PATOLOGIA NERVULUI OPTIC

Generalitatiprin nervul optic este transmis ctre creier informaia vizual, cu cele trei componente ale sale: simul luminossimul cromatic (perceperea culorilor) simtul morfoscopic (percepia formelor)fasciculul de fibre papilomacular conine informaia preluat de la conurile maculare (zona de acuitate vizual maxim)Bolile nervului optic afecteaz cu precdere acest fasciculnervul optic conine i fibre pupilare, calea aferent a reflexelor pupilare mezencefalice

Afectiunile N. optic Staza papilara: compresiune mecanica in HTIC/procese expansive orbitareAfectiuni inflamatorii: papilita, NORBAfectiuni vasculare (ischemice): NOIA, NOIPAfectiuni toxice si degenerativeTumori: gliom, meningiom de N. opticAtrofia optica

Semiologia afectiunilor N. opticAcuitatea vizuala (AV):staza papilara (HTIC): normala pana tardiv (atrofie optica)papilita/NORB: scade moderat in primele 2-5 zile, revine la normal dupa vindecarea puseuluiNOIA/NOIP: scadere severa, definitiva a AV

Modificri de cmp vizual (CV): scotoame centrale, paracentrale, centro-cecaldefecte altitudinale (respecta meridianul orizontal)hemianopsii/cvadranopsii bi-nazale sau bi-temporale: implicarea chiasmei

Discromatopsie in ax rosu-verde, pana la acromatopsieHesperanopieDurere retroocular (accentuata la miscarea globului ocular)Alterarea reflexelor pupilare: defect pupilar aferent relativ (DPAR)Modificari oftalmoscopice ale papilei:edem de staza: staza papilaraedem papilar inflamator: papilitaedem papilar de tip ischemic: NOIApaloare papilara, atrofie optica

Modificari de CV

Modificari de simt cromaticDiscromatopsia in ax rosu-verdeAcromatopsie

Defectul pupilar aferent relativ

STAZA PAPILARA= edemul discului optic de cauz mecanic Etiopatogenie:bilateral, simetrica/ asimetric: HTIC:cefalee, vrsturi "n jet", tulburri de echilibru i uneori diplopie orizontal (prin compresiunea pe nervul abducens) unilateral i nsoit de exoftalmie: procese expansive orbitare (tumori ale nervului optic, oftalmopatie tiroidian, metastaze orbitare)Fiziopatologiepresiunea crescut se transmite prin tecile meningeale pn la nivelul papilei tulburarea fluxului axoplasmic cu creterea volumului fibrelor optice i edem papilardeoarece inelul scleral este inextensibil, se produce o cretere i mai mare a presiunii n capul nervului optic compresiunea VCR edem retinian de vecintate, hemoragii i exsudate

Semne clinice debut: discul optic cu margini terse, hiperemic, dispar pulsaiile normale ale VCR AV, simt cromatic, CV normal semne de HTIC

n staza florid: EDEM PAPILAR DE STAZA papila este hiperemic i foarte proeminent excavaia fiziologic dispare vasele de snge sunt dilatate, tortuoase, pe alocuri acoperite de edem hemoragii "n flacr" i exsudate moi juxta- i peripapilar obnubilari vizuale pasagere

n faza tardiv: atrofie optic post-staz papila alb-cenuie cu margini terse, fr a mai fi proeminent hemoragiile i exsudatele dispar AV scazuta, modif. de CV, simt cromatic, sensibitate la contrast cecitate

Diagnostic pozitiv si diferentialDiagnosticul stazei papilareEdem papilar bilateral/ unilateral+exoftalmie: DE STAZAAV conservatCV conservatSim cromatic prezentSemne de HTIC/ Exoftalmie UNILATERALA

Diagnosticul diferenial alte cauze de edem papilar: ocluzia de ven central a retinei (OVCR)neuropatia optic ischemic anterioar (NOIA)papilitaretinopatia hipertensiv n stadiul IV (context puseu HTA)

conditii care pot mima un edem papilar:pseudonevrita hipermetropicanomaliile congenitale ale papilei (fibre de mielina, druseni N.optic)

Tratament: neurochirurgical; trofice nervoase (vit. grup B, Milgamma) pentru sustinerea fibrelor nervoase

Nevrita optic= afeciuni inflamatorii sau demielinizante ale nervului opticIn funcie de sediul leziunii, se disting:papilita: modificri oftalmoscopice ale papileinevrita optic retrobulbar (NORB): sediul leziunii este dincolo de locul de ptrundere al ACR n nervul optic i nu exist modificri oftalmoscopice

Etiologia nevritei opticeScleroza multiplViroze (rujeola, varicela, mononucleoza)Afeciuni bacteriene (sifilis, tuberculoza)Afeciuni parazitare (toxoplasmoza, toxocaroza, cisticercoza)SinuziteSarcoidozaUveite posterioareIdiopatic

PapilitaDebut brusc, unilateral (75%), varsta 15-45 ani, cu: AV primele 2-5 zile, urmata de recuperare lenta spontana sau sub trat. CS; poate fi accentuata de activitati fizice (semnul Uthoff)Discromatopsie in ax rosu-verde acromatopsie in cazuri severedureri surde retro-oculare accentuate la micarea globilor oculari. +/- fosfene (senzaii de fulgere luminoase) Modificari de CV: scotoame mai largi la culori (rosu, verde) decat la lumina alba DPAR de partea afectataPEV: amplitudine micorat i timp de laten mritAlte investigatii utile pt. dg etiologic: probe de inflamatie, cautarea unui focar inflamator (ex. faringian, Rx sinusuri, urocultura), RMN (leziuni demielinizante in SM)

Examen oftalmoscopicEDEM PAPILAR INFLAMATOR papila cu contur ters, hiperemic, proeminent, cu absena excavaiei fiziologice vene dilatate, inecate in edem +/- hemoragii juxtapapilare in flacara +/- exsudate dure sub form de "stea" macular (neuro-retinit)

Diagnosticul papiliteiDiagnosticul pozitiv:AV relativ brusca, unilateralDureri la micarea globului ocularDiscromatopsie rou-verdeDPARCV la alb+culori: scotom central, paracentral, arcuat; defecte altitudinale; scotoamele la culori (rosu, verde)>albFO: edem papilar inflamator PEV alterate

Diagnostic diferenial: alte cauze de edem papilar:staza papilarneuropatia optic ischemic anterioar (NOIA)ocluzia venei centrale a retineiretinopatia hipertensiv st IVafeciuni care mimeaz edemul papilar (anomalii congenitale ale discului optic, pseudonevrita hipermetropic)

Tratament. EvolutieTratament:tratament patogenic: Corticoterapie i.v. (Solumedrol 500 mg -1000mg/zi, 3-5 zile), +/- Prednison 1mg/kgc (sau medrol 0.8mg/kgc), cu reducerea progresiva a dozeitratamentul etiologic: ATB, dac se cunoaste cauza nevritei tratamentul adjuvant: vasodilatatoare (pentoxifilin), vitamine din grupul B (B1, B6) cu aciune neuroprotectoare

Evoluieeste n general bun, peste 85% din pacieni conservnd o AV de uneori papila rmne decolorat temporal (atrofie optic parial) i pot persista modificri de CVdup mai multe episoade de nevrit optic se poate ajunge la atrofie optic total cu vedere foarte sczut la ochiul afectat

Neuropatia optic ischemic n funcie de sediul ocluziei vasculare poate fi:anterioar (ocluzie n teritoriul A. ciliare posterioare scurte cu afectarea poriunii prelaminare a nervului optic) - NOIAposterioar (ocluzia retrolaminar, mult mai rar) - NOIPdiferena ntre cele dou forme const n prezena, respectiv absena edemului papilar (ischemic)

Neuropatia optica ischemica anterioara (NOIA)> 60 de ani, cu inciden aproximativ egal la cele dou sexescderea brusc, nedureroas i sever a vederii, cel mai adesea unilateral AV ntre 1/10 si PL modificri de CV: hemianopsie altitudinal cel mai frecvent inferioar sau scotom central sau chiar lipsa complet a cmpului vizual. simul cromatic este afectat proporional cu AV (spre deosebire de nevrita optic unde ntotdeauna discromatopsia este foarte sever) FO: EDEM PAPILAR ISCHEMIC papila edemaiat, cu contur ters,de culoare albicioas+/- mici hemoragii n "flacr" juxtapapilare arterele mult subiateIn timp, edemul evolueaz ctre atrofie optic defect pupilar aferent relativ (DPAR) pe partea neuropatiei

NOIA

Diagnosticul NOIA Diagnostic pozitiv:Scderea vederii brusc, nedureroas i ireversibil Modificri de CV (hemianopsie altitudinal) Discromatopsie (ax rosu-verde) proportionala cu scaderea AVDPAR Edem papilar alb, ischemic Vrsta naintat (ATS carotidiana)/ interventii chirugicale (soc hipovolemic)/ arterita temporala Horton

Diagnosticul diferenial: alte afeciuni care produc o scdere brutal i nedureroas a vederii (OACR, n care nu exist edem papilar, dar edemul retinian este prezent, cu semnul "cireei maculare") alte forme de edem papilar (papilita, staza papilar, tromboza VCR)

NOIA arteriticasociat cu arterita cu celule gigante (boala Horton), o vasculit autoimun a persoanelor vrstnice care afecteaz esutul elastic din tunica medie a arterelor de calibru mediu (vertebral, temporal superficial, oftalmic, ciliare posterioare) dup 60 de anicefalee sever asociat cu parestezii ale pielii capuluidureri musculare la vorbit sau mestecat ("claudicaia" maseterilor datorat ischemiei musculare)simptome nespecifice (anorexie, pierdere n greutate, febr, stare de "ru")VSH - mult crescut > 60 mm/h. Totui n 20% din cazuri poate fi normalProteina C Reactiva (CRP) - crescut Biopsia arterei temporale - confirmarea histologic a diagnosticuluifrecvena crescut a bilateralizrii afeciunii, care este sinonim cu orbirea!!!tratament cu doze masive de cortizon

