Upload
andreea-anton
View
135
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
CURS CURS GASTROENTEROLOGIE IIIGASTROENTEROLOGIE III
ULCERUL GASTRICULCERUL GASTRIC
Simptomatologie:Simptomatologie: Durere epigastrică, postprandial Durere epigastrică, postprandial
precoce, neinfluenţată de precoce, neinfluenţată de alimente/alcalinealimente/alcaline
Mai rar durere în hipocondrul drept Mai rar durere în hipocondrul drept sau stângsau stâng
Durerea nocturnă Durerea nocturnă → → 1/3 din pacienţi1/3 din pacienţi Durerea matinală, laDurerea matinală, la trezire = trezire =
argument împotriva diagnosticului de argument împotriva diagnosticului de ulcerulcer
Nu există trăsături clinice care să Nu există trăsături clinice care să diferenţieze UD de UGdiferenţieze UD de UG
Forme particulare de ulcer:Forme particulare de ulcer:
Ulcerul silenţios clinicUlcerul silenţios clinic Ulcerul la vârstnicUlcerul la vârstnic Ulcerul la copilUlcerul la copil Ulcerul gigantUlcerul gigant Ulcerul recidivantUlcerul recidivant Sdr. Zollinger-EllisonSdr. Zollinger-Ellison
Trăsăturile ulcerului la vârstnicTrăsăturile ulcerului la vârstnic
Trăsătură Trăsătură Particularităţi Particularităţi
Mod de Mod de prezentareprezentare
simptome atipice, mimează alte afecţiunisimptome atipice, mimează alte afecţiuni frecvent “silenţioase”;frecvent “silenţioase”; frecvent debut printr-o complicaţiefrecvent debut printr-o complicaţie
Caracteristici Caracteristici endoscopiceendoscopice
dimensiuni maridimensiuni mari localizare proximală (excep. ulc. AINS)localizare proximală (excep. ulc. AINS) cicatrizare lentăcicatrizare lentă→→mimează CaGmimează CaG
Evoluţie Evoluţie predilecţie către complicaţiipredilecţie către complicaţii
Management Management conservator, chiar în complicaţiiconservator, chiar în complicaţii tratament de întreţinere după cicatrizaretratament de întreţinere după cicatrizare
Trăsăturile ulcerului la copilTrăsăturile ulcerului la copil
Trăsătură Trăsătură Particularităţi Particularităţi Etiologie Etiologie Ulcer acut sub 2 ani= infecţii viraleUlcer acut sub 2 ani= infecţii virale
UD la copii mari UD la copii mari →→ infecţie HP infecţie HP 40-60% istoric familiar40-60% istoric familiar
Simptomatologie Simptomatologie similară cu adultulsimilară cu adultul diagnostic tardiv (suspiciune redusă)diagnostic tardiv (suspiciune redusă) HDS- frecvent întâlnităHDS- frecvent întâlnită
Diagnostic Diagnostic EDSEDS teste neinvazive pentru HPteste neinvazive pentru HP
Prognostic Prognostic recidive frecvente, complicaţiirecidive frecvente, complicaţii curs clinic agresiv-infecţie precoce HPcurs clinic agresiv-infecţie precoce HP
Ulcerul gigantUlcerul gigant →→ UD UD>>2cm, 2cm,
UGUG>>3cm;apare frecvent în asociere cu 3cm;apare frecvent în asociere cu AINS, la vărstnici, frecvent complicaţii; AINS, la vărstnici, frecvent complicaţii; b.Crohn, limfom gastricb.Crohn, limfom gastric
Ulcerul piloricUlcerul piloric → → vărsături, complicaţiivărsături, complicaţii, , recidive, trat chirurgicalrecidive, trat chirurgical
Ulcerul postbulbarUlcerul postbulbar→→10% necroptic, 0,3-0,4% 10% necroptic, 0,3-0,4% EDS; status hipersecretor (sdr.EDS; status hipersecretor (sdr. ZE)ZE)
Ulcerul refractar/recidivant Ulcerul refractar/recidivant → → nu se vindecă nu se vindecă (EDS) la 8-12 săptămâni de tratament(EDS) la 8-12 săptămâni de tratament
Ulcerele multiple Ulcerele multiple → → fumat, deformarea fumat, deformarea cicatriceală a bulbului, AINS, aspirină, sdr.ZEcicatriceală a bulbului, AINS, aspirină, sdr.ZE
Sindromul Zollinger-EllisonSindromul Zollinger-Ellison Descris în 1955, definit prin triada:Descris în 1955, definit prin triada:
1. hipersecreţie acidă gastrică severă1. hipersecreţie acidă gastrică severă 2. ulcere peptice, multiple, 2. ulcere peptice, multiple,
recidivante, recidivante, rezistente la terapia rezistente la terapia standard, standard, frecvent complicatefrecvent complicate3. tumoră endocrină pancreatică 3. tumoră endocrină pancreatică (adenom), secretantă de gastrină(adenom), secretantă de gastrină
GastrinaGastrina→ → HCl, creşterea masei cel. HCl, creşterea masei cel. parietaleparietale
Hipersecreţia acidă masivă-Hipersecreţia acidă masivă- ulcerulcer şi şi
diareediaree
Gastrinoamele pot fi: sporadice Gastrinoamele pot fi: sporadice şi ereditare (sdr. MEN I)şi ereditare (sdr. MEN I)
25% din sdr.ZE 25% din sdr.ZE → → MENMEN I=gena de I=gena de susceptibilitate este pe crz.11susceptibilitate este pe crz.11
Trăsăturile sdr. ZE în cadrul MEN ITrăsăturile sdr. ZE în cadrul MEN I
ulcere peptice multiple, localizări atipice, ulcere peptice multiple, localizări atipice, refractare, recidivante, complicaţiirefractare, recidivante, complicaţii hipercalcemie, endocrinopatii asociatehipercalcemie, endocrinopatii asociate istoric familial de endocrinopatii/tumori endocrineistoric familial de endocrinopatii/tumori endocrine calcitonina, prolactina crescutecalcitonina, prolactina crescute anomalii câmp vizual, CT craniuanomalii câmp vizual, CT craniu
Examenul obiectiv la pacienţii cu Examenul obiectiv la pacienţii cu UG:UG:
frecvent normalfrecvent normal 50% durere epigastrică la 50% durere epigastrică la
palparepalpare Pe linia mediană, la ½ distanţei Pe linia mediană, la ½ distanţei
ombilic-apendice xifoidombilic-apendice xifoid
DiagnosticDiagnostic:: clinicclinic RadiologicRadiologic EDSEDS
ExamenulExamenul radiologicradiologic
nişa gastricănişa gastrică convergenţa pliurilor către convergenţa pliurilor către
craterul ulceroscraterul ulceros deformări datorate spasmului, deformări datorate spasmului,
edemului sau cicatriciiedemului sau cicatricii diferenţierea nişei gastrice diferenţierea nişei gastrice
benigne de cea malignăbenigne de cea malignă
Nişa gastrică benignăNişa gastrică benignă::
1.1. NişaNişa înafara lumenului (“iese din înafara lumenului (“iese din contur”)contur”)
2.2. PliurilePliurile simetrice, convergente, vizibile simetrice, convergente, vizibile până la marginile nişei sau până la zona până la marginile nişei sau până la zona de edem periulcerosde edem periulceros
3.3. ColetColet radiotransparent- edemul radiotransparent- edemul
4.4. Linia Hampton-Linia Hampton- radiotransparentă, radiotransparentă, semnifică tranziţia abruptă dintre semnifică tranziţia abruptă dintre mucoasa normală şi creatermucoasa normală şi creater
5.5. IncizuraIncizura spastică pe peretele opus spastică pe peretele opus
Nişa gastrică malignă: Nişa gastrică malignă:
1.1. ÎncastratăÎncastrată într-o masă tumorală într-o masă tumorală
2.2. PliurilePliurile rigide, nodulare, fuzionate, rigide, nodulare, fuzionate, întrerupte la distanţă de marginile întrerupte la distanţă de marginile ulceruluiulcerului
3.3. MarginileMarginile nişei cu aspect neregulat nişei cu aspect neregulat
UGUG- - aspect radiologicaspect radiologic
Examenul endoscopicExamenul endoscopic ObligatoriuObligatoriu în UG în UG Efectuarea de Efectuarea de biopsiibiopsii, indiferent de , indiferent de
aspectul nişei (min.6=4 din margini şi 2 aspectul nişei (min.6=4 din margini şi 2 din bază)din bază)
Nişa gastrică parcurge 3 stadii evolutive: Nişa gastrică parcurge 3 stadii evolutive: - stad.- stad.AA (de activitate, (de activitate, activityactivity))- stad.- stad.HH (de vindecare, (de vindecare, healinghealing))- stad.- stad.SS (de cicatrizare, (de cicatrizare, scarscar))
!!!! !!!! Nişa gastrică se urmăreşte EDS, Nişa gastrică se urmăreşte EDS, cu prelevarea de biopsii, la 6-8 cu prelevarea de biopsii, la 6-8 săptămânisăptămâni
Caracterele EDS ale nişei Caracterele EDS ale nişei gastrice benigne:gastrice benigne:
margini netede, bine definitemargini netede, bine definite crater rotund sau ovalcrater rotund sau oval baza netedă, acoperită cu baza netedă, acoperită cu
material fibrinoidmaterial fibrinoid edem perilezionaledem perilezional pliurile converg către crater, pliurile converg către crater,
terminându-se la marginile luiterminându-se la marginile lui peristaltică păstratăperistaltică păstrată la biopsie, marginea nişeila biopsie, marginea nişei este este
suplăsuplă
UG - aspect endoscopicUG - aspect endoscopic
UG – aspect endoscopicUG – aspect endoscopic
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL ULCERULUIULCERULUI
CANCERUL GASTRICCANCERUL GASTRIC DISPEPSIA FUNCŢIONALĂDISPEPSIA FUNCŢIONALĂ ALTE AFECŢIUNI ALTE AFECŢIUNI
- - dispepsia medicamentoasădispepsia medicamentoasă- intestinul iritabil- intestinul iritabil- afecţiuniinfiltrative/granulomatoase gd. - afecţiuniinfiltrative/granulomatoase gd. (b.Crohn, limfomul, sarcoidoza etc.)(b.Crohn, limfomul, sarcoidoza etc.)- afecţiuni infecţioase gastro-duodenale- afecţiuni infecţioase gastro-duodenale- neoplazii duodenale- neoplazii duodenale- afecţ.biliare, pancreatita acută- afecţ.biliare, pancreatita acută- ischemia intestinală- ischemia intestinală
Complicaţiile ulcerului peptic:Complicaţiile ulcerului peptic: Hemoragia digestivă superioarăHemoragia digestivă superioară PerforaţiaPerforaţia PenetraţiaPenetraţia StenozaStenoza
- Mai frecvente la vârstnici-AINSMai frecvente la vârstnici-AINS- 90% din trat. chirurgical pt. 90% din trat. chirurgical pt.
complicaţiicomplicaţii
HDSHDS cea mai frcventă complicaţie, cea mai frcventă complicaţie,
15%15% peste 60 ani, AINSpeste 60 ani, AINS corticoterapie corticoterapie ++AINSAINS→→ creşte creşte
riscul de 10 oririscul de 10 ori 20%-melenă; 30%-hematemeză20%-melenă; 30%-hematemeză 50%-hematemeză şi melenă50%-hematemeză şi melenă EDS- oferăEDS- oferă cele mai importante cele mai importante
informaţii prognosticeinformaţii prognostice 6-7% mortalitate prin ulcer 6-7% mortalitate prin ulcer
hemoragichemoragic
PERFORAŢIAPERFORAŢIA Liberă, în cavitatea peritonealăLiberă, în cavitatea peritoneală Localizată (“acoperită)= penetraţiaLocalizată (“acoperită)= penetraţia Perforaţia ulceruluiPerforaţia ulcerului 7% din pacienţi7% din pacienţi 60-75% au istoric de ulcer60-75% au istoric de ulcer Silenţioasă la AINS-vârstniciSilenţioasă la AINS-vârstnici 90% din UD-bulb faţă ant.90% din UD-bulb faţă ant. 60% din UG- mica curbură, porţ. verticală60% din UG- mica curbură, porţ. verticală Perforaţia apare după-amiaza, la 2-3h Perforaţia apare după-amiaza, la 2-3h
postprandial, rar noapteapostprandial, rar noaptea DUREREDURERE abdominală acută abdominală acută Contractură abdominalăContractură abdominală Leucocitoză, hiperamilazemieLeucocitoză, hiperamilazemie 70%- pneumoperitoneu (Rx pe gol)70%- pneumoperitoneu (Rx pe gol)
Ulcerul penetrantUlcerul penetrant erodarea pertelui posterior erodarea pertelui posterior
gastricgastric→→pancreas, ligamentul pancreas, ligamentul hepato-gastric, ficat, pedicul hepato-gastric, ficat, pedicul biliar, epiploon, mezocolon, colon biliar, epiploon, mezocolon, colon transvers, structuri vascularetransvers, structuri vasculare
20% din cazuri20% din cazuri penetraţie în duoden (UG penetraţie în duoden (UG
anterior)anterior) modificare brutală/progresivămodificare brutală/progresivă
simpt.simpt. durere intensă, prelungitădurere intensă, prelungită, ,
iradiază dorsal sau lombariradiază dorsal sau lombar
STENOZA PILORICĂSTENOZA PILORICĂ 2% din pacienţi2% din pacienţi funcţională şi organicăfuncţională şi organică simptome: reflux gastroesofagian, simptome: reflux gastroesofagian,
saţietate precoce, scădere ponderală, saţietate precoce, scădere ponderală, durere abdomonală, vărsăturidurere abdomonală, vărsături
tardiv- vărsături cu alimente ingerate tardiv- vărsături cu alimente ingerate cu 12-24 orecu 12-24 ore
deshidratare, clapotaj, alcaloză, deshidratare, clapotaj, alcaloză, tulburări electrolitice (hipoK)tulburări electrolitice (hipoK)
ex rad., EDSex rad., EDS Tratament medical-stenoza Tratament medical-stenoza
funcţionalăfuncţională
Trat. EDS/chirurgical-stenoza organicăTrat. EDS/chirurgical-stenoza organică
Tratamentul ulcerului pepticTratamentul ulcerului peptic Scop: dispariţia/ameliorarea Scop: dispariţia/ameliorarea
simptomelor, prevenirea complicaţiilor, simptomelor, prevenirea complicaţiilor, profilaxia recidivelorprofilaxia recidivelor
Terapia ulcerului:Terapia ulcerului: 1. Medicamentoasă1. Medicamentoasă 2. Endoscopică (complicaţii)2. Endoscopică (complicaţii) 3. Chirurgicală (ulcer refractar, 3. Chirurgicală (ulcer refractar,
complicaţii) complicaţii)
DurataDurata: 4 săpt.UD, 6-8 săpt.UG: 4 săpt.UD, 6-8 săpt.UG
ÎntreţinereÎntreţinere- doar pacienţii cu risc crecut - doar pacienţii cu risc crecut de de recidivărecidivă
Tratamentul medicamentos al Tratamentul medicamentos al ulcerului HP pozitivulcerului HP pozitiv
Tratamentul de atac: ARH2, IPPTratamentul de atac: ARH2, IPP Antiacidele rareori utilizateAntiacidele rareori utilizate
ARH2ARH2 doză unică, seara, înainte de culcare; doză unică, seara, înainte de culcare;
4 săpt. UD, 8 săpt.UG4 săpt. UD, 8 săpt.UG rata cicatrizare: 70-80%UD, 55-65% UGrata cicatrizare: 70-80%UD, 55-65% UG
IPPIPP doză unică, înainte de micul dejun; doză unică, înainte de micul dejun;
4 săpt.UD, 8 săpt.UG, efect mai rapid4 săpt.UD, 8 săpt.UG, efect mai rapid rata de cicatrizare: 85% UD, 80%UGrata de cicatrizare: 85% UD, 80%UG
Tratamentul de atac în ulcerTratamentul de atac în ulcer
Medicament Medicament Doza Doza
1.1. CimetidinaCimetidina
2.2. Ranitidina Ranitidina
3.3. NizatidinaNizatidina
4.4. Famotidina Famotidina
800mg800mg 300mg300mg 400mg400mg 40mg40mg
1.1. Omeprazol Omeprazol
2.2. LansoprazolLansoprazol
3.3. RabeprazolRabeprazol
4.4. Pantoprazol Pantoprazol
20mg20mg 30mg30mg 20mg20mg 40mg40mg
Tratamentul de întreţinereTratamentul de întreţinere trebuie excluse cauzele recidivei: trebuie excluse cauzele recidivei:
infecţia HP, AINS, infecţia HP, AINS, Doar pacienţii cu risc crescut de Doar pacienţii cu risc crescut de
recidivă: istoric de complicaţii, ulcer recidivă: istoric de complicaţii, ulcer gigant, refractar, HP negativ, gigant, refractar, HP negativ, eradicarea HP ineficientăeradicarea HP ineficientă
Durata nestandardizată (2-5Durata nestandardizată (2-5 ani!?)ani!?) ARH2- seara, 50% din dozaARH2- seara, 50% din doza atacatac IPP- dimineaţa, 50% din doza atacIPP- dimineaţa, 50% din doza atac SUCRALFAT 1gx2/zi- similar cu ARH2SUCRALFAT 1gx2/zi- similar cu ARH2
Eradicarea infecţiei HPEradicarea infecţiei HP
oobligatoribligatoriee pentru ulcerul HP pentru ulcerul HP popozziitivtiv
reduce rata recidivelorreduce rata recidivelor Colegiul American- 14zile, 5 Colegiul American- 14zile, 5
regimuriregimuri Consensul European Consensul European
( Maastricht)-minim 7 zile, 2 ( Maastricht)-minim 7 zile, 2 regimuriregimuri
cvadrupla terapie în eşeccvadrupla terapie în eşec
Tratamentul eradicare HPTratamentul eradicare HP
IPPIPP→ → 7 zile7 zile omeprazol 20mgx2/ziomeprazol 20mgx2/zi
sausau lansoprazol 30mgx2/zilansoprazol 30mgx2/zi
sausau pantoprazol 40mgx2/zipantoprazol 40mgx2/zi
2 antibiotice 2 antibiotice → → 7 zile7 zile
metronidazol 500mgx2/zi metronidazol 500mgx2/zi ++ claritromicină 500mgx2/zi claritromicină 500mgx2/zi
sausau amoxicilină 1000mgx2/zi amoxicilină 1000mgx2/zi
++ claritromicină 500mgx2/zi claritromicină 500mgx2/zi
Cvadrupla terapieCvadrupla terapie::
IPPIPP (omeprazol 40mg/zi sau (omeprazol 40mg/zi sau lansoprazol 60mg/zi) lansoprazol 60mg/zi) ++
citrat coloidal de citrat coloidal de bismutbismut(120mgx4/zi)(120mgx4/zi)++
metronidazolmetronidazol (500mgx3/zi) (500mgx3/zi) ++
tetraciclinătetraciclină (500mgx4/zi) (500mgx4/zi)
Tratamentul ulcerului indus de AINSTratamentul ulcerului indus de AINS
întreruperea AINS idealîntreruperea AINS ideal IPP 8 săptămâni (chiar şi cu IPP 8 săptămâni (chiar şi cu
AINS)AINS) AINS selective- anti-cox2AINS selective- anti-cox2
Profilaxia ulcerelor induse de AINSProfilaxia ulcerelor induse de AINS Misoprostol 200mgx3/ziMisoprostol 200mgx3/zi IPP- doze similare celor de atacIPP- doze similare celor de atac
Tratamentul ulcerului asociat cu Tratamentul ulcerului asociat cu sdr.Zollinger-Ellisonsdr.Zollinger-Ellison
IPP în doze duble, priză unică, la IPP în doze duble, priză unică, la micul dejunmicul dejun
Se măsoară periodic DAB Se măsoară periodic DAB → → dacă este dacă este <<10mEq/h se încearcă reducerea 10mEq/h se încearcă reducerea dozelor cu 50%dozelor cu 50%
Gastrinom sporadic Gastrinom sporadic → → intervenţie intervenţie chirurgicală cu tentă curativă chirurgicală cu tentă curativă (“triunghiul gastrinomului”= între (“triunghiul gastrinomului”= între capul pancreasului şi potcoava capul pancreasului şi potcoava duodenală)duodenală)
Tratamentul endoscopicTratamentul endoscopic
Ulcerul complicat cu HDS şi cazuri Ulcerul complicat cu HDS şi cazuri selectate de SPselectate de SP
Hemostaza endoscopică:Hemostaza endoscopică:- inj.de subst.hemostatice - inj.de subst.hemostatice
(adr.,alcool)(adr.,alcool)- termocoagularea- termocoagularea- clipsuri hemostatice- clipsuri hemostatice- aplicarea de fibrină- aplicarea de fibrină- coagularea în plasmă de argon- coagularea în plasmă de argon
Dilatarea cu sondă cu balon- SPDilatarea cu sondă cu balon- SP
Hemostaza EDS cu clipsHemostaza EDS cu clips
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicalIndicaţiile clasice:Indicaţiile clasice:
hemoragia, perforaţia, stenoza, refractarhemoragia, perforaţia, stenoza, refractar
Indicaţiile moderne:Indicaţiile moderne: suspiciunea de malignizaresuspiciunea de malignizare intoleranţa/noncomplianţa la tratamentul intoleranţa/noncomplianţa la tratamentul
medicalmedical riscul crescut de complicaţii: riscul crescut de complicaţii:
posttransplant, corticoterapie cronică, posttransplant, corticoterapie cronică, AINS, ulcerul gigantAINS, ulcerul gigant
ulcerul refractar şi recidivantulcerul refractar şi recidivant dorinţa pacientuluidorinţa pacientului eşecul trat EDS: ulcerul hemoragiceşecul trat EDS: ulcerul hemoragic
Tratamentul chir. al UD:Tratamentul chir. al UD: vagotomia neselectivă- sdr. dumping vagotomia neselectivă- sdr. dumping
precoce şi tardivprecoce şi tardiv vagotomia troncularăvagotomia tronculară++procedură de procedură de
drenajdrenaj vagotomia supraselectivă vagotomia supraselectivă → → rata mare rata mare
de recidive postoperatoriide recidive postoperatorii
Tratamentul chir. al UG:Tratamentul chir. al UG: gastrectomie distală cu anastomoză gastrectomie distală cu anastomoză
Billroth I sau IIBillroth I sau II vagotomie cu antrectomievagotomie cu antrectomie rezecţia gastrică subtotalărezecţia gastrică subtotală
Ulcer - aspect piesă rezecţieUlcer - aspect piesă rezecţie
CANCERUL GASTRICCANCERUL GASTRIC
95%-adenocarcinom95%-adenocarcinom a II-a cauză de deces prin cancer din a II-a cauză de deces prin cancer din
lumelume 9,9% din totalul cancerelor nou 9,9% din totalul cancerelor nou
diagnosticatediagnosticate variabilitate geografică (incidenţă variabilitate geografică (incidenţă
crescută: Costa Rica, Japonia, San crescută: Costa Rica, Japonia, San Marino Chile, China, fosta URSS)Marino Chile, China, fosta URSS)
Dieta: factor de risc Dieta: factor de risc → → conservarea conservarea prin sărare, uscare, afumare, bogată prin sărare, uscare, afumare, bogată în nitriţi, nitraţi, săracă în vegetale, în nitriţi, nitraţi, săracă în vegetale, vit.C, beta-carotenivit.C, beta-caroteni
Helicobacter Pylori (carcinogen de Helicobacter Pylori (carcinogen de ordinul I) ordinul I) →→ risc de 4x; infecţie peste 15 risc de 4x; infecţie peste 15 ani riscul creşte de 9xani riscul creşte de 9x
factori ereditari factori ereditari →→ istoric familial - istoric familial -creşte riscul de 3xcreşte riscul de 3x
Factori şi condiţii asociate cu un risc Factori şi condiţii asociate cu un risc crescut:crescut:
gastrita cr. atrofică cu metaplazie gastrita cr. atrofică cu metaplazie intestinalăintestinală
anemia Biermeranemia Biermer polipii adenomatoşipolipii adenomatoşi ulcerul gastriculcerul gastric stomacul rezecatstomacul rezecat boala Menetrierboala Menetrier displazia gastrică displazia gastrică
!!!! !!!! necesită supraveghere necesită supraveghere EDSEDS
Clasificare CaG:Clasificare CaG: Lauren- dpdv histologicLauren- dpdv histologic dpdv terapeutic şi prognostic: dpdv terapeutic şi prognostic:
precoce şi avansatprecoce şi avansat1. 1. CaG precoce: afectarea CaG precoce: afectarea
mucoasei, cu/fără afect. mucoasei, cu/fără afect. submucoasei pe care nu o submucoasei pe care nu o depăşeşte, cu/fără afect. gangl. depăşeşte, cu/fără afect. gangl. loco-regionali; mts loco-reg. şi la loco-regionali; mts loco-reg. şi la distanţă raredistanţă rare
2. 2. CaG avansat: depăşeşte CaG avansat: depăşeşte submucoasa; proporţiesubmucoasa; proporţie crescută crescută mts loco-reg. şi la distanţămts loco-reg. şi la distanţă
Clasificarea Lauren a CaGClasificarea Lauren a CaG
Criteriu Criteriu Tip intestinalTip intestinal Tip difuzTip difuzGrad de Grad de diferenţierediferenţiere
bine diferenţiatbine diferenţiat
(formare de gl.)(formare de gl.)nediferenţiatnediferenţiat
Asoc. cu metapl. Asoc. cu metapl. intestinalăintestinală
dada nunu
MacroscopicMacroscopic bine circumscrisbine circumscris linita plasticălinita plastică
Diseminare Diseminare precoce hepaticprecoce hepatic precoce precoce peritonealperitoneal
Epidemiologie Epidemiologie arii de incid. arii de incid. crescută, B, crescută, B, vârstnicivârstnici
frecv. egală, F, frecv. egală, F, tineritineri
Prognostic Prognostic mai bun ca cel mai bun ca cel difuzdifuz
infaust infaust
Diagnosticul CaGDiagnosticul CaG
Anamneza şi examenul clinicAnamneza şi examenul clinic Examenul radiologicExamenul radiologic EDS cu biopsii sau examen EDS cu biopsii sau examen
citologic citologic → → metoda de certitudinemetoda de certitudine
Anamneza şi ex. clinic:Anamneza şi ex. clinic: CaG precoceCaG precoce: 80% asimptomatic, : 80% asimptomatic,
dispepsie, ex.obiectiv negativ, dispepsie, ex.obiectiv negativ, supraveghere EDS grupuri de riscsupraveghere EDS grupuri de risc
CaG avansatCaG avansat: 90% simptomatici: 90% simptomatici
- sdr dispeptic - sdr dispeptic → → durere etaj. abd. sup.durere etaj. abd. sup.
- disfagie, distensie epigastrică, vărsături- disfagie, distensie epigastrică, vărsături
- HDS, perforaţie, extensie colon, mts- HDS, perforaţie, extensie colon, mts
- sdr. paraneoplazice- sdr. paraneoplazice
- simpt. nespecifice - simpt. nespecifice →→ inapetanţa, scădere inapetanţa, scădere ponderală, febră, paloarea ponderală, febră, paloarea
Obiectiv- masă tumorală palpabilă Obiectiv- masă tumorală palpabilă epigastru,adenopatii, hepatomegalieepigastru,adenopatii, hepatomegalie
MTS cancerului gastric:MTS cancerului gastric: Hepatice Hepatice → → ictericter Peritoneale Peritoneale → → ascită, t. palpabileascită, t. palpabile Ganglionare Ganglionare → → supraclavicular stg.supraclavicular stg. OmbilicaleOmbilicale Epididimală, testicularăEpididimală, testiculară Ovariene Ovariene → → bilaterale (Kruckenberg)bilaterale (Kruckenberg) SNC SNC → → frecvent meningealefrecvent meningeale Pleuro pulmonare Pleuro pulmonare →→ tuse, hemoptizie tuse, hemoptizie
Sindroamele paraneoplazice:Sindroamele paraneoplazice: Pot precede detecţia tumoriiPot precede detecţia tumorii Tromboflebita recurentăTromboflebita recurentă Acanthosis nigricansAcanthosis nigricans DermatomioziteDermatomiozite Keratoza verucoasă şi Keratoza verucoasă şi
pruriginoasăpruriginoasă OsteoartropatiaOsteoartropatia Sdr. nefroticSdr. nefrotic Neuropatii senzitive/motoriiNeuropatii senzitive/motorii Tulburări psihiceTulburări psihice
Examenul radiologic:Examenul radiologic: Dificil în CaG precoce Dificil în CaG precoce → →
compresie şi examinare cu dublu compresie şi examinare cu dublu contrastcontrast
CaG avansat:CaG avansat:- masă polipoidă gastrică- masă polipoidă gastrică- ulcer/ulceraţie- ulcer/ulceraţie- ulcer în lacună- ulcer în lacună- aspect infiltrativ- aspect infiltrativ
CaG de fornixCaG de fornixNişa malignăNişa malignă
CaG - aspescte radiologiceCaG - aspescte radiologice
CaG – aspect radiologicCaG – aspect radiologic
CaG- aspecte radiologiceCaG- aspecte radiologice
CaG – aspect radiologicCaG – aspect radiologic
EDS cu biopsii sau ex. citologic:EDS cu biopsii sau ex. citologic: orice modificare rad. sugestivă orice modificare rad. sugestivă
impune EDSimpune EDS 4-8 biopsii4-8 biopsii citologia înainte sau după biopsiecitologia înainte sau după biopsie
Clasificarea CaG avansat Clasificarea CaG avansat (Borrmann)(Borrmann)
tipul I tipul I → → vegetantvegetanttipul II tipul II →→ ulcerat ulcerat
tipul III tipul III →→ ulcerat-infiltrativ ulcerat-infiltrativ tipul IV tipul IV → → infiltrativ difuz infiltrativ difuz (linita)(linita)
CaG- aspecte endoscopiceCaG- aspecte endoscopice
CaG - aspecte endoscopiceCaG - aspecte endoscopice
CaG precoce – aspect endoscopicCaG precoce – aspect endoscopic
Stadializarea TNMStadializarea TNM
0: TisNoMo0: TisNoMo
I: T1NoMoI: T1NoMo
II: T2,T3NoMoII: T2,T3NoMo
III: T1,T2,T3N1,N2MoIII: T1,T2,T3N1,N2Mo
IV: T1,T2,T3N3Mo sau T4NMo IV: T1,T2,T3N3Mo sau T4NMo sau TNM1 sau TNM1
Se recurge la ecoendoscopie, Se recurge la ecoendoscopie, ecografie, CT, Rxecografie, CT, Rx
Ecoendoscopie Ecoendoscopie
Principii terapeutice:Principii terapeutice: Creşterea supravieţuirii (rezecţia Creşterea supravieţuirii (rezecţia
curativă)curativă) Creşterea calităţii vieţiiCreşterea calităţii vieţii Metode: chirurgicale, endoscopice, Metode: chirurgicale, endoscopice,
chimio-şi radioterapiechimio-şi radioterapie CaG localizatCaG localizat
Chirurgie curativă Chirurgie curativă → → gastrectomie gastrectomie totală/subtotală, supravieţuirea la 5 totală/subtotală, supravieţuirea la 5 ani 10-25%ani 10-25%
Rezecţia endoscopică mucosalăRezecţia endoscopică mucosală CaG precoce CaG precoce →→ eradicare HP eradicare HP→→ rezecţie rezecţie
CaG avansat:CaG avansat: CondConduiuita în momentul laparatomieita în momentul laparatomiei 50-60% sunt non-rezecabili în scop 50-60% sunt non-rezecabili în scop
curativcurativ Se preferă rezecţia şi nu by-passSe preferă rezecţia şi nu by-pass Polichimioterapie: FAM, FAMTXPolichimioterapie: FAM, FAMTX
CaG diseminat:CaG diseminat: Chirurgie paliativă, pentru complicaţiiChirurgie paliativă, pentru complicaţii HDS, obstrucţia pot fi tratate şi EDSHDS, obstrucţia pot fi tratate şi EDS Iradiere Iradiere ++ 5-fluorouracil 5-fluorouracil polichimioterapiepolichimioterapie
Tumorile intestinului subţireTumorile intestinului subţire rarerare complicaţii severe complicaţii severe → → risc vitalrisc vital benigne (adenoame, lipoame, leiomioame)benigne (adenoame, lipoame, leiomioame) malignemaligne Tumorile benigneTumorile benigne rarerare histologic - adenoame 25%histologic - adenoame 25%
- leiomioame, lipoame 10-20%- leiomioame, lipoame 10-20% - hamartoame (sdr. Peutz Jeghers)- hamartoame (sdr. Peutz Jeghers) - schwanoame, neurofibroame- schwanoame, neurofibroame
latente cliniclatente clinic
Tumorile maligne:Tumorile maligne: Epidemiologie: 5-10% din Epidemiologie: 5-10% din
tumorile tubului digestivtumorile tubului digestiv AdenocarcinomAdenocarcinom FibrosarcomFibrosarcom AngiosarcomAngiosarcom LeiomiosarcomLeiomiosarcom LimfomLimfom Neurofibrosarcom Neurofibrosarcom
EtiologieEtiologie:: factori alimentari factori alimentari → → abuz de abuz de
carne, grăsimi, dieta săracă în carne, grăsimi, dieta săracă în fibrefibre
factori genetici factori genetici →→ controlate de controlate de gena SSIC 1 de pe crz.4gena SSIC 1 de pe crz.4
Boli cu potenţial cancerigen:Boli cu potenţial cancerigen:- adenoamele se malignizează în adenoamele se malignizează în
50% 50% - sdr. Peutz-Jegherssdr. Peutz-Jeghers- sdr. Gardenersdr. Gardener- enteropatia glutenicăenteropatia glutenică
Frecvenţa mai mică a tumorilor Frecvenţa mai mică a tumorilor maligne se explică prin:maligne se explică prin:
pH crescut împiedică transformarea pH crescut împiedică transformarea acizilor biliari în substanţe acizilor biliari în substanţe carcinogenecarcinogene
flora microbiană anaerobă redusă (rol flora microbiană anaerobă redusă (rol în apariţia produşilor carcinogeni)în apariţia produşilor carcinogeni)
tranzitul rapid, contact scurt al subst. tranzitul rapid, contact scurt al subst. carcinogene cu mucoasa intestinalăcarcinogene cu mucoasa intestinală
turnover accelerat al cel. muc. int.turnover accelerat al cel. muc. int. concentraţia crescută limf.T şi IgA concentraţia crescută limf.T şi IgA → →
protecţia mucoasei intestinaleprotecţia mucoasei intestinale
Anatomie patologică:Anatomie patologică: majoritatea în jejunul proximalmajoritatea în jejunul proximal 50% se dezvoltă din cel. epit. de 50% se dezvoltă din cel. epit. de
suprafaţăsuprafaţă macroscopic: t. sesile sau macroscopic: t. sesile sau
pediculatepediculate microscopic: adenocarcinom microscopic: adenocarcinom
(60%), leiomiosarcom, limfom (60%), leiomiosarcom, limfom primar, schawannomprimar, schawannom
tumori metastatice tumori metastatice → → melanom melanom malign (60% mts digestive), malign (60% mts digestive), Ca.pulmonar, mamarCa.pulmonar, mamar
Clinic:Clinic: asimptomaticeasimptomatice simptomatice: dureri periombilicale, simptomatice: dureri periombilicale,
balonări, greţuri, vărsăturibalonări, greţuri, vărsături
Complicaţii:Complicaţii: Ocluzie intestinală înaltăOcluzie intestinală înaltă- dureri periombilicaledureri periombilicale- vărsături alimentare repetatevărsături alimentare repetate- tranzit intestinal oprittranzit intestinal oprit
Clinic:Clinic:abdomen meteorizat, sensibil difuz la abdomen meteorizat, sensibil difuz la palpare, dureri înpalpare, dureri în crize la intervale crize la intervale (sdr.K(sdr.Köönig)nig)
ComplicaţiiComplicaţii:: sângerări digestive masive sângerări digestive masive → → melenămelenă sângerări digestive oculte sângerări digestive oculte → → anemie anemie
hipocromă secundară (20-50%)hipocromă secundară (20-50%) perforaţia intestinală perforaţia intestinală → → peritonită peritonită
sec.sec. Diseminări la distanţă:Diseminări la distanţă:
- MTS hepatice - MTS hepatice → → hepatomegaliehepatomegalie- MTS peritoneale - MTS peritoneale → → ascităascită- icter- icter
Ex.obiectiv:Ex.obiectiv: t. palpabilă, mobilă, t. palpabilă, mobilă, meteorism, borborisme, sensibiitatemeteorism, borborisme, sensibiitate
abdominalăabdominală
Explorări paracliniceExplorări paraclinice:: Analize sânge:Analize sânge:
- anemie hipocromă, - anemie hipocromă, microcitarămicrocitară
- creştere bilirubină, FA- creştere bilirubină, FA- LDH, AgCE, TGO, TGP- LDH, AgCE, TGO, TGP
Examen radiologic baritat Examen radiologic baritat → → administrarea bariului în administrarea bariului în cantităţi mici, progresiv cantităţi mici, progresiv → → relevă relevă anse intestinaleanse intestinale
Tumoră intestin- ex. radiologicTumoră intestin- ex. radiologic
Explorări paraclinice:Explorări paraclinice:
EDS EDS → → duoden, jejun proximalduoden, jejun proximal arteriografie mezentericăarteriografie mezenterică ecografie abdominală, CTecografie abdominală, CT EcoendoscopieEcoendoscopie
Dg. pozitiv- tardiv, complicaţiiDg. pozitiv- tardiv, complicaţii
Dg. diferenţial:Dg. diferenţial:1.1. tbc ileocecalătbc ileocecală2.2. boala Crohnboala Crohn3.3. tumori benignetumori benigne4.4. tumori colontumori colon
Tratament:Tratament:- chirurgical - chirurgical ++- chimio şi radioterapie- chimio şi radioterapie
TUMORA CARCINOIDĂTUMORA CARCINOIDĂ
tumoră neuroendocrină tumoră neuroendocrină → →
celule argentofine celule argentofine → → secretă secretă amine biogene şi hormoni amine biogene şi hormoni polipeptidicipolipeptidici
apudoameapudoame tumoră malignă ce metastazeazătumoră malignă ce metastazează 0,28 caz/100.000 locuitori0,28 caz/100.000 locuitori
Clinic: Clinic: manifestări datorate eliberării de manifestări datorate eliberării de
serotonină, histamină, calcitonină, serotonină, histamină, calcitonină, kalikreină kalikreină → → acţiune vasodilatatoare acţiune vasodilatatoare
70% asimptomatici70% asimptomatici Simptomele:Simptomele:
- dureri abdominale datorită - dureri abdominale datorită r. fibroblastice r. fibroblastice
- infarcte enteromezenterice- infarcte enteromezenterice
- hemoragie digestivă- hemoragie digestivă Obiectiv: tumoră palpabilăObiectiv: tumoră palpabilă în în
hipocondrul drept sau periombilicalhipocondrul drept sau periombilical
Manifestări clinice tipice:Manifestări clinice tipice: determinate de eliberare în circulaţie determinate de eliberare în circulaţie
a substanţelor vasodilatatoarea substanţelor vasodilatatoare
a. Flush-ul cutanat a. Flush-ul cutanat coloraţia roşie aprinsă a coloraţia roşie aprinsă a
tegumentelor, crize paroxistice, faţă, tegumentelor, crize paroxistice, faţă, gât, toracegât, torace
dispare în câteva secunde şi este dispare în câteva secunde şi este precipitat de: emoţii, efortprecipitat de: emoţii, efort fizic, fizic, stress, mese abundente, alcool, cafeastress, mese abundente, alcool, cafea
b. b. DiareeaDiareea secundară creşterii concentraţiei serice de secundară creşterii concentraţiei serice de
sandostatin şi prostaglandine sandostatin şi prostaglandine → → hipermotilitatehipermotilitate
5-30 scaune apoase/zi5-30 scaune apoase/zi crampe, borborismecrampe, borborismec. c. Criza carcinoidăCriza carcinoidă flush generalizat care persistă ore, zile flush generalizat care persistă ore, zile → →
dispare spontandispare spontan diaree, dureri abdominale, cefalee, diaree, dureri abdominale, cefalee,
somnolenţăsomnolenţă tahicardie, hTA tahicardie, hTA → → colapscolaps 5-hidroxi indolacetic 5-hidroxi indolacetic >>1046 mmol/l1046 mmol/l
dd. . Manifestări cardiovasculareManifestări cardiovasculare hipotensiunehipotensiune tahicardie, extrasistoletahicardie, extrasistole descărcări bradikininădescărcări bradikinină
e. Manifestări neuropsihicee. Manifestări neuropsihice anxietate, agitaţieanxietate, agitaţie onstabilitate psihicăonstabilitate psihică
ff. . HepatomegaliaHepatomegalia
g. Bronhospasm g. Bronhospasm ++ flush flush
Explorări paraclinice:Explorări paraclinice:
creşterea serotoninei serice creşterea serotoninei serice >> 0,25mg% 0,25mg%
concentraţia ac. 5 concentraţia ac. 5 hidroxiindolacetic în urina 24h hidroxiindolacetic în urina 24h >>30mg (N:4-8mg)30mg (N:4-8mg)
colonoscopie, clismă baritatăcolonoscopie, clismă baritată echo, CT, IRM echo, CT, IRM → → tumori tumori >>1,5cm1,5cm scintigrafie cu octreotid marcat scintigrafie cu octreotid marcat
→ → sensibilitae 85%sensibilitae 85%
TratamentTratament ChirurgicalChirurgical Medical:Medical:
- cyproheptadină (Perioctine)- - cyproheptadină (Perioctine)- efect antiserotoninic, scade efect antiserotoninic, scade
flushflush- sandostatin 150mgx2/zi, - sandostatin 150mgx2/zi,
75-80%75-80%- somatulină imx2/zi- somatulină imx2/zi
Tratamentul mtsTratamentul mts- 5 fluorouracil, doxorubicina, - 5 fluorouracil, doxorubicina, - embolizare arteră hepatică- embolizare arteră hepatică
Evoluţie Evoluţie → → 4 luni 4 luni → → 12-1812-18 luniluni
DIVERTICULII INTESTINALIDIVERTICULII INTESTINALI
Diverticulii intestinului subţireDiverticulii intestinului subţire:: Dilataţii sacciforme datorită hernierii Dilataţii sacciforme datorită hernierii
mucoasei în afara lumenuluimucoasei în afara lumenuluiClasificareClasificare::
congenitali congenitali → → hernia integrală a hernia integrală a structurilor parietalestructurilor parietale
dobândiţi dobândiţi →→ hernia mucoasei şi m hernia mucoasei şi m mucoase prin tunica musculară, la mucoase prin tunica musculară, la nivelul arterelor nutritivenivelul arterelor nutritive
topografică topografică → → duodenali, jejunali, duodenali, jejunali, ileali (div. Meckel- 2%) ileali (div. Meckel- 2%)
Etiopatogenie:Etiopatogenie: consecinţa tulburării de motilitate consecinţa tulburării de motilitate
intestinalăintestinală anomalii str. musculare şi plex anomalii str. musculare şi plex
mienteric mienteric → → creşte presiunea creşte presiunea intraluminal şi hernierea mucoaseiintraluminal şi hernierea mucoasei
div.Meckel div.Meckel →→ persistenţa canalului persistenţa canalului omfalomezentericomfalomezenteric
Anatomie patologicăAnatomie patologică:: div.Meckel div.Meckel → → dilataţie sacciforma cu dilataţie sacciforma cu
lungimea de 5cm lungimea de 5cm → → situat pe situat pe marginea antimezenterică ileonmarginea antimezenterică ileon
Tablou clinicTablou clinic:: asimptomaticiasimptomatici sdr. dispeptic necaracteristicsdr. dispeptic necaracteristic diverticulii jejunali diverticulii jejunali → → diaree, stetoree, diaree, stetoree,
anemie, hipoproteinemieanemie, hipoproteinemie inflamaţie cronică inflamaţie cronică →→ dureri dureri
periombilicale, diaree şi subocluzieperiombilicale, diaree şi subocluzieComplicaţiiComplicaţii::
diverticulita acută diverticulita acută → → mimează mimează apendicita acutăapendicita acută
perforaţia perforaţia → → peritonită acutăperitonită acută hemoragia digestivăhemoragia digestivă ocluzia intestinală ocluzia intestinală → → invaginaţie, invaginaţie,
volvulusvolvulus abces peridiverticularabces peridiverticular
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv rx. pe gol rx. pe gol →→ nivele hidroaerice, nivele hidroaerice,
pneumoperitoneupneumoperitoneu rx.baritat rx.baritat → → opacităţi rotund ovalare opacităţi rotund ovalare
paraduodenale, jejunale, ilealeparaduodenale, jejunale, ileale EDS EDS →→ diverticulii duodenali diverticulii duodenali angiografie selectivăangiografie selectivă eco.eco.++CTCT→→ diagnosticul complicaţiilor diagnosticul complicaţiilor
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial UG, UD, apendicita acută, pancreatita UG, UD, apendicita acută, pancreatita
acută, colangitaacută, colangita
TratamentTratament complicaţii complicaţii → → tratamenttratament chirurgicalchirurgical
Diverticulii colonuluiDiverticulii colonului
dilataţii sacciforme congenitale dilataţii sacciforme congenitale sau dobândite, produse prin sau dobândite, produse prin hernierea tuturor straturilor hernierea tuturor straturilor parietale sau a mucoasei prin parietale sau a mucoasei prin tunica musculară la locul de tunica musculară la locul de penetrare a vaselor de sângepenetrare a vaselor de sânge
frecvenţa creşte cu vârstafrecvenţa creşte cu vârsta 50% 50% →→ 60-80 ani 60-80 ani F/B= 3/2F/B= 3/2
Diverticuli colonDiverticuli colon
EtiopatogenieEtiopatogenie tulburări motilitatetulburări motilitate factori structuralifactori structurali factori alimentarifactori alimentari sigmoid sigmoid → → 95%95% descendent descendent →→ 40% 40% transvers transvers →→ 15% 15% ascendent ascendent →→ 10% 10% cec cec →→ 5% 5% rect rect →→ 1% 1%
Anatomie patologicăAnatomie patologică Diverticuli Diverticuli câştigaţicâştigaţi
- dilataţii multiple, rotunde, - dilataţii multiple, rotunde, øø 1cm, frecvenţi pe sigmoid1cm, frecvenţi pe sigmoid
- constituiţi din mucoasă şi - constituiţi din mucoasă şi musculara mucoasemusculara mucoase
Diverticuli Diverticuli congenitalicongenitali
- - mărimi variabile, sute, mărimi variabile, sute, ø>ø>1cm1cm
- structura peretelui colonului- structura peretelui colonului
Tablou clinicTablou clinic asimptomatici (80%)asimptomatici (80%) simptomaticisimptomatici durere fosa iliacă stângă şi durere fosa iliacă stângă şi
hipogastruhipogastru greţuri, vărsături, flatulenţă, greţuri, vărsături, flatulenţă,
tenesme rectale, rectoragiitenesme rectale, rectoragii febră, frison febră, frison →→ diverticulită acută diverticulită acută
Examenul obiectivExamenul obiectiv sensibilitate fosa iliacă stângăsensibilitate fosa iliacă stângă
Explorări paracliniceExplorări paraclinice radiografia abdominală simplă radiografia abdominală simplă → →
pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, colecţii aerice extracolice colecţii aerice extracolice (diverticulită)(diverticulită)
clisma baritată clisma baritată →→ imagini rotunde, imagini rotunde, ovalare cu diam. 2-3cm, contur ovalare cu diam. 2-3cm, contur regulatregulat
colonoscopiecolonoscopie ecoendoscopieecoendoscopie CTCT angiografie mezenterică selectivă angiografie mezenterică selectivă →→
sediul hemoragieisediul hemoragiei
Diverticuli colonici- clisma Diverticuli colonici- clisma baritatăbaritată
Diverticuli colonici- clisma Diverticuli colonici- clisma baritatăbaritată
Diverticuli colonici- aspect endoscopicDiverticuli colonici- aspect endoscopic
Diverticul colonic impactatDiverticul colonic impactat
Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial cancerul de coloncancerul de colon apendicita acutăapendicita acută boala Crohnboala Crohn colita ulcerohemoragicăcolita ulcerohemoragică
ComplicaţiiComplicaţii 1.Diverticulita acută1.Diverticulita acută retenţia de materii fecale, retenţia de materii fecale,
microorganisme în diverticulmicroorganisme în diverticul dureri în fosa iliacă stângă, dureri în fosa iliacă stângă,
hipogastru, febră, frison, rectoragii,hipogastru, febră, frison, rectoragii, tenesme rectaletenesme rectale
leucocitoză cu neutrofilieleucocitoză cu neutrofilie
2. 2. Hemoragia digestivăHemoragia digestivă 5-20%, de origine arteriolară5-20%, de origine arteriolară declanşată de mici traumatisme declanşată de mici traumatisme exteriorizată şi ocultă, colonexteriorizată şi ocultă, colon dreptdrept
3. 3. Ocluzia intestinalăOcluzia intestinală →→ complicaţia complicaţia diverticulilor sigmoidieni (5-10%)diverticulilor sigmoidieni (5-10%)
4. 4. Abcesul pericolicAbcesul pericolic sepsis, durerisepsis, dureri diaree sanghinolentădiaree sanghinolentă apărare muscularăapărare musculară formaţiune pseudotumoralăformaţiune pseudotumorală
5. 5. FistulizareaFistulizarea colovezicalăcolovezicală colocolonicăcolocolonică rectovaginalărectovaginală
6. 6. PerforaţiaPerforaţia durere intensădurere intensă greţuri, vărsături, febră, frisongreţuri, vărsături, febră, frison stare septicăstare septică contractură muscularăcontractură musculară absenţa peristaltismului intestinalabsenţa peristaltismului intestinal
TratamentTratament regim igieno-dieteticregim igieno-dietetic
- tărâţe de grâu 15-20g/zi la mese- tărâţe de grâu 15-20g/zi la mese- supe, sucuri de fructe, salate- supe, sucuri de fructe, salate
tratament medicaltratament medical- creşterea bolului fecal în volum - creşterea bolului fecal în volum
(Metamucil, (Metamucil, Normacil)Normacil)- scăderea spasticităţii (colospasmin - scăderea spasticităţii (colospasmin
4x100mg/zi)4x100mg/zi)
Diverticulita acută Diverticulita acută →→ 7-10 zile: 7-10 zile:Clindamicină (1,2-2,7g/zi)Clindamicină (1,2-2,7g/zi)++GentamicinăGentamicină(3-5mg/kgc)(3-5mg/kgc)++MetronidazolMetronidazol (1mg/kg/zi) (1mg/kg/zi) Complicaţii- tratament chirurgicalComplicaţii- tratament chirurgical
SINDROMUL DE INTESTIN IRITABILSINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL
ansamblu de simptome intestinale, ansamblu de simptome intestinale, fără substrat organicfără substrat organic
durere abdominadurere abdomina++diaree/constipaţie, diaree/constipaţie, balonări abdominalebalonări abdominale
epidemiologie epidemiologie →→ 15-24% F 15-24% F
→→ 5-19% B5-19% B decade 3-4decade 3-4 40% din tulburările funcţionale gi.40% din tulburările funcţionale gi. 28-30% din consultaţiile gastro28-30% din consultaţiile gastro..
EtiologieEtiologie stres (60%)stres (60%) factori sociali (alimentaţie neraţională, factori sociali (alimentaţie neraţională,
carenţe alimentare, sedentarism)carenţe alimentare, sedentarism)
FiziopatologieFiziopatologie tulburări de motilitate intestinalătulburări de motilitate intestinală frecvent la vârstnici, femeifrecvent la vârstnici, femei creşterea sensibilităţii viscerale creşterea sensibilităţii viscerale
(hipersensibilitate viscerală) la:(hipersensibilitate viscerală) la:- distensia intestinală- distensia intestinală- inflamaţie- inflamaţie- disfuncţie vagală (constipaţie)- disfuncţie vagală (constipaţie)- disfuncţie simpatică (diaree)- disfuncţie simpatică (diaree)
modulare SNC modulare SNC neurotransmiţători centrali şi neurotransmiţători centrali şi
intestinaliintestinali controlul durerii, motilităţii, controlul durerii, motilităţii,
emoţii:emoţii:
- encefaline- encefaline
- substanţa P- substanţa P
- 5 hidroxitrip- 5 hidroxitriptaminatamina
- colecistokinina- colecistokinina
ClinicClinic durere abdominală:durere abdominală:
- matinal, postprandial- matinal, postprandial- dispare după defecaţie sau - dispare după defecaţie sau eliminarea de gaze eliminarea de gaze- exacerbată psihogen sau - exacerbată psihogen sau postprandial postprandial- asociată cu transpiraţii, stări - asociată cu transpiraţii, stări lipotimice lipotimice
constipaţie cronică constipaţie cronică →→ 3 sc./săpt., dure, 3 sc./săpt., dure, scibale scibale ++ durere durere ++ meteorism meteorism
diaree cronicădiaree cronică>>3 sc./zi, apoase, dimineaţa3 sc./zi, apoase, dimineaţa ++ dureri abdominaledureri abdominale
distensie abdominalădistensie abdominală- matinal, postprandial- matinal, postprandial- ameliorată de emisia de gaze- ameliorată de emisia de gaze
stare gen. bună, în discordanţă cu simptstare gen. bună, în discordanţă cu simpt..
Explorări paracliniceExplorări paraclinice hemogramahemograma VSHVSH ex scaun- HO, paraziţiex scaun- HO, paraziţi toleranţa la lactozătoleranţa la lactoză EDS EDS →→ excludere (neoplazii, excludere (neoplazii,
inflamaţii)inflamaţii)
rectosigmoidoscopie, rectosigmoidoscopie, colonoscopiecolonoscopie
clisma baritată- spasticclisma baritată- spastic ecografie abdominalăecografie abdominală
Evoluţie Evoluţie →→ ondulantă, recurenţial ondulantă, recurenţial Prognostic Prognostic →→ favorabil favorabil
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial afecţiunile organice ale colonului afecţiunile organice ale colonului
→ → cancer, polipi, diverticuli, BIIcancer, polipi, diverticuli, BII alte afecţiuni digestive alte afecţiuni digestive →→ UG, UD, UG, UD,
afecţiuni căi biliare, pancreasafecţiuni căi biliare, pancreas alte afecţiuni alte afecţiuni →→ hipertiroidie, hipertiroidie,
porfirii hepatice, DZ, alergii porfirii hepatice, DZ, alergii digestivedigestive
TratamentTratament regim igieno-dietetic regim igieno-dietetic →→ mese mese
regulate, relaxare psihică, somn regulate, relaxare psihică, somn suficientsuficient
tratament medicaltratament medicalDietaDieta
individualizată după forma de SIIindividualizată după forma de SII constipaţie constipaţie →→ fibre, laxative fibre, laxative
osmoticeosmotice diaree diaree → → evitare condimente, evitare condimente,
alcool, grăsimi, alimente cu alcool, grăsimi, alimente cu lactozălactoză
Tratamentul medicalTratamentul medical Antispastice administrate cu 30 min Antispastice administrate cu 30 min
înainte de masăînainte de masă• parasimpaticolitice parasimpaticolitice →→ Scobutil 10mg Scobutil 10mg
(bromură de butilscopolamină), (bromură de butilscopolamină), 1tbx3/zi1tbx3/zi
• musculotrope musculotrope → → Colospasmin 100mg Colospasmin 100mg (clorhidrat de mebeverină), 1tbx4/zi(clorhidrat de mebeverină), 1tbx4/zi
→→ Dicetel 50mg Dicetel 50mg (bromură de pinaverium), 3-4tb/zi(bromură de pinaverium), 3-4tb/zi
• cu acţ. la niv. rec. intraparietali cu acţ. la niv. rec. intraparietali →→ Debridat 100mg Debridat 100mg
(trimebutină maleat), 1tbx3/zi(trimebutină maleat), 1tbx3/zi
Blocanţi ai canalelor de calciuBlocanţi ai canalelor de calciu• Nifedipină, tb 10mg – pentru durereNifedipină, tb 10mg – pentru durere
Beta- blocanteBeta- blocante• Propranolol, tb 10, 40mg – pentru durerePropranolol, tb 10, 40mg – pentru durere
Laxative pentru combaterea constipaţieiLaxative pentru combaterea constipaţiei
• Osmotice dizaharidiceOsmotice dizaharidice- Duphalac (lactuloză), 1-2mgx3/zi- Duphalac (lactuloză), 1-2mgx3/zi- Importal 2 plic lactilol/zi- Importal 2 plic lactilol/zi- Lansoyl (1-4 linguriţe/zi)- ulei de parafină- Lansoyl (1-4 linguriţe/zi)- ulei de parafină
• Stimulente ale motilităţii intestinaleStimulente ale motilităţii intestinale- Bisacodyl cp 5mg, 2-3cp/zi, seara- Bisacodyl cp 5mg, 2-3cp/zi, seara
• MucilaginoaseMucilaginoase- Spagulax 3cp/zi, la masă- Spagulax 3cp/zi, la masă- Metamucil 5mlx3/zi (seminţe Platago)- Metamucil 5mlx3/zi (seminţe Platago)- Transilane 2cp/zi- Transilane 2cp/zi
• Tărâţe de grâu (25-50% fibre vegetale)Tărâţe de grâu (25-50% fibre vegetale)
Reglatoare ale tranzitului intestinal Reglatoare ale tranzitului intestinal pentru formele cu diareepentru formele cu diaree
• Carbonat de calciuCarbonat de calciu• Imodium (Loperamidă) cap.2mg, Imodium (Loperamidă) cap.2mg,
2-4cap./zi la început, 2-4cap./zi la început, doza de întreţinere 1-2 cap/zidoza de întreţinere 1-2 cap/zi
Agenţi prokinetici (pentru distensia Agenţi prokinetici (pentru distensia abdominală) abdominală)
• Metoclopramid (Reglan,PrimMetoclopramid (Reglan,Primpperan) eran) cp.10mg, 1X3/zi, cu 30 min înainte de cp.10mg, 1X3/zi, cu 30 min înainte de masămasă
• Domperidon (Motilium)Domperidon (Motilium)blocant dopaminergic, cp.10mg, blocant dopaminergic, cp.10mg, 10-20mgx3/zi 10-20mgx3/zi
AntiflatulenţăAntiflatulenţă• Smecta, 3-4/zi, dizolvat în 50ml Smecta, 3-4/zi, dizolvat în 50ml
apăapă• Bedelix, 3plic/zi, conţine argile Bedelix, 3plic/zi, conţine argile
naturalenaturale• compuşi pe bază de cărbune compuşi pe bază de cărbune
vegetalvegetal Carbosylan 2gel.x3/ziCarbosylan 2gel.x3/zi
Sedative, anxioliticeSedative, anxiolitice• Amitriptilină, 10-20mg/ziAmitriptilină, 10-20mg/zi