Curs Hemoragiile Digestive 1bis

HEMORAGIILE DIGESTIVEHEMORAGIILE DIGESTIVESUPERIOARESUPERIOARE

IOB – 2011IOB – 2011

Introducere

HDS – urgenta medico-chirurgicala, caracterizata de extravazarea de sange in segmentele superioare ale tubului digestiv, pana deasupra unghiului Treitz

HDI – extravazarea de sange in segmentele inferioare ale tubului digestiv, sub unghiul Treitz

Severitate: acute/cronice/intermitente/oculte

Incidenta

• HDS - 100/100.000

• HDI - 20/100.000– Manifestarea unei afectiuni acute– Manifestarea unei complicatii a unei afectiuni cronice– Manifestarea unei afectiuni generale cu afectarea

mucoasei digestive

Ambele mai frecvente la barbati si varstnici

Mortalitate prin HDS – 8-10 %, in ciuda progreselor terapeuto-diagnostice, putand ajunge la 20-25% in HDS masive

Semne clinice patognomonice

• Melena: exteriorizare de sange modificat, digerat, prin scaun

• cea mai frecventa manifestare, cu scaun neformat, negru, lucios, ca pacura – degradarea hemoglobinei de catre acidul clorhidric si bilirubina

• minim 50ml sange in tubul digestiv, pentru minim 8 ore• sugereaza o sangerare proximal de valva ileocecal• pseudomelena – sangerari din colonul drept sau sange

inghitit dintr-un epistaxis sau gingivoragie


• Hematemeza: varsatura cu sange, fie cu aspect de “zat de cafea”, fie cu sange proaspat si cheaguri, aparute la cca 500-1000ml sange acumulat in stomac

• sange provenit din tubul digestiv deasupra unghiului Treitz

• provocata fie de distensia brusca a stomacului, fie de iritatia mucoasei intestinale de hematina si alte proteine degradate de sangele intragastric

– Sangerari masive – sange rosu si cheaguri– Sangerari lente – aspect de “zat de cafea” – degradarea

hemoglobinei sub actiunea acidului clorhidric in hematina

– Hemoptizie – sange proaspat aerat, spumos


• Hematochezia: exteriorizarea de sange proaspat si cheaguri prin defecatie

• caracteristica HDI, dar si HDS abundente de peste 1000ml, in conditiile unui tranzit accelerat

• Hemoragii oculte : hemoragii de intensitate mica, persistente, aparent fara expresie clinica

• Nu dau modificari hemodinamice• Sunt evidentiabile doar prin teste de laborator• Determina in timp anemii cronice feriprive


• Semnele sindromului anemic acut si ale hipovolemiei

• Preced de obicei hematemeza si melena

• Tegumente palide, transpiratii profuze, anxietate

• Tahicardie, hipotensiune arteriala, palpitatii

• Ameteli, tendinta la lipotimie

Etiologie Cauzele Hemoragiilor Digestive Superioare

Cele mai intalnite cauze de HDS in serviciile de urgenta

• Ulcerul duodenal – 40%

• Ulcerul gastric – 10-20%

• Gastrita difuza - 15-20%

• Varicele esofagiene – 10%

• Sindromul Mallory-Weiss – 10%

• Cancerul gastric – 4-5%


• HDS (2225 pacienti):– Diagnostic: %

• UD 24.3• Gastrita eroziva 23.4• UG 21.3• Varice esofagiene 10.3• M-W sindrom 7.2• Esofagita 6.3• Duodenita 5.8• Neoplasm 2.9• Ulcer esofagian 1.7• Alte cauze 8.0


Afectiuni digestive1. Esofagiene – varice esofagiene, esofagita acuta eroziva, ulcer

peptic esofagian, tumori esofagiene, traumatisme, sindrom Mallory-Weiss, diverticuli esofagieni

2. Gastro-duodenale – ulcerele gastro-duodenale, ulcer peptic postoperator, gastrite acute sau cronice, doudenite, gastrita Menetrier, tumori, herniile hiatale, diverticuli, traumatisme, prolapsuri de mucoasa gastro-dudenala, ampulom vaterian, boala Crohn, volvulus gastric, gastrita de iradiere, anevrisme ale a. gastro-duodenale, infectii (tbc, sifilis, herpes, citomegalice)

3. Alte afectiuni digestive – ciroza hepatica, splenomegalii, hemobilie( traumatisme, litiaza, tumori, iatrogena, anevrisme de artera hepatica, pancreas aberant, pancreatita acuta), tromboze (vena porta, a. splenica, vene suprahepatice)


Afectiuni extradigestive1. Hemopatii – purpura trombocitopenica idiopatica,

hemofilia, purpura alergica, policitemia vera, leucemii, boala Hodkin, hipoprotrombinemii, hipofibrinogemii, fibrinolize, trombastenia Glanzmann, boala von Willebrand

2. Vasculopatii – ateroscleroza, anevrism aortic disecant, anevrisme de a. mezenterica/hepatica, teleangiectazia ereditara hemoragica, hemangioame intestinale, vasculite, fistula aorto-enterica, sarcom Kaposi


Afectiuni extradigestive3. Boli sistemice – poliarterita nodoasa, sarcoidoza, mielomul

multiplu, amiloidoza intestinala, lupusul eritematos sistemic,

4. Boli renale - uremie

5. Stress– Ulcerul Cushing – traumatisme cranio-cerebrale, tumori

– Ulcerul Billroth – stari toxico-septice

– Ulcerul Curling – arsuri intinse

Postmedicamentoase – aspirina,steroizii, AINS, citostaticele, anticoagulantele, rezerpina

Etiopatogenie HDS

Ulcerele gastro-duodenale – mecanismele sangerarii

• Erodarea unui ram arterial important – a. gastrica stanga, gastro-epiploica, gastro-duodenala, splenice – in ulcerele cronice, caloase, penetrante in pancreas, ficat, micul epipoon

• Erodarea unei arteriole din submucoasa

• Ruperea unor capilare dilatate din zona de inflamatie periulceroasa – intalnite si in stenoza pilorica

• Erodarea unui ram venos

• Extravazarea sangelui din tesutul de granulatie de la baza ulcerului

Etiopatogenie HDS

• HDS - ulcerele gastro-duodenale :– Endoscopic % resangerare % mortalitate

• Sangerare activa 55 11• Vas vizibil 43 11• Cheag aderent 22 7• Ulcer cu baza curata <5 2

– Lane, et al. 1994, NEJM, 31: 717-27

Etiopatogenie HDS

Hipertensiunea portala – mecanismele sangerarii

• Ruperea varicelor eso-gastrice, cu hemoragii grave intr-o cavitate

• Gastropatia cirotica• Tulburarile de coagulare – trombocitopenie,

scaderea protrombinei si a fibrinogenului

Ruptura varicelor cauzata de :– Tulburari trofice mucoasa

– Eroziuni sau ulcere

– Modificari inflamatorii perete venos

– Esofagita de reflux

Mortalitate crescuta la primul episod de

sangerare – 50%, iar 70% dintre cazuri repeta

sangerarea in urmatoarele 12 luni

Etiopatogenie HDS

Hipertensiunea portala• Obstructii flux portal intrahepatice – 95% ciroze

primitive sau secundare, fibroze hepatice congenitale

• Obstructii extrahepatice – prehepatice(atrezia sau stenoza portei, compresiuni extrinseci, cavernoame) sau posthepatice(sindrom Budd-Chiari, pericardita constrictiva)

• Flux portal excesiv – fistule arterio-venoase

HTP – determina aparitia de cai derivative, predominant hepatofuge, cu aparitia anastomozelor porto-cave

- dilatarea acestor sisteme anastomotice, merge pana la efractii vasculare cu aparitia de hemoragii

- 3 derivatii importante : gastro-esofagiene (conexiune portala- vv.splenica, gastrica stanga, gastrice scurte cu sistemul cav superior – plexul venos periesofagian, vv.azygos, pericardice si bronhice), rectale si parietale

Hipertensiunea portala – cresterea presiunii in vena porta peste 15mmHg

Algoritm procedural HDS la prezentare

• Evaluarea de urgenta a starii clinice :

– Este pacientul in soc? • 40% a volumului de sange circulant• Agitatie, paloare, tahicardie, hipotensiune

– Isi poate mentine pacientul starea de ortostatism?

• 20% a volumului de sange circulant• Hipotensiune posturala


• Managementul initial al HDS :

– Istoric/examen clinic

– Refacerea volumului intravascular

– Sonda de aspiratie nazogastrica

– Oxigenoterapie

– Evaluare de laborator : HLG/trombocite/INR/PTT/uree/creatinina


• Aspiratul nazogastric :

– Determinarea evolutiei HDS si obtinerea de informatii indirecte in HDI

• Sange rosu – sangerare activa

• “Zat de cafea” – sangerare redusa sau oprita

• Limpede – incerta(16% pot inca sangera)

• Bilios – HDS oprita

Diagnosticul pozitiv HDS - date anamnetice – istoric personal• Antecedente de HDS, ulcer, hepato-ciroze, pancreatite acute

• Antecedente de protezare vasculara cu posibile fistule protetico-enterice

• Pierderi in greutate sau modificari ale tranzitului digestiv

• Eforturi de varsaturi sau regurgitatii

• Ingestie de alcool

• Ingestie de antiinflamatoare nesteroidiene, cortico-terapie, anticoagulante, chimioterapice

• Ingestie de produse continand fier sau saruri de bismut ce pot simula melena sua hematochezia – alimente continand sange, urzici, afine, spanac

• Epistaxis inghitit sau hemoptizie

Diagnosticul pozitiv HDS - date anamnetice – episod actual

• Episodul prezent– sursa, magnitudinea, durata sangerarii, repetabilitatea sangerarii

• Forma de exteriorizare– Hematemeza +melena – localizare inalta– Aparitia hematocheziei – localizare inalta cu tranzit accelerat

• Aspectul – Hematemeza cu sange rosu+cheaguri-sangerare activa, recenta, >500ml– Hematemeza in zat de cafea–sangerarare mai putin abundenta, ritm lent

– simptome GI asociate -voma, diaree, durere– simptome sistemice asociate - febra, rash, dureri articulare

• Simptome podromale– Digestive : plenitudine gastrica, greata– Anemia acuta si hipovolemia : slabiciune, inapetenta, palpitatii, anxietate, transpiratii reci,

paloare, ce pot precede melena cu 12-24 ore

Diagnosticul pozitiv HDS - examen clinic -

• Semnele sindromului anemic acut

– Tegumente si mucoase palide si transpirate– Puls rapid, hipotensiune, pensarea diferentei clino/orto

• Semnele bolii ce determina HDS

– Stelute vasculare,ascita, icter, eritem palmar, ginecomastie, circulatie colaterala, splenomegalie in afectiunile hepatice

– Petesii si purpura in coagulopatii

• Confirmarea melenei prin tact rectal si a hematemezei prin sonda de aspiratie nazo-gastrica

Diagnosticul pozitiv HDS - examen paraclinic -

• Examene paraclinice – hemograma (hematocrit, hemoglobina, nr. eritrocite, reticulocite), coagulograma, uree

– Hb, Ht, nr. eritrocite, cu valori scazute, in dinamica, modificate la 30min dela debut, cu valori reale la 36-48 ore

– VSH crescut prin hemodilutie– Leucocite si trombocite crescute prin mobilizare din microcirculatie si

stimulare medulara– Hiperglicemie tranzitorie– Uree crescuta prin hiperamoniogeneza intestinala si insuficienta

prerenala– Reticulocitoza– La cirotici – pancitopenie, hipoproteinemie, hiperamoniemie– Ionograma si echilibrul acido-bazic modificate

Diagnosticul HDS - semne de gravitate -

• Factori prognostici in HDS:

• severitatea sangerarii initiale

• varsta pacientului

• co-morbiditati

• ulcer gigant endoscopic

• stigimate endoscopice prezente la endoscopie

• necesitatea interventiei de urgenta

Diagnosticul HDS - semne de gravitate -

• Semne de gravitate in HDS:– Cantitatea de sange pierduta - Clasificarea Orfanidi

– Ritmul pierderii - Clasificarea Orfanidi

– Repetarea si continuarea sangerarii sub terapie• Persistenta setei, anxietate, vasoconstrictie, sange proaspat in aspiratie• TA si AV instabile, debit urinar <30ml/min

– Varsta si tarele asociate• Tineri – mecanisme compensatoare eficace; varstnicii >60 ani reactivitate

vasculara scazuta • Efect agravant – ASC, HTA, diabet,insuficienta renala, respiratorie

– Sediul si natura leziunilor• HTP, ciroza si cancerul hepatic• UG procent >mortalitate decat UD, proximitatea ulcer fata de arterele mari• Sangerarea activa

Clasificarea Orfanidi

HD mica

Pierdere<500mlTA si AV normale

Ht>35%Hb>10-12

HD mijlocie

Pierdere - 500 si 1000mlTA>100 si AV <100Indice Algover <1

Vasoconstrictie periferica

Ht- 25%-30%Hb- 8-10

HD mare

HD foarte grava

HD cataclismica

Pierdere - 1000 si 2000mlTA<100 si AV >100-120

Indice Algover >1Lipotimie, tahipnee, oligurie

Pierdere - 2000 si 3000mlTA<70 si puls filiform, slab perceptibil

Indice Algover >1,5

viteza si volumul pierderilor de sange duc rapid la deces, inainte de orice interventie

terapeutica

Ht < 25%Hb- 5-8

Diagnosticul HDS - semne de gravitate

Diagnosticul etiologic HDS

• Modalitati diagnostico/terapeutice:

– Endoscopia– superioara/inferioara

– Angiografia

– Scintigrafia secventiala abdominala

– Capsula endoscopica (nu in situatiile acute)

– NU SE REALIZEAZA NICIODATA TRANZITUL BARITAT IN HDS

• Endoscopia superioara: hematemeza, melena

• Sigmoidoscopie flexibila : hematochezie

• Colonoscopie: hematochezia

• Enteroscopie: sangerari oculte


Endoscopia: indicatii


• Examen endoscopic de urgenta:

– Eficienta diagnostica 95% in plina sangerare– Poate identifica :

• Sangerare in panza, leziuni punctiforme active• Stigmate recente – cheaguri aderente, petesii, vase

vizibile, ulceratii Dieulafoy• Leziuni cu potential de sangerare• Leziuni cu risc de resingerare

– Clasificarea Forest – risc crescut de resangerare FI, FIIa, FIIb

• FIa – sangerare in jet, arteriala• Fib – scurgere lenta nepulsatila, dintr-o leziune• FIIa – vase vizibile• FIIb – cheag aderent• FIIc – baza de culoare neagra a leziunii• FIII – stigmat de sagerare


• Examen endoscopic de urgenta:

– Precizeaza sediul si natura leziunii

– Efectuat si in conditii de soc cu instabilitate hemodinamica

– Metoda potential terapeutica • Varice esofagiene – sclerozare, ligaturi• Ulcere hemoragice – electro/termo/fotocoagulare

,injectare locala de adrenalina, alcool, tamponade cu balonase


• Clasa de risc in HDS:

– Risc foarte scazut -semne endoscopice:• Ulcer cu baza curata• Leziune Mallory-Weiss inactiva • Gastrita/duodenita/esofagita• Gastropatie portala

• Externat si monitorizat ambulator daca rste stabil


• Clasa de risc in HDS

– Risc mediu -semne endoscopice :• Ulcer cu stigmate recente de hemoragie• Mallory-Weiss cu stigmate recente de hemoragie• Varice cu stigmate recente de hemoragie• Cancer

• Hemostaza si internare cu supraveghere medicala


• Clasa de risc in HDS

– Risc crescut -semne endoscopice :• Ulcer cu sangerare activa• Sangerare activa din varice esofagiene• Sangerare activa din leziune Dieulafoy

• Hemostaza si internare in ATI


Arteriografia selectiva si supraselectiva celio-mezenterica

– Hemoragii profunde in zone inabordabile endoscopic

– Hemoragii venoase

– Hemoragii capilare cu debit > 0,5ml/min

– Deceleaza afectiuni rare – hemobilie, teleangiectazie, diverticuli hemoragici

– Valente terapeutice – prin instilare de vasopresina sau embolizare


• Vasopresina Intra-arterial– Constrictie arteriolara si contractia

peretelui intestinal– Rata de succes 60-100% HDI,

complicatii 10-20%, resangerare 50%– Doar 15-30% din sursele piloro-

duodenale

• Embolizare prin cateter- Bureti gelatina, microgranule,

polyvinylalcool, balon - 73 -100% rata de succes, in special in

tractul gastro-duodenal

Arteriografia selectiva si supraselectiva celio-mezenterica


• Metoda cea mai precisa de diagnostic, neinvaziva

• Evidentiaza hemoragii intermitente cu debit scazut de la 0,05-0,1ml/min

• Administrarea iv de hematii/albumina marcate cu Tc99 si detectarea lor in tubul digestiv

• Nu poate preciza natura leziunii

Scintigrafia secventiala abdominala


• Endoscopia cu videocapsulă este o investigaţie care ajută la vizualizarea aparatului digestiv. Procedura este una facilă, nedureroasă, cu pregătiri minime şi fără riscuri pentru pacient. Videocapsula este destinată explorării intestinului subţire sau a colonului.

• Acest tip de endoscopie se bazează, practic, pe înghiţirea unei pastile de mărimea unui antibiotic, în care este încorporată o cameră video şi o sursă de lumină. Capsula endoscopică transmite imagini din interiorul aparatului digestiv după care este eliminată în mod natural de către organism.

Endoscopia cu video-capsula


• Videocapsulă are un sistem de captare a imaginilor(2-4/secundă), înregistrând leziuni de o zecime de milimetru. Pacientului i se ataşează în zona abdominală un „receiver” , aparat ce captează imaginile în mod continuu.

• De la receiver datele sunt trimise la un computer, unde sunt analizate de specialişti prin confruntare cu imagini dintr-o bază de date largă de imagini.

• Videocapsula are dimensiunea unei pastile de ampicilină. Pentru efectuarea endoscopiei cu videocapsula aceasta se înghite cu apă în condiţii de repaus alimentar.

• Videocapsula este de unică folosinţă şi are o independenţă energetică de până la 10 ore.

Endoscopia cu video-capsula


• Se poate efectua dupa 24 ore, dupa oprirea hemoragiei, la pacienti stabili hemodinamic - Indicat in conditiile unei endoscopii negative, cu detalii in dublu contrast

• Evidentiaza – tumori, diverticuli, stenoze, varice esofagiene, nise ulceroase - Nu are specificitate

Tranzitul baritat gastro-duodenal

Tranzit baritat intestinalTranzit baritat intestinal - - 0-5.6% rata de diagnostic pozitiv0-5.6% rata de diagnostic pozitiv

Enteroclyzis - Enteroclyzis - superioara tranzitului baritat intestinalsuperioara tranzitului baritat intestinal Dublu contrast, tub introdus in duodenDublu contrast, tub introdus in duoden Injecteaza bariu, metilceluloza, aerInjecteaza bariu, metilceluloza, aer Combinat cu CT si MRICombinat cu CT si MRI Doar 10-21% rata de diagnostic pozitivDoar 10-21% rata de diagnostic pozitiv


• Explorarea vizuala si palpatorie– Fata ventrala stomac, duoden, fornix, hiatus esofagian,ficat, splina, circulatia portala– Sectionarea ligamentului gastro-hepatic si gastro-colic – explorarea fata posterioara stomac– Decolarea duoden – manevra Kocher – explorarea DII

• Gastroduodenotomie intraoperatorie– Longitudinala, oblica sau transversala – evidentierea ulcerelor, varicelor esofagiene, ulceratii de stress, sindrom Mallory-

Weiss

• Endoscopia intraoperatorie

Explorarea intraoperatorie

Tratamentul HDS

• Masuri de resuscitare pentru sustinerea functiilor vitale

• Masuri de hemostaza

• Tratamentul patogenic al bolii de fond

Metode terapeutice– Medicale

– Chirurgicale

Tratamentul HDS Algoritm pentru

managementul HDS

Tratamentul medical general HDS

Masuri de prima urgenta

• Internare de urgenta in spital

• Monitorizare TA, AV, temperatura, frecventa respiratorie

• Cateterizarea a 2 vene periferice sau un cateter central– Prelevare de analize

– Reechilibrare volemica

• Monitorizare PVC

• Oxigenoterapie

• Sonda de aspiratie nazo-gastrica, cu golirea si spalarea continutului gastric cu solutii reci

• sonda urinara cu monitorizarea diurezei/min


Refacerea volemica si corectarea anemiei• Administrarea de solutii cristaloide – Ringer, ser fiziologic, pana la

determinarea grup sangvin, cu compensarea pierderilor si realizarea unei hemodilutii pentru cresterea disocierii hemoglobinei

• Administrarea de plasmexpanderi – dextran, ce cresc remanenta intravasculara a solutiilor saline

• Transfuzii de sange izogrup, izoRh - masa eritrocitara, masa trombocitara, plasma proaspata

– Transfuziile masive- >1/2 volemie/24h necesita corectii• Alcalinizare cu THAM sau bicarbonat• Ca gluconic• Glucoza tamponata cu insulina• Tonicardiac

• Raspuns favorabil la corectia volemica– TA peste 100mmHg– AV , 100/min– PVC >8-10 cm H2O– Diureza . 80-100ml/h– Amelioararea Ht si Hg– Amelioararea clinica


Realizarea hemostazei prin metode conservatoare

– Corectarea tulburarilor de coagulare• Plasma proaspata congelata, masa trombocitara• Vitamina K, Ca gluconic, adrenostazin, etamsilat, venostat• Medicatie antifibrinolitica – fibrinogen, trasylol, crioprecipitat,

inhibitori de plasminogen• Concentrat plachetar, factori specifici de coagulare

– Reducerea aciditatii gastrice• Instituirea sondei de aspiratie nazo-gastrica – monitorizeaza

evolutia sangerarii, evacuarea si spalarea stomacului, administrarea de citoprotectoare, efedrina, bicarbonat

• antisecretorii parenteral


Realizarea hemostazei prin metode conservatoare– Administrare parenterala de vasoconstrictoare

splahnice – risc de accidente ischemice, contracarate prin administrare de nitroglicerina

• Vasopresina – scade presiunea portala si poate opri sangerarea in 75% cazuri, cu efect de scurta durata

• Somatostatin – scade presiunea portala, fiind eficienta in ulcer, varice rupte, gastrita, cu efecte secundare mai reduse

– Administrare de propanolol – previne hemoragia din varice esofagiene – scade debitul cardiac si nu este indicat in plina hemoragie

– Administrare de anxiolitice – contraindicata la cei cu HTP

– Clisme evacuatorii sau lactuloza pentru evacuarea sangelui din intestin – combate hiperamoniogeneza intestinala

Tratamentul specific HDS

Tratamentul general opreste sau reduce sangerarea in 60-70% cazuri, permitand evaluarea endoscopica, un diagnostic precis etiologic si un tratament specific

– Endoscopic

– Arteriografic

– Tamponament cu sonda cu dublu balonas – Blakemore

– Chirurgical

Tratamentul endoscopic HDS

Electrocoagulare

Coagulare cu Argon

Clipuri hemostatice

Bandare varice

esofagiene

Sclerozare varice esofagiene

Tratamentul arteriografic HDS

• Embolizarea – gelfoam, polivinilalcool

• Injectarea de vasopresina

• Sunt porto-sistemic intrahepatic

transjugular

Complicatii :

– Locale : ischemie cu necroza si perforatie, spasm arterial, trombembolism, perforatie vasculara

– Generale : accidente coronariene si cerebrale

Tratamentul prin tamponament cu sonda Blakemore HDS

• Indicat in varicele esofagiene rupte

• Controleaza hemoragia in 80% cazuri

• Riscuri – Ulcerarea a mucoasei esofagiene prin leziuni de decubit –

maxim 48h cu decomprimari repetate– Ruptura de esofag– Sindrom Mendelson de aspiratie traheala– Pneumonie, edem pulmonar acut– Dureri precordiale, aritmii, stop cardiac– Resangerare la scoaterea sondei

Tratamentul chirurgical HDS90% din HDS se opresc sub tratament conservator, permitand o interventie

terapeutica programata, in caz de indicatie, dar 10% din HDS necesita interventie chirurgicala de urgenta prin continuarea sangerarii

Indicatii tratament chirurgical– Hemoragie cataclismica – pierdere de peste 40-50% din volumul

sangvin

– Hemoragie grava asociata cu hipotensiune

• Necesita >1,5 litri sange pentru resuscitarea initiala

• Sangerare continua cu ritm >400ml/8h

• Coronarieni, ATS, >60 ani

– Hemoragie ce nu se opreste sub tratament medical corect

– Reluarea hemoragiei dupa oprirea initiala – 25% cazuri, mortalitatea fiind de 30%, comparativ cu 3% la cei ce nu resangereaza

– Criterii lezionale – ulcere cu fistula vasculara, ulcere gastrice gigante

– Situatii speciale – refuzul transfuziei, grup sangvin rar

Tratamentul chirurgical HDS

Ulcerele gastro-duodenale hemoragice

• Indicatii – orice ulcer hemoragic trebuie operat de urgenta sau mai tarziu– Exceptii

• Tineri cu reactivitate vasculara buna, cu hemoragie mica oprita conservator, cu leziune mica endoscopic

• Varstnici politarati cu un prim episod de HDS mic

• Prima HDS fara suferinta G-D cunoscuta sau corect tratata

• Factori iatrogeni – corticoizi, AINS

• Ulcer cu hemoragie mica/medie, asociat cu boli grave decompensate

• Refuz tratament chirurgical

• Diagnostic incert

• Teste de coagulare modificate

Tratamentul chirurgical HDSUlcerele gastro-duodenale hemoragice

• Urgente imediate– Varsta >60 ani, fara tare decompensate, cu antecedente hemoragice– Concomitenta ulcer perforat/hemoragic– Hemoragie grava cu ulcer cunoscut, cu lunga evolutie– Hemoragii recidivate la intervale scurte

• Urgente amanate – 24 - 48h– Hemoragie oprita, pacient reechilibrat pentru tratament conservator– Ulcere gastrice confirmate– Ulcere duodenale cronice, cu hemoragie mica/medie, cu stare generala

buna

• Obiective tratament– Hemostaza definitiva– Tratament curativ al bolii de fond– Profilaxia recidivelor ulceroase


Ulcerele gastro-duodenale hemoragice - procedee operatorii

• Rezectie gastrica 2/3 cu GDA- indepartarea leziunii tratament patogenic

• VTB subdiafragmatica +bulbantrectomie sau hemigastrectomie cu ridicarea leziunii si GDA tip Pean-Billroth I

• Ulceroexcizie + VTB subdiafragmatica + piloroplastie

• Hemostaza in situ + VTB subdiafragmatica + piloroplastie – la pacientii tarati, sau cu localizari ulceroase ce nu permit ridicarea leziunii


Ulcerele gastro-duodenale hemoragice - procedee operatorii

Gastrectomie distala cu GDA

Vagotomie tronculara/

Vagotomie selectiva


• Ulcerele acute de stress– Probleme de tactica chirurgicala privind localizarea,

numarul leziunilor, contextul de aparitie(sepsis, arsuri)– Gastrotomia exploratorie :

• Ulceratii multiple antrale si duodenale – hemigastrectomie cu vagotomie

• Ulceratii duodenale unice – VTB+piloroplastie + hemostaza in situ• Ulceratii gastrice unice – VTB + ulceroexcizie si sutura +piloroplastie• Ulceratii corporeo-fundice

– Hemostaza in situ+piloroplastie+vagotomie

– Gastrectomie totala sau subtotala


• Tumorile gastrice– Benigne – rezectii gastrice limitate– Maligne – rezectie cu intentie de radicalitate, in limite

oncologice

• Sindrom Mallory-Weiss :– Electrocoagulare endoscopica– Gastrotomie larga cu sutura zonelor de dilacerare

mucoasa

• Diverticulii esofagieni, gastrici sau duodenali - diverticulectomie


• Hernia hiatala

– Aparitia HDS prin• Esofagita cu ulceratii multiple• Ulcer esofagian• Ulcer gastric la nivelul coletului herniar

– Obiective interventie :• Cura herniei hiatale – rar fezabila in urgenta• Ulcer hemoragic

– Gastrectomie polara superioara

– Hemostaza in situ

– Esogastrectomie polara superioara

Tratamentul chirurgical HDS Algoritm pentru managementul

sangerarilor din HTP


• Varice esofagiene rupte– Ligatura directa a varicelor prin abord transgastric– Intreruperea surselor de vascularizatie ce alimenteaza

varicele :• Transsectiune esofagiana si reanastomoza mecanica• Transsectiune gastrica superioara Tanner• Devascularizare esogastrica asociata – deconexiune azygo-portala• Esogastrectomie polara superioara• Sutura cu fir continuu a plexului venos pericardial – deconexiune

Skinner-Suteu• Operatia Sugiura – abord toracic si abdominal de devascularizare, cu

transectiune esofagiana si splenectomie

– Sunt porto-cav in urgenta – dificil de realizat, cu mortalitate mare• Sunt porto-cav termino-lateral, mezo-cav si spleno-renal

““Je le pansai, Je le pansai, Dieu le guérit”Dieu le guérit”

Ambroise Paré

Voltaire……..”the art of medicine

is to amuse the patient while nature heals the disease”

Documents

Curs Hemoragiile Digestive 1bis