Curs II de Chirurgie.doc

8/14/2019 Curs II de Chirurgie.doc

1/106

Curs II de Chirurgie

PATOGENIA I BIOLOGIA ATEROSCLEROZEI

Ateroscleroza este o afeciune a arterelor mari i medii care const nacumularea focal de lipide, glucide complexe, snge i produi sangvini, esutfibros i depozite calcare. Acest proces ce se desfoar n mod esenial la nivelintimal i sub-intimal se nsoete i de modificri ale mediei

. Aceast definiie, care a fost adoptat n 1!" de #rganizaia $ondial a%ntii, rmne foarte actual i valabil i astzi. &rebuie remarcat caracteruldescriptiv al acestei definiii, care nu ofer nici un indiciu cu privire laetiopatogenia acestei boli.

Ateroscleroza trebuie diferentiat de arterioscleroz. 'n literatura anglo-

saxon termenul de arterioscleroz, introdus de (obstein n 1), descriengroarea i indurarea peretelui vascular. (a baza acestui proces pot sta o serientreag de etiologii, dintre care cea mai rspndit este ateroscleroza.

PRINCIPALEL IPOTEZE PATOGENICE ALEATEROSCLEROZEI

'nc din a doua *umtate a secolului trecut au aprut cteva ipoteze

patogenice cu privire la originea aterosclerozei. +na dintre ele apartine luioitans /1"!)0 i afirm c procesul iniial este reprezentat de un depozit defibrin urmat de organizarea fibroas a acestuia i acumularea secundar delipide. Aceast teorie a fost modificat i adugit de uguid n 123.

# alt ipotez aparine lui 4irc5o6 /1"!30 i este cunoscut ca ipotezainflamatorie. 4irc5o6 considera c evenimentul iniial n geneza aterosclerozeieste reprezentat de iritaia cronic a peretelui arterial prin infiltrarea acestuia dectre compui sangvini i sub impactul 7loviturilor de berbec7 date de undele

pulsatile.Aceste dou teorii au fost ulterior integrate n anii 89: n 7teoria

rspunsului la leziune7 a lui oss i dezvoltat recent de acelai autor. Aceastteorie susine c la baza formrii plcii de aterom st o leziune intimalc5iarminim. enudarea subendoteliului determin aderena unor celule /n specialtrombocite0 i secreia local de diveri factori de cretere /de tipul ;lateleterived


2/106

5ipercolesterolemie familial n forma 5omozigot aceti receptori sunt abseni.(a aceti pacieni se poate constata prezena a numeroase celule spumoasesubintimale care sunt responsabile de ateroscleroza florid. (a originea acestorcelule spumoase stau celule aparinnd sistemului monocito-macrofagic i, dup

cum a fost demonstrat recent, celule musculare netede.'ndeprtarea din circulaie a (( se face la pacienii cu5ipercolesterolemie familial /forma 5omozigot0 printr-o cale accesorie.Aceast cale accesorie presupune existena unor receptori diferii de receptoriintlnii la persoanele normale i care poart numele de receptori gunoieri/scavenger receptors0. Aceti receptori nu recunosc ns dect (( modificate

prin oxidare in vivo /deci (( oxidate0. in acest motiv, la nivel intimal i sub-intimal se intlnesc cantiti mari de (( oxidate. Acest exces este reponsabilde atragerea i recrutarea local exagerat de monocite, care se vor transforman celule spumoase. 'n acelai timp, (( oxidate au un efect toxic asupracelulelor endoteliale i determin stimularea eliberrii de factori de cretere dinaceste celule. Aceti factori de cretere eliberai de celulele endotelialeacioneaz asupra monocitelor i celulelor musculare netede. &otodat, lezareastratului endotelial permite trecerea unor cantiti i mai mari de (( prin aceststrat, dar favorizeaz i aderarea trombocitelor de endoteliul lezat.

'n momentul de fa mecanismele aflate la originea stadiilor iniiale aleatero sclerozei nu sunt nc complet elucidate. 'n sc5imb, rolul trombozei nevoluia leziunilor aterosclerotice este bine stabilit. (eziunea endotelial cuformarea unui trombus /al crui rol fiziologic este de cicatrizare0 este un

eveniment c5eie n procesul de evoluie al aterosclerozei. &romboza se producecel mai frecvent la nivelul unei fisuri a unei plci de aterom. Aceast fisur aunei plci de aterom *oac un rol fundamental in producerea unui accidentvascular acut /de exemplu coronarian0. =isura endoteliului expunesubendoteliul, care este o suprafa activatoare pentru plac5ete. Aderareai8agregarea plac5etar acoper leziunea iniial. Acest fenomen depinde att dereceptorii plac5etari, ct i de anumite proteine ale peretelui vascular cum ar fifactorul von @illebrand /care realizeaz o serie de 7puni7 ntre plac5ete i

peretele vascular0. ;lac5etele agregate elibereaz local o serie de substane cum

sunt tromboxanul A /pro-agregant i vasoconstrictor0, ;


3/106

=olosind diferite modele experimentale i avnd ca suport desendo-telizarea carotidei la porc sau obolan au fost descrise trei faze ale procesului de

proliferare mio-intimal i scleroz.;rima faz se caracterizeaz prin formarea unui tromb plac5etar /tromb

alb0. Aceast faz ncepe imediat dup apariia leziunii endoteiale i dureazcirca )2 de ore. Etre sfritul acestei prime perioade se poate observa oproliferare a celulelor musculare netede din medie /obiectivat prin cretereasintezei de AF n medie0. Aceast proliferare a miocitelor netede esterezultatul traumatismului parietal i nu depinde de plac5ete.

A doua faz ncepe aproximativ n ziua a patra i se caracterizeaz prinmigrarea celulelor musculare netede dinspre medie spre intim. Aceast migrare/asociat proliferrii continue0 dureaz pn ctre ziua a 12-a, cnd densitateacelular subintimal este maxim. ;lac5etele *oac un rol important n aceast adoua faz mai ales prin secreia de ;


4/106

de risc cunoscui ai aterosclerozei. ;entru ca un factor s fie identificat ca factorde risc el trebuie s ndeplineasc o serie de conditiiI

-trebuie s existe o asociere statistic puternic ntre factor i creterearisculuiJ

- trebuie ca aceast relaie s fie matematicI la fiecare cretere aintensitii factorului s se ntlneasc o cretere a risculuiJ-asocierea s fie ntlnit n mai multe studii pe mai multe populaiiJ- trebuie s existe o explicaie raional a legturii dintre factor i boalJ -

asocierea trebuie s fie independentJ- trebuie stabilit dac factorul determin un risc crescut de apariie a bolii

sau doar a complicaiilor acesteia /de exemplu, administrarea de contraceptiveorale determin o cretere a riscului de tromboz, dar nu i de apariie aaterosclerozei n sens strict0.

'n fine, pentru a putea vorbi despre un factor cauzal, trebuie demonstratc o corectare a acestui factor previne dezvoltarea bolii respective. Aceasta nueste totui o dovad irefutabil a unei legturi de tip cauz-efect n cadrul unei

boli n mod cert plurifactorial.in cei peste ):: de factori propui ca factori de risc pentru apariia

aterosclerozei doar un numr mic ndeplinete condiiile de mai susI- vrstaJ- sexul masculinJ- 5ipertensiunea arterialJ- 5ipercolesterolemia n special pe seama fraciunii ((J

- scderea fraciunii K( a colesterolului /Kig5 ensit (ipoptroteinE5olesterolJ

- fumatulJ- diabetul za5aratJ- alimentaia bogat n colesterol i acizi grai saturai.Alturi de aceti factori, ereditatea este i ea cu certitudine un factor de

risc important, dar cuantificarea sa este mai dificil. ;rogresele n biologiemolecular vor permite cu siguran aprecierea n viitor cu mai mare precizie aaa-numitului 7patrimoniu de risc7. +n exemplu este oferit de descoperirea

recent a polimorfismului genei care codific angiotensina, prezena anumitorizoforme fiind asociate cu un risc crescut de apariie a infarctului acut demiocard n special la persoane cu risc coronarian sczut.

Eoexistena mai multor factori de risc pentru ateroscleroz este frecventla acelai individ. Asocierea acestora nu este aditiv ci sinergic. e aici se

poate trage concluzia c rezultatul obinut printr-o activitate de prevenireeficace este cu att mai semnificativ cu ct factorii de risc asociai sunt maimuli.


5/106

PARTIC$LARIT%TILE "ACTORILOR #E RISC AIARTERIOPATIEI OBLITERANTE PERI"ERICE

Arteriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare este cel maifrecvent de origine aterosclerotic. (eziunea aterosclerotic constituit dintr-oplac lipidic intimal cu o periferie fibroas se asociaz relativ frecvent curuptura iHsau 5emoragia. ei .exist i alte cauze /precum cele inflamatorii sau5omocistinuria0 de arteriopatie a membrelor inferioare, n continuare ne vomlimita la arteriopatia periferic de origine aterosclerotic i la descriereafactorilor de risc pentru apariia acesteia.

;rocesul aterosclerotic de la nivelul membrelor inferioare pare spredomine n regiunea ilio-femural. 'n unele cazuri ns procesul ateromatoseste localizat preponderent n alte teritorii, ceea ce sugereaz implicarea unorfactori de risc diferii pentru aceste diferite localizri. Astfel, n diabetul za5aratse ntlnete o afectare preponderent distal /n afara microangiopatieispecifice0. Kipertensiunea arterial predomin la pacieniii cu leziunicarotidiene, 5ipercolesterolemia la cei cu leziuni coronariene, iar vrstaavansat i fumatul la cei cu afectare ateroslerotic n teritoriul femural.

'n principiu, putem grupa factorii de risc pentru apariia aterosclerozei ntrei grupe distincteI

- n prima grup ncadrm strile patologice de tipul 5ipertensiuniiarteriale, dislipidemiilor i diabetului za5aratJ

- n cea de a doua grup se ncadreaz modul de via i diferiteleobiceiuri, cum ar fiI sedentarismul, fumatul i alimentaiaJ

- n fine, n cea de a treia grup se afl anumite caracteristici consti-tuionale, precum originea etnic, vrsta, sexul, ereditatea i tipul de

personalitate. Kipertensiunea arterial. $ai multe studii mari /precum studiul=raming5am0 au subliniat importana 5ipertensiunii arteriale n apariia

aterosclerozei. Eu toate acestea, puterea asocierii 5ipertensiune - ateroscleroznu este nc clar stabilit.

$ai mult, &iperteniunea arterial /n special cea sistolic0 poate fi

secundar terosclerozei. e asemenea, nu este nc foarte clar care dincomponentele 5ipertensiunii arteriale /cea sistolic sau cea diastolic0 *oac unrol mai important. Eercetri recente arat c 5ipertensiunea arterial este unfactor de risc extrem de puternic n cazul asocierii cu dislipidemia, dar relativslab n absena acesteia. e asemenea, 5ipertensiunea este asociat mult maistrns cu boala carotidian dect cu alte localizri ale procesului ateromatos.

#ilipidemiile'+n nivel crescut al lipidelor plasmatice nu este ntlnitconstant la pacienii cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare. 'n ceeace privete trigliceridele, ele au fost gsite la fel de mult crescute la pacieni cu

diabet za5arat i arteriopatie obliterant a membrelor ca i la cei cu diabetza5arat fr arteriopatie. 'n momentul de fa, nivelul crescut al trigliceridelor


6/106

nu mai este considerat ca un factor de risc important pentru apariia arteriopatieimembrelor inferioare.

Fivelul crescut al ((-colesterolului se asociaz ns cu un risc crescutde apariie a claudicaiei intermitente. ;e de alt parte, nivelul crescut al K(-

colesterolului are un efect protector, iar nivelul sczut al acestuia se asociaz cuun risc crescut pentru apariia arteriopatiei obliterante a membrelor. ;aradoxal,exist studii care arat c 5ipercolesterolemia familial nu crete dect risculafectrii coronariene i nu al atingerii arterelor membrelor.

