CURS - Partea Speciala I

7/30/2019 CURS - Partea Speciala I

1/79

1. CANCERUL BRONHOPULMONAR

Neoplasmul bronhopulmonar reprezint cea mai comun i letal neoplazie, fiind una din

principalele cauze de deces n cele mai multe ri ale lumii.

Cancerul pulmonar a fost semnalat pentru prima oar, fr a fi bine individualizat n secolul al

XVI-lea de Paracelsius i Agricola ca mall metallorum la minerii din Schneberg (1531 n

Saxonia). Denumirea de cancer pulmonar a fost introdus n anul 1843 de ctre Walsche, iar

diagnosticul a fost pus mult mai trziu de Hesse i Harting n anul 1879.Prima lobectomie a fost realizat de Harold Brunn n anul 1929, iar prima pneumonectomie a

fost efectuat n anul 1933 de ctre Graham i Singer, ntr-un caz de carcinom bronhopulmonar.

Aceast intervenie a fost considerat mult timp ca un triumf al chirurgiei dar i al tratamentului

adjuvant. Dup pneumonectomie s-a efectuat un implant de Radon la nivelul bontului operator.

Cu toate c la nivelul piesei de rezecie au existat doi ganglioni pozitivi, pacientul a supravieuit

timp de 23 ani.

n perioada 1930 1950 intervenia chirurgical a fost considerat singura modalitate

terapeutic cu scop curativ.

n anul 1949 Albert Daniels a efectuat prima biopsie prescalenic, iar Eric Carlens a descris

prima mediastinoscopie anterioar.

Prima stadializare TNM a fost adoptat de ctre American Joint Commission on Cancer n

anul 1986.

Radioterapia a devenit o metod terapeutic util dup anul 1950 cnd acceleratoarele liniare

au devenit disponibile pentru lumea medical. Prima asociere terapeutic ntre radioterapie i

chirurgie a fost prezentat n anul 1950.

Chimioterapia a fost utilizat pentru prima dat n perioada 1940 1950, primul preparat fiind

nitrogen mustardul. Primul trial de chimioterapie adjuvant a fost realizat n anul 1957.

Epidemiologie:

Cancerul pulmonar reprezint principala cauz de deces prin boli neoplazice la brbai i

probabil n curnd va ocupa primul loc i la femei.

n ultimele decenii morbiditatea prin cancer pulmonar a crescut constant i independent de

perfecionarea mijloacelor de diagnostic sau creterea duratei de via a populaiei.

4


2/79

n perioada 1960 1980 morbiditatea prin cancer n general a crescut la brbai cu 55%, din

care cancerul pulmonar are o cretere de 73%, iar la femei morbiditatea general prin cancer a

crescut cu 40% din care cea prin cancer pulmonar a nregistrat o cretere de 135%.

n SUA cancerul pulmonar reprezint n prezent principala cauz de deces att la brbai ct i

la femei. Incidena i mortalitatea prin cancer pulmonar a nregistrat o scdere n rndulbrbailor ncepnd cu anul 1990, dar a nregistrat o continu cretere n rndul femeilor.

n Romnia, n anul 1980, incidena cancerului bronhopulmonar a ntrecut-o pe cea a

cancerului gastric, care s-a aflat mult timp pe primul loc. n anul 1988 cancerul pulmonar a

ocupat locul I la brbai cu 5116 decese ( mortalitate 45,2o) i locul al IV-lea la femei cu 988

decese ( mortalitate 8,5o ).

n anul 1991 ara noastr era situat pe locul 31 n ceea ce privete decesele la brbai prin

cancer pulmonar i pe locul 35 la femei, statistic efectuat de Institutul Naional de Cancer dinSUA pe un numr de 46 ri.

Cel mai nalt nivel al mortalitii la brbai a fost nregistrat n anul 1996, cnd au murit 5.397

de persoane, majoritatea avnd cancer bronhopulmonar, 29% din totalul deceselor prin cancer la

sexul masculin, ceea ce sugereaz c epidemia de decese cauzate de tutun este n plin

expansiune.

n anul 2000 au fost estimate aproximativ 2.000.000 de cazuri noi/an/glob, ceea cea a

reprezintat populaia unui ora de mrimea Bucuretului.

n anul 2005 incidena cancerului bronhopulmonar n judeul Sibiu a fost de 46,8oo de

locuitori.

n anul 2025 O.M.S. a estimat c numrul de decese determinate de fumat va fi peste

10.000.000, din care decesele determinate de cancerul bronhopulmonar vor reprezenta cel puin

30%.

Etiologie :

Incidena cancerului bronhopulmonar este n mod semnificativ asociat cu fumatul i unii

factori de risc din mediu sau profesionali.

Fumatul:

Fumatul este principalul factor etiologic acceptat n cancerul bronhopulmonar. Studii efetuate

de Institutul Naional de Cancer din SUA au evideniat faptul c fumatul este incriminat, n

etiologia cancerului pulmonar, la brbai n 91% din cazuri, iar la femei n 77% din cazuri.

n secolul XX consumul deigri a devenit un obicei mai nti la brbai, iar apoi s-a extins i

la femei, iar generaiile succesive au nceput s fumeze la vrste tot mai tinere. n SUA consumul

de igri pe persoan a crescut de la 54 n anul 1900, la 4345 de igri n anul 1963. ncepnd cu

5


3/79

anul 1965, prevalena fumatului n SUA a sczut cu aproximnativ 50%. n anul 2000

aproximativ 23% din populaia SUA era fumtoare. Prevalena fumtorilor n rndul brbailor a

sczut de la 52% la 23% n aceast perioad. Prevalena fumtoarelor a sczut de la 28% la 23%

n aceeai perioad. n ultimii ani prevalena fumtorilor, n r-ndul polulaiei adulte, a rmas

constant la valoarea de 23%. Din pcate a crescut incidena fumtorilor n rndul persoaneloradolescente i n special n rndul tinerelor fete.

Riscul de a dezvolta un cancer pulmonar crete cu numrul de igri fumate pe zi, durata

fumatului, vrsta debutului obiceiului de a fuma, tipul de igri fumate, amplitudinea inhalrii,

tipul de tutun i gudronul din igri.

n general un fumtor de 40 igri pe zi are anse s triasc cu opt ani mai puin dect un

nefumtor. Un studiu efectuat pe un lot de 40.000 medici britanici, urmrii timp de 20 ani, a

constatat c abandonarea fumatului a dus dup 25 ani la scderea riscului de cancer la jumtatesau chiar la valori egale cu ale nefumtorilor, dac abandonarea s-a fcut precoce, dup

maximum apte ani de fumat. Cei care fumeaz intens mai mult de 20 ani i abandoneaz

fumatul rmn cu acelai risc cu al celor care continu s fumeze.

Inhalarea pasiv a fumului de tutun este la fel de nociv ca i fumatul activ. Un studiu efectuat

la Atena a evideniat riscul pe care l au femeile al cror brbai sunt mari fumtori .

Consumul de tutun are implicaii economice, sociale i medicale. Dac incidena cancerului

bronhopulmonar la brbai( n SUA sau UE) are tendina de a se menine n platou sau chiar s

scad, la femei se observ o cretere continu a incidenei.

Azbestul:

Azbestul este larg utilizat n industria materialelor izolante i n confecionarea de

mbrcminte ignifug.

Fibrele de azbest sunt responsabile de producerea mezotelioamelor pleurale ( adevrat

boal profesional ) i sunt de asemenea implicate n producerea cancerului bronhopulmonar,

crescnd riscul carcinoamelor de 3 4 ori.

Radiaiile:

Cancerul pulmonar este cea mai veche form de neoplazie indus de radiaiile ionizante.

Observaii clinice i epidemiologice arat c frecvena cancerului pulmonar la minerii din minele

de uraniu este direct proporional cu doza de expunere.

Radonul:

Radonul este un gaz inert ce reprezint produsul de dezintegrare al uraniului 238. Doi dintre

produii de dezintegrare al radonului emit particule ionizante alfa, care produc leziuni ale

mucoasei respiratorii. Radonul este prezent n sol i n unele roci de construcie.

Concentraia radonului n locuine variaz foarte mult ntr-o cldire. n unele cazuri poate s

6


4/79

ating valori asemntoare cu cele obinute n expunerea profesional.

Ali carcinogeni chimici:

Beriliu, nichelul, cromul, compuii anorganici ai arsenului, poluanii atmosferici sunt de

asemenea incriminai n etiologia cancerului pulmonar.

Susceptibilitatea genetic:Exist date care indic o agregare familiar n cancerul pulmonar. Fumtorii care au un

metabolism crescut al medicamentelor antihipertensive de tip debrisoquin, au un risc de 2,5 8

ori mai mare de cancer pulmonar, comparativ cu cei cu metabolism lent. Acest fapt se explic

prin fenomenul de cooperare genetic ntre gena care codific debrisoquin hidroxilaza i

oncogenele implicate n carcinogeneza pulmonar.

Alte afeciuni pulmonare:

Sclerodermia i cicatricile granulomatoase. Existena unui alt cancer:

Prezena unui cancer n sfera ORL n antecedentele personale ale unei persoane poate atrage

atenia asupra riscului apariiei unei a doua localizri neoplazice la nivel pulmonar.

Simptomatologie :

n stadiul incipient boala este de regul asimptomatic sau oligosimptomatic, confundndu-se

cu cele de bronit tabagic. Aceast faz poate s dureze de la mai multe luni pn la mai muli

ani. Ulterior apar simptomele majore ale bolii determinate de tumor ca atare, de metastazele ei

sau de anumite complicaii.

Debutul clinic al bolii se poate prezenta sub tablouri variate acute ( pneumonie ), subacute

( pseudogripal, pleuretic ) sau discrete ( spute hemoptoice, astenie ).

Starea general a bolnavului se menine mult vreme bun, chiar mai muli ani, nainte de

apariia simptomelor manifeste.

Astenia :

Iniial este discret, dar n fazele mai avansate devine constant i profund.

Scderea n greutate :

Greutatea corporal se menine staionar n fazele iniiale iar apoi scade continuu.

Tusea :

Reprezint simptomul cel mai constant i mai precoce ( 73 90% din cazuri ). Tusea poate fi

seac sau productiv i interpretat adesea ca tuse tabagic. Este un simptom care impune

ntotdeauna un control oncologic.

Expectoraia :

Expectoraia este muco purulent n cazurile n care coexist cu o bronit cronic sau

7


5/79

survine pe un proces supurativ secundar.

Antibioterapia poate s amelioreze tusea i expectoraia dat de o bronit cronic dar nu i

cele date de procesele neoplazice.

Hemoptizia :

Survine n aproximativ 30% din cazuri sub form de spute hemoptoice dar persistente.Prezena sputelor hemoptoice impune obligatoriu investigaii radiologice i bronhoscopice.

Dispneea :

Survine n 58% din cazuri ca un simptom de debut. Poate s fie dat i de un BPOC

preexistent sau de o cardiopatie asociat.

Dispneea este mai rar n tumorile periferice i mai frecvent n cele centrale sau cu

compresiune pe broniile mari i trahee.

Instalarea sau accentuarea brusc a dispneei traduce obstrucia unei bronii primitive cuatelectazia plmnului respectiv.

