curs oana 11

Embed Size (px)

Citation preview

Nou n scut la termen

Durata normal a gesta iei la om este de 38-42 s pt mni. Greutatea normal la na tere este de 2800-40000 de grame Talia 48-54 cm. Suprafa a corporal de 0.22 m2. Raportul lungime craniu-talie este de 1 la 4 la adult 1 la 8. Tegumentele eritrodermia neonatal congestie datorat vasodilata iei superficiale i a hematocritului crescut si hipervolemiei.

y Vernix caseosa substan

alb g lbuie care acoper tegumentele secretat de glandele sebacee ale nou n scutului sub influen a hormonilor materni. y Milium sebaceu punctiform la nivelul tegumentelor aripioarelor nazale, lanugo pilozitate fin , pata mongolian 80% la popula ia hiperpigmentate. y Craniotabesul oasele calotei sunt moi i elastice, fontanela anterioar i cea posterioar 33% iar cea lateral la10%.

Crizele fiziologicea.Icterul. b. Sc derea fiziologic n greutate de pn la 10%. c. Criza genital tumefierea glandelor mamare, a labiilor mari. Evaluarea nou n scutului. n sala de na tere prin scorul APGAR, greutatea la na tere, gradul de maturitate, elemente anamnestice care permit ncadrarea n nou n scut cu risc crescut.

Scorul APGARSimptomRespira ie Ritm cardiac 0 1 2

F r respira ii spontane F r ritm cardiac

Respir slab Ritm sub 100 de b t i pe minut

Respir viguros Ritm peste 100 de b t i pe minut Roze

culoare

Cianoz generalizat

acrocianoz

Iritabilitate reflex Tonus

f r Flasc

R spuns slab Sc zut

R spuns viguros Bun

y Nou n scut viguros ntre 7 i 10. y Nou n scut moderat depresat ntre 4 i 6 y Nou n scut sever depresat ntre 0 i 4. y Nou n scut cu greutate mic .

Prematurul

Durata gesta iei sub 37 de s pt mni cu concordan ntre durata vie ii fetale i greutatea i talia mic . Exist cauze materne talia mic a mamei, vrsta mamei, rangul copilului, sarcini prea apropiate, dezechilibre hormonale. Cauze obstetricale placenta praevia, hidramnios, ruptura prematur de membrane. Boli cronice ale mamei tuberculoza, boli renale, cardiace, alcoolism, tabagism, traumatisme mecanice sau psihice. Cauze fetale sarcini gemelare i sexul feminin

Dismaturul

Nou n scut cu greutate mic la na tere f r ca durata gesta iei s fie scurtat . Ei exprim de fapt un sindrom de denutri ie intrauterin sau de insuficien placentar . Riscul a fost cuantificat la un scor Wennengreen mai mare de 4. Deces fetal la o na tere la termen 1 Boala renal a mamei 1 Mama fum toare 2 Sngerare n timpul sarcinii 1

y Cre tere n greutate neadecvat n sarcin a mamei

1 y Cre tere a perimetrului abdominal n sarcin neadecvat 1 y Fundul uterin nu ascensioneaz n timpul sarcinii 3. y Se descriu dou categorii de dismaturi y Cei la care este afectat talia i greutatea care sunt aler i au reflexe arhaice bune i au apetit bun. y Cei la care este afectat numai greutatea nu i lungimea dismaturi slabi.

Hipoxia la na tereReprezint prototipul insultei hipoxic ischemice. Hipoxia este consecin a insuficien ei respiratorii iar ischemia rezult din bradicardie i colaps vascular. Clinic imediat asfixia la na tere, sau tardiv alc tuind paralizia cerebral care se manifest ca retard mental, convulsii i o mare de deficite motorii n care domin spaticitatea. Observarea i evaluarea respira iilor n sala de na teri. M surarea frecven ei cardiace sub 100 de b t i pe minut aplic m ventila ia cu presiune pozitiv . Colora ia tegumentelor cianotice necesit oxigenoterapie.

ABC ul reanim rii neonatale1.Permeabilizarea c ilor aeriene superioare 2.Ini ierea respira iilor 3.Men inerea circula iei. 1. Pozi ionarea nou n scutului a. Dezobstruc ia gurii,nasului i chiar a traheei b. Introducerea sondei endotraheale. 2. Stimularea tactil a. Ventila ia cu balon i masc b. Cu balon i msond endotraheal . Men inerea circula iei a. masaj cardiac extern b.medicamente

Pa ii n resuscitareterge i nou n scutul cu scutece calde i sterile. y Aspirarea blnda a gurii i cavit ii nazale y Evalua i repede i corect situa ia clinic . y Nou n scutul care are peste 100 de b t i pe minut i respir spontan nu are nevoie de alte interven ii y Ceilal i care nu ndeplinesc aceste criterii se vor evalua n continuare.y

y Dac nou n scutul nu r spunde la stimularea tactil

fin ncepem respira ia pe masc i pe balon. y Administr m oxigen suplimentar. y Reevalu m constant alura ventricular i respira iile y Dac r mne apneic sau are AV sub 100 de b t i pe minut facem ventila ie cu presiune pozitiv y Dac ramne cu o AV de sub 60 de b t i pe minut ncepem masajul cardiac extern.

y Dac avem nevoie de medicamente atunci alegem

adrenalina 1la 10000 cantitatea de 0.1 la 0.3 ml-kg pe tub endotraheal sau pe cateterul ombilical. y Bicarbonat de sodiu 1-2 mEq-kg din dilu ia neonatal y Dac suspicion m i pierdere de lichid atunci putem administra 10ml-kg de volum expander adic ser fiziiologic pe care l administr m pe cateterul ombilical.

Echipamentul resuscit rii neonatale.y Termoreglarea surs radiant de c ldur y Respira iile aspirarea ,,ventila ia cu balon mecanic

conectat la un manometru care s elibereze 100%oxigen,m ti, stetoscop. y Intubarea cu laringoscop neonatal nr.0 sau 1, foarfeci, m nu i band adeziv . y Tub nasogastric de 8F y Administrarea medicamentelor prin cateter ombilical y Transport cu isolete nc lzite.

Hemoragia intraventricularaAcest tip de hemoragie apare cu predilectie la prematuri. Incidenta este de 20-30% dintre cei nascuti la 31 de saptamani si cei cu greutatea sub 1500 de grame. Sangerarea apare la nivelul matricei germinative si se poate extinde la nivelul cavitatii ventriculare. Evenimentul major este reprezentat de ischemie urmat de reperfuzie la nivelul capilarelor matricei germinale. Cantitatea de sange este influentata de factorii care afecteaza gradientul de presiune de-a lungul vasului capilar lezat. Complicatiile la nivelul sistemului nervos central sunt mai frecvente la prematuri. Din punct de vedere clinc 50% dintre hemoragii apar la sub 24 de ore de viata si toate apar in primele 4 zile de viata.

Variabile ce contribuie la aparitia hemoragieiPrematuritatea mai ales cei cu greutate mica si extreme de mica la nastere. Presiune venoasa crescuta datorata ventilatiei mecanice Circulatie cerebrala crescuta datorata hipertensiunii sitemice si / sau hipercarbiei. Fluctuatiile circulatiei cerebrale sangvine datorate ventilatiei mecanice sau hipotensiunii de reperfuzie Coagulopatie datorita trobocitopeniei si disfunctiei plachetare Matrice germinala friabila Infectia matern care determina producere de citokine cu raspuns inflamator.

Clinicsimptomele apar de la deteriorare rapida cu coma, hipoventilatie, postura decerebrata, pupile fixe, bombarea fontanelei anterioare, hipotensiune, acidoza, cadere a hematocritului la semne clinice mult mai subtile. Diagnosticul este confirmat de ecografia in trei D. Aceasta investigatie trebuie facuta la toti cei suspecti pana la ziua 10-14 precum si la toti cei cu varsta gestationala de sub 29 de saptamani..

y Hemoragia de gradul I numai la nivelul matricei germinative y Gradul II sangerarae intraventriculara fara marirea ventriculilor y Gradul III hemoragiaa cu modificarea dimensiunilor

ventriculilor y Gradul IV toti cei cu sangerare intraparenchimatoasa. y Urmarirea ulterioara este tributara primei examinari . Cei fara sangerare la nivelul matricei necesita o singura reexaminare dupa 4-6 saptamani. y La cei cu sangerare in sistemul ventricular reexaminarea se impune la 1-2 saptamani.Cei la care sngerarea este masiv se impune reexaminare la 7-10 zile. Cei cu ventriculomegalie ar trebui reexamina ii la 4-6 saptamani.

TratamentIn cursul bolii acute terapia este suportiva, si ar trebui sa includ oxigenoterapia si la nevoie intubatia. Hidrocefalia se trateaza cu unt. Corticoizii antenatali par a descre te riscul de hemoragie la premturi. Cezariana pare a descreste riscul de sangerare. Indometacinul administrat timpuriu descreste riscul dar nu are beneficii pe termen lung.

