Curs HTA 2010

  • View
    358

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

TA = DC x RVP

DA

NU

Clasificarea HTA etiologic HTA esenial,primar HTA secundar (cauze multiple)

n funcie de valorile TA (stadializare)

Clasificarea HTA (ESC/ESH 2007)

> > > > >

>

Clasificarea HTA (n funcie de riscul cardiovascular asociat)HTA risc sczut risc moderat risc nalt risc foarte nalt Aceste noiuni sunt folosite pentru a indica un risc de accidente CV la 10 ani: 30 % (foarte nalt) ! Aprecierea riscului global cardiovascular are impact decisiv asupra deciziei terapeutice (valorile TA de la care se ncepe tratamentul, intele terapeutice, tipul de medicaie folosit).

Modul de abordare trebuie s fie simplu i pragmatic

TA S

TA D

n definirea nivelurilor de control i a riscului global

Factorii de risc CV folosii n clasificarea HTA1. 2. 3. valorile TA; nivelul presiunii pulsului ( la vrstnici); dislipidemia (colesterol total > 200mg/dl; LDLc > 115mg/dl; HDLc 150 mg/dl; 4. fumatul; 5. vrsta (>55 ani la brbai ; >65 ani la femei); 6. AHC (102cm (B) ; >88cm ( F); 10. DZ glicemia jeune >126mg/dl; glicemia postprandial >200 mg/dl;

Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului

Afectarea organelor int1. HVS (EKG sau/i eco) 2. Plci ATS evidente la nivel carotidian sau ngroarea peretelui arterial ( IMT > 0,9 mm) 3. Indicele tensional glezn/bra < 0,9 4. Creteri uoare ale creatininei sericea. 1,3 1,5 mg/dl (B) b. 1,2 1,4 mg/dl (F)

5. Microalbuminurie 30 300mg/24h sau albumin/ creatinin > 22 mg/dl (B), >31 mg/dl (F) 6. RFG < 60 ml/min/1,73 m/; clearance creatinin scazut < 60 ml/min

Afectarea organelor int

Condiii clinice asociate1. Boli cerebrovasculare: AVC ischemice, hemoragice; AIT; 2. Boli cardiace: ATS; IM; revascularizarea miocardic ; insuficiena cardiac; 3. Boli renale: nefropatia diabetic, disfuncia renal (cr >1,5/1,4 mg/dl), proteinurie (>300mg /24 ore) 4. Arteriopatia periferic 5. Retinopatia avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar (FO: stadiile III, IV)

EtiologieHTAE, primar (90%) factori individuali sau de grup ce risculHTAE :

1. Ereditateacontribuia factorului genetic la apariia HTA: 3060% anomalii ale SNA la stress (unele populatii HTA au niveluri crescute de catecolamine plasmatice)/polimorfismul genetic SRAA anomalii ale metabolismului Na (transport anormal de Na/K transmembranar la nivelul eritrocitelor)

2. Sexulnu este factor determinant al TA: femeile n premenopauz au o inciden i severitate a TA ( probabil datorit hipovolemiei perioadei menstruale i ca urmare a vasodilataiei induse de estrogeni)

Etiologie3. Vrsta: >60 de ani TA cu 510 mmHg/an (datorit reduceriielasticitii vaselor)

4. Rasa

mai frecvent la adulii de ras neagr (38% vs 27%): excreiei de Na=masur adaptativ la clima uscat i cald => HTA + hipervolemie + RVP aportul exagerat de sare (>10g/zi) => TA (20-40% din indivizii hipertensivi) nu exist o relaie cauzal ntre consumul de sare i TA la toi indivizii hipertensivi (exist diferene n excreia i transportul transmembranar de Na mecanisme determinate genetic) Ca, Mg n alimentaie incidena HTA dieta bogat n K protejeaz mpotriva HTA

5. Aportul alimentar de sare

6. Aportul alimentar de calciu, potasiu, magneziu

Etiologie7. Consumul de alcool (>4060ml etanol/24 ore) 8. Fumatul 9. Sedentarismul! exerciiile fizice susinute modalitate de prevenie/tratament nefarmacologic al HTA

10. Obezitatea/ Sindromul metabolic! hiperinsulinismul

11. Apneea n somnHsimpaticotonia/disfuncia endotelial hipoxic

12. Ali factori: consumul de cafea, factori psihoemoionali,poliglobulia

Patogenien apariia, meninerea i progresiunea HTA intervin o multitudine de factori care se intercondiioneaz reciproc. Disfuncia mecanismelor responsabile de reglarea TA HTA E. Cei mai importani factori sunt : 1. Factorii hemodinamici 2. Factorii neurogeni 3. Factorul genetic 4. Reactivitatea vascular 5. Sodiul 6. Factori endocrini i umorali

TA = DC x RVP

Factorii hemodinamiciHTA = creterea simultan/succesiv a DC/ RVT 1. DC este dependent de: frecvena cardiac volumul sistolic determinat de : contractilitate presarcina i postsarcina 2. RVT autoreglarea miogen (determinat de creterea DC) R vasomotor (creterea activitii simpatice) reactivitatea vascular anormal SRAA modificri structurale ale vaselor de rezisten Toi factorii care DC i RVT pot determina HTA.

Factorii neurogeniSNS poziie cheie n reglarea TA efecte cardiace, vasculare, renale (NE) Orice condiie care antreneaz o hiperactivitate simpatic determin: la individul normal: creteri tranzitorii TA la hipertensivi: salturi HTA paroxistice pe fondul unei HTA cronice.

Factorii neurogeni

Anomaliile transportului transmembranar de NaDefect genetic Aport inadecvat de sodiu

Acumulare de sodiu intracelular

Acumulare de calciu intracelular

edem celular diminuarea razei vasului creterea RVT creterea reactivitiii vasculare la stimuli presori (umorali/neurogeni)

HTA

Reactivitatea vascular n HTAE HTAE: reactivitii vasculare = rspuns anormal vasoconstrictor la stimuli normali neurogeni, umorali, miogeni ( vasodilataia endotelial) Endoteliu vascular are un rol important n modularea tonusului vascular prin secreia de substane vasoactive : cu rol vasodilatator: PgI, PgE, EDRF. cu rol vasopresor: endotelina (cea mai puternic vasoconstricie, de lung durat, generalizat).

! disfucia endotelial omniprezent n HTA

Sistemul renin angiotensin aldosteron

hiperreninemic:

Sistemul renin angiotensin aldosteron asociat cu vasoconstricie i RVT crescut n special la tineri cu hiperreactivitate a SNS rspuns terapeutic favorabil la IEC/betablocante

cu ARP (activitatea reninei plasmatice) normal hiporeninemic evolueaz cu hipovolemie n special la vrstnici rspuns terapeutic favorabil la diuretice/blocani Ca+/ alfablocant

RAA rol important n remodelarea (hipertrofia) vascular i remodelarea cardiac din HTA rolul IEC/sartani n prevenia i regresia hipertrofiei vasculare/ventriculare)

Hiperinsulinemia implicat n patogenia HTA, mai ales la persoanele obeze; HTA este component a sindromului metabolic (alturi de dislipidemie, DZ, obezitate) Mecanism: hipersimpaticotonie, retenie de Na/ HO, remodelare vascular/miocardic

Evaluarea pacientului hipertensivEvaluarea pacientului hipertensiv etap esenial n definirea i aprecierea bolii. Obiectivele evalurii:1. Confirmarea diagnosticului de HTA i stabilirea severitii (ncadrarea n grad 1 grad 3) 2. Identificarea altor factori de risc cardiovasculari (hiperlipidemie, diabet, obezitate, fumat, alte tulburri metabolice) influeneaz prognosticul i strategia terapeutic 3. Stabilirea gradului de afectare a organelor int (creier, inim, rinichi) pentru aprecierea riscului cardiovascular, prognosticului i alegerea tratamentului 4. Identificarea cauzelor de HTA secundar

Evaluarea pacientului hipertensiv1. Evaluarea clinic: istoric, examen fizic, msurarea corect a TA 2. Evaluarea de laborator1. iniial (obligatorie pentru orice pacient hipertensiv) 2. complementar (explorri speciale la unele grupe de HTA pentru a exclude o HTA secundar)

Anamneza AHC de HTA, DZ, dislipidemie, AVC, boal renal vechimea HTA, valori, tratamente evaluarea stilului de via: fumat, alimentaie, activitate fizic, apnee n somn tratamente ce pot TA: contraceptive orale, AINS, steroizi, cocaina, amfetamine, ciclosporina simptome sugestive de cauze secundare de HTA evaluarea statusului social (condiioneaz aderena la tratament)

Simptomatologiefrecvent asimptomatic simptomatologie frecvent nespecific: cefalee (frontooccipital) matinal, pulsatil, vertij, palpitaii, precordalgii , acufene, scotoame, astenie fizic simptomatologia eventualelor complicaii: SNC: parestezii, pierderi de cunostin de scurt durat, afazie, deficite motorii sistematizate ap. cardiovascular: palpitaii, angin, dispnee ( EPA), edeme maleolare, claudicaie intermitent manifestri renale (tardive): sete, poliurie cu nicturie, hematurie, uremie

Examenul fizicCondiiile pentru msurarea TA 1. Pacientul trebuie sa fie n repaus cel puin 5 minute naintea msurrii. 2. Fr consum de cafea 1h anterior, fr fumat cu minim 15 minute naintea msurrii TA. 3. Maneta trebuie sa fie poziionat la nivelul inimii indiferent de poziia pacientului i trebuie sa aib o lime egal cu 2/3 din lungimea braului. 4. n anumite condiii este necesar determinarea TA ortostatice (la 35 minute) mai ales la vrstnici, diabetici, pacienii aflai sub tratament antihipertensiv (!hipotensiune ortostatic)

Examenul fizic5. Controlul TA implic minimum 2 msurtori la interval de 5 minute; dac diferena este mai mare de 5 mmHg sunt necesare msurtori suplimentare pentru nlturarea efectului de halat alb. 6. Msurarea TA se va face la ambele brae (la prima consultaie); diferena nu trebuie s depeasc 10 mmHg. Dac diferena dintre cele 2 brae este mai mare se va lua n considerare valoarea cea mai mare. 7. HTA diagnosticat la vrsta < 30ani impune determinarea TA i la nivelul membrelor inferioare (! Coarctaie de Ao). 8. Datorit variaiilor importante ale TA att n cadrul unei zile ct i ntre zile diferite, pacientul nu va fi declarat hipertensiv dup o prim valoare crescut a TA, cu condiia ca aceasta sa nu depaeasc 180 mmHg. Dac la 23 msurtori la intervale de 1 sptmn TA > N pacientul poate fi considerat hipertensiv.

Examenul fizic nlime, greutate, circumferina abdominnal, indicele de mas corporal: IMC= G/H examinarea aparatului cardiovascular: dimensiunea cordului, semne de insuficien cardiac, aritmii, boal arterial carotidian (sufluri), renal (sufluri) sau periferic (sufluri, puls periferic, tulburri trofice) examinarea aparatului respirator (