Wheezingul:

Respiraia uiertoare unilateral denot fenomene de obstrucie parial a unei bronii

principale sau a traheei.

Durerea toracic :

Durerea toracic este mai rar prezent n stadiile iniiale, fiind determinat de afectarea pleurei

parietale i a peretelui toracic.

Durerea persistent n umr survine n tumorile de vrf pulmonar n cadrul sindromului

Pancoast Tobias datorit relaiilor dintre modificrilor neoplazice i ganglionii satelii

cervicali. Este reprezentat de edem i dureri n umr , liza de arcuri costale, sindrom Claude

Bernar Horner ( mioz, enoftalmie, ptoz palpebral ).

Febra :

Survine relativ frecvent ( 15 20% ) n caz de complicaii inflamatorii, supurative. Se poate

asocia cu apariia metastazelor hepatice, sau poate fi determinat de un proces pneumonic

intercurent.

Tulburri psihice :

Tulburrile de memorie, de comportament, tulburrile motorii, atrag atenia asupra unor

metastaze cerebrale.

Sindromul de compresiune de ven cav superioar :

Edemul cervical i periorbitar, turgecena venelor jugulare, dispneea, disfagia, cefaleea,

cianoza feei i circulaia colateral survin frecvent n cancerele pulmonare de tip non small .

Aritmii, insuficien cardiac, tamponad :

Prezena aritmiilor cardiace, a insuficienei cardiace i tamponadei atrag atenia asupra unei

8


6/79

posibile invazii a procesului neoplazic n pericard sau cord.

Sindroame paraneoplazice :

Simptome sistemice : anorexie caexie, febr, imunodeficien.

Endocrine : hipercalcemie ( secreie ectopic de PTH ); hiponatremie ( secreie inadecvat de

ADH ); sindrom Cushing ( secreie ectopic de ACTH ).Aparat locomotor : osteoartropatie hipertrofic ( periostit ).

Neurologice miopatice : miastenie ( sindrom Eaton Lambert ), neuropatie periferic,

degenerescen cerebeloas subacut, degenerescen cortical, polimiozit.

Coagulare : CID, tromboflebit migratorie, endocardit trombozant subacut.

Cutanate : dermatomiozit, acantozis nigricans.

Hematologice : anemie, granulocitoz, leucoeritroblastoz.

Examenul clinic :

n fazele incipiente ale bolii semnele obiective sunt necaracteristice i nu sunt relevante pentru

diagnostic.

n fazele mai avansae se pot pune n eviden :

- examenul sistemului ganglionar limfatic : la palpare se pot pune n eviden adenopatii

izolate sau multiple supraclavicular, axilar, cervical.

- examenul aparatului locomotor : puncte sensibile osoase, tumefieri de pri moi, impoten

funcional.

- examenul obiectiv al aparatului respirator : procese de condensare pulmonar, colecie

pleural, atelectazie, tumor.

- examenul abdomenului : hepatomegalie

- examenul neurologic : semne de hipertensiune intracranian, semne de focar.

- examenul ORL : precizeaz existena unei pareze recureniale.

Examinri paraclinice :

Investigaia radiologic are un rol primordial n depistarea i diagnosticul cancerului

bronhopulmonar i aceasta datorit lipsei de specificitate a simptomatologiei clinice, mai mult

chiar a unei lipse de simptomatologie clinic n fazele incipiente sau chiar mai avansate.

O serie de neoplasme bronhopulmonare sunt descoperite cu ocazia unor afeciuni respiratorii

acute cnd efectundu-se un examen radiografic pulmonar sunt depistate imagini ce duc la

recunoaterea unui neoplasm bronhopulmonar.

De multe ori, tumora astfel descoperit este mult avansat, fiind de dimensiuni destul de mari.

9


7/79

n multe cazuri neoplasmele bronhopulmonare se manifest clinic printr-o serie de simptome

determinate de complicaii. Un procent nsemnat de cancere pulmonare diagnosticate prezint

simptomele clinice i chiar radiologice cu totul diferite de a unei tumori pulmonare.

nvestigaia radiologic reprezint metoda de elecie n depistarea neoplasmului

bronhopulmonar.Din pcate ns, n absena bronhoscopiei pozitive ( real sau datorit imposibilitii de

abordare a formaiunilor tumorale bronice ) o serie de tratamente radio chimioterapice sau

explorri chirurgicale se fac numai pe baza examenului clinic i radiografic. Lipsa unei

certitudini bioptice i histologice, poate fi urmat de incertitudini diagnostice i complicaii.

De temeinicia i corectitudinea tehnicii radiografice, urmat de o interpretare competent,

depinde valoarea i ponderea diagnostic a investigaiei radiologice n neoplasmele pulmonare.

Experiena clinicianului ( ca aciune de depistare i diagnostic ), a radiodiagnosticianului ( caaciune de depistare imagistic ) i a endoscopistului rmne piatra de ncercare a diagnosticului

precoce.

Principalele metode radiologice i imagistice utilizate n diagnosticul neoplasmului

bronhopulmonar sunt urmtoarele :

1. Radioscopia toracic

2. Radiografia toracic standard n dou incidene

3. Tomografia pulmonar convenional

4. Computer tomografia

5. Imagistica prin rezonan magnetic nuclear

6. Scintigrafia pulmonar

7. Bronhografia

8. Bronhoscopia

9. Explorarea angiografic

10. Ecografia

11. Mediastinoscopia

1.Radioscopia toracic :

Radioscopia toracic reprezint un examen primar ce poate fi efectuat n investigaia

neoplaziilor aparatului respirator.

Radioscopia permite investigarea elemtului funcional i anume excursiile respiratorii,

mobilitatea diafragmului, deplasarea n grade variate a mediastinului ( atracii sau deplasri

contralaterale ) mai bine evideniabile cu fazele respiratorii, depistarea unui emfizem cu caracter

obstructiv i ventil.

10


8/79

Radioscopia d posibilitatea de a stabili la ecranul radioscopic poziii i incidene optime

pentru efectuarea radiografiilor intite.

Dup prerea multor autori radioscopia toracic este inutil, redus ca surs de informaie

diagnostic i periculoas ca iradiere att pentru bolnav ct i pentru examinator.

Radioscopia toracic trebuie s rmn o examinare pur orientativ att morfologic ct ifuncional, s fie de foarte scurt durat i nic un caz nu trebuie s reprezinte sau s fie privit

ca element de baz n diagnostic.

2. Radiografia toracic standard:

Radiografia toracic standard este o examinare indispensabil ce trebuie efectuat sistematic

n inciden postero anterioar i de profil.

P

11


9/79

Fig.1 - 1 : Poziionarea pacientului n inciden PA i LL

Radiografia pulmonar de profil este o complectare necesar a radiografiei de fa. Cu ajutorul

imaginilor de profil se poate aprecia cu exactitate sediul unei leziuni, fapt ce nu poate fi stabilit

dect cu aproximaie pe radiografia n inciden postero anterioar.

Radiografia este un document obiectiv care poate fi examinat de mai muli specialiti deodat

sau la distan n timp.

Radiografia toracic ofer posibilitatea s se constate dinamica procesului neoplazic n cursul

tratamentului complex al neoplasmului pulmonar. Radiografiile de control vor fi efectuate la

acelai aparat, n aceleai condiii, altfel compararea dimensiunilor nu are nici o valoare sau

poate duce la concluzii false.

n ciuda avansului impresionant pe care computer tomografia l-a obinut n imagistic,

radiografia toracic standard pstreaz nc un rol important n evaluarea neoplasmului

bronhopulmonar.

Cnd tumora devine vizibil radiografic ( diametrul aproximativ 6 mm pentru tumorile

periferice i de 2 cm pentru tumorile centrale) din viaa acesteia s-a epuizat deja. Deocamdat

noi surprindem stadiul final i nu debutul sau perioada de stare a neoplasmului bronhopulmonar.

12


10/79

3. Tomografia pulmonar convenional :

Tomografia pulmonar convenional are scopul de a disocia imagini pulmonare tumorale

suprapuse, complexe sau asociate cu alte imagini pulmonare nespecifice.

Fig. 1 - 2 : Tomografia convenional evideniaz adenopatii hilare

Tomografia pulmonar convenional se poate efectua n plan frontal, sagital, oblic sau n plan

bronic, n ortostatism sau decubit ventral.

Tomografia urmeaz n mod obligatoriu dup radiografia standard toracic n inciden fa i

profil. Aceste radiografii sunt absolut necesare pentru localizarea regiunii care urmeaz a fi

supus tomografiei, pe de o parte, iar, pe de alt parte, pentru a fixa profunzimile necesare i

intervalele la care se execut tomografia.

Tomografia pulmonar convenional ( indiferent de variantele folosite ) pune n eviden

urmtoarele elemente mai pregnante :

- caracterele radiografice ale formaiunilor tumorale pulmonare: conturul, extinderea,

reaciile perifocale, excavaiile centrale sau periferice.

- caracterele radiologice ale arborelui bronic : devieri ale direciei, amputri , strmtri

neregulate sau anfractuoase ale lumenului bronic, excrecene intraluminale sau

compresiuni extrinseci.

- mase ganglionare paratraheale i hilare : tomografia oblic efectuat n unghi de 55 s-a

dovedit a fi o metod de investigaie important pentru hilul pulmonar. Aceast tehnic

prezint o acuratee de 95% n evidenierea adenopatiilor hilare.

13


11/79

Fig. 1 - 3 : Tomografia efectuat n oblic stng sub un unghi de 55 evideniaz prezena

adenopatiilor hilare i atelectazia LSD prin obstrucia complet a bronhiei lobare

superioare drepte

4. Computer tomografia :

Computer tomografia este metoda imagistic neinvaziv de elecie n diagnosticul i

stadializarea neoplasmului bronhopulmonar.

14


12/79

Fig. 1 4 : Aspect schematic al nivelelor de seciune CT

a) b)

Fig. 1 5 : a) seciune anatomic la nivelul toracelui

b) aspectul computer tomografic

Examenul computer tomografic depisteaz cu randamentul diagnostic superior oricrei metode

atraumatice tumorile pulmonare i mediastinale, extinderea n esuturile vecine, metastazele i

asigur controlul biopsiei transtoracice.

15


13/79

a) b)

Fig. 1 6 :a)Radiografie standar n inciden PA ; b) CT a permis o localizare mai exact a

tumorii, ce se situeaz anterior i lateral fa de artera pulmonar i bronhiaprincipal dreapt

Computer tomografia deceleaz cu acuratee leziunile pulmonare difuze sau localizate,

inclusiv nodulii subpleurali mai mari de 2 3 mm.

Computer tomografia evideniaz cu 50% mai muli noduli pulmonari dect tomografia

convenional, descoper tumorile pulmonare la 65% din cazurile cu examen radiografic

standard normal iar n medie suplimenteaz semnificativ informaia radiologic la 50% dincazuri.

n ceea ce privesc adenopatiile hilare, computer tomografia deine maximum de acuratee

diagnostic dintre metodele imagistice, 94% fa de 64% pentru radiografia standard i 80%

pentru tomografia convenional.

Computer tomografia se realizeaz efectund seciuni cu o grosime de 8 10 mm pornind de

la vrful pulmonului i cobornd n abdomen pn la nivelul glandelor suprarenale.