PrognosticulFara decese pentru gradul I si II si o rata de mortalitate de 10-20% pentru gradul III si IV. Dilatarea ventriculara este rar intalnita la cei cu hemoragie de gradul I dar este intalnita la cei cu gradul II-IV in proportie de 54-87%. Sechelaritatea este data de varsta gestationala si de gradul de lezare al parenchimului cerebral.

Preven iaObservarea atenta a cazurilor Punctii lombare seriate in asteptarea momentului operator. Inhibitori de anhidraza carbonica: acetazolamida 100 mg/kg/zi si furosemid 1-2 mg/kg/zi. Drenajul ventricular.

Hemoragia intraventriculara stadiul 1

Hemoragia intraventriculara gradul 3

Hemoragia intraventriculara gradul 4

Hidrocefalia

Leucomalacia periventriculara cu agenezie de corp calos

Enterocolita necrozantaEste cea mai frecventa urgenta gastrointestinala a nou nascutului. Adesea apare la prematuri avand o incidenta de 10% la cei sub 1500 gr. La cei eutrofici se asociaza cu policitemia, boala congenitala cardiaca, asfixia la nastere. Boala este insa multifactoriala. Ar trebui s ne fie clar ce inseamna gazele in pneumatoza intesinala.

Malabsorbtia carbohidratilor determina o productie crescuta de gaze bacteriene intestinale determinand aparitia distensiei abdominale. Acestea diseca submucoasa si subseroasa determinand pneumatoza intestinala care are un continut de 3040% hidrogen gaz. Presiunea intraluminala crescuta datorata distensiei gazoase reduce fluxul sangvin prin mucoasa determinand ischemia secundara.

PRIMARY INFECTIOUS AGENTS Bacteria, Bacterial toxin, Virus, Fungus

CIRCULATORY INSTABILITY Hypoxic-ischemic event Polycythemia

MUCOSAL INJURYINFLAMMATORY MEDIATORS Inflammatory cells (macrophage) Platelet activating factor (PAF) Tumor necrosis factor (TNF) Leukotriene C4, Interleukin 1; 6 ENTERAL FEEDINGS Hypertonic formula or medication Malabsorption, gaseous distention H2 gas production, Endotoxin production

ClinicDistensia abdominala. Alte semne sunt reprezentate de varsaturi, reziduu gastric crescut, scaune hem positive, instabilitate termica, episoade de apnee, bradicardie, oligurie, usoara crestere a leucocitelor, sau neutropenie absoluta. Trombocitopenia apare mai ales legata de semnele de stress si de acidoza metabolica. Pe radiografie apare pneumatoza intestinala sau la cazurile mai usoare apare numai distensia abdominala si edem al peretelui abdominal.

Patogeneza afectiunii

Anatomopatologic

Anatomopatologie (2)

Enterocolita ulceronecrotica

Criterii de diagnosticIA suspiciune de EUC Instabilitate termica, apnea, bradicardia, letargia Reziduu gastric crescut, distensie abdominala usoara, emeza, scaune Guaiac pozitive IB IIA definit EUN Idem Idem Sange rosu per rect Idem IA si IB plus sunete modificate sau absente abdominale, sensibilitate abdominala Idem Dilatatie abdominala, ileus, pneumatoza intestinala Dilatatie abdominala usoara sau normala, usor ileus

IIB

Idem IIA plus acioza usoara si trombocitopenie usoara

Idem IIA plus sensibilitate abdominala +/_ celulita abdominala sau mase in cadranul drept si sunete abdominale absente

Idem IIA +/_ ascita si modificari la nivelul venei porte

IIIA

Idem II B la care mai apare Idem IIB plus peritonita, bradicardia, apnea severa, acidoza mixta, CID, neutropenia si anuria sensibilitatea abdominala marcata. Distensia eritemul de perete abdominal

Idem IIB si ascita

IIIB

Idem IIIA + perforatie intestinala spontana

Idem IIIA si distensia crescuta

Idem IIB plus pneumoperitoneu.

Diagnostic diferential.Caracteristici Prematur Debut < 2 saptamani Raport B: F Anomalii asociate Emeza bilioasa Scaune cu sange Pneumatoza intestinala Obstructie proximala Trombocitopenie fara CID

EUN

Volvulus

EUN 90% 90% 1:1 rare neobisnuita frecvente 90% rara frecventa

Volvulus 30% 60% 2:1 25-40% 75% Mai putin frecvente 2% comuna rara

TratamentulSonda nazogastrica si rectala Oxigenare corecta Ventilatia mecanica PEV Antibiotice cu spectru larg ampicilina cu gentamicina sau generatia a treia de cefalosporina Monitorizare atenta a semnelor vitale. Examene de laborator complete.

y Chirurgie pentru perforatia intestinala sau cand apare

alterarea severa a starii generale. Indicatiile absolute ale chirurgiei in EUN. y Acestea includ pneumoperitoneu, gangrena intestinala. Cele relative include alterarea progresiva a starii generale , masa fixa abdominala, eritem de perete abdominal, dilatatii persistente ale anselor intestinale. y Complicatiile postoperatorii includ retractii, prolaps si hernia periostomala sau dehiscenta de plaga, infectii ale plagii, fistule. Extrem de rar abcese intraabdominale, recurenta EUN si obstructia intestinala.

Evolutie si prognosticNihil per os este principala optiune terapeutica pana cand examinarea radiologica nu este normala, obisnuit 10-14 zile. Decesul survine la 10% iar chirurgia este necesara la 25% dintre cazuri. Prognosticul este legat mai ales de portiunea de intestin rezecat.

OmfalocelOmfalocelul este o herniere acoperita de membrane a continutului abdominal la baza ombilicului. Exista si numeroase anomalii asociate cardiace, gastrointestinale dar poate apare i n trisomia 21. Sacul herniar poate contine splina, ficatul, dar si intestine.

Tratamentul consta in invelirea sacului intr-o membrane protectoare sterile cu solutie salina calda pentru prevenirea pierderilor de fluide, decompresiune nasogastrica, fluide iv glucoza si antibiotice.

y Daca sacul herniar intra prin perete este un singur pas

chirurgical daca nu se realizeaza suture gradate cu reducerea graduala a sacului herniar. y Managemetul postoperator trebuie sa fie energic cu administrare de fludie si de electroliti si monitorizare stricta.

GastroschizisIntestinul iese printr-un defect lateral de ombilic. Nu avem membrane si nici nu ies splina sau ficatul. Nu se asociaza cu alte anomalii cu exceptia atreziei la 10% din cazuri. Intre saptamana a 5 a si a 10-a intestinal este extrudat inafara inelului ombilical in sacul yolk. Un omfalocel rezulta cand partile laterale abdominale nu se inched iar viscerele exteriorizate raman in sac.

y Etiologia gastroschizisului nu este insa atat de clara si

ea poate fii cauzata de perforatie in utero a peretelui in curs de dezvoltare iar una din venele ombilicale se atrofiaza in zona mai slaba sau poate apare din perforarea antenatala a unui sau de omfalocel mai mic. y Determinarea intrauterina a defectelor este importanta pentru consilierea parintilor dar si pentru pregatirea echipelor de interventie in aceste cazuri. y Se practica aceiasi terapie ca si la omfalocel.

Hernia diafragmaticaAceasta malformatie consta in hernierea organelor abdominale in hemitorax in general in cel stang Clinic de la nastere apare detresa respiratorie severa cu sunete pulmonare minime si abdomen scafoid. Supravietuirea depinde de gradul hipoplaziei pulmonare. Tratamentul este intubatie si ventilatie mecanica cu decompresie cu sonda nazogastrica. Chirurgia rezolva defectul si se realizeaza dup ace nou nascutul este stabilizat deja. Complicatiile frecvente sunt hipertensiunea pulmonara necesitand ventilatie cu inalta frecventa, oxid nitric, sau chiar ECMO.

Sangerarea gastrointestinalaEste destul de frecventa la nou nascut. Sangele digerat poate fii fie inghitit de la mama prin pasajul vaginal fie este o iritatie gastrica sau un ulcer de stress. Tratamentul consta in spalatura gastrica si administrare de antiacide. Daca volumul de sange este mare atunci este nevoie de monitorizare administrare de sange sau de plasma.

Sangerarea joasaSe asociaza cu infectiile mai ales cu Salmonella, intoleranta la laptele de vaca sau cu enterocolita ulceronecrotica. Radiografia abdominala este obligatorie pentru a exclude pneumatoza intestinala sau alte anomalii. Daca testele sunt negative atunci se va administra Nutramigen sau Progestemil iar mama care alapteaza va evita toate produsele lactate pe cat posibil.

