ROLUL CHIRURGIEI IN ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIEONCOLOGIE

ROLUL CHIRURGIEI IN ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIEONCOLOGIE

Chirurgia

Primul mijloc efìcient de tratament al cancerului

Multa vreme a fost unica metoda de tratament

Astazi – una dintre metodele terapeutice importante in tratamentul tumorile solide.

Istoricul chirurgiei oncologiceIstoricul chirurgiei oncologice

1600iCh- prima descriere a unui tratament chirurgical al cancerului(Egipt)

400iCh-Hippocrate descrie stadiile cancerului si nu recomanda chirurgia in stadiile terminale;introduce termenii de carcinom si sarcom

200dCh-Galen descrie cancerul ca fiind boala sistemica

Istoricul chirurgiei oncologiceIstoricul chirurgiei oncologice

Inainte de 1850- perioada rezectiilor eroice pentru cancer

1850-1950- se dezvolta tehnicile standard pentru rezectia chirurgicala a diferitelor localizari ale cancerului

1950-1960-se dezvolta tehnicile chirurgicale radicale extinse

Istoricul chirurgiei oncologiceIstoricul chirurgiei oncologice

1960-1980- primele incercari de combinare a diferitelor tratamente oncologice

1980-2000- standardizarea terapiei multimodale avand ca rezultat cresterea supravietuirii la distanta si a ratei chirurgiei conservatoare

2000-prezent- intelegerea bazelor moleculare ale biologiei tumorilor

Chirurgia oncologica - modificari majore datorita:

Aparitiei tehnicilor si tehnologiilor noi ( lasser, termocauter, disectie cu ultrasunete, radiofrecventa, robotica, laparoscopie)

Aparitiei unor tehnici noi de ATI Intelegerii mai bune a istoriei naturale a cancerului Diagnosticul precoce al cancerului Cresterea participarii pacientilor la decizia terapeutica Dezvoltàrii unor metode terapeutice asociate:

– radioterapie– chimioterapie– hormonoterapie– imunoterapie– anticorpi monoclonali

Rolurile chirurgiei in oncologieRolurile chirurgiei in oncologie

Preventia cancerului

Diagnosticul cancerului

Tratamentul cancerului

Rolul chirurgiei in preventia canceruluiRolul chirurgiei in preventia cancerului

Tratamentul chirurgical al:

Leziunilor premaligne

Conditiilor de transformare maligna.

1. Tratamentul chirurgical al leziunilor 1. Tratamentul chirurgical al leziunilor premaligne (premaligne (precancere, leziuni precancere, leziuni

precursoare, tumori border-lineprecursoare, tumori border-line ) )

Dezordini tisulare cu expresie clinica, paraclinica si de laborator

Anatomie patologica:– Hiperplazii– Displazii– Metaplazii

Se pot transforma in cancere

ExempleExemple

San :– Hiperplazia adenomatoasa - lobulara atipica a sanului

- ductala atipica a sànului

– Papilomatoza intrachistica hiperactiva a sànului. – Tumorile Phyllodes (sarcomatizare)

Col uterin:– Displazia agravatà (CIN III) - HSIL– Metaplazia pavimentoasà imatura

Endometru:– Hiperplazia adenomatoasà atipica

ExempleExemple

Plaman:– Metaplazia pavimentoasà atipica bronsicà.

Ovar:– Chistadenoame

- seroase

- mucoase Tegument:

– nevi jonctionali - melanom malign.

– papiloame hiperkertozice - carcinom spinocelular. Vulva: - Keratoza vulvara

2. Tratamentul chirurgical al conditiilor 2. Tratamentul chirurgical al conditiilor de transformare malignade transformare maligna

Boli care in cursul vietii individului se transforma in cancere.