Administrarea de substan de contrast se face pentru o mai bun vizualizare a elementelor

vasculare ale hilului pulmonar i ale mediastinului.

16


14/79

Principalul merit al computer tomografiei este c depisteaz adenopatiile paratraheale,

subaortice, postero inferioare ale carinei, invizibile chiar i pentru mediastinoscopie.

Computer tomografia i mediastinoscopia sunt complementare i se practic n succesiunea

computer tomografie mediastinoscopie, dac computer tomografia este normal i exist

suspiciunea de afectare mediastinal.n general, fa de explorrile radiologice clasice, computer tomografia a restadializat 32%

din stadiile N i a crescut n medie toate tipurile de carcinoame cu celule de tip non small cu

20%.

Computer tomografia are randamentul diagnostic bun n evaluarea extinderii tumorale la

peretele toracic, inclusiv n sindromul Pancoast Tobias. De asemenea prezint un randament

bun n depistarea metastazelor suprarenaliene.

n general computer tomografia are un rol important n stadializarea neoplasmuluibronhopulmonar, n stabilirea planului terapeutic i n urmrirea evoluiei postterapeutice.

Pacienii supui unei pneumonectomii pot fi mai bine urmrii n postoperator. Investigaia

computer tomografic poate pune n eviden eventuale complicaii postoperatorii precoce .

5)Imagistica prin rezonan magnetic nuclear :

Rezonana magnetic nuclear reprezint o investigaie imagistic cu un cost mult mai ridicat

fa de computer tomografie i mai puin accesibil.

Avantajul rezonanei magnetice nucleare fa de computer tomografie este reprezentat de

faptul c poate efectua i alte seciuni dect cea axial. Regiunile anatomice ce au o orientare mai

mult vertical, cum ar fi vrful pulmonului, fereastra aorto toracic, sunt adesea mai bine

vizualizate prin rezonana magnetic nuclear. Rezonana magnetic nuclear este util n

evaluarea sindromului Pancoast Tobias.

17


15/79

Fig. 1 - 7 : Aspect RMN al unui neoplasm bronhopulmonar sindrom Pancoast Tobias

Rezonana magnetic nuclear permite o mai bun vizualizare a invaziei peretelui toracic, a

elementelor osoase i a invaziei directe a mediastinului.Rezonana magnetic nuclear permitevizualizarea mai bun a invaziei tumorale n pericard sau cord.

Aportul rezonanei magnetice nucleare n evidenierea metastazelor cerebrale este bine stabilit.

Rolul rezonanei magnetice nucleare n diagnosticul metastazelor din glandele suprarenale nu

este nc n totalitate stabilit. n prezent este mai puin costisitor i mai eficient efectuarea unei

puncii bioptice ghidate computer tomografic dect studierea suprarenalelor prin rezonan

magnetic nuclear.

6. Scintigrafia pulmonar :

Scintigrafia pulmonar este o metod specializat, analitic care permite studiul perfuziei

pulmonare i raportul dintre ventilaie i perfuzie. Scintigrafia prin posibilitile sale de

investigare a perfuziei pulmonare depete posibilitile examenului radiologic standard.

Studiul scintigrafic este de multe ori dificil de interpretat, iar discordanele cu radiografia

pulmonar standard sau tomografia convenional pot fi derutante.

Scintigrafia cu galiu poate fi util n diagnosticul diferenial a neoplasmului bronhopulmonar.

Astfel galiu-67 se fixeaz n tumora primar ntr-un procent de 64 100% din cazuri. Trasorul se

fixeaz preponderent n carcinoamele nedifereniate, mai puin n carcinoamele epidermoide i

mai puin n adenocarcinoame.

Prezena necrozelor tumorale, a patologiei pulmonare asociate i a tratamentului citostatic pot

s reprezinte cauzele rezultatelor fals negative.

Datorit specificitii sczute a scintigrafiei cu galiu un rezultat pozitiv nu aduce informai

diagnostice eseniale, iar un rezultat negativ al unei leziuni pulmonare periferice sugereaz

prezena unei tumori benigne sau a unei determinri secundare

Scintigrafia i aduce un aport mai important n urmrirea evoluiei unui neoplasm pulmonar.

Efectele secundare ale radioterapiei pot fi puse n eviden cu ajutorul scintigrafiei de perfuzie.

Urmrirea cazurilor ce au beneficiat de pneumonectomie, radioterapie i chimioterapie, se face

cu ajutorul scintigrafiei cu galiu, radiografia convenional fiind n acest caz n imposibilitatea de

a diferenia o fibroz de o recidiv tumoral.

Scintigrafia pulmonar cu galiu este considerat ca o metod complementar ce poate fi

utilizat n stadializarea neoplasmului pulmonar, alturi de radiografia standard, computer

tomografie i mediastinoscopie.

18


16/79

Scintigrafia pulmonar permite vizualizarea limfangitei carcinomatoase ce determin alterri

ale perfuziei pulmonare. Modificrile incipiente determinate de limfangit pot fi astfel

vizualizate. Totui ele nu trebuie interpretate ca embolii pulmonare.

7. Bronhografia :Bronhografia efectuat cu lipiodol realizeaz un mulaj al arborelui bronic i conductului

traheal. Ea se execut, de regul, dup efectuarea n prealabil a unei bronhoscopii. Introducerea

substanei de contrast se face sub control radioscopic. Bronhografia poate evidenia aspectul

stopului bronic care poate fi total, sau paria, precum i starea pereilor bronici sau a broniilor

afectate, fapt mai bine vizibil n momentul injectrii substanei de contrast. n broniile cu

pereii infiltrai substana de contrast progreseaz continuu ca ntr-un tub de sticl i nu sacadat

cum se petrece n broniile normale.n prezent indicaiile brohografiei s-au restrns foarte mult, fiind nlocuit de metodele

imagistice noi i anume de computer tomografie i rezonana magnetic nuclear.

8. Bronhoscopia : Bronhoscopia este metoda de vizualizare direct a modificrilor macroscopice a arboreluitraheobronic :

Fig. 1 8 : Anatomia arborelui traheobronic

Bronhoscopia a fost utilizat pentru prima oar de G.Killian n anul 1897. Aceast metod de

investigaie a intrat n practica medical n anul 1915, o dat cu proiectarea primului bronhoscop

rigid de ctre Jackson :

19


17/79

Fig. 1- 9 : Bronhoscopie cu bronhoscopul rigid

n anul 1964 Ikeda a introdus bronhoscopul flexibil cu fibr optic, astfel nct bronhoscopia a

devenit o metod diagnostic indispensabil n diagnosticul cancerului pulmonar.

Fig. 1 10 : Fiberbronhoscop

Avantajele i dezavantajele bronhoscopului flezibil:

- necesit doar o anestezie local

- permite vizualizarea broniilor segmentare pn la ordinul 4 8, iar broniile lobare

superioare se vizualizeaz excelent- permite recoltarea de material bioptic, fragmente mici i din leziuni periferice.

- aspiraia secreiilor este ns modest

- riscul de morbiditate este foarte rar

- riscul de mortalitate este excepional de rar

- durabilitatea instrumentului este limitat

Indicaiile, contraindicaiile i complicaiile :

Indicaii :

- diagnosticul i urmrirea cancerului pulmonar

- hemoptizia

- evaluarea tusei i a dispneei

- pneumonia i bolile pulmonare interstiiale difuze la pacienii imunodeprimai

- terapia endobronic a atelectaziei lobare sau segmentare

Contraindicaii absolute :

- infarctul miocardic

- aritmiile cardiace severe

- hipercapneea

20


18/79

Contraindicaii relative :

- pulmonare - astmul bronic n criz

- hipoxemia

- obstrucia traheal parial

- abcesul pulmonar- cardiace - angina pectoral

- hipertensiunea sever refractar la tratament

- neurologice - hipertensiunea intracranian

- alte cauze - sindrom de compresiune a venei cave superioare

- pacient necooperant

- debilitate general sever

Contraindicaiile biopsiei bronice :- risc de hemoptizie masiv

- trombocitopenii

- diatez hemoragic necorectat

- uremia

- ciroza hepatic

- hipertensiunea pulmonar sever

- sindrom de decompresiune a venei cave superioare

- risc de pneumotorax - ventilaie mecanic

- risc de inundaie bronic - biopsia tumorilor traheale obstruante

- abces pulmonar i chist hidatic neevacuat

Tehnici de recoltare :

1) Biopsia bronic :

Permite obinerea materialului pentru examenul histologic cu ajutorul unei pense introduse pe

canalul de lucru al bronhoscopului. Procentul de confirmare histologic n tumorile evideniabile

bronhoscopic este de 55 85% din cazuri. Cele mai frecvente erori sunt reprezentate de

diagnosticul incorect al carcinomului pavimentos sau adenocarcinomului cu cel al carcinomului

nedifereniat cu celule mari.

2) Aspiratul bronic :

Aportul aspiratului bronic este redus. Cauza major a rezultatelor fals pozitive o constituie

metaplazia pavimentoas, interpretat ca un carcinom pavimentos sau hiperplazia celular

columnar, ce sugereaz un adenocarcinom.

21


19/79

3) Brosajul bronic :

mpreun cu bipopsia bronic are un aport important n diagnostic ridicnd procesul

confirmrilor citohistologice la 93%.Cea mai mare contribuie diagnostic o aduce n tumorile

infiltrative unde biopsia este adesea inoperabil.

4) Puncia biopsie transtoracic :A fost introdus n 1958 de Schiepatii i adaptat de Wang pentru utilizarea pe

fibrobronhoscop.

Indicaiile sunt urmtoarele :

- puncia adenopatiilor hilare i mediastinale

- tumori dezvoltate n submucoas

- tumori compresive i necrotice

- n definirea marginilor proximale de rezecie chirurgical5) Lavajul bronhoalveolar :

Prin splarea cilor respiratorii distale se antreneaz odat cu secreiile i celule exfoliate de la

acest nivel. Indicat n diagnosticul tumorilor periferice.

Diagnosticul cancerului pulmonar prin bronhoscopie :

Diagnosticul leziunilor centrale :

Semnele directe sunt reprezentate de proliferrile endobronice i infiltrative ale pereilor

bronici.

Fig. 1 11 : Tumor ulcero vegetant aspect bronhoscopic

Semnele indirecte sunt reprezentate de :

- compresiunea extrinsec fr infiltrarea pereilor

22


20/79

- hipervascularizaie

- granulaie, ngroarea, pierderea luciului i paloarea mucoasei

- sngerarea spontan

- rigiditatea pereilor bronici

Carcinoamele pavimentoase i cele cu celule mici sunt localizate mai frecvent central i daucel mai adesea semne directe la examenul bronhoscopic, iar procentul confirmrilor

histopatologice la biopsia bronic este cel mai crescut ( 88% i respectiv 85% ).

Adenocarcinomul i carcinomul cu celule mici, cu prezentare mai frecvent periferic, dau la

inspecia bronhoscopic mai ales semne indirecte i cu un procent mai sczut de confirmri

histopatologic (55% i respectiv 57%).

Diagnosticul leziunilor periferice :Aportul bronhoscopului a crescut prin introducerea unor tehnici noi de recoltare, ca de

exemplu : biopsia transbronic ghidat fluoroscopic, lavajul bronhoalveolar, endoscopia

ultrafin.

