Upload
matthew-hayes
View
41
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
curs htp
Citation preview
Dr. Stefania Lucia MAGDADr. Stefania Lucia MAGDA
CuprinsCuprins
DefinitieDefinitieClasificare Clasificare Particularitatile si reglarea circulatiei Particularitatile si reglarea circulatiei
pulmonarepulmonareEpidemiologie Epidemiologie si prognosticsi prognosticMorfopMorfopatologieatologieFiziopatologieFiziopatologieDiagnostic clinic si paraclinicDiagnostic clinic si paraclinicTratamentTratament
DefinitieDefinitie
Precapilara, PAPm ≥ 25mmHg, PWP ≤15 mm Hg, DC
normal/scazut: HTP arteriala, din boli pulmonare, trombembolica, cu etiologie neclara
Postcapilara, PAPm ≥ 25mmHg, PWP>15 mm Hg, DC normal/scazut: HTP din bolile de cord stang
ESC / ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of PH, EHJ 2009
Hipertensiunea pulmonara: Conditie hemodinamica si fiziopatologica PAPm ≥ 25mmHg in repaus, prin cateterism
cardiac drept Apare in conditii clinice multiple (6 grupuri)
1. Hipertensiunea arteriala pulmonara • Idiopatica • Ereditara
- BMPR2- ALK1, endoglina- necunoscuta
• Indusa de medicamente/s. toxice • Asociata cu: - BTC (boli tesut conjunctiv) - HIV - Hipertensiunea portala - Boli cardiace congenitale (cu shunt stg. – dr.) - Schistosomiaza - Anemia hemolitica cronica
1’1’. Boala veno-ocluziva pulmonara si/sau Hemangiomatoza capilara pulmonara
Clasificare (Dana Point 2008)Clasificare (Dana Point 2008)
2. Hipertensiunea pulmonara determinata de bolile cordului stang
• Disfunctie sistolica • Disfunctie diastolica • valvulopatii
33. Hipertensiunea pulmonara determinata de boli pulmonare si/sau hipoxie
44. Hipertensiunea pulmonara cronica posttromboembolica (CTEPH)
• BPOC• Boli pulmonare interstitiale• SAS• Expunere cronica la altitudine• Displazia bronho-pulmonara• Anomalii de dezvoltare
Clasificare (Dana Point 2008)Clasificare (Dana Point 2008)
5. Hipertensiunea pulmonara cu mecanisme neclare si/sau multifactoriale
• Boli hematologice (B. mieloprolif., Splenectomie)• Boli rare/vasculite (LAM, HX, Sarcoidoza) • Boli metabolice (B. Gaucher, B. tiroidiene)• B. cardiace congenitale (altele decat cele cu shunt stanga-dreapta)• Altele (obstructie tumorala, mediastinita fibrozanta, hemodializa pt insuf. renala)
Clasificare (Dana Point 2008)Clasificare (Dana Point 2008)
Sistem de joasa presiune Sistem de joasa presiune (RVPu 67±23 (RVPu 67±23 dyne*s*cmdyne*s*cm-5-5 /1 unitate Wood; RVS este intre 9 si 20 /1 unitate Wood; RVS este intre 9 si 20 UW)UW)Functii:Functii:Schimb gazosSchimb gazosFunctii multiple endoteliu pulmonar: Functii multiple endoteliu pulmonar: Secretie de substante vasodilatatoare (NO) si vasoconstrictoare (ET, TxA2, Angiotensina 2)Modulare coagulare si fibrinolizaReglarea proliferarii celulareParticiparea la reactii inflamatorii locale si generaleParticiparea la reactii imune si angiogeneza
Particularitatile circulatiei pulmonareParticularitatile circulatiei pulmonare
Activa:Activa: factori locali/ factori locali/ Pasiva:Pasiva: prin modificari de prin modificari de mecanica pulmonara mecanica pulmonara (volume pulmonare, PAS, (volume pulmonare, PAS, intoarcere venoasa in respiratie, efort, postura, modificari intoarcere venoasa in respiratie, efort, postura, modificari in circulatia sistemica)in circulatia sistemica)
Mecanisme:Mecanisme: neurale: neurale: +R+Rαα1adrenergici:1adrenergici: vasoconstrictie si vasoconstrictie si
vasoproliferare; vasoproliferare; +R +R ββadrenergici:adrenergici: ↓ RVPu ↓ RVPu Hipoxia: Hipoxia: acuta/acuta/cronicacronica +vasoconstrictia arteriolara +vasoconstrictia arteriolara
pulmonara (mecanism invers in circulatia sistemica)pulmonara (mecanism invers in circulatia sistemica) Mediatori vasculari: Mediatori vasculari: vasodilatatie (histamina H2, PC, vasodilatatie (histamina H2, PC,
Ach, BK, NO, ANP, Adenozina) sau vasoconstrictie Ach, BK, NO, ANP, Adenozina) sau vasoconstrictie (histamina H1, PGE2, Tx, serotonina, angiotensina 2, (histamina H1, PGE2, Tx, serotonina, angiotensina 2, PAF, ET, ADH)PAF, ET, ADH)
Reglarea circulatiei pulmonareReglarea circulatiei pulmonare
Prevalenta hipertensiunii pulmonare
Gabbay, ATS 2007
EpidemiologieEpidemiologie
Patologie gravaPatologie grava, cu prognostic , cu prognostic sever si evolutie inexorabila catre sever si evolutie inexorabila catre insuficienta cardiaca dreapta si insuficienta cardiaca dreapta si deces. deces.
Conform registrului francez: Conform registrului francez: incidenta 2,4/milion incidenta 2,4/milion sisi prevalenta 15/milion.prevalenta 15/milion.
Estimare Romania: Estimare Romania: incidenta incidenta 50/an, prevalenta 300/an 50/an, prevalenta 300/an
Speranta de viataSperanta de viata, fara tratament, , fara tratament, in medie in medie 2.8 ani2.8 ani pentru HTAP pentru HTAP idiopatica. idiopatica.
Epidemiologie HTAP (grup1)Epidemiologie HTAP (grup1)
FormaForma %%
HTAP idiopaticaHTAP idiopatica 39.239.2
HTAP ereditaraHTAP ereditara 3.93.9
HTAP din BTCHTAP din BTC 15.315.3
HTAP din BCCHTAP din BCC 11.311.3
HTAP+HTPortalaHTAP+HTPortala 10.410.4
HTAP+anorexigeneHTAP+anorexigene 9.59.5
HTAP+HIVHTAP+HIV 6.26.2
Distributie forme HTAP (grup1)Distributie forme HTAP (grup1)
Alte date epidemiologiceAlte date epidemiologice
Grup 2- HTP din boli de cord Grup 2- HTP din boli de cord stangstang
Fara determinism genetic;Fara determinism genetic;Prevalenta pana la 60% in Prevalenta pana la 60% in DSVS si pana la 70% in DSVS si pana la 70% in DDVSDDVS
Grup 3- HTP asociat cu Grup 3- HTP asociat cu hipoxie/boli pulmonarehipoxie/boli pulmonare
Asocieri genetice Asocieri genetice controversatecontroversatePrevalenta in BPOC sever Prevalenta in BPOC sever >50%>50%Prevalenta in BPI 32-39%Prevalenta in BPI 32-39%
Grup 4- HTP postembolicaGrup 4- HTP postembolica Fara determinism geneticFara determinism genetic0.5- 2% (pana in 3.8%) la 0.5- 2% (pana in 3.8%) la supravietuitorii TEPsupravietuitorii TEP
6 luni
2.6 ani
4.9 years
0 1 2 3 4 5 6
HTAP clasa fct. I-II NYHA
HTAP clasa fct. III NYHA
Cancer de prostata avansat
Cancer de san avansat
Cancer colorectal avansat
HTAP clasa fct. IV NYHA
Cancer pulmonar avansat
D’Alonzo et al. Ann Internal Med 1991; Kato et al. Cancer 2001
Timp mediu de supravietuire (ani)
Prognostic HTAP (grup1)Prognostic HTAP (grup1)
GeneticiGenetici : : BMPR2, ALK1, endoglinBMPR2, ALK1, endoglin ( (Rendu-Rendu-
Osler-WeberOsler-Weber)) MedicamenteMedicamente : : anorexigene, amfetaminaanorexigene, amfetamina ColagenozeColagenoze: : sclerodermie – 10%, LES, sclerodermie – 10%, LES,
BMTCBMTC HIVHIV – 0,5%– 0,5% Hipertensiune portalaHipertensiune portala ((± ciroza) – 2%± ciroza) – 2% Malformatii cardiace congenitaleMalformatii cardiace congenitale SchistosomiazaSchistosomiaza……..
Populatii la risc de HTAPPopulatii la risc de HTAP
HTAP si mutatiile genei BMPR-II (Bone Morphogenetic Protein type II Receptor )
• Mutatie heterozigota a BMPR2, care codifica un receptor TGF-b, cauza de HTAP familiala
– Mutatie detectata la ~70% din familie (The International PPH Consortium, Nat. Genetics 2000;
Deng et al. Am J. Hum. Genetics 2000)
• Asocierea HTAP “sporadica” cu mutatia BMPR2– 15-26% din HTAP sporadice au mutatia BMPR-II– transmiterea parentala si mutatia de novo documentata
(Thomson et al. J. Med. Genet. 2000
Newman et al. N. Engl. J. Med. 2001)
Tipuri artere pulmonare:
Elastice : trunchi AP → ~ 1mm in diam. (vase de conducere)
Musculare : Pre/Intra-acinare (vase de rezistenta):
musculare : 1-0.5 mm, partial musculare 500-100 μm non musculare <100 μm
MorfopatologieMorfopatologie
HTAP-leziuni in patul arterial distal Hipertrofia celulelor musculare netede Tromboza Proliferare intimalaLeziuni complexe (plexiforme, dilatative)
Normal flux crescut si rezistenta scazuta
Grupul 1-HTAPGrupul 1-HTAP
Grup 1’:Grup 1’: afectare vene septale si venule afectare vene septale si venule preseptale (fibroza, muscularizare) preseptale (fibroza, muscularizare) proliferare capilara, hemoragii proliferare capilara, hemoragii alveolare, edem pulmonar, dilatatie alveolare, edem pulmonar, dilatatie limfaticalimfatica
Grup 2:Grup 2: dilatare vene si capilare, edem dilatare vene si capilare, edem interstitial, hemoragie alveolara, interstitial, hemoragie alveolara, dilatare sistem limfatic, afectare aa. dilatare sistem limfatic, afectare aa. distaledistale
Grup 3:Grup 3: similar cu grup 1, poate exista similar cu grup 1, poate exista distructie de pat vascular (emfizem);distructie de pat vascular (emfizem);
Grup 4:Grup 4: trombi organizati atasati trombi organizati atasati mediei in aa. elastice, dezvoltare mediei in aa. elastice, dezvoltare colaterale din circulatia sistemica;colaterale din circulatia sistemica;
Grup 5:Grup 5: modificari variate modificari variate
Alte modificari morfopatologiceAlte modificari morfopatologice
hipertrofie musculara neteda
tromboza
proliferare
mediatori ai mediatori ai raspunsului raspunsului vascular in vascular in HTAPHTAP
mediatori ai mediatori ai raspunsului raspunsului vascular in vascular in HTAPHTAP
mediatori ai mediatori ai raspunsului raspunsului vascular in vascular in HTAPHTAP
mediatori ai mediatori ai raspunsului raspunsului vascular in vascular in HTAPHTAP
FiziopatologieFiziopatologie
Grup 2:Grup 2: transmitere retrograda a cresterii transmitere retrograda a cresterii de presiune, initial cu RVPu normala si de presiune, initial cu RVPu normala si reversibila farmacologicreversibila farmacologicremodelare remodelare arterialaarteriala ↑RVPu, ireversibila ↑RVPu, ireversibila farmacologic;farmacologic;
Grup 3:Grup 3: vasoconstrictie hipoxica, stress vasoconstrictie hipoxica, stress mecanic pulmon hiperinflat, pierdere mecanic pulmon hiperinflat, pierdere capilare, inflamatie, toxicitate fumat, capilare, inflamatie, toxicitate fumat, afectare endoteliala;afectare endoteliala;
Grup 4:Grup 4: trombi din ss. venos profund sau trombi din ss. venos profund sau tromboza in situ, frecvent asociate cu tromboza in situ, frecvent asociate cu anomalii de coagulare;anomalii de coagulare;
Alte modificari fiziopatologiceAlte modificari fiziopatologice
Factori de riscFactori de risc Manifestari cliniceManifestari clinice Descoperire incidentalaDescoperire incidentala
ECGECG Radiografie pulmonaraRadiografie pulmonara EcocardiografieEcocardiografie
Probe functionale respiratoriiProbe functionale respiratorii Imagistica pulmonaraImagistica pulmonara Imunologie, serologieImunologie, serologie
Cateterism dreptCateterism drept Toleranta efortToleranta efort Biomarkeri Biomarkeri
SUSPICIUNE
DETECTIE
ETIOLOGIE
SEVERITATE
DiagnosticDiagnostic
SimptomSimptom Frecventa %Frecventa %DispneeDispnee 60 – 9060 – 90Fatigabilitate Fatigabilitate 1919Dureri toraciceDureri toracice 77LipotimieLipotimie 55SincopaSincopa 88Edeme perifericeEdeme periferice 33palpitatiipalpitatii 55
Alte simptome rar intalnite • disfonia data de compresia nervului largineu recurent si pareza de coarda vocala
(sindrom Ortner) • hemoptizia (mai frecvent intalnita in hipertensiunile venoase precum stenoza
mitrala)• durerile toracice cu caracter anginos (angor ceruleus):
• ischemia miocardica in peretele hipertrofiat al ventriculului drept• compresia data de trunchiul pulmonar asupra trunchiului comun coronar.
Manifestarile de debit cardiac mic-prognostic nefavorabil• lipotimia sau sincopa de efort• dispneea de repaus• semnele de decompensare cardiaca dreapta
Clinica- SimptomeClinica- Simptome
SEMNE COMUNE SEMNE COMUNE TUTUROR ETIOLOGIILORTUTUROR ETIOLOGIILOR
SEMNE DE DECOMPENSARE SEMNE DE DECOMPENSARE CARDIACĂ DREAPTĂCARDIACĂ DREAPTĂ
mimisscări de reptaţie ale cări de reptaţie ale trunchiului arterei trunchiului arterei pulmonare pulmonare
semn Harzer pozitivsemn Harzer pozitiv întărirea zgomotului II în întărirea zgomotului II în
focarul pulmonarfocarul pulmonar suflu diastolic pulmonar suflu diastolic pulmonar
(Graham-Steel)(Graham-Steel) s. sistolic in focarul s. sistolic in focarul
tricuspidian accentuat in tricuspidian accentuat in inspir (inspir (RiveroRivero--Carvalho)Carvalho)
galop de ventricul dreptgalop de ventricul drept
TTurgescenta jugularaurgescenta jugulara HepatomegalieHepatomegalie EEdeme de membre deme de membre
inferioareinferioare Hidrotorax, ascitaHidrotorax, ascita Cianoza perifericaCianoza periferica
Colagenoze – (sclerodermie) Sindrom CREST
Sindrom Eisenmenger Cianoza centrala Hipocratism digital
BPOC Torace emfizematos Wheezing Hipersonoritate Raluri bronsice
Pneumopatii interstitiale Raluri crepitante bilaterale
Ciroza Hepato/splenomegalia Ascita Circulatie venoasa colaterala Stelute vasculare Asterixis
Semne specifice anumitor etiologiiSemne specifice anumitor etiologii
Clasa IClasa I – fara limitare – fara limitare activitati fiziceactivitati fizice
Clasa IIClasa II – limitare usoara – limitare usoara la efort (dispnee, la efort (dispnee, oboseala, angina, lipotimie oboseala, angina, lipotimie / sincopa), fara limitare in / sincopa), fara limitare in repausrepaus
Clasa IIIClasa III – limitare – limitare marcata la eforturi uzuale, marcata la eforturi uzuale, fara limitare in repausfara limitare in repaus
Clasa IVClasa IV – orice activitate – orice activitate determina simptome, determina simptome, acestea putand fi acestea putand fi manifeste si la repaus; manifeste si la repaus; decompensare cardiaca decompensare cardiaca dreaptadreapta
1%
24%
n=674
12%
(%
)
63%
100
80
60
40
20
0FC I FC II FC III FC IV
Registrul Francez 2002/2003 Humbert et al; AJRCCM (2006)
Clasa functionala NYHA/WHOClasa functionala NYHA/WHO
supraincarcare atriala dreapta (unda p pulmonara)
deviere axială dreaptă supraincarcare ventriculară
dreaptă cu modificari secundare de faza terminala
blocul de ramură dreaptă
ARITMIIo Flutter atrialo Fibrilatia atriala (asociere
patologie ischemica coronariana)
ElectocardiogramaElectocardiograma
Dilatare Dilatare aa.pulmonare in aa.pulmonare in hilurihiluri
Umplerea “golfului” Umplerea “golfului” cardiaccardiac
Diminuare desen Diminuare desen vascular in periferievascular in periferie
Cardiomegalie Cardiomegalie preponderent preponderent dreaptadreapta
Aspecte sugestive:Aspecte sugestive: BPOC / boli BPOC / boli
pulmonarepulmonare Boli cord stangBoli cord stang Boala Boala
tromboembolicatromboembolica Boala veno-ocluzivaBoala veno-ocluziva
Radiografia toracicaRadiografia toracica
Spirometrie, Pletismografie Spirometrie, Pletismografie – volume si debite – volume si debite pulmonarepulmonare HTAPHTAP: :
volume si debite normalevolume si debite normale Rar sindroame obstructive usoare – compresie bronsicaRar sindroame obstructive usoare – compresie bronsica
BPOCBPOC Disfunctie ventilatorie obstructiva (IT<70%)Disfunctie ventilatorie obstructiva (IT<70%) Scadere marcata VEMS (clasificare GOLD)Scadere marcata VEMS (clasificare GOLD) HiperinflatieHiperinflatie
Pneumopatii interstitiale difuze, boli cord stang Pneumopatii interstitiale difuze, boli cord stang (cardiomegalie, hidrotorax)(cardiomegalie, hidrotorax)
Disfunctie ventilatorie restrictiva (Disfunctie ventilatorie restrictiva (spirometerie / spirometerie / CPT scazut)CPT scazut) DLCO scazut severDLCO scazut sever
Rar – in HTAP – sindrom obstructiv (compresie Rar – in HTAP – sindrom obstructiv (compresie cai aeriene de aa. pulmonare sever dilatatecai aeriene de aa. pulmonare sever dilatate
Explorarea functionala respiratorieExplorarea functionala respiratorie
• Estimarea functiei membranei alveolo-capilare• HTAP
DLCO moderat-scazut, mai pronuntat in boala veno-ocluziva
DLCO are valoare prognostica in HTAP - SS• BPOC, pneumopatii interstitiale
DLCO scazut, corelat cu severitatea
Explorarea functionala respiratorie-Explorarea functionala respiratorie-DLCODLCO
• Masoara valorile pH, PaO2, PaCO2• HTAP
Hipoxemie (shunt, cresterea extractiei O2 tisular in conditii de debit cardiac scazut), hipocapnie (hiperventilatie)
Efectul de shunt obiectivat prin testul la hiperoxie (masurarea PaO2 dupa respiratie in atmosfera cu oxigen 100%, 15 min, valoarea normala fiind > 450 mmHg)
• BPOC, pneumopatii interstitiale Hipoxemie (alterare raport ventilatie perfuzie), Hipercapnie (hipoventilatie alveolara)
Explorarea functionala respiratorie-Explorarea functionala respiratorie-GazometrieGazometrie
Metoda standardizata de apreciere a Metoda standardizata de apreciere a capacitatii de exercitiu a pacientilorcapacitatii de exercitiu a pacientilor
Testare de efort submaximal, neinfluentatTestare de efort submaximal, neinfluentat Reproductibil, cost scazut, nu expuneReproductibil, cost scazut, nu expune
pacientii la riscuri (sincopa)pacientii la riscuri (sincopa) Se coreleaza cu starea functionala si cuSe coreleaza cu starea functionala si cu
consumul de O2 (Vo2)consumul de O2 (Vo2) Distanta < 250m la debut – prognostic Distanta < 250m la debut – prognostic
negativ,negativ, Utilizat pentru urmarirea raspunsului la Utilizat pentru urmarirea raspunsului la
tratamentul vasodilatator tratamentul vasodilatator (o variatie cu 50 m, (o variatie cu 50 m, in dinamica, obiectiveaza o modificare in dinamica, obiectiveaza o modificare semnificativa a tolerantei la efort)semnificativa a tolerantei la efort)
Toleranta la efort-Testul de mers de Toleranta la efort-Testul de mers de 6 minute6 minute
Evaluare complexa a efortuluiEvaluare complexa a efortului Diferentiaza prezenta unei disfunctiuni la nivelul Diferentiaza prezenta unei disfunctiuni la nivelul
sistemului cardiovascularsistemului cardiovascular aparatului respiratoraparatului respirator si sistemului muscularsi sistemului muscular
Toti pacientii cu HTAP prezinta alterari semnificative Toti pacientii cu HTAP prezinta alterari semnificative Indicele tinta cu valoare prognostica fiind VOIndicele tinta cu valoare prognostica fiind VO22max max
(consumul maxim de oxigen).(consumul maxim de oxigen).
Toleranta la efort-Testul de efort Toleranta la efort-Testul de efort cardiopulmonarcardiopulmonar
HTAP IDIOPATICA:HTAP IDIOPATICA: Circulatie pulmonara:Circulatie pulmonara:
Dilatare artere pulmonareDilatare artere pulmonare Diminuare vascularizatie Diminuare vascularizatie
perifericaperiferica Cord:Cord:
Dilatare cord dreptDilatare cord drept Disfunctie cord stangDisfunctie cord stang Lichid pericardicLichid pericardic
Altele: Altele: hepatomegaliehepatomegalie
Tomografia computerizataTomografia computerizata
ALTE ALTE FORME HTPFORME HTP Boli cord stang:Boli cord stang:
Dilatare AS, VS, vene pulmonareDilatare AS, VS, vene pulmonare Interstitiu, adenomegaliiInterstitiu, adenomegalii
Malformatii congenitale:Malformatii congenitale: Vasculare (artere / vene)Vasculare (artere / vene) CardiaceCardiace
HTP postembolica:HTP postembolica: Obstructii vasculareObstructii vasculare Dilatari aa. BronsiceDilatari aa. Bronsice Sechele infarcte pulmonareSechele infarcte pulmonare
Boli pulmonare:Boli pulmonare: Interstitiu pulmonarInterstitiu pulmonar EmfizemEmfizem
Boala venoocluziva:Boala venoocluziva: Interstitiu (noduli, ingrosari Interstitiu (noduli, ingrosari
septale)septale) adenomegaliiadenomegalii
Tomografia computerizataTomografia computerizata
Scintigrafia pulmonara V/Q- Scintigrafia pulmonara V/Q- instrument diagnostic in HTP instrument diagnostic in HTP cronica trombembolicacronica trombembolica
CT spiralCT spiral
Preoperator in HTP postembolica cu indicatie chirurgicala
AngiografieAngiografie
Imunologie:Imunologie: antiSCL70 / anticentromer. antiSCL70 / anticentromer. antiADNdc, anti U1RNPantiADNdc, anti U1RNP
Factori genetici:Factori genetici: BMPR2 BMPR2, ALK1/ endoglina, ALK1/ endoglina Bilant trombofilie:Bilant trombofilie: Sd. anfifosfolipidic, ATIII, Sd. anfifosfolipidic, ATIII,
etc. etc. Serologie:Serologie: HIV, HVB, HVC HIV, HVB, HVC Gazometrie:Gazometrie: PaO PaO22, PaCO, PaCO22
Bilant sanguin-stabilire etiologieBilant sanguin-stabilire etiologie
Biomarkeri: Biomarkeri: evaluarea disfunctiei VDevaluarea disfunctiei VD indicatori prognosticiindicatori prognostici
1.1.Ac. UricAc. Uric – metabolism oxidativ in periferie – metabolism oxidativ in periferie
2.2.BNP / NTproBNPBNP / NTproBNP – disfunctie VD prin prisma stresului – disfunctie VD prin prisma stresului parietalparietal
3.3.Troponina TTroponina T – injuria miocardica – injuria miocardica
Bilant sanguin-severitateBilant sanguin-severitate
Metoda: facila, disponibila, noninvazivaMetoda: facila, disponibila, noninvaziva Utilitate:Utilitate:
ScreeningScreening Definire suspiciuneDefinire suspiciune EtiologieEtiologie SeveritateSeveritate monitorizaremonitorizare
EcocardiografieEcocardiografie
Standardul de diagnostic in HTPStandardul de diagnostic in HTP Invaziv, rezervat centrelor experteInvaziv, rezervat centrelor experte Utilitate: Utilitate:
Definire HTP (PAPm, PCB)Definire HTP (PAPm, PCB) Etiologie (pre / postcapilara, shunturi, angio)Etiologie (pre / postcapilara, shunturi, angio) Severitate (IC, RPT, PAD…)Severitate (IC, RPT, PAD…) MonitorizareMonitorizare
Cateterismul cardiac dreptCateterismul cardiac drept
DefinitieDefinitie::Reducerea PAPm Reducerea PAPm ≥≥ 10mmHg, la valori post-test 10mmHg, la valori post-test de sub de sub 40mmhg40mmhg
Fara reducere a DC in Fara reducere a DC in timpul testuluitimpul testului
Vasodilatatoare Vasodilatatoare aprobate spre utilizare:aprobate spre utilizare: NO inhalatorNO inhalatorEpoprostenol ivEpoprostenol ivAdenozina ivAdenozina iv
Testul vasoreactiv pozitiv defineste responderii pe termen lung la tratament cu doze mari de blocante de canale de calciu (cca 7%)
O.Sitbon, Circulation 2005
Cateterismul cardiac drept- definire HTAPCateterismul cardiac drept- definire HTAPvasoreactivavasoreactiva
Prognostic Prognostic bunbun
ParametriiParametrii Prognostic Prognostic seversever
NuNu Decompensare Decompensare cardiaca dreaptacardiaca dreapta
DaDa
Scazuta Scazuta Progresie Progresie simptomesimptome
RapidaRapida
Nu Nu Sincopa Sincopa DaDa
I, III, II Clasa functionalaClasa functionala IVIV
>500/ 400m>500/ 400m TM6MTM6M <300m<300m
VOVO22max > 15 max > 15 ml/min/kgml/min/kg
CPETCPET VOVO22max < 12 max < 12 ml/min/kgml/min/kg
NormalNormal BNP / NTproBNPBNP / NTproBNP Crescut / in Crescut / in cresterecrestere
Fara lichid peric.Fara lichid peric.
TAPSE > 20mmTAPSE > 20mmEchocardiografieEchocardiografie Lichie peric.Lichie peric.
TAPSE < 15mmTAPSE < 15mm
PAD < 8mmHgPAD < 8mmHg
IC > 2,5 l/min/mIC > 2,5 l/min/m2 2
HemodinamicaHemodinamica PAD > 15 mmHgPAD > 15 mmHg
IC < 2 l/min/mIC < 2 l/min/m22
ESC / ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of PH, EHJ 2009
Evaluare prognosticEvaluare prognostic
Simptome, semne, istoric sugestiv HTP
Anamneza, clinica,ECG, Rx,
ETT, PFR, HRCT
Grup 3: boala pulmonaraGrup 2: boala cord stgang
Cauze frecvente HTP
Alta etiologie,reevaluare
NUDA
Evaluare noninvaziva compatibila HTP?
HTP “disproportionata” cu severitateHTP “proportionala” cu severitatea
Diagnostic confirmat Grup 2 sau 3
Tratamentul bolii de baza NU
ESC / ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of PH, EHJ 2009
Algoritmul diagnosticAlgoritmul diagnostic
Cateterism dreptPAPm≥25mmHgPCP≤15mmHg
Considera alte cauze rareGrup 5?
B. Veno-ocluziva,Alta etiologie
Grup 4: CTEPH
Alta etiologie
Defecte segmentare de perfuzie
Scintigrafie V/PangioCT
NU
DA
NU
DA
N. Galiè - ESC / ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of PH, ERJ 2009; 34: 1219 - 1263
HTAP idiopatica / ereditara
Schistosomiaza / Alte Grup 5
Anemie hemolitica
BCCHIV
Anorexigene
Colagenoze
BVOP
Diagnostic etiologic
BMPR2, ALK1,Endoglin (R-O)Istoric familial
HRCT, LBA
imunologie
HTP-Po
istoric
antiHIV ETT, ETERMN cardiac
Echo abdo, transaminaze
Teste specifice
ESC / ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of PH, EHJ 2009
Activitate fizica:Activitate fizica: in limita tolerantei, exista programe de in limita tolerantei, exista programe de reabilitarereabilitare
Contraceptie eficienta:Contraceptie eficienta: Sarcina este asociata cu o Sarcina este asociata cu o mortalitate de 30-50% in HTAPmortalitate de 30-50% in HTAP
Calatorii:Calatorii: nu exista studii asupra efectelor zborului cu nu exista studii asupra efectelor zborului cu avionul/ascensiuni la peste 1500-2000m, dar in clasa avionul/ascensiuni la peste 1500-2000m, dar in clasa WHO III-IV se recomanda suplimentare cu O2 WHO III-IV se recomanda suplimentare cu O2
Suport psihologicSuport psihologic Preventia infectiilor:Preventia infectiilor: vaccinare antigripala si vaccinare antigripala si
antipneumococicaantipneumococica Interventiile chirurgicale noncardiaceInterventiile chirurgicale noncardiace au risc crescut (se au risc crescut (se
prefera anestezia epidurala celei generale si se prefera anestezia epidurala celei generale si se recomanda trecerea perioperator la tratamente iv sau recomanda trecerea perioperator la tratamente iv sau inhalatoriiinhalatorii
Tratament- Masuri generaleTratament- Masuri generale
Anticoagulare orala-Anticoagulare orala- datorita leziunilor datorita leziunilor trombotice vasculare, anomaliilor de coagulare trombotice vasculare, anomaliilor de coagulare si fibrinoliza asociate si factorilor de risc pt TEV si fibrinoliza asociate si factorilor de risc pt TEV (insuficienta cardiaca, imobilizare);(insuficienta cardiaca, imobilizare);
Diuretice Diuretice in IC dreapta (de ansa ± in IC dreapta (de ansa ± antialdosteronice)antialdosteronice)
Administare de O2Administare de O2 la p la pppO2 de sub 60 mm Hg, O2 de sub 60 mm Hg,
minim 15 h pe zi;minim 15 h pe zi; DigitalizareDigitalizare
Tratament suportivTratament suportiv
La responderii testelor de vasoreactivitate prin La responderii testelor de vasoreactivitate prin cateterism cateterism
La frecvente cardiace normale sau reduse:La frecvente cardiace normale sau reduse: Nifedipina 120-240 mgNifedipina 120-240 mg Amlodipina 5-20 mgAmlodipina 5-20 mg La frecvente cardiace ridicate:La frecvente cardiace ridicate: Diltiazem 240-720 mg;Diltiazem 240-720 mg; Se incepe cu doze mici care se cresc progresivSe incepe cu doze mici care se cresc progresiv
Tratament specific- CCBTratament specific- CCB
Terapii moderne in HTAPTerapii moderne in HTAP
Vizeaza calea endotelinei, calea NO si cea a prostaciclinei
Tinte propuse de clinici Tinte propuse de clinici europene cu experientaeuropene cu experienta Atingerea unei clase Atingerea unei clase
functionale de I sau IIfunctionale de I sau II 6MWT > 400 / 500 m (la 6MWT > 400 / 500 m (la
sub 50 ani)sub 50 ani) Normalizare index cardiacNormalizare index cardiac Reducere > 30% RVPuReducere > 30% RVPu
Tratament “goal oriented”Tratament “goal oriented”
ProstanoiziProstanoizi• Prostaciclina (PGI2)
– Vasodilatator potent– Inhiba proliferarea fibrelor musculare netede– Functie antiagreganta
• Agenti terapeutici :– Epoprostenol –timp de injumatatire scurt, stabilitate redusa
la temperatura camerei, administare iv continua (pompa speciala)
– Treprostinil –timp de injumatatire mai lung, termostabil, administrare continua iv sau sc, inhalator intermitent sau oral
– Iloprost – molecula stabila: administrare intermitent inhalatorie sau iv
– Beraprost – administrare po (aprobat doar in Japonia)
Reactii adverse frecvente: flushing, cefalee, diaree, malfunctii de pompa sau cateter, infectii la locul de administrare, sepsis
Inhibitori de receptori de Inhibitori de receptori de endotelina (ERA)endotelina (ERA)
HTAP- activare sistem endotelina in HTAP- activare sistem endotelina in plasma si tesutul pulmonar;plasma si tesutul pulmonar;
ET1- efecte vasocontrictoare si mitogenice ET1- efecte vasocontrictoare si mitogenice prin legare de 2 izoforme de receptori din prin legare de 2 izoforme de receptori din fibra mm neteda- fibra mm neteda- receptorii ET A si ET Breceptorii ET A si ET B; ; Receptorii B exista in celula endoteliala si Receptorii B exista in celula endoteliala si activarea lor duce la eliberarea de NO si activarea lor duce la eliberarea de NO si PC;PC;
Inhibitori de receptori de Inhibitori de receptori de endotelina (ERA)endotelina (ERA)
BosentanBosentan- administrare po, inhibitor neselectiv receptori A - administrare po, inhibitor neselectiv receptori A si Bsi B
Indicatii:Indicatii: HTAP idiopatica, asociata cu BTC, sindrom HTAP idiopatica, asociata cu BTC, sindrom Eisenmenger; Eisenmenger;
Doze:Doze: 62.5 mg X 2 62.5 mg X 2 125 mg X 2/zi dupa 4 saptamani; 125 mg X 2/zi dupa 4 saptamani;Reactii adverse:Reactii adverse: citoliza hepatica (reversibila citoliza hepatica (reversibila dozare dozare
transaminaze lunar), rareori anemie, oligospermietransaminaze lunar), rareori anemie, oligospermieSitaxentanSitaxentan- inhibitor selectiv receptori A;- inhibitor selectiv receptori A;Doze:Doze: 100 mg/zi; 100 mg/zi;Creste actiunea Warfarinei;Creste actiunea Warfarinei;AmbrisentanAmbrisentan-- inhibitor selectiv receptori A; inhibitor selectiv receptori A;Doze:Doze: 5 mg/zi 5 mg/zi se poate creste la 10 mg/zi se poate creste la 10 mg/zi
Inhibitia PDE-5 stimuleaza calea NO-cGMP creste secretia de NO vasodilatatie si diminuarea proliferarii
celulare;
Inhibitori de PDE-5 : Sildenafil 20 mg X3/zi, pana la 80 mg X3/zi Tadalafil Vardalafil
Efecte maxime dupa 40-90 minuteReactii adverse: cefalee, flushing, epistaxis
Inhibitorii de PDE 5Inhibitorii de PDE 5
Tratament de combinatieTratament de combinatie
Prostanoizi+BosentanProstanoizi+Bosentan ERA+ inhibitori de PDE5ERA+ inhibitori de PDE5
Alte tratamenteAlte tratamente
Tratament aritmii:Tratament aritmii: este importanta restabilirea si este importanta restabilirea si mentinerea RS, cu antiaritmice fara efecte mentinerea RS, cu antiaritmice fara efecte inotrop negative;inotrop negative;
Septostomie atriala cu balon:Septostomie atriala cu balon: decompresie ID, decompresie ID, cresterea DC, ameliorare transport O2 sistemic, cresterea DC, ameliorare transport O2 sistemic, scaderea hiperactivarii SNSVSscaderea hiperactivarii SNSVS
Indicatii:Indicatii: clasa WHO 4, cu IC dreapta refractara la clasa WHO 4, cu IC dreapta refractara la tratament/ simptome sincopale sau daca tratament/ simptome sincopale sau daca
transplantul nu este disponibiltransplantul nu este disponibil
Transplantul pulmonarTransplantul pulmonar
Indicat in HTAP care nu raspunde la tratament Indicat in HTAP care nu raspunde la tratament medicamentos (pana la 25% din pacienti)medicamentos (pana la 25% din pacienti)
Heart lung/ Double lung;Heart lung/ Double lung;
Tratamentul HTP- grup 1’Tratamentul HTP- grup 1’
ESC / ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of PH, EHJ 2009
Tratamentul HTP- grup 2Tratamentul HTP- grup 2
ESC / ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of PH, EHJ 2009
Tratamentul HTP- grup 3Tratamentul HTP- grup 3
ESC / ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of PH, EHJ 2009
Tratamentul HTP- grup 4Tratamentul HTP- grup 4
ESC / ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of PH, EHJ 2009
ConcluziiConcluzii Patologie grava, desi rara, cu prognostic sever Patologie grava, desi rara, cu prognostic sever
si evolutie inexorabila catre insuficienta cardiaca si evolutie inexorabila catre insuficienta cardiaca dreapta si deces. dreapta si deces.
Diagnosticul de certitudine se pune prin Diagnosticul de certitudine se pune prin cateterism cardiac dreptcateterism cardiac drept
Terapiile specifice moderne vizeaza mai ales Terapiile specifice moderne vizeaza mai ales HTAP (grupul 1)HTAP (grupul 1)
Cazurile nou diagnosticate trebuie indrumate Cazurile nou diagnosticate trebuie indrumate catre centre de referinta (in Romania Institutul catre centre de referinta (in Romania Institutul de Pneumologie “Marius Nasta”, Institutul de de Pneumologie “Marius Nasta”, Institutul de Cardiologie “C.C.Iliescu”)Cardiologie “C.C.Iliescu”)