratamentul

medicalmedical riscul crescut de complicaţii: riscul crescut de complicaţii:

posttransplant, corticoterapie cronică, posttransplant, corticoterapie cronică, AINS, ulcerul gigantAINS, ulcerul gigant

ulcerul refractar şi recidivantulcerul refractar şi recidivant dorinţa pacientuluidorinţa pacientului eşecul trat EDS: ulcerul hemoragiceşecul trat EDS: ulcerul hemoragic

Page 36: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tratamentul chir. al UD:Tratamentul chir. al UD: vagotomia neselectivă- sdr. dumping vagotomia neselectivă- sdr. dumping

precoce şi tardivprecoce şi tardiv vagotomia troncularăvagotomia tronculară++procedură de procedură de

drenajdrenaj vagotomia supraselectivă vagotomia supraselectivă → → rata mare rata mare

de recidive postoperatoriide recidive postoperatorii

Tratamentul chir. al UG:Tratamentul chir. al UG: gastrectomie distală cu anastomoză gastrectomie distală cu anastomoză

Billroth I sau IIBillroth I sau II vagotomie cu antrectomievagotomie cu antrectomie rezecţia gastrică subtotalărezecţia gastrică subtotală

Page 37: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Ulcer - aspect piesă rezecţieUlcer - aspect piesă rezecţie

Page 38: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

CANCERUL GASTRICCANCERUL GASTRIC

95%-adenocarcinom95%-adenocarcinom a II-a cauză de deces prin cancer din a II-a cauză de deces prin cancer din

lumelume 9,9% din totalul cancerelor nou 9,9% din totalul cancerelor nou

diagnosticatediagnosticate variabilitate geografică (incidenţă variabilitate geografică (incidenţă

crescută: Costa Rica, Japonia, San crescută: Costa Rica, Japonia, San Marino Chile, China, fosta URSS)Marino Chile, China, fosta URSS)

Dieta: factor de risc Dieta: factor de risc → → conservarea conservarea prin sărare, uscare, afumare, bogată prin sărare, uscare, afumare, bogată în nitriţi, nitraţi, săracă în vegetale, în nitriţi, nitraţi, săracă în vegetale, vit.C, beta-carotenivit.C, beta-caroteni

Page 39: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Helicobacter Pylori (carcinogen de Helicobacter Pylori (carcinogen de ordinul I) ordinul I) →→ risc de 4x; infecţie peste 15 risc de 4x; infecţie peste 15 ani riscul creşte de 9xani riscul creşte de 9x

factori ereditari factori ereditari →→ istoric familial - istoric familial -creşte riscul de 3xcreşte riscul de 3x

Factori şi condiţii asociate cu un risc Factori şi condiţii asociate cu un risc crescut:crescut:

gastrita cr. atrofică cu metaplazie gastrita cr. atrofică cu metaplazie intestinalăintestinală

anemia Biermeranemia Biermer polipii adenomatoşipolipii adenomatoşi ulcerul gastriculcerul gastric stomacul rezecatstomacul rezecat boala Menetrierboala Menetrier displazia gastrică displazia gastrică

!!!! !!!! necesită supraveghere necesită supraveghere EDSEDS

Page 40: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Clasificare CaG:Clasificare CaG: Lauren- dpdv histologicLauren- dpdv histologic dpdv terapeutic şi prognostic: dpdv terapeutic şi prognostic:

precoce şi avansatprecoce şi avansat1. 1. CaG precoce: afectarea CaG precoce: afectarea

mucoasei, cu/fără afect. mucoasei, cu/fără afect. submucoasei pe care nu o submucoasei pe care nu o depăşeşte, cu/fără afect. gangl. depăşeşte, cu/fără afect. gangl. loco-regionali; mts loco-reg. şi la loco-regionali; mts loco-reg. şi la distanţă raredistanţă rare

2. 2. CaG avansat: depăşeşte CaG avansat: depăşeşte submucoasa; proporţiesubmucoasa; proporţie crescută crescută mts loco-reg. şi la distanţămts loco-reg. şi la distanţă

Page 41: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Clasificarea Lauren a CaGClasificarea Lauren a CaG

Criteriu Criteriu Tip intestinalTip intestinal Tip difuzTip difuzGrad de Grad de diferenţierediferenţiere

bine diferenţiatbine diferenţiat

(formare de gl.)(formare de gl.)nediferenţiatnediferenţiat

Asoc. cu metapl. Asoc. cu metapl. intestinalăintestinală

dada nunu

MacroscopicMacroscopic bine circumscrisbine circumscris linita plasticălinita plastică

Diseminare Diseminare precoce hepaticprecoce hepatic precoce precoce peritonealperitoneal

Epidemiologie Epidemiologie arii de incid. arii de incid. crescută, B, crescută, B, vârstnicivârstnici

frecv. egală, F, frecv. egală, F, tineritineri

Prognostic Prognostic mai bun ca cel mai bun ca cel difuzdifuz

infaust infaust

Page 42: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Diagnosticul CaGDiagnosticul CaG

Anamneza şi examenul clinicAnamneza şi examenul clinic Examenul radiologicExamenul radiologic EDS cu biopsii sau examen EDS cu biopsii sau examen

citologic citologic → → metoda de certitudinemetoda de certitudine

Page 43: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Anamneza şi ex. clinic:Anamneza şi ex. clinic: CaG precoceCaG precoce: 80% asimptomatic, : 80% asimptomatic,

dispepsie, ex.obiectiv negativ, dispepsie, ex.obiectiv negativ, supraveghere EDS grupuri de riscsupraveghere EDS grupuri de risc

CaG avansatCaG avansat: 90% simptomatici: 90% simptomatici

- sdr dispeptic - sdr dispeptic → → durere etaj. abd. sup.durere etaj. abd. sup.