Fig.1 12 : Biopsie transbronic

Cea mai utilizat metod non bronhoscopic n diagnosticul tumorilor periferice este

puncia biopsie transtoracic ghidat fluoroscopic, ecografic, computer tomografic, n tumorile

periferice cu contact pleural.

23


21/79

Fig. 1 13 : Tumor bromhopulmonar periferic situat n lobul inferior stng

Puncia biopsie transtoracic ghidat computer tomografic a confirmat prezena unui

adenocarcinom bronhopulmonar.

Procentul de confirmri diagnosticat este pn la 95% din cazuri chiar i la tumori cu diametru

sub 2 cm.

9. Explorarea angiografic :

n general, investigaia angiografic este folosit n chirurgia toracic pentru stabilirea

rezecabilitii tumorilor pulmonare invadante. Angiografia permite evaluarea invaziei

mediastinale a neoplasmului pulmonar.

Neoplasmele centrohilare sunt mai propice pentru studiul angiografic evideniind invazia sau

ocluzia vaselor. O ocluzie a venei azigos este n strns corelaie cu invazia mediastinal a

neoplasmului pulmonar.

Neoplasmele pulmonare ce dezvolt n evoluie procese atelectatice, prezint o diminuare

reflex a debutului arterial pulmonar n urma obstruciei broniei i defectelor de oxigenare.

Angiografia pulmonar necesit o aparatur i personal calificat i nu reprezint o investigaie

de rutin.

10. Ecografia :

Ecografia aparatului respirator este relativ limitat datorit condiiilor neprielnice de

transmisie a sunetului prin coninutul aerian al toracelui. Ecografia poate fi utilizat doar n

studio maselor solide pulmonare sau a peretelui thoracic. Ecografia cordului poate pune n evi

den cu uurin prezena lichidului n sacul pericardic, element important n stabilirea stadiului

24


22/79

i a conduitei terapeutice.

Fig. 1 14 : Ecocardiografia a pus n eviden lichid pericardic n cantitate mare i o formaiunetumoral intrapericardic

n unele cazuri ecografia poate s pun n eviden prezena metastazelor intracardiace.

Ecografia permite evaluarea metastazelor la distan, la nivelul ficatului, suprarenalelor.

11.Mediastinoscopia :

Mediastinoscopia a fost utilizat pentru prima oar de Carlens n 1959. Utiliznd un abord

cervical, mediastinoscopul permitea vizualizarea structurilor adiacente traheei, carinei, a venei

cave superioare i a regiunii proximale hililor pulmonari. Medistinoscopia nu permite

evidenierea ganglionilor retrotraheali, carinari, mediastinali posteriori i subaortici.

Fig. 1 15 : Reprezentarea schematic a mediastinoscopiei

25


23/79

Mediastinoscopia urmeaz i nu precede examenul computer tomografic. Mediastinoscopia

este rezervat cazurilor cu un examen computer tomografic al mediastinului echivoc sau normal,

la care se suspecteaz prezena adenopatiilor mediastinale.

Mediastinoscopia este util n diferenierea preoperatorie a cazurilor cu adenopatii N2, nmarea lor majoritate greu abordabile chirurgical i cu un prognostic rezervat de supravieuire.

Aceast investigaie relativ invaziv face posibil limitarea interveniilor chirurgicale cu scop

curativ i care se dovedesc inoperabile sau a rezeciilor incomplete.

Clasificarea histopatologic :

Principalele forme histopatologice ntlnite n neoplasmele bronhopulmonare sunt urmtoarele :- carcinom epidermoid ( pavimentos, spinocelular )

- adenocarcinom - acinar

- papilar

- bronhioloalveolar

- mucosecretant

- carcinom nedifereniat cu celule mari - cu celule gigante

- cu celule clare

- carcinom nedifereniat cu celule mici :

- celule n boabe de ovz

- tip intermediar ( mixt : celule mici i mari )

- combinat : celule mici + epidermoid

celule mici + adenocarcinom

Clasificarea histopatologic i formele anatomoclinice :

1) Carcinomul epidermoid :

Carcinomul epidermoid este cel mai frecvent tip histopatologic, ocupnd primul loc la brbai

( 45 55% ) i locul al II-lea la femei ( 20 30% ) dup adenocarcinom.

Localizarea cea mai frecvent este n broniile principale.

26


24/79

Fig. 1 - 16 : Aspect macroscopic al unui carcinom epidermoid centrohilar drept

Aspectul radiografic cel mai frecvent este de tumor hilar i perihilar, corespunznd

localizrii n bronia principal.

Fig. 1 17 : Aspect radiografic convenional n inciden PA al unui carcinom epidermoid

bronhopulmonar centrohilar drept

ntr-un procent de 20% din cazuri tumora este localizat periferic, se necrozeaz frecvent i

excaveaz.

27


25/79

Fig. 1 17 : Aspect macroscopic al unui carcinom epidermoid necrozat i excavat

Fiind localizat predominant pe broniile principale este mai uor abordabil bronhoscopic.

Furnizeaz procentul cel mai ridicat de neoplasme bronhopulmonare rezecabile.

Evoluia este lent cu tendin de cretere local.

Carcinomul epidermoid se asociaz frecvent cu atelectazii.

28


26/79

a) b)

Fig. 1 18 : Carcinom epidermoid lob superior drept

a) aspect radiografic convenional inciden PA

b) aspect computer tomografic

Recidiveaz local dup chirurgie sau radioterapie. Metastazeaz mai frecvent n ganglionii

supraclaviculari i tardiv n ficat, suprarenale sau oase.

2) Adenocarcinomul :

Adenocarcinomul este cea mai frecvent tumor pulmonar la femei. n 70% din cazuri se

prezint ca o leziune periferic.

29


27/79

Fig. 1 19 : Aspect macroscopic al unui adenocarcinom bronhopulmonar

Fig. 1 20 : Aspect radiografic convenional i computer tomografic al unui adenocarcinom

bronhopulmonar

Prezena unei formaiuni periferice la femei trebuie s atrag ns atenia n primul rnd asupra

unei posibile metastaze cu punct de plecare de la nivelul snului sau ovarului.

Evoluia este local cu interesarea pleurei i se asociaz frecvent cu o colecie pleural.

30


28/79

a) b)

Fig. 1 21 : Adenocarcinom bronhopulmonar stng asociat cu pleurezie

a) aspect radiografic convenional- inciden PA

b) computer tomografia evideniaz pleurezia i tumora pulmonar stng

Adenocarcinomul pulmonar metastazeaz pe cale hematogen, iar prognosticul este rezervat.

3) Carcinomul nedifereniat cu celule mari:

Reprezint 6 14% din totalul tumorilor pulmonare.

Localizarea cea mai frecvent este la nivel periferic, subpleural.

Fig. 1 22 : Aspect radiografic convenional i computer tomografic al unui carcinom

nedifereniat cu celule mari

Evoluia este lent, de multe ori asimptomatic. Metastazeaz pe cale limfatic i hematogen.

4) Carcinomul nedifereniat cu celule mici :

Carcinomul nedifereniat cu celule mici reprezint aproximativ 20% din neoplasmelebronhopulmonare.

31


29/79

Aspectul radiografic este n 60 70% de tumor hilar sau perihilar i mediastino hilar.

Fig. 1 23 : Aspect macroscopic al unui carcinom nedifereniat cu celule mici

Formele periferice sunt mai rare.

Evoluia este extrem de rapid i agresiv.

Metastazeaz frecvent n ficat, SNC, suprarenale, mduva osoas. ntr-un procent de 15% din

cazuri metastazele cerebrale sunt prezente deja n momentul diagnosticului tumorii primare. n

10% din cazuri debutul poate fi acut sub forma unui sindrom de compresiune a venei cave

superioare.

Carcinomul cu celule mici este singurul tip de cancer bronhopulmonar ce determin metastaze

osteoblastice.

Bilanul preterapeutic:

Dup stabilirea diagnosticului de malignitate sunt necesare investigaii specifice pentru

stabilirea extinderii reale a leziunilor, aprecierea agresivitii bolii i reacivitatea bolnavului.

Bilanul preterapeutic const din :

Examen clinic general:

- anamneza care s evideneize factorii de risc, indicele tabagic, simptomatologia.

- examenul sistemului limfatic care s pun n eviden prezena adenopatiilor

supraclaviculare, axilare sau cervicale.

- examenul aparatului locomotor care s pun n eviden dureri osoase, tumefierea de pri

moi sau impotene funcionale.

32


30/79

- examenul abdomenului poate pune n eviden prezena unei hepatomegalii.

- examenul neurologic poate evidenia semne de focar sau de hipertensiune intracranian.

- precizarea indicelui de performan i a scderii ponderale.

Precizarea extensiei bolii :

- radiografie toracic standard efectuat n dou incidene.- computer tomografie cu seciuni pn la nivelul abdomenului superior pentru a surprinde

eventualele metastaze hepatice sau suprarenaliene.

- ecografie pentru abdomenul superior

- computer tomografie cerebral n prezena semnelor neurologice

- radiografii osoase intite n caz de dureri, tumefieri de pri moi sau impoten funcional.

- scintigrafie osoas n caz de suspiciuni de metastaze osoase

- examinri uzuale de laborator :hemoleucograma, probe hepatice, explorarea funciei renale.- markeri ( opional ) : CYFRA 21 1 : carcinomul epidermoid; ACE : adenocarcinom; NSE :

small cell; LDH : volumul tumoral

Stadializarea T.N.M. :

T tumora primar :

Tx tumora primar nu poate fi apreciat, sau tumora evideniat prin prezena celulelor

maligne n sput sau n lavajul bronic, dar nu poate fi vizualizat prin metodele

imagistice sau bronhoscopice

To fr tumora primar

Tis carcinom in situ

T1 tumor de 3 cm diametru sau mai mic n dimensiunea cea mai mare, nconjurat de

esut pulmonar sau pleura visceral fr semne fiberbronhoscopice de invazie procesului

tumoral mai proximal dect bronhia lobar ( fr afectarea broniei principale ).

33


31/79

T2 tumora primar peste 3 cm diametru cel mai mare, afecteaz bronhia principal la mai mult

de 2 cm de carin, invazia pleurei viscerale, asociat cu atelectazie sau pneumopatie

obstructiv ce se extinde n regiunea hilar dar nu afecteaz ntreg plmnul .

T3 tumor de orice dimensiune ce invadeaz direct : peretele toracic( inclusiv tumorile

vrfului), diafragmul, pleura mediastinal, pericardul parietal ;sau tumora se situeaz n

bronhia principal la mai puin de 2 cm de carin ; sau pneumopatie obstructiv a

ntregului plmn .

T4 tumora de orice dimensiune ce invadeaz : mediastinul, vasele mari, traheea, esofagul,

corpii vertebrali, noduli tumorali n acelai lob, pleurezie cu citologie malign-

34


32/79

N ganglionii limfatici regionali :Nx ganglionii limfatici nu pot fi apreciai

No fr adenopatii metastatice

N1 metastaze n ganglionii homolaterali peribronici i/sau homolaterali hilari i ganglionii

intrapulmonari.

