CURS CURS GASTROENTEROLOGIE IVGASTROENTEROLOGIE IV

SINDROMUL DE SINDROMUL DE MALABSORBŢIEMALABSORBŢIE

• absorbţie anormalăabsorbţie anormală, deficitară a , deficitară a nutrimentelor sau a produşilor nutrimentelor sau a produşilor rezultaţi din hidroliza rezultaţi din hidroliza molmoleculeloreculelor mari alimentare mari alimentare

• maldigestiamaldigestia = hidroliza anormală = hidroliza anormală a nutrimentelor sau moleculelor a nutrimentelor sau moleculelor alimentarealimentare

Clasificare. Fiziopatologie Clasificare. Fiziopatologie

Procesul complex al digestiei şi absorbţiei intestinale Procesul complex al digestiei şi absorbţiei intestinale este sistematizat în 3 faze:este sistematizat în 3 faze:

• faza intraluminalăfaza intraluminală →→ glucide, proteine, lipide glucide, proteine, lipide → → hidrolizate şi solubilizate prin secreţia salivară, hidrolizate şi solubilizate prin secreţia salivară, gastrică, intestinală, pancreatică şi biliarăgastrică, intestinală, pancreatică şi biliară

• faza mucozalăfaza mucozală (enterocitară) (enterocitară) →→ hidroliza finală a hidroliza finală a carbohidraţilor şi proteinelor prin echipamentul carbohidraţilor şi proteinelor prin echipamentul enzimelor din “marginea în perie” enterocitară enzimelor din “marginea în perie” enterocitară → → transportul epitelial al monozaharidelor, AA, AG transportul epitelial al monozaharidelor, AA, AG → → formarea de chilomicroni din colesterol şi formarea de chilomicroni din colesterol şi trigliceride în enterocit trigliceride în enterocit

• faza de transportfaza de transport venos şi limfatic venos şi limfatic →→ nutrimentele absorbite transepitelial nutrimentele absorbite transepitelial → → sistemul sistemul vascular şi limfatic vascular şi limfatic →→ transportate la alte organe transportate la alte organe

I. Faza luminalăI. Faza luminală• Hidroliza deficitară a nutrimentelor (lipide, Hidroliza deficitară a nutrimentelor (lipide,

proteine, hidraţi de carbon) datorată:proteine, hidraţi de carbon) datorată:- insuficienţei pancreatice exocrine - insuficienţei pancreatice exocrine →→ pancreatita cronică, Ca. pancreas pancreatita cronică, Ca. pancreas- sdr. ZE, rezecţie gastrică- sdr. ZE, rezecţie gastrică

hidroliza deficitară a lipidelor alimentare: hidroliza deficitară a lipidelor alimentare: -- maldigestie lipide maldigestie lipide →→ afecţiuni ce reduc afecţiuni ce reduc secreţia lipazei, colipazei pancreatice secreţia lipazei, colipazei pancreatice- - simptomele datorate lipolizei insuficiente: simptomele datorate lipolizei insuficiente: steatoree, diaree, deficit vit. liposolubile steatoree, diaree, deficit vit. liposolubile (tetanie, sdr. hemoragipar)(tetanie, sdr. hemoragipar)

hidroliza deficitară a proteinelor hidroliza deficitară a proteinelor alimentare:alimentare:- pepsine- pepsine- proteaze pancreatice - proteaze pancreatice →→ scădere scădere ponderală, scăderea masei musculare, ponderală, scăderea masei musculare, edemeedeme

hidroliza deficitară a glucidelor hidroliza deficitară a glucidelor alimentarealimentare- expuse bacteriilor colonice de - expuse bacteriilor colonice de fermentaţie fermentaţie →→ ac. graşi cu lanţ scurt, ac. graşi cu lanţ scurt, CO2, H2OCO2, H2O- amilaza pancreatică, amilaza salivară- amilaza pancreatică, amilaza salivară- tranzit rapid intes- tranzit rapid intesttinalinal- simptome: meteorism, borborisme, - simptome: meteorism, borborisme, flatulenţă, diaree apoasă, explozivă flatulenţă, diaree apoasă, explozivă

• Deficit de solubilizare a lipidelorDeficit de solubilizare a lipidelor deficit de săruri biliare (sinteză, deficit de săruri biliare (sinteză,

excreţie)excreţie) clinic: diaree, steatoree, deficit clinic: diaree, steatoree, deficit

vitamine liposolubile (tetanie, sdr. vitamine liposolubile (tetanie, sdr. hemoragipar, fracturi osoase)hemoragipar, fracturi osoase)

• Scăderea absorbţiei nutrimentelorScăderea absorbţiei nutrimentelor ionul feros ionul feros → → forma de absorbţie a Fe forma de absorbţie a Fe

→→ depinde de pH-ul acid gastric depinde de pH-ul acid gastric factorul intrinsec gastric factorul intrinsec gastric →→ secretat secretat

de cel. parietale gastrice de cel. parietale gastrice →→ esenţial pt. esenţial pt. abs. vit. B12 (deficit congenital, abs. vit. B12 (deficit congenital, gastrectomii, Ac anti celulă parietală)gastrectomii, Ac anti celulă parietală)

II. Faza mucosală (de absorbţie)II. Faza mucosală (de absorbţie)• afecţiuni difuze mucozale sau pierdere afecţiuni difuze mucozale sau pierdere

extinsă a mucoasei intestinaleextinsă a mucoasei intestinale rezecţii extinse de intestin rezecţii extinse de intestin →→ malabsorbţie malabsorbţie

globalăglobală boala celiacă, diareea tropicală, b. Crohnboala celiacă, diareea tropicală, b. Crohn• anomalii enterocitareanomalii enterocitare hidroliză deficitară la nivelul “marginii în hidroliză deficitară la nivelul “marginii în

perie”perie”- hidrolaze hidrolaze → → carbohidraţi carbohidraţi → → monozaharide monozaharide

enterocitarenterocitar- deficit de hidrolaze deficit de hidrolaze → → carbohidraţi carbohidraţi

incomplet digeraţi incomplet digeraţi →→ colon colon →→ metabolizaţi metabolizaţi de bacterii de bacterii →→ acizi graşi acizi graşi ++ CO2 CO2 ++H2OH2O

