Upload
anda-madalina-zaharia
View
249
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
1/47
DIABETUL ZAHARATNOIUNI INTRODUCTIVE
Dr.Mirela Culman
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
2/47
DIABETUL ZAHARAT este un grup heterogen de boli
metabolice caracterizat printr-o tulburare complex ametabolismului energetic care afecteaz utilizarea glucidelor,lipidelori proteinelor precum i a celorlalte metabolisme.
Mecanisme fiziopatologice
- defect insulinosecretor
- insulinorezistena variabil
The Expert Committee on the Diagn.and Classif. of Diabetes Mellitus (from the ADA) Diab.Care 2004; Vol 27, suppl 1 S5 to S10
Diabetul zaharat
Boal sau Sindrom?
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
3/47
CLASIFICARE
Diabetul zaharat tip 1: autoimun idiopatic
Diabetul zaharat tip 2: cu predominanta insulinorezistentei asociata
cu deficit relativ de insulina cu predominanta deficitului secretor asociat cu
insulinorezistenta
Diabetul gestational cu debut sau diagnosticat in cursul sarcinii
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
4/47
CLASIFICARE
Diabetul zaharat secundar:
Defecte genetice ale functiei beta celulare (MODY)
Defecte genetice ale actiunii insulinei
Pancreatopatii (pancreatita,fibrozachistic,hemocromatoza)
Endocrinopatii (Cushing,acromegalia,feocromocitomul,
hipertiroidismul, sindromul Conn)
Diabet indus medicamentos/substante chimice(acid nicotinic,glucocorticoizi,tiazide)
Forme rare induse imun
Sindroame genetice asociate cu diabet
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
5/47
complicatii
Cardiovascular
disease
Stroke
AVC-creste de 2 pana la4 ori mortalitateacardiovasculara 3-4
Diabetic
neuropathy
1
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99S102.2
Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94S98.3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. DiabetesCare 2003; 26(Suppl. 1):S78S79.
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
6/47
DIABETUL ZAHARAT
EPIDEMIA SECOLULUI ?
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
7/47
La fiecare 21 secunde apare un
caz nou de diabet !
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
8/47
Pandemie de DZ 2,
occidentalizarea modului de via
mbtrnirea populaiei
urbanizaremodificarea alimentaiei
sedentarism
obezitate
Cel putin 30% din cazuri cu DZ tip 2 sunt nediagnosticate
Predicia pentru anul 2025: prevalenta de 9% a DZ
PREVALENTA DIABETULUI ZAHARAT
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
9/47
DIABETUL ZAHARAT Epidemie deproportii
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas Executive Summary. Second Edition. IDF publ. 2003; 7-14
0
50
100
150
200
250
300
1995 2000 2025
Populatie (milioane)
135154
300
220
201085-95% diabet tip 2
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
10/47
10
Controlul glicemic este
un proces multiorganic
Sistemul nervos central1
Aport alimentar i saietate
Reglare hormonal
esuturi int periferice2
Absorbia i utilizarea glucozei
Gluconeogenez Ficat i rinichi
Pancreas2
Celule : secreie de insulin
Celule : secreie de glucagon Sistemul digestiv2
Absorbia glucozei
Hormoni incretinici1
1. Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.2. Giugliano D,et al. Am J Clin Nutr. 2008;87:217S-222S.
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
11/47
Rata de
preluare a
glucozei
11
Homeostazia glicemic
perspectiva clasic
Glucoz
Consumenergetic
Insulin
Insulin
Glucagon
Producie deglucoz hepatic
Comportamentalimentar
Muchi
Stomac
esutadipos
Pancreas
Intestin Vassanguin
Ficat
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
12/47
Echilibrul secretor ntre insulin i glucagon meninecontrolul normal postprandial al glicemiei
Unger RH. N Eng J Med. 1971;285:443-449.Copyright 1971 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Translated with permission 2006.
100
120
140
mg%
Masa
Dup mas
Insulin Glucagon
Acest echilibru controleazstrict creterile glicemicecare apar dup ingestia dealimente
GlucagonInsulin
Glicemie
Timp (min)
pg/m
l
-60 0 60 120 180 2400
90
100
110
120
130
40
80
120
160
mU/m
l
n condiii normale, homeostaziaglicemica se auto-regleaz
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
13/47
Producie deglucoz hepatic
Rata deabsorbie
a glucozei
13
Perspectiv contemporan
Glucoz i ali metabolii n fluxulsanguin
Glucoz
Lipide
Consum deenergie
Insulin
Insulin
Glucagon
Obicei alimentar
Leptin
- -
AdiponectinAmilin
- -
Grelin
++
esutadipos
Muchi
Stomac
Creier
GLP-1
- -
Intestin
Pancreas
Vassanguin
Ficat
Deacon C. Diabetes. 2004;53:2181-2189. Fasshauer M, Paschke R. Diabetologia. 2003;46:1594-1603. Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190. Horvath TL, et al. Endocrinology. 2001;142:4163-4169.
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
14/47
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Simptomatologie specifica:
poliurie, polidipsie, polifagie,scadere ponderala
Cel putin 2 determinri ale glicemiei din plasma venoas
- Glicemie a jeun >126 mg/dl (7mmol)
- Glicemie >200mg/dl (11,1 mmol/l)
in orice moment al zilei
- Glicemie >200mg/dl
la 2 ore dupa 75 g glucoz- HbA1c 6,5%
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
15/47
15
Pacienii cu diabet zaharat au niveluri glicemice
crescute att preprandial ct i postprandial
Nivelul glicemiei bazale
i postprandiale estesemnificativ mai mare la
pacienii cu diabetzaharat tip 2 (P
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
16/47
16
Masa celulelor este semnificativ mai sczut la
persoanele cu diabet tip 2
*P.05 vs NGT. **P.01 vs TNG.GBM = glicemie bazal modificat TNG= toleran normal la glucoz.Butler AE, et al. Diabetes. 2003;52:102-110.
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
TNG(n=31)
GBM(n=19)
Diabet zaharat tip 2(n=41)
Volumulcelule
lor
(%)
*
**
Normoponderali
Obezi Diabet zaharat tip 2
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
17/47
Istoria natural a diabetului tip 2
Ani
Glucoz(mmol/
L)
Acti
vitatearelativ
(%
dinnormal)
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
2,8
5,6
8,3
11,1
13,916,7
19,4
Diagnostic clinic
Rezistena la insulin
Funcia celulei
Glicemia postprandial
Glicemia bazal
Prediabet (GBM, STG)
0
50
100
150
200
250
Debutul
diabetului
17Lilly DiabetesCompany ConfidentialCopyright 2007 Eli Lilly and Company
IFG = glicemie a jeune alterat. IGT = toleran alterat la glucoz.Adapted from: Simonson GD, Kendall DM. Coron Artery Dis. 2005;16:465-472.
Diagnostic clinic
GBM- glicemie bazal modificat; STG scderea toleranei la glucoz
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
18/47
Secretia bifazica de insulina
dupa injectare iv de glucoza
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
19/47
Timp (min)
Faza precoce a secretiei de insulin estealterat n DZ tip 2
Glucoz IV
Glucoz IV
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30
0
20
40
60
80
100
Porte D. Diabetes. 1991;40;166-180.Copyright 1991 American Diabetes Association. From Diabetes, Vol 40, 1991; 166-180. Reprinted with permission from The American DiabetesAssociation.
Timp (min)
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30
0
20
40
60
80
100
120
E
liberare
de
insulin
(mU/ml)
E
liberare
de
insulin
(mU/ml)
Lot de control
Pacieni cu DZ tip 2
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
20/47
20
Hiperglicemia postprandial se datoreaz deficienei
de insulin i excesului de glucagon
Mitrakou A, et al. Diabetes. 1990;39:1381-1390.
Subieci de control
Pacieni cu diabet zaharat tip 2
Prnz cu Glucoz
Glucoz(mmol/L)
Timp (minute)-60 0 60 120 180 240 300
0
5
10
15
20
Insulin
(pmol/L)
Timp (minute)-60 0 60 120 180 240 300
0
60
120
180
240
300
360
420 Prnz cu Glucoz Prnz cu Glucoz
Glucagon(fmol/L)
-60 0 60 120 180 240 30015
30
45
60
75
Timp (minute)
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
21/47
EFECTUL INCRETINIC
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
22/47
Efectul incretinic
Rspuns insulinic mai puternic la glucoza per
os dect i.v
MediaSE. N=6. *P.05. 01-02 = rata de infuzie a glucozei.Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.
PeptidC(n
mol/L)
01 60 120 1800,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Timp (minute)
02
Glucozplasmaticvenoas
(mmol/L)
Timp (minute)
11
5,5
0,0
01 60 120 18002
Glucoz oral
Glucoz intravenoas
*
Efect incretinic** *
* *
*
22
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
23/47
GLP-1 i GIP
Efectul incretinic asigur ~60-70% dineliberarea total de insulin dup o mas ieste mediat de:
Glucagon-like peptide 1 (GLP-1)
Sintetizat i eliberat de celulele endocrine L localizate n ileon i colon
Locuri multiple de aciune: celulele pancreatice i, tractul GI, SNC,i cordul
Efectele sunt mediate de receptori specifici
Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)
Sintetizat i eliberat de celulele endocrine K localizate n duoden i jejun
Locul de aciune: predominant celulele pancreatice; de asemenea acioneazla nivelul adipocitelor, celulelor progenitoare neurale i osteoblastelor
Efectele sunt mediate de receptori specificiDrucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Thorens B. Diabetes Metab. 1995;21:311-318; Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-
2157; Nyberg J, et al. J Neurosci. 2005;25:1816-1825.
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
24/47
Efectele GLP-1: rolul glucoreglator al
incretinelor
Induce saietate ireduce apetitul
celule :
amplific secreia deinsulin dependent de
glucoz
1. Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.
2. Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.
3. Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.
4. Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
Ficat:glucagonului reduceproducia hepatic de
glucoz
celule :secreia
postprandial aglucagonului
Stomac:ntrzie evacuarea
gastric
24
GLP-1 este secretat nintestin la ingerareahranei
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
25/47
25
Efectele GLP-1 la nivelul celulelor la
subiecii sntoi
Eliberare deinsulin
Insulin
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
26/47
ReceptorulGLP-1
Granule deinsulin
Secreia fiziologic de insulin
Celula pancreatic
ATP/ADP
Transportorulglucozei
Canal deK/ATP
Canal de Ca2+
dependent de voltaj
Ca2+
Ca2+
Eliberareainsulinei
Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
27/47
ReceptorulGLP-1
Granule deinsulin
Aciunile insulinotrope ale GLP-1 suntdependente de glucoz
Celula pancreatic
ATP/ADP
Transportorulglucozei
Canal deK/ATP
Canal de Ca2+
dependent de voltaj
cAMP
ATP
Ca2+
Ca2+
Eliberareainsulinei
Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
28/47
Efectul incretinic este redus la pacienii cu
diabet zaharat tip 2
Insulin(mU
/L)
Timp (minute)
*P.05 comparativ cu valoarea dup administrarea oral.Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.
Lot de control
Glucoz oralGlucoz intravenoas
28
0
20
40
60
80
0 30 60 90 120 150 180
**
*
Pacieni cu diabet zaharat tip 2
0
20
40
60
80
0 30 60 90 120 150 180
Timp (minute)
** *
** **
Insulin(mU
/L)
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
29/47
Efectele GLP-1 sunt dependente de
glicemie n diabetul zaharat de tip 2
Glucagon(pmol/l)
300
200
100
0Ins
ulin
(pmol/L)
Timp (min)
-30 0 60 120 180 240
*** *
** *
*
Glicemie(mg/dl)
270
180
90
0-30 0 60 120 180 240
*
*
*
*
** *
Timp (min)
-30 0 60 120 180 240
20
10
0
Timp (min)
***
*
PBOGLP-1
PBOGLP-1
PBOGLP-1
Placebo
GLP-1
N=10; Media DS; *p
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
30/47
Nivelurile postprandiale ale GLP-1 sunt mai sczute
la pacienii cu diabet zaharat tip 2Toleran normal la glucozToleran alterat la glucoz
Diabet zaharat tip 2
MediaSE. N=102. *P
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
31/47
Creterea rapid a glicemiei dup sistarea
infuziei de GLP-1 n diabetul zaharat tip 2
N=13. Sunt artate doar date de la pacieni cu diabet zaharat de tip 2 .Rachman J, et al. Diabetologia. 1997;40:205-211.
Glucoz(mmol/L)
Timp (ore)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
24 2 4 6 8 10 12 1422 16
Mic dejun Prnz GustareInfuzie de GLP-1
Sistarea infuzieide GLP-1GLP-1
Soluie salin
31
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
32/47
Control GLP-1
Ziua 1
Ziua 3
Ziua 5
GLP-1 conserv morfologia insulelor pancreatice umane in
vitro
Insulele pancreaticecultivate n absena GLP-1 i-au pierdutorganizarea dup 5 zile
Pn n ziua 5, 45% dininsulele din culturile decontrol i-au pierdutstructura 3-D
Doar 15% dintre insuleletratate cu GLP-1 i-aupierdut structura 3-D n 5
zile(P0,01 fa de control)
Farilla L, et al. Endocrinology.2003;144:5149-5158.
32
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
33/47
Neogeneza celulelor activat de GLP-1 la
obolanul diabetic
obolani diabetici netratai obolani diabetici tratai cu GLP-1
Insulina prin colorare imunohistochimicla obolanin vrst de 7 zile
Tourrel C, et al. Diabetes. 2002;51:1443-1452.
33
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
34/47
Aciunile GLP-1 n esuturile periferice
sensibilitate la
insulin
GLP-1
34
esutadipos
Muchi
StomacFicat
Creier
Intestin
Pancreas
Inim
Adapted from: Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology.2007;132:2131-2157.
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
35/47
Toate atingerile de organ date de diabet
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
36/47
AVCOrbire
I MDializ
Amputaie
Toate atingerile de organ date de diabetsuntde naturangiopat Micro/Macro
La fiecare 12 minute
La fiecare 90 minute
La fiecare 19 minuteLa fiecare 90 minute
La fiecare 19 minute
Liebl A. et al. Dtsch. Med. Wochenschr. 126,585,2001
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
37/47
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
38/47
Afectarea microvascular duce la retinopatie
diabetic
38
Microanevrisme
Neovascularizaie la niveluldiscului cu hemoragie nvitros
Neovascularizaie retiniancu hemoragie n vitros
Vase sanguineanormale
Retin
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
39/47
Retinopatia diabetic (RD) Stadializarea
realizat de Academia American de Oftalmologie
Retinopatie diabetic
neproliferativ uoarRetinopatie diabetic
proliferativ
39
Edem macular
diabetic
Edem macular diabetic2
Poate coexista cu retinopatiadiabetic neproliferativ saucu cea proliferativ n oriceform
ngroarea retinian poate fievaluat stereoscopic
Retinopatie diabeticneproliferativ uoar2 Doar microanevrisme
Retinopatie diabeticneproliferativ moderat
ntre RD neproliferativuoar i RDneproliferativsever
Retinopatie diabeticneproliferativ sever2Oricare dintre urmtoarele: Peste 20 de hemoragii
intraretiniene n fiecare dintre cele
4 cadrane
Beading venos n cel puin 2cardane
IRMA proeminente n cel puin uncadran i fr semene de RDproliferativ
Retinopatie diabeticproliferativ2Una sau mai multe dintreurmtoarele: Neovascularizaie Hemoragie n
vitros/preretinian
IRMA = anomalii vasculare intraretinale.
1. National Eye Institute. Available at: http://www.nei.nih.gov/photo/keyword.asp?conditions=Diabetic&match=all. Accessed May 1, 2009.
2. AAO Retinal Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Diabetic Retinopathy; 2008.
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
40/47
Edemul macular diabetic (DME)
DME este rezultatulexsudrii lichidiene nmacul1
Simptomele DME potvaria: absente pn laafectarea sever avederii1
Poate aprea n oricestadiu al retinopatieidiabetice neproliferativesau proliferative1
Diagnosticul sestabilete la examinareafundului de ochi de ctreoftalmolog1
Tomografie n coeren optic(OCT)
Imagine n seciune a maculei
40
Edem macular
Normal
1. AAO Retinal Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Diabetic Retinopathy; 2008.2. EyeTec.net. Vezi: http://www.eyetec.net/group7/M37S1.htm. Accesat: 1 mai 2009. Utilizat pe baz de permisiune.
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
41/47
NEFROPATIA DIABETIC
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
42/47
Semnele i simptomelenefropatiei diabetice
Primul semn este albuminuria crescut, asimptomatic
Spot urinar(Creatinin
ug/mg)
Recoltare pe 24de ore
(mg/24 ore)
Recoltare pe oanumitdurat
(ug/minut)
Normal 200
42
Malaysian Society of Nephrology. Clinical Practice Guidelines: Diabetic Nephropathy.
Vezi: http://www.acadmed.org.my/cpg/Management_of_Type_II_Diabetes.pdf. Accesat: 26 aprilie, 2009.
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
43/47
Istoria natural a nefropatiei diabetice
Hiperfiltrare(modificri funcionale)
Stadiul 1
NefropatieincipientStadiul 3
Nefropatie clinicmanifestStadiul 4 ESRD
Stadiul 5Faza
silenioas(modificri
funcionale)Stadiul 2
Instalarea
diabetului
Instalarea
proteinuriei
Cretereacreatininei
Dializ/transplant
Timp(ani)
0 2 5 10-30 13-25 20-40
43
ESRD = boal renal n stadiu terminal.Malaysian Society of Nephrology. Clinical Practice Guidelines: Diabetic Nephropathy.
Vezi: http://www.acadmed.org.my/cpg/Management_of_Type_II_Diabetes.pdf. Accesat: 26 aprilie, 2009.
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
44/47
Evoluia bolii renale diabetice
Nefropatia apare la 20-40% dintre pacienii cu diabet
Factorii de risc cunoscui pentru apariia nefropatiei diabetice includpredispoziiagenetic, controlul glicemic precar, hipertensiunea i fumatul
Stadiul 1 Hipertensiune glomerular i hiperfiltrare Albuminurie normal: rata de excreie urinar a albuminei (AER) 20 ug/min
Rata de filtrare glomerularcrescut, creatinina seric normal
Stadiul 2 Faza silenioas (modificri structurale la biopsie, dar fr manifestareclinic)
Normoalbuminurie
Stadiul 3 Microalbuminurie: AER 20-200 ug/min
Creatinina seric normal
Poate exista hipertensiune
Stadiul 4 Proteinurie evident (macroalbuminurie): AER 200 ug/min Hipertensiune Creatinina seric poate fi normal Creterea creatininei serice odat cu progresia nefropatiei
Stadiul 5 Insuficien renal terminal Este necesar dializ sau transplant pentru supravieuire
44
Malaysian Society of Nephrology. Clinical Practice Guidelines: Diabetic Nephropathy.
Vezi: http://www.acadmed.org.my/cpg/Management_of_Type_II_Diabetes.pdf. Accesat: 26 aprilie, 2009.
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
45/47
NEUROPATIA DIABETIC
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
46/47
Afectarea microvascular duce la neuropatie
diabetic periferic Examinarea de esuturi provenite
de la pacieni diabetici aratafectri capilare, cu ocluzii nvasa nervorum
Fluxul sanguin redus ctre esutulnervos duce la deficiene ntransmiterea nervoas care
afecteaz att funcia senzitiv,ct i cea motorie
Adapted from: Vinik AI. Am J Med. 1999;107:17S-26S.
Afectarea fibrelor nervoase
mielinizate i nemielinizate
7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet
47/47