35


33/79

N2 metastaze n ganglionii mediastinali homolaterali i/sau subcarinari

N3 metastaze n ganglionii mediastinali contralaterali, ganglionii hilari contralaterali, homo-

sau contralaterali scalenici, supraclaviculari.

M metastaze la distan

Mx metastazele nu pot fi apreciate

Mo fr metastaze la distan

M1 metastaze la distan, inclusiv nodulii tumorali n ali lobi ( homolaterali sau

contralaterali )

36


34/79

pTNM stadializarea post chirurgical :

pNo se vor examina obligatoriu 6 sau mai muli ganglioni hilari i mediastinali

G gradingul histopatologic :

Gx gradingul nu poate fi apreciat

G1 bine difereniat

G2 moderat difereniat

G3 slab difereniat

G4 nediferneiat

Stadializarea :

Carcinom ocult Tx No Mo

Stadiul I Tis No Mo

Stadiul IA T1 No Mo

Stadiul IB T2 No MoStadiul IIA T1 N1 Mo

Stadiul IIB T2 N1 Mo

T3 No Mo

Stadiul IIIA T1 N2 Mo

T2 N2 Mo

T3 N1;N2 Mo

Stadiul IIIB oriceT N3 MoT4 oriceN Mo

37


35/79

Stadiul IV oriceT oriceN M1

n cazul carcinoamelor bronhopulmonare cu celule mici din punct de vedere practic este

folisit i o clasificare mai simpl :

Boal limitat : la un hemitorace, inclusiv ganglionii supraclaviculari, care pot fi cuprini n

cmpul de iradiereBoal extins : toate celelalte cazuri

Factorii de prognostic :

Factorii cei mai importani sunt stadiul bolii, indicele de performan i curba ponderal.

Pentru stadiile I i II are importan volumul tumoral.

n stadiul IIIA, grupul de bolnavi fr adenopatii sau cu adenopatii hilare ( No N1 ) are un

prognostic mai bun dect a celor cu adenopatii mediastinale ( N2 ). Majoritatea studiilor relev odiferen de prognostic ntre stadiul IIIA i IIIB.

n stadiul IV prognosticul este influenat de sediul metastazelor, fiind mai rezervat pentru cele

hepatice i cerebrale i mai bun pentru metastazele pulmonare.

Exist controverse asupra semnificaiei prognostice a tipului histologic, ca i a sexului,

prognosticul fiind mai bun pentru femei n unele studii.

Categoriile terapeutice:

Din punct de vedere al tratamentului este important distincia a dou prupe terapeutice :

I . Carcinoame bronhopulmonare cu celule de tip non small

II. Carcinoame bronhopulmonare cu celule de tip small cell

I. Carcinoamele bronhopulmonare non small cell (CBPNSC)

Bolnavii sunt submprii n trei categorii terapeutice :

1. Forme localizate

2. Forme avansate loco regional

3. Forme metastatice

1.Formele localizate :

Chirurgia :

Tratamentul de elecie este cel chirurgical reprezentat de lobectomie sau pneumonectomie

asociat cu limfadenectomie mediastinal.

Dac inem cont c dup toracotomie din cazuri sunt declarate nerezecabile i c dintre cei

operai recidiveaz local sau dezvolt metastaze la distan, rezult c majoritatea cazurilor

sunt substadializate preoperator i c numai 7% dintre bonavi sunt curabili chirurgical.

38


36/79

Bolnavii operabili sunt considerai cei din stadiile I i II, dar i din stadiul IIIA T3No i N2

inaparente clinic pe radiografia standard i numai intraoperator.

Tipurile de intervenie chirurgical sunt reprezentate de lobectomie ( cea mai utilizat n No

sau N1 ), bilobectomie sau pneumonectomie.

Contraindicaiile interveniei chirurgicale sunt legate de tumora primar i de riscul pentruanestezia general.

Contraindicaiile legate de tumora primar :

- interesarea traheeii

- tumora la mai puin de 2 cm de carin

- colecie pleural

- sindrom de compresiune a venei cave superioare

- adenopatii supraclaviculare, hilare contralaterale- metastaze hematogene

Contraindicaiile determinate de riscul anestezic :

- cardiopatie ischemic dureroas

- infarct miocardic acut n antecedente ( < 6 luni )

- aritmii necontrolate

- hipertensiune pulmonar

- probe respiratorii alterate (VEMS < 40% )

- indice de performan 3 4

- scdere ponderal > 10% n ultimele 3 luni

- vrsta peste 75 ani

Complicaiile chirurgicale sunt mai frecvente dup pneumonectomie i sunt reprezentate de

fistula bronic, bronhopneumonii, insuficien respiratorie i aritmii.

Riscul de deces postoperator este de 1 7% n cazul pneumonectomiilor i la bolnavii peste

70 ani.

Chimioterapia :

a) Chimioterapia neoadjuvant ( preoperatorie ) :

Chimioterapia neoadjuvant asigur reconvertirea pentru rezecia radical n 25 50% din

cazuri bolnavii cu N2 clinic.

Protocol de chimioterapie :

EP ( etoposide + cisplatin ) :

VP16 - 100mg/m - iv. perfuzie de 2 ore ziua I III

Cisplatin - 100mg/m -iv.perfuzie de 2- 4 ore + hidratare ziua I

39


37/79

b) Chimioterapia adjuvant ( postoperatorie ) :

Chimioterapia adjuvant se efectueaz 3 4 cicluri de polichimioterapie.

Protocoale de chimioterapie :

EP ( etoposide + cisplatin ) :

VP16 - 100mg/m - iv.perfuzie de 2 ore - ziua I IIICisplatin 100mg/m - iv.perfuzie de 2- 4 ore + hidratare ziua I

PV ( vinblatin + cisplatin ):

Vinblatin - 6mg/m - iv. n bolus - ziua I ; VIII, XV

Cisplatin - 100mg/m - iv. n perfuzie 2-4 ore + hidratare- ziua I

Cisplatin + Navelbin :

Cisplatin 100mg/m - iv n perfuzie 2- 4 ore + hidratare -lunar

Navelbin - 25mg/m iv. sptmnal

Radioterapia :

a) Radioterapia adjuvant postoperatorie :

Radioterapia postoperatorie este indicat la bolnavii care au prezentat intraoperator adenopatii

N1 sau N2 i au fost extirpate adenopatii mediastinale, ori au avut marginile de rezecie a piesei

operatorii pozitive.

Iradierea se efectueaz la DT 40Gy cu supraimpresiune 15Gy.

b)Radioterapia exclusiv :

Radioterapia exclusiv este indicat la pacienii inoperabili din cauze medicale.

Iradierea se efectueaz la DT - 60Gy.

Rezultate :

Chirurgia :

Carcinoamele epidermoide T1No operate au o supravieuire de 70% la 5 ani, iar

adenocarcinoamele T3N2 au o supravieuire de numai 10% la 5 ani. Recderile apar n 50% din

cazuri i sunt corelate cu categoria pN i T. Prima recidiv apare n 10% din cazuri la nivelul

sistemului nervos central; n 2/3 din cazuri vor avea metastaze la distan fr semne de recidiv

local, iar n 1/3 din cazuri apare recidiva local.

Chimioterapia adjuvant :

Amelioreaz supravieuirea cu 5% la 5 ani fa de intervenia chirurgical exclusiv.

Radioterapia postoperatorie :

Amelioreaz controlul local fr a influena supravieuirea.

Radioterapia exclusiv :

40


38/79

Asigur o supravieuire la 5 ani de numai 20% , fiind jumtate din cea obinut prin chirurgie

i este dependent de volumul tumoral.

2) Formele avansate loco regional :

Bolnavii inclui n aceast categorie sunt din stadiile clinice IIIA i IIIB.Tratamentul acestor bolnavi, considerai, cu rare excepii, inoperabili, l-a constituit n mod

clasic radioterapia exclusiv.

Standardul actual de tratament este controversat i este nuanat n funcie de categoriile

terapeutice diverse ale stadiului III.

Stadiul IIIA formeaz o categorie heterogen, n care sunt identificabile mai multe subseturi

de pacieni cu prognostic diferit.

Aa cum am artat mai sus, categoria T3 No-N1 reprezint un subset de pacieni pentru careintervenia chirurgical radical este nc realizabil la marea majoritate a bolnavilor. Ei sunt

considerai potenial operabili demblee, sau marginali operabili n cazul invaziei peretelui

toracic,a pericardului sau a diafragmului. n aceste cazuri chimioterapia neoadjuvant s-a dovedit

c amelioreaz rezultatele.

n stadiul III, interesarea ganglionilor mediastinali homolaterali (N2) este considerat n

general o contraindicaie pentru intervenia chirurgical. Aa cum am artat , exist ns o

categorie pentru care intervenia chirurgical s-a dovedit realizabil i util i anume N2

inaparent clinic , pe radiografia toracic convenional sau la bronhoscopie i diagnosticat doar

prin mediastinoscopie sau intraoperator.

Chimioterapia neoadjuvant asigur posibilitatea reconversiei pentru rezecie radical a unui

procent de 25 50% din cazuri. Beneficiul unei astfel de conduite n termenii supravieuirii nu

este nc definitiv precizat.

Pentru stadiul IIIB exist consens, fiind considerat inoperabil de cvasitotalitatea autorilor.

Bolnavii cu boal locoregional avansat , stadiul IIIB i stadiul IIIA cu N2 clinic aparent ,

cu adenopatii mediastinale multiple, dar cu factori de prognostic favorabili ( indice de

performan 0 2 , scderea ponderal < 10% n ultimile 3 luni ) sunt candidai pentru

tratamentul complex chimio- radioterapic, care amelioreaz prognosticul acestei categorii de

bolnavi fa de radioterapia exclusiv.

n stadiul IIIA tratamentul standard const n :

a) Chimioterapie neoadjuvant :

Protocoalele de chimioterapie sunt urmtoarele :

EP ( Etoposide + Cisplatin )

VP16 100mg/m iv. n perfuzie de 2 ore ziua I III

41


39/79

Cisplatin- 100mg/m iv.n perfuzie de 2-4ore+hiperhidratare-ziuaI

cicluri la 21 zile

Carboplatin +VP16 :

VP16 100mg/m iv.n perfuzie de 2 ore ziua I III

Carboplatin AUC =5 iv. n perfuzie de 1 or - ziua IIAceast schem este indicat n cazul n care exist contraindicaii pentru Cisplatin i anume

la pacienii care nu tolereaz hiperhidratarea, sau prezint patologie renal preexistent.

PV ( Vinblatin + Cisplatin ) :

Vinblastin 6 mg/m iv. n bolus ziua I; VIII; XV

Cisplatin 100mg/m iv.n perfuzie de 2-4 ore+hiperhidratare ziuaI

cicluri la 21 zile

Se efectueaz 2 3 cicluri de polichimioterapie dup care se face o reevaluare a bolnavuluiclinic, radiografic , computer tomografic i bronhoscopic.

n cazul n care se consider convertit la operabilitate se efectueaz intervenia chirurgical

radical, urmat de radioterapie postoperatorie pentru pN1 pN2.

n cazul n care rspunsul la chimioterapie este parial se efectueaz radioterapia cu scop

curativ, urmat apoi de nc 3 cicluri de polichimioterapie.

b) Radioterapie exclusiv cu scop curativ :

Radioterapia exclusiv era considerat tratamentul standard pentru stadiile III nainte de

publicarea datelor privind asocierile chimio- radioterapice.

n stadiul IIIA radioterapia exclusiv cu scop curativ este indicat n caz de refuz al bolnavului

sau contrindicaie pentru chimioterapie.