- meteorism, flatulenţă, diaree osmolară, meteorism, flatulenţă, diaree osmolară, caracter apos, explozivcaracter apos, exploziv

- ex: deficitul de lactoză – constituţional, ex: deficitul de lactoză – constituţional, secundar, congenitalsecundar, congenital

transport deficitar la nivelul enterocitelortransport deficitar la nivelul enterocitelor- anomalii genetice ale transportului AAanomalii genetice ale transportului AA- aaββlipoproteinemie lipoproteinemie →→ acumulare acumulare

intracelulară trigliceride intracelulară trigliceride →→ diaree, diaree, steatoree, malabsorbţie vit. Liposolubilesteatoree, malabsorbţie vit. Liposolubile

III. Faza de transport limfatic şi venosIII. Faza de transport limfatic şi venos• malabsorbţie chilomicroni şi lipoproteinemalabsorbţie chilomicroni şi lipoproteine clinic clinic →→ diaree, steatoree, deficit vit. diaree, steatoree, deficit vit.

liposolubile (malabsorbţie lipide)liposolubile (malabsorbţie lipide) edeme, emaciere, hipotonie, hipotrofie edeme, emaciere, hipotonie, hipotrofie

musculară (malabsorbţie proteine) musculară (malabsorbţie proteine) ascită chiloasăascită chiloasă• insuficienţă venoasă intestinală (ATS)insuficienţă venoasă intestinală (ATS)

Manifestări cliniceManifestări clinice

• diareediaree

• meteorism abdominalmeteorism abdominal

• dureri abdominaledureri abdominale

• anorexie, hiperfagieanorexie, hiperfagie

• scădere ponderalăscădere ponderală

Malabsorbţie severăMalabsorbţie severă

• caşexie, hiperpigmentare caşexie, hiperpigmentare cutanată, hipocratism digitalcutanată, hipocratism digital

DiagnosticDiagnostic• Anamneză – etiologie:Anamneză – etiologie: intervenţii chirurgicale (rezecţii intervenţii chirurgicale (rezecţii

gastrice, intestinale, intestin gastrice, intestinale, intestin scurt, poluare bacteriană)scurt, poluare bacteriană)

sdr. Zollinger-Ellisonsdr. Zollinger-Ellison diaree cronică, anemie, deficit diaree cronică, anemie, deficit

ponderal ponderal → → enteropatie glutenică enteropatie glutenică consum medicamente consum medicamente

(neomicină, (neomicină, laxative) laxative)

consum etanolconsum etanol hipertiroidie, DZhipertiroidie, DZ

• Simptome intestinaleSimptome intestinale Diareea Diareea - 3-10 scaune/24h, decolorate, voluminoasă 3-10 scaune/24h, decolorate, voluminoasă >>400-400-

500g500g- scaunele plutesc (conţin gaz, lipide)scaunele plutesc (conţin gaz, lipide)- scaun steatoreic scaun steatoreic →→ chitos, mat, aderent chitos, mat, aderent- explozivă, caracter apos, meteorism abdominal, explozivă, caracter apos, meteorism abdominal,

eritem perianal eritem perianal →→ malabsorbţie carbohidraţi malabsorbţie carbohidraţi Durerea abdominalăDurerea abdominală- disconfort difuz abdominaldisconfort difuz abdominal- caracteristică în: pancreatita cronică, boala caracteristică în: pancreatita cronică, boala

Crohn, stenoze digestive, ischemie mezentericăCrohn, stenoze digestive, ischemie mezenterică Alte manifestări intestinaleAlte manifestări intestinale- meteorism, flatulenţă, borborisme (apar la 30-90 meteorism, flatulenţă, borborisme (apar la 30-90

min după ingestia de carbohidraţi)min după ingestia de carbohidraţi)- diaree apoasă (deficit dizaharide din “marginea în diaree apoasă (deficit dizaharide din “marginea în

perie” enterocite)perie” enterocite)

• Simptome extraintestinaleSimptome extraintestinale scădere ponderală severă (10-30% scădere ponderală severă (10-30%

din Gi)din Gi)- anorexieanorexie- reducere aport caloricreducere aport caloric- malabsorbţie protein caloricămalabsorbţie protein calorică retard staturo-ponderal, infantilismretard staturo-ponderal, infantilism întârzierea dezvoltării sexualeîntârzierea dezvoltării sexuale hipoplazii dentarehipoplazii dentare anemie (astenie, fatigabilitate, vertij, anemie (astenie, fatigabilitate, vertij,

dispnee, dispnee, angor)angor)

dureri şi crampe muscularedureri şi crampe musculare tetanie (malabs. Ca, Mg, vit.D)tetanie (malabs. Ca, Mg, vit.D)

Examenul fizicExamenul fizic

• Tegumente:Tegumente:

- subţiri, atrofice, fără elasticitatesubţiri, atrofice, fără elasticitate

- peteşii, echimoze (vit.K)peteşii, echimoze (vit.K)

- hiperkeratoză (vit.A)hiperkeratoză (vit.A)

- paloare, koilonichie, limbă depapilată paloare, koilonichie, limbă depapilată (Fe)(Fe)

- dermatită herpetiformă dermatită herpetiformă →→ boala celiacă boala celiacă

- eritem nodos eritem nodos →→ boala Crohn boala Crohn

- hipocratism digital hipocratism digital → → malabsorbţie malabsorbţie severăseveră

- leuconichie (hipoalbuminemie)leuconichie (hipoalbuminemie)

• glosită acută glosită acută

- limbă roşie, depapilată limbă roşie, depapilată →→ B1, B6, acid B1, B6, acid folicfolic

- limbă palidă, netedă, depapilată limbă palidă, netedă, depapilată →→ Fe Fe

• ulceraţii aftoide, recidivante ulceraţii aftoide, recidivante →→ b.Crohn, b.Crohn,

b. celiacă, b. Behb. celiacă, b. Behççetet

• macroglosită macroglosită →→ amiloidoză amiloidoză

• hipoalbuminemie severă hipoalbuminemie severă →→ edeme edeme periferice, rar acuteperiferice, rar acute

• hipoCa, Mg hipoCa, Mg →→ spasm carpopedal spasm carpopedal

• parestezii, neuropatie periferică parestezii, neuropatie periferică → → vit.B12vit.B12

MalabsorbMalabsorbţie – aspecte ţie – aspecte cliniceclinice

Pelagra- deficit vit. BPelagra- deficit vit. B33 (PP)(PP)

Explorare sindromului de Explorare sindromului de malabsorbţiemalabsorbţie

1. Teste sânge de primă linie 1. Teste sânge de primă linie (screening)(screening)

• investigaţii hematologiceinvestigaţii hematologice- anemie (macrocitară, anemie (macrocitară,

microcitară)microcitară)- Fe sericFe seric• investigaţii biochimiceinvestigaţii biochimice- serine serine <<2,5g/dl2,5g/dl- Ca, Mg, FA (osteoporoză)Ca, Mg, FA (osteoporoză)- IQ (vit.K)IQ (vit.K)- IgA (scăzute)IgA (scăzute)

2. Teste care confirmă malabsorbţia2. Teste care confirmă malabsorbţia• Malabsorbţia lipidelorMalabsorbţia lipidelor- normal în scaun se eliminănormal în scaun se elimină<< 6glipide/24h 6glipide/24h- test Sudan (metodă calitativă)test Sudan (metodă calitativă)- test respirator cu C14 – trioleină test respirator cu C14 – trioleină

(administrare orală (administrare orală →→ măsurare CO2 măsurare CO2 expirat timp de 6h după adm.) expirat timp de 6h după adm.) →→ limitat limitat

• Malabsorbţia carbohidraţilorMalabsorbţia carbohidraţilor- testul de toleranţă orală la lactoză testul de toleranţă orală la lactoză

(adm. 50g lactoză (adm. 50g lactoză →→ glicemia după 30- glicemia după 30-90min.)90min.)

- testul respirator lactoză-H2testul respirator lactoză-H2- testul la D xiloză:testul la D xiloză: 50 g D-xiloză adm. per os dimineaţa 50 g D-xiloză adm. per os dimineaţa →→

urina colectată 5h după administrare urina colectată 5h după administrare → → excreţia excreţia <<1,3g în urină = malabsorbţie1,3g în urină = malabsorbţie

• Malabsorbţia proteinelor – dificilMalabsorbţia proteinelor – dificil• Alte teste:Alte teste: testul Schilling testul Schilling →→ vit. B12 vit. B12 test pentru abs. acizi biliari test pentru abs. acizi biliari →→ test test

respirator cu C14 - glicocolicrespirator cu C14 - glicocolictest pentru dg. sdr. de poluare bacteriană test pentru dg. sdr. de poluare bacteriană - culturi tract digestivculturi tract digestiv- test respirator cu C14 D xilozătest respirator cu C14 D xiloză

3. Exam rad. al intestin subţire3. Exam rad. al intestin subţire- enteroclisma (diverticuli, stenoze, b.Crohn, enteroclisma (diverticuli, stenoze, b.Crohn,

tbc, limfom) tbc, limfom)- teh. Pansdorfteh. Pansdorf

4. Biopsii mucozale 4. Biopsii mucozale →→ EDS EDS →→ cheia cheia de dg.de dg.

5. Echo abdominală5. Echo abdominală6. CT6. CT7. ERCP7. ERCP

Principii terapeuticePrincipii terapeutice• corecţia deficitelor nutriţionalecorecţia deficitelor nutriţionale• tratamentul afecţiunii cauzaletratamentul afecţiunii cauzale

DietaDieta• hiperproteicăhiperproteică• hipolipidică (hipolipidică (<<50% lipide) 50% lipide) →→ trigliceride trigliceride

cu lanţ mediu cu lanţ mediu →→ PORTAGEN PORTAGEN• suplimente orale de vitamine, minerale, suplimente orale de vitamine, minerale,

oligoelementeoligoelemente• dieta fără glutendieta fără gluten

Tratament medicalTratament medical• Cholestyramina (agent chelator de Cholestyramina (agent chelator de

săruri biliare) săruri biliare) →→ 4 -8 gx3/zi, înainte de 4 -8 gx3/zi, înainte de mese mese (malabsorbţie de acizi biliari)(malabsorbţie de acizi biliari)

• Loperamida (Imodium) 4mg Loperamida (Imodium) 4mg → → 2mg 2mg pentru fiecare scaun neformatpentru fiecare scaun neformat

Tratamentul afecţiunii cauzaleTratamentul afecţiunii cauzale

• insuficienţa pancreatică exocrină insuficienţa pancreatică exocrină →→ enzime pancreatice enzime pancreatice

• entoropatia glutenică entoropatia glutenică →→ dieta dieta fără glutenfără gluten

• sprue tropical sprue tropical →→ antibiotice antibiotice

• sindromul de poluare bacteriană sindromul de poluare bacteriană → → antibioticeantibiotice

• Boala Crohn Boala Crohn → → corticoterapiecorticoterapie

ENTEROPATIA ENTEROPATIA GLUTENICĂGLUTENICĂ

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

• afecţiune cronică intestinală afecţiune cronică intestinală caracterizată prin atrofie vilozitară caracterizată prin atrofie vilozitară şi sindrom de malabsorbţie, şi sindrom de malabsorbţie, determinată de interacţiunea dintre determinată de interacţiunea dintre mucoasa intestinală şi unele mucoasa intestinală şi unele proteine din dietă (gluten) proteine din dietă (gluten) conţinute în grâu, secară, orz şi conţinute în grâu, secară, orz şi ovăz.ovăz.

EtiopatogenieEtiopatogenie1.1. Factori de mediu: glutenul şi gliadinele Factori de mediu: glutenul şi gliadinele

(formaţiuni toxice proteice) (formaţiuni toxice proteice)2.2. Factori genetici: markeri de susceptibilitate Factori genetici: markeri de susceptibilitate

HLA şi non HLA HLA şi non HLA3.3. Factori imunologici: Factori imunologici: - boala celiacă este determinată de un răspuns boala celiacă este determinată de un răspuns

imunologic, mediat celular, anormal la imunologic, mediat celular, anormal la glutenul din dietă, observat numai la glutenul din dietă, observat numai la persoanele susceptibile geneticpersoanele susceptibile genetic

- anomaliile imunologice din EG interesează anomaliile imunologice din EG interesează atâtatât

- răspunsul imun celular (nr. limfocite - răspunsul imun celular (nr. limfocite intraepiteliale intraepiteliale crescut)crescut)

- imunitatea umorală (Ac antigliadină de - imunitatea umorală (Ac antigliadină de tip tip IgA şi IgG) IgA şi IgG)

Criterii de diagnosticCriterii de diagnostic

1. Anatomopatologic:1. Anatomopatologic:

prezenţa atrofiei vilozitare intestinale prezenţa atrofiei vilozitare intestinale subtotală/totalăsubtotală/totală – – CLASIFICARE CLASIFICARE MARSHMARSH

Tipuri lezionale în Tipuri lezionale în enteropatia enteropatia glutenicăglutenică

tip 0tip 0 preinfiltrativpreinfiltrativ

tip 1tip 1 infiltrativinfiltrativ

tip 2tip 2 hiperplastichiperplastic

tip 3tip 3 plat-destructivplat-destructiv

tip 4tip 4 hipoplastic-atrofichipoplastic-atrofic

Boala celiacă – ex. Boala celiacă – ex. histologichistologic

Boala celiacă - histologieBoala celiacă - histologie

2. Clinic2. Clinic

• Simptome gastrointestinaleSimptome gastrointestinale diaree diaree

– – 30-70% (1-10 scaune/24h) 30-70% (1-10 scaune/24h)

- scaune voluminoase - scaune voluminoase >>400-400-500ml/24h500ml/24h

- semiconsistente, decolorate- semiconsistente, decolorate

- aspect chitos, grăsos- aspect chitos, grăsos

- conţinut mare de gaze şi lipide- conţinut mare de gaze şi lipide meteorism şi flatulenţă (50%)meteorism şi flatulenţă (50%) dureri abdominale – raredureri abdominale – rare apetit crescutapetit crescut

• Simptome extraintestinaleSimptome extraintestinale

deficit ponderaldeficit ponderal întârzierea dezvoltării staturo-întârzierea dezvoltării staturo-

ponderale la copilponderale la copil astenie fizică şi fatigabilitateastenie fizică şi fatigabilitate parestezii, crampe musculare, tetanieparestezii, crampe musculare, tetanie manifestări hemoragiparemanifestări hemoragipare manifestări neuropsihicemanifestări neuropsihice hiperkeratoză, tulburări de hiperkeratoză, tulburări de

acomodare la întuneric/luminăacomodare la întuneric/lumină ulceraţii aftoide (50%)ulceraţii aftoide (50%) abdomen destins, meteorizatabdomen destins, meteorizat

Boala celiacă – dermatită Boala celiacă – dermatită herpetiformăherpetiformă

Boala celiacă – leziuni Boala celiacă – leziuni cutanatecutanate

3. Paraclinic3. Paraclinic• Teste biochimice şi hematologiceTeste biochimice şi hematologice• Examen radiologicExamen radiologic

- dilataţii anse intestinale- dilataţii anse intestinale- timp de tranzit prelungit- timp de tranzit prelungit

• Teste de absorbţie intestinalăTeste de absorbţie intestinală- testul D xiloză- testul D xiloză

(monizaharid cu 5 atomi C, absorbit în (monizaharid cu 5 atomi C, absorbit în intestinul proximal, excretat în intestinul proximal, excretat în urinăurină>>25% în primele 5h)25% în primele 5h)

- testul respirator - testul respirator lactoză/hidrogenlactoză/hidrogen

• Analiza scaun Analiza scaun → → determinare lipide în determinare lipide în fecale fecale →→ pierderi pierderi >>10-20g/24h10-20g/24h

- calitativ, cantitativ- calitativ, cantitativ

• Biopsia intestinalăBiopsia intestinală- EDS- EDS

• Videocapsula Videocapsula

• Teste de screeningTeste de screening- Ac antigliadină (IgA) Ac antigliadină (IgA) →→ 70-100% 70-100%

netrataţinetrataţi- Ac antiendomisiumAc antiendomisium- Ac antitransglutaminază tisularăAc antitransglutaminază tisulară(autoag recunoscut de Ac (autoag recunoscut de Ac

antiendomisiumantiendomisium))

Boala celiacă - Boala celiacă - endoscopieendoscopie

Boala celiacă - Boala celiacă - videocapsulavideocapsula

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial• Afecţiuni intestinale caracterizate Afecţiuni intestinale caracterizate

prin leziuni anatomopatologice celiac prin leziuni anatomopatologice celiac like (atrofie vilozitară)like (atrofie vilozitară)

sdr. imunodeficienţă dobânditsdr. imunodeficienţă dobândit sprue tropicalsprue tropical limfom intestinallimfom intestinal infestare parazitarăinfestare parazitară• Afecţiuni care determină sindrom de Afecţiuni care determină sindrom de

malabsorbţiemalabsorbţie boala Crohnboala Crohn pancreatita cronicăpancreatita cronică sdr. Zollinger-Ellisonsdr. Zollinger-Ellison sdr. poluare bacteriană intestinalăsdr. poluare bacteriană intestinală

ComplicaţiiComplicaţii• limfom intestinal primitiv (50%)limfom intestinal primitiv (50%)• jejunoileita ulcerată nespecifică – rarăjejunoileita ulcerată nespecifică – rară• boala celiacă refractară (7-8%)boala celiacă refractară (7-8%)

Forme cliniceForme clinice• EG simptomatică (clinic manifestă)EG simptomatică (clinic manifestă)

- prezenţa atrofiei vilozitare- prezenţa atrofiei vilozitare- manif. clinice intestinale şi - manif. clinice intestinale şi

extraintestinaleextraintestinale• EG silenţioasă (subclinică sau EG silenţioasă (subclinică sau

asimptomatică)asimptomatică)- atrofie vilozitară intestinală- atrofie vilozitară intestinală- absenţa manifestărilor clinice- absenţa manifestărilor clinice

• EG latentă EG latentă - muc. intest. normală la dieta cu - muc. intest. normală la dieta cu

conţinut normal în conţinut normal în gluten gluten- vor dezv. la un moment dat lez. - vor dezv. la un moment dat lez.

intestinale caract.intestinale caract.- frecvenţa crescută la rudele de grI ale - frecvenţa crescută la rudele de grI ale

pacienţilor pacienţilor cu EG cu EG

Principii terapeuticePrincipii terapeutice• Dieta fără glutenDieta fără gluten pe tot parcursul vieţiipe tot parcursul vieţii restricţie completă şi riguroasă a restricţie completă şi riguroasă a

glutenului din alimentaţie glutenului din alimentaţie →→ glutenul din grâu, secară, orez, glutenul din grâu, secară, orez, ovăzovăz

!!!! bomboane, îngheţată, creme, !!!! bomboane, îngheţată, creme, sosuri, supe, malţ, beresosuri, supe, malţ, bere

răspuns clinic şi histologic răspuns clinic şi histologic promptprompt

- clinic clinic →→ 48h-3 săpt. după 48h-3 săpt. după excluderea glutenuluiexcluderea glutenului

- histologic histologic →→ luni, ani de dietă luni, ani de dietă fără fără glutengluten

• Enteropatia complicată sau Enteropatia complicată sau severăseveră

tratament imunosupresortratament imunosupresor administrarea de Ca, acid folic, administrarea de Ca, acid folic,

vit.B12, Fe, vit.D, vit.Avit.B12, Fe, vit.D, vit.A

Dieta gluten freeDieta gluten free

Dieta gluten freeDieta gluten free

BOLILE INFLAMATORII BOLILE INFLAMATORII

INTESTINALEINTESTINALE Rectocolita ulcerohemoragicRectocolita ulcerohemoragică (RCUH)ă (RCUH)Boala Crohn (BC)Boala Crohn (BC)

DefiniţieDefiniţie• afecţiuni inflamatorii de origine necunoscută afecţiuni inflamatorii de origine necunoscută

ale tractului gastrointestinalale tractului gastrointestinal• BC: inflamaţie cronică transmurală, cu BC: inflamaţie cronică transmurală, cu

caracter caracter segmentar, discontinuă şi segmentar, discontinuă şi asimetrică, asimetrică, recidivantă recidivantă

• RCUH: afecţiune inflamatorie localizată RCUH: afecţiune inflamatorie localizată exclusiv exclusiv colonic, cu debut de regulă la colonic, cu debut de regulă la rect şi rect şi extindere progresivă până la extindere progresivă până la valva ileo-valva ileo- cecală, interesând strict cecală, interesând strict mucoasa, mucoasa, leziunile fiind continue leziunile fiind continue

Bolile inflamatorii Bolile inflamatorii intestinaleintestinale

EpidemiologieEpidemiologie

• Incidenţa şi prevalenţa BII Incidenţa şi prevalenţa BII amplă, variabil geograficamplă, variabil geografic

Europa de Nord şi AmericaEuropa de Nord şi America BC: 1-6/100.000 locuitoriBC: 1-6/100.000 locuitori RCUH: 2-10/100.000 locuitoriRCUH: 2-10/100.000 locuitori

EtiopatogenieEtiopatogenie

• 1. factori genetici:1. factori genetici:

- BC ce asociază cu haplotipul DR1/DQW5- BC ce asociază cu haplotipul DR1/DQW5

- RCUH se asociază cu haplotipul HLA DR2- RCUH se asociază cu haplotipul HLA DR2

• 2. factori de mediu (iniţiatori ai 2. factori de mediu (iniţiatori ai inflamaţiei) inflamaţiei)

- fact antigenici din lumenul intestinal - fact antigenici din lumenul intestinal →→

Ag de origine microbiană şi Ag din dietăAg de origine microbiană şi Ag din dietă

- caracter cronic recurent al inflamaţiei - caracter cronic recurent al inflamaţiei →→

stimulare antigenică persistentăstimulare antigenică persistentă

3 ipoteze etiopatogenice3 ipoteze etiopatogenice

Răspuns inflamator intestinal:Răspuns inflamator intestinal:

• răspuns imunologic adecvatrăspuns imunologic adecvat, dar , dar ineficient şi persistent, la un patogen ineficient şi persistent, la un patogen specific (Mycobacterium specific (Mycobacterium paratuberculosis)paratuberculosis)

• răspuns imunologic anormalrăspuns imunologic anormal, viguros , viguros şi prelungit, îndreptat împotriva Ag şi prelungit, îndreptat împotriva Ag microbieni nepatogeni sau Ag din dietămicrobieni nepatogeni sau Ag din dietă

• iniţiatorul antigenic este reprezentat de iniţiatorul antigenic este reprezentat de Ag proprii situate la nivelul epiteliului Ag proprii situate la nivelul epiteliului intestinal (intestinal (inflamaţie autoimună)inflamaţie autoimună)

• 3. răspuns imunologic şi inflamator 3. răspuns imunologic şi inflamator intestinalintestinal

- inflamaţia intestinală inflamaţia intestinală →→ final al final al evenimentelor iniţiate de Agevenimentelor iniţiate de Ag

- epiteliu intestinal participă la iniţierea epiteliu intestinal participă la iniţierea răspunsului imun prin 2 mecanisme:răspunsului imun prin 2 mecanisme:

• eliberarea de citochine, chemokine, eliberarea de citochine, chemokine, substanţe proinflamatoriisubstanţe proinflamatorii

• funcţie de prezentarea cr. Ag funcţie de prezentarea cr. Ag (prin intermediul enterocit (prin intermediul enterocit →→ activare LT) activare LT)

BC BC →→ predomină răspunsul Th1 predomină răspunsul Th1 (imunitate mediată celular)(imunitate mediată celular)

RCUH RCUH →→ predomină răspunsul Th2 predomină răspunsul Th2 (imunitate umorală)(imunitate umorală)

Manifestări clinice în boala CrohnManifestări clinice în boala Crohn

• BC localizată ileocolonic (40%) BC localizată ileocolonic (40%) →→

ileon terminal, cec, ascendentileon terminal, cec, ascendent dureri abdominale (75%)dureri abdominale (75%) diaree caracter apos, exploziv diaree caracter apos, exploziv

(malabsorbţie săruri biliare)(malabsorbţie săruri biliare) diaree severă diaree severă ++ steatoree steatoree

(malabsorbţie lipide)(malabsorbţie lipide) obstrucţie digestivăobstrucţie digestivă

• BC localizată la intestinul subţire BC localizată la intestinul subţire (30%)(30%)

diaree moderată (5-6/zi), diaree moderată (5-6/zi), semiconsistentă, volumul semiconsistentă, volumul sc.sc.>>600ml/24h600ml/24h

dureri abdominale difuze dureri abdominale difuze

(inflamaţia seroasei peritoneale)(inflamaţia seroasei peritoneale) scădere ponderală scădere ponderală →→

malabsorbţie, inapetanţă, durerimalabsorbţie, inapetanţă, dureri subfebrilitatesubfebrilitate

• BC localizată colonic (25%)BC localizată colonic (25%) localizare perianală 50%localizare perianală 50% diaree cu volum redusdiaree cu volum redus tenesme rectaletenesme rectale defecaţie imperioasădefecaţie imperioasă HDIHDI dureri adureri abbdominale (55%) dominale (55%) → → cadran drept cadran drept

inferior inferior →→ seg. inflamat sau stenozat seg. inflamat sau stenozat scădere ponderală, subfebrilitatescădere ponderală, subfebrilitate manifestări extraintestinale şi perianale manifestări extraintestinale şi perianale

(fisuri, abcese)(fisuri, abcese)

• Manifestările clinice generale Manifestările clinice generale →→ febră, febră, frisoane, fatigabilitate, alterarea stării frisoane, fatigabilitate, alterarea stării generale generale →→ acompaniază perioadele de acompaniază perioadele de activitate inflamatorie şi anunţă recidivele activitate inflamatorie şi anunţă recidivele inflamatoriiinflamatorii Examenul obiectivExamenul obiectiv

• stare generală alteratăstare generală alterată• febrăfebră• denutriţiedenutriţie• semne de malabsorbţie semne de malabsorbţie → → paloare, echimoze, paloare, echimoze,

hipotonie musculară hipotonie musculară• ulceraţii aftoide pe mucoasa bucală, buze, ulceraţii aftoide pe mucoasa bucală, buze,

limbălimbă• dureri abdominaledureri abdominale• manifestări cutanate şi perianalemanifestări cutanate şi perianale

(fistule, abcese)(fistule, abcese)• eritem nodos, pioderma gangrenosum, eritem nodos, pioderma gangrenosum,

uveită, artrite uveită, artrite

Boala Crohn Boala Crohn – leziuni – leziuni cutanatecutanate

Boala Crohn – leziuni Boala Crohn – leziuni perianaleperianale

Boala Crohn – leziuni Boala Crohn – leziuni periscrotaleperiscrotale

Diagnosticul în BCDiagnosticul în BC

• Trebuie precizate:Trebuie precizate:– localizarealocalizarea– severitatea puseului inflamator severitatea puseului inflamator

(moderat activă, puseu sever de (moderat activă, puseu sever de activitate)activitate)

– forma clinoco-patologică:forma clinoco-patologică: forma inflamatorie forma inflamatorie

(nepenetrantă, nonstenozantă)(nepenetrantă, nonstenozantă) forma stenozantăforma stenozantă forma fistulizantă (penetrantă)forma fistulizantă (penetrantă)

Rectocolita ulcerohemoragicăRectocolita ulcerohemoragică• Manifestări clinice caracteristiceManifestări clinice caracteristice

(corelate cu severitatea şi extensia bolii):(corelate cu severitatea şi extensia bolii): diareediaree → → scaune de volum redus, numeroase scaune de volum redus, numeroase

(4-20/24h), diurne şi nocturne(4-20/24h), diurne şi nocturne constipaţieconstipaţie →→ în rectite şi proctosigmoidite (spasm în rectite şi proctosigmoidite (spasm

rectal)rectal) tenesme rectale, senzaţia de defecaţie imperioasă, tenesme rectale, senzaţia de defecaţie imperioasă,

proctalgii (inflamaţia rectală)proctalgii (inflamaţia rectală) HDI HDI →→ sânge roşu, proaspăt sânge roşu, proaspăt fecale cu puroi, sânge (forme severe, extinse)fecale cu puroi, sânge (forme severe, extinse) dureri abdominale dureri abdominale → → necaracteristice necaracteristice →→ localizate localizate

cadran stâng inferior, accentuate de mese, cadran stâng inferior, accentuate de mese, defecaţiedefecaţie

• Examenul obiectiv Examenul obiectiv →→ sărac sărac →→ durere la palpare în durere la palpare în cadranul stâng inferior, coardă colică stângă, cadranul stâng inferior, coardă colică stângă, paloare, deshidratare, denutriţiepaloare, deshidratare, denutriţie

Clasificarea puseelor de activitate Clasificarea puseelor de activitate RCUH în raport cu severitatea RCUH în raport cu severitatea (Truelove şi Witts)(Truelove şi Witts)

Severe Severe diaree diaree >>6/24h, cu sînge amestecat6/24h, cu sînge amestecat

febră febră >>37,5 37,5 ººC, min. 2 din 4 zileC, min. 2 din 4 zile

tahicardie sinusală tahicardie sinusală >>90/min90/min

anemie severă, Hb anemie severă, Hb <<7,5g/dl7,5g/dl

VSH VSH >>30mm/1h30mm/1h

Uşoare Uşoare diaree blândă, diaree blândă, <<4/zi, sânge în cantitate 4/zi, sânge în cantitate micămică

anemie uşoară, Hb anemie uşoară, Hb >>9g/dl9g/dl

VSH VSH <<30mm/1h30mm/1h

ModeratModerate e

criterii situate între puseele uşoare şi criterii situate între puseele uşoare şi severesevere

Extinderea afecţiuniiExtinderea afecţiunii• proctităproctită• proctosigmoidităproctosigmoidită• colită stângăcolită stângă• pancolităpancolită

Forme clinico-evolutive de RCUHForme clinico-evolutive de RCUH• acută fulminantăacută fulminantă →→ un singur puseu de un singur puseu de

activitate sever, activitate sever, durată sub 6 durată sub 6 luniluni

• cronică recurentăcronică recurentă - puseu de activitate blând, mediu, sever- puseu de activitate blând, mediu, sever- separate prin perioade de remisiune - separate prin perioade de remisiune

clinicăclinică- evoluţie peste 6 luni- evoluţie peste 6 luni

• cronică continuăcronică continuă- puseu blând sau moderat de a- puseu blând sau moderat de acctivitatetivitate- fără perioade de remisiune- fără perioade de remisiune- evoluţie peste 6 luni- evoluţie peste 6 luni

Diagnosticul corect RCUH cuprindeDiagnosticul corect RCUH cuprinde

• severitatea puseului de activitateseveritatea puseului de activitate

• extensia boliiextensia bolii

• definirea formei clinico-evolutivedefinirea formei clinico-evolutive

• complicaţiilecomplicaţiile

Diagnosticul BIIDiagnosticul BII

• clinicclinic

• endoscopicendoscopic

• radiologicradiologic

• anatomopatologicanatomopatologic

Examenul radiologicExamenul radiologic• RCUHRCUH reducerea distensibilităţiireducerea distensibilităţii “ “spiculi marginali”, pete baritate spiculi marginali”, pete baritate

(ulceraţiile)(ulceraţiile) defecte de umplere defecte de umplere →→ pseudopolipi pseudopolipi

• BCBC aspect de “pietre de pavaj”aspect de “pietre de pavaj” ulceraţii neregulate, stelate, ulceraţii neregulate, stelate,

profundeprofunde mucoasa normală între ulceraţiimucoasa normală între ulceraţii scurtarea, îngroşarea, rigiditatea scurtarea, îngroşarea, rigiditatea

peretelui peretelui intestinal (inflamaţie intestinal (inflamaţie ++ fibroză) fibroză)

RCUH – clismă baritatăRCUH – clismă baritată

RCUH – clisma baritatăRCUH – clisma baritată

Boala Crohn – clisma Boala Crohn – clisma baritatăbaritată

Boala Crohn – clisma Boala Crohn – clisma baritatăbaritată

Examenul endoscopicExamenul endoscopic• RCUH RCUH →→ sigmoidoscopie, colonoscopie sigmoidoscopie, colonoscopie

++biopsiebiopsie aspect granular al mucoaseiaspect granular al mucoasei ştergerea luciului, hiperemie şi friabilitatea ştergerea luciului, hiperemie şi friabilitatea

mucoaseimucoasei

ulceraţii superficiale (nu depăşesc ulceraţii superficiale (nu depăşesc muscularis muscularis mucoase) neregulate, mici mucoase) neregulate, mici →→ denudă arii de denudă arii de mucoasămucoasă

exudat mucopurulent şi hemoragicexudat mucopurulent şi hemoragic polipi inflamatori (pseudopolipi), ţesut de polipi inflamatori (pseudopolipi), ţesut de

granulaţie reparativgranulaţie reparativ leziunile sunt continue, strictleziunile sunt continue, strict colonicecolonice demarcaţie clară între leziuni şi mucoasa demarcaţie clară între leziuni şi mucoasa

normalănormală

RCUH – aspecte RCUH – aspecte endoscopiceendoscopice

RCUH - aspecte RCUH - aspecte endoscopiceendoscopice

RCUH – aspecte RCUH – aspecte endoscopiceendoscopice

RCUH – coloraţii vitaleRCUH – coloraţii vitale

RCUH şi Ca colonRCUH şi Ca colon

Examenul histologic în RCUHExamenul histologic în RCUH• Perioada de Perioada de activitateactivitateinfiltrat inflamator în lamina infiltrat inflamator în lamina

proprie, predomină neutrofileleproprie, predomină neutrofileleprezprezeenţa neutrofilelor în lumenul nţa neutrofilelor în lumenul

criptelor glandulare (abcese criptelor glandulare (abcese criptice)criptice)

• Perioada de Perioada de remisiuneremisiuneinfiltrat inflamator cu infiltrat inflamator cu

limfoplasmocitelimfoplasmocitescade numărul de glande cu scade numărul de glande cu

depleţie de mucusdepleţie de mucus

RCUH – examen RCUH – examen histologichistologic

Examenul endoscopic în boala CrohnExamenul endoscopic în boala Crohn

• ulceraţii aftoide ulceraţii aftoide →→ 1-4mm, rotunde, 1-4mm, rotunde, albicios gălbui cu halou hiperemicalbicios gălbui cu halou hiperemic

• ulcere mari, profunde, serpinginoase ulcere mari, profunde, serpinginoase ++ insule de mucoasă nonulcerată insule de mucoasă nonulcerată →→

“ “piatră de pavaj”piatră de pavaj”

• distribuţie segmentară, discontinuă, distribuţie segmentară, discontinuă, asimetrică a leziunilorasimetrică a leziunilor

• caracter transmural al inflamaţiei caracter transmural al inflamaţiei → → stenoze, fistulestenoze, fistule

Boala Crohn – ulceraţie Boala Crohn – ulceraţie aftoidăaftoidă

Boala Crohn - ulcerBoala Crohn - ulcer

Boala Crohn - stenozăBoala Crohn - stenoză

“ “ pietre de pavaj”pietre de pavaj”

Boala Crohn - endoscopieBoala Crohn - endoscopie

Boala Crohn - endoscopieBoala Crohn - endoscopie

Coloraţii vitaleColoraţii vitale

Boala Crohn jejunală - Boala Crohn jejunală - videocapsulăvideocapsulă

Examenul histologic în boala CrohnExamenul histologic în boala Crohn

• caracter transmural al inflamaţiei caracter transmural al inflamaţiei intestinaleintestinale

• granulom de tip sarcoid granulom de tip sarcoid → → caracteristiccaracteristic

• infiltrat inflamator infiltrat inflamator limfoplasmocitar limfoplasmocitar ++ colagenicolagenizzareare

Boala Crohn – examen Boala Crohn – examen histologichistologic

DiagnosticDiagnostic diferenţialdiferenţial

• RCUH/BCRCUH/BC

• apendicita acutăapendicita acută

• colita infecţioasă (Shigella, colita infecţioasă (Shigella, E.coli, Entamoeba hystolitica) E.coli, Entamoeba hystolitica) →→ limitată în timp (zile- săptămâni)limitată în timp (zile- săptămâni)

• Tbc intestinal, transmiterea Tbc intestinal, transmiterea sexuală a germenilor patogeni sexuală a germenilor patogeni intestinaliintestinali

• limfomul intestinallimfomul intestinal

• colita pseudomembranoasăcolita pseudomembranoasă

Complicaţiile intestinale ale RCUHComplicaţiile intestinale ale RCUH

• Megacolonul toxic Megacolonul toxic dilataţia acută toxică a colonuluidilataţia acută toxică a colonului febră febră >>3838ººC, tahicardie C, tahicardie >>100/min100/min deshidratare, hipotensiune arterialădeshidratare, hipotensiune arterială leucocitoză, diselectrolitemieleucocitoză, diselectrolitemie abdomen destins, meteorizat, durerosabdomen destins, meteorizat, dureros

zgomotele intestinale absentezgomotele intestinale absente dg.Rx: colon transvers dilatat dg.Rx: colon transvers dilatat >>6cm6cm factori precipitanţifactori precipitanţi::

- hipopotasemia, utilizarea de - hipopotasemia, utilizarea de anticolinergiceanticolinergice,,

opiacee, endoscopia, examenul opiacee, endoscopia, examenul radiologicradiologic

tratamenttratament: : - repaus digestiv, aspiraţie naso-- repaus digestiv, aspiraţie naso-

gastrică, antibiotice, gastrică, antibiotice, corticoterapie, corticoterapie, intervenţie chirurgicală de urgenţăintervenţie chirurgicală de urgenţă

Megacolonul toxicMegacolonul toxic

• Perforaţia colonicăPerforaţia colonică mortalitate 44-57%mortalitate 44-57% pneumoperitoneupneumoperitoneu

• HDI severă – rarăHDI severă – rară

• StenozeleStenozele rare, în evoluţia îndelungată (5-rare, în evoluţia îndelungată (5-

25 ani)25 ani) sunt largi, scurte, tranzitoriisunt largi, scurte, tranzitorii

Complicaţiile intestinale ale bolii Complicaţiile intestinale ale bolii CrohnCrohn

• abcese şi fistule: durere, febră, fistule abcese şi fistule: durere, febră, fistule enteroenterale, enterocutanate, enteroenterale, enterocutanate, enterovaginaleenterovaginale

• stenoze: strânse, întinse, stenoze: strânse, întinse, nondistensibilenondistensibile

• manifestări perianale: fisuri, manifestări perianale: fisuri, hemoroizi, fistule, abcese perianalehemoroizi, fistule, abcese perianale

• cancerul colorectal cancerul colorectal >>8-15 ani de 8-15 ani de evoluţie evoluţie →→ colonoscopie anuală sau la colonoscopie anuală sau la 2 ani2 ani

Complicaţiile extraintestinale ale Complicaţiile extraintestinale ale BIIBII

• artrita artrita frecvent întâlnităfrecvent întâlnităspondilita anchilozantă, asociată cu spondilita anchilozantă, asociată cu

haplotipul HLA B27haplotipul HLA B27• eritem nodoseritem nodos• pioderma gangrenosumpioderma gangrenosum• uveite, episcleriteuveite, episclerite• pericolangita (50-80%), FA crescutăpericolangita (50-80%), FA crescută• colangita sclerozantăcolangita sclerozantă• litiaza renală oxalicălitiaza renală oxalică• amiloidoza renalăamiloidoza renală

Artrita şi sacroileita

Episclerita Episclerita

Eritem nodos şi pyoderma Eritem nodos şi pyoderma gangrenosumgangrenosum

Steatoză hepatică şi colangită Steatoză hepatică şi colangită sclerozantăsclerozantă

Tratamentul BIITratamentul BII• Scop: - controlul manifestărilor Scop: - controlul manifestărilor

cliniceclinice - reducerea ratei - reducerea ratei

complicaţiilorcomplicaţiilor - ameliorare calităţii vieţii- ameliorare calităţii vieţii

• Clase de medicamenteClase de medicamente preparate de acid 5 aminosalicilicpreparate de acid 5 aminosalicilic corticosteroizicorticosteroizi antibioticeantibiotice agenţi imunosupresoriagenţi imunosupresori

Preparate de acid 5 aminosalicilicPreparate de acid 5 aminosalicilic

• sulfatate sulfatate → → salazopirinasalazopirina

• nonsulfatate nonsulfatate →→ mesalazina, olsalazina mesalazina, olsalazina

Salazopirina (sulfapiridină Salazopirina (sulfapiridină ++ 5 ASA) 5 ASA)

• 5 ASA 5 ASA →→ compus activ, rămâne în compus activ, rămâne în lumen lumen → → efect terapeuticefect terapeutic

doza de atac: 3- 6g/zi salazopirinădoza de atac: 3- 6g/zi salazopirină

3,2- 4,8g/zi mesalazină3,2- 4,8g/zi mesalazină doza de întreţinere:2-3g/zidoza de întreţinere:2-3g/zi

AntibioticeAntibiotice• Metronidazol: 10-20mg/kgc/ziMetronidazol: 10-20mg/kgc/zi• Ciprofloxacin: 500mgx2/ziCiprofloxacin: 500mgx2/zi

CorticosteroiziCorticosteroizi• tratament de scurtă durată, formă tratament de scurtă durată, formă

fulminantă 0,5- 0,75mg/kgcfulminantă 0,5- 0,75mg/kgc• 40-60mg/zi40-60mg/zi• ineficienţi în menţinerea remisiuniiineficienţi în menţinerea remisiunii• BudesonideBudesonide disponibil în arii de inflamaţie activădisponibil în arii de inflamaţie activă 9mg/zi, aprox. 40-60mg/zi9mg/zi, aprox. 40-60mg/zi

Agenţi imunomodulatoriAgenţi imunomodulatori• Azatioprina 2-2,5mg/kgcAzatioprina 2-2,5mg/kgc• 6 mercaptopurina 1,5mg/kgc6 mercaptopurina 1,5mg/kgc toxicitatetoxicitate leucopenieleucopenie• Ciclosporina Ciclosporina formele rezistente la tratamentformele rezistente la tratament tratament de scurtă duratătratament de scurtă durată 4mg/kgc/zi în perfuzie4mg/kgc/zi în perfuzie• Infliximab (Ac monoclonali anti TNF2)Infliximab (Ac monoclonali anti TNF2) în tratamentul actual al bolii Crohnîn tratamentul actual al bolii Crohn perfuzie i.v unică în doză 5mg/kgcperfuzie i.v unică în doză 5mg/kgc 0-2-4 săptămâni, doze repetate la 8 0-2-4 săptămâni, doze repetate la 8

săptămânisăptămâni