ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIE

Chirurgia

Primul mijloc efcient de tratament al cancerului Multa vreme a fost unica metod de tratament Astzi principala metod terapeutica pentru tumorile solide.

Chirurgia oncologica datorit:

modificri majore

Aparitiei tehnicilor si tehnologiilor noi ( lasser, termocauter, disectie cu ultrasunete, radiofrecventa) Aparitiei unor tehnici noi de ATI Intelegerii mai bune a istoriei naturale a cancerului Dezvoltrii unor metode terapeutice asociate:

radioterapie chimioterapie hormonoterapie imunoterapie anticorpi monoclonali

Rolurile chirurgiei in oncologie

Preventia cancerului Diagnosticul cancerului Tratamentul cancerului

Rolul chirurgiei in preventia cancerului Tratamentul

chirurgical al:

Leziunilor premaligne Conditiilor de transformare maligna.

1. Tratamentul chirurgical al leziunilor premaligne (precancere, leziuni precursoare, (precancere, tumori border-line ) border-

Dezordini tisulare cu expresie clinica, paraclinica si de laborator Anatomie patologica: Hiperplazii Displazii Metaplazii

Se pot transforma in cancere

Exemple San : Hiperplazia adenomatoas - lobular atipica a snului - ductal atipica a snului Papilomatoza intrachistica hiperactiv a snului. Tumorile Phyllodes (sarcomatizare) Col uterin: Displazia agravat (CIN III) Metaplazia pavimentoas Endometru: Hiperplazia adenomatoas atipica

Exemple Plaman: Metaplazia pavimentoas atipica bronsic. Ovar: Chistadenoame - seroase - mucoase Tegument: nevi jonctionali - melanom malign. papiloame hiperkertozice - carcinom spinocelular.

Vulva: - Keratoza vulvara

2. Tratamentul chirurgical al conditiilor de transformare maligna care in cursul vietii individului se transforma in cancere. Exemple: Boli Sindroamele polipozice colonice cancer al colonului Colita ulcerativa ( 40% cancer al colonului) Sindroamele polipozice gastrice cancer gastric Criptorhidia cancer testicular Cancerele familiale (ovar, sn, colon) Neoplazii endocrine multiple (MEN tip II si III)

- cancere medulare tiroidiene

Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului de material tisular pentru examenul histopatologic Examenul histopatologic = certitudinea diagnosticului de cancer Recoltarea Metode

de recoltare:

Punctie aspirativ cu ac subtire: Examen citologic Daca este negativ nu infirma prezenta cancerului Nu foarte exacta

Simpla

Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Punctie biopsie: Examen HP si IHC Acuratetea dgn Sisteme Tru-Cut Costisitoare

Tumori ulcerate: Amprenta Raclat

Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Biopsie incizionala = extirparea unei marginidintr-o tumora mai mare: Precede interventia chirurgicala de anvengura Indicatii limitate (tumori osoase si de parti moi, melanoame maligne intinse) Biotomul pentru tumori al colului uterin Biopsie

excizionala = extirparea in intregime a

tumorii si/sau adenopatiei Cea mai folosita metoda de diagnostic

Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Uneori este necesara efectuarea examenului HP intraoperator (tumori mamare) Chiar si pentru tumori inoperabile este necesar dgn de certitudine Dgn stadial: Laparotomie exploratorie Toracotomie exploratorie

Rolul chirurgiei in tratamentul cancerului1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate). Chirurgia citoreductiv. Chirurgia paleativ Chirurgia recidivelor si metastazelor. Chirurgia urgentelor oncologice Chirurgia de hormonosupresie. Chirurgia reconstructiv si de reabilitare Transplantul de organe. Interventia tip second-look.

1. Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate). Intentie de radicalitate ptr. ca nu stim evolutia ulterioara a cancerului Scopuri: Ablatia tumorii primare (organul) Ablatia ganglionilor limfatici regionali (teritoriul limfatic)

Reguli: Atraumatica In vas inchis si in tesut sanatos Evitarea insamantarii neoplazice (electrocauter, ultrasunete, laser)

Limitele exerezei (rezectiei) tumorii primare Se face in tesut sanatos Exemple de limite minime ale rezectiei: Carcinoame bazocelulare cutanate 2 mm Carcinoame spinocelulare cutanate mai mare de 2 mm Melanoame maligne cutanate 1-3 cm Cancerul colonului drept hemicolectomie dreapta Cancerul colonului stang hemicolectomie stanga Cancerul gastric gastrectomie totala Sarcoamele tesuturilor moi excizie musculara extracompartimentala

Atentie! Rezectie mai larga = rata scazuta a recidivei

Atitudinea fata de ganglionii limfatici regionali Limfadenectomie regionala de principiu (electiva) In acelasi timp cu rezectia tumorii primare In timpul al II-lea (cancer vulvar, melanom malign cutanat)

Limfadenectomie terapeutica (de necesitate) Doar cand apare invazia ggl limfatici regionali Pot exista deja M1

Limfadenectomie de toaleta chiar daca exista M1 Adenopatii ulcerate Adenopatii sangerande Adenopatii compresive

Limfadenectomie selectiva (identificarea si biopsia ganglionului santinela)

Identificarea si biopsia ganglionului santinela

Conceptul de ganglion santinela = primul ganglion la care dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare Starea HP a acestui ganglion caracterizeaza starea HP a celorlalti ggl ai bazinului limfatic respectiv Daca ganglionul santinela este (- ) nici ceilalti ggl limfatici regionali nu sunt invadati (nu se efectueaza limfadenectomie regionala) Daca ganglionul santinela este (+) este singurul invadat sau exista si alti ggl invadati ( se efectueaza limfadenectomie regionala) Indicatia de limfadenectomie regionala evita evidarile limfatice inutile Metode: 1. Coloranti vitali 2. Izotopi radioactivi 3. Combinatia lor

2. Chirurgia cu intentie paleativa Scopuri: Ameliorarea durerii Restabilirea unor functii in pericol de a fi compromise Imbunatateste calitatea vietii pacientului

Exemple: Derivatii digestive (interne sau externe) - ptr. ocluzii sau fistule digestive Derivatii biliare ptr. cancere ce comprima caile biliare Derivatii urinare obstructii sau fistule urinare Excizia tumorilor sau adenopatiilor ulcerate sau suprainfectate (ex: mastectomia de toaleta) Interventii chirurgicale ptr intreruperea cailor nociceptive (metode ablative sau neurostimulatorii)

Atentie!! Nu are rol curativ Nu prelungeste supravietuirea

3. Chirurgia recidivelor si metastazelora.

Chirurgia recidivelor:Recidiva = reaparitia bolii la sediul tumorii primare dupa interventie chirurgicala Tratament: - chirurgie + RT - PCT

Creste intervalul liber de boala

3. Chirurgia recidivelor si metastazelorb.

Chirurgia metastazelor:Indicatii limitate (std IV) pt M1 simptomatice Conditii:Stabilitatea sau disparitia tumorii primare Interval liber de boala > 2 ani M1 intr-un singur organ 1-4 metastaze grupate si accesibile chirurgiei Rata de crestere mica a M1

Scop imbunatatirea calitatii vietii Organe parenchimatoase (plaman, ficat, creier)

4. Chirurgia urgentelor in oncologie Urgentele aparute

in cursul evolutiei unor

cancere Exemple: Hemoragii masive rezectii sau ligaturi

(eroziuni ale unor vase de catre adenopatii) Perforatiile viscerale (perforatii gastrointestinale in limfoame) Tumori sau adenopatii cu abcese Revarsate masive pleurale, pericardice Compresii medulare - laminectomii

5. Chirurgia citoreductiva (debulking surgery)

Scop:

- reducere maximala a tesutului tumoral restant - PCT + RT

Indicatii: - anumite localizari (cancer ovarian, cancere digestive, cancer ORL, unele limfoame) - stadii avansate, dar fara M1

6. Chirurgia cu scop hormonosupresiv Indicatii

cancerele hormonodependente Hormonodependenta trebuie confirmata (imunohistochimie) Exemple: Castrarea chirurgicala (anexectomie bilaterala)

pentru cancerele mamare la femeile menstruate care au receptori hormonali prezenti Orhiectomie bilaterala la barbatii cu cancer de prostata

7. Chirurgia reconstructiva si de reabilitare

Scop: Reconstructia unui organ ablat (ex: protezarea sanului

postmastectomie) Refacerea functiilor unor organe ablate (neovezica, neovagin, protezare membre amputate)

Rezultat: Cosmetizare aspect estetic Ameliorare confort psihic al pacientului Reintegrare in societate

8. Transplantul de organe Procedura foarte

complexa Ex: Transplantul de ficat pentru neoplasme hepatice limitate la ficat, dar nerezecabile Risc recidiva locala Tehnici deosebite Medicatie imunosupresoare

9. Interventie tip second-look second

Laparotomie de control efectuata dupa interventia chirurgicala pentru tumora primara (6 luni, 1 an) Indicatii cancere ovariene Conditii absenta semnelor clinice, paraclinice si de laborator Scopuri: Diagnostic - evaluare raspuns la PCT

- identificarea unei recidive - biopsii peritoneale multiple Terapeutic - rezectia tumorilor gasite (citoreductie secundara)

Tehnici: - laparotomie - laparoscopie