Tehnica de iradiere standard :

Delimitarea cmpurilor de iradiere se realizeaz cu ajutorul imagisticii i a simulatorului :

Fig. 1 24 : Poziionarea pacientului pe simulator

42


40/79

Volumul iradiatcuprinde : - tumora primar, hilul homolateral, mediastinul i ganglionii

supraclaviculari

Fig. 1 25 : Geometria cmpurilor utilizate pentru iradierea neoplasmului bronhopulmonar n

funcie de localizarea tumorii primare

Limitele volumului int sunt :

- superoir: marginea superioar a manibriului sternal, cnd exist numai adenopatii hilare.

n prezena adenopatiei mediastinale, la un bolnav cu stare general bun, cu

anse de supravieuire de lung durat, este recomandabil s se iradieze i

ganglionii supraclaviculari i limita superioar se ridic la marginea superioar

a cartilajului tiroid.

- inferior : pentru lobii superiori i mijlociu cu prezentare hilar limita inferioar este la 5

6 cm sub caren, iar n tumorile lobului inferior, limita inferioar este nivelul

diafragmului.

- lateral : 2 cm n afara volumului tumoral i limita mediastinului de partea opus.

Fig. 1 26 : Delimitarea cmpurilor de iradiere la simulator

43


41/79

Bolnavul este iradiat n decubit dorsal, prin dou fascicole antero-posterioare opuse. la doza de

40Gy / 4 sptmni / 20fraciuni, iradierea se continu cu un fascicol oblic posterior, a crui

orientare se stabilete pe conturul bolnavului i care evit mduva spinrii i pe ct posibil

cordul, cu nc 20Gy n 2 sptmni .

Fig. 1 27 : Exemplu de combinaie cu un fascicol oblic posterior i curbele de izodoze rezultate

cu un sistem de planing bidimensional

Fig. 1- 28 : Aspectul n 3 D a geometriei iradierii

n stadiul III B cu IP : 0 2 tratamentul standard :

a) Radioterapia concomitent cu Cisplatin cu scop de radiosensibilizare :

Cisplatinul se administreaz n doz de 30mg/m n perfuzie de 1 or cu hidratare, n

administrare sptmnal.

b) Radioterapie / polichimioterapie concomitent :

Chimio-radioterapia concomitent rmne deocamdat recomandat doar n cadrul unor

trialuri clinice, sau n cazuri selecionate.

c) Radioterapie exclusiv cu scop curativ :

44


42/79

Se administreaz 40Gy la nivelul formaiunii tumorale i a mediastinului adiacent, apoi se

continu cu un fascicol oblic, a crui orientare se stabilete pe conturul bolnavului i care evit

mduva spinrii i pe ct posibil cordul, cu nc 20Gy n 2 sptmni .

d) Polichimioterapie exclusiv :Se efectueaz n caz de contraindicaii pentru radioterapie i anume prezena unei colecii

pleurale asociate sau a unei formaiuni tumorale abcedate.

Protocoalele de chimioterapie sunt urmtoarele:



Cisplatin 100mg/m iv.n perfuzie de 2- 4 ore+hiperhidratare ziua I

Vinorelbine + Cisplatin :Vinorelbine - 25mg/m sptmnal

Cisplatin 100mg/m iv perfuzie 2- 4 ore + hiperhidratare lunar

Taxol + Cisplatin :

Taxol 175mg/m iv. n perfuzie de 3 ore- la intertval de 3 spt.

Cisplatin- 80mg/m iv.perfuzie 2-4 ore+hiperhidratare la 3 spt.

Taxotere :

Taxotere 75 100mg/miv.n perfuzie de o or - la interval de 3 sptmni

Taxotere 50mg/m iv.n perfuzie de o or -ziua I ; VIII cicluri la 21 zile

Taxotere 30 35mg/m iv.n perfuzie de o or - sptmnal

Gemcitabine + Cisplatin :

Gemzar 1gram/m - ziua I ; VIII +/- XV

Cisplatin 100mg/m iv.n perfuzie 2-4 ore+hiperhidratare- ziua I sau ziua II i XV

Tratamentul standard n stadiul IIIA sau IIIB cu IP : 3- 4 :

a)Radioterapie cu fracionare modificat :

Se efectueaz iradierea la DT =30Gy/10fraciuni/12zile la nivelul formaiunii tumorale.

b) Tratament simptomatic :

n cazul n care starea general a bolnavului este alterat i nu permite efectuarea unui

tratament iradiant paliativ ( cu fracionare modificat ), se efectueaz doar un tratament

simptomatic pentru ameliorarea calitii vieii.

45


43/79

Rezultate :

Studii randomizate recente de chimio + radioterapie secvenial versus radioterapie exclusiv

au demonstrat o ameliorarea semnficativ a supravieuirii n favoarea tratamentului combinat.

Beneficiul este de 4% la 2 ani. Chimioterapia a prelungit supravieuirea median cu 20

sptmni fa de radioterapia exclusiv n cancerul bronhopulmonar avansat locoregional.Rezultatele radioterapiei exclusive n stadiul III sunt mediocre i anume supravieuirea la 1 an

este de 39% n stadiul IIIA i de numai 17% n stadiul IIIB. Supravieuirea global la 5 ani este

sub 5%.

Cauzele de eec sunt reprezentate att de apariia metastazelor la distan, ct i datorit unui

control local insuficient.

4) Formele metastatice :

Tratamentul standard n stadiul IV cu IP: 0 2 :

a) Chimioterapie :

Se efectueaz maximul 6 cicluri, dac exist un rspuns obiectiv.

b) Radioterapia paliativ :

n cazul metastazelor osoase se efectueaz iradierea paliativ cu scop antialgic la DT

20Gy/4fraciuni/4zile, asigurnd analgezia n aproximativ 80% din cazuri.

n cazul metastazelor cerebrale se efectueaz iradierea paliativ a encefalului la DT-

30Gy/10fraciuini/12zile, cu ameliorarea calitii vieii.

c) Tratament simptomatic :

Const n tratament antialgic i suportiv.

Tratamentul standard n stadiul IV cu IP: 3 4 :

a) Tratament simptomatic

Rezultate :

Protocoalele de chimioterapie existente amelioreaz semnificativ statistic supravieuirea

bolnavilor, ns magnitutinea efectului este mic, obinndu-se prelungirea supravieuirii n medie

cu 11 sptmni ,iar beneficiul absolut este de 10% la un an.

Datele privind ameliorarea calitii vieii prin chimioterapie sunt pozitive, dar insuficiente.

Exist puine studii cost- beneficiu care s aduc date convingtoare pentru utilizarea

chimioterapiei la bolnavii din stadiul IV cu indice de performan bun, n raport cu tratamentul

simptomatic.

46


44/79

II. Carcinoamele bronhopulmonare de tip small cell

Boal limitat :

Tratamentul standard n boala limitat :

Chimio- radioterapie :Protocoalele de polichimioterapie :

EP ( Etoposide + Cisplatin ):


Cisplatin 100mg/m iv.n perfuzie 2-4 ore+hiperhidratare ziua I

cicluri la 21 zile

CAV ( Ciclofosfamid +Farmorubicin + Vincristin ) :

Ciclofosfamida 1000mg/miv.n perfuzie de 30min.- ziua IFarmorubicin 100mg/m iv. n perfuzie de 30 min ziua I

Vincristin 1,4mg/m iv. n bolus ziua I

cicluri la 21 zile

Se efectueaz 4 cicluri de polichimioterapie i radioterapie concomitent precoce ( de la ciclul

I sau II de chimioterapie ) la doza total de 40 50Gy.

Opional se discut n literatura de specialitate efectuarea radioterapiei profilactice la nivelul

cutiei craniene la doza de 24Gy, la cei n remisiune complet.

De asemenea obional se poate continua tratamentul polichimioterapic pn la 6 cicluri.

Tratamentul standard n boala extins :

Chimioterapie :

Protocoalele de chimioterapie :


CAV ( Ciclofosfamida + Farmorubicin + Vincristin )

VP16 oral :

VP16 100mg/m per os ziua I V

ciclul la 21 zile

Radioterapie paleativ : pentru metastazele cerebrale, epidurale sau osoase.

Rezultate :

n boala limitat asocierea chimio-radioterapiei asigur o supravieuire de 10 30% la 4 ani i

sub 17% la 5 ani.

n boala extins cu IP : 0 2 chimioterapia obine rspunsuri complete n 15 30% din

cazuri, supravieuirea la 5 ani fiind ns sub 1% .

47


45/79

Radioterapia paliativ asigur analgezia n 80% din cazuri, iar radioterapia metastazelor

cerebrale asigur o supravieuire median de aproximativ 6 luni.

Criterii de apreciere a rspunsului terapeutic n cancerul bronhopulmonar :

1) Supravieuirea la 1 ; 2 sau 5 ani

2) Supravieuirea median : momentul n care supravieuirea respectivului grup de bolnavi atinge

50%

3) Ameliorarea strii generale, exprimat n IP

4) Regresiunea tumoral obiectiv :

-remisiune complet : dispariia tuturor leziunilor-remisiunea parial : regresiunea peste 50% a uneia sau mai multor leziuni, sau regresiunea

peste 75% a unor leziuni evaluabile, dar nemsurabile, n absena unor

leziuni evolutive sau apariia unor noi.

-boal staionar : regresiunea mai puin de 50%, fr apariia unor leziuni noi.

-boala n evoluie : apariia unor leziuni noi, creterea leziunilor existente mai mult de 50%,

prezena semnelor generale: scderea n greutate peste 10% n curs de o

lun sau scderea indicelui de performan cu 1 2 nivele, chiar dac

leziunea evaluabil regreseaz sau este staionar.

Bibliografie selectiv :

Armstrong P. Torax n Armstrong P. , Wastie L.M. ( Editors ) Diagnostic and

Interventional Radiology in Surgical Practice , Chapmann &

Hall Medical 1977 , p: 475 520

Barcan F. Investigaia radiologic n depistarea i diagnosticul cancerului

pulmonarn Anastasatu C , Eskenasy Alex. ( Editori ) Cancerul

bronhopulmonar , Cluj Napoca 1986, p: 130 - 158

Ciuleanu T. E. Carcinoamele bronhopulmonare principii i practic , Editura

Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj Napoca 2003

Dobbs J. , Barrett Ann Bronchus n Practical Radiotherapy Planning Third Edition 1999

48


46/79

p: 174 - 186

Erridge Sara C., Toy ElizabethLung mesotheloma and thymoma , n Hoskin P. ( Editor )

External Beam Therapy , Oxford University Press 2006 , p: 95 -

116

Ghilezan N. Tumorile toracelui n Cobaltoterapia , Editura Medical 1983, p :253 272

Ginsberg J.R. Lung cancer n Amererican Cancer Society Atlas of Clinical

Oncology BC Decker Inc Hamilton London 2002

Horvat T., Dediu M., rlea Cancerul bronhopulmonar, Universul S.A. 2000

Ordeanu A. Radiodiagnosticul localizrilor tumorale pleuropulmonare i ale

Mediastinului n Cancerul radiodiagnostic Colecia de

Enciclopedie Oncologic , Cluj- Napoca 1982, p: 81 128

49


47/79

2. CANCERUL MAMAR

Tumorile maligne mamare, reprezint n prezent cea mai frecvent localizare pentru sexul

feminin i una dintre principalele cauze de deces.