Anomaliile coa(ulrii. elaia dintre nivelul crescut al fibrinogenemiei

i riscul crescut de afectare cardio-vascular nu implic i arteriopatiileobliterante ale membrelor inferioare. (egtura unor niveluri crescute a anumitorfactori ai coagulrii /factorii 4>>>, L>>>, plasminogenul i beta trombo-globulina0 cu riscul de boal vascular a membrelor nu este bine stabilit. 'nstudiul =raming5am nu s-a gsit nici o relaie ntre un 5ematocrit crescut iapariia claudicaiei intermitente.

#ia)etul za&arat. Arteriopatia obliterant a membrelor inferioare este ocomplicaie bine cunoscut a diabetului za5arat. iscul de apariie a acesteiafeciuni este de C,2 ori mai mare la brbaii diabetici i de !,9 ori mai mare lafemeile diabetice n comparaie cu persoanele de acelai sex non-diabetice. (adiabetici incidena arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare este cu attmai crescut cu ct durata diabetului este mai mare. &olerana sczut laglucoz nu reprezint un factor de risc pentru arteriopatiile obliterante ale

membrelor pelvine.O)ezitatea. #bezitatea este un factor de risc foarte discutat. Dxist o

relaie statistic semnificativ ntre excesul ponderal i apariia claudicaieiintermitente n unele studii. 'n alte studii ns /cum ar fi studiul =raming5am0statura mic este asociat cu o inciden crescut a claudicaiei intermitente.&ipul de obezitate *oac, n mod sigur, un rol important, caracterul android

prnd a fi asociat cu riscul cel mai mare. Dste posibil ca obezitatea s *oacedoar un rol indirect, mascnd de fapt, spre exemplu, sedentarismul, un diabetza5arat sau 5ipertensiunea.

"umatul. =umatul reprezint cu certitudine un factor de prim ordinimplicat n apariia arteriopatiei membrelor inferioare. Asocierea dintre fumat iaceast afeciune este extrem de puternic indiferent de vrst i sex.&abagismul este ntlnit la :-"M dintre arteritici, n timp ce prevalena sa n

populaie este de doar circa 9:M. iscul de apariie crete o dat cu continuareaconsumului de igarete. intre diferitele localizri se pare c afectarea aorto-iliac se coreleaz cel mai puternic cu tabagismul. +n studiu efectuat la #xford/19"0 arat c tabagismul crete riscul arteriopatiei obliterante a membrelorinferioare de 1! ori la brbat i de 9 ori la femeie.

'n unele studii se arat c fumatul este un factor de risc mai puternicpentru arteriopatia obliterant a membrelor inferioare dect pentru boala


7/106

coronarian sau pentru accidentele vasculare cerebrale. 'n aceste studiiarteriografice prevalena obstruciei aorto-iliace este de circa :M la populaiatabagic. 'n plus, vrsta la care se pune diagnosticul bolii ateromatoase amembrelor este cu "-1: ani mai mic la fumtori dect la nefumtori. %e poate

afirma c fumatul este factorul de risc independent cel mai puternic pentruapariia arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare.Sedentarimul' Dxerciiul fizic amelioreaz claudicaia intermitent,

parametrii reologici i metabolismul celular la efort. Dste demonstrat cexerciiul fizic regulat i cu o intensitate cel puin moderat determin o scderea incidenei accidentelor coronariene. 'n sc5imb, practicarea, spre exemplu, aunui sport de performan n tineree nu are acest efect. %e poate eventualextrapola i se poate deduce rolul benefic al exerciiului fizic asupra apariieiarteriopatiei obliterante a membrelor pelvine.

Alimenta*ia. Dste cert c o alimentaie bogat n colesterol i grsimisaturate reprezint un factor de risc semnificativ pentru apariia aterosclerozei.Dste probabil ca aceast alimentaie aterogen s stimuleze aterogeneza prin

dezec5ilibrele lipidice pe care le genereaz. +n rol controversat l *oacalcoolul. 'n studiul scoian consumul de alcool a fost semnificativ mai mare la

pacienii cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare dect la cei din lotulmartor.

Ori(inea etnic i geografic. Arteriopatia obliterant a membrelorinferioare este mai frecvent n unele ri precum =inlanda, Australia, Fouaeeland, Eanada i >rlanda i mai rar n ?alcani, =rana i Naponia. >ncidena

acestei afeciuni nu se suprapune dect partial peste aspectul incidenei boliicoronariene i nu corespunde distribuiei geografice a incidenei accidentuluivascular cerebral.

+,rta. $anifestrile arteriopatiei obliterante a membrelor inferioareapar de obicei n decada a 3-a de via. 'n ultimii !: de ani se constat tendinaapariiei mai precoce a acestei afeciuni. ac n anii 82: circa 1!M din pacieniicu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare aveau mai puin de !: de ani,n momentul de fa proportia acestora este de ):-C:M.

Se-ul'%exul masculin reprezint la toate vrstele un risc suplimentar.

iferenta dintre incidenta bolii arteriale a membrelor inferioare la brbati fatde femei este mai mare nainte de !: de ani /cel mai probabil din motive5ormonale0. &oate studiile care s-au efectuat pn n prezent au artat o larg

predominan masculin a acestei boli n decadele 2 i ! de via.Dreditatea. Dreditatea *oac cu certitudine un rol important. 'n cea mai

mare parte a cazurilor, ereditatea particip la constituirea unor factori de risccum sunt 5ipertensiunea arterial, diabetul za5arat sau 5ipercolesterolemia.

&ipul de personalitate. Acest factor este foarte greu de definit, i nc imai dificil este dovedirea implicrii unui anumit tip de personalitate n apariia

arteriopatiei membrelor inferioare. %e pare c individul care dezvolt aceastafeciune are dificulti n a-i controla senzaia de fric i tensiune.


8/106


9/106

rezultatele diferitelor studii nu sunt omogene, n special datorit faptului cgrupele de pacieni luate n studiu au fost diferite mai ales n ceea ce privetestadiul afectrii arteriale i modul de recrutare a subiecilor /pacieni ambulatoriisau internai n spital0.

Analiza prognosticului morbiditii cardio-vasculare la pacientul atins dearteriopatie obliterant a membrelor inferioare trebuie s in cont de doi factoriesenialiI8mortalitatea la pacienii atini de arteriopatie obliterant imorbiditatea cardio-vascular.

'n general, pacienii cu arterit obliterant a membrelor inferioareprezint i afectri aterosclerotice n alte teritorii, precum cel coronarian,cerebral, aortic, renal, splBn5nic. Aceast noiune de boal ateromatoas difuztrebuie avut permanent n vedere de ctre medicul care stabilete diagnosticulde arteriopatie obliterant a membrelor inferioare. =recvena altor leziuni pentrucare factorii de risc ai aterosclerozei reprezint, de asemenea, factori de risc/precum fumatul pentru cancerul de plmn, de exemplu0 trebuie i eacunoscut.

.ORTALITATEA LA PACIENTII C$ ARTERIOPATIEOBLITERANTA A .E.BRELOR IN"ERIOARE

ezultatele diferitelor studii prospective /urmrire pe ! sau 1: ani0 suntdestul de discordante dat fiind faptul c populaiile studiate nu suntsuperpozabile.

'n unele studii pacienii au fost recrutai n urma unor examenesistematice, n timp ce n alte studii pacienii au fost preluai din mediulspitalicesc /deci aflai ntr-un stadiu mai avansat al bolii0. Alte studii au luat nconsiderare doar pacienii la care iniial afectarea coronarian prea absent/aceasta ducnd la subestimarea gravitii afeciunii0.

$ortalitatea global a pacienilor cu arteriopatie obliterant a membrelorinferioare este n general de peste ):M la ! ani i de 2:-3:M la 1: ani de ladebutul clinic al bolii. ;utem aprecia o rat anual a mortalitii de 2-!M.Aceast rat a mortalitii ar putea fi sczut n prezent prin controlul mai bun al

5ipertensiunii arteriale /cu scderea consecutiv a incidenei accidentelorvasculare cerebrale0 i prin tratamentul intervenional al afeciunilor coronarienei aortice.

Arterita obliterant a membrelor inferioare agraveaz prognosticul vital alpacienilor cu aceast afeciune fa de cel al unei populaii martor. 'n principiu/pe baza unor studii precum cel de la =raming5am sau cel de la $ao Elinic0mortalitatea medie anual este de ) pn la ! ori mai mare la pacienii cuclaudicaie intermitent fa de o populaie martor de aceeai vrst i sex carenu prezint claudicaie intermitent.

4rsta la care au aprut simptomele /respectiv claudicaia intermitent0*oac i ea un rol n ceea ce privete mortalitatea. Astfel, cu ct simptomele au


10/106

aprut mai precoce cu att supravieuirea la !, 1: i 1! ani este mai bun. ataanual a mortalitii crete cu ct vrsta la care a fost descoperit arteriopatiaobliterant a membrelor inferioare este mai mare. Aceste date nu suntsurprinztoare, avnd n vedere c rata mortalitii anuale crete o dat cu vrsta

i la pacienii din loturile martor.(ocalizarea arteritei pare a *uca i ea un rol n ceea ce privetemortalitatea. Astfel, la pacienii non-diabetici n vrst de pn la 3: de ani/studiul de la $ao Elinic0 mortalitatea este mai mare n cazul atingerii aorto-iliace dect n cazul atingerii femurale /la ! ani mortalitate de )9M i, respectiv,):M fa de 9M pentru o populaie martor0. iabetul za5arat*oac un rol claragravant, mortalitatea fiind aproape dubl la pacienii cu arteriopatie obliterantdiabetici fa de cei cu arteriopatie obliterant dar non-diabetici.

%tudiul modalitii decesului a artat c aceti pacieni nu mor dectexcepional ca urmare a arteritei obliterante a membrelor inferioare, ci mor celmai frecvent consecutiv unei alte localizri a bolii ateromatoase sau unei alte

patologii (a ! ani de urmrire mortalitatea legat direct de arteriopatiaobliterant a membrelor inferioare este de circa 1M /intre : i C,CM0 la pacieniicare la stabilirea diagnosticului nu aveau aparent boal coronarian.

Eauzele cardiace sunt cele mai frecvente cauze de moarte la acetipacieni /reponsabile de 2:-":M dintre decese0. intre cauzele cardiace,infarctul acut de miocard ocup de departe primul loc.

Accidentele vasculare cerebrale sunt ntlnite cu frecven variabilprintre cauzele de deces /ntre :,)2M i )!M0. >ncidena mai mare se ntlnete

la grupele de pacieni mai vrstnici la care incidena 5ipertensiunii arteriale estemai mare.

Eauzele tumorale ocup un loc important ntre cauzele de deces lapacienii cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioare. Dle suntresponsabile de )!-C!M din decese. Eele mai frecvente cancere ntlnite suntcele pulmonare, din sfera #..(. i cele de vezic urinar. Dste probabillegtura dintre aceste cancere i abuzul de tutun.

Dste interesant c dac se elimin din studiu pacienii cu atingereateromatoas coronarian, cerebro-vascular sau cu insuficien cardiac i se

iau n calcul doar pacienii cu claudicaie intermitent zis 7izolat7, curba desupravieuire este similar cu a populaiei generale. e aici se deduce cmortalitatea crescut a pacienilor cu arteriopatie obliterant periferic este maimare n comparaie cu populaia fr aceast afeciune i se datoreaz n specialafectrii vasculare co-existente.

%e accept c pacienii cu arteriopatie obliterant a membrelor inferioareau o mortalitate cardiovascular la 1: ani de peste 1: ori mai mare, o mortalitatecoronarian de peste 11 ori mai mare i o mortalitate prin cancer de ) ori maimare dect populaia martor. Aceste date au implicaii importante asupra

strategiei terapeutice la aceti pacieni. Dvident rezult necesitatea cutriisistematice a leziunilor vasculare coronariene i cerebro-vasculare i a evalurii


11/106

repetate8 a riscului de afectare tumoral pulmonar i din sfera #..(.

.ORBI#ITATEA CAR#IO/+ASC$LAR% LA PACIENT$L C$

ARTERIOPATIE OBLITERANT% A .E.BRELOR IN"ERIOARE

$orbiditatea cardio-vascular la pacientul arteritic este legat dedifuziunea larg a bolii ateromatoase n organism.

Atin(erea coronarian. =recvena asocierii dintre arteriopatiaobliterant a membrelor inferioare i boala coronarian aterosclerotic esteapreciat diferit de diveri autori i depinde n special de metodele de detectarea cardiopatiei isc5emice. %pre exemplu, claudicaia intermitent limiteazcapacitatea de efort a pacientului i are drept consecin subestimarea anginei deefort. &otodat claudicaia limiteaz i eficiena probei de efort. =recvenacardiac maxim ce poate fi atins n cursul acestui test este de doaraproximativ 3!-9:M din cea teoretic.

;rin bilan clinic i electrocardiografic, prezena bolii coronariene estepus n evideni la circa C:M din brbaii cu arteriopatie obliterant periferic ila circa 3:M din femeile cu aceast afeciune. 4alori similare se obin i ncazul efecturii unor studii izotopice.

%tudiile coronarografice /care sunt cele mai precise0 indic o frecven decirca !:-3:M a afectrii coronariene la pacienii cu arteriopatie obliterant

periferic. Aceast frecven mrit ridic o problem particular n planterapeuticI ce bilan preterapeutic cardiac trebuie efectuat la pacientul arteriticnaintea lurii unei decizii c5irurgicaleO

Dste sigur c prognosticul operator al unei arterite obliterante amembrelor inferioare este grevat de un risc sporit n cazul asocierii de leziunicoronariene. iscul coronarian este responsabil de cel puin !:M dinmortalitatea perioperatorie c5iar i n cazul n care afectarea coronarian erasilenioas clinic i electrocardiografic la examenul preoperator. # isc5emiecoronarian evolutiv multiplic de C pn la ! ori riscul operator, risc maxim n

caz de angin instabil sau infarct acut de miocard recent /cu mai puin de 3 lunin urm0. +n infarct de miocard vec5i nu reprezint, se pare, un riscsemnificativ pentru o mortalitate perioperatorie crescut.

Avnd n vedere toate acestea, rezult c realizarea unei evaluri a striicoronarelor se impune nainte de orice decizie de a efectua un tratament invaziv/inclusiv c5irurgical0 pentru arterita obliterant. Aceast evaluare cuprinde cel

puin un examen clinic cu o anamnez amnunit i o electrocardiogram derepaus. (a acestea ar trebui adugat un test de efort DE< sau un test izotopic/scintigram miocardic cu &5alium0. %cintigrama miocardic cu &5alium cu

test cu ipiridamol poate reprezenta o alternativ viabil pentru proba de efort.'n prezena unui rezultat pozitiv se impune efectuarea unei coronarografii.


12/106

;unerea n eviden a unor leziuni coronariene severe stabilete ca prioritateterapeutic rezolvarea acestora /naintea rezolvrii afectrii arteriale amembrelor inferioare0.

Afectarea vaselor cerebrale asociat arteriopatiei obliterante a membrelor

inferioare este mai puin frecvent dect afectarea coronarian. =recvenaatingerii circulaiei cerebrale aterosclerotice la pacientul arteritic variaz ntre Ci ):M. iferentele ntre rezultatele diferitelor studii se explic prin

protocoalele diferite de explorare /de la examen clinic i anamnez pn laexamen oppler i angiografie0. iscul unui accident vascular cerebral

perioperator este semnificativ mai mare la pacienii cu leziuni ale vaselorcerebrale, mai ales dac n antecedentele pacientului exist episoade deaccidente isc5emice tranzitorii. e asemenea, pericolul este crescut prin

prezena unei plci moderat stenozante dar ulcerate, cu potenial emboligen/placa instabil0. 'n aceste cazuri rezolvarea leziunii arteriale cerebrale /ngeneral carotidiene0 trebuie s precead rezolvarea leziunilor periferice.Dfectuarea unui examen uplex carotidian sistematic la toi pacienii cuarteriopatie obliterant a membrelor inferioare pare o atitudine raional. easemenea, tomografia computerizat cerebral este un examen util pentrudepistarea accidentelor vasculare cerebrale mai vec5i care pot fi asimptomatice.;rezena acestora *ustific intervenia c5irurgical cu caracter profilacticefectuat naintea c5irurgiei obstruciilor periferice.

(eziunile aortei i ale arterelor digestive sunt i ele asociate cu ofrecvent variabil leziunilor arterelor membrelor. Astfel, asocierea

anevrismului de aort se ntlnete la !-1:M din cazurile de arterioaptieobliterant a membrelor inferioare. Eutarea acestei afeciuni /care se asociazde cele mai multe ori aterosclerozei0 trebuie fcut sistematic n cadrul

bilanului preterapeutic pentru c riscul c5irurgical este crescut n cazulprezenei anevrismului. =recvena asocierii unor leziuni ale arterelor digestiveeste mai puin bine cunoscut. %e consider c o atingere a acestor artere este

prezent n peste C:M din cazuri i c ea este sever n circa ):M din cazuri.Eea mai frecvent este atingerea trunc5iului celiac asociat atingerii artereimezenterice superioare. ;rezena acestor leziuni arteriale crete semnificativ

mortalitatea i morbiditatea perioperatorie.Atingerea arterelor renale este prezent n 1:-1!M din cazurile de

arteriopatie obliterant a membrelor inferioare. Da se asociaz cu 5ipertensiunearterial n ma*oritatea cazurilor. e aici rezult importana cutrii leziunilorrenale mai ales la arteriticii 5ipertensivi. ezvoltarea te5nicilor radiologice iangioplastiei arterelor renale permite controlul 5ipertensunii la un procentimportant din aceti pacieni.


13/106

CONCL$ZIE

Arteriopatia obliterant a membrelor inferioare determin un 5andicapfuncional i agraveaz semnificativ prognosticul vital al pacienilor cu aceast

patologie. $ortalitatea crescut nu se datoreaz afectrii arteriale periferice cicoexistenei altor localizri ale bolii ateromatoase /n primul rnd coronariene icerebrale0 i a patologiei tumorale. e aceea, se impune evaluarea iconsiderarea global a arteriopatiei obliterante periferice i explorareasistematic pentru depistarea acestor condiii asociate care pun n *oc

prognosticul vital.%tabilirea extensiei bolii aterosclerotice este n mod special important n

cazul n care se are n vedere intervenia c5irurgical pentru c prezenaconcomitent a unor alte localizri ale procesului ateromatos determin omortalitate perioperatorie crescut.

>F4D%&>>(D ;AAE(>F>ED 'F ?#(>(D P&D>A(D

DL;(#Q>(D 4A%E+(AD F#F->F4A>4D>F>EA&>>(D DL;(#Q>(# 4A%E+(AD F#F->F4A>4D

+n spectru larg de manifestri clinice este ntlnit la pacienii cuarteriopatie obliterant. Aceti pacieni se pot prezenta cu claudicaieintermitent, durere isc5emic de repaus, tulburri trofice isc5emice sau

gangren ca i manifestri ale isc5emiei de organ. 4or fi prezentate ca modelmetodele de investigaie paraclinic a arterelor membrelor.

Claudicatia intermitent este de intensitate variabil, de la uoar laextrem de sever i debilitant. %tabilirea etiologiei isc5emice a acestormanifestri clinice este uneori ngreunat de prezena unor boli sau situaiiasociate, cum ar fi unele afeciuni neurologice, stenoza de canal spinal/pseudoclaudicaia0, afeciunile reumatismale sau ortopedice. # situaie

particular se ntlnete n cazul diabetului za5arat cnd la boala vascular seasociaz neuropatia diabetic periferic, ce contribuie la apariia ulcerelor

neuropate, non-isc5emice. E5iar i atunci cnd exist o etiologie isc5emiccert este dificil de stabilit cu precizie sediul leziunii vasculare principale n


14/106

arborele arterial .emonstrarea radiologic a unei leziuni vasculare nu ofer niciun indiciu cu privire la importana acesteia. oar consecina 5emodinamic aunei leziuni este important i aceast consecint 5emodinamic trebuieconfirmat nainte de luarea unei decizii terapeutice.

# serie de metode de explorare non-invazive permit apreciereaimportanei 5emodinamice a unor leziuni vasculare. Aceste te5nici sunt adeseautile i pentru evaluarea potenialului de vindecare a leziunilor piciorului sau

bonturilor de amputaie i pot diferenia durerea isc5emic de cea neuropat.%tudiile 5emodinamice ofer, de asemenea, informaii utile atunci cnd se au nvedere reconstrucii vasculare periferice sau procedee angioplastice percutane.;oate fi evaluat permeabilitatea grefelor vasculare i mai ales pot fi depistategrefele pe cale de a se obstrua. &otodat aceste metode permit urmrirea ievaluarea progresiunii leziunilor vasculare care nu necesit interveniec5irurgical la momentul prezentrii iniiale.

'n ciuda existenei unei varieti mari de metode n momentul de fa,doar trei parametrii de baz sunt evaluai cu a*utorul acestor metodeI presiunea,variaia de volum a membrului i velocitatea fluxului de snge.

$DD F#F->F4A>4D D DL;(#AD 4A%E+(AQ$surarea presiunii arteriale. 'n sistemul arterial normal, la nivelul

artrelor mari /de conductan0 nu se ntlnete o rezisten semnificativ care sse opun fluxului de snge. e aceea gradientul presional ntre aort i arterelemici ale piciorului este aproape nul. $ai mult, amplitudinea undei pulsatile i

presiunea sistolic cresc n intensitate de la aort la aceste artere mai micidatorit complianei mai mici a pereilor acestora din urm i datorit prezeneiundelor reflectate. (a pacienii cu boal ocluziv vascular perifericaterosclerotic ngustarea semnificativ a lumenului vascular produce n dreptul

plcii de aterom o cdere de presiune /apariia unui gradient trans-stenotic0.$surarea presiunii /tensiunii arteriale0 la nivelul extremitii distale amembrului respectiv permite detectarea bolii ocluzive arteriale semnificative.Avnd n vedere c o stenoz important va produce un gradient presionalnaintea reducerii semnificative a fluxului sangvin total ctre membrul

respectiv, rezult c msurarea presiunii arteriale reprezint o metod foartesensibil pentru determinarea prezenei bolii arteriale.

$surarea presiuni arteriale la nivelul gleznei este o metod simpl princare poate fi identificat prezena unei leziuni stenozante care poate fi localizatde la nivelul aortei la nivelul arterelor tibiale. $etoda implic plasarea uneimanete de tensiometru imediat deasupra gleznei. ;erceperea zgomotelorRorotoff cu stetoscopul nu este posibil la acest nivel i de aceea, pentru

perceperea undei pulsatile, se folosete de obicei o sonda oppler continuu /semai poate folosi un fotopletismograf aplicat la nivelul unui deget de la picior0.

$aneta se umfl pn ce depete cu cel puin C: mm Kg presiunea arterialsistolic. Apoi se desumfl progresiv pn la apariia semnalului oppler sau a


15/106

nregistrrii pletismografice. Fivelul presional nregistrat n acest momentcorespunde presiunii sistolice de la nivelul gleznei.

'n mod normal valoarea acesteia este cu 1:-): mm Kg mai mare dectpresiunea sistolic bra5ial msurat concomitent. aportul dintre presiunea

msurat la nivelul gleznei i cea msurat la nivelul braului /numit i indexglezn-bra0 este un indice convenabil pentru aprecierea bolii arterialeobstructive a membrelor inferioare.

>ndicele glezn-bra />


16/106

reprezentat de corespondentul fiziologic al legii lui #5mI gradientul presionaltransstenotic este cu att mai mare cu ct fluxul sangvin este mai mare.Dxercitiul fizic determin o vasodilataie periferic care are ca rezultat cretereafluxului de,snge. Ereterea fluxului de snge prin zona stenotic determin

apariia unui gradient presional care nu era decelabil n repaus.&e5nic, se determin >


17/106

valoroas pentru luarea deciziei cu privire la locul unde va fi efectuat b-pass-ulc5irurgical. eterminrile presiunii sunt supuse invariabil posibilitii de eroare

prin prezena a numeroase artefacte. e aceea au fost dezvoltate te5nici deapreciere a fluxului de snge alturi de msurarea presiunilor arteriale. Aceste

metode nu sunt din pcate foarte precise n aprecierea leziunilor de la nivel iliac.;entru msurarea non-invaziv a fluxului arterial se folosesc doiparametriI modi0icrile e(mentare de 1olum 2pletimo(ra0ia3 4i 1elocitatea0lu-ului 2metoda #oppler3'

;letismografia reprezint msurtoarea modi0icrilor de 1olum. Dxistmai multe tipuri de pletismografe, dintre care cel mai folosit este pletismografulcu aer cunoscut i ca puls-volum-metrul . 'n timpul sistolei cardiace membrulexaminat i crete n mod normal volumul datorit influxului de snge. 'ntimpul diastolei efluxul venos depete influxul arterial i volumul membruluiscade. ;letismograful msoar aceste modificri de volum de la nivelulmembrelor inferioare. ;entru msurtoare se folosesc nite perne cu aer caresunt plasate pe coapsa proximal, gamba proximal /sub genunc5i0 i la nivelulgleznei /eventual mai poate fi plasat nc o pern cu aer la nivelul piciorului0.Aceste perne cu aer sunt asemntoare unor manete pneumatice detensiometru. $odificrile de volum de la nivelul membrului studiat determinmodificri ale presiunii aerului din perne /perne care sunt umflate la presiune

*oas - de obicei 3! mm Kg - care oblitereaz partial returul venos0.$odificrile de presiune sunt nregistrate i se obine o curb cu aspectcaracteristic.

Eurba obinut prin nregistrarea modificrilor de volum esteasemntoare curbei pulsului i are patru componente importante o pantascendent abrupt /anacrot0, un vrf sistolic ascuit, o pant descendent/catacrot0 i o incizur dicrot. +ltima reprezint inversarea fluxului sangvindatorat rezistenei normale din patul vascular periferic. ;rezena incizuriidicrote exclude practic o boal vascular arterial localizat proximal de pernaexaminatoare .

$odificrile curbei pletismografice sugestive pentru existena boliiarteriale situate proximal de perna examinatoare sunt I dispariia incizurii

dicrote, scderea ratei de cretere a pantei iniiale /anacrote0, rotun*irea iintrzierea vrfului, indeprtarea pantei catacrote de la linia de baz.


18/106

progresiv se coreleaz cu amplitudini din ce n ce mai mici ale undelorpulsatile nregistrate pletismografic.

Analiza profilului undelor pletismografice la diferite niveluri este foarteutil pentru stabilirea localizrilor leziunilor arteriale semnificative

5emodinamic . (a un membru inferior normal, amplitudinea undei pulsatilenregistrate la nivelul gambei este mai mare dect la nivelul coapsei. Acestfenomen /cunoscut i subdenumirea de amplificare0 este de fapt un artefactdatorat dimensiunii mai mici a manetei gambiere fa de maneta de la nivelulcoapsei. e aceea, o modificare de volum similar produce o variaie presionalmai mare n maneta mic dect n maneta mare. Absena acestui fenomen deamplificare semnific existena unor leziuni obstructive pe artera femuralsuperficial.

'n cazul leziunilor iliace izolate undele pulsatile de la nivelul ntreguluimembru inferior vor fi anormale, dar fenomenul de amplificare va fi prezent.ac ocluzia arterei femurale superficiale se asociaz cu stenoza artereifemurale profunde este posibil obinerea unui rezultat similar care ne poateinduce n eroare. ;entru a diferenia cele dou situaii, este util efectuarea unei

pletismografii dup efort n regiunea coapsei. 'n cazul unei leziuni iliace undelepletismografice se vor deteriora i mai accentuat, n timp ce n cazul unei iliaceundele nu se modific la efort.


19/106

pot fi investigate practic pe tot traiectul lor. Dste posibil astfel examinareadirect a stenozelor arteriale oriunde la nivelul membrului inferior. ;entruarterele localizate superficial se utilizeaz un transductor de 1: $Kz, iar pentrucele situate mai profund unul de ! $Kz.

%emnalul oppler captat poate fi transformat analogic i nregistrat subforma unei unde pe 5rtie. Eonturul undei analoge este asemntor cu cel alundei pulsului presiunii arteriale. +nda analog ofer o informaie cantitativfoarte precis cu privire la fluxul arterial. +nda normal este trifazic, cu o

prim component ampl /corespunznd velocitii crescute n sistola precoce0,urmat de o component negativ determinat de fluxul retrograd n diastola

precoce. 'n telediastol exist o nou component pozitiv care corespunde unuiflux anterograd cu o velocitate mai mic .

Eel mai precoce semn de obstrucie arterial este reprezentat de dispariiacelei de a doua component a undei analoge, respectiv de fluxul retrograddiastolic. +nda va fi n acest caz bifazic. # dat cu agravarea stenozei ampli-tudinea undei scade, iar vrfurile componentelor se rotun*esc. (a pacienii custenoze severe se observ o und monofazic, rotun*it, de amplitudine mic.

Dxamenul uplex semnific o msurtoare a velocitii fluxului prinmetoda oppler dup vizualizarea ec5ografic /n modul ? - biplan0 a arterelorstudiate. Aparatura necesar este mai complex. 'n primul timp se identificec5ografic arterele prin ec5ografia biplan. >dentificarea este mai simpl n cazuldisponibilitii uplex-ului color /examen 7&riplex70. Apoi se determinvelocitatea fluxului la nivelul stenozelor identificate cu a*utorul oppler-ului

pulsat. %e realizeaz nregistrarea semnalului oppler i analiza spectral aacestuia. $etoda este mult mai precis ntruct msurarea velocitii fluxului seefectueaz c5iar la nivelul stenozelor direct vizualizate.

+nda spectral arterial periferic obinut prin oppler pulsat estetrifazic, cu un aspect similar undei analoge. %tenozele produc o cretere avelocitii maxime a fluxului la nivelul stenozei i o lrgire a undei spectraledatorit turbulenei fluxului. %tenozele semnificative 5emodinamic /mai mari de!:M n diametru0 determin anularea fluxului retrograd i o cretere a fluxuluianterograd diastolic .

# und normal este trifazic i are o fereastr sistolic evident/fereastra sistolic semnific existena unui flux laminar, cu o band defrecvent ngust, i se nregistreaz ca o arie fr semnal sub conturul vrfuluisistolic al undei spectrale0. =ereastra sistolic este obliterat prin aa-numitalrgire spectral, respectiv lrgirea benzii de frecven datorit turbulenelorfluxului n cazul existenei unei ngustri luminale patologice.

&omografia computerizat /E&0 i reconstrucia tridimensional vascular

reprezint un progres extrem de important n domeniul investigaiilor non-invazive la pacientul vascular. E& spiral realizeaz o recompunere a imaginii


20/106

tridimensionale a unei anumite structuri, cum este, spre exemplu, aorta. $etodaeste foarte util pentru investigarea aortei, a ramurilor arcului aortic, a vaselorintrai extracraniene, a vaselor pulmonare, a arterelor iliace, renale imezenterice i a altor artere. e asemenea, metoda permite aprecierea precis a

patologiei asociate a altor organe. ;rogresele acestei te5nici fac adesea caangiografia s nu mai fie necesar nainte de operaie.

Dxplorrile microcirculatorii i clasificarea clinico-5emodinamic aarteriopatiei obliterante a membrelor inferioare

>sc5emia cronic a membrelor inferioare se consum la nivelul micro-circulaiei cutanate. (a acest nivel putem valida i cuantifica severitateaisc5emiei permanente. Dxaminarea presiunii digitale, a pulsatilitii digitale,efectuarea capilaroscopiei digitale i msurarea transcutanat a tensiuniioxigenului permit realizarea unei clasificri clinice i 5emodinamice aarteriopatiei membrelor inferioare.

$surarea presiunii arteriale digitale se face cu a*utorul unei maneteasemntoare celei folosite la pletismografie i care este dispus n *urul5alucelui. +mflarea manetei la presiune superioar presiunii sistolicedetermin stoarcerea de snge a 5alucelui. ;resiunea din manet se scade apoilent i progresiv. 'n momentul atingerii unei presiuni inferioare celei sistolice dela nivelul degetului se produce creterea volumului acestuia datorit ptrunderiisngelui /circulaia venoas este nc blocat prin presiunea manetei. ;resiunea

arterial digital este considerat presiunea la care se produce cretereavolumului degetului. $surtoarea se repet de 2 ori i se calculeaz o medie aultimelor C rezultate. 4alorile normale /msurtoarea efectuat n decubit0 suntde 11:-1): mm Kg, iar indexul 5aluce - bra este normal ntre :,3! i 1,:.ezultatele acestei metode permit diferenierea ntre o arteriopatie moderat iuna sever. Fu exist diferene ntre rezultatele obinute n stadiile >>> i >4/(eric5e-=ontaine0.

%tudiul pulsatilitii digitale /pletismografia digital0 este cuplat curealizarea unui test de 5iperemie reacional post-isc5emic. %e folosete o

manet pletismografic plasat la nivelul 5alucelui. %e va determinapulsatilitatea degetului mare inainte i dup o perioad de isc5emie de 2 minute/obinut prin compresia cu o manet la nivelul gambei0.

>neria post-isc5emic se definete ca fiind timpul scurs de la suprimareacompresiunii gambiere la apariia primei unde pulsatile la nivelul degetului.Aceasta este n mod normal :.

&estul 5iperemiei reacionale este cuantificat prin calcularea raportuluidintre amplitudinea undei pulsatile post-isc5emice /la un minut dup suprimareacompresiunii gambiere0 i cea a semnalului bazal /unda pulsatil pre-

isc5emic0.Eurba pulsului digital are un aspect asemntor undei pulsului arterial .


21/106

Acest aspect se degradeaz progresiv pn la dispariia complet a undeipulsatile. Dvolutivitatea degradrii undei pulsatile n cadrul testului de5iperemie post-isc5emic este standardizat n opt grade. Hmin0.


22/106

Capilarocopia antepiciorului sau degetelor se face cu a*utorul unuimicroscop cu iluminare central folosind o mrire de 1:-2: ori. $etoda este

puin utilizat n prezent. $odificrile numerice de form i de culoare aleanselor capilare la membrul isc5emic se pot datora traumatismelor, ngrorii

pielii i poziiei membrului n timpul examenului /care crete staza venoas0.

E5PLORAREA IN+AZI+% A PACIENTILOR C$ARTERIOPATIE OBLITERANT% / E5A.EN$L ANGIOGRA"IC ITE6NICILE EN#O+ASC$LARE

Arteriografia este metoda de referin in evaluarea strii patului arterial lapacienii cu arteriopatie obliterant. Da nu este ntotdeauna suficient ca metodunic i necesit uneori completarea printr-o alt metod. atorit riscurilor

poteniale pe care le implic indicaia trebuie discutat la fiecare caz nparte i stabilit n funcie de utilitatea presupus i contraindicaiile existente.

;regtirea pacientului este foarte important. ;acientul trebuie s fienemncat de 3-" ore. ;remedicaia cu anxiolitice i uneori cu anti5istaminice icorticoizi /n caz de antecedente alergice0 se impune. ;entru a evitacomplicaiiile 5emoragice se indic oprirea tratamentului anticoagulant sauantiagregant plac5etar dac aceasta este posibil i se indic efectuarea unui

bilan al 5emostazei i o 5emogram. e asemenea, se efectueaz oelectrocardiogram, o radiografie toraco-pulmonar i analizele de laboratoruzuale. 'n cazul prezenei unei insuficiene renale, re5idratarea este foarteimportant. e obicei, arteriografia se efectueaz la pacientul internat n spital.'n anumite condiii de securitate, innd cont de terenul pacientului, de te5nicautilizat i de posibilitatea supraveg5erii la domiciliu, investigaia poate fiefectuat n spitalul de zi.

Ealea de abord cea mai utilizat i care comport cele mai mici riscurieste calea femural. %e folosete cateterismul retrograd dup te&nica Seldin(er,

n afara situaiei n care exist o leziune arterial iliac i dac se doretevizualizarea aortei sau a membrului contralateral. Abordul prin puncie simpleste dificil n aceste cazuri /cu puls femural slab sau absent0. ;uncia femuraldirect se efectueaz cel mai frecvent retrograd i bilateral i permite obinereaunei opacifieri iliace i distale. Atunci cnd se are n vedere cateterismul artereifemurale superficiale i poplitee sau al arterelor distale /ca n cazul angioplastiein acest teritoriu sau al trombolizei intraluminale0, puncia femural seefectueaz anterograd. ;uncia direct a unei proteze vasculare este de evitat.

Ealea 5umeral /bra5ial0 sau axilar urmat de cateterismul prin te5nica

%eldinger sau puncia translombar sunt de ales atunci cnd pulsurile lafemurale sunt absente sau slabe. Ealea 5umeral stng cu catetere subiri este


23/106

de preferat in lipsa leziunilor arterei subclavii sau axilarB sau a tortuozitiiacestora /cum se intlnete la btrni0. Eomplicaiile severe pentru aceast calede abord sunt relativ frecventeI tromboza arterial /care se previne prin5eparinizare0, spasmul arterial, lezarea nervilor periferici prin puncia direct

sau prin 5ematom, accidente vasculare cerebrale /n cazul utilizrii cii bra5ialedrepte0.;uncia translombar nalt retrograd permite o opacifiere suprarenal,

iar printr-un artificiu te5nic se poate obine i o in*ectare anterograd n aval dearterele renale i digestive i deci o opacifiere distal corect. Aceast cale deacces necesit procubitul pacientului i comport un risc de pneumotorax. Dstecontraindicat la pacienii cu insuficien respiratorie. atorit riscului de5ematom retroperitoneal nu se utilizeaz la pacienii cu tulburri ale5emostazei, 5ipertensiune arterial prost-controlat sau cu disecie. Dste deevitat la subiecii vrstnici i n caz de anevrism de aort.

Anestezia local reprezint regula pentru diferitele ci de abord, n timpce ra5ianestezia se utilizeaz n cazul punciei translombare.

%ubstanele de contrast 5ipo-osmolare sunt de preferat mai ales lapacienii cu insuficien renal, insuficien cardiac sau la pacienii cu un terenalergic sau diabetici. >n*ectarea acestora este totodat i mai puin dureroas.

Angiografia digital cu in*ectarea substanei de contrast pe cale arterialeste metoda de elecie pentru opacifierea patului vascular distal. #pacifiereaacestuia este ameliorat de anestezia loco-regional, administrarea de xilinintraarterial, 5iperemia reacional i derivaii nitrai care determin, toate,

vasodilataie. Angiografia digital pe cale venoas nu mai este utilizat dectpentru controlul leziunilor localizate i proximale datorit necesarului mare desubstan de contrast i a calitii slabe a opacifierii.

>ncidena complicaiiilor grave este de 1,9M, ),M, C,CM i 9M pentruabordul prin puncie femural, translombar, axilar i, respectiv, 5umeral.$ortalitatea este foarte mic, dar nu :. ecesul se poate produce ca rezultat alunei disecii, al rupturii unui anevrism, printr-o reacie vaso-vagal, datoritunor complicaii cardiace sau insuficienei renale. 'n afara complicaiiloralergice, care sunt doar arareori severe i a cror inciden poate fi sczut

printr-o pregtire corespunztoare, complicaiile renale sunt cele mai frecventecomplicaii generale. Fu este nc stabilit dac riscul de afectare renal este maimic pentru produii de contrast 5ip.o-osmolari. Eomplicaiile locale sunt celemai frecvente complicaii i sunt reprezentate de 5ematoame, pseudoanevrisme,fistule arterio-venoase, disecie, ocluzie vascular i embolii periferice. ar,dar grav, este embolia cu cristale de colesterol.

'n condiiile unui arbore arterial normal anatomic arteriografia oferurmtoarele informatiiI

- localizarea precis a leziunilorJ

- existena leziunilor unice sau multiple /eta*ate0J - ntinderea leziunilorJ- starea peretelui arterial i caracteristicile stenozeiJ - existena circulaiei


24/106

colateraleJ- starea patului vascular distal /din aval de stenoz0J - natura leziunii

/ateromatoas sau nu0J- originea embolic sau trombotic a unei isc5emii acute.

&e5nicile endovasculare /ec5ografia endovascular i angioscopia0 suntmetode invazive recente care investig5eaz structurile vasculare din interiorulacestora. >ndicaiile lor nu sunt nc bine stabilite n momentul de fa, dar elevor avea cu siguran un rol n aprecierea rezultatelor imediate i la distan ale

procedeelor de revascularizare endovascular sau c5irurgical.escoperirea printr-o asemenea te5nic a unei anomalii dup un anumit

procedeu terapeutic permite modificarea strategiei terapeutice i g5idareagestului de revascularizare.

An(iocopia permite un studiu anatomic tridimensional direct alinteriorului vasului cu a*utorul unui fibroscop subire. ;entru o vizualizareeficient este necesar golirea de snge a lumenului arterial. Aceasta se poaterealiza fie prin in*ectarea unui debit mare de ser fiziologic care s determinerefularea sngelui, fie prin umflarea unui balon ocluziv n amonte, fie prinaspirarea sngelui cu o pomp. 'n orice caz, timpul de observaie este limitatdatorit riscului de isc5emie distal.

Ec&o(ra0ia endo1acular prezint o serie de avanta*e incontestabilefa de angioscopie. Dxamenul este uor de efectuat n cursul cateterismului fra necesita un sistem de lava*, pentru c interpoziia sngelui ntre transductor i

peretele vascular este necesar pentru propagarea ultrasunetelor.

. >magine de ec5ografie endovascular a unei disecii produse n urma dilatriiprin angioplastie percutan.

atele furnizate nu se refer doar la interiorul vasului ci i la peretelevasular cu diferitele sale straturi. ;ot fi evaluateI grosimea peretelui,caracteristicile plcii de aterom, gradul de stenozare a lumenului arterial/metoda este mai precis dect angiografia pentru aceasta0, topografialeziunilor, importana i ntinderea unei disecii ca i 5emadinamica lumenuluiadevrat i fals, desc5iderea i localizarea unei endoproteze /stent0 sau prezenaunei 5iperplazii intimale. Acestei te5nici i este probabil rezervat un mare viitor.

;rin integrarea unei sonde ec5o-oppler n cateterul folosit la angioplastie va fiposibil evaluarea 5emodinamic imediat /n timp real0.


25/106

TRATA.ENT$L .E#ICAL LA PACIENTII C$ A"ECTI$NI 7ARTERIALE TERAPIA .E#ICA.ENTOAS% LA PACIENTII

C$ A"ECTI$NI ARTERIALE

;lcile de aterom sufer n evoluie fenomene de ulceraie i tromboz,fenomene care accelereaz creterea lor i agraveaz obstrucia vascular.&romboza poate s stea la originea ocluziei vasului. e asemenea, trombul se

poate fragmenta, iar mici emboli care se desprind altereaz patul vascular distal.#biectivul terapeutic este incetinirea sau stoparea progresiunii procesului

patologic ce afecteaz arterele i care este reprezentat in imensa ma*oritate acazurilor de ateroscleroza. 'n stadiul acut, tratamentul are ca scop restaurareafluxului sangvin i salvarea esuturilor isc5emice. &eoretic, medicamenteleantitrombotice /reprezentate de antiagregantele plac5etare, 5eparin,anticoagulantele orale i de fibrinolitice0 pot*uca un rol n cel dou situaii.

ANTIAGREGANTELE PLAC6ETARE

Acidul acetilsalicilic /Aspirina0 are ca principal mecanism de aciunein5ibarea ireversibil a ciclo-oxigenazei. Aceast enzim intervine n

transformarea acidului ara5idonic n tromboxan A) la nivelul plac5etelor i nprostaciclin la nivelul celulelor endoteliale. Aspirina se absoarbe rapid la nivelintestinal, iar concentraia plasmatic maxim se obine la 1!-): de minute de laingestie. Aspirina este apoi degradat n acid salicilic care se elimin urinar.Eoncentraia plasmatic a aspirinei scade exponenial, cu un timp den*umtire de 1:-1! minute. # priz unic de C:: mg de aspirin determin oin5ibiie a sintezei tromboxanului plac5etar pentru 2" de ore. &ulburriledigestive i riscul 5emoragic domin efectele secundare, care sunt dependentede doz. 'n patologia vascular aspirina se administreaz n doz variabil /de la

C:: la 1!:: mg0 o dat pe zi. &ratamentul nu necesit supraveg5ere biologic.&iclopidina in5ib agregarea plac5etar prin in5ibarea aderenei induse de

A; sau de alte substane care determin secreia plac5etar de A; /colagen,trombin, adrenalin sau acid ara5idonic0. Acest efect s-ar datora modificriilegrii fibrinogenului de receptorul plac5etar lla. Fu are nici un efectasupra cii ciclo-oxigenazei. &iclopidina scade, de asemenea, nivelul sangvin alfibrinogenului i adeziunea plac5etelor la plcile ateromatoase. Dfectul dureaz)2-2" de ore. Absorbia intestinal este rapid, iar vrful concentraiei

plasmatice se obine la circa ) ore de la ingestie. ;entru obinerea ec5ilibrului

plasmatic sunt necesare 9-1: zile de tratament. &impul de n*umtire este deC:-!: de zile. $etabolizarea este 5epatic, iar eliminarea metaboliilor digestiv


26/106

i urinar. # parte din metabolii sunt activi, ceea ce explic probabil efectulprelungit. Eele mai frecvente efecte adverse sunt digestive /diaree0 i cutanate,dar cele mai grave sunt cele 5ematologice /trombocitopenie i neutropenie0.&iclopidina crete timpul de sngerare mai marcat dect Aspirina. Dvenimente

5emoragice sub form de peteii, ec5imoze, epistaxis, menoragii, 5ematurii sau5emoragii digestive se ntlnesc la 3-M din pacienii tratai. %e pare ns criscul de complicaii 5emoragice este mai mic dect pentru Aspirin. iscul desngerare este crescut n cazul unor leziuni preexistente sau al c5irurgiei.&iclopidina se administreaz n doz de )!: mg de dou ori pe zi sau de !:: mgn priz unic. %e recomand monitorizarea formulei sangvine i a numrului detrombocite dup prima sptmn de tratament i apoi la 1! zile n primele treiluni.

+F alt antiagregant modern este Clopido(rel /;lavix,&rombex0 ce esteutilizat din ce in ce mai frecvent astazi.

>n5ibitorii de glicoprotein >lbH>>>a /Abciximab, (amifiban, Dptifibatide,>ntegrelin0 previn agregarea plac5etar prin blocarea legrii fibrinogenului dereceptorul plac5etar >lbH>>>a. %tudiile clinice au demonstrat scdereasemnificativ a ratei de infarct acut de miocard i de moarte la 3 luni de lanceputul tratamentului la pacienii cu infarct acut de miocard sau angininstabil la care s-a practicat angioplastie cu sau fr montarea unui stent/endoprotez vascular0.

>ndicaiile folosirii acestei clase de medicamente sunt reprezentate deprofilaxia accidentelor vasculare cerebrale, boala coronarian i arteriopatia

obliterant periferic. e asemenea, aceste medicamente sunt indicate pentrutratamentul trombocitopeniei induse de 5eparin.

Administrarea acestor medicamente se face printr-un bolus de :,)! mgHgcorp urmat de administrarea continu de 1: microgrameHmin, necesarmeninerii unui timp de sngerare de C: de minute. &impii de sngerare revin lanormal la 1) ore dup oprirea tratamentului.

;rincipalul risc al tratamentului cu in5ibitori de glicoprotein >lbH>>>a estereprezentat de sngerare. ;entru antagonizarea parial a efectelor medica-mentului se administreaz concentrate de trombocite proaspete.

>loprost-ul/>lomedin0 este un analog stabil al prostaciclinei. 'n fara unuiefect vasodilatator evident >loprost-ul prezint i un efect antiagregant plac5etar.in pcate acest efect este supus fenomenului de ta5ifilaxie. 'n plus,medicamentul in5ib interaciunea plac5ete - perete vascular i inducedezagregarea plac5etar. 'n cazul administrrii intravenoase timpul den*umtire este scurt /C: de minute0. 'n cazul insuficienei 5epatice sau renaleclearance-ul este redus. Dfectele secundare sunt n special cele determinate devasodilataia puternic /cefalee, flus50. 'n momentul de fa sunt disponibiledoar formele intravenoase. %e administreaz :,!-) ng de iloprost pe ilogram

corp i minut timp de 3 ore.;rostaglandinele D1i D) au fost utilizate n cadrul protocoalelor


27/106

terapeutice, att intra-arterial, ct i intravenos. Fu se mai folosesc n momentulde fa ca antiagregante plac5etare.ipiridamolul in5ib fosfodiesteraza

plac5etar i crete nivelul plasmatic al adenozinei prin blocarea captriiacesteia de ctre eritrocite. Adenozina este vasodilatatoare i in5ibitoare a

agregrii plac5etare. Dfectul antiagregant in vitro asupra sngelui total /dar nu iasupra plasmei bogate n plac5ete0 nu se reflect asupra probelorbiologice dup administrarea de 1!:-):: mgHzi n dou prize timp de 11 zile.ipiridamolul nu prelungete timpul de sngerare. Acest medicament nu areeficacitate clinic dac este administrat singur. ;oate avea o aciune sinergicdac este asociat antivitaminelor R pentru prevenirea accidentelor trombo-embolice la purttorii de proteze valvulare cardiace /dozaI 2::mgHzi0.Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt reprezentate n special de sulfin-

pirazon /Anturan0 i flurbiprofen /Eebutid0. $ecanismul de aciune esteblocare neselectiv a ciclo-oxigenazei. =lurbiprofenul a dovedit eficacitatea san reducerea evenimentelor cardiovasculare la pacientul ateromatos. # serie dealte medicamente modific, de asemenea, funciile plac5etelor. intre acesteaamintim derivaii nitrai i %>F-1 /metabolit al molsidoninei0 de tipulEorvasal, acizii grai nesaturai alimentari /#mega-C sau $axepa0, antagonitiireceptorilor serotoninici /Retanserina0, antagonitii tromboxanului A),anticorpii monoclonali i peptidele in5ibitoare ale glicoproteinelor membranare

plac5etare i antagonitii receptorilor pentru trombin.

6EPARINELE6eparinele tandard /sau non-fracionate0 sunt substane naturale

extrase din plmnul de bovine sau intestinul de porc. Dle sunt reprezentate deun amestec de molecule 5eterogene care aparin familiei mucopoliza5aridelorsau glicozaminoglicanilor. > /A&>>>0. A&>>> este un in5ibitor fiziologiccapabil s bloc5eze aciunea ma*oritii enzimelor care intervin n procesul decoagulare /n special a factorilor >la i La0. >nteraciunea 5eparinei cu A&>>> estesuficient pentru neutralizarea imediat a factorului La indiferent dedimensiunea moleculei de 5eparin. 'n sc5imb, pentru neutralizarea trombinei/factorul >la0 este necesar legarea simultan a 5eparinei de A&>>> i detrombin. Aceast aciune a 5eparinei nu se ntlnete dect dac molecula sa

este destul de lung pentru a se putea lega concomitent de A&>>> i de trombin.Aciunea antitrombinic este responsabil de efectul anticoagulant i are ca


28/106

inconvenient riscul 5emoragic. Aciunea anti-factor La este responsabil deefectul antitrombotic. Keparinele standard sunt capabile s in5ibe concomitentfactoul La i trombina, n timp ce 5eparinele cu mas molecular mic, datoritlanurilor mai scurte, in5ib selectiv doar factorul La. $ecanismul de aciune al

5eparinelor /in5ibiia enzimatic0 permite aciunea imediat dup administrare/spre deosebire de antivitaminele R0.%tructura 5eparinelor nu permite administrarea oral, administrarea

parenteral fiind obligatorie. =armacocinetica este dependent de dimensiunealanurilor. Astfel, 5eparinele cu mas molecular mic au o biodisponibilitatemai bun /:M fa de ):-)!M pentru 5eparinele standard0 i un timp den*umtire mai lung /C-2 ore fa de 1,!-) ore pentru 5eparinele standard0

pentru administrarea subcutan. Dliminarea 5eparinelor standard este parialrenal i parial prin captare de ctre celulele endoteliale. Eaptarea imetabolizarea de ctre celulele endoteliale este saturabil. Dxcesul este eliminatrenal. Keparinele cu mas molecular mic sunt eliminate renal, iar eliminareanu depinde de doz.

Keparinele sunt folosite pentru tratamentul curativ sau profilactic aldiferitelor afeciuni venoase /boala venoas trombo-embolic0, arteriale/embolia, isc5emia0 sau cardiace. Keparinele se pot administra subcutanat sauintravenos.

;entru 5eparinele standard dozele pentru tratamentul curativ sunt de !::-3:: +>HgH)25 cu un bolus iniial de !: +>Hg. ;entru tratamentul profilactic sefolosesc doze de circa !::: +> de dou sau trei ori pe zi n caz de risc moderat

sau cu obinerea unui timp de cefalin activat de 1,)-1,C ori martorul n caz derisc important. &ratamentul cu viz curativ impune o supraveg5ere biologic

prin determinarea timpului de cefalin activat /se mai folosete timpul Ko6ellde coagulare al plasmei recalcificate0 i al 5eparinemiei.

;entru &eparinele cu ma molecular mic, n cazul tratamentuluicurativ, dozele folosite sunt de 1:: +> anti LaHg i 1) 5. %upraveg5ereaactivitii anti-factor La este indicat n cazul unui tratament curativ. ;entrutratamentul preventiv, dozele variaz n funcie de estimarea riscului de ctremedicul specialist.

Eomplicaiile principale ale 5eparinoterapiei sunt cele 5emoragice. 'ncazul riscului 5emoragic, important, este de preferat folosirea unei 5eparinestandard pentru c sensibilitatea la antidot /protamina0 i deci eficienaadministrrii acesteia este dependent de masa molecular.

Trom)ocitopeniaindus de 5eparin este rar, dar prognosticul su vitali funcional este grav. Aceasta apare la 1-)M din tratamentele cu 5eparin deobicei ntre ziua a !-a i a )1-a de tratament i se manifest prin fenomenetrombotice venoase sau arteriale. $ecanismul este imuno-alergic. iscul detrombopenie este similar pentru toate tipurile de 5eparin /standard sau cu mas

molecular mic0. epistarea acestei complicaii se bazeaz pe efectuareasistematic a unei formule sangvine cu numrtoarea plac5etelor de dou ori pe


29/106


30/106

folosesc tromboplastine diferite.Fu exist o posologie standard pentru A4R. Dxist o mare variabilitate

inter- i intraindividual datorat variabilitii alimentaiei /anumite alimentescad sau cresc eficiena A4R0, posibilitii existenei rezistenei la A4R,

anumitor stri patologice asociate /distiroidie, alterarea funciei 5epatice etc.0sau interaciunilor medicamentoase foarte numeroase. &rebuie cunoscut cniconazolul, acidul tienilic i fenilbutazona sunt contraindicate absolut la

pacienii sub tratament cu anticoagulante orale. iscul 5emoragic este crescut ncazul asocierii antiinflamatoarelor non-steroidiene sau a dozelor mari de

penicilin.Eele mai frecvente complicaii ale tratamentului cu A4R sunt accidentele

5emoragice. iscul este crescut de tratamentul prelungit, terenul particular /risccrescut la btrni iHsau 5ipertensivi0, n caz de supradozare sau n condiiileexistenei unei leziuni cu potenial 5emoragic.

'n cazul apariiei unui accident 5emoragic se oprete imediatadministrarea A4R. ac aceast msur nu este suficient pot fi utilizate douantidoturi specificeI

- vitamina R administrat intravenos lent /1:-): mg0 nu acioneazimediat ci necesit cel puin 3 ore. 4itamina R este liposolubil i deci sedistribuie i se acumuleaz n esuturi. Dliberarea sa lent poate tulburatranzitoriu reluarea tratamentului cu A4RJ

- concentratele de factori de coagulare reprezint antidotul specific cuactiune imediat.

&ratamentul cu A4R este contraindicat n cazul existentei unei diateze5emoragice, a 5ipertensiunii arteriale maligne i in cazul n care contextul

psi5osocial al pacientului nu permite supraveg5erea adecvat a tratamentului/de exemplu, prin imposibilitatea monitorizrii probelor coagulrii0.

PROSTANOI#ELE;rostanoidele sunt utilizate de ceva mai mult de 1: ani n tratamentul

formelor grave de arteriopatie obliterant a membrelor inferioare, dar locul

exact pe care acestea ar trebui s l ocupe n strategia terapeutic rmne nc afi stabilit.

;roprietile lor vasodilatatoare puternice alturi de cele antiagreganteplac5etare care le contrabalanseaz pe cele ale tromboxanului A au determinatfolosirea lor pentru tratamentul arteriopatiilor obliterante n stadii avansate.Eomunicrile iniiale au raportat ameliorri spectaculoase lsnd s se ntrevado nou alternativ terapeutic de mare viitor. # serie de studii ulterioare auraportat rezultate ceva mai puin bune dar n orice caz au artat rolul benefic aladministrrii acestui tip de substane. # serie de studii sunt n curs pentru

evaluarea acestora.;rostaglandina D este metabolizat la primul pasa* prin plmn n


31/106


32/106

c5irurgical sau angioplastic nu este posibil. ;rezena diabetului za5arat nuscade eficiena >loprostului. ?eneficii au fost realizate n cazul trombopeniilorinduse de 5eparin, n cazul circulaiei extracorporal /unde prote*eaz

plac5etele i pstreaz aa-numitul pool plac5etar0 i n tratamentul

5ipertensiunii pulmonare />loprost administrat n aerosoli0. Fu s-au obinutbeneficii semnificative n cazul infarctului acut de miocard. ;oate fi utiladministrarea >loprostului n cazul tulburrilor trofice din sclerodermiasistemic.

.E#ICATIA "IBRINOLITIC%,=ibrinoliticele sunt utilizate nc din 1! /%treptoinaza0. +lterior a fost

descoperit +roinaza /care mpreun cu %treptoinaza reprezint fibrinoliticelede prim generaie0 i apoi fibrinoliticele de a dou generaie, produse prinsintez, cum este A;%AE /complexul plasminogen-streptoinaz acilat0, sau

prin inginerie genetic de tipul alteplazei /rtPA sau activatorul tisular alplasminogenului recombinant0 sau saruplazei /activatorul plasminogenului detip lan unic al uroinazei recombinant, nc n curs de evaluare clinic0.=ibrinoliticele din a doua generaie sunt mai active dect cele din primageneraie i au o specificitate superioar pentru fibrin /n timp ce fibrinoliticeledin prima generaie altereaz i fibrinogenul plasmatic0.

Trom)oliza terapeutic este utilizat n mod esenial n tratamentulinfarctului acut de miocard i al emboliei pulmonare. &rombozele venoase,trombozele protezelor valvulare i trombozele arteriale constituie indicaiimarginale.

# serie de complicaii pot aprea n urma utilizrii fibrinoliticelor. 'nordinea invers a frecvenei apar 5ipotensiunea, reaciile imunologice /de obiceiminore, dar n circa :,!M din cazuri poate apare ocul anafilactic0, accidentele5emoragice i accidentele vasculare cerebrale /5emoragice sau isc5emice0.

# serie de condiii clinice contraindic tratamentul fibrinolitic.;rincipalele contraindicaii ale trombozei sunt prezentate n tabelul ".).

Principale contraindica*ii ale trom)olizei1 0 Antecedente cerebro-medulare, traumatisme, anevrisme, c5irurgie,

neoplasme, accident vascular cerebral tranzitoriu sau definitiv

)0 Kemoragie necontrolat /genito-urinar sau digestiv0 C0 >nterveniec5irurgical important

20 &raumatism ma*or /inclusiv resuscitarea cardio-respiratorie intens0 !0;uncie vascular necompresibil

30 &ulburri ale 5emostazei90 Kipertensiune necontrolat /peste )::H1): mm Kg0"0 ;entru %treptoinaz i A;%AE tratament prealabil cu aceste substane

n ultimele 1) luni


33/106

.E#ICATIA +ASOACTI+%

Dxist un numr foarte mare /peste 3:0 de medicamente care posed oactivitate vasodilatatoare sau antiisc5emic. 'n momentul de fa nu exist oclasificare pe deplin satisfctoare mai ales datorit faptului c mecanismul deaciune rmne n parte necunoscut pentru ma*oritatea acestor medicamente.;utem distingeI

- musculotropele spasmolitice nespecifice /;apaverina i derivaii si0,foarte puiin folosite n momentul de faJ

- musculotropele cu aciune vascular direct /Einarizina, Eiclandelatul,derivaii nicotinici0J

- musculotropele cu aciune preponderent microcirculatorie /?uflomedil,Dxtractul de fenprodil, $oxislitul, Ficergolina0J

- beta-stimulantele /Eetiedil, >zoxuprina0.

+n loc aparte este ocupat de medicamentele folosite exclusiv n insu-ficiena circulatorie cerebral /agoniti dopaminergici de tipul ;iribedilului iderivaii de secar cornut0. erivaii de secar cornut acioneaz preponderent

pe vasele de capacitan i mai puin pe arterele musculare. e aceea, acestea nusunt indicate pentru tratamentul arteriopatiilor membrelor inferioare.

'n cazul claudicaiei intermitente /isc5emie de efort0, numeroase studiicontrolate au dovedit eficacitatea a numeroase medicamente vasoactive /?uflo-medil, Dxtract de fenprodil,>soxsuprina, $oxislit, ;iribedil0 rmne a fi stabilit. $a*oritatea studiilorclinice efectuate s-au desfurat pe durate de timp scurte /3-1) luni0, deciacestea nu pot da informaii cu privire la prevenirea complicaiilor boliiobstructive arteriale. ;acienii diabetici au fost exclui din aceste studii i deaceea rezultatele nu trebuie aplicate dect cu pruden la pacienii cuarteriopatie diabetic.

Asocierea mai multor medicamente vasoactive nu este de obicei urmatde rezultate superioare monoterapiei. Dste preferabil prescrierea unei posologii


34/106

suficiente pentru un singur medicament i, n caz de eec, prescrierea altuiadintr-o alt clas farmacologic. 'n cazul bolnavului polivascular i 5ipertensiv,medicamentele vasoactive uzuale pot fi nlocuite de un in5ibitor al canalelor decalciu.

Dfectele secundare sunt rare i de obicei benigne pentru ma*oritateamedicamentelor vasoactive /tulburri digestive, cefalee, senzaii de verti*,reacii cutanate0. iscul de 5ipotensiune este important pentru dozele foartemari, administrarea in*ectabil, vrsta i terenul 5ipertensiv /prin potenareaefectului medicamentelor anti5ipertensive0. ozele mari de Faftidrofuril suntcontraindicate la pacienii cu tulburri de conducere cardiac /efect similar;rocainamidei0. ;entoxifilina determin potenarea aciunii antidiabeticelororale i a antiagregantelor plac5etare.

.E#ICATIA 6IPOLIPE.IANT% 7

&ratamentul 5ipolipemiant are drept scop realizarea preveniei atero-trombozei la pacienii cu risc i contribuia la eventuala regresie a ateromatozei.Dficacitatea acestei terapii a fost evaluat i dovedit prin numeroase studii.$a*oritatea acestor studii au avut ca obiect afectarea coronarian.

;rincipalele clase terapeutice sunt reprezentate de rini, fibrai, statine,

acizi grai polinesaturai, antioxidani i acid nicotinic.R4inile au ca reprezentant principal Eolestiramina. Aceasta determin

c5elarea srurilor /acizilor0 biliare la nivelul intestinului i eliminarea acestoraprin scaun. Dste stimulat astfel sinteza acizilor biliari din colesterol cu depleiacolesterolului 5epatic. Dste crescut numrul de receptori pentru (( de lanivelul ficatului cu creterea cataabolismului acestei fraciuni lipidice. Eaurmare, Eolestiramina determin o scdere a colesterolului total i a ((-colesterolului cu 1!-C:M. %e ntlnete frecvent o cretere a niveluluitrigliceridelor plasmatice. oza zilnic este de 2-)2 gHzi /progresiv0 la distan

de alte prize de medicamente /la peste o or i *umtate0 pentru c poate scdeaabsorbia acestora. Eolestiramina este indicat n 5ipercolesterolemiile izolate.Dste medicaia de elecie la copil datorit lipsei absorbiei.

Dfectele secundare sunt frecvente i sunt mai ales digestive /tulburri detranzit, dispepsie, flatulen, dureri gastrice etc.0. ;oate fi tulburat absorbiaacidului folic i a vitaminelor liposolubile ca i a anumitor medicamente/digoxina, diureticele tiazidice, tiroxina, antivitaminele R i altele0.

=ibraii de prim generaie /Elofibratul0 nu mai sunt utilizai n momentulde fa. =ibraii de generaia a doua cuprind =enofibratul /(ipant5l $,

%ecalip0, ?ezafibratul /?efizal0, Eiprofibratul /(ipanor0 i


35/106

determin scderea consecutiv a ((0, activarea lipoprotein-lipazeiresponsabile de catabolismul lipoproteinelor bogate n trigliceride /4((, >(i E5ilomicronii0 i favorizarea transferului colesterolului ctre K(. =ibratiidetermin o scdere a colesterolului total i a ((-colesterolului de !-C:M /n

funcie de doz i de tipul de produs0. 'n unele cazuri /n special n cazul5ipertrigliceridemiilor0 pot determina o cretere a ((-colesterolului.Antreneaz i o scdere a trigliceridemiei care poate depi !:M. e cele maimulte ori se ntlnete o cretere a K(-colesterolului cu 1:-)!M. oza zilnicdepinde de preparat /:: mgHzi pentru ndicaiile fibrailor sunt largi, de la 5ipercolesterolemiile izolate /maiales =enofibratul0 la 5ipertrigliceridemii /Eiprofibratul i


36/106

insomnie, astenie, cefalee, verti*, sindrom pseudo-gripal, proteinurie, cretereaasimptomatic a transaminazelor i a ER. Dfectul advers cel mai semnificativeste apariia unei miopatii ale carei manifestari pot fi de la simple durerimusculare pn la rabdomioliz sever cu mioglobinurie /mai ales n cazul

asocierii statinelor cu ciclosporin, fibrai sau colestiramin0.%upraveg5erea tratamentului se bazeaz pe dozarea transaminazelor i aER la fiecare C luni. Ereterea moderat dar asimptomatic a ER este adeseatranzitorie i nu implic oprirea tratamentului.

Acizii (ra4i polineatura*icunoscui i ca acizi grai #mega-C /$axepa0sunt de fapt nutrimente administrate n doz suprafiziologic i considerate deaceea medicamente. 'n doz mare acizii grai polinesaturai diminueaz sintezade 4(( i cresc probabil catabolismul acestora. Au, de asemenea, un efectantiagregant plac5etar care se manifest c5iar la doze mici, probabil prinintervenia asupra ec5ilibrului prostaglandinic. Dficacitatea este variabil.etermin scderea cu !-!:M a nivelului trigliceridelor /n funcie de doz0.Ereterea nivelului K(-colesterolului este variabil i imprevizibil /de obiceislab0. +neori se ntlnete creterea nivelului ((-colesterolului. Fu existnc studii care s compare eficiena acestor medicamente cu alte5ipolipemiante.

%e administreaz n doz de 1,"-),9 gHzi n timpul meselor. %unt indicain cazul 5ipertrigliceridemiilor izolate sau n cazul 5iperlipidemiilor cu

predominana 5ipertrigliceridemiei. Fu sunt indicai n cazul predominanei5ipercolesterolemiei.

Ea efecte secundare se ntlnesc dispepsia /eructaii cu gust de pete0 iun risc 5emoragic crescut. ;entru prevenirea peroxidrii lipidice se recomandasocierea vitaminei D. Dste nesesar supraveg5erea 5emostazei n cazulasocierii cu un antiagregant plac5etar.

Antioxidantele sunt reprezentate de dou medicamenteI ;robucolul/(urselle0 i vitamina D. Aceasta din urm nu are nici un efect asupra lipidemieii nu poate fi considerat ca medicament 5ipolipemiant.

Antioxidantele se opun aterogenezei prin in5ibarea oxidrii ((. ;e dealt parte, ;robucolul se acumuleaz n lipoproteine i le modific acestora

structura, favoriznd catabolismul nemediat de receptori al ((. %tudiileexperimentale au artat c ;robucolul determin regresia aterosclerozei. easemenea, ;robucolul reduce nivelul ((-colesterolului cu aproximativ 1:M,dar i K(-colesterolul cu 1!-)!M /fr a avea ns consecine negative0.

oza zilnic este de 1 g mprtit n dou prize. ;robucolul este indicat nasociere cu alt 5ipolipemiant mai puternic n cazul aterosclerozei. Dfectele salesecundare sunt rare, de tipul tulburrilor digestive /diaree0. %-a obserat uneorialungirea intervalului #-&. %upraveg5erea tratamentului se face prin exameneDE< n caz de asociere a unui alt tratament susceptibil de a prelungi intervalul

T-&. %e indic efectuarea ionogramei.Acidul nicotinic are o eficacitate care diminu progresiv n cursul


37/106

tratamentului, necesitnd mrirea dozelor. educe trigliceridele cu C:-2:M, iar((-colesterolul cu 1:-1!M. &olerana este mediocr /apar frecvent cefalee,flus5 etc.0, iar doza zilnic este de 1,!-C g.

Eonducerea tratamentului 5ipolipemiant

#biectivul este normalizarea nivelului trigliceridelor /U ) gH>0 i de ascdea nivelul ((-colesterolului sub 1,9! gH> dac nu se asociaz vreun altfactor de risc aterogen, sub 1 ,!! gH> n cazul asocierii unui alt factor de riscaterogen sau sub 1,C! gH> dac se asociaz doi sau mai muli factori de riscaterogen sau dac exist de*a o afectare aterosclerotic semnificativ.

'n prima faz se indic un tratament dietetic pe o perioad de C-3 luni.ac prin acesta obiectivele terapeutice nu sunt atinse, se ncepe tratamentulmedicamentos care va fi adaptat la fiecare dou luni pn la atingerea lor.

'n cazul 5ipercolesterolemiei izolate, n funcie de nivelul iniial al ((-colesterolului, se va utiliza de prim intenie o statin, un fibrat sau, mai rar,Eolestiramina. +neori asocierea statin - colestiramin sau fibrat - colestiramineste necesar n cazul unei 5ipercolesterolemii importante. %e poate asocia unantioxidant. Asocierea statin - fibrat nu este indicat.

'n caz de 5ipertrigliceridemie izolat /cu excepia tipului >0 fibraii suntde prim intenie. %e mai pot folosi acizii grai polinesaturai sau acidulnicotinic.

'n cazul 5ipertrigliceridemiei mixte vor fi utilizai fibraii n cazul n carecreterea intereseaz predominant trigliceridele, K(-colesterolul este sczutsau n dislipoproteinemia de tip >>>. %tatinele sunt indicate dac trigliceridele au

valori inferioare a 2 gH> i inferioare nivelului colesterolului.

TE6NICI "$N#A.ENTALE #E C6IR$RGIE +ASC$LAR%

>F>EA&>>(D AF#;(A%&>D> DF#(+$>FA(D ;DE+&AFD

1 0 Elaudicaia intermitent care apare la mai puin de ):: m de mers peteren plat. 'n cazul n care angiografia evideniaz o leziune iliac unic,angioplastia pare a reprezenta o soluie adecvat c5iar i n cazul n careleziunea este excentric sau prezint calcificri liniare la examenul ec5ografic.ac arteriografia evideniaz o leziune femural superficial unic n treimeasuperioar a acestei artere, se poate indica aceeai soluie terapeutic. 'n cazullocalizrii leziunii n treimea medie sau distal se indic iniial un tratamentmedical asociat unor msuri igieno-dietetice drastice /n primul rnd oprireafumatului0. (a aceti pacieni, angioplastia percutan endoluminal se poate

indica dup o perioad de C-3 luni dac simptomatologia persist sau seagraveaz.


38/106

)0 Elaudicaia intermitent moderat care apare la aproximativ !:: m demers pe teren plat. (a aceti pacieni ec5ografia oppler pune n eviden deobicei o leziune unic iliac strns, dar bine colateralizat. 'n funcie deimportana afectrii modului de via a pacientului /de exemplu la un pacient

relativ tnr, de 2:-3: de ani, activ, la care claudicaia mpiedic desfurareaactivitii profesionale sau practicarea sportului0 se poate indica efectuareaangiografiei, care n momentul de fa are o mortalitate i morbiditate foartemic. Eu aceast ocazie se poate practica i angioplastia. Aceast atitudine este

*ustificat prin faptul c evoluia natural a acestor leziuni se face n cele maimulte cazuri ctre ocluzie complet. 'n aceast din urm situaiie va fi nevoie deo intervenie mult mai laborioas ce poate fi astfel eventual evitat sau, oricum,amnat.

C0 >ndicaii mai puin ferme. (a bolnavii tineri /C:-2: de ani0 moderatsimptomatici cu leziuni iliace localizate se poate lua n discuie tratamentul prinagioplastie, mai ales c aceti pacieni sunt mai degrab activi sau practicsportul. e asemenea, la pacienii la care se evideniaz leziuni iliace maicomplexe, cu plci ulcerate, lungi /!-9 cm0, mai ales dac sunt localizate peiliaca comun, se poate indica n anumite cazuri angioplastia endoluminal

percutan cu condiia ca aorta infrarenal s fie indemn, iar patul arterial distalal membrului respectiv s fie de bun calitate /cu cel puin dou trunc5iurigambiere permeabile0. iscurile procedurii sunt n aceste condiii mici, iar ncazul unui rezultat nesatisfctor se poate eventual plasa o endoprotez sau se

poate converti cazul ctre o soluie c5irurgical.

;rogresele te5nice recente permit abordarea intervenional a leziunilorinfrapoplitee /trunc5iul tibio-peronier i trunc5iurile gambiere0 cu rezultatesatisfctoare . 'n acest caz, salvarea membrului este indicaia principal, dar odilatare la acest nivel poate completa o dilatare efectuat cu succes la nivelfemural superficial sau popliteu.

>sc5emia critic a membrului inferior distal prin leziuni ale trunc5iurilorgambiere asociate unor leziuni mai proximale este n momentul actual oindicaie de angioplastie ce se pune din ce n ce mai frecvent. Angioplastia nu

este o indicaie de rutin n aceste cazuri. Da trebuie efectuat n cadrul uneicooperri radio - c5irurgicale stricte i de ctre o ec5ip cu experien.

'n momentul de fa indicaiile dilatrii prin angioplastie endoliminalpercutan se extind. Astfel, unii autori recomand n momentul de fat dilatric5iar la nivelul aortei infrarenale pentru stenoze segmentare i anulare,sau lanivelul bifurcaiilor arteriale /de exemplu, la nivelul bifurcaiei arterei iliacecomune0. 'n cazul leziunii bifurcaiei iliacei comune, mai ales la pacientul tnr,este esenial prezervarea lumenului iliacei interne. Astzi se poate ncercainclusiv dilatarea


39/106

ANGIOPLASTIA PERC$TAN% EN#OL$.INAL% IC6IR$RGIA

&e5nicile de angioplastie endoluminal percutan se pot asocia n unele

cazuri unei te5nici c5irurgicale. %copul dilatrii este scderea gradului de risc idificultate a actului c5irurgical. %pre exemplu, se poate asocia dilatarea uneileziuni iliace unui ponta* femuro-popliteu sau unui ponta* femuro-femuralncruciat /extraanatomic0 . Asocierea celor dou metode terapeutice se poateface concomitent /ntr-un singur timp n sala de operaie0 sau n doi timpi,dilatarea fiind realizat naintea interveniei c5irurgicale. 'n pricipiu este de

preferat varianta n doi timpi, n care angioplastia se efectueaz n sala decateterism.

TE6NICILE RA#IO/INTER+ENTIONALE =N PRACTIC%

Angioplastia endoluminal percutan are la baz exercitarea unei presiunimecanice asupra peretelui arterial care modific volumul i sediul plciiateromatoase. %ub efectul umplerii balonaului, placa ateromatoas proeminentn lumenul arterial este impactat n peretele arterial. Acest fenomen se afl la

baza eliberrii obstruciei. >mpactarea plcii ateromatoase n peretele arterial aremai multe consecineI elongarea i ruptura fibrelor elastice i a celulelormusculare netede, pe de o parte, i ruptura plcii nsi, pe de alta. 'n unelecazuri, ruptura mediei realizeaz o adevrat disecie parietal.

'n timpul procedurii, pacientul este anticoagulat cu Keparin /bolus de

C:::-!::: +.>.0, eventual repetat. Eel mai adesea procedeul se desfoar subanestezie local simpl, dar uneori este necesar anestezia general. updilatare nu este necesar un tratament anticoagulant n afara cazurilor n care serealizeaz recanalizarea unei obstrucii totale unde 5eparinizarea se menine

pentru alte )2-2" de ore. ;acienii vor primi antiagregante plac5etare cel puincteva luni.

Dxist dou categorii de instrumente care permit realizarea angioplastieiI/10 cateterul cu balona i /)0 manometrul care permite msurarea i urmrirea

presiunii de umplere a balonaului. Eontrolul rezultatelor angioplastiei se

efectueaz n momentul de fa prin angiografia digital asociat din ce n cemai frecvent cu ec5ografia endovascular. Aceast din urm te5nic permitedecelarea diseciilor ce nu au fost evideniate la angiografie.

%e poate insera o protez endoluminal /stent intravascular0 care meninedesc5is lumenul vascular. ;lasarea stentului se relizeaz imediat dup dilatarecu a*utorul unui cateter. Acest cateter are sau nu un balona la vrful su, dupcum stentul este descrcat n vase prin umflarea balonului /care dilat stentul,cum este cazul stenturilor ;almaz i %trecer sau prin autoexpansiunea acestuia/endoproteza @allstent0. ;lasarea unei endoproteze reduce riscul de disecie sau

paate c5iar rezolva o disecie produs n urma dilatrii /plasarea endoprotezeialipete cei doi cilindri de disecie0.


40/106

;lasarea unuia sau a mai multor stenturi permite evitarea actuluic5irurgical la categorii selecionate de pacieni cum este, de exemplu, cazul la

pacieni tineri care prezint ocluzia iliac segmentar.

D+(&A&D(D >(A&Q>>+n rezultat pozitiv este considerat ca fiind reducerea ocluziei sau stenozeila mai puin de C:M din lumenul vasului. 'n cazul leziunilor stenozante femuro-

poplitee, eficacitatea procedural este de circa :M, iar merlinereapermeabilitii la 3 ani este de circa C!M. 'n cazul unui pat distal de buncalitate, rata de succes la ! ani este de circa !:M. 'n cazul dilatrii unor leziuniocluzive, att rata de succes imediat, ct i la distan sunt ceva mai mici.

Angioplastia efectuat pentru claudicaie intermitent este mult maieficace dect cea efectuat pentru salvarea membrului.

'n cazul leziunilor iliace rata de eec iniial este de circa C,!M /mai maren cazul ocluziei complete0. ;ermeabilitatea la ! ani este de circa !:M n caz destenoz i de doar circa C:M pentru ocluzie.

$orbiditatea asociat este relativ redus. Eomplicaiile legate de te5nicaangioplastiei sunt rare. ;rincipala complicaie este disecia, ntlnit n circa CMdin cazuri. 'n cazul dilatrii unei stenoze, rata de complicaii imediate este decirca 1:M, n timp ce pentru dilatarea unei ocluzii, rata de complicaii imediatedepete ):M. isecia se trateaz optim prin plasarea unei endoproteze. 'ncazul emboliei distale tratamentul se realizeaz cel mai bine printromboaspiraiie.

estenoza este principala problem a acestei te5nici. estenoza survine ngeneral ntre C i 1) luni de la angioplastie. ata de restenoz este variabil nfuncie de sediul i tipul leziunii. $ecanismul restenozei nu este completelucidat. Eontribuie la restenoz denudarea endoteliului arterial n momentulangioplastiei, fractura plcii ateromatoase, modificrile mediei i traumatizareamecanic a peretelui arterial. e asemenea, mai particip la apariia restenozeii tromboza parietal, tendina zonei dilatate de a se retracta sub aciuneareculului elastic, i 5iperplazia mio-intimal. Dxplicaia clasic pentru apariiarestenozei ar fi c aceasta reprezint rspunsul peretelui arterial la traumatismul

suferit n momentul dilataiei i la factorii eliberai de plac5ete i de celuleleendoteliale care stimuleaz creterea i migrarea miocitelor netede la nivelsubendotelial.

&e5nicile de angioplastie sunt atrgtoare, pe de o parte, pentru c scaddurata spitalizrii i, pe de alta, pentru c permit scurtarea pn la eliminare aimobilizrii pacientului ntlnit dup actul c5irurgical. Dste permis o integraresocial i o ntoarcere la locul de munc mai rapid. ;e de alt parte, exist orat mai mare de restenoz. ;entru ca metoda s fie eficient, este importantstabilirea indicaiei de angioplastie la momentul oportun. e aici necesitatea

examenului oppler, a depistrii pacienilor cu leziuni dilatabile i stabilirea ctmai rapid posibil a indicaiei de efectuare a angiografiei, singura care permite


41/106

alegerea opiunii terapeutice optime.;#&DD(D DF#(+$>FA(D=olosirea de stenturi vasculare intraluminale pentru ancorare

Documents

Curs II de Chirurgie.doc