- disfagie, distensie epigastrică, vărsături- disfagie, distensie epigastrică, vărsături

- HDS, perforaţie, extensie colon, mts- HDS, perforaţie, extensie colon, mts

- sdr. paraneoplazice- sdr. paraneoplazice

- simpt. nespecifice - simpt. nespecifice →→ inapetanţa, scădere inapetanţa, scădere ponderală, febră, paloarea ponderală, febră, paloarea

Obiectiv- masă tumorală palpabilă Obiectiv- masă tumorală palpabilă epigastru,adenopatii, hepatomegalieepigastru,adenopatii, hepatomegalie

Page 44: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

MTS cancerului gastric:MTS cancerului gastric: Hepatice Hepatice → → ictericter Peritoneale Peritoneale → → ascită, t. palpabileascită, t. palpabile Ganglionare Ganglionare → → supraclavicular stg.supraclavicular stg. OmbilicaleOmbilicale Epididimală, testicularăEpididimală, testiculară Ovariene Ovariene → → bilaterale (Kruckenberg)bilaterale (Kruckenberg) SNC SNC → → frecvent meningealefrecvent meningeale Pleuro pulmonare Pleuro pulmonare →→ tuse, hemoptizie tuse, hemoptizie

Page 45: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Sindroamele paraneoplazice:Sindroamele paraneoplazice: Pot precede detecţia tumoriiPot precede detecţia tumorii Tromboflebita recurentăTromboflebita recurentă Acanthosis nigricansAcanthosis nigricans DermatomioziteDermatomiozite Keratoza verucoasă şi Keratoza verucoasă şi

pruriginoasăpruriginoasă OsteoartropatiaOsteoartropatia Sdr. nefroticSdr. nefrotic Neuropatii senzitive/motoriiNeuropatii senzitive/motorii Tulburări psihiceTulburări psihice

Page 46: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Examenul radiologic:Examenul radiologic: Dificil în CaG precoce Dificil în CaG precoce → →

compresie şi examinare cu dublu compresie şi examinare cu dublu contrastcontrast

CaG avansat:CaG avansat:- masă polipoidă gastrică- masă polipoidă gastrică- ulcer/ulceraţie- ulcer/ulceraţie- ulcer în lacună- ulcer în lacună- aspect infiltrativ- aspect infiltrativ

CaG de fornixCaG de fornixNişa malignăNişa malignă

Page 47: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

CaG - aspescte radiologiceCaG - aspescte radiologice

Page 48: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

CaG – aspect radiologicCaG – aspect radiologic

Page 49: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

CaG- aspecte radiologiceCaG- aspecte radiologice

Page 50: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

CaG – aspect radiologicCaG – aspect radiologic

Page 51: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

EDS cu biopsii sau ex. citologic:EDS cu biopsii sau ex. citologic: orice modificare rad. sugestivă orice modificare rad. sugestivă

impune EDSimpune EDS 4-8 biopsii4-8 biopsii citologia înainte sau după biopsiecitologia înainte sau după biopsie

Clasificarea CaG avansat Clasificarea CaG avansat (Borrmann)(Borrmann)

tipul I tipul I → → vegetantvegetanttipul II tipul II →→ ulcerat ulcerat

tipul III tipul III →→ ulcerat-infiltrativ ulcerat-infiltrativ tipul IV tipul IV → → infiltrativ difuz infiltrativ difuz (linita)(linita)

Page 52: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

CaG- aspecte endoscopiceCaG- aspecte endoscopice

Page 53: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

CaG - aspecte endoscopiceCaG - aspecte endoscopice

Page 54: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

CaG precoce – aspect endoscopicCaG precoce – aspect endoscopic

Page 55: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Stadializarea TNMStadializarea TNM

0: TisNoMo0: TisNoMo

I: T1NoMoI: T1NoMo

II: T2,T3NoMoII: T2,T3NoMo

III: T1,T2,T3N1,N2MoIII: T1,T2,T3N1,N2Mo

IV: T1,T2,T3N3Mo sau T4NMo IV: T1,T2,T3N3Mo sau T4NMo sau TNM1 sau TNM1

Se recurge la ecoendoscopie, Se recurge la ecoendoscopie, ecografie, CT, Rxecografie, CT, Rx

Page 56: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Ecoendoscopie Ecoendoscopie

Page 57: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Principii terapeutice:Principii terapeutice: Creşterea supravieţuirii (rezecţia Creşterea supravieţuirii (rezecţia

curativă)curativă) Creşterea calităţii vieţiiCreşterea calităţii vieţii Metode: chirurgicale, endoscopice, Metode: chirurgicale, endoscopice,

chimio-şi radioterapiechimio-şi radioterapie CaG localizatCaG localizat

Chirurgie curativă Chirurgie curativă → → gastrectomie gastrectomie totală/subtotală, supravieţuirea la 5 totală/subtotală, supravieţuirea la 5 ani 10-25%ani 10-25%

Rezecţia endoscopică mucosalăRezecţia endoscopică mucosală CaG precoce CaG precoce →→ eradicare HP eradicare HP→→ rezecţie rezecţie

Page 58: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

CaG avansat:CaG avansat: CondConduiuita în momentul laparatomieita în momentul laparatomiei 50-60% sunt non-rezecabili în scop 50-60% sunt non-rezecabili în scop

curativcurativ Se preferă rezecţia şi nu by-passSe preferă rezecţia şi nu by-pass Polichimioterapie: FAM, FAMTXPolichimioterapie: FAM, FAMTX

CaG diseminat:CaG diseminat: Chirurgie paliativă, pentru complicaţiiChirurgie paliativă, pentru complicaţii HDS, obstrucţia pot fi tratate şi EDSHDS, obstrucţia pot fi tratate şi EDS Iradiere Iradiere ++ 5-fluorouracil 5-fluorouracil polichimioterapiepolichimioterapie

Page 59: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tumorile intestinului subţireTumorile intestinului subţire rarerare complicaţii severe complicaţii severe → → risc vitalrisc vital benigne (adenoame, lipoame, leiomioame)benigne (adenoame, lipoame, leiomioame) malignemaligne Tumorile benigneTumorile benigne rarerare histologic - adenoame 25%histologic - adenoame 25%

- leiomioame, lipoame 10-20%- leiomioame, lipoame 10-20% - hamartoame (sdr. Peutz Jeghers)- hamartoame (sdr. Peutz Jeghers) - schwanoame, neurofibroame- schwanoame, neurofibroame

latente cliniclatente clinic

Page 60: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tumorile maligne:Tumorile maligne: Epidemiologie: 5-10% din Epidemiologie: 5-10% din

tumorile tubului digestivtumorile tubului digestiv AdenocarcinomAdenocarcinom FibrosarcomFibrosarcom AngiosarcomAngiosarcom LeiomiosarcomLeiomiosarcom LimfomLimfom Neurofibrosarcom Neurofibrosarcom

Page 61: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

EtiologieEtiologie:: factori alimentari factori alimentari → → abuz de abuz de

carne, grăsimi, dieta săracă în carne, grăsimi, dieta săracă în fibrefibre

factori genetici factori genetici →→ controlate de controlate de gena SSIC 1 de pe crz.4gena SSIC 1 de pe crz.4

Boli cu potenţial cancerigen:Boli cu potenţial cancerigen:- adenoamele se malignizează în adenoamele se malignizează în

50% 50% - sdr. Peutz-Jegherssdr. Peutz-Jeghers- sdr. Gardenersdr. Gardener- enteropatia glutenicăenteropatia glutenică

Page 62: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Frecvenţa mai mică a tumorilor Frecvenţa mai mică a tumorilor maligne se explică prin:maligne se explică prin:

pH crescut împiedică transformarea pH crescut împiedică transformarea acizilor biliari în substanţe acizilor biliari în substanţe carcinogenecarcinogene

flora microbiană anaerobă redusă (rol flora microbiană anaerobă redusă (rol în apariţia produşilor carcinogeni)în apariţia produşilor carcinogeni)

tranzitul rapid, contact scurt al subst. tranzitul rapid, contact scurt al subst. carcinogene cu mucoasa intestinalăcarcinogene cu mucoasa intestinală

turnover accelerat al cel. muc. int.turnover accelerat al cel. muc. int. concentraţia crescută limf.T şi IgA concentraţia crescută limf.T şi IgA → →

protecţia mucoasei intestinaleprotecţia mucoasei intestinale

Page 63: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Anatomie patologică:Anatomie patologică: majoritatea în jejunul proximalmajoritatea în jejunul proximal 50% se dezvoltă din cel. epit. de 50% se dezvoltă din cel. epit. de

suprafaţăsuprafaţă macroscopic: t. sesile sau macroscopic: t. sesile sau

pediculatepediculate microscopic: adenocarcinom microscopic: adenocarcinom

(60%), leiomiosarcom, limfom (60%), leiomiosarcom, limfom primar, schawannomprimar, schawannom

tumori metastatice tumori metastatice → → melanom melanom malign (60% mts digestive), malign (60% mts digestive), Ca.pulmonar, mamarCa.pulmonar, mamar

Page 64: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Clinic:Clinic: asimptomaticeasimptomatice simptomatice: dureri periombilicale, simptomatice: dureri periombilicale,

balonări, greţuri, vărsăturibalonări, greţuri, vărsături

Complicaţii:Complicaţii: Ocluzie intestinală înaltăOcluzie intestinală înaltă- dureri periombilicaledureri periombilicale- vărsături alimentare repetatevărsături alimentare repetate- tranzit intestinal oprittranzit intestinal oprit

Clinic:Clinic:abdomen meteorizat, sensibil difuz la abdomen meteorizat, sensibil difuz la palpare, dureri înpalpare, dureri în crize la intervale crize la intervale (sdr.K(sdr.Köönig)nig)

Page 65: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

ComplicaţiiComplicaţii:: sângerări digestive masive sângerări digestive masive → → melenămelenă sângerări digestive oculte sângerări digestive oculte → → anemie anemie

hipocromă secundară (20-50%)hipocromă secundară (20-50%) perforaţia intestinală perforaţia intestinală → → peritonită peritonită

sec.sec. Diseminări la distanţă:Diseminări la distanţă:

- MTS hepatice - MTS hepatice → → hepatomegaliehepatomegalie- MTS peritoneale - MTS peritoneale → → ascităascită- icter- icter

Ex.obiectiv:Ex.obiectiv: t. palpabilă, mobilă, t. palpabilă, mobilă, meteorism, borborisme, sensibiitatemeteorism, borborisme, sensibiitate

abdominalăabdominală

Page 66: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Explorări paracliniceExplorări paraclinice:: Analize sânge:Analize sânge:

- anemie hipocromă, - anemie hipocromă, microcitarămicrocitară

- creştere bilirubină, FA- creştere bilirubină, FA- LDH, AgCE, TGO, TGP- LDH, AgCE, TGO, TGP

Examen radiologic baritat Examen radiologic baritat → → administrarea bariului în administrarea bariului în cantităţi mici, progresiv cantităţi mici, progresiv → → relevă relevă anse intestinaleanse intestinale

Page 67: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tumoră intestin- ex. radiologicTumoră intestin- ex. radiologic

Page 68: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Explorări paraclinice:Explorări paraclinice:

EDS EDS → → duoden, jejun proximalduoden, jejun proximal arteriografie mezentericăarteriografie mezenterică ecografie abdominală, CTecografie abdominală, CT EcoendoscopieEcoendoscopie

Page 69: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Dg. pozitiv- tardiv, complicaţiiDg. pozitiv- tardiv, complicaţii

Dg. diferenţial:Dg. diferenţial:1.1. tbc ileocecalătbc ileocecală2.2. boala Crohnboala Crohn3.3. tumori benignetumori benigne4.4. tumori colontumori colon

Tratament:Tratament:- chirurgical - chirurgical ++- chimio şi radioterapie- chimio şi radioterapie

Page 70: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

TUMORA CARCINOIDĂTUMORA CARCINOIDĂ

tumoră neuroendocrină tumoră neuroendocrină → →

celule argentofine celule argentofine → → secretă secretă amine biogene şi hormoni amine biogene şi hormoni polipeptidicipolipeptidici

apudoameapudoame tumoră malignă ce metastazeazătumoră malignă ce metastazează 0,28 caz/100.000 locuitori0,28 caz/100.000 locuitori

Page 71: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Clinic: Clinic: manifestări datorate eliberării de manifestări datorate eliberării de

serotonină, histamină, calcitonină, serotonină, histamină, calcitonină, kalikreină kalikreină → → acţiune vasodilatatoare acţiune vasodilatatoare

70% asimptomatici70% asimptomatici Simptomele:Simptomele:

- dureri abdominale datorită - dureri abdominale datorită r. fibroblastice r. fibroblastice

- infarcte enteromezenterice- infarcte enteromezenterice

- hemoragie digestivă- hemoragie digestivă Obiectiv: tumoră palpabilăObiectiv: tumoră palpabilă în în

hipocondrul drept sau periombilicalhipocondrul drept sau periombilical

Page 72: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Manifestări clinice tipice:Manifestări clinice tipice: determinate de eliberare în circulaţie determinate de eliberare în circulaţie

a substanţelor vasodilatatoarea substanţelor vasodilatatoare

a. Flush-ul cutanat a. Flush-ul cutanat coloraţia roşie aprinsă a coloraţia roşie aprinsă a

tegumentelor, crize paroxistice, faţă, tegumentelor, crize paroxistice, faţă, gât, toracegât, torace

dispare în câteva secunde şi este dispare în câteva secunde şi este precipitat de: emoţii, efortprecipitat de: emoţii, efort fizic, fizic, stress, mese abundente, alcool, cafeastress, mese abundente, alcool, cafea

Page 73: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

b. b. DiareeaDiareea secundară creşterii concentraţiei serice de secundară creşterii concentraţiei serice de

sandostatin şi prostaglandine sandostatin şi prostaglandine → → hipermotilitatehipermotilitate

5-30 scaune apoase/zi5-30 scaune apoase/zi crampe, borborismecrampe, borborismec. c. Criza carcinoidăCriza carcinoidă flush generalizat care persistă ore, zile flush generalizat care persistă ore, zile → →

dispare spontandispare spontan diaree, dureri abdominale, cefalee, diaree, dureri abdominale, cefalee,

somnolenţăsomnolenţă tahicardie, hTA tahicardie, hTA → → colapscolaps 5-hidroxi indolacetic 5-hidroxi indolacetic >>1046 mmol/l1046 mmol/l

Page 74: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

dd. . Manifestări cardiovasculareManifestări cardiovasculare hipotensiunehipotensiune tahicardie, extrasistoletahicardie, extrasistole descărcări bradikininădescărcări bradikinină

e. Manifestări neuropsihicee. Manifestări neuropsihice anxietate, agitaţieanxietate, agitaţie onstabilitate psihicăonstabilitate psihică

ff. . HepatomegaliaHepatomegalia

g. Bronhospasm g. Bronhospasm ++ flush flush

Page 75: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Explorări paraclinice:Explorări paraclinice:

creşterea serotoninei serice creşterea serotoninei serice >> 0,25mg% 0,25mg%

concentraţia ac. 5 concentraţia ac. 5 hidroxiindolacetic în urina 24h hidroxiindolacetic în urina 24h >>30mg (N:4-8mg)30mg (N:4-8mg)

colonoscopie, clismă baritatăcolonoscopie, clismă baritată echo, CT, IRM echo, CT, IRM → → tumori tumori >>1,5cm1,5cm scintigrafie cu octreotid marcat scintigrafie cu octreotid marcat

→ → sensibilitae 85%sensibilitae 85%

Page 76: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

TratamentTratament ChirurgicalChirurgical Medical:Medical:

- cyproheptadină (Perioctine)- - cyproheptadină (Perioctine)- efect antiserotoninic, scade efect antiserotoninic, scade

flushflush- sandostatin 150mgx2/zi, - sandostatin 150mgx2/zi,

75-80%75-80%- somatulină imx2/zi- somatulină imx2/zi

Tratamentul mtsTratamentul mts- 5 fluorouracil, doxorubicina, - 5 fluorouracil, doxorubicina, - embolizare arteră hepatică- embolizare arteră hepatică

Evoluţie Evoluţie → → 4 luni 4 luni → → 12-1812-18 luniluni

Page 77: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

DIVERTICULII INTESTINALIDIVERTICULII INTESTINALI

Diverticulii intestinului subţireDiverticulii intestinului subţire:: Dilataţii sacciforme datorită hernierii Dilataţii sacciforme datorită hernierii

mucoasei în afara lumenuluimucoasei în afara lumenuluiClasificareClasificare::

congenitali congenitali → → hernia integrală a hernia integrală a structurilor parietalestructurilor parietale

dobândiţi dobândiţi →→ hernia mucoasei şi m hernia mucoasei şi m mucoase prin tunica musculară, la mucoase prin tunica musculară, la nivelul arterelor nutritivenivelul arterelor nutritive

topografică topografică → → duodenali, jejunali, duodenali, jejunali, ileali (div. Meckel- 2%) ileali (div. Meckel- 2%)

Page 78: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Etiopatogenie:Etiopatogenie: consecinţa tulburării de motilitate consecinţa tulburării de motilitate

intestinalăintestinală anomalii str. musculare şi plex anomalii str. musculare şi plex

mienteric mienteric → → creşte presiunea creşte presiunea intraluminal şi hernierea mucoaseiintraluminal şi hernierea mucoasei

div.Meckel div.Meckel →→ persistenţa canalului persistenţa canalului omfalomezentericomfalomezenteric

Anatomie patologicăAnatomie patologică:: div.Meckel div.Meckel → → dilataţie sacciforma cu dilataţie sacciforma cu

lungimea de 5cm lungimea de 5cm → → situat pe situat pe marginea antimezenterică ileonmarginea antimezenterică ileon

Page 79: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tablou clinicTablou clinic:: asimptomaticiasimptomatici sdr. dispeptic necaracteristicsdr. dispeptic necaracteristic diverticulii jejunali diverticulii jejunali → → diaree, stetoree, diaree, stetoree,

anemie, hipoproteinemieanemie, hipoproteinemie inflamaţie cronică inflamaţie cronică →→ dureri dureri

periombilicale, diaree şi subocluzieperiombilicale, diaree şi subocluzieComplicaţiiComplicaţii::

diverticulita acută diverticulita acută → → mimează mimează apendicita acutăapendicita acută

perforaţia perforaţia → → peritonită acutăperitonită acută hemoragia digestivăhemoragia digestivă ocluzia intestinală ocluzia intestinală → → invaginaţie, invaginaţie,

volvulusvolvulus abces peridiverticularabces peridiverticular

Page 80: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv rx. pe gol rx. pe gol →→ nivele hidroaerice, nivele hidroaerice,

pneumoperitoneupneumoperitoneu rx.baritat rx.baritat → → opacităţi rotund ovalare opacităţi rotund ovalare

paraduodenale, jejunale, ilealeparaduodenale, jejunale, ileale EDS EDS →→ diverticulii duodenali diverticulii duodenali angiografie selectivăangiografie selectivă eco.eco.++CTCT→→ diagnosticul complicaţiilor diagnosticul complicaţiilor