Epidemilogie :

Cancerul de sn, cea mai comun afeciune oncologic n rndul femeilor europene, a ajuns s

fac un numr record de victime, n fiecare an nregistrndu-se 250.000 de cazuri noi, ceea ce

reprezint aproape 24% din totalul cazurilor de cancer i 18% din totalul deceselor provocate deaceast afeciune. Altfel spus, o femeie european din zece s-ar putea mbolnvi de cancer, ntr-

un anumit moment din via.

Analiznd evoluia cazurilor de cancer de sn n mai multe ri europene, statisticile rmn

sumbre. n Romnia, peste 6.000 de femei sunt diagnosticate anual cu cancer de sn, majoritatea

n faza avansat a bolii. Sptmnal, n Frana anului 1996, au murit de cancer de sn aproape

200 de femei, iar numrul de mbolnviri noi diagnosticate n acelai an a fost de 26.201.

n Italia, n aceeai perioad, au fost diagnosticate 24.762 de cazuri noi, aproape jumtate dintre

femeile bolnave decednd, ceea ce presupune o dinamic de aproximativ 220 de decese

sptmnal. n comparaie cu Italia, incidena cazurilor de cancer de sn a fost aproape dubl n

Germania, raportat la populaia rii, ajungnd la 45.882 de cazuri noi, frecvena sptmnal a

deceselor fiind de 360. Numrul mbolnvirilor este mai mare la femeile de peste 30 de ani,

nregistrnd o cretere rapid odat cu instalarea menopauzei.

n SUA cancerul mamar ocup primul loc ca inciden i al doilea ca mortalitate. n anul 1996

s-au luat in eviden un numr de 184.300 de cazuri noi de cancer mamar, ocupnd locul al II

lea dup cancerul de prostat i naintea cancerului colo rectal.

Tendina actual este de cretere continu, dar cu meninerea constant a mortalitii, de 60

70% fa de inciden.

n Romnia mortalitatea prin cancer de sn a crescut de aproape de trei ori n perioada 1959

1996, ajungnd de la 5,4 la suta de mii de locuitori, la 15, 7 la suta de mii de locuitori, devenind,

la nceputul anilor 1980, prima cauz de deces. n anul 2001 s-au nregistrat 6660 cazuri noi i

3000 decese, reprezentnd o inciden de 58%ooo i o mortalitate de 26%ooo.

La noi n ar, unde screeningul mamografic este doar un vis care ncepe s capete contur, iar

50


48/79

aciunile de informare a populaiei sunt n cel mai bun caz modeste, frecvena cancerului mamar

avansat loco regional domin net celelalte categorii ale bolii. Aproximativ 2/3 din bolnave

aparin acestei categorii.

n rile Europei de Vest n care exist programe eficiente de depistare a cancerelor mamare

proporia stadiilor avansate variaz ntre 9 11% , n timp ce n Romnia procentul de depistarea stadiilor avansate este de 60 70%.

Factori de risc :

n SUA riscul unei femei de a face cancer mamar n cursul vieii este de 11% , iar 3 4% din

acestea vor deceda prin aceast neoplazie.

Cu toate c se cunosc numeroi factori de risc pentru cancerul mamar, 70% din femeile cedezvolt aceast neoplazie nu prezint un factor de risc cunoscut.

Pentru cancerul de sn, este dovedit ca factor de risc important agregarea familial. Riscul

unei femei de a dezvolta un cancer mamar este de 1,5 3 ori mai mare dac mama sau sora au

prezentat un cancer mamar. Riscul este i mai mare dac o sor geamn a prezentat un

neoplasm mamar.

Din antecedentele personale fiziologice reinem:

- vrsta primei menstruaii : un studiu indic o scdere cu 20% a riscului pentru fiecare an

cu care se ntrzie prima menstruie

- vrsta menopauzei : riscul de cancer mamar crete cu naintarea n vrst - femeia care

intr n menopauz nainte de 45 ani are un risc mai sczut fa de cele

care intr la menopauz la 45 55 ani.

- numrul sarcinilor i vrsta primei sarcini : riscul este cu att mai mic cu ct vrsta primei

sarcini este mai mic.

- femeile nemritate i cele nulipare au un risc de 1,4 ori mai mare de a face cancer mamar,

n raport cu femeile mritate i cu mai muli copii.

- avorturile nu au un efect protector, chiar favoriznd neoplasmul mamar

- utilizarea anticoncepionalelor : nu cresc riscul de cancer mamar, cu excepia la nulipare

i n caz de utilizare ndelungat

- utilizarea estrogenilor n postmenopauz fr progestative dup unele studii crete riscul

de cancer mamar cu 3,1% cu fiecare an de administrare

Din antecedentele personale patologice reinem :

- bolile benigne ale snului nonproliferative ( macro i micro- chiste, ectazii ductale,

fibroadenoame, mastita ) nu reprezint un risc crescut

51


49/79

- bolile benigne ale snului proliferative ( hiperplazii atipice, papilomatoza, carcinomul

lobular in situ) prezint un risc crescut pentru neoplazie.

- hiperplazia atipic asociat cu antecedente heredocolaterale ridic riscul de 11 ori fa de

femeile cu leziuni nonproliferative.

- neoplasmul mamar n antecedenteDin condiiile de via reinem :

- dieta bogat n grsimi

- consumul de alcool

- radiaiile ionizante :-radioscopiile toracice efectuate pentru TBC ( expunere mare )

-expunerile radiografice cu scop diagnostic rare ori cumulate ajung s

reprezinte un factor de risc.

Forme histopatologice :

1)Carcinomul ductal invaziv :

Este forma tipic de adenocarcinom al snului, cu punct de plecare epiteliul ductal, cu diferite

grade de malignitate.Este cel mai frecvent tip histologic de adenocarcinom mamar, reprezentnd

aproximativ 70% din totalul tumorilor. Se caracterizeaz prin posibilitatea apariiei sincrone sau

metacrone de multiple leziuni n acelai sn.

2) Carcinomul lobular invaziv :

Este mai rar ntlnit ( 5 10% ) i are tendin de a se bilateraliza.

3) Carcinomul medular :

Poate atinge dimensiuni mari i este de obicei incapsulat i are un prognostic mai favorabil

dect formele de carcinom ductal invaziv.

4) Carcinomul coloid sau mucinos :

Este n general de dimensiuni mici dar cu axila frecvent pozitiv

5) Boala Paget :

Reprezint extinderea unui carcinom pornit din ductele galactofore principale. Se manifest

iniial ca o leziune eczematiform a mamelonului i a areolei care n timp devine ulcerativ i

hemoragic. n 50% din cazuri leziunea mamelonar este asociat cu o tumor glandular

palpabil.

6) Tumora filod :

Este o tumor rar, ce se dezvolt dintr-un fibroadenom pericanalicular sau intracanalicular i

poate ajunge la dimensiuni enorme, pn la 17 cm, aproape ntotdeauna localizat.

7) Carcinomul adenoid chistic :

Este un tip histologic mai frecvent la brbai dect la femei, care se extinde rapid n ganglionii

52


50/79

regionali.

Diagnosticul :

Autoexaminarea snilor :

Pentru familiarizarea cu aspectul normal i consistenta snilor, autoexaminarea trebuie

efectuat lunar. E important ca examenul s se fac aproximativ n aceeasi zi a fiecrei luni.Dac femeia se afl n perioada menstruatiei, examinarea se face n ultima zi a menstrei, cnd

snii sunt mai putin sensibili la palpare i mai putin tumefiati. n caz de sarcin sau menopauz,

se alege o zi la ntmplare, de exemplu prima zi din lun, n care se va face examinarea.

Primii trei pasi se concentreaz asupra :

Pasul 1:

Fig. 2 1 : Autoexaminarea inspecia snilor n faa obglinzii

Se face inspectia snilor n faa oglinzii, cu braele de-a lungul corpului. Se insist asupra unor

aspecte neobisnuite, cum ar fi o zon proeminent, retracia pielii, escoriaiile, mrirea n volum

a snilor, orice modificare n aspectul unui nerv. Se verific existena unei scurgeri mamelonare,

a unor modificri n poziia i aspectul mamelonului.

Pasul 2:


53


51/79

Cu minile ridicate deasupra capului, se examineaz snii n oglind, urmrindu-se aceleai

obiective ca la pasul 1.

Pasul 3:


Cu minile pe olduri, se apas i se inspecteaz snii. Se nclin uor corpul spre oglind i

se observ existena oricrei proeminente sau depresiuni cutanate.

Urmtorii pai urmresc modificrile de consistent ale snului

Pasul 4:

Fig. 2 4 :Tehnica de autopalpare a snului

Cu braul drept ridicat se examineaz snul drept folosind mna stng. Cu degetele ntinse,

ncepnd de la marginea extern, se preseaz ferm n cercuri mici, micndu-se mna n jurul

54


52/79

snului n cercuri din ce n ce mai mici pn cnd se atinge mamelonul. Se stoarce uor

mamelonul pentru a vedea dac apare vreo scurgere. Trebuie acordat atenie zonei dintre sn i

axil, precum i zonei axilare. E important s se examineze fiecare parte a snului. Se repet

procedura pentru snul stng.

Pasul 5:

Fig. 2 5 : Tehnica de autopalpare a snului

n poziia culcat, cu braul drept sub cap i cu o pern sau un prosop sub umrul drept, se

examineaz snul drept cu mna stng, folosindu-se aceeai micare circular descris mai sus.

Se inverseaz procedura, folosind mna dreapt pentru snul stng.

Examenul clinic al snului :

Examenul clinic al snului trebuie efectuat de un medic avizat.

Examenul obiectiv local :

Cuprinde examenul clinic al glandelor mamare i al ariilor ganglionare axilare, sub i

supraclaviculare bilateral. Ambii sni sunt examinai prin inspecie i palpare.

La inspecia snilor se pot constata modificri de volum a unui sn, modificri ale

tegumentului ( prezena unui eritem, a edemului n coaj de portocal sau a unei ulceraii ) sau

modificri la nivelul mamelonului ( prezena retraciei , eroziuni sau scurgeri patologice ).

Fig. 2 6 : Carcinom inflamator snul stng

55


53/79

Se va nota , dac este cazul, prezena unui edem al braului.

La palparea snilor se poate pune n eviden prezena unei formaiuni tumorale, la care

trebuie stabilite dimensiunile, localizarea ( cadran, distana de areola mamar ), consistena i

prezena sau nu a adereei de tegumentele supraiacente sau de planurile profunde.

La palparea ariilor ganglionare axilare, sub i supraclaviculare pot fi puse n evidenadenopatii la care se va nota numrul lor, dimensiunile, consistena, aderena ntre ei, de

tegument i de planurile profunde.