Refluxul gastroesofagianRefluxul devine patologic cand afecteaza curba ponderala , apare disfagia si iritabilitatea, apnea si episoadele de cianoza repetate sau afectare respiratorie cronica cu wheezing si pneumonie. Ce ar trebui s ne alarmeze? Voma bilioasa si hematemeza. Diagnosticul diferential include: stenoza pilorica, malrotatia cu volvului intermittent, invaginatia intermitenta, duplicatia intestinala, boala Hirschsprung, hernia incarcerate. obstructive si insuficienta renala.

y Tulburari gastrointestinale: gastropareza,

gastroenterita, esofagita eosinofilica, intoleranta alimentara sau alergiile, achalasia, ulcerul peptic,. y Tulburarile neurologice cu presiune intracraniana crescuta sepsisul, meninigita, infectiile de tract urinar, hepatita, pneumonia, galactosemiile, defecte de ciclu uremic, intoleranta ereditara la fructoza, acidemii, hiperplazia congenitala adrenala, uropatiile

Teste de evaluare a refluxuluiTest Evaluare tract digestiv superior Scintigrafia gastroesofagiana Avantaje Evalueaza anomalii structurale sau anatomice Dezavantaje Perioada limitata de observatie sub o ora. Nu este sensibil si nici specific

Evalueaza refluxul si golirea gastrica Perioada limitata de timp cand se adm. Bolusul. Nu are metoda standard la copii.

Proba ph.

Evalueaza modificarile de ph pe o perioada de 12-24 de ore

Atentie la administrarea corecta a alimentatiei si testeaza numai episoadele de aciditate, este invaziva.

Impedanta

Testeaza perioadele de aciditate si non aciditate. Se pot face si alte teste de evaluare

Metoda este invaziva

Esofagogastroduodenoscopia

Evalueaza visual si histologic anomaliliie esofagului, stomacului si ale duodenului

Este o metoda extreme de invaziva.

Tratamentul Initial ingrosarea alimentelor cu o lingurita de cereale pe bazade orez, ranitidine 2mg/kg/ zi administrate de 2 ori.sau lansoprazol 1.5mg/kg/zi. Cei mai multi se vor vindeca pana la 12-15 luni si chirurgia este rezervata numai celor cu conditii neurologice dar si celor cu pneumonii recurente.

Infectiile la nou nascutFatul si nou nascutul sunt susceptibili la infectii care se propaga pe trei c i principale. hematogena prin infectie transplacentar cumar fii la CMV, rujeola si sifilisul. ascendenta cu distrugerea barierei datorata membranelor amniotice de exemplu membrane rupte 12-24 ore. infectiile datorate pasajului vaginal sau expunerea intr-o nastere infectata. Susceptibilitatea nou nascutului la infectii este data de imaturitatea lui celulara dar si umorala. Exista o protectie pasiva data de pasajul transplacentar de Ig G in ultimul trimestru de sarcina. Prematurii insa nu beneficiaza de acest transfer transplacentar.

Sepsisul bacterianIncidenta sepsisului cu debut precoce este de 4-5 la 1000 de nasteri de feti vii. Daca avem membrane rupte peste 12 ore atunci incidenta va fii de 1 la 100 de nou nascuti vii. Daca se va asocia cu corioamnionita atunci incidenta va fii de 1 la 10 de nou nascuti vii. Independent de alti factori de risc incidenta infectiilor este de 5 ori mai mare la prematuri fata de nou nascutul eutrofic.

Sepsisul cu debut precoceDebutul este rapid sub 24 de ore. Pneumonia si detresa respiratorie sunt principalele semne clinice care alerteaza medicul. Alte semne clinice APGAR scazut fara alta explicatie, hipotensiune si perfuzie redusa.

Sepsisul cu debut tardivApare dupa cinci zile de viata este mult mai discret ca si prezentare cu apetit capricios, letargie, hipotonie, instabilitate termica, timp de recolorare capilara de peste trei secunde, apnee si mai ales necesar de oxigen crescut. Se asociaza mai ales meningitei sau altor infectii localizate strict. Sepsisul cu debut precoce este datorat mai ales streptococilor hemolitici de grup B urmat de E. Coli si de Listeria.

y Dar trebuie avuti in vedere si alti germeni cum ar fii

Haemophilus influenzae si stafilococii Enterococii si alti gram negative. y Apare deasemenea neutropenia sau modificarea raprtului cu devierea spre stanga care este sugestiv pentru infectiile neonatale. y Trombocitopenia , hipoglicemia, sau hiperglicemia fara a fii modificate de perfuzii acidoza metabolica si cresterea proteinei C reactive sunt semne de sepsis.

Ghid de evaluare a infectiei neonatale la nou nascutul la termenFactor de risc Nastere dupa 12-18 ore de la ruperea membranelor Nasterea dupa peste 12-18 ore de la ruperea membranelor, corioamnionita Nastere dupa mai mult de 12-18 ore, corioamnionita si antibioterapie la mama Cu sau fara factor de risc Prezente Fara Fara Hemograma, culture, antibioterapie cu spectru larg cel putin 48-72 de ore Hemograma, culturi, antibioterapie cu spectru larg 48-72 de ore Hemograma, culture inclusive urocultura, antibioterapie cu spectru larg. Semne clinice Fara Evaluare si tratament Observatie

y Alti factori de risc sunt probleme legate de lichidul meconial, resuscitarea la nastere, gestatii multiple, procedurile invasive, galactosemia, terapia cu fier, sexulbaietii fac de 4 ori mai frecvent sepsis. y Se pare ca exista o susceptibilitate genetica, este mai frecvent afectata rasa neagra la fel ca si statusul economic precar.

TratamentTrebuie sa avem mereu in minte riscul de sepsis la nou nascut. Datorita faptului ca acesta este mai mare la prematuri i a faptului ca boala respiratorie apare mai frecvent la ei antibioticele cu spectru larg si culturile ar trebuie realizate in primele 48-72 de ore de la suspiciunea de diagnostic. Antibioterapia include ampicilina cu un aminoglicozide avand doze de ampicilina de 100-150mg/kg/doza divizate la 12 ore si gentamicina doza de 2.5mg/kg/doza la 12-24 de ore functie de varsta sau cefotaxima 100mg/kg/doza la 12 ore. La nou nascutii peste 34 de saptamani de gestatie gentamicina se poate administra la o doza de 4mg/kg la 24 de ore.

y Prematurii la cre se folosesc catetere ombilicale sunt

mai expusi riscului de infectie stafilococica fata de rest de aceea la acestia vancomicina este unul din medicamentele preferate. y Doza acesteia este de de 10-15 mg/kg la ficeare 8 respectiv 24 de ore depinzand mai ales de varsta gestationala. y Antibioticele cu spectru larg cum ar fii cefalosporinele de generatia a III a cefotaxim sau ceftazidim in doze de 100 mg/kg/ doza divizata la 12 ore.Vancomicina este oprita atunci cand culturile sunt negative.

y Alte terapii sunt imunoglobulinele 500-750mg/kg iar

durata terapiei antibiotice trebuie sa fie de 14 zile. y Preventia infectiei neonatale cu strepto de grup B s-a realizat prin antibioterapia intrapartum cu 4 ore inainte de nastere. Culturi vaginale si rectale la 35-37 de saptamani la toate femeile gravide.

Profilaxia antimicrobiana intrapartum indicata Sugar cu boala invaziva in antecedente cu streptococ grup B Bacteriuria cu Strepto grup B in timpul sarcinii actuale

Profilaxia intrapartum neindicata

Sarcina in antecendente cu un screening pozitiv la streptococ grup B Cezariana in absenta membranelor rupte sau a durerilor

Cultura pozitiva la SGB in timpul sarcinii actuale Cultura rectala si vaginala negative indifferent de fara a se face cezariana factorii de risc

Status de SGB necunoscut si unul dintre urmatoarele indica profilaxia: Nastere sub 37 de saptamani Membrane rupte peste 18 ore Temperatura intrapartum peste 38 de grade.

Comentarii asupra factorilor de risc pentru sepsisul cu debut tardivFactor de risc Prematuritate greutate scazuta la nastere Comentarii Riscul de infectie este invers legat de varsta gestationala si greutatea la nastere Caterele Pot fii o cale de intrare a germenilor si riscul este legat de numarul de zile in care au fost utilizate Nutritia parenterala Necesita cai de abord suplimentare intralipidul creste riscul de cultura a germenilor lipofilici si a stafilococului Nutritia enterala Intubatia ventilatia Proceduri invazive Medicatia Alimentatia naturala scade riscul iar cea artificiala creste riscul Ofera o cale de patrundere a germenilor patogeni Prin distrugerea tegumentelor ofera o poarta de intrare a germenilor Dexametazona si blocantele de H2 cresc riscul de infectie iar antibiotice le pentru germenii rezistenti si fungi. Spitalizarea Aglomeratia / lipsa de personal Creste riscul expunerii la germeni rezistenti Creste riscul de infectii nosocomiale prin neatentia la spalatul pe maini, care creste riscul de infectii.

Parametrii pentru screeningul sepsisuluiExplorare Numar absolute de neutrofile < 1750/mm3 Nr. De leucocite< 7500 sau > 40000/mm3 I:T neutrofile >0.2 I:T neutrofile rap.>0.4 CRP+ > 1mg/dl CRP+(>5mg/dl) Valoare 1 punct 1 punct 1 punct 2 puncte 1 punct 2 puncte

MeningitaMeningita apare mai ales la cei cu sepsis cu debut tardiv.Incidenta ei este de 1 la 2500 de nou nascuti vii. Germenii implicate sunt streptococul de grup B mai ales tipul III, E.Coli cu antigenul K1ceilalti agenti cauzatori sunt reprezentati de Listeria, Enterococci si Serratia. Diagnosticul este sugerat de LCR cu proteine > 150mg/dl, glucoza< 30mg/dl, >25 leucocite/ml si un Gram pozitiv in cultura. Culturile urmeaza sa confirme diagnosticul.

Meningita trebuie tratata cu antibiotice timp de 21 de zile. Rata mortalitatii se mentine inca la 10% cu morbiditate semnificativa. Dozele trebuie dublate la antibiotice. Terapia empirica este ampicilina si gentamicina, pentru GBS si Listeria penicilina sau ampicilina. Pentru stafilococi nafcilin, meticilin, sau vancomicina. Pentru meninigitele Gram negative este utlizata asocierea intre ampicilina si cefotaxim.

PneumoniaSistemul respirator poate fii afectat prin pasajul vaginal sau chiar in utero.Sepsisul cu debut precoce se asociaza cu pneumonia .Nu numai bacteriile sunt raspunzatoare de pneumonii dar si virusurile cum ar fii CMV, virusul respirator sincitial, adenovirusurile, si alte virusuri. Infectiile repetate pulmonare la cei care au deja pulmonare sunt un factor de risc pentru dezvoltarea bolii pulmonare cornice. Pneumonia trebuie suspicionata si la cei mai mari ca varsta dar la care apare tahipnea, retractile costale si cianoza. La cei care sunt pe suport ventilator un necesar brusc crescut de O2 poate insemna debutul unei pneumonii.

Infectiile de tract urinarSunt rare in primele zile de viata dar pot apare asociate unor malformatii renale. Urocultura trebuie mereu studiata in cazul uni sepsis cu debut tardiv. Ar trebui asociata investigarea tractului urinar si altor examinari paraclinice, cistografie, ecografie.

OmfalitaIn mod normal in conditii igienice bune bontul ombilical se va mumifica si se va desprinde . O cantitae redusa de puroi se poate gasi la baza lui insa ingrijita local corect nu va pune probleme. Omfalitele apar mai ales la cei la care s-au practicat linii venoase centrale arteiale sau venoase .

Omfalita apare cand local avem edem si inflamatie. Trebuie obtinute culturi de la locul infectiei si trebuie administrate antibiotice de obicei nafcilina 50-75 mg/kg/zi la 8-12 ore sau cefalosporine de generatia a treia sau vancomicina. Complicatiile include: tromboflebita septica, abcesul hepatic, fasciita necrozanta, si tromboza de vena porta.

Caracteristici majore de diagnostic diferential intre sepsisul cu debut precoce sic el cu debut tardiv.Debut precoce Varsta la debut Simptome Primele 7 zile Detresa respiratorie, apnea, hipotensiunea Serotip Mod de transmitere Recomandarile CDCpentru profilaxia Strepto grup B. Toate Vertical de la mama la fat 50-65% reducere Debut tardiv Peste 7 zile Iritabilitae. Febra, apetit capricios Toate Nosocomial Fara efect

Profilaxia materna pentru Strepo grup B corioamnionita Semne de sepsis neonatal empirica Varsta gestationala 48 ore Durata antibioterapiei inainte de nastere completa si Nici o evaluare nici o terapie Observam 48 ore.

Antibiotice suspiciune Evaluare completa si terapie Evaluare limitata observatie Sepsis suspicionat evluare Terapie empirica.

Sepsisul fungicOdata cu tehnicile invasive supravietuirea prematurilor foarte mici, a devenit posibila crescand insa si numarul infectiilor fungice. Pentru prematurii sub 1500 grame rata de colonizare este de 27-64% cu specii de candida cei mai multi dezvoltand leziuni cutanate desi se considera ca tractul gastrointestinal este locul prim de aparitie al Candidei.

y Se pare ca trombocitopenia este primul si cel mai

timpuriu semn de colonizare cu fungi. y Tratamentul este cu amfotericina B 0.5-1.5 mg/kg/zi. Infectiile severe Flucytosine 50-150 Mg/kg/ zi. Profilaxia cu mycostatin sau fluconazol 3-6 mg/kg/zi.. y Malassezia furfur este frecventa la cei cu abord venos central si care primesc lipide. y Pentru acestea trebuie scoase cateterele.

Boala candidozica la nou nascutClinic Candida congenitala Legata de catetere Sistemica.

Varsta la debut Factori de risc Implicatre tegumente

Nastere Nici unul Semn de referinta

> 7zile Necesar fara

>7 zile Necesar Nici unul

Implicare respirator Hemoculturi pozitive

Ocazional NU

Niciodata DA

Frecvent DA

IMOS Tratament

Niciodata Antifungice topice

rar Indepartare cateter si amfotericina

Frecevent Amfotericina B parenterala Prost.

Prognostic

Excelent

Bun

Infectiile congenitale virale si parazitareCitomegalovirus.Este cel mai transmis virus in utero. Incidenta infectiei congenitale este de la 0.2 la 2,2 % dintre toate nasterile de feti vii. Transmiterea se realizeaza fie prin reactivare fie prin infectie primara la mama. Sursa de infectie este data de copiii din colectivitate.

Rata de transmitere transplacentara este de 40%. Infectia perinatala poate apare si prin achizitia virusului apropiat de momentul nasterii. Poate fii deasemena achizitionat prin laptele de mama sau prin transfuzii. Postnatal infectia apre mai ales sub forma unei pneumonii, hepatite sau a unei bolii neurologice.

Factorii dee risc sunt reprezentati de: status socio economic scazut, abuzul de droguri. Infectia subclinica este de 10 ori mai frecventa decat boala manifesta. Dintre acestea 85-90% sunt asimptomatice la nastere iar 1015% sunt cu hepatosplenomegalie, petesii, mic pentru varsta gestationala, microcefalie, hiperbilirubinemie directa, trombocitopenie, calcificari intracraniene, corioretinita.

y Riscul este mai mare daca infectia apare in primul

trimestru de sarcina. y Diagnosticul ar trebui confirmat prin culturi ale virsului din urina. Rata de mortalitate la cei cu boala este de 20%. y Sechelele sunt reprezentate de pierderea de auz, retard mental, achizitii motorii. y Preventia se incearca dezvoltarea unui vaccine eficient si sigur. y Precautii standard sunt date de spalatul pe maini.

Tipul

Severitatea

% afectati

Bilateral

11

Usoara

5

Moderata spre profunda

6

Unilaterala

8

usoara

4

Moderata spre profunda

4

Corelatia intre semnele clinice si evolutia neurologic in infectiile cu CMV neonataleSemne neonatale Neurologice Microcefalie, calcificari intracraniene, corioretinita 7 70 0 14 Major Minor Moarte

Altele Sistemice Icter,hepatosplenomegalie, purpura fara semne neurologice

40

50

0

10

48

12

36

4

Fara semne neurologice sau sistemice

81

3

16

0

RubeolaApare datorita infectiei materne in cursul sarcinii. Frecventa afectarii fatului este de 80% la mamele afectate in primul trimestru de sarcina. Rata de contagiozitate scade in trimestrul al II lea dupa care creste din nou in trimestrul al III lea.

Clinic:adenopatia, encefalita, defecte congenitale cardiace, cataracta, retinopatia, retardul de crestere, hepatosplenomegalia, trombocitopenia, purpura. Nou nascutul poate fii asimptomatic la nastere dar va dezvolta sechele pe masura timpului. Intotdeauna suspicionam diagnosticul la mamele care prezinta rash, adenopatie i care sunt nevaccinate. Rubeola congenitala este rara datorita imunizarii extinse.

y Frecventa mare a infectiei rubeolice este mai mare

primavara, epidemii apar la 6 respectiv 9 ani cu pandemii la 10 sau 30 de ani. y Oamenii sunt singurul rezervor. Infectia intre 1-12 saptamani risc fetal de 81%. y Intre 13-16 saptamani riscul este de 54% intre 17-22 de saptamani 36% la 23-30 saptamani riscul este de 30% cu crestere intre 31-36 saptamani la 60% y .Nu exista corelatii intre severitatea rubeolei materne si teratogenitate.

Manifestari de teratogenitate retard de crestere intrauterine, boala cardiaca congenitala, pierdere de auz, cataracta sau glaucoma, purpura neonatala, anomalii dermatoglifice. Implicarea sistemica: adenita, hepatita, hepatosplenomegalia, icterul, anemia, scaderea trombocitelor, leziuni osoase, encefalita,meningita,miocardita, iridociclita, pneumonia. Defecte tardive: mai mult de jumatate din nou nascutii cu rubeola congenitala sunt normali la nastere insa marea lor majoritate vor dezvolta mai tarziu discrazii immune, deficite de auz, retard psihomotor, autism, PES, diabet si boala tiroidiana.

y Examinari de laborator: culturile virale se fac inca un

an de la infectia acuta, sin nas, conjunctive, urina, LCR. y Examenul LCR encefalita cu o raport proeino cellular crescut. y Studii serologice bolta de diagnostic, dar boala insasi poate determina aberatii imune si cu toate acestea vom face Ig.G si Ig.M pentru rubeola.

VaricelaVaricela congenitala este rara < 5% dupa infectai aparuta la mama in primul sau al doilea trimestru dar are o constelatie de semne cum ar fii hipoplasia membrelor, microcefalie, atrofia corticala, corioretinita si cataracta. Expunerea perinatala cu 5 zile inainte de nastere sau 2 dupa nastere poate determina varicela diseminata potential letala la fat . In aceste conditii se va administra o fiola de imunoglobulina la nou nascut. Daca nu se va putea administra aciclovir 30mg/kg/zi divizat la fiecare 8 ore.

y Incidenta embriopatiilor este de 2% in primele 20 de saptamani de sarcina y Diagnosticul clar cu PCR si hidridizare in situ sau cu IgM specific seric. y Din punct de vedere al manifestarilor avem un rash centripet care incepe ca niste maclue rosii si progreseaza spre vezicule si cruste.Leziunile apar si la nivelul organelor genitale pot fii 2-3 sau mii de mici leziuni.Implicarea plamanilor apare numai in cazurile fatale dar se alatura temperatura, cianoza, ralurile, hemoptazia. Necroza focala se observa la nivelul ficatului, intestinului rinichiului si timusului.

ToxoplasmozaToxoplasma gondii este un parazit intracellular capapil sa determine infectii intrauterine. Incidenta de la 1 la 1000 la 1 la 10000 de nou nascuti vii. Parazitul este ubicuitar in natura iar oochistele sunt excretate in materiile fecale ale pisicilor.. Ingestia este urmata de penetrarea mucoasei gastrointestinale de sporozoiti si circula sub forma de tahizoiti care este characteristic infectiei. Marea majoritate a organelor materne inclusive placenta sunt locuite de acest parazit.

y La adult boala este inaparenta de cele mai multe ori

mimand mononucleoza infectioasa putine cazuri sunt rezultatul unei primoinfectii metrne cele mai multe sunt rezultatul reactivarii unei infectii vechi. y Cu cat infectia este mai tardiv aparuta in decursul sarcinii cu ata ea este mei posibil sa fie transmisa fatului. y Poate fii transmisa prin lapte nepasteurizat, carne insuficient preparata, mini murdare sau prin transfuzii.

Clinicavem boala generalizata, afectarea SNC sau afectarea oculara. Hidrocefalia obstructive, corioretinita calcificarile intracraniene reprezinta triada clasica a bolii. Alaturi de acestea mai avem anemia, hiperbilirubinemia, convulsiile, hiperbilirubinemia directa, limfadenopatiile, hepatosplenomegalia varsaturile, microcefalia,cataracta, eosinofilia, hipotermia, glaucomul,atrofia optica, rashul si pneumonia.

y Asociat mai pot apare endocrinopatii miocardita,

eritoblastoza fetalis. y Boala manifesta subclinic dezvolta in general tulburari vizuale si complicatii nervoase. y Diagnosticul este serologic cu IgA si IgM in primele 6 luni de viata sunt positive sau persista Ig G peste varsta de 12 luni. y Izolarea parazitului de la nivelul placentei dar si PCR ul sunt teste positive in ceea ce priveste diagnosticul

TratamentulMedicamentos este cu spiramicina la mama iar la fat este cu pirimetamina si sulfadiazine. Diagnosticul perinatal poate fii facut prin PCR prin amplificarea B1 a genei toxoplasmei gondii dintr-o mostra de lichid amniotic. LCR ul ar trebui efectuat la toate cazurile suspecte . Deasemenea se mai face CT dar si radiografii de oase lungi.

Herpes simplexCel mai adesea achizitionat la pasajul prin bariera pelvi vaginala. Mama poate avea infectie primara sau reactivare a infectiei. Riscul de infectie in aceste conditii este de 33-50%. Aproximativ 70% dintre mame sunt asimptomatice la momentul nasterii. Riscul de infectie la o mama cu herpes recurrent este de sub 0.5%. Cele mai multe infectii sunt achizitionate in perioada intrapartum odata cu rupture membranelor. Factorii de risc sunt varsta mamei, status socioeconomic, numarul de parteneri sexuali. Infectia activa ar trebui sa fie activa o perioada de 2 luni.

y Exista o boala localizata , tegumente, ochi sau gura este la 5-14 zile similar cu boala diseminata. y Afectarea SNC apare intre ziua 14-28 cu letargie si convulsii. y Practic din punct de vedere clinic avem o boala localizata tegumente, ochi sau gura, boala diseminata si afectarea SNC.

y Bolile care apar la asa o varsta mica sunt sugestive

pentru o infectie intra uterine. y Culturile virale sunt positive in 24-72 de ore. y PCR ul poate ajuta la diagnostic insa nu este de electie. y Examenul pozitiv Tzanck cu coloratia Giemsa sau Wright. y CT ul cranian ar putea fii uneori util dar RMN ul si EEG ul sunt mult mai sensibile.

Managementul neonatal cuprinde izolarea nou nascutului cu igiena foarte atent observata. La cei nascuti din mame cu leziuni genitale se vor lua culturi de la suprafata tegumentelor pana la 24-48 ore postnatal. Riscul de boala este de 33-50% daca infectia materna este primara. Alaptarea este permisa in conditiile in care nu avem leziuni la nivelul sanilor iar mama este educate in privinta igienei. Parintii cu herpes orolabial ar trebui sa poarte o masca. Aciclovir in doza de 60mg/kg/zi la fiecare 8 ore este tratamentul de electie. Boala localizata se vat rata timp de 14 zile iar cea generalizata timp de 21 de zile.

y Cezarianele sunt facute de electie la toate mamele cu leziuni y y y y y y

active. Nou nascutii din mame cu leziuni active ar trebui verificati indifferent de calea nasterii la 24 de ore postnatal. Cea mai mare problema ramane portajul asimptomtic. Prognostic bun au cei cu forme de boala localizata si mortalitatea ramane inalta la cei cu boala diseminata. Urmarirea acestor nou nascuti este individualizata . Cei mai multi care raman asimptomatici trebuie sa faca un CT sau un RMN la 4-6 saptamani de la externare. Ceilalti vor face aceste investigatii mult mai devreme.

Hepatita B si CNou nascutul poate fii infectat cu hepatita B chiar de la nastere. Boala manifesta clinic este rara la nastere dar pot deveni purtatori cronici de Atg.Hbs sis a dezvolte hepatita cronica activa. Daca mama este pozitiva pentru hepatita B la nastere trebuie ca nou nascutul sa primeasca imunoglobuline si sa fie vaccinat cat mai curand posibil.

Factorii de risc sunt reprezentati de prezenta antigenului HBe si absenta anti HBe in serul matern cu rate de atac de 70-90% cu pana la 90% dintre acesti sugari purtatori cronici. Originea asiatica in mod particular chinezii cu o rata de atac de 40-70%. Hepatita materna in ultimul trimestru sau imediat postpartum cu o rata de atac de 70%.

Titruri inalte de Hbs in serul matern. Antigenemia prezenta la fratii mai mari. Factorii care nu sunt legati de transmitere tipuri particulare de HBV, absenta sau prezenta AgHBs in fluidul amniotic. Prezenta sau titru de anti HBc in sangele din cordonul ombilical. Formele de prezentare: infectie acuta usoara, hepatita cronica active, hepatita persistenta, portajul asymptomatic, hepatita fulminanta tipB extreme de rara.

y Dozele de vaccin ar trebui administrate la 1 si la 6 luni

postnatal. y In cazul hepatitei C aproximativ 5% dintre nou nascutii din mame pozitive poarta virusul. y Pana la un an singura cale de depistare a virusului ramane PCR ul. y Dupa aceea prezenta anticorpilor sugereaza infectia activa. y In mod obisnuit nici una dintre ele nu contraindica alaptarea.

Preventia:Screeningul tuturor gravidelor. Imunizare active impotriva hepatitei B. Imunizarea tuturor nou nascutilor. Vaccinarea tuturor adolescentelor.

Conjunctivita nou nascutuluiNeisseria gonorhoeea poate coloniza sugarul in cursul pasajului prin canalul vaginal infectat. Oftalmia gonocociaca se prezinta la 3-7 zile cu scurgere purulenta copioasa. Pe culturile Gram apar diplococi. Tratamentul este im sau iv cu ceftriaxona 25-50 mg/kg in priza unica. Profilaxia la nastere este cu unguent cu eritromicina. Chlamydia trachomatis este un alt patogen major al acestei vrste i apare de obicei dup vrtsa de cinci zile pn la cteva s pt mni.

y Boala apare la 50% dintre nou n scu i la trecrea prin canalul vaginal. y Prevalen a n timpul sarcinii este la 10% dintre femeile gravide. y Diagnosticul este prin detectarea antigenului iar tratamentul se va face prin eritomicib 30mg-kg-zi divizat la 8-12 ore. y Tratamentul topic singur nu va rzolva problema nici nu va eradica portajul l snd copilul la risc de a face pneumonie.

Infec ia i imunitatea la nou n scutIg.G la nou n scut sunt n marea lor majoritate de provenin matern . Ele scad rapid postnatal dup care ncep s creasc i ating n final nivelele normale la vrsta de 2 luni. Ig.A nu traverseaz placenta i toat cantitatea lor este derivat de la nou n scut. Principalele Ig.A sunt A1 iA2.n ciuda prezen ei lor n snge tractul digestiv dar i cel respirator r mn vulnerabile la agen ii infec io i n absen a Ig.A2 secretorii. Sinteza complet a complementului este ntre 6-12 s pt mni de gesta ie. Oricum nivelele de complement sunt mult reduse la nou n scut dar i la prematur.

y Dintre cele dou c i cea mai afectat este cea clasic ceea ce

y y y y

i face susceptibili la infec ie efa de E.Coli K1 dar i fa de streptococul de grup B..Exist deasemenea un deficit de opsonizare. Se pare c neutrofilele sunt la limita lor de producere la nou n scut de aceea nu sunt n stare s i creasc num rul n condi ii de infec ie. Fiecare eliberare de celule depletizeaz m duva care nu este capabil s sintetizeze noi celule n timp util Prin urmare neutrofilele sunt deficite ca i aderen , deformabilitate i chemotaxis. Toate acestea duc la o progresie rapid a infec iei Abilitatea de r spunde la antigenii specifici a limfocitelor B se dezvolt n timp.

Antigenele se pot mp r i n trei grupe 1. timus depenedente,2. antigene care includ marea majoritate a proteinelor,3.timus independente. Primele TI-1 se leag direct de limfocitele B nu necesit celule T pentru produc ia de anticorpi, cele tip 3 sunt marea majoritate polisaharidice i au n componen a lor subunit i identice i necesit pu ine limfocite T pentru a reac iona. Cele tipul 2 apar ultimele din punct de vedere cronologic la aproximativ 6 luni de via .

Caracteristici Neutrofilele in circulatie Neutrofilele in pol de depoyitare Aderenta Reglare i con inut adeziune Deformabilitate motricitate Migrare aleatorioe Chemotaxis Legare de factori chemotactici Transduc ie semnal Fagocitoz Degranulare Con inut lactoferin Capacitate bactericid O2-H2O2 OH2 chemiluminescen

Nou nascut versus adult Crescute Scazute Scazuta Anormal Sc zut Sc zut Normal Sc zut Normal Unele elemente anormale Normal Normal Sc zut Normal Normal sau crescut Normal sau sc zut

Tulbur rile hematologice la nou n scutAcestea pot fii rezultatul unei tulbur ri de coagulare mo tenite de exemplu deficitul de factor VIII sau dobndite boala hemoragic a nou n scutului, CID insuficien a hepatic sau trombocitopenia. Deficitul de vitamina K. Se datoreaz unui deficit de vitamina K dependent de factorii de coagulare II,VII,IX,X. Snger rile apar la un num r de 0.25 pn la 1.7% dintre nou n scu ii care nu primesc profilaxia cu vitamina K. Debutul bolii ntre ziua a 5 A i 2 s pt mni dar i la 12 s pt mni la un sugar eutrofic.

y Snger rile apar n regiuni diverse ombilic, tract

gastro intestinal,locul de circumcizie, nas sau chiar hemoragie cerebral . y De cele mai multe ori aceste hemoragii apar la nou n scu ii alimenta i natural ntruct se tie c laptele matern este s rac n vitamina K. y Diagnosticul diferen ial se face cu CID., insuficien a hepatic sever .

TrombocitopeniaTimpul de via al unui trobocit este ntre 7 i 10 zile. Num rul mediu de trombocite este de peste 200000 ele fiind u or sc zute la prematur, iar num rul lor variaz cu metoda de determinare. Cauze materne de trombocitopenie medicamente utilizate de mam : heparina, chinina, hidralazina, tolbutamida,diuretice tiazidice infec ii TORCH CID Hipertensiune sever sindromul HELLP hemoliy , cre terea enzimelor hepatice , num r sc zut de trombocite. Anticorpi antiplachetari: PTI, trombocitopenia indus de medica ie, cea gesta ional

y Anticorpi anti plachete fetali trombocitopenia aloimun y y y y

y y

neonatal , cea izoimun asociat cu eritroblastosis fetalis Corioangioma Trombi vasculari Abruptio placentae Sc derea produc iei plachetare : izolat , sindromul TAR, anemia fanconi, sindromul rubeolei, leucemia congenital , trisomia 13,18,21. Distruc ie plachetar crescut Anomalii hemostatice, sepsis, TORCH,CID; asfixia neonatal , enterocolita necrozant , sindrom Kasabach Merritt.

Defict de vit K

CID

Insuficien

hepatic

Clinic

Nou n scut bine, f r profilaxia cu vit.K.

Nou n scut bolnav, hipoxie, Nou n scut bolnav, sepsis hepatit , tulbur ri de metabolism, oc.

Sngerare

Tract gastrointestinal,ombilic,circ umcizie,nas

generalizat

Generalizat

Debut Num r plachete Timp de protrombin

2-3 zile normal prelungit

Oricnd sc zut prelungit

Oricnd Normal sau sc zut Prelungit

Timp par ial de tromboplastin Fibrinogen Factor V

prelungit

prelungit

Prelungit

normal normal

sc zut sc zut

Sc zut sc zut

Diagnostic diferen ial al trombocitopeniei neonataleAfec iunea Imune anticorpi pasivi, trombocitopenia idiopatic , lupus, indus medicamentos Infec ii bacteriene, congenitale virale Elemente clinice Anamneza corect , nu apar cre teri plachetare dupa administrare de la donori. Semen de infec ie clar .

Sindroame absen a radiusului, anemia Fanconi Anomalii asociate cu pancitopenie

CID

Sugar cu semne de boal , anomalii de coagulare

Hemangioame gigante Tromboz Detresa respiratorie sever , hipertensiune pulmonar Hiperv scozitate, catetere vasculare. Cre tere izolat a trombocitelor care nu este legat de CID.

TratamentTratament obstetrical al trombocitopeniei autoimune materne - preven ia hemoragiei intracraniene n cursul na terii - risc crescut de sngerare dac trombocitele sunt sub valoarea de 50000 -indicat cezariana -uneori adminstrarea de corticoizi.

Managementul trombocitopeniei izoimune.Transfuzia plachetar . 2. gamaglobuline intravenos. Risc de recuren la urm torii fra ii este de peste 75%. De aceea la urm toarele sarcini mamele vor primi corticosteroizi dar i gamaglobuline.

Tratamentul nou n scutului cu trombocitopenie.Tratamentul cauzei: sepsis de exemplu. Transfuzia plachetar la valori ale trobocitelor de sub 20000-microl. Doza standard este de 10-20 ml/kg. Exsanguinotransfuzia. Administrare de prednison 2mg/kg/zi. Interleukina 11 Neumega factor de cre tere hematopoetic i trombopoetin recombinant au fost administrate la adul i.

AnemiaNou n scutul cu pierdere acut va avea semnele de anemie asociate ocului hipovolemic tahicardia, hipotensiunes i perfuzie s rsc . Anemia cronic se asociaz ns palorii f r a avea semne de hipovolemie. Anemia din primele 24 de ore de via este rezultatul unie hemoragii sau a unei hemolize care este rezultatul unei incompatibilit i. Teste de evaluare ini ial ar trebui s includ o anamnez corect precum i un examen complet i corect teste Kleihauer Betke, reticulocite test Coombs direct i indirect

CauzePerioada antenatal Pierderea integrit ii placentare, anomalii de ombilic sau de vase ombilicale, transfuzia geam n la geam n. Perioada intrapartum hemoragia fetomatern , cezariana, ruptura traumatic de cordon ombilical, insuccesul transfuziei placentare, trauma obstetrical . Perioada neonatal caput succedaneum, cefalhematom, hemoragia intracranian , hemoragia visceral .

y Defecte de hemostaz deficite congenitale de factori

ai coagul rii, deficite de vitamina K trombocitopenia, pierderi iatrogene de snge. y Anemia hemolitic . y Anemia isoimun i cea autoimun y Anemia din infec iile TORCH i din sepsis. y Defecte eritrocitare, G6PDH, talasemii, hemoglobinopatii

Defecte de membran sferocitoza, eliptocitoza. Bolile sistemice Deficite nutritionale Anemia hipoplastic . Clinic exist 4 elemente majore de diagnostic varsta la prezentare, elemente clinice asociate la prezentare, status hemodinamic la prezentare, prezen a sau absen a reticulocitozei la prezentare.