NOIA non-arteritic Etiologie: ischemia acut rezult n urma unei "cooperri" a mai multora dintre afeciunile de mai jos, pe fondul vrstei naintate: arterioscleroz, ATS carotidiana vasculite sistemice (lupus eritematos diseminat, periarterita nodoas, boala Behcet) HTA DZ dislipidemii afeciuni hematologice (policitemie, hemoglobinopatii). intervenie chirurgical ocular, cardiaca, pe MS

Tratament: vasodilatatoare, neurotrofice (vit. B1, B6), anticoagulante trat. afectiunii cauzatoare (pt prevenirea recidivei pe celalalt ochi)

NOIA dupa liposuctie cu hipovolemie sec. hemoragiei - bilat

Neuropatia Leberboal rar produs printr-o mutaie a ADN-ului mitocondrialadolesceni de sex masculinnevrit optic acut, sever, iniial unilateral,care n cateva sptmni se bilateralizeaz la pacienti de sex feminin - forme atipiceFO: papile hiperemice, uor edemaiate, dilataie neregulat a capilarelor peripapilare cu aspectul unor telangiectaziiDilatarea vascular i edemul regreseaz dup o perioad, lsnd locul atrofiei optice reflexele pupilare normale, n pofida scderii marcate a vederiiTratamentul: corticoterapie n doze marivasodilatatoare, vitaminoterapie din grupul Bprognostic rezervat, pierdere sever i permanent a vederii

Neuropatiile optice toxice cauzate de agenti toxici exogeni sau endogeni bilaterale, lent progresive, evoluia fiind spre atrofie optic n lipsa tratamentului adecvat Simptomatologia:scdere progresiv a AV, bilateral dar frecvent asimetricdiscromatopsie dobandit in ax rosu-verdemodificri de CV: cel mai adesea scotom ceco-central la spot alb sau coloratFO: papil decolorat temporal (datorit aciunii predilecte a toxicelor asupra fasciculului papilo-macular), rar edem papilar minimDac substana toxic este ntrerupt n stadiul incipient al neuropatiei, leziunile sunt reversibileDaca nu atrofie optica totala

Neuropatiile optice toxiceNeuropatii optice iatrogene: Inhibitori de monoaminooxidaz Digitalice xantopsieAntibiotice: Cloramfenicol, Tetraciclin, Nistatin, Griseofulvin, Tuberculostatice (Etambutol, Izoniazid, Streptomicin)Anticoncepionale estroprogestative Hipervitaminoze (A, D) Neuropatia optic alcoolo-tabagic: directa + indirect prin malabsorbtieNeuropatia post ingestie de alcool metilic: deosebit de grav: AV scade la pl/fpl, midriaza areflexiva - cecitatemanifestri generale: cefalee, vrsturi, uneori convulsii, delir (doza letale 100 ml)Tratament:ntreruperea administrrii substanelor toxice/spalaturi gastrice pt intox. acuteVit. grup B (B1, B6, B12), vasodilatatoare, sulfat de zinc, CS n formele edematoase.

Atrofia opticastadiul final de evoluie al neuropatiilor optice, n care se produce pierderea total/partiala de fibre optice (axoni ai celulelor ganglionare retiniene). unilateral/ bilateraln funcie de sediul leziunii iniiale a nervului optic:anterograd (ascendent): glaucom, OACR, papilita, NOIAretrograd (descendent): NORB, compresiune tumoralaClinic: scdere important a vederii (pl, fpl)pierderea simului cromatic si CV abolirea sau diminuarea marcat a reflexelor pupilare FO: papila alb cu margini neteTratament: nu exista; cunoasterea etiologiei e importanta pentru protectia ochiului congener

Atrofia optica forme clinice simpl: bilateral, in boli generale: tabes, SM, neuropatia optic Leber; neuropatii toxice, interv neuro-chirFO: Papila alb, decolorat, cu margini nete, vasele sunt subiri i poate exista excavaie. Vederea scade pn la cecitate. vascular: post NOIA sau OACR FO: papila alba+ artere filiforme (+/- transformate n cordoane albe, fibroase) glaucomatoas: evolutie bilateral dar asimetricFO: papila este alb-cenuie, cu excavaie total i vizibilitatea lamei cribroase; vasele urca pe peretii excavatiei (nazalizate)

Atrofia optica- postnevritica postnevritic (staza papilara, papilita)papila este cenuiu-glbuie, cu margini imprecise i aspect "murdar'". artere ngustate, vene dilatate (mai ales post-staza). Atrofie optica post-stazaAtrofie optica post-papilita

*************************************************