Curs HTA Medability AZ

  • View
    136

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL- curs introductiv -

AutorInstitutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr George I. M. Georgescu Iai Prof. Dr. Ctlina Arsenescu Georgescu Coordonator program

Curs furnizat de Fundatia Romanian Angel Appeal, sub coordonarea Universit ii de Medicin i Farmacie Grigore T.Popa, Iai, cu acreditarea Colegiului Medicilor din Romnia www.medability.ro

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Descrierea cursului:Hipertensiunea arterial reprezint un factor major de risc cardiovascular. O cretere cu 20/10 mmHg a valorilor presionale sistolice/diastolice determin dublarea riscului cardiovascular. Adiional, relaia ntre tensiune arterial i probabilitatea de dezvoltare a bolii cardiace ischemice i accidentelor cerebrovasculare este continu i progresiv1.

Cursul se adreseaz cu precdere :Specialitilor medicale implicate n diagnosticul i tratamentul pacienilor cu hipertensiune arterial (medicin intern, medicin de urgen, medicin de familie i medicilor rezideni din specialitile menionate)

Obiective:Scopul acestui curs este de a oferi informaii actualizate asupra ziopatologiei, diagnosticului i principiilor de tratament medical curent n hipertensiunea arterial.

Dup parcurgerea acestui modul, cursanii vor capabili:

s descrie etiologia i ziopatologia hipertensiunii arteriale; s stabileasc diagnosticul de HTA i s cuanti ce riscul cardiovascular global; s descrie principiile actuale de tratament n HTA.

1)

Lewington S, et al. Age-speci c relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913

2

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

CUPRINS

CUPRINSI. PRIVIRE DE ANSAMBLU 4 De niie i clasi care 4 Evaluarea riscului cardiovascular 5 Evaluarea riscului cardiovascular global 5 Strati carea riscului CV n contextul valorilor TA Etiologie. Fiziopatologie 6 Epidemiologie 8 Prognostic 8 II. EVALUARE DIAGNOSTIC 10 Msurarea valorilor tensiunii arteriale Examenul clinic 11 Investigaii paraclinice 12 10

5

III. ATITUDINEA TERAPEUTIC 13 Obiectivele tratamentului antihipertensiv 13 Iniierea tratamentului antihipertensiv - ESH/ESC 2007-2009 Tratamentul nefarmacologic 14 Tratamentul farmacologic 14 Compliana terapeutic 19 Tratamentul HTA n situaii speciale 19 Criza hipertensiv 21 HTA rezistent 22 CAZ CLINIC 1 CAZ CLINIC 2 CAZ CLINIC 3 BIBLIOGRAFIE ABREVIERI 31 23 25 26 30

13

3

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

De niie i clasi care1Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint un factor de risc cardiovascular major cu o inciden n continu cretere n condiiile mbtrnirii populaiei. ntruct riscul individual pentru pacient de a dezvolta morbiditi se poate corela cu severitatea hipertensiunii, un sistem pentru clasi carea acesteia este esenial pentru a facilita conduita terapeutic. Totui, de nirea valorilor tensionale crescute reprezint un deziderat extrem de di cil i arbitrar. Mai mult, relaia ntre presiunea arterial sistolic i morbiditate pare a mai degrab cantitativ dect calitativ. Pornind de la aceste premize, este ilustrat n tabelul de mai jos clasi carea hipertensiunii arteriale conform ghidurilor ESC/ESH, cu meniunea c valoarea prag pentru hipertensiune trebuie considerat exibil, ind mai nalt sau mai sczut, n funcie de riscul cardiovascular total al ecrui individ. (Vezi Tabelul 1)

Definiia i clasificarea ni elurilor tensiunii arteriale mmH Clasificarea SC SH 2 Cate oriaOptim Normal Normal nalt H iperten siun e g rad 1 H iperten siun e g rad 2 H iperten siun e g rad 3 Hipertensiune sistolic i olat

Sistolic< 120 120 - 129 130 - 139 14 0 - 15 9 160 - 179 18 0 14 0 i i sau i sau i sau i sau i sau i

Diastolic< 8 0 8 0-8 4 8 5 -8 9 90 - 99 100 - 109 110 < 90

Tabelul 1. De niia i clasi carea tensiunii arteriale ESC Societatea European de Cardiologie, ESH Societatea European de Hipertensiune

1)

2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 14621536

4

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

Evaluarea riscului cardiovascular1Conceptul de risc cardiovascular global pornete de la premiza potenrii reciproce a factorilor de risc la acelai pacient, astfel nct riscul cumulat este mai mare dect suma ecrui factor de risc luat individual. cohort europene care au inclus peste 200.000 de indivizi. Acest sistem evalueaz riscul de deces de cauz cardiovascular la 10 ani, riscul ind considerat crescut atunci cnd acesta depete valoarea Scorul de prognostic SCORE reprezint un sistem de de 5%. SCORE este pus la dispoziie de Societatea calcul al riscului cardiovascular, derivat din studii de European de Cardiologie, putnd consultat la adresa www.heartscore.org.