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial UG, UD, apendicita acută, pancreatita UG, UD, apendicita acută, pancreatita

acută, colangitaacută, colangita

TratamentTratament complicaţii complicaţii → → tratamenttratament chirurgicalchirurgical

Page 81: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Diverticulii colonuluiDiverticulii colonului

dilataţii sacciforme congenitale dilataţii sacciforme congenitale sau dobândite, produse prin sau dobândite, produse prin hernierea tuturor straturilor hernierea tuturor straturilor parietale sau a mucoasei prin parietale sau a mucoasei prin tunica musculară la locul de tunica musculară la locul de penetrare a vaselor de sângepenetrare a vaselor de sânge

frecvenţa creşte cu vârstafrecvenţa creşte cu vârsta 50% 50% →→ 60-80 ani 60-80 ani F/B= 3/2F/B= 3/2

Page 82: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Diverticuli colonDiverticuli colon

Page 83: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

EtiopatogenieEtiopatogenie tulburări motilitatetulburări motilitate factori structuralifactori structurali factori alimentarifactori alimentari sigmoid sigmoid → → 95%95% descendent descendent →→ 40% 40% transvers transvers →→ 15% 15% ascendent ascendent →→ 10% 10% cec cec →→ 5% 5% rect rect →→ 1% 1%

Page 84: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Anatomie patologicăAnatomie patologică Diverticuli Diverticuli câştigaţicâştigaţi

- dilataţii multiple, rotunde, - dilataţii multiple, rotunde, øø 1cm, frecvenţi pe sigmoid1cm, frecvenţi pe sigmoid

- constituiţi din mucoasă şi - constituiţi din mucoasă şi musculara mucoasemusculara mucoase

Diverticuli Diverticuli congenitalicongenitali

- - mărimi variabile, sute, mărimi variabile, sute, ø>ø>1cm1cm

- structura peretelui colonului- structura peretelui colonului

Page 85: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tablou clinicTablou clinic asimptomatici (80%)asimptomatici (80%) simptomaticisimptomatici durere fosa iliacă stângă şi durere fosa iliacă stângă şi

hipogastruhipogastru greţuri, vărsături, flatulenţă, greţuri, vărsături, flatulenţă,

tenesme rectale, rectoragiitenesme rectale, rectoragii febră, frison febră, frison →→ diverticulită acută diverticulită acută

Examenul obiectivExamenul obiectiv sensibilitate fosa iliacă stângăsensibilitate fosa iliacă stângă

Page 86: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Explorări paracliniceExplorări paraclinice radiografia abdominală simplă radiografia abdominală simplă → →

pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, colecţii aerice extracolice colecţii aerice extracolice (diverticulită)(diverticulită)

clisma baritată clisma baritată →→ imagini rotunde, imagini rotunde, ovalare cu diam. 2-3cm, contur ovalare cu diam. 2-3cm, contur regulatregulat

colonoscopiecolonoscopie ecoendoscopieecoendoscopie CTCT angiografie mezenterică selectivă angiografie mezenterică selectivă →→

sediul hemoragieisediul hemoragiei

Page 87: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Diverticuli colonici- clisma Diverticuli colonici- clisma baritatăbaritată

Page 88: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Diverticuli colonici- clisma Diverticuli colonici- clisma baritatăbaritată

Page 89: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Diverticuli colonici- aspect endoscopicDiverticuli colonici- aspect endoscopic

Page 90: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Diverticul colonic impactatDiverticul colonic impactat

Page 91: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial cancerul de coloncancerul de colon apendicita acutăapendicita acută boala Crohnboala Crohn colita ulcerohemoragicăcolita ulcerohemoragică

ComplicaţiiComplicaţii 1.Diverticulita acută1.Diverticulita acută retenţia de materii fecale, retenţia de materii fecale,

microorganisme în diverticulmicroorganisme în diverticul dureri în fosa iliacă stângă, dureri în fosa iliacă stângă,

hipogastru, febră, frison, rectoragii,hipogastru, febră, frison, rectoragii, tenesme rectaletenesme rectale

leucocitoză cu neutrofilieleucocitoză cu neutrofilie

Page 92: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

2. 2. Hemoragia digestivăHemoragia digestivă 5-20%, de origine arteriolară5-20%, de origine arteriolară declanşată de mici traumatisme declanşată de mici traumatisme exteriorizată şi ocultă, colonexteriorizată şi ocultă, colon dreptdrept

3. 3. Ocluzia intestinalăOcluzia intestinală →→ complicaţia complicaţia diverticulilor sigmoidieni (5-10%)diverticulilor sigmoidieni (5-10%)

4. 4. Abcesul pericolicAbcesul pericolic sepsis, durerisepsis, dureri diaree sanghinolentădiaree sanghinolentă apărare muscularăapărare musculară formaţiune pseudotumoralăformaţiune pseudotumorală

Page 93: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

5. 5. FistulizareaFistulizarea colovezicalăcolovezicală colocolonicăcolocolonică rectovaginalărectovaginală