Examenul mamografic :

Examenul mamografic reprezint investigaia de referin n depistarea precoce aneoplasmului mamar. Screeningul mamografic este efectuat pentru a evidenia o imagine

anormal ( suspect ). Mamografia efectuat cu scop diagnostic are rolul de a evalua n

continuare imaginile suspecte ( evideniate n aciunile de screening) sau persoanele cu

simptome sau semne de boal mamar manifeste.

Fig. 2 7 : Mamograf

Mamografia se efectueaz n dou incidene standard :

a) cranio caudal

b) latero lateral.

56


54/79

Fig. 2 8 : mamografie n

a) incidena cranio caudal b) incidena latero - lateral

Criteriile directe de diagnosticsunt reprezentate de :

a) prezena unei opaciti stelate cu urmtoarele caractere :

- o zon central dens neomogen de obicei de mici dimensiuni, depind rare ori 3

cm n diametru. Se recunoate uor n snii cu structur predominant grsoas i

greu sesizabile n structurile fibroase.

- la periferia opacitii exist prelungiri spiculiforme n parenchim. Cnd spiculii se

fixeaz pe faa profund a dermului pielea supraiacent i pierde supleea i se

retract

- ntregul ansamblu este coninut ntr-o zon de radiotransparen deedem

peritumoral.

- discordana clinico radiografic ntre volumul tumoral i imaginea radiografic.

b) prezena unei opaciti circumscrise cu urmtoarele caractere:

- opacitate cu contururi bine delimitate, omogen dens, cu o imagine de incizur i

presrat de calcifieri fine. n unele pri ale conturului apar, totui, semen de

malignitate.

- microcalcifieri

Criterii indirecte de diagnostic sunt reprezentate de :

- prezena unei ngrori cutanate cu urmtoarele caractere :

- orice ngroare cutanat difuz sau segmentar chiar minim, cnd este asociat cu

o opacitate tumoral aparent benign, trebuie suspicionat de o infiltrare cucaracter malign, dac nu este justificat de alte antecedente.

57


55/79

- aspectul de coaj de portocal .

- prezena unei retracii cutanate :

- retracia este cu att mai precoce cu ct leziunea este situat mai superficial.

- retracia mamelonului

- microcalcifierile din neoplasmul mamar sunt dezordonate ca form, dimensiune, topografie

Rata rezultatelor mamografice fals negative este aprecit ca fiind de 8% - 10% din cazuri.

Studii retrospective au evideniat ns c rata rezultatelor fals negative este mai mare, fiind de

aproximativ 35% din cazuri. Prezena unei imagini de neoplasm mamar poate fi omis n cazul

n care opacitatea determinat de glanda mamar nglobeaz opacitatea tumoral; cnd exist

deficeine de tehnic, de poziionare a snului i n cazurile n care imaginile suspecte sunt

interpretate eronat.

Examenul ecografic :

Este indicat la femeile tinere cu sn deni la care interpretarea mamografic este dificil.

Ecografia permite diagnosticul diferenial al imaginilor transsonice de cele solide, fiind de

asemenea util n efectuarea punciilor ghidate.

Fig.2 9 : Ecografia mamar

a) b)Fig.2 10 : Aspecte ecografice de : a) chist mamar ; b) neoplasm mamar

58


56/79

Trebuie remarcat faptul c n ciuda rspndirii i perfecionrii ecografiei mamare, aceast

investigaie nu nlocuiete mamografia n scop diagnostic i mai ales de screening.

Examenul citologic :

Indicaiile tehnice ale punciei cu ac fin :

1)Femei n premenopauz :

esutul glandular situat predominant n cadranul supero extern al snului prezint modificri

ciclice. Aceste nodulaii fiziologice nu trebuie s fie o indicaie pentru examen citologic.

Mastodinia n absena unei mase tumorale palpabile nu trebuie s fie o indicaie pentru

examen citologic.

Dac se palpeaz o mas tumoral ea trebuie puncionat pentru a se vedea dac nu este unchist, care trebuie evacuat. Chistul trebuie biopsiat doar dac lichidul este hemoragic, dac

recidiveaz frecvent. Carcinomul intrachistic este foarte rar, doar n 1% din cazuri.

Celelalte formaiuni ce se palpleaz ntr-un sn la femeile n premenopauz trebuie

puncionate sau biopsiate.

2)Femei n post menopauz :

Examinarea snului este mai puin dificil deoarece glanda este atrofiat. n lipsa unui

tratament substitutiv estrogenic n postmenopauz nodularitatea glandei se atrofiaz.

Prezena unei formaiuni nodulare impune efectuarea unei puncii citologice sau a unei biopsii.

Puncia aspirativ cu ac fin are avantajul de a fi uor de executat, rapid, relativ nedureroas

i ieftin. Necesit pentru interpretare un citolog cu experien.

Exist riscul rezultatelor fals negative. Rezultate fals pozitive sunt ntr-un procent de sub 1%

din cazuri.

Prezena unui rezultat citologic negativ, o mamografie ce indic o formaiune benign i un

examen clinic ce evideniaz o formaiune benign, prezint un ris de sub 1% de a nu

diagnostica un cancer mamar.

Uneori puncia aspirativ cu ac fin este neconcludent, situaie n care se impune biopsia

incizional ( deschis sau cu through cat ).

Bilanul preterapeutic :

Dup stabilirea diagnosticului de malignitate sunt necesare investigaii specifice pentru

stabilirea extinderii reale a leziunilor, aprecierea agresivitii bolii i reactivitatea bolnavei.

Extensia loco regional :

Aprecierea extensiei loco regionale are ca scop precizarea localizrii i dimensiunii tumorii,

59


57/79

relaia cu esuturile nvecinate, interesarea ganglionilor limfatici de drenaj.

Extensia local :

Examenul clinic indic dimensiunile tumorii, localizarea, raporturile cu tegumentul ( aderen,

invazie, piele n coaj de portocal ), mobilitatea n raport cu muchiul pectoral sau grilajul

costal.Mamografia permite evaluarea mai obiectiv a dimensiunilor tumorii.

Extensia limfatic :

Examenul clinic al axilei a fosei sub- i supraclaviculare permite aprecierea extensiei

limfatice.

Aprecierea clinic sau prin metode neinvazive a adenopatiilor regionale este destul de relativ,

cu o rat de evaluare fals negativ ntre 15 30% . Datorit acestei lipse de acuratee, se recurge

tot mai mult la explorarea chirurgical n scop diagnostic, de verificare histologic aganglionilor.

Extensia hematogen :

Aprecierea extensiei hematogene la distan se realizeaz prin urmtoarele examinri

obligatorii : radiografie pulmonar, ecografie abdominal, examinri de laborator

(hemoleucogram, probe hepatice, fosfataza alcalin ).

La bolnavele simptomatice se adaug dup caz scintigrafia, radiografii osoase intite,

computer tomografie toracic sau cerebral.

Aprecierea agresivitii bolii:

Aprecierea agresivitii bolii poate fi stabilit : anamnestic ( date privind creterea n dimensiune

a tumorii ), clinic ( prezena semnelor inflamatorii locale ) i obiectiv ( prin msurarea direct a

tumorii ).

Stadializarea :

Rolul stadializrii este includerea bolnavelor n grupe cu caracteristici prognostice i conduit

terapeutic asemntoare.

Clasificarea T.N.M. :

T tumora primar

Tx tumora primar nu poate fi pus n eviden

To fr eviden a tumorii primare

Tis carcinom in situ ; carcinom intraductal; carcinom lobular in situ sau boala Paget a

mamelonului, fr tumor palpabil ( boala Paget cu tumor palpabil se stadializeaz

60


58/79

conform dimensiunilor tumorii)

T1 tumor mai mic sau egal cu 2 cm n cel mai mare diametru.

T1a mai mic sau egal cu 0,5 cm

T1b mai mare de 0,5 cm dar cel mult egal cu 1 cm

T1c mai mare de 1 cm dar cel mult egal cu 2 cm

T2 mai mare de 2 cm dar cel mult egal cu 5 cm

T3 tumor mai mare de 5 cm

T4 tumor indiferent de dimensiuni, cu extindere direct la peretele toracic sau piele

61


59/79

T4a extensie la peretele toracic

T4b edem sau ulceraia pielii sau noduli de permeaie limitai la tegumentul snului

T4c = T4a + T4b

62


60/79

T4d carcinom inflamator

N adenopatia regional

Nx - adenopatia regional nu poate fi demonstrat

No fr metastaz ganglionar regionalN1 ganglioni axilari homolaterali mobili

63


61/79

N2 ganglioni axilari homolaterali fixai ntre ei sau la alte structuri, sau metastaze n

ganglionii mamari interni homolaterali n absena clinic a metastazelor n ganglionii

axilari

N2a - ganglioni axilari homolaterali fixai ntre ei ( bloc ganglionar ) sau la alte structuri

N2b metastaze n ganglionii mamari interni clinic manifeste i absena clinic ametastazelor n ganglionii axilari

N3 metastaze n ganglionii infraclaviculari cu sau fr afectarea ganglionilor axilari , sau

metastaze clinic manifeste n ganglionii mamari interni homolaterali i n ganglionii

axilari, sau metastaze n ganglionii supraclaviculari homolaterali cu sau fr metastaze

n ganglionii axilari sau mamari interni

N3a metastaze n ganglionii infraclaviculari homolaterali

N3b metastaze n ganglionii mamari interni homolaterali i n ganglionii axilariN3c metastaze n ganglionii supraclaviculari homolaterali

M metastaze la distan

Mx prezena metastazelor nu poate fi demonstrat

Mo fr metastaze la distan

M1 prezena metastazelor la distan ( incluznd ganglionii supraclaviculari homolaterali )

Clasificarea patologic :

n cazul n care chirurgia este prima secven terapeutic, informaia adus de examenul

histopatologic al piesei de exerez completeaz stadializarea clinic ( cTNM ) i aceast

stadializare histopatologic ( pTNM ) devine principala fundamentare a deciziei terapeutice n

continuare.

Clasificarea histopatologic pT corespunde categoriilor T

Clasificarea patologic pN

pNx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai ( neextirpai pentru evaluare

morfopatologic sau ndeprtai anterior )

pNo fr metastaze ganglionare

pN1 metastaze n 1 3 ganglioni axilari i / sau ganglionii mamari interni cu

micrometastaze evideniate prin disecia ganglionul santinel, dar fr a fi clinic

manifeste

pN1mi micrometastaze, peste 0,2 mm dar nici una mai mare de 2mm

pN1a metastaze in 1 3 ganglioni axilari

pN1b micrometastaze n ganglionii mamari interni evideniate prin disecia ganglionului

64


62/79

santinel, fr a fi clinic manifeti

pN1c metastaze n 1 - 3 ganglioni i n ganglionii mamari interni evideniate prin disecia

ganglionului santinel, fr a fi clinic manifeti ( dac sunt mai mult de 3 ganglioni

axilari, ganglionii mamari interni sunt clasificai ca fiind pN3b)

pN2 metastaze n 4 9 ganglioni axilari, sau n ganglionii mamari interni clinicmanifeti n absena metastazelor ganglionare axilare

pN2a - metastaze n 4 9 ganglioni axilari, cel puin una mai mare de 2mm

pN2b - metastaze n ganglionii mamari interni manifeti clinic, n absena metastazelor

ganglionare axilare

pN3 metastaze n 10 sau mai muli ganglioni axilari, sau n ganglionii infraclