Managementul Echipei de Cartdr. HanzuS.L. dr. Hanzu-Pazara Radu

MANAGEMENTUL ECHIPEI DE CART(Note de curs)

1

Managementul Echipei de Cart

2

Managementul Echipei de Cart Capitolul I

Conceptul de management al resurselor echipei de cart

Scopul principal al unui navigator prudent este s se asigure c nava sa ajunge la destinaie n siguran i n mod eficient. Atingerea acestui scop necesit un nivel de cunoatere care nu este uor de cuantificat dar care este necesar s devin parte a culturii maritime, deoarece exist aproximativ 80.000 de nave n acest moment implicate n comerul internaional pe mare, fiecare contribuind la acest obiectiv comun. La fel ca toate calificrile bazate pe cunoatere, efectuarea cartului pe comanda de navigaie i efectuarea nsi a navigaiei, necesit practic, susinere i reafirmare. Ignorarea acestor principii poate duce la neglijen i implicit la dezastre. Aciunile efectuate pe comanda de navigaie, precum i comunicarea dintre Comandant i ofierii de cart trebuie s fie realizate n contextul unei relaii de lucru care s nu lase loc ndoielilor. Cnd activitatea pe comanda de navigaie a unei nave se desfoar dezinteresat se poate crea falsa impresie a lucru fcut bine. Oricum, cnd intervine neprevzutul, apar i confuziile. Astfel, luarea deciziilor corecte devine foarte dificil i posibilitatea existenei unor erori de judecat i interpretare a evenimentelor poate aprea, fapt ce va duce sigur ctre un accident sau o catastrof. Accidentele, prin natura lor, sunt evenimente imprevizibile, dar majoritatea accidentelor se produc deoarece nu exist un sistem n operare care s detecteze i n consecin s previn o anumit persoan asupra unei erori fcute, orice persoan poate fi supus realizrii de erori. Prezentul curs de organizare i conducere a echipei de cart are drept scop explicarea modului de pregtire i efectuare a navigaiei n condiii de siguran, activitate ce este condus de ctre Comandant, ofierii de cart i echipajul navei n aa fel nct nava s fie pe tot parcursul navigaiei sub control, la aceasta putnd contribui i Pilotul, cnd serviciile acestuia sunt solicitate. Se poate considera c metodele prezentate sunt peste capacitatea de lucru a unei persoane sau c nu exist suficient timp naintea unui voiaj pentru ca acesta s fie pregtit corespunztor. Alternativ, se poate considera c activitile ce trebuie efectuate sunt eseniale, dar nu exist resursele necesare. Aceast problem nu se poate soluiona prin exprimarea de opinii, ele fiind diferite de la persoan la persoan. Aceste cerine pot fi soluionate numai prin implementarea regulilor de asigurare a unei navigaii n siguran i punerea n aplicarea a unui sistem care s vegheze aplicarea acestor reguli. Managementul echipei de cart este mai mult dect un concept. Reprezint implementarea unui mod de lucru care recunoate c ndeplinirea standardelor poate fi meninut doar dac navigaia se bazeaz pe principii solide i ntrite de Organizaiile cu atribuii n domeniu. n acest context este de obligaia tuturor ofierilor de marin s fac tot ce este posibil cu resursele disponibile, umane i materiale, s duc la ndeplinire misiunea ce a fost trasat navei.

3

Managementul Echipei de CartEste adevrat c sistemele electronice moderne pot fi utilizate n automatizarea activitilor pe comanda de navigaie i astfel reducnd nivelul de munc uman pe comand. Oricum, acest lucru depinde de configuraia sistemului, profesionalismul i nivelul de cunoatere al ofierilor de cart n utilizarea corect a acestuia. Sistemul trebuie asimilat n activitatea desfurat pe comanda de navigaie, altfel, fiind imposibil detectarea erorilor atunci cnd acestea apar. Toi membrii echipei au un rol n realizarea acestui deziderat. Noiunea de Management al echipei presupune necesitatea interaciunii ntre membrii echipei pentru ca un astfel de sistem s funcioneze. Acest lucru nu se refer la un act de conducere realizat de o singur persoan, ci la o adaptare continu a tuturor membrilor echipei pentru ndeplinirea obiectivelor ce au fost desemnate echipei. Atingerea unor rezultate bune se bazeaz pe o serie de factori care trebuie luai n considerare, n special factorii ce in de cunotinele tehnice i de capacitatea de a lucra cu diverse echipamente i, de asemenea, de factorii tradiionali ce in de capacitatea de a organiza i conduce oameni sau de capacitatea uman de gestionare a resurselor umane. Referitor la capacitatea de a opera cu diverse echipamente, o atenie deosebit trebuie acordat implicrii tehnicii n pregtirea i efectuarea misiunii propuse a navei. Capacitatea referitoare la dezvoltarea resursei umane este dezbtut n profunzime n cadrul materiilor ce au ca subiect de studiu acest aspect. Principiile de baz ale unei bune comunicri i a coordonrii activitii umane sunt importante n realizarea unei echipe i a bunei funcionrii a acesteia, n orice domeniu nu numai pe comanda de navigaie. innd cont de actuala situaie de la bordul navelor, prezena echipajelor multiculturale, aceste abiliti trebuie dezvoltate n vederea depirii barierelor culturale, precum i a multor altor prejudeci de ierarhizare.

Instruirea i antrenareaAbilitatea de a desfura o activitate bine depinde, cu unele excepii, de calitatea instruirii primite. Un instructor puin motivat va produce adesea un instruit puin motivat. Orice persoan petrece o mare parte din via acumulnd diverse cunotine sau mprind cunotine cu alte persoane. Acest proces pornete de la o vrst fraged i continu, indiferent de profesia aleas, pe durata ntregii viei. Proporional, o parte din aceste cunotine se acumuleaz pe perioada colii, alte pe durate exercitrii profesiei alese. n acest context nu trebuie ezitat niciodat n a transmite cunotinele deinute altor persoane cnd acestea solicit acest lucru. Metodele de transmitere a cunotinelor sunt multe i variate. Acestea pot fi mprite n dou mari categorii, metode de transmitere prin instruire i metode de transmitere prin antrenare. Cele dou metode difer prin modul de concepere. Instruirea unei persoane const n pregtirea sa n vederea executrii de diverse activiti sau proceduri cerute de un anumit standard. Antrenarea implic dezvoltarea unor abiliti existente prin delegare i monitorizare. Exist o delimitare foarte fin ntre delegarea n scopul antrenrii i abrogarea unor responsabiliti! Trebuie avut grij a se evita delegarea ntr-o etap primar a dezvoltrii abilitilor. Dac instruitul nu este pregtit pentru executarea sarcinilor, efectele pot fi devastatoare cu un enorm impact demoralizator i a pierderii ncrederii n puterile proprii. Cerinele de pregtire pentru ndeplinirea sarcinilor pe comanda de navigaie nu permit procedee ce in de metoda antrenrii, dect n cazuri excepionale, n care 4

Managementul Echipei de Cartse testeaz un nou concept de lucru. n orice situaie ce ine de metoda antrenrii este esenial meninerea unei supravegheri a instruitului i furnizarea de suficiente metode de rspuns i evaluare a progreselor fcute. Formarea unei echipe prin selectarea individual implic un volum mare de munc din partea celui ce formeaz echipa. Nu toi membrii componeni pornesc cu aceeai baz de cunotine. Odat ce echipa este format i ncepe s lucreze, volumul informaiilor crete ca rezultat direct al ncrederii ntre membrii echipei. Toi membrii echipei trebuie complet informai asupra a ceea ce se ateapt de la ei i ce performane trebuie s ating n activitatea desfurat, de asemenea, trebuie frecvent efectuat monitorizarea i evaluarea activitii desfurate. Una dintre principalele funcii ale echipei este s asigure un sistem de verificare i comparare a deciziilor luate, care n mod direct sau indirect pot afecta activitatea navei.

Starea fizic i psihicUn membru al echipei este eficient dac se afl ntr-o bun condiie fizic i psihic. Efectuarea serviciului de cart este adesea privit ca o activitate cu rol pasiv. n cazul n care lucrurile decurg normal poate fi considerat o activitate pasiv. Ofierul de cart poate fi considerat, n aceast situaie, ca avnd unicul rol de a menine i supravegherea desfurarea n normalitate a activitii. Acest rol se modific dramatic n situaii de risc, cnd sunt necesare luarea unor msuri urgente de combatere a situaiei aprute, pentru a face fa unor factori total scpai de sub control. Acest tip de reacie necesitnd o condiie fizic i psihic de nivel nalt.

MoralulO echip demoralizat, sau chiar prezena numai a unui membru al echipei cu moral slbit, nu va putea atinge cerinele maximale de performan conform standardelor impuse pentru asigurarea unei continue sigurane a navei. Moralul depinde de un mare numr de factori, dar un lucru n echip i o activitate bine fcute pot fi realizate dac membrii echipei cunosc clar rolul lor n echip, pot vedea rezultatele efortului depus, i corecteaz propriile deficiene i au ncrederea n activitatea pe care o desfoar.

5

Managementul Echipei de Cart

6

Managementul Echipei de Cart Capitolul II

Lanul erorilor i modaliti de evitare a apariiei erorii umane

Incidentele maritime sau dezastrele sunt foarte rar rezultatul unui singur eveniment, ele sunt de cele mai multe ori n mod invariabil rezultatul unei serii de incidente minore, reprezentnd astfel finalul unui ntreg ir de erori comise. Formarea unui lan al erorilor poate fi prevenit dac persoana ce desfoar activitatea pe comanda de navigaie, ofierul de cart, cunoate situaia navei, are informaii despre situaia navigaiei n zona n care se deplaseaz nava i astfel putnd evita comiterea de erori, ce prin nsumarea lor ar genera un lan al erorilor.

Indicii privind dezvoltarea unui lan al erorilorn funcionarea unei echipe de cart pot aprea n orice situaie semne ce arat dezvoltarea unui lan al erorilor. Acest lucru nu nseamn c un incident este pe cale s se produc, ci indic faptul c activitatea nu se desfoar conform planificrii fcute i elementele unei situaii periculoase pot aprea n orice moment. Astfel, nava este adus ntr-o situaie de risc i trebuie luate imediat msuri n vederea prevenirii dezvoltrii unui lan al erorilor, greelile comise trebuie remediate i efectele, fie i minore, trebuie ndeprtate.