6. 6. PerforaţiaPerforaţia durere intensădurere intensă greţuri, vărsături, febră, frisongreţuri, vărsături, febră, frison stare septicăstare septică contractură muscularăcontractură musculară absenţa peristaltismului intestinalabsenţa peristaltismului intestinal

Page 94: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

TratamentTratament regim igieno-dieteticregim igieno-dietetic

- tărâţe de grâu 15-20g/zi la mese- tărâţe de grâu 15-20g/zi la mese- supe, sucuri de fructe, salate- supe, sucuri de fructe, salate

tratament medicaltratament medical- creşterea bolului fecal în volum - creşterea bolului fecal în volum

(Metamucil, (Metamucil, Normacil)Normacil)- scăderea spasticităţii (colospasmin - scăderea spasticităţii (colospasmin

4x100mg/zi)4x100mg/zi)

Diverticulita acută Diverticulita acută →→ 7-10 zile: 7-10 zile:Clindamicină (1,2-2,7g/zi)Clindamicină (1,2-2,7g/zi)++GentamicinăGentamicină(3-5mg/kgc)(3-5mg/kgc)++MetronidazolMetronidazol (1mg/kg/zi) (1mg/kg/zi) Complicaţii- tratament chirurgicalComplicaţii- tratament chirurgical

Page 95: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

SINDROMUL DE INTESTIN IRITABILSINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

ansamblu de simptome intestinale, ansamblu de simptome intestinale, fără substrat organicfără substrat organic

durere abdominadurere abdomina++diaree/constipaţie, diaree/constipaţie, balonări abdominalebalonări abdominale

epidemiologie epidemiologie →→ 15-24% F 15-24% F

→→ 5-19% B5-19% B decade 3-4decade 3-4 40% din tulburările funcţionale gi.40% din tulburările funcţionale gi. 28-30% din consultaţiile gastro28-30% din consultaţiile gastro..

Page 96: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

EtiologieEtiologie stres (60%)stres (60%) factori sociali (alimentaţie neraţională, factori sociali (alimentaţie neraţională,

carenţe alimentare, sedentarism)carenţe alimentare, sedentarism)

FiziopatologieFiziopatologie tulburări de motilitate intestinalătulburări de motilitate intestinală frecvent la vârstnici, femeifrecvent la vârstnici, femei creşterea sensibilităţii viscerale creşterea sensibilităţii viscerale

(hipersensibilitate viscerală) la:(hipersensibilitate viscerală) la:- distensia intestinală- distensia intestinală- inflamaţie- inflamaţie- disfuncţie vagală (constipaţie)- disfuncţie vagală (constipaţie)- disfuncţie simpatică (diaree)- disfuncţie simpatică (diaree)

Page 97: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

modulare SNC modulare SNC neurotransmiţători centrali şi neurotransmiţători centrali şi

intestinaliintestinali controlul durerii, motilităţii, controlul durerii, motilităţii,

emoţii:emoţii:

- encefaline- encefaline

- substanţa P- substanţa P

- 5 hidroxitrip- 5 hidroxitriptaminatamina

- colecistokinina- colecistokinina

Page 98: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

ClinicClinic durere abdominală:durere abdominală:

- matinal, postprandial- matinal, postprandial- dispare după defecaţie sau - dispare după defecaţie sau eliminarea de gaze eliminarea de gaze- exacerbată psihogen sau - exacerbată psihogen sau postprandial postprandial- asociată cu transpiraţii, stări - asociată cu transpiraţii, stări lipotimice lipotimice

constipaţie cronică constipaţie cronică →→ 3 sc./săpt., dure, 3 sc./săpt., dure, scibale scibale ++ durere durere ++ meteorism meteorism

diaree cronicădiaree cronică>>3 sc./zi, apoase, dimineaţa3 sc./zi, apoase, dimineaţa ++ dureri abdominaledureri abdominale

distensie abdominalădistensie abdominală- matinal, postprandial- matinal, postprandial- ameliorată de emisia de gaze- ameliorată de emisia de gaze

stare gen. bună, în discordanţă cu simptstare gen. bună, în discordanţă cu simpt..

Page 99: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Explorări paracliniceExplorări paraclinice hemogramahemograma VSHVSH ex scaun- HO, paraziţiex scaun- HO, paraziţi toleranţa la lactozătoleranţa la lactoză EDS EDS →→ excludere (neoplazii, excludere (neoplazii,

inflamaţii)inflamaţii)

rectosigmoidoscopie, rectosigmoidoscopie, colonoscopiecolonoscopie

clisma baritată- spasticclisma baritată- spastic ecografie abdominalăecografie abdominală

Page 100: $$$Curs Gastroenterologie III plesa
Page 101: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Evoluţie Evoluţie →→ ondulantă, recurenţial ondulantă, recurenţial Prognostic Prognostic →→ favorabil favorabil

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial afecţiunile organice ale colonului afecţiunile organice ale colonului

→ → cancer, polipi, diverticuli, BIIcancer, polipi, diverticuli, BII alte afecţiuni digestive alte afecţiuni digestive →→ UG, UD, UG, UD,

afecţiuni căi biliare, pancreasafecţiuni căi biliare, pancreas alte afecţiuni alte afecţiuni →→ hipertiroidie, hipertiroidie,

porfirii hepatice, DZ, alergii porfirii hepatice, DZ, alergii digestivedigestive

Page 102: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

TratamentTratament regim igieno-dietetic regim igieno-dietetic →→ mese mese

regulate, relaxare psihică, somn regulate, relaxare psihică, somn suficientsuficient

tratament medicaltratament medicalDietaDieta

individualizată după forma de SIIindividualizată după forma de SII constipaţie constipaţie →→ fibre, laxative fibre, laxative

osmoticeosmotice diaree diaree → → evitare condimente, evitare condimente,

alcool, grăsimi, alimente cu alcool, grăsimi, alimente cu lactozălactoză

Page 103: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Tratamentul medicalTratamentul medical Antispastice administrate cu 30 min Antispastice administrate cu 30 min

înainte de masăînainte de masă• parasimpaticolitice parasimpaticolitice →→ Scobutil 10mg Scobutil 10mg

(bromură de butilscopolamină), (bromură de butilscopolamină), 1tbx3/zi1tbx3/zi

• musculotrope musculotrope → → Colospasmin 100mg Colospasmin 100mg (clorhidrat de mebeverină), 1tbx4/zi(clorhidrat de mebeverină), 1tbx4/zi

→→ Dicetel 50mg Dicetel 50mg (bromură de pinaverium), 3-4tb/zi(bromură de pinaverium), 3-4tb/zi

• cu acţ. la niv. rec. intraparietali cu acţ. la niv. rec. intraparietali →→ Debridat 100mg Debridat 100mg

(trimebutină maleat), 1tbx3/zi(trimebutină maleat), 1tbx3/zi

Page 104: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Blocanţi ai canalelor de calciuBlocanţi ai canalelor de calciu• Nifedipină, tb 10mg – pentru durereNifedipină, tb 10mg – pentru durere

Beta- blocanteBeta- blocante• Propranolol, tb 10, 40mg – pentru durerePropranolol, tb 10, 40mg – pentru durere

Laxative pentru combaterea constipaţieiLaxative pentru combaterea constipaţiei

• Osmotice dizaharidiceOsmotice dizaharidice- Duphalac (lactuloză), 1-2mgx3/zi- Duphalac (lactuloză), 1-2mgx3/zi- Importal 2 plic lactilol/zi- Importal 2 plic lactilol/zi- Lansoyl (1-4 linguriţe/zi)- ulei de parafină- Lansoyl (1-4 linguriţe/zi)- ulei de parafină

• Stimulente ale motilităţii intestinaleStimulente ale motilităţii intestinale- Bisacodyl cp 5mg, 2-3cp/zi, seara- Bisacodyl cp 5mg, 2-3cp/zi, seara

• MucilaginoaseMucilaginoase- Spagulax 3cp/zi, la masă- Spagulax 3cp/zi, la masă- Metamucil 5mlx3/zi (seminţe Platago)- Metamucil 5mlx3/zi (seminţe Platago)- Transilane 2cp/zi- Transilane 2cp/zi

• Tărâţe de grâu (25-50% fibre vegetale)Tărâţe de grâu (25-50% fibre vegetale)

Page 105: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

Reglatoare ale tranzitului intestinal Reglatoare ale tranzitului intestinal pentru formele cu diareepentru formele cu diaree

• Carbonat de calciuCarbonat de calciu• Imodium (Loperamidă) cap.2mg, Imodium (Loperamidă) cap.2mg,

2-4cap./zi la început, 2-4cap./zi la început, doza de întreţinere 1-2 cap/zidoza de întreţinere 1-2 cap/zi

Agenţi prokinetici (pentru distensia Agenţi prokinetici (pentru distensia abdominală) abdominală)

• Metoclopramid (Reglan,PrimMetoclopramid (Reglan,Primpperan) eran) cp.10mg, 1X3/zi, cu 30 min înainte de cp.10mg, 1X3/zi, cu 30 min înainte de masămasă

• Domperidon (Motilium)Domperidon (Motilium)blocant dopaminergic, cp.10mg, blocant dopaminergic, cp.10mg, 10-20mgx3/zi 10-20mgx3/zi

Page 106: $$$Curs Gastroenterologie III plesa

AntiflatulenţăAntiflatulenţă• Smecta, 3-4/zi, dizolvat în 50ml Smecta, 3-4/zi, dizolvat în 50ml

apăapă• Bedelix, 3plic/zi, conţine argile Bedelix, 3plic/zi, conţine argile

naturalenaturale• compuşi pe bază de cărbune compuşi pe bază de cărbune

vegetalvegetal Carbosylan 2gel.x3/ziCarbosylan 2gel.x3/zi

Sedative, anxioliticeSedative, anxiolitice• Amitriptilină, 10-20mg/ziAmitriptilină, 10-20mg/zi

Page 107: $$$Curs Gastroenterologie III plesa