TratamentTransfuzia de mas eritrocitar . Alternativ vom putea folosi plasma, albumina, sau dextranul. Tratamentul cu fier care l utiliz m n urm toarele situa ii hemoragia feto matern , transfuzia cronica, prematur, necesit i crescute. Fola ii pentru prematurii sub 1500 sau sub 34 de s pt mani. Vitamina E la prematurii sub 34 de s pt m ni.

ProfilaxiaEritropoetine uman recombinant . Administrare timpurie 1200/14000 Unit i kg-zi asociat cu 1mg-kg-zi de fier. Tardiv 500-700 unit i pe kg-zi administrate de 3-5 ori pe s pt mn iar fier se va administra n cantitate de 3 mgkg-zi Suplimentare nutri ional . Fier n cantitate de 2mg-kg-zi ascocait cu acid folic 1+2 mg s pt mn . Vitamina E 25UI pe zi. Tratamentul condi iilor asociate iar al trombocitopeniilor conform celor expuse anterior.

Apneea la nou n scutEste n general apanajul prematurului. Reprezint o pauz ntre respira ii de peste 20 de secunde sau orice alt pauz acompaniat de cianoz i de bradicardie. Exist o varietate de procese ce se asociaz apneei. Acestea sunt instabilitatea termic , r spunsul la gavaj, refluxul gastroesofagian. Hipoxemia, boala pulmonar ,infec iile, enterocolita ulceronecrotic , hipoglicemia, hiponatremia, hemoragia intracranian , convulsiile, unele droguri, morfina.

y Clinic apar n primele dou s pt mni de via y

cu o frecven

y y

y

care cre te n timp. La nou n scutul la termen poate indica unele tulbur i neuromusculare, asfixie, traum la na tere, infec ii sau cronice leziuni de SNC. Ce facem n fa a unui astfel de caz. Stabilim toleran a digestiv , temperatura, examen clinic general,m sur m valorile gazelor sangvine,glicemia, hemograma precum i un istoric al ingestiei de droguri. La cei cu episoade repetate sau severe se procedeaz la efectuarea tuturor analizelor.

Tratamentul se adreseaz cauzelorPrima linie de tratament este citratul de cafein 20mgkg doza de nc rcare i cea de men inere este de 510mg-kg-zi. Este medicamentul de elec ie ntruct are mai pu ine reac ii adverse fa de teofilin . Evolu ia este favorabil la prematuri se opresc la 34 pn la 37 de s pt mni postconcep ie. Monitorizarea la ceilal i ns este obligatorie ntruct se men ine riscul de moarte subit .

Boala membranelor hialineEste apanajul prematurului.Inciden a cre te de la 5% la 50% func ie devrsta gesta ional . Se datoreaz deficitului de surfactant, care este neceasar pentru sc derea tensiunii la nivelul alveolelor n timpul expirului permi ndu-le acestora s r mn par ial expandate i s aib o capacitate rezidual . Absen a lui determin atelectazie pulmonar , precum i bronhograma aeric .

y Clinic murmur vezicular diminuat, radiografia

pulmonar demonstreaz atelecta ie difuz pulmonar cu un aspect de geam mat. y Tahipneea, cianoz i efortul pulmonar sunt elementele cheie de diagnostic clinic. y Tratament suplimentare cu oxigen, intubare timpurie, catetere ombilicale i linii venoase centrale, terapia cu surfactant. y Administrarea antenatal de steroizi la mam este o strategie important de preven ie .

Boala cronic pulmonar la prematurEste caracterizat prin necesar suplimentar de oxigen, de simptome respiratorii persistente, radiografie anormal , inciden a crescut la prematurii cu greutate mic i extrem de mic la na tere. Dezvoltarea ei este rezultatul imaturit ii pulmonare la na tere,inflama iei precum i expunerii la concentra ii mari de oxigen. Tratament Suplimentare cu oxigen, CPAP nazal, diuretice , aerosoli cu beta 2 adrenergiceprecum i corticosteroizi sistemici. Ace tia din urm se administreaz cu pruden datorit riscului mare de handicap neurologic. Targetul oxigen rii la ace ti copiii trebuie s fie de 94-96%.

HipoglicemiaDefinit ca valorea glucozei sanguine de sub 40-45 mg-dl. Poate fii adesea asimptomatic . Clinic letargie, alimenta ie dificil , iritabilitate i convulsii. Glicemia nou n scutului este cu 15 mg mai mic dect a mammei sale. Concentra iile de 40-45 mg sunt considerate hipoglicemiiimediat postnatal. Cele mai expuse grupe de nou n scut sunt cei din mame diabetice i cei cu insuficien de cre tere intrauterin .

Nou n scutul din mam diabeticAre glucoz n cantitate mare stoccat sub form de glicogen dar dezvolt hipoglicemie din cauza hiperinsulinismului indus de hiperglicemia matern i fetal . Exist te uturi care cresc anormal in utero ca o consecin a unui flux crescut de nutrien i din circula ia matern . Rezultatul este un f t macrosom.

y Alte probleme includ cardiomiopatia cu sau f r suflu

cu sau f r insuficien cardiac cu sau f r detres respiratorie extrem de rar microcolon. y Alte probleme sunt policitemia, tromboza de ven renal , hipercoagulabilitate. y Sunt destul de imaturi pentru vrsta lor gesta ional i sunt la risc pentru boala membranelor hialine,hipocalcemie i hiperbilirubinemie.

Nou n scutul cu retard de cre tere intrauterinAre depozite reduse de glucoz sub forma de glicogen i de gr simi prin urmare va face hipoglicemie n ciuda unui control endocrin corect. Clinic letargie, alimenta ie dificil , iritabilitate, tremur turi, apnee i convulsii. Poate apare i cardiomiopatia la cei din mame diabetice. Se vor m sura glicemiile corect pn la ob inerea unei alimenta ii complete enterale .

TratamentSe va administra intravenos glucoz n cantitate de 6mg-kgmin.

PrognosticEste foarte bun dac terapia este prompt . Sechelaritatea SNC se observ la cei cu hipoglicemie hiperinsulinemic persistent . Hipoglicemia este de evitata dup afectarea cerebral .

Icterul neonatal65% dintre nou n scu i vor face icter cu un nivel al bilirubinei de peste 5mg-dl. Hemul este scindat de hemoxigenaz n fier care este conservat, dioxid de carbon care este expirat i biliverdin care este metabolizat n bilirubin . Pentru 1g de hemoglobin se va produce 34 mg de bilirubin . Bilirubina se va lega de albumin i n prezen a unei enzime UDPGT este conjugat la nivel hepatic.

y Bilirubina conjugat va fii excretat prin bil n

intestin, unde n mod normal n prezen e florei intestinale normale se va transforma n stercobilinogen i eliminat prin scaun. y n absen a florei cu motilitate intestinal sc zut bilirubina conjugat r mne n intestin unde sub ac iunea glucuronidazei poate scinda moleculele de glucuronid l snd bilirubina neconjugat s fie reabsorbit n circula ia enterohepatic .

Mecanismul toxicit ii bilirubinei nu este cunoscut exact. Posibil ca i cantitate de bilirubin r mas neconjugat s devin toxic pentru neuron. Bariera hemato encefalic pare a juca i ea un rol important n protec ie. Encefalopatia este clinic caracterizat prin kernicter, letargie, hipotonie, iritabilitate, supt deficitar, opistotonus, retrocolita.

y Encefalopatia cronic include paralizie cerebral ,

surditate, displazie dentar .

y Cauze de hiperbilirubinemie neconjugat . y Incompatibilitate de ABO, incompatibilitate de Rh,

alte incompatibilit i de grup sau de subgrup- la pacien ii cu test Coombs pozitiv.

y Pacien ii cu test Coombs negativ Anomalii de eritrocite y y y y

y y

eliptocitoza, sferocitoza,picnocitoza, stomatocitoza Anomalii de enzime, G6PD, deficitul de piruvat kinaz , alte defecte metabolice. Pacien ii cu sepsis bacterian i viral. Cauze non hemolitice num r de reticulocite normal. Hemoragie extravascular , cefalhematom, leziuni extinse, hemoragie la nivelul SNC, policitemia, obstruc ie gastrointestinal , ileus func ional. Rat sc zut de conjugare Sindrom Crigler Najjar, sindrom Gilbert, Hipotiroidism.

C. Hiperbilirubinemia de etiologie necunoscut sau prin factori multipli. Fiziologic , include inactivitatea UDPGT la na tere, absen a florei intestinale, motilitate intestinal sc zut . Diferen e rasiale asiatici au nivele ale bilirubinei peste 12. Prematuritatea , alimenta ia natural care se submparte n Icterul alimenta iei naturale datorat se pare unei prelungiri a circula iei crescute enterohepaticelegat probabil de cre terea acizilor gra i liberi n lapte.

y Homozigo ii la sindromul Gilbert par a fii inclu i i ei

aici. y Icterul asocial alimenta iei naturale cei alimenta i natural au nivele mai ridicate ale bilirubinei fa de cei alimenta i artificial. y La fel pare a fii vorba de o circula ie enterohepatic mai activ . y Cele dou entit i par a se suprapune uneori. y Hiperbilirubinemia prelungit include bolile hemolitice, sindromul Gilbert, hipotiroidismul congenital sepsisul, galactozemia.

Examene de laborator bilirubina total , direct i indirect , hemograma complet , grup i Rh, test Coombs, albumina seric , studii radiologice, fragilitatea osmotic . Tratament. Protoporfirinele inhibitori ai hem oxigenazei o singur injec ie postnatal previne hiperbilirubinemia. Fototerapia cea mai utilizat ncepe la nivele de 3-5 mg-dl. Exsangvinotransfuzia necesar numai n unele cazuri de hemoliz datorat incompatibilit ilor. Procedura este invaziv cu riscuri multiple, riscul de mortalitate fiind de 1-5%, cu risc de infec ie nalt.

Hiperbilirubinemia direct . Este primul semn de disfunc ie hepatobiliar . Boala biliar extrahepatic . Atrezia biliar 1 la 10000 de nou n scu i. Chiste de coledoc. Stenoze de duct, perfoara ie spontan de duct biliar, colelitiaza sau neoplazii. Boala intrahepatic . Paucitate de ducte biliare. Colestaza progresiv intrahepatic Sindromul bilei groase.

y C. deficitul de antitripsin , fibrozachistic , sindromul

cerebrohepatorenal, sindromul Rotor i Dubin Johns, galactosemia. y D. Infec ii congenitale,sepsis. y Nutri ia parenteral total . y Hepatita neonatal idiopatic . y Hemocromatoza neonatal . y ocul sau hipoperfuzia y ECMO.

Elemente clinice de diagnosticVariabile Icter la na tere Icter la prezentare Urini hipercrome hepatomegalie Splenomegalie Scaune acolice Alpha fetoproteina Atrezia biliar niciodat 2-4 s pt mni da da uneori da Poate absenta Hepatita neonatal Rar 2-4 s pt mni Da Da Rar Tranzitor incomplet Frecvent pozitiv .

y Examene de laborator screening complet inclusiv

pentru sepsis i TORCH. y Studii radiologice, ecografia, imagistica hepatic , biopsie hepatic percutan , laparotomia exploratorie.

TratamentFarmacologic fenobarbital i colestiramina precum i acid ursodesoxicolic. Trigliceride cu lan mediu Suplimentare cu vitamine Restric ii alimentare la cei cu gagalactozemie Procedura Kasai Transplant hepatic.

Prezentari de cazDr. Oana Falup Pecurariu Pediatrie

y Dna. Popescu in varsta de 23 de ani aflata la prima sarcina este

y y y y

internata pentru iminenta de avort pentru ruptura precoce de membrane. Sarcina are 26 de saptamani La 48h dupa internare da nastere unui baietel cu greutatea de 800 gr. La nastere el prezinta un efort respirator vizibil cu tiraj intercostal marcat Este transport la sectia de Terapie intensiva.

Imagine de geam mat

Displazie bronhopulmonara

y Preventia nasterii premature la mama se va face cu corticosteroizi y Acestia stimuleaza productia de surfactant reducand in felul acesta

riscul detresei respiratorii severe la nastere, crescand rata de supravietuire si sechelaritatea y Daca avem asociata si ruptura precoce de membrane atunci vom administra si antibioterapie cu spectru larg conform ghidurilor y Parintii trebuie consiliati la ce anume sa se astepte.

y Principalele prioritati la un nou nascut prematur sunt evitarea si

minimalizarea pierderilor de caldura

y Evaluarea corecta si atenta a ritmului respirator, alurii ventriculare,

culorii tegumentelor

y Administrare de oxigen pe masca sau CPAP y Administrare de surfactant chiar in sala de nastere

Principalele complicatii ale prematuritatiiy Respiratorii- boala membranelor hialine, pneumotorax, apneea, boala y y y y y y

cronica pulmonara Cardiovasculare- patent ductus arteriosus Neurologice hemoragia periventriculara, leucomalacia Gastrointestinale- enterocolita ulceronecrotica, refluxul gastroesofagian Infectii cu Streptococ de grup B Metabolice- hipoglicemia, hipocalcemia Iatrogene- leziuni

De retinut!y Administrarea de corticoterapie mamei, antenatal, va imbunatati

prognosticuly Detresa respiratorie este frecventa la prematur y Administrarea endotraheala de surfactant este utilizata pentru

tratamentul sindromului de detresa respiratorie

Nou nascut care nu respiray Nou nascut eutrofic nascut in urma cu 15 minute mama avand 20 de ani

si fiind la prima sarcina

y S-a practicat sectiune cezarina intrucat fatul se gasea in pozitie

pelviana

y Nou nascutul a plans postnatal, iar alura ventriculara a fost de peste 100

batai/minut

y Ulterior a inceput sa fie tahipneic

Examenul clinicy Nou nascut cu greutate normala y Nu este dismorf y Cianoza perioro nazala usoara y Tahipneic cu un ritm respirator de 70/min y MV redus pe hemitoraclel stang y AV de 150 batai/minut y Abdomen usor concav

Hernie diafragmatica cu pneumotorax

Pneumotorax la nou nascut

Pneumotorax (2)

Pneumomediastin la nou nascut

Discutiiy Tahipneea este frecvent intalnita post cezariana intrucat eliminarea

secretiilor este mai greoaie

y Hernia diafragmatica prezinta postnatal diminuarea zgomotelor

cardiace si detresa respiratorie simptomatologie evidenta aproape imediat.

y Intubarea se impune intrucat exista pericolul de inghitire a aerului y Se impune sonda nazogastica si rectala y Catetere ombilicale y Terapia intensiva prechirurgie este meticuloasa si importanta intrucat

plamanul este hipoplazic datorita compresiei intestinelor in torace iar hipertensiunea pulmonara este o complicatie frecventa.

Cauze de detresa respiratorie la nou nascut eutroficy Tahipneea tranzitorie a nou nascutului y Pneumotorax y Sepsis, malformatii congenitale y Atresia esofagiana, fistula traheoesofagiana y Atresia coanala y Boala congenitala cardiaca y Anemia, policitemia y Hemoragia cerebrala

De retinut!y Tahipneea tranzitorie este frecventa dupa interventai cezariana y Nou nascutul cu hernie diafragmatica se va intuba cat mai repede

posibil

y Prognosticul unei hernii diafragmatice este dat de gradul de

hipoplazie pulmonara iar rata de mortalitate este de 20% in ciuda terapiei corecte.

Apneea recurentay Matei este primit pe sectia de terapie intensiva neonatala la o zi post y

y y y

natal pentru hipoglicemie El s-a nascut dupa o perioada de 35 de saptamani de gestatie datorita unei rupturi premature de membrane care a avut loc cu 48 de ore inainte de nasterea propriu-zisa La nastere greutate lui a fost de 2000gr. Are doi frati sanatosi S-a incercat alimentatia naturala dar nu trage foarte bine de aceea a fost alimentat pe sonda nazogastrica.

y La varsta de 6 ore devine apneic si primeste oxigen y Repeta epsioadele de apnee in urmatoarele ore. y La examenul clinic nu este un sugar dismorf y Este letargic y Ritm respirator de 50/minut, saturatia O2 de 95% in aerul atmosferic,

AV=180 batai/minut, iar temperatura de 37.8 grade Celsius y Fontanela normotensiva iar restul examinarii fara elemente patologice.

Paraclinicy Hb=17g/dl y CRP=10 y Leucocite=27000 y VSH=45 y pH=7.17 y PaCO2=7.1 y Bicarbonat=19 y EB=-8.5

y Apneea este o pauza respiratorie de peste 20 sec sau mai scurta care se

insoteste de bradicardie sau modificari de culoare a tegumentelor

y Principalele cauze de apnee sunt: apneea de prematuritate, boala

pulmonara, sepsis, hipoglicemia, hipotermia, sedative administrate mamei in timpul travaliului, leziuni cerebrale, anemia, refluxul gastroesofagian

y In cazul nostru diagnosticul este de sepsis y Anamnestic ruptura precoce de membrane si prematuritate sunt

factorii de risc y Este clinic cu subfebrilitate si letargic, a prezentat numeroase episoade de apnee, are leucocitoza si marker-ii inflamatori pozitivi. y Este cu acidoza mixta metabolica si respiratorie tipica pentru infectia su Streptococ de grup B.

Tratamenty Suport respirator y Tratament perfuzabil y Antibioterapie cu spectru larg y Stabilizare cardiovasculara

De retinut!y Apneea apare adesea in patologia neonatala y Este un semn de suferinta care trebuie recunoscuta si tratata ca atare y Antibioterapia nu trebuie amanata la un nou nascut in prezenta unei

suspiciuni de sepsis