AmbiguitateaAmbiguitatea poate fi uor definit ca fiind situaia n care lucrurile nu se desfoar aa cum ar trebui, aa cum au fost ele planificate iniial. n cazul n care dou sisteme independente i separate de determinare a poziiei navei, cum ar fi radarul i GPS-ul, nu indic aceeai poziie a navei, aproape sigur exist o eroare la unul dintre echipamente i aciunea imediat ce trebuie ntreprins este de determinare a poziiei corecte a navei, n acest scop utilizndu-se un procedeu independent de cele dou sisteme electronice de navigaie. O situaie de o mai mare ambiguitate apare atunci cnd adncimea artat de sonda ultrason nu corespunde cu adncimea apei trecute n harta de navigaie. Un ofier de cart mai puin contiincios ar accepta acest fapt aa cum se prezint, n timp ce un ofier de cart contient de misiunea sa ar ncerca s determine ct de mare este diferena dintre adncimea real i cea indicat de sond, dac adncimea trecut n hart a suferit modificrii ulterior editrii hrii, precum i care este adncimea necesar pentru asigurarea siguranei navei i a navigaiei n situaia dat. Ambiguitatea poate exista i atunci cnd doi membrii ai echipei de cart nu sunt de acord asupra corectitudinii efecturii unei aciuni. Ambiguitatea existent, n esena ei poate s nu fie periculoas, dar arat c exist o diferen de opinii i cauzele generatoare ale acestei diferene trebuie determinate i explicate. Se poate ca n aceast situaie unul dintre membrii echipei s greeasc, sau s piard din 7

Managementul Echipei de Cartvedere anumite aspecte ale situaiei curente, astfel, nedeterminarea cauzelor i stabilirea unei aciuni corecte ulterioare poate duce la apariia unui lan al erorilor. De asemenea, ambiguitatea poate fi determinat i de nerespectarea unor ordine sau proceduri trasate sau indicate a fi urmate anterior, caz n care trebuie pus ntrebarea, de ce ofierul de cart a nclcat aceste reguli? Ambiguitatea poate fi rezultatul unei lipse de pregtire sau lipsuri aprute n procesul de instruire. Un astfel de caz ar fi acela n care un ofier nceptor se teme s exprime propriile ndoieli asupra unei situaii. Acest lucru nu ar trebui s se ntmple. Orice membru al unei echipe bine nchegate i instruit trebuie s i exprime propriile ndoieli fr ai fi team de urmri, aceste ndoieli, prin exprimarea i analizarea lor ar putea duce la detectarea i evitarea unor erori sau luarea unor decizii greite.

Distragerea atenieiDistrarea complet a ateniei unei persoane de la un eveniment n desfurare i concentrarea asupra unui eveniment adesea irelevant poate reprezenta apariia unei situaii de pericol, chiar dac numai pentru o perioad limitat de timp. Neatenia poate fi cauzat de munca excesiv, stres, oboseal, apariia situaiilor urgente, dar cel mai frecvent este cauz de lipsa concentrrii asupra unor detalii. Poate fi, de asemenea, cauzat de un eveniment neateptat, nu din categoria evenimentelor cu grad mrit de necesitate, cum ar fi o conversaie radio VHF cu o alt nav sau cu o autoritate, lucru ce poate solicita ntreaga atenie a unei persoane, astfel neglijndu-se alte activiti necesare n situaia dat.

ConfuziaUn indiciu mai puin definit al unei situaii periculoase apare n momentul n care o persoan desemnat pierde controlul asupra unei situaii n desfurare. n cazul n care apare impresia c poziia navei nu este cea real, sau nu este aa cum ar trebui s fie, persoana responsabil pe comanda de navigaie nu mai este capabil s determine ce anume trebuie fcut pentru corectarea erorii, dac exist i astfel se pierde controlul asupra aciunilor ce trebuie desfurate n continuare. Acest lucru este cel mai adesea rezultatul unei lipse de experien.

Lipsa comunicriiSlaba comunicare, att la bord ct i cu factori externi, poate fi un indiciu asupra unei situaii de pericol ce poate aprea. Comunicarea la bord poate fi alterat de diferii factori fizici, cum ar fi nivelul de zgomot, sau poate fi generat de absena unui limbaj comun de exprimare, n special n cazul echipajelor multiculturale sau chiar de diferenele majore n aplicarea diverselor proceduri. Comunicarea cu exteriorul poate fi de asemenea influenat de lipsa unui limbaj comun, de necunoaterea unui limbaj standard utilizat sau datorit imperfeciunilor de ordin tehnic ce pot aprea pe parcursul comunicrii. Toate aceste elemente pot duce la apariia de situaii periculoase pentru echipa de pe comanda de navigaie i implicit pentru sigurana navei i a navigaiei.

Efectuarea necorespunztoare a strii de veghe

8

Managementul Echipei de Cart

Executarea necorespunztoare a cartului de navigaie sau meninerea unei veghe sczute poate fi rezultatul unei lipse de concentrare asupra situaiei existente, la fel de bine putnd reprezenta un indiciu al dezinteresului total fa de activitatea efectuat. Pe comanda de navigaie nu trebuie s existe un aspect mai important ca acela al navigaiei n condiii de siguran i orice abatere de la aceasta poate duce ctre o situaie de risc maxim pentru nav.

Abaterea de la ruta stabilitNerespectarea rutei trasate pentru a fi urmate poate fi rezultatul unei erori n efectuarea navigaiei i a unei nesupravegheri a modului de executare a acesteia, i poate indica faptul c situaia n care se gsete nava este scpat de sub control.

nclcarea procedurilorAbaterea nejustificat de la proceduri clare i nelese trebuie s fie consemnat ca o pierdere a controlului i n acelai timp ca o trecere ctre zona de risc. De exemplu, un ofier de cart pe comanda de navigaie care navig pe sensul greit al unei scheme de separare a traficului ar trebui s-i ridice singur ntrebarea de ce anume a procedat aa. Aceast situaie reprezint o poziionare a navei total n afara rutei trasate i n acelai timp este o nclcare direct a Regulamentului Internaional de Prevenire a Abordajelor pe Mare (COLREG); dac nava este n afara rutei trasate i ofierul de cart ignor regulile privind navigaia prin scheme de separare a traficului, nseamn c acesta nu numai c nu cunoate poziia navei, dar nici nu contientizeaz rolul su n asigurarea siguranei navei i a navigaiei.

9

Managementul Echipei de Cart

Capitolul III10

Managementul Echipei de Cart

Relaia Comandant - Pilot

Relaia dintre echipajul navei i pilotul maritim, portuar sau fluvial este una dificil de definit. Comandantul navei este responsabil de sigurana navei, piloii sunt angajai pentru a acorda asisten n vederea executrii navigaiei n zone cu caracteristici speciale de navigaie i de a facilita intrarea navei n port, acostarea acesteia, precum i efectuarea manevrelor necesare la plecarea navei din port. Comandantul are responsabilitatea deplin a navei i are de asemenea dreptul de a suspenda asistena Pilotului n cazuri extreme n care se constant lipsa de experien a acestuia sau luarea unor decizii eronate. n practic, Comandantul se poate gsi chiar el n postura, nefericita de altfel, de a nu putea suspenda activitatea Pilotului, cu toate c nu este mulumit de activitatea acestuia, dar fiind i n imposibilitatea de a efectua manevra fr ajutorul Pilotului. Cazul ideal ar fi ca att Comandantul ct i echipa de pe comanda de navigaie s cunoasc inteniile de manevr ale Pilotului i s aib posibilitatea prelurii atribuiilor acestuia n orice moment. Aceast situaie este posibil dac: - echipa de cart cunoate dificultile i constrngerile zonei de pilotaj; - Pilotul cunoate caracteristicile i particularitile navei; - Pilotul este familiarizat cu echipamentul aflat la dispoziie i contientizeaz gradul de susinere pe care l poate primi din partea echipajului navei. Din nefericire, nu acesta este modul n care se desfoar lucrurile n realitate. Urcnd la bordul unei nave strine, adesea piloii simt c nu sunt susinui de echipaj, realiznd c urmtoarea etap a voiajului este n ntregime n responsabilitatea lor i n consecin ncearc s execute operaiunile ct mai bine. n mod egal, ofierul de cart se poate considera exclus de la desfurarea evenimentelor. El nu particip la planificarea rutei ce va fi urmat, nu cunoate locul unde va ajunge nava i ce anume se ateapt de la el. n consecin, este foarte probabil ca acesta s-i piard interesul. Acest gen de ndoieli i dezinteresri pot fi uor depite de ctre echipa de pe comanda de navigaie dac activitatea se organizeaz ca ntr-un sistem unitar.

PlanificareaO rut a navei bine planificat nu va impune oprirea n zona de mbarcare a Pilotului. Ruta navei va fi continu de la mare deschis pn n dana de acostare, sau n sens opus, mbarcarea Pilotului fiind parte din aceasta. Zonele unde Pilotul are controlul asupra modului de conducere al navei vor fi de asemenea incluse n planificarea rutei de ctre ofierul responsabil cu navigaia. Acest lucru va permite Comandantului i ofierului de cart s compare modul de evoluie al navei n raport cu ruta trasat i posibilitatea de a lua la cunotin despre dificultile i detaliile caracteristice ale zonei tranzitate. Trebuie luat n calcul i situaia n care

11

Managementul Echipei de Cartplanificarea iniial este anulat i necesitatea unui plan de urgen ine de experiena n navigaie a echipei de cart.

Schimbul de informaii dintre Comandant i PilotDup cum s-a artat mai sus, Comandantul poate s nu cunoasc zona ce urmeaz a fi tranzitat de nav i Pilotul poate s nu cunoasc particularitile navei. Aceste probleme pot fi minimizate prin stabilirea unui schimb de informaii ntre Comandant i Pilot. n momentul n care Pilotul ajunge pe comanda de navigaie buna practic ar fi ca Comandantul s aib o scurt discuie informativ cu acesta. Comandantul ar putea fi obligat s delege conducerea navei ofierului de cart sau altui ofier de pe comand, n scopul discutrii modului de desfurare al tranzitrii sau manevrei cu Pilotul. Aceasta va include prezentarea rutei propuse de Pilot, viteza propus, timpul necesar efecturii tranzitului sau manevrei, ce asisten se ateapt a fi primit de la remorchere i de la cheu i modul de efectuare a comunicrii cu Serviciul de Control al Traficului, precum i alte preri pe care le poate exprima Pilotul bazate pe propria experien. n cadrul acestei discuii, Comandantul trebuie s informeze Pilotul asupra caracteristicilor manevriere ale navei, n particular despre anumite aspecte neuzuale i alte informaii relevante, cum ar fi, starea instalaiei de ancorare, caracteristicile motorului principal i ale instalaiei de propulsie, precum i despre personalul disponibil la bord. Majoritatea acestor informaii sunt disponibile n form scris n formularul de informare Comandant/Pilot (Master/Pilot exchange form). Cnd toate aceste detalii au fost stabilite, Pilotul va trebui familiarizat cu comanda de navigaie, se va stabili modul n care instruciunile date de acesta se vor executa (dac dorete s transmit comenzile direct sau prin intermediul unuia dintre ofierii de punte), canalul de lucru al staiei VHF i care dintre radare va fi folosit. n particular va fi informat i asupra modul actual de lucru al radarului. Realizarea unora dintre aciunile enumerate anterior depinde de un numr de factori, cum ar fi: - poziionarea zonei de mbarcare a Pilotului. Adesea aceasta este situat foarte aproape de zona de unde ncepe activitatea Pilotului i acesta are doar timp s urce pe Comand i s treac direct la direcionarea navei; - viteza navei n zona de mbarcare a Pilotului. Aceasta poate s contribuie la limitarea timpului disponibil; - condiiile de mediu cum ar fi vizibilitatea redus, vnt puternic, mare agitat, cureni puternici sau densitatea ridicat a traficului pot perturba sau chiar anula perioada destinat schimbului de informaii. Dac schimbul de informaii nu a fost realizat din diverse motive, atunci atenia sporit trebuie s fie acordat de ctre echipa de cart pe comand.

12

Managementul Echipei de Cart ResponsabilitateaChiar i n prezena Pilotului, Comandantul rmne responsabil pentru sigurana navei. Pilotul este un expert local i n mod evident va conduce nava cu abilitate, sftuindu-l pe Comandant asupra lucrurilor eseniale i necesare n efectuarea tranzitrii. Aceste reguli se aplic att n cazul n care pilotajul este voluntar, Comandantul solicit asistena unui pilot, ct i n cazul n care pilotajul este obligatoriu, nava este obligat s ia un pilot local pentru o zona de navigaie bine definit. n mod frecvent Comandantul va rmne pe comanda pe durata pilotajului. Acest lucru depinde n mod evident de circumstane. n cazul unui pilotaj de lung durat nu este practic pentru Comandant s rmn pe comand pe toat durata acestuia. n acest caz el trebuie s delege autoritatea sa ctre un ofier responsabil, probabil ofierul de cart, la fel ca n cazul navigaiei la mare deschis.

MonitorizareaDeplasarea navei trebuie monitorizat cnd Pilotul se afl pe comand la fel ca n oricare alt situaie. Aceast monitorizare se afl n sarcina ofierului de cart i abaterile de la ruta planificat sau modificrile de vitez constatate trebuie aduse la cunotin Comandantului chiar dac acesta nu se afl pe comanda de navigaie. Deinnd aceste informaii Comandantul va putea ntreba Pilotul despre aciunile ntreprinse de acesta, lucru ce trebuie fcut cu diplomaie i ncredere.

13

Managementul Echipei de Cart

14

Managementul Echipei de Cart Capitolul IV

Organizare, conducere i colaborare n cadrul echipei de cart

n stabilirea personalului ce opereaz la bordul navei trebuie inut cont de principiile generale ale personalului minim de siguran pentru fiecare tip de nav. n orice moment nava trebuie s desfoare o navigaie n siguran n conformitate cu Regulile privind Prevenirea Abordajelor pe Mare i totodat s se asigure c protecia mediului marin nu este compromis. O organizare eficient a comenzii de navigaie nseamn o administrare eficient a tuturor resurselor disponibile pe comand i promovarea unei bune comunicrii i a unei bune colaborri n echip. Nevoia de a menine o veghe corespunztoare trebuie s determine compunerea echipei de baz ce asigur cartul pe comanda de navigaie. Exist, uneori, un numr de circumstane i condiii ce pot influena n orice moment actuala compunere a echipei de cart i n acelai timp a nivelului de acoperire cu personal a comenzii de navigaie. Managementul echipei de cart i utilizarea eficient a resurselor trebuie s elimine riscul ca o eroare comis de o singur persoan s poat duce ctre o situaie periculoas. Organizarea comenzii de navigaie trebuie s fie susinut corespunztor de o politic privind efectuarea navigaiei, incluznd proceduri de operare la bordul navei, n conformitate cu sistemul de management al siguranei al navei aa cum este cerut de Codul ISM.

Managementul resurselor pe comanda de navigaie i echipa de cartCompunerea echipei de cart conform cerinelor Codului STCW n a determina care este compunerii cartului de navigaie este indicat s se asigure c veghe corespunztoare este asigurat continuu, pentru aceasta Comandantul trebuie s in cont de toi factorii relevani incluznd urmtorii: vizibilitatea, condiiile meteorologice i gradul de agitaie al mrii; densitatea traficului, i alte activiti ce se desfoar n zona unde nava navig; atenia necesar cnd se navig n interiorul sau n apropierea unei scheme de separare a traficului sau rute de navigaie indicate; desfurarea de activiti suplimentare determinate de modul de operare al navei, operaiuni de urgen i manevre anticipate; condiia de aptitudine pentru lucru a oricrui membru desemnat a fi parte a echipei de cart; cunoaterea i ncrederea n competena profesional a ofierilor i a echipajului navei;

15

Managementul Echipei de Cartexperiena fiecrui ofier de cart, i familiarizarea ofierului de cart cu echipamentul de la bordul navei, caracteristicile de manevr ale navei i procedurile uzuale la bord; activitile ce se desfoar la bordul navei n diferite perioade, incluznd activitile de comunicaii radio, i disponibilitatea de acordare a asistenei imediate pe comanda de navigaie cu personal dac acest lucru este necesar; starea operaional a instrumentelor de operare i control de pe comanda de navigaie, incluznd sistemul de alarmare n caz de necesitate; controlul asupra crmei i a propulsorului i caracteristicile manevriere ale navei; dimensiunile navei i cmpul vizual asigurat la nivelul comenzii de navigaie; configuraia comenzii de navigaie, existena unei configuraii ce ar putea reduce posibilitatea personalului de cart s vad sau s aud un semnal venit din exterior; orice alt standard, procedur sau ndrumare referitoare la organizarea cartului de navigaie i a condiiei de aptitudine necesar efecturii acestuia. Organizarea cartului de navigaie conform cerinelor Codului STCW Cnd se decide organizarea cartului pe comanda de navigaie, care poate include personal nebrevetat calificat corespunztor, urmtorii factori, printre alii, trebuie avui n vedere: o necesitatea de a se asigura c nu vor exista momente cnd comanda va rmne nesupravegheat; o condiiile meteorologice, vizibilitatea i dac activitatea se desfoar pe timp de zi sau pe timp de noapte; o prezena n zon a pericolelor de navigaie care ar putea duce la activiti suplimentare pentru ofierul de cart; o utilizarea i condiiile de operare a echipamentelor de navigaie, cum ar fi radarul sau echipamentele electronice de determinare a poziiei navei i orice alt echipament destinat realizrii unei navigaii n siguran a navei; o dac nava este dotat cu sistem automat de guvernare; o dac exist activiti de comunicare radio ce trebuie efectuate; o dac sala maini nu este supravegheat, alarmele i indicatorii sunt controlate de pe comanda de navigaie, procedurile de lucru i limitrile n utilizare ale acestora; o orice situaie neobinuit ce poate aprea pe durata cartului ca rezultat a unor circumstane speciale de operare.

16

Managementul Echipei de CartReorganizarea echipei de cart pe durata voiajului n orice moment pe durata voiajului, poate deveni necesar reorganizarea echipei de cart pe comanda de navigaie. Astfel de situaii pot fi: schimbri n modul de operare a echipamentelor de pe comanda de navigaie, schimbarea condiiilor meteorologice i a condiiilor de trafic, natura apelor n care navig nava, gradul de oboseal i de solicitare pe comanda de navigaie sunt doar civa dintre factorii ce pot determina luare unei decizii n acest sens; traversarea unei zone cu ap cu adncime mic, spre exemplu, necesit prezena unui timonier pentru realizarea guvernrii manuale a navei, i chemarea comandantului sau unui al doilea ofier de navigaie pentru a ajuta echipa de cart. Executarea cartului de navigaie cu o singur persoan pe comand n conformitate cu Codul STCW, ofierul de cart poate executa singur cartul de navigaie numai pe durata zilei (seciunea 3.2.1.1). Dac se efectueaz cart de navigaie cu o singur persoan pe comand, indiferent de tipul navei, manualul procedurilor operaionale trebuie s cuprind indicaii clare n acest sens, susinute de ordine ale comandantului corespunztoare, i trebuie s acopere minim: - n ce circumstane se poate desfura cartul de navigaie doar de ofierul de cart; - cum trebuie susinut cartul efectuat de o singur persoan; Este recomandat, de asemenea, ca nainte de nceperea cartului cu o singur persoan pe comand, comandantul trebuie s se asigure, de fiecare dat, de: - ofierul de cart s-a odihnit suficient naintea nceperii cartului; - este n capacitatea ofierul de cart s efectueze o veghe corespunztoare n condiiile date i are puterea de a face fa unor circumstane deosebite; - cine va acorda asisten n caz de nevoie este clar desemnat; - ofierul de cart cunoate cine va asigura asistena necesar, n ce condiii asistena trebuie solicitat, i cum se solicit n cel mai scurt timp; - persoana desemnat a acorda asisten tie acest lucru, cunoate timpul de necesar de rspuns, orice limitare a micrilor sale, i are posibilitatea de a auzi alarma sau mesajul de chemare de pe comanda de navigaie; - toate echipamentele eseniale i alarmele de pe comanda de navigaie sunt n bun stare de funcionare. Echipa de cart Tot personalul mbarcat la bordul navei care are atribuii de cart pe comanda de navigaie va fi considerat parte a echipei de cart. Comandantul i Pilotul, dac este necesar, asist i ajut echipa de cart, care este compus din ofier de cart, timonier i marinar de veghe cnd condiiile impun. Ofierul de cart are atribuii pe comand i este membru al echipei de cart pe cartul respectiv, pn la terminarea lui.

17

Managementul Echipei de CartEste important ca echipele de cart s conlucreze ntre ele, att n cazul unui cart anume ct i pe carturi ce se intersecteaz, deoarece deciziile luate pe durata unui cart pot avea impact asupra altui cart. Echipa de cart are de asemenea un rol important n meninerea comunicrii cu compartimentul maini precum i cu alte sectoare operative de la bordul navei. Echipa de cart i Comandantul Trebuie s fie clar stabilit n sistemul de management al siguranei al companiei faptul c Comandantul are autoritate deplin i responsabilitatea lurii deciziilor cu privire la sigurana navei i prevenirea polurii. Comandantul nu trebuie s fie constrns de ctre armator sau angajatorii navei n luare oricrei decizii ce decurge din pregtirea sa profesional, necesar pentru sigurana navigaiei, cum ar fi n condiii de vreme rea i mare puternic agitat. Echipa de cart trebuie s aib cunotin despre informaiile ce trebuie furnizate Comandantului n mod uzual, despre necesitatea informrii continue a Comandantului, i despre situaiile n care Comandantul trebuie chemat pe comanda de navigaie. n momentul n care Comandantul sosete pe comand, decizia sa de a prelua comanda de la ofierul de cart trebuie s fie exprimat clar i fr ambiguiti.

Lucrul n echipa de cartAtribuirea responsabilitilor Responsabilitile trebuie s fie clar trasate, limitate doar la acelea care pot fi efectiv realizate i prioritatea lor clar stabilit. Membrii echipei trebuie ntrebai i s confirme c au neles sarcinile i responsabilitile ce le-au fost desemnate. Raportrile periodice asupra evenimentelor ce s-au petrecut pe durata executrii sarcinilor trasate reprezint unul dintre cele mai bune procedee de monitorizare a performanei membrilor unei echipe de cart i de detectare a oricrei deteriorri n executarea cartului pe comanda de navigaie. Coordonarea i comunicarea Abilitatea personalului de la bordul navei de a-i coordona activitile i a comunica eficient ntre ei este vital n cazul situaiilor de urgen. Indiferent c nava se afl n mar sau efectueaz manevre pentru intrarea n port echipa de cart trebuie s funcioneze ca o echip integr. O echip de cart cu un plan bine explicat i neles, n care toi membrii i ofer suportul, va avea un rspuns bun n cazul unei situaii de criz. Acolo unde membrii echipei sunt capabili s anticipeze o situaie periculoas i s recunoasc dezvoltarea unui lan al erorilor, aceia vor avea capacitatea de a ntreprinde aciunile necesare evitrii acestei situaii i a remedierii erorilor comise. Toate aciunile inutile pe comanda de navigaie trebuie s fie evitate.