Exemple:– Sindroamele polipozice colonice – cancer al colonului– Colita ulcerativa ( 40% – cancer al colonului)– Sindroamele polipozice gastrice – cancer gastric– Criptorhidia – cancer testicular– Cancerele familiale (ovar, sàn, colon)– Neoplazii endocrine multiple (MEN tip II ) -

cancere medulare tiroidiene

Polipoza adenomatoasa familialaPolipoza adenomatoasa familiala

Multiple adenoame intestinale care evolueaza 100% spre cancer colorectal

Boala sistemica ( carcinoame sau adenoame duodenale, tumori desmoide, osteoame mandibulare, tumori epidermoide cutanate)

Mutatie a genei APC de pe cromozomul 5q21

Cancere familialeCancere familiale

Se transmit recesivCaracteristici: cazuri similare in familie debut la varste tinere multifocalitate afectare bilaterala la organele pereche localizari neoplazice in organe diferite

Cancere familialeCancere familiale Retinoblastomul Sindromul Li-Fraumeni Sindrom de cancer de colon ereditar Sindromul Cowden Cancerul mamar familial Cancerul ovarian familial Neoplazia endocrina multipla (MEN I si II) Melanomul familial Tumora Wilms Neurofibromatoza

Melanomul malign ereditarMelanomul malign ereditar

5-12% din melanoamele cutanate apar la indivizi cu antecedente familiale

2 gene implicate: CDK4 si CDKN2A

Cancerul colorectal non Cancerul colorectal non polipozic ereditarpolipozic ereditar

Lynch I: cancer colorectal ca unica localizare Lynch II: cancer colorectal asociat cu cancer

endometrial , ovarian, gastric, urotelial sau pancreatic Mutatii in cadrul a 4 gene (MLH-1, MSH-2, PMS-1,

PMS-2) Criterii Amsterdam: minim 3 membri ai familiei cel putin doua generatii varsta sub 50 de ani

Cancerul mamar si ovarian Cancerul mamar si ovarian familialfamilial

Mutatii la nivelul genelor BRCA-1 (17q21) si BRCA-2 (13q12)

Mutatie BRCA-1: risc 85% cancer mamarMutatie BRCA-2: risc 65% cancer ovarian

(mai rar cancer mamar la barbat si cancer prostatic)

Rolul chirurgiei in diagnosticul Rolul chirurgiei in diagnosticul canceruluicancerului

Biopsie = Recoltarea de material tisular pentru examenul histopatologic

Examenul histopatologic = certitudinea diagnosticului de cancer

Metode de recoltareMetode de recoltare

Biopsie incizionala = extirparea unei margini dintr-o tumora mai mare:– Precede interventia chirurgicala de anvengura– Indicatii limitate (tumori osoase si de parti moi,

melanoame maligne intinse)– Biotomul – pentru tumori al colului uterin

Biopsie excizionala = extirparea in intregime a tumorii si/sau adenopatiei– Cea mai folosita metoda de diagnostic– In functie de diagnosticul intraoperator ,se poate efectua

in continuare interventia chirurgicala curativa adecvata– Dezavantaje : anestezie generala, spitalizare, cost ridicat

Metode de recoltareMetode de recoltare Punctie biopsie:

_ Sisteme Tru-Cut

_ Avantaje : putin invaziva, anestezie locala, ambulator,

permite examen HP si IHC, acuratete diagnostic

_ Dezavantaje: costisitoare, hematoame

Punctie aspirativà cu ac subtire: Examen citologic Daca este negativ nu infirma prezenta cancerului Daca este pozitiva orienteaza actul terapeutic Avantaje : simpla, putin invaziva, anestezie locala, ambulator, cost

scazut Dezavantaje : doar examen citologic, multe rezultate fals negative

Tumori ulcerate:– Amprenta– Raclat

Rolul chirurgiei in diagnosticul Rolul chirurgiei in diagnosticul canceruluicancerului

Uneori este necesara efectuarea examenului HP intraoperator (tumori mamare)

Chiar si pentru tumori inoperabile – este necesar dgn de certitudine

Dgn stadial:– Laparotomie exploratorie– Toracotomie exploratorie

Principiile efectuarii unei biopsii corectePrincipiile efectuarii unei biopsii corecte

Locul punctiei trebuie plasat in asa fel incat sa poata fi indepartat cu ocazia interventiei chirurgicale ulterioare

Manipulare blanda a tesuturilor pentru a nu disemina iatrogen

Fragmentele tisulare trebuie sa fie suficient de mari si sa nu fie recoltate numai din centrul tumorii unde exista de obicei necroza

Fragmentul tisular biopsiat trebuie orientat (marcat) pentru a fi pozitionat corect in cazul unor margini pozitive histopatologice si este preferabil sa fie inclusa o margine adecvata de tesut sanatos

Rolul chirurgiei in tratamentul Rolul chirurgiei in tratamentul canceruluicancerului

1. Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate).2. Chirurgia citoreductivà.3. Chirurgia paleativà 4. Chirurgia recidivelor si metastazelor.5. Chirurgia urgentelor oncologice6. Chirurgia de hormonosupresie.7. Chirurgia reconstructivà si de reabilitare8. Transplantul de organe.9. Interventia tip second-look.

1. Chirurgia cu intentie curativa ( de 1. Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate).radicalitate).

Intentie de radicalitate – ptr. ca nu stim evolutia ulterioara a cancerului

Se bazeaza pe teoria diseminarii ordonate (Halsted) Scopuri:

– Ablatia tumorii primare (organul)– Ablatia ganglionilor limfatici regionali (teritoriul limfatic)

Reguli:– Atraumatica– In “vas inchis” si in tesut sanatos– Evitarea insamantarii neoplazice (electrocauter, ultrasunete,

laser)

Limitele exerezei (rezectiei) tumorii primareLimitele exerezei (rezectiei) tumorii primare

Se face in tesut sanatos Exemple de limite minime ale rezectiei:

– Carcinoame bazocelulare cutanate – 2 mm– Carcinoame spinocelulare cutanate – mai mare de 2 mm– Melanoame maligne cutanate – 1-3 cm– Cancerul colonului drept – hemicolectomie dreapta– Cancerul colonului stang – hemicolectomie stanga– Cancerul gastric – gastrectomie totala– Sarcoamele tesuturilor moi – excizie musculara

extracompartimentala

Atentie! Rezectie mai larga = rata scazuta a recidivei

Atitudinea fata de ganglionii limfatici Atitudinea fata de ganglionii limfatici regionaliregionali

Limfadenectomie terapeutica (de necesitate)– Doar cand apare invazia ggl limfatici regionali– Pot exista deja M1

Limfadenectomie regionala – de principiu (electiva)– In acelasi timp cu rezectia tumorii primare– In timpul al II-lea (cancer vulvar, melanom malign cutanat)

Limfadenectomie de toaleta – chiar daca exista M1– Adenopatii ulcerate– Adenopatii sangerande– Adenopatii compresive

Limfadenectomie selectiva – (identificarea si biopsia ganglionului santinela)

Identificarea si biopsia ganglionului santinelaIdentificarea si biopsia ganglionului santinela Conceptul de ganglion santinela = primul ganglion la care

dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare Starea HP a acestui ganglion – caracterizeaza starea HP a

celorlalti ggl ai bazinului limfatic respectiv Daca ganglionul santinela este (- ) – nici ceilalti ggl limfatici

regionali nu sunt invadati (nu se efectueaza limfadenectomie regionala)

Daca ganglionul santinela este (+) este singurul invadat sau exista si alti ggl invadati ( se efectueaza limfadenectomie regionala)

Indicatia de limfadenectomie regionala – evita evidarile limfatice inutile

Metode: 1. Coloranti vitali 2. Izotopi radioactivi 3. Combinatia lor

2. Chirurgia cu intentie paleativa2. Chirurgia cu intentie paleativa

Scopuri:– Ameliorarea durerii– Restabilirea unor functii in pericol de a fi compromise– Imbunatateste calitatea vietii pacientului

Exemple:– Derivatii digestive (interne sau externe) - ptr. ocluzii sau fistule digestive– Derivatii biliare – ptr. cancere ce comprima caile biliare– Derivatii urinare – obstructii sau fistule urinare– Excizia tumorilor sau adenopatiilor ulcerate sau suprainfectate (ex:

mastectomia de toaleta)– Interventii chirurgicale ptr intreruperea cailor nociceptive (metode ablative

sau neurostimulatorii)

Atentie!!– Nu are rol curativ– Nu prelungeste supravietuirea

3. Chirurgia recidivelor si metastazelor3. Chirurgia recidivelor si metastazelor

a. Chirurgia recidivelor:

• Recidiva = reaparitia bolii la sediul tumorii primare dupa interventie chirurgicala

• Tratament: - chirurgie + RT

- PCT

• Creste intervalul liber de boala

3. Chirurgia recidivelor si metastazelor3. Chirurgia recidivelor si metastazelor

b. Chirurgia metastazelor:• Indicatii limitate (std IV) – pt M1

simptomatice• Conditii:

• Stabilitatea sau disparitia tumorii primare• Interval liber de boala > 2 ani• M1 intr-un singur organ• 1-4 metastaze – grupate si accesibile chirurgiei• Rata de crestere mica a M1

• Scop – imbunatatirea calitatii vietii• Organe parenchimatoase (plaman, ficat,

creier)

4. Chirurgia urgentelor in oncologie4. Chirurgia urgentelor in oncologie

Urgentele aparute in cursul evolutiei unor cancere

Exemple:– Hemoragii masive – rezectii sau ligaturi

(eroziuni ale unor vase de catre adenopatii)– Perforatiile viscerale (perforatii

gastrointestinale in limfoame)– Tumori sau adenopatii cu abcese– Revarsate masive – pleurale, pericardice– Compresii medulare - laminectomii

5. Chirurgia citoreductiva 5. Chirurgia citoreductiva (debulking surgery)(debulking surgery)

Scop: - reducere maximala a tesutului tumoral restant

- PCT + RT

Indicatii: - anumite localizari (cancer ovarian, cancere digestive, cancer ORL, unele limfoame)- stadii avansate, dar fara M1

Chirurgia citoreductivaChirurgia citoreductiva

Cancerul ovarian : citoreductie optimala(maxim 1cm sau fara tesut tumoral restant macroscopic) – prognosticul cel mai bun

Pentru citoreductie optimala uneori rezectii extinse

Diferente de supravietuire mare fata de citoreductia suboptimala

6. Chirurgia cu scop hormonosupresiv6. Chirurgia cu scop hormonosupresiv

Indicatii – cancerele hormonodependenteHormonodependenta – trebuie confirmata

(imunohistochimie)Exemple:

– Castrarea chirurgicala (anexectomie bilaterala) pentru cancerele mamare la femeile menstruate care au receptori hormonali prezenti

– Orhiectomie bilaterala – la barbatii cu cancer de prostata

7. Chirurgia reconstructiva si de 7. Chirurgia reconstructiva si de reabilitarereabilitare

Scop:– Reconstructia unui organ ablat (ex: protezarea

sanului postmastectomie)– Refacerea functiilor unor organe ablate

(neovezica, neovagin, protezare membre amputate)

Rezultat: – Cosmetizare aspect estetic – Ameliorare confort psihic al pacientului– Reintegrare in societate

8. Transplantul de organe8. Transplantul de organe

Procedura foarte complexaEx: Transplantul de ficat pentru neoplasme

hepatice limitate la ficat, dar nerezecabileRisc – recidiva localaTehnici deosebiteMedicatie imunosupresoare

9. Interventie9. Interventie tip second-looktip second-look Laparotomie de control efectuata dupa interventia

chirurgicala pentru tumora primara (6 luni, 1 an) Indicatii – cancere ovariene Conditii – absenta semnelor clinice, paraclinice si de

laborator Scopuri:

– Diagnostic - evaluare raspuns la PCT - identificarea unei recidive - biopsii peritoneale multiple

– Terapeutic - rezectia tumorilor gasite (citoreductie secundara) Tehnici: - laparotomie

- laparoscopie

Interventia tip second-lookInterventia tip second-look

Second-look negativ nu inseamna vindecare30-50% recidiva dupa second-look negativNu tine cont de biologia tumoriiNu se recomanda efectuarea de rutina ci

doar in trialuri clinice

Abordarea multidisciplinara a Abordarea multidisciplinara a canceruluicancerului

Cel mai important pas inainte

Asociaza efectele benefice ale fiecarui tratament oncologic

Presupune munca in echipa: chirurg, oncolog, radioterapeut, chirurg plastician, anatomopatolog, medici de medicina generala

Strategia terapeutica in functie de caz si stadiu

Chirurgia oncologica in viitorChirurgia oncologica in viitor

Chirurgia profilactica la populatia cu risc genetic crescut in dezvoltarea cancerului

Chirurgie de tip conservator cu pastrarea functiei:

-chirurgie minim invaziva

-robotica

-monitoare implantabile

-sensibilizatori ai tratamentelor oncologice

Chirurgie ce tine cont de bazele moleculare ale biologiei tumorii

Tratamente tintite si personalizate