Evaluarea riscului cardiovascular global2 H ar ta S C O R E5 factori de risc luai n calcul vrst, se , fumat, colesterol, tensiune arterial sistolic Stabilete riscul unui eveniment fatal CV la 10 ani a pacieni care nu se tiu cu BCV, , BCR, sau ali factori individuali de risc crescui

Figura 1. Harta SCORE. Riscul de evenimente CV fatale n populaia cu risc crescut

Strati carea riscului CV n contextul valorilor TA3Ali factori de risc i istoric de boal Fr ali factori de risc 1-2 factori de risc 3 sau mai muli factori de risc, AOT, SM sau DZ BCV sau BR constituit TA normal TA normal nalt HTA Stadiul 1 HTA Stadiul 2 HTA Stadiul 3 TAs 120-129 sau TAs 130-139 sau TAs 14 0-15 9 sau TAs 160-179 sau TAs 18 0 sau TAd 8 0-8 4 TAd 90-99 TAd 100-109 TAd 110 TAd 8 5 -8 9 Risc moderat Risc moderat Risc adiional sczut Risc adiional moderat Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional moderat Risc adiional moderat Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional foarte nalt Risc adiional foarte nalt

Risc adiional sczut Risc adiional moderat Risc adiional foarte nalt

Risc adiional sczut Risc adiional nalt Risc adiional foarte nalt

Tabelul 2. Strati carea riscului CV TA: tensiune arterial (TAs: - sistolic, TAd: -diastolic); BCV: boal cardiovascular; HTA: hipertensiune arterial. AOT: afectare organ int; SM: sindrom metabolic; DZ: diabet zaharat; BR: boal renal Conroy R.M., Pyrl K., et al. European Heart Journal (2003) 24:987-1003 2011 ESC Guidelines for the Management of Dyslipidaemias 3) 2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 146215361) 2)

5

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

I. PRIVIRE DE ANSAMBLU

Termenul risc adiional reprezint cuantumul de Un alt studiu publicat n 2011 descrie un defect al risc adugat riscului mediu prin prezena factorilor ADN-ului mitocondrial, drept o cauz de apariie de risc. a hipertensiunii arteriale. Acesta contribuie la Termenii risc adiional sczut, moderat, nalt i creterea speciilor reactive de oxigen care conduc la foarte nalt, sunt calibrate s indice un risc absolut producerea leziunii endoteliale. aproximativ de BCV la 10 ani de 30%, conform criteriilor Framingham sau un risc absolut aproximativ de BCV fatal de 8%, conform criteriilor SCORE. Mecanismele renale 4 Pot dobndite sau motenite i conduc la apariia HTA prin alterarea capacitii renale de natriurez la valori presionale crescute pe perioade ndelungate de timp.

Etiologie. FiziopatologieHTA esenial

Retenia renal de sodiu determin expansiune volemic, creterea debitului cardiac i activarea Etiologia hipertensiunii arteriale n mai mult de 90% mecanismelor autoreglatorii care cresc rezistena din cazuri nu poate atribuit unei cauze unice, vascular periferic. identi cabile. Aceast form de hipertensiune poart numele de HTA esenial. Mecanismele im- Retenia renal de sare se asociaz cu alterarea plicate sunt numeroase predispoziia genetic, re- eliberrii substanelor endogene reglatoare ale tomodelarea vascular, disfuncia endotelial, retenia nusului vascular, conducnd la creterea rezistenei renal de ap i sare, disfuncia sistemului renin- periferice. angiotensin-aldosteron, hipertonia autonom Adulii care au avut greutate mic la natere pot suferi simpatic i rezistena la insulin. Acestor meca- de alterarea homeostaziei sodiului, ca o consecin a nisme incriminate li se asociaz frecvent factori hi- suprafeei de ltrare glomerular redus prin de cit pertensinogeni precum obezitatea, sedentarismul, de nefrogenez. consumul crescut de sare, dislipidemia, consumul Mecanisme hormonale 4, 5 crescut de alcool. Elementul cheie n cadrul mecanismelor hormonale Componenta genetic este reprezentat de sistemul renin-angiotensin Mecanisme renale aldosteron. Mecanisme hormonale Hipoperfuzia renal reprezint principalul stimul al Mecanisme vasculare eliberrii de renin i de apariie a HTA n stenoza de Mecanisme neurale arter renal. Componenta genetic1, 2, 3 Un studiu vast a fost publicat n septembrie 2011 n Nature, descriind 29 de variante genetice cu in uene asupra valorilor presiunii arteriale. Impactul independent al ecrei variante genetice asupra valorilor presionale nu are o importan covritoare, ns asocierea mai multor variante determin un efect important. Efectele variantelor genetice sunt diferite, ind descrise mai multe mecanisme prin care acestea pot in uena valorile presionale.1) 2)

Cu toate acestea, angiotensina II poate produs i la nivel tisular independent de enzima de conversie. Aceasta poate contribui semni cativ la apariia i progresia hipertensiunii arteriale i a hipertro ei ventriculare. n acest sens, studii precum TROPHY ilustreaz activarea sistemului renin-angiotensin la subiecii prehipertensivi i bene ciile limitrii medicamentoase a aciunilor angiotensinei II ntr-o faz precoce, pentru a ntrzia evoluia ctre HTA.

The International Consortium for Blood Pressure Genome-Wide Association Studie