18

Managementul Echipei de CartPersonalul nou-venit i familiarizarea n conformitate cu cerinele Conveniei STCW i a Codului ISM este obligatoriu ca personalul nou mbarcat s primeasc un instructaj de familiarizare referitor la caracteristicile navei, cu precdere asupra acelora ce in de sigurana i securitatea navei. Pentru aceasta personalul nou venit cu implicare direct n executarea cartului de navigaie trebuie s petreac o perioad de timp n subordinea unui membru de echipaj deja implicat n aceast activitate n scopul familiarizrii cu echipamentele ce le va utiliza, precum i familiarizarea cu procedurile utilizate la bordul navei respective. Aceast familiarizare trebuie s fie nsoit i de o form scris, n special cuprinznd instruciunile trasate de ctre companie, precum i informaiile ce trebuie furnizate Comandantului. Un membru de echipaj cunosctor al navei trebuie s fie desemnat n vederea instructajului iniial al personalului nou venit, utiliznd n acest scop o limb de circulaie internaional sau o limb comun vorbit de nou venii, instructaj ce ar trebui susinut i de liste de verificare (checklists) cu scopul verificrii gradului de luare la cunotin a informaiilor prezentate. De asemenea, n scopul familiarizrii se pot utiliza, manuale, materiale video i cursuri computerizate, precum i alte metode ce pot fi utilizate la bordul navei. Prevenirea oboselii n scopul prevenirii oboselii, Codul STCW prevede ca membrii echipei de cart pe comanda de navigaie trebuie s respecte obligatoriu perioada de odihn. Perioada de odihn trebuie s fie de cel puin 10 ore din 24 de ore indiferent de situaia de operare a navei, n mar sau n port. Dac perioada de odihn se realizeaz n dou pri, una dintre aceste perioade trebuie s fie de minim 6 ore. Perioada de odihn se poate reduce de la 10 ore, dar nu la mai puin de 6 ore consecutive, asigurndu-se c aceast reducere nu este mai mare de 2 zile, i nu exist mai puin de 70 de ore de odihn pe durata a 7 zile consecutive. Codul STCW sftuiete de asemenea guvernele statelor semnatare s stabileasc pentru navele sub pavilion propriu un nivel maxim de 0,08% alcool n snge pentru personalul ce execut cart de navigaie i s interzic consumul de alcool pe o perioad de 4 ore nainte de nceperea cartului pe comanda de navigaie. Regulile portuare, ale pavilionului i politicile companiilor trebuie s fie mult mai drastice n aceast problem. Utilizarea limbii engleze Codul STCW impune ca ofierul de cart s cunoasc limba englez att n scriere ct i n vorbire, lucru adecvat pentru nelegerea hrilor de navigaie, a publicaiilor nautice, informaiilor meteorologice i a mesajelor referitoare la sigurana i operarea navei, precum i necesar comunicrii cu alte nave i cu staiile de la coast. n acest scop a fost tiprit un Vocabular Standard Maritim (Standard Marine Navigational Vocabulary SMNV) i Organizaia Maritim Internaional a introdus Lexicul Maritim Standard n Comunicaii (Standard Marine Communication Phrases SMCP). Comunicarea n cadrul echipei de cart trebuie s fie clar. Comunicarea ntre membri ai echipei de cart vorbitori de diferite limbi, n particular cu nebrevetai,

19

Managementul Echipei de Carttrebuie fcut de asemenea ntr-o limb comun tuturor membrilor echipei de cart sau n limba englez. Cnd la bordul navei se afl pilotul se aplic aceleai reguli de comunicare. Mai mult, cnd pilotul comunic cu factori externi de nav, cum ar fi remorcherele de asisten, nava trebuie s solicite ntotdeauna pilotului s fac aceast comunicare n limba englez sau ntr-o limb ce poate fi neleas i de membrii echipajului aflai pe comanda de navigaie. Alternativ, pilotului i se poate solicita s explice comunicaiile efectuate echipei de cart ntr-o limb comun, astfel fiind cunoscute tot timpul inteniile de manevr ale pilotului.

Politica i procedurile companiei privind navigaiaToate companiile deintoare sau operatoare de nave trebuie s aib o politic de management al siguranei. Acestea trebuie s asigure un ghid practic referitor la sigurana navigaiei i care trebuie s includ: indicarea clar a faptului c sigurana vieii pe mare i sigurana navei sunt prioritare oricror altor considerente; alocarea atribuiilor i responsabilitilor n executarea cartului de navigaie i a procedurilor aferente; proceduri privind planificarea i executarea voiajului; proceduri privind corectarea hrilor de navigaie i a publicaiilor maritime; proceduri care s asigure c toate echipamentele eseniale pentru navigaie i mainile principale i auxiliare exist i sunt n stare bun de funcionare; indicaii privind rspunderile n caz de situaii de urgen; proceduri de raportare a poziiei navei; proceduri de raportare a accidentelor i a situaiilor de apropiere periculoas; nregistrarea evenimentelor produse pe durata voiajului; proceduri privind instructajul de familiarizare i a modului de realizare a schimbului de echipaj; un sistem recunoscut pentru identificarea nevoilor speciale de instruire; contactarea companiei, incluznd persoana desemnat conform Codului ISM. Reguli procedurale trasate de Comandant Manualul procedurilor operaionale la bordul navei susinut de instruciunile bazate pe politica de navigaie a companiei trebuie s reprezinte baza realizrii controlului i a organizrii activitii la bord. Regulile procedurale trasate de Comandant trebuie s fie n form scris i vor reflecta cerinele particulare ale Comandantului i circumstanele particulare n care se afl nava, scopul ei comercial i experiena profesional a echipei de cart ce execut serviciul n acel moment. Aceste ordine i instruciunile trasate trebuie trasate fr a intra n conflict cu regulile ce in de sistemul de management al siguranei navei.

20

Managementul Echipei de CartOrdinele procedurale trebuie s fie citite de toi ofierii nainte de nceperea voiajului i semnate de luare la cunotin. O copie a acestor ordine trebuie s existe pe comanda de navigaie pentru consultare. Jurnalul de consemnare a ordinelor pe comanda de navigaie Pe lng ordinele procedurale generale, instruciuni specifice trebuie s existe pentru cazul circumstanelor speciale. Pe timpul nopii Comandantul poate scrie n jurnalul de ordine pe comand ce anume trebuie s fac ofierul de cart pe durata cartului su. Aceste ordine trebuie s fie semnate de fiecare ofier de cart la nceperea cartului.

21

Managementul Echipei de Cart

22

Managementul Echipei de Cart Capitolul V

Situaiile de crizn general se poate spune c prevenirea accidentelor maritime are astzi dou pri ce folosesc, ca baz de date de lucru, datele din rapoartele accidentelor i incidentelor maritime: munca pro activ, numit adesea evaluarea riscului, n timp ce riscurile sunt evaluate nainte i msurile sunt introduse pentru a reduce apariia lor, i munca reactiv, cnd accidentele sunt investigate i analizate pentru a gsi cauzele i pentru a preveni reapariia lor. Consiliul European responsabil cu sigurana n transport indic n Investigarea accidentelor i incidentelor n transport din Uniunea European c multe state recunosc c aceast abordare are o contribuie major la mbuntirea siguranei.

Evaluarea risculuiAplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificat drept o unealt pentru managementul riscului de ctre Organizaia Maritim Internaional. Exist, de fapt, un numr considerabil de metodologii i tehnici menite s identifice i s analizeze eroarea uman, ct i despre prevenirea ei i diminuarea producerii acesteia. Acestea pot fi evideniate printre altele: evaluarea formal a siguranei dezvoltat de Organizaia Maritim Internaional. Metoda factorilor ce influeneaz performana aplicat grupului SINTEF. Metoda TRIPOD: a fost dezvoltat de SHELL. THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane): dezvoltat de laboratoarele naionale Sandia. n orice caz, evaluarea riscului nseamn: 1. Identificarea ntmplrilor din sistem 2. Evaluarea frecvenei fiecrui tip de accident 3. Estimarea consecinelor accidentului 4. Calcularea diferitelor riscuri, cum ar fi moartea sau accidentrile din sistem ntr-un an, riscurile individuale sau frecvena accidentelor de un anumit tip. Rezultatele obinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca baz a implementrii de noi msuri de siguran sau pentru schimbarea celor existente: evaluarea riscului contribuie la strategiile eficiente pentru reducerea accidentelor, indicnd unde trebuie aplicate msurile de siguran.

Analiza accidentelorPe de alt parte avem munca reactiv ce const, aa cum am mai artat, din investigarea accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale i pe baza lor s stabilim msurile de a nfrunta situaiile similare: investigarea eficient a accidentelor i incidentelor au o contribuie pozitiv i de durat la mbuntirea siguranei transportului. n cazul particular al investigrii factorilor umani, Marine Accident

23

Managementul Echipei de CartInvestigators International Forum (MAIIF), n Accident Investigation Guide, enumr urmtoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime: descoperirea modului n care limitrile performanei umane au cauzat sau au contribuit la producerea lor, identificarea ntmplrilor ce au condus la erori umane sau ce au aprut n urma limitrii performanei umane, i a face recomandri menite pentru a elimina sau reduce consecinele aciunilor sau deciziilor duntoare luate de orice individ sau grup implicat n accident. n acelai timp, este recunoscut faptul c accidentele se datoreaz rar unui singur eveniment, ci mai adesea ele sunt cauzate de o combinaie de factori individuali, tehnologici i organizatorici. n domeniul maritim se poate spune c elementul uman este factorul cel mai important, aprnd n aproape 80% dintre accidente. Astfel, analiza accidentelor nseamn de fapt determinarea cauzelor ce au produs-o i stabilirea mai apoi a relaiei dintre ele. Cauzele ce provoac accidentele pot fi inter-relaionate n mai multe feluri, ducnd la trei tipuri de modele de accidente: modelele de accident secvenial, modelele de accident epidemiologic, i modelele de accident sistematic. Asemenea factori pot fi n acelai timp, clasificai drept purttori sau lateni primii au influen direct asupra performanei i asupra probabilitii de comitere a greelilor, iar cei din urm sunt erori ale cror efecte sunt clare doar la ceva timp dup ce sunt fcute i ca factori observabili sau intuii primii sunt direct citai n rapoartele accidentelor, iar cei din urm trebuie s fie dedui dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experi. n orice caz aceti factori trebuie s fie perfect identificai iar relaia dintre ei trebuie stabilit n cel mai exact mod posibil. n acest scop, Marine Accident Investigators Forum indic n Accident Investigation Guide, patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaia ntre factorii umani drept cauz a accidentelor maritime: analiza evenimentelor i a factorilor cauzatori, analiza barierelor, analiza schimbrii, i analiza cauzelor de baz. n ultimul timp este necesar identificarea unei selecii de accidente pentru a duce la investigarea ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor, i este util ntocmirea unei liste de criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate. Raportul legat de sugestia de integrare a factorilor umani n analiza siguranei i mediului nconjurtor (Thematic Network for Safety Assessment of Waterborne Transport) stabilete urmtoarea list de criterii pentru a fi folosite n investigarea accidentelor asupra factorilor umani: rapoartele trebuie s conin o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificai rapoartele trebuie relaionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare, n legtur cu mrimea i tipul de nav se recomand folosirea accidentelor legate de nave de 500 GT i peste, implicate n comerul internaional i sunt operate n conformitate cu regulamentele IMO.

24

Managementul Echipei de CartBazele de date cu accidente i rniri coninnd date corecte sunt astfel unelte eseniale pentru realizarea unor astfel de investigaii. Din pcate, domeniul maritim se caracterizeaz prin lipsa acestui tip de date statistice procesate i analizate corespunztor. Bazele de date ale accidentelor i incidentelor sunt greu accesibile. De asemenea, nu toate rile au o metod sistematic de a aduna informaii legate de factorii umani, ceea ce face dificil acest tip de investigaie.

Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umaniEste clar c sigurana absolut n operarea navelor nu poate fi atins, ns este posibil s obinem un grad mai mare n aceast privin. Cercetarea cu privire la influena factorilor umani n accidentele maritime este de asemenea foarte dificil. Pe de o parte descoperim c un accident implic interaciunea dintre indivizi, echipament i mediu nconjurtor ct i factori neprevzui i pe de alt parte, factorii umani cuprind erorile umane de operare derivate din propriile calificri ale personalului, sau din condiiile lor fizice, psihice i personale i erori de situaie derivate din proiectarea mediului de lucru, probleme de management sau relaia ommain, printre altele. Pentru a duce la final aceste investigaii cu succes, pare necesar nfruntarea urmtoarelor puncte: 1. Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificrii erorilor umane, care n acelai timp, poate fi adoptat la nivel internaional i care poate deveni o regul acceptat. Doar n acest mod comparaiile utile i semnificative pot fi fcute ntre accidentele ce au avut loc n mai multe ri. 2. Pare esenial dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor maritime cu scopul de a stabili, la un stadiu mai trziu i pe baza acestor rezultate, protecii mai adecvate pentru a evita reapariia unor asemenea accidente, cum ar fi proiectarea proceselor de calcul a probabilitii apariiei unei erori umane ntr-un mediu determinat. Acest procese permit prevederea cu o anumit precizie a siguranei umane ce prezint un interes crescut, deoarece e clar c este un pas nainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane ntr-o anumit situaie. 3. n final este necesar dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaie legat de accidentele pe mare. O cercetare de calitate nu este posibil fr date bine clasificate. Totui comerul maritim, aa cum am mai vzut, duce lips n acest sens, deoarece aceste taxonomii i baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguran. Cu privire la investigarea factorilor umani, mai muli autori nainteaz analiza accidentelor maritime ca pe un mod de a nelege de ce oamenii fac greeli. n mediul maritim o asemenea investigaie este centrat pe studiul perceptual al marinarilor, al abilitilor mintale i psihice, ct i a mediului psihic i organizarea muncii. Rezultatele unei asemenea investigaii pot fi n avantajul mbuntirii condiiilor de munc pentru marinari i a cerinelor, a mijloacelor i a metodologilor de pregtire, lund n considerare c sigurana navei ncepe cu echipajul i c o pregtire corect este elementul vital pentru operarea ei n siguran. Pe de alt parte, riscul fiind un factor inerent n activitatea maritim ce nu poate fi ndeprtat n totalitate, iar eroarea fiind parte a experienei umane, se ateapt ca elementele cum ar fi politicile de management eficiente, pregtirea

25

Managementul Echipei de Carteficient i calificrile corespunztoare i experiena, s poat reduce apariia erorilor umane. Din pcate, lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc, trstur a activitii maritime, fr date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari impedimente n calea progresului industriei maritime internaionale.

26

Managementul Echipei de Cart Capitolul VI

Executarea cartului de navigaie

Este important ca ofierul de cart pe comanda de navigaie s urmeze ruta de navigaie aa cum a fost trasat pe hart i s monitorizeze deplasarea navei n raport cu aceast rut. Devierea de la ruta stabilit sau abandonarea ei Dac ofierul de cart execut o abatere temporar de la ruta stabilit din orice motiv, trebuie s se ntoarc la aceasta de ndat ce acest lucru este posibil i se poate realiza n siguran. Dac ofierul de cart trebuie s abandoneze ruta trasat, spre exemplu datorit faptului c n zona respectiv sau raportat zone cu ghea, ceea ce necesit schimbarea cursului urmat de nav, ofierul de cart trebuie s pregteasc i s procedeze pe o rut nou, temporar, pentru a evita orice pericol. Cu prima ocazie, ofierul de cart trebuie s informeze Comandantul despre aciunile desfurate. Noua rut trebuie s fie adus la cunotin i explicat i celorlali membrii ai echipei de cart. Monitorizarea deplasrii navei Buna practic de navigaie cere ofierului de cart pe comanda de navigaie s: neleag capacitile i limitrile echipamentelor de navigaie utilizate i s monitorizeze continuu performanele acestora; utilizeze sonda ultrason pentru a monitoriza modificrile adncimii apei; utilizeze procedee de navigaie costier pentru a verifica poziia navei; utilizeze surse independente de verificare a poziiei navei, comparnd indicaiile acestora: acest procedeu este foarte important cnd se utilizeaz n principal echipamente electronice de determinare a poziiei navei, cum ar fi GPS-ul sau sistemul Loran-C; utilizeze repere vizuale de la coast pentru determinarea poziiei navei i compararea cu valoarea determinat de sistemele electronice n cazul navigaiei costiere sau utilizarea observaiilor astronomice n cazul navigaiei n mare deschis; nu devin dependent de utilizarea echipamentelor electronice de navigaie, incluznd aici i sistemul de hri electronice, i astfel nereuind s mai efectueze navigaia n momentul n care aceste echipamente se defecteaz.

27

Managementul Echipei de CartNavigaia n apropierea coastei sau n zone cu adncimi mici Ca o regul general, navigaia trebuie efectuat pe hri la scar ct mai adecvat zonei tranzitate, existente la bord, i poziia navei trebuie marcat la intervale regulate. Toate reperele de navigaie cu importan trebuie identificate de ofierul de cart nainte de a fi utilizate n determinarea poziiei navei. Determinarea poziiei navei cu repere vizuale i radar, precum i tehnicile de monitorizare trebuie utilizate ct mai mult posibil. n apropierea coastei ofierul de cart trebuie s cunoasc bine ruta navei i modul de raportare al poziiei pentru a putea face raportrile solicitate de staiile de coast sau de serviciile de monitorizare a traficului, acolo unde acest lucru este obligatoriu sau solicitat. Cunoaterea pescajului navei, a condiiilor de stabilitate i a caracteristicilor de manevr ale navei sunt de asemenea importante. n cazul n care nava intr ntr-o zona cu ape cu adncimi mici, efectul de squat poate avea un efect critic asupra manevrabilitii navei i cauza o cretere a pescajului navei. Efectul de squat este n raport direct cu ptratul vitezei navei i se reduce odat cu reducerea vitezei. Importana cunoaterii efectelor navigaiei n apropierea coastei de ctre toi membrii echipei de cart, precum i cunoaterea rolului lor i a celorlali membrii ai echipei de cart n astfel de situaii poate s fac ca navigaia n apropierea coastei i n zone cu ape de adncimi mici s nu mai fie o operaiune riscant i cu un mare grad de stress. Staionarea navei la ancor Cnd nava se afl la ancor, trebuie marcat poziia navei i determinarea cercului de rotire a navei n jurul ancorei, a crui raz este egal cu lungimea lanului de ancor folosit. Trebuie alese repere sigure fa de care s se monitorizeze poziia navei n staionare, precum i arborarea pe timp de zi a nsemnului de nav la ancor i aprinderea luminilor caracteristice pe timp de noapte, conform Regulamentului COLREG i a regulilor locale specifice zonei de ancorare. Pe durata staionrii la ancor, ofierul de cart pe comanda de navigaie trebuie s monitorizeze continuu poziia navei pentru a observa dac ancora grapeaz pe fundul apei i pentru a evita orice apropiere periculoas de alt nav ancorat sau punerea navei pe uscat. Trebuie meninut o veghe corespunztoare i efectuate inspecii regulate ale navei n special n cazurile n care nava se afl ancorat n zone cu risc privind pirateria sau atacurile armate. Comandantul trebuie s fie informat dac ancora grapeaz i dac condiiile meteo, starea mrii sau vizibilitatea se deterioreaz.

28

Managementul Echipei de Cart Capitolul VII

Accidente navale cauzate de erori umane. Studii de caz

Euarea navei M/T ATTILIO IEVOLIRezumat: Aproximativ la ora 16:32 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004, tancul chimic italian cu corp dublu Attilio Ievoli a euat pe Lymington Banks la Solent vest. Nava a suferit o sprtur pe fund dar nu a fost spart i corpul navei. Nu a fost nimeni rnit la bord i nu a existat poluare. Dup ce a terminat de ncrcat toluen i monomer stiren de la dana numrul 9, Fawley Marine Terminal, Southampton, UK, s-a cerut pilot, iar nava a plecat la ora 15:15. Comandantul a decis s mearg ctre Canalul Englez via Solent vest i Canalul Needles, aa cum procedase anterior cu ase sptmni n urm. Aceast decizie era contrar cu instruciunile primite de la companie care cereau ca nava s foloseasc o rut Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton. Pilotul a cobort la East Lepe Buoy, pilotul automat a fost pornit i nava i-a continuat drumul prin Solent vest, comandantul urmrind din scaunul su de la pupitru radarul din tribord. Era o zi senin, cu puin trafic de recreare i fr trafic comercial pe Solent vest. Nici ofierul secund nici cadetul nu erau tiau concret cine trebuia s pun punctele pe hart, dei amndoi verificaser rudimentar balizele pe lng care trecuser. Comandantul nu era atent la navigaia navei, i era distras de folosirea telefonului mobil al navei. Attilio Ievoli a euat pe Lymington Banks in jurul orei 16:32, la o vitez de aproape 11 noduri. n acel moment era cu aproape 0,5 mile ctre nord fa de cursul intenionat. Managementul slab al departamentului punte pe nav a dus la lipsa contientizrii poziiei navei i la mprirea necorespunztoare a sarcinilor. Folosirea telefonului mobil a distras atenia comandantului de la responsabilitile primordiale. Tranzitul de rutin al navelor mari, unele transportnd mrfuri periculoase iar altele transportnd un numr mare de pasageri prin Solent vest i Canalul Needles, este o cauz de ngrijorare. Aceast rut trece printr-o zon sensibil de mediu iar canalul navigabil este ngust, supravegherea pe canal nu este fcut n mod frecvent din cauza schimbrilor naturii vii, nu exist serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizat de nici un Sistem de trafic naval local. Analiza: Oboseala: oboseala nu a fost o problem n acest accident. Comandantul navei nu fusese implicat n manevra mrfii n port, i beneficiase de odihn pe tot parcursul nopii. Ofierul secund era odihnit, ns perioada lui de odihn a fost analizat i a aprut un risc minor de oboseal. Cadetul i fcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauz, cartul de rutin n port, deci i el era odihnit.

29

Managementul Echipei de CartFactori umani: 1. Natura greelilor ce par s fi cauzat euarea navei a fost examinat avnd n vedere contribuia factorilor umani, cu precdere munca n echip. 2. Factorul uman iniial ce a contribuit la acest eec a fost decizia comandantului de a duce nava prin Solent vest contrar politicii companiei sale. Este relevant a se ti c atunci cnd comandantul a luat aceast decizie, el tia c aceast rut nsemna c nava va trece printr-o zon de cureni i pericole de navigaie fr pilot. 3. Aceast eroare iniial a fost completat mai trziu de munca n echip necorespunztoare la punte. Dup plecarea pilotului la ora 16:00, membrii echipajului nu tiau clar care erau responsabilitile lor sau ale celorlali. ndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonat iar supravegherea a fost slab. Consecina final a lipsei de responsabilitate a managementului, a fost faptul c la ora eurii, nici un membru al echipajului punte nu tia cu precizie poziia navei. 4. Cu privire la munca n echip n cele mai bune condiii, este posibil s identificm zonele n care ar fi trebuit acionat pentru a evita o asemenea situaie. 5. n primul rnd, comandantul ar fi trebuit s pregteasc un plan de responsabiliti pe parcursul primelor carturi. Acest plan ar fi fost prezentat ofierilor n carturile dinainte de plecare. Planul ar fi trebuit s includ instruciunile comandantului pentru fiecare individ: a) n timp ce pilotul era la bord, b) n perioada dintre debarcarea pilotului i predarea cartului la ora 16:00 i c) dup ora 16:00.

Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton

6. n al doilea rnd, o predare formal a carturilor ar fi trebuit s aib loc la ora 16:00. Trebuia realizat o apreciere a situaiei navei la acel moment iar aceast predare formal trebuia folosit pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului n timpul cartului ce urma, i eliberarea formal a ofierilor ce ieeau din cart. 7. n al treilea rnd, comandantul, ca ofier de cart, ar fi trebuit s se implice n supravegherea corespunztoare n timpul cartului su. El ar fi trebuit s comunice cu echipajul punte pentru a asigura un feedback, pentru a stabili nite inte i prioriti, i pentru a se asigura c toi membrii echipei neleseser corespunztor situaia lor i a navei, i alte roluri legate de managementul su. Dac ar fi fcut

30

Managementul Echipei de Cartacest lucru, este posibil ca acest comandant s-i fi dat seama c, cadetul care fixa poziia n mod aparent, abia marca de fapt drumul navei presupunnd c urma cursul stabilit. 8. Faptul c nava urma un curs greit a fost realizat de ofierul secund la ora 16:00, cu ceva timp naintea eurii. El l-a informat pe comandant de acest lucru. Totui comandantul a susinut mai trziu ca nu l-a auzit. Exist dovezi ce sugereaz c comandantul vorbea la telefon atunci cnd ofierul secund l-a informat despre cursul greit al navei. Aceasta ar fi o posibil explicaie pentru faptul c comandantul nu a auzit ce i-a spus ofierul secund. Pare probabil, dat fiind c ei erau toi pe punte, ca ofierul secund s fi fost contient de convorbirea telefonic a comandantului care l mpiedica s aud ceea ce i se comunica. n consecin, fie c a vorbit sau nu comandantul la telefon, este important s inem cont i de ce ofierul secund nu s-a asigurat c a fost auzit de comandant. 9. Datorit diferitelor naionaliti implicate Comandantul era italian i secundul ucrainean problema limbii a fost investigat de ctre comisie. S-a stabilit c limba englez era folosit ca limb comun pe punte i c n acest caz indivizii erau amndoi competeni n folosirea acestei limbi. 10. Este posibil ca un factor inter-cultural s fi contribuit la eecul acestei interaciuni. Cercettorii sugereaz c n medie, culturile Est Europene, cum ar fi Ucraina, sunt mai presus cu privire la puterea distanei dect cultura italian. Asta nseamn c subordonai arat un respect mai mare superiorilor i ateapt ceva mai mult ndrumare din partea lor la locul de munc. Ca n cazul tuturor observaiilor inter-culturale, nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare ce al putea fi superioar alteia. Mai degrab un punct important este faptul c n echipele multinaionale exist posibilitatea de incompatibilitate ntre membrii echipei. Aceste incompatibiliti pot crea probleme i riscuri. Managementul departamentului punte: Pentru ca un echipaj punte s lucreze eficient, fiecare membru al echipei trebuie s tie cu precizie care i sunt ndatoririle. Acest lucru poate fi realizat printr-o ntlnire la plecare, n care s se comunice fiecrui membru al echipei planul de plecare, i rolul fiecruia n acest plan. Aceasta are i avantajul c toat lumea tie clar responsabilitile celorlali. n acest caz nu a avut loc nici o ntlnire, i s-a fcut presupuneri cu privire la responsabilitile fiecruia. Nici ofierul secund nici cadetul nu tiau cine era responsabil cu fixarea poziiilor pe hart, iar comandantul nu a lmurit aceast situaie. Mai mult, ofierul secund nu se putea concentra pe monitorizarea poziiei navei pentru c era obinuit mai mult cu sarcini de manevr cum ar fi fost coborrea steagului pilot. Cadetul ar fi trebuit folosit pentru aceast ndatorire. Cadetul nota poziiile pe hart i presupunea c Attilio Ievoli era pe drumul su. Acest lucru nu confirma poziia ei deoarece doar o linie de poziie era folosit (un minim de dou linii este necesar pentru a stabili poziia navei). Ofierul secund nota poziia ca pe un ir i relevment fa de balize (ex. folosind dou linii de poziie). Reconstituirea ulterioar a drumului navei, folosind informaiile radar VTS, confirm c poziiile notate de ofierul secund erau corecte. Cnd a dat glas ngrijorrii sale c nava era la nord de drumul stabilit, i nu a primit nici un rspuns de la comandant, el nu a fcut nimic pentru a atrage atenia comandantului asupra problemei ce se apropia. Aceast neglijen de a atrage atenia comandantului este considerat a fi rezultatul unei combinaii ntre diferenele culturale i practicile de comunicare la bord. Acest lucru se poate datora faptului c venise de curnd la bord i nu i se spusese ce se ateapt de la el. Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaie s fie folosite corect. Dou radare erau disponibile la punte. Radarul de la babord, dei

31

Managementul Echipei de Cartcomplet operaional, nu era folosit deoarece eful mecanic sttea n faa lui, monitoriznd alarmele UMS i fcnd anumite calcule legate de consumul de combustibil i altele. Staia de lucru de la babord trebuia s fie disponibil pentru ofierul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord i indicii paraleli. Sonarul avea o funcie de alarm disponibil, dar era fixat pe zero n contradicie cu instruciunile companiei Marnavi S.p.As, care indicau c alarma trebuie setat pentru pescaj plus liber sub chil. n plus, nu era nici un sistem de monitorizare de rutin care s indice adncimea, iar alarma sonarului nu funciona. n timp ce Attilio Ievoli trecea pe la Solent vest, comandantul sttea pe scaunul de la consola de la tribord, n timp ce eful mecanic sttea pe partea babord. Aceste dou staii de lucru corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and Layout, unde se afirm c staia de lucru pentru navigaie i manevr ar trebui s se afle la tribord iar staia de lucru pentru monitorizare la babord. Totui, ghidurile indic faptul c aceast staie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staie de lucru de navigaie i manevr pentru a prelua controlul i funciile comandantului sau pilotului. Este clar c ofierul secund ar fi trebuit s aib acces la consola de la babord pentru a prelua informaiile de la al doilea radar, n loc s trebuiasc s se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de la tribord. Dac echipajul punte ar fi avut o instrucie nainte de plecare, aceast problem ar fi putut fi la fel de bine identificat i rezolvat nainte de a pleca nava. Concluzii: Oboseala nu a reprezentat o problem n acest accident. Munca n echip necorespunztoare, exacerbat de diferenele culturale, a fost un factor important n acest accident. Lipsa instruirii nainte de plecare ar fi trebuit s defineasc rolurile asumate de echipajul punte. Radarul de la babord nu era disponibil ofierului secund deoarece eful mecanic folosea staia de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS. Contrar instruciunilor companiei, alarma sonarului era setat pe zero, iar funcia de detectare a sonarului nu funciona, deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea adncimii apei. Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte naintea accidentului. Folosirea telefonului mobil poate distrage de la navigaia n siguran a navei n ape nesigure. Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest, iar aceast zon restricionat nu se afla sub supraveghere VTS. Nevoia pentru un control eficient al navigaiei pe Solent vest i pe Canalul Needles este obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor. Cursul urmat nu era att de bine planificat, iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de drumul stabilit. Planul de trecere nu a urmat instruciunile companiei sau sfaturile IMO. O tehnic paralel de indexare nu a fost folosit, dei aceast funcie era disponibil pe radar i era o cerin din instruciunile companiei. Echipajul punte nu a respectat cerinele specifice ale sistemului de management al siguranei din companie, i a modificat planul de trecere i navigaie. Responsabilitatea pentru fixarea poziiei nu a fost definit iar metoda folosit a fost necorespunztoare.

32

Managementul Echipei de Cart

Euarea navei M/V STOLT TERNRezumat: La ora 09:40 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004, tancul de produse Stolt Tern nregistrat n insulele Cayman a euat n captul sud-vestic al Holyhead, dup trecerea de la Immingham. Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier. Totui, dei nava a fost avariat, cu o crptur chiar pe corpul navei, nu a existat poluare. Euarea a avut loc atunci cnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord. n timp ce nava se apropia de port, viteza a fost redus, iar crma a fost fixat la un curs de zece grade ctre tribord. n timp ce nava trecea de zona fixat, se fceau eforturi pentru a aplica crma babord la maxim i pentru a folosi propulsia prova ctre babord, dar nu a avut nici un efect perceptibil. Comandantul nu putut s rectige controlul asupra micrii navei, care a euat n partea de sud: Factori contribuabili: ntoarcerea navei ctre tribord nu a putut fi controlat din cauza caracteristicilor de manevr a navei atunci cnd viteza s-a redus rapid, efectele difereniatoare ale curentului n apropierea digului, i folosirea iniial a elicei de manevr prova i a crmii. Comunicarea necorespunztoare i munca de echip a personalului punte a fcut ca pilotul s nu fie contient c viteza fusese redus la un nivel mai jos dect ceruse el, sau c propulsia prova fusese folosit. n ncercarea de a preveni coliziunea cu digul, comandantul a acionat evaziv ignornd sfatul primit de la pilot de a pune nava pe napoi. n plus, aceast aciune a fost luat prea aproape de dig i nu a mai fost eficace. Precauia de a permite o distan de trecere mai mare fa de dig nu a fost luat n considerare n timpul evalurii riscului la babord. Acest lucru s-a ntmplat deoarece apropierea la babord a fost perceput ca fiind n linie dreapt, nu exista o istorie a accidentelor n zona aceea pentru a ngrijora iar managementul portuar aprecia n mod deosebit capacitatea i experiena pilotului. A fost dificil pentru autoritile portuare s monitorizeze efectiv performana pilotului n toate aspectele muncii lui. Analiza: Oboseala: Nu exist dovezi care s indice c oboseala a afectat luarea deciziilor sau aciunile comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident. Pilotul era odihnit i comandantul nu fcuse cart nainte. Pierderea controlului: Dup ce pilotul s-a mbarcat n Stolt Tern, traseul iniial decurgea dup plan. Nu au existat probleme legate de manevra navei. Totui dat fiind c o mic schimbare a cursului ctre tribord a fost fcut la nord de zona digului, schimbarea nu a putut fi verificat. Nava a nceput s schimbe cursul de la 139 de grade la ora 09:37, i a euat la ora 09:40 la un unghi de 232 de grade. Rata ntoarcerii n aceast perioad pare s fi fost constant. Pe baza poziiei nsemnate la ora 09:35 i pe ora eurii, se poate estima c viteza navei la euare n aceast perioad a fost ntre 3 i 4 noduri. n lipsa oricrui alt indiciu de defeciune sau greeal, pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaii de mai muli factori.

33

Managementul Echipei de Cartn primul rnd, intervalul de timp ntre micrile motorului de pe jumtate nainte pe foarte ncet napoi a fost scurt, iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapid. Dat fiind c nava era cunoscut ca avnd tendina de a se ndrepta spre dreapta i c informaiile pilotului avertizau cu privire la reducerea vitezei i schimbarea cursului n acelai timp, o turnur ctre tribord era de ateptat. n al doilea rnd, cum nava trecea pe la captul digului, prova ar fi intrat n apele linitite pe la sud, n timp ce pupa ar fi fost potrivit ctre est de curenii de la nord de zona digului. Asta ar fi exacerbat momentul de ntoarcere al navei, iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect. n al treilea rnd, dei n timp ce propulsia prova este folosit la nceputul ntoarcerii comandantul susine c a durat doar cteva secunde, folosirea ei e posibil s fi avut o influen dat fiind viteza mic a navei. La o ntoarcere la 5 grade ctre tribord a crmei, care n conformitate cu informaiile de la pilot echivalau cu 15 grade de crm convenional, acest lucru ar fi putut induce o ntoarcere sever dac nu a fost verificat imediat. Este imposibil de determinat dac euarea ar fi fost evitat dac comandantul ar fi urmat sfatul pilotului i ar fi pus motoarele pe napoi. Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a crete viteza i crma, s-a bazat pe cunotinele i experiena lui cu privire la caracteristicile de manevr a navei. Este corect decizia comandantului de a aciona n acest mod oricnd va considera potrivit . Managementul punte i comunicarea: nainte de intrarea la Holyhead, informaii relevante au fost transmise ntre pilot i comandant. Important este c amndoi erau contieni de caracteristicile de manevr a navei i ruta intenionat pentru nav. Limba nu prea a fi o problem. Totui n timpul executrii planului de trecere pilotul nu a fost integrat n echipa de la punte. Reducerea rapid a vitezei de ctre comandant, i folosirea propulsiei prova, a rezultat din slaba comunicare dintre pilot i comandant. Comandantul fie a neles greit sfatul pilotului, fie a acionat din proprie iniiativ. Pilotul nu era contient de aciune deoarece comandantul nu l-a informat. El se concentra pe manevra navei i nu a monitorizat aciunile comandantului. Pilotul a estimat poziia i micarea navei din ochi. El nu a cerut nici o informaie n plus de la punte, cum ar fi indicaiile radar sau viteza, i nici nu i s-a comunicat nici o informaie de acest gen. Dei nesigur pe rolurile comandantului i ofierului trei, urmrind schimbrile lor la crm, pilotul nu a cerut clarificri, i a fost izolat de procesul de luare a deciziilor n timpul discuiilor dintre comandant i ofierul trei, n filipinez, imediat nainte de euare. Integrarea piloilor n echipa de la punte este esenial pentru ca trecerile prin ape ce necesit pilotaj s se fac n siguran. Cu aceast ocazie, nu se tie sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte ncet. El aciona controlul CPP, i era contient de caracteristicile de manevr a navei. Totui, o mai bun munc n echip i o relaie mai eficient ntre comandant i ofierul trei i pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului n timp suficient pentru a-l corecta. Nu este sigur pn la ce nivel, diferenele culturale au influenat interaciunea dintre pilot i comandant cu aceast ocazie. Este neles faptul c unele porturi mai mari aranjeaz ca piloii lor s participe la cursuri de navigaie ca parte a dezvoltrii lor profesionale. O asemenea pregtire ar fi probabil un beneficiu pentru toi piloii. ndrumarea cu privire la integrarea i susinerea piloilor merit inclus n pregtirea de management punte a comandanilor flotei de pe coasta european, i n conferinele pentru comandani i cpitani.

34

Managementul Echipei de CartProcedurile la bord i managementul de siguran: Un numr de nerespectri ale procedurilor companiei i deficiene materiale, cu privire la navigaie i managementul punte, au fost evidente la bordul navei Stolt Tern. Acestea includeau: lipsa orarelor fluxurilor, harta folosit nu era corectat, lipsa timonierului pe punte, lipsa unei instruiri la punte nainte de intrarea n port, lipsa de ajutor acordat pilotului n sensul familiarizrii lui cu echipamentul punte i suportul general, schimbul ntre comandant i ofierul trei la crm, folosirea filipinezei n locul englezei chiar nainte de euare, nerespectarea cursului. n afar de calcularea greit a liberului sub chil, care era legat de planul de trecere, nici una dintre aceste probleme sau deficiene nu au fost identificate n timpul nici unui audit intern din octombrie 2004, sau inspecia comandanilor din august 2004. Auditul intern s-a bazat pe un proces de exemplificare, i de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficiene. Totui inspecia comandanilor a fost destul de detaliat, iar indicarea planului de trecere a fost n conformitate cu standardele cerute, dei orarele fluxurilor, care sunt o component fundamental a oricrui plan nu erau trecute, erau incorecte i sugerau c analiza avea o valoare foarte mic. A fost decepionant de observat c trei comandani conduseser nava n ape europene, cu fluxuri puternice pe zone ntinse, fr a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord. Comandanii nu au cerut copii ale tabelelor fluxurilor, i nici nu au raportat aceast deficien superintendenilor, sau la inspecia din august. Pe lng celelalte nerespectri ale procedurilor i deficiene ilustrate, acestea atrag atenia asupra eficienei sistemului de management al siguranei din companie.

Ruta urmat de nava Stolt Tern

35

Managementul Echipei de CartConcluzii: ntoarcerea navei ctre tribord nu a putut fi verificat din cauza caracteristicilor de manevr atunci cnd viteza a fost redus rapid, efectele difereniate ale fluxului n apropierea digului i folosirea iniial a propulsiei prova i a crmei. Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte ncet. El opera la CPP i era contient de caracteristicile de manevra navei. Pilotul nu era contient de reducerea vitezei de ctre comandant i nici de folosirea propulsiei prova din cauza comunicrii necorespunztoare i a muncii de echip de la punte. Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe napoi, iar distana fa de dig era insuficient pentru a permite o aciune de corectare a comandantului care s aib succes. Nu a existat nici un motiv pentru care s nu fi fost planificat o distan mai mare fa de dig, ns pilotul a urmat ruta intenionat de mai multe ori fr incidente, i devenise un obicei i o practic. Lipsa orarelor fluxurilor indic faptul c acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru aceast informaie. Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port i introdusese msuri de control adiionale legate de folosirea terminalului 4. Totui, precauia de a permite o margine mai mare de siguran la trecerea pe la captul digului, nu a fost identificat din cauza intrrii directe n port, lipsa experienei unor accidente precedente n zon, i respectul managementului fa de capacitatea i experiena pilotului. Sistemul de management al siguranei navei nu a identificat numrul de nerespectri ale procedurii i nici deficienele materiale ce afectau navigaia sigur a navei, n mod special n ape ce necesitau pilot.

36

Managementul Echipei de Cart Euarea navei M/V LERRIXRezumat: La ora 23:42 pe 10 Octombrie 2005, cargoul de mrfuri generale sub pavilion britanic Lerrix a euat n zona peninsulei Darss n marea Baltic. Nava transporta o ncrctur de maina second hand ctre Klaipeda n Lituania. Douzeci i cinci de minute mai trziu comandantul a pus nava pe drum folosind propulsia pupa, evitnd cu greu o a doua euare la momentul respectiv. Era primul voiaj la comand n acea companie pentru comandantul navei. Mai devreme n aceeai zi, nava a tranzitat canalul Kiel, iar comandantul a raportat c tipul su de odihn fusese tulburat de tensiunea nervoas provocat de apropierea i trecerea pe fluviul Elbe. n timpul dup amiezii, comandantul a suportat o a doua perioad de odihn nelinitit n timpul tranzitrii canalului, vizitnd puntea de mai multe ori pentru a verifica progresul i n final pentru a pilota nava de pe canal spre mare. n jurul orei 22:30, responsabilul de veghea vizual a cerut i a primit permisiunea pentru a prsi puntea. Puin mai trziu, comandantul a adormit pe scaunul de la punte. n consecin, nava a ratat o schimbarea a cursului planificat la ora 22:42 pe TSS i a continuat pe un curs nainte 090 la 10,5 noduri pn la euare la ora 23:42. micrile navei era monitorizate de Warnemunde VTS i atunci cnd sa putut observa c nava nu respecta ruta stabilit, operatorii VTS au fcut mai multe ncercri pentru a contacta nava Lerrix prin VHF, dar nu au primit nici un rspuns. Cnd ofierul unu a ajuns pe punte la miezul nopii, comandantul care se trezise cteva secunde mai devreme, a fost vzut la maneta de comand a motoarelor fixat pe maxim napoi. Alarma general rsuna, sondrile erau luate i la aproximativ 00:07 nava plutea liber i se ndrepta ctre ancor n apropiere. Comandantului i s-a msurat alcoolul n respiraie ns testul a fost negativ. Analiza: Lerrix a euat deoarece comandantul, singur la punte, adormise. n consecin, el a ratat o schimbare a cursului planificat iar nava i-a continuat drumul pn la euarea n apropiere de coasta german. Decizia comandantului de a permite responsabilului cu veghea vizual de a prsi puntea a fost total greit. Descris de ctre comandant drept o eroare uman, acest tip de decizie iraional i de slab judecat poate fi atribuit unei persoane ce suferea de efectele unei oboseli prelungite. Nivelul manevrei: comerul maritim este foarte competitiv, marginile pot fi mici iar calitatea mrfii greu de asigurat. Este recunoscut faptul c exist cheltuieli destul de mari pentru echipajul unei nave, printre cele mai mari pentru un armator. n consecin, numrul echipajului specificat n Documentul de manevr sigur a navei devine foarte important pentru eficacitatea costurilor legate de nav. Pe unele nave, marginile sunt tiate prin utilizarea comandantului ca ofier de cart, muncind ntr-un sistem de dou carturi cu comandantul. Statisticile arat c navele cargou de mai puin de 3000 grt, cu doar doi ofieri de cart, nfrunt un risc mai mare de a fi implicate n incidente de euare. Cu barierele cu privire la siguran ndeprtate, cum ar fi veghea vizual i alarmele de cart, riscul ca un ofier obosit din carturile de 6 ore cu 6 ore libere s adoarm este foarte ridicat. Este responsabilitatea companiei de a evalua riscurile implicate n 37

Managementul Echipei de Cartoperarea navelor, inclusiv partea uman, cerut oricrei nave nainte de a i se elibera Documentul de manevr sigur. Este foarte important pentru operarea n siguran a oricrei nave ca evaluarea iniial s rmn valabil. Cerinele ar trebui reevaluate constant pentru a asigura validitatea lor cu privire la domeniul comerului, schimbarea rutelor sau orice alt schimbare semnificativ a operrii. Oboseala: un program de lucru de 6 ore cu 6 ore libere pentru doi ofieri de cart poate fi solicitant. Este o practic comun pentru un comandant s fac cartul de la 06:00 la 12:00 i cel de la 18:00 la 24:00 care, dat fiind c permit odihna pe timp de ntuneric, sunt mai puin solicitant dect cele ale cpitanului. Totui, aceast rutin poate fi obositoare, n mod special atunci cnd odihna este afectat. Pe mare sistemul de 6 ore cu 6 ore libere permite puin flexibilitate dac inem cont de orele de mas, orele de pregtire, munca administrativ i posibilitile de management. Exist astfel puin timp sau deloc pentru problemele personale ale ofierului de cart i creeaz un regim monoton sau obositor care nu este compatibil cu bunele practici de cart. Sosirea unei nave n port sau plecarea ei n afara timpului standard de cart provoac probleme. Cu toate acestea, un factor ce contribuie la oboseal mai mult dect altele este necesitatea comandantului de a fi pe punte, n afara orelor de cart, pentru a-l ajuta pe ofierul de cart n circumstane asemntoare cu cele ilustrate n seciunea A VIII/2 paragraful 40 din STCW. Comandantul va trebui s-i fac i propriul cart la momentul respectiv, aprnd un conflict ntre meninerea cartului de siguran a navigaiei alturi de comandant i cartul lui. Aceste conflicte pot fi observate n incidentul Lerrix lund n considerare nervozitatea comandantului cu privire la trafic i la situaia navigaiei la apropierea de River Elbe, i tranzitul pe Kiel Canal care necesita prezena lui pe punte. Programul lui de odihn a fost de asemenea deranjat de problemele personale pe care le avea. Folosirea serviciilor unui pilot local pentru River Elbe ar fi putut ajuta i uura unele griji ale comandantului, ns aceast opiune nu a fost luat n considerare. n acest caz este clar c problemele de odihn ale comandantului au contribuit la oboseala lui i n final la faptul c a adormit n cart. Programul comercial al navei i permitea comandantului s analizeze planul voiajului nainte de plecare i dac ar fi fost posibil s modifice i s adapteze programul carturilor pentru a deveni mai eficient n momentele aglomerate i pentru a preveni oboseala. Aceast opiune nu a fost luat n considerare de comandant. Cerina cu privire la meninerea i monitorizarea orelor de odihn este bine formulat i ar trebui nregistrat n sistemul de management al siguranei. Seciunea unu a acestui raport a ilustrat eecurile comandantului de a raporta orele de odihn pe luna septembrie, i eecurile companiei de a acorda atenie acestui detaliu n timpul procesului de inspecie. Raportare corespunztoare de ctre echipaj i comandant a respectivelor ore de odihn este esenial pentru companii la obinerea interpretrii corecte a orele de odihn, analiza rezultatelor, msurile implementate pentru a corecta deficienele. n mod asemntor, n cazul Rix Shipping Limited, rmne important de analizat orele de odihn pentru a identifica orice greeli de regulament. Orice nregistrri considerate a fi imprecise ar trebui corectate folosind procedurile interne ale propriei companii. Orele oficiale de odihn de pe Lerrix erau inexacte. Folosind datele din programul voiajului i extractele din jurnalul de bord, un minim estimat de ore lucrate a putut fi extras din ultimele 40 de zile precedente accidentului. Pe baza acestor date, modelul oboselii sugereaz c munca comandantului n timpul celor 40 de zile

38

Managementul Echipei de Cartdinaintea eurii nu au general nivele ridicate de oboseal, ct timp programul normal de lucru a fost meninut. n cele 24 de ore precedente eurii, programul de somn a fost perturbat de grijile legate de trecerea pe River Elbe i dificultile personale. Probabil comandantul era foarte obosit pe parcursul dimineii i pn la sfritul cartului su de la ora 18:00 la ora 24:00. Efectele oboselii pot include reaciile ncetinite, greeli n luarea deciziilor, i ntr-un mediu linitit i confortabil puteau duce la aipire. Comandantul ar fi trebuit s analizeze cererea omului de veghe de a prsi puntea lund n considerare riscurile cu privire la navigaie fr veghea vizual corespunztoare. Este totui dificil pentru o persoan obosit s evalueze corect posibilitatea de a adormi. Veghea vizual: Cerina de meninere a unei veghi vizuale este larg promovat, n mod oficial de regulamente, i adiional de ctre departamentele industriale care se raporteaz la incidente. Experiena a artat c cerina de a menine veghea vizual pe timpul zilei i pe timpul nopii este bine neleas de ctre ofieri, ns implementarea de la bord trece de multe ori pe lng minimul standardelor ateptate. Dei naviga la nivelul minim permis de manevr Lerrix putea folosi veghea vizual i ziua i noaptea. Cu toate acestea ofierii de cart, analiznd riscurile n conformitate cu STCW i ghidul ISM al companiei, au optat pentru renunarea la veghea vizual pe timpul orelor de zi. Aceasta nu este o practic comun pentru acest tip de nave, pentru acest tip de comer, opernd la nivel minim de manevr. Acest lucru duce la ntreinerea mbuntit la punte i acord percepia c echipajul este mai bine implicat. Cu toate acestea pe Lerrix lucrurile au fost duse cu o etap mai departe, comandantul i cpitanul realiznd aceeai evaluare a riscurilor pe timpul nopii. Dac acest lucru a fcut posibil ca responsabilul de veghea vizual s primeasc dreptul de a se odihni i s fie disponibil pentru mai multe ore de munc pe zi, sau dac munca intern a progresat pe zi, rmne neclar, ns n final necesitatea veghii vizuale a fost ignorat contrar recomandrilor internaionale, naionale i ale ISM-ului companiei. Permisiunea ca responsabilul cu veghea vizual s prseasc puntea a ndeprtat cea mai important barier ce ar fi prevenit accidentul. Percepia responsabilului cu veghea vizual cu privire la ndatoririle sale este adesea descris investigatorilor drept supravegherea pentru a raporta prezena altor nave sau repere costiere i lumini. Descrierea este valid, ns nu contientizeaz c acest responsabil cu veghea este membru integrant al echipajului punte, care trebuie s fie familiarizat cu operarea echipamentului punte i trebuie s i se explice pe ndelete rolul lui n organizare. Un responsabil cu veghea vizual bine pregtit poate asigura flexibilitatea ntr-un moment de criz, permind ca ofierul de cart s-i ndrepte atenia ctre sigurana c el este capabil s-i ofere sprijinul necesar. La bordul navei Lerrix, veghea ntre orele 20:00 i 24:00 i-a considerat ndatorirea sa principal de buctar al navei. Veghea era o sarcin adiional care intra n conflict cu scopul su primordial. Nu preau a exista bariere culturale ntre comandant i buctar i nu e nici un motiv s credem c relaia lor nu era una bun. Totui buctarul nu a fost niciodat instruit cu privire la sarcinile de veghe i nici nu a fost integrat ca parte a echipei. n acest caz, dac ar fi fost contient de rolul i scopul su, el ar fi putut fi mai motivat, i ar fi neles necesitatea rmnerii lui la punte. Comandantul ar fi fost nsoit n acest caz i nu ar mai fi adormit. Chiar dac ar fi adormit, omul de veghe l-ar fi putut trezi sau ar fi putut chema cpitanul s preia

39

Managementul Echipei de Cartcartul. n final, dac omul de veghe ar fi rmas la punte, euarea ar fi putut fi evitat cu uurin. Alarma de cart: dei nu a existat o cerin legal pentru ca alarma de cart s fie fixat, n cazul n care comandantul ar fi fost contient de existena ei, i ar fi raportat defectul folosind procedura corespunztoare din sistemul ISM, alarma ar fi putut fi reparat i disponibil pentru a fi folosit. Dac ar fi fost o necesitatea real eliberarea omului de veghe pentru alte sarcini, o alarm de cart funcional ar fi asigurat o barier contra adormirii comandantului. Disponibilitatea acesteia ar fi asigurat comandantului posibilitatea de a o activa odat ce omul de veghe prsea puntea, nlocuind astfel bariera primar cu o alt barier secundar mai puin eficient. Fr ndoial, dac alarma de cart ar fi fost disponibil i folosit, euarea ulterioar ar fi fost evitat. Concluzii: Lerrix a euat pentru c, comandantul era singur la punte i adormise. Decizia comandantului de a permite omului de veghe s prseasc puntea a fost fatal. A fost o decizie iraional pus pe seama efectelor oboselii. Cu bariere recunoscute de siguran cum ar fi veghea vizual i alarmele de cart ndeprtate, riscul ca un ofier de cart de 6 ore cu 6 ore liber s adoarm este crescut. Rutina de 6 ore cu 6 ore libere asigur puin flexibilitate pentru ofierul de cart de a munci n afara cartului. n acest caz, problemele personale ale comandantului, nervozitatea lui legat de situaia navigaiei au contribuit la oboseal. nregistrarea corespunztoare a orelor de odihn este esenial pentru ca respectivele companii s interpreteze sau s evalueze datele i s urmeze paii corespunztori pentru a face fa deficienelor. nregistrrile orelor de odihn trebuie s fie precis analizate pentru a examina i a corecta problemele de regulament. Importana meninerii veghii vizuale este bine neleas de ctre ofierii de cart, ns implementarea este adesea dus ctre standardele minime ateptate. Permind omului de veghe s prseasc puntea a ndeprtat singura barier foarte important pentru prevenirea accidentelor. Pentru ca cei responsabili de veghea vizual s devin membrii integrani ai echipei de la punte, este esenial ca ei sa fie familiarizai corespunztor cu puntea i echipamentul, i s neleag n ntregime funcia omului de veghe. Disponibilitatea unei alarme perfect funcionale, dac ar fi fost folosit, ar fi putut asigura bariera de siguran necesar pentru a evita accidentul.

40

Managementul Echipei de Cart Euarea navei M/V KATHRINRezumat: La ora 22:32 pe 12 februarie 2006, nava Kathrin sub pavilion elveian a euat pe Goodwin Sands n Dover Strait. Nava era n mar de 15 minute i i continua drumul ctre New Holland, River Humber, unde a sosit pe 15 februarie. Nu au existat accidentri sau avarii ale navei, i nu a fost cazul de poluare. Euarea a avut loc atunci cnd nava era n trecere de la Aviles, Spania ctre New Holland. Nava era n balast, i traversase pacificul de sud pe la Dover Strait TSS n momentul n care comandantul, care era ofier de cart, a adormit. Nava a euat 18 minute mai trziu. Factori contribuabili: Dei comandantul putuse s se odihneasc dup prevederile ILO 180 i STCW 95, odihna sa a fost afectat pe timpul celor 5 luni i jumtate la bord, i se simea obosit. Comandantul era sub influena alcoolului. Politica managerului navei cu privire la alcool nu era deloc strict. Comandantul era singur la punte. Contrar regulamentului i cerinelor companiei, este o practic obinuit la bord s nu se foloseasc veghea vizual adiional pe timpul nopii. Alarma de cart de la punte nu era folosit, contrar procedurilor companiei, comandantul nu era contient c ar fi fost necesar. Un incident similar n care fusese implicat un comandant pe 23 octombrie 2005 nu fusese investigat cu atenie de ctre managerul navei. Nerespectarea procedurilor scrise ale companiei cu privire la supravegherea vizual, alarmele de cart i lsarea punii nesupravegheate nu fuseser detectate n timpul auditurilor interne sau externe de la bordul navei. Analiza: Oboseala: Comandantul se simea obosit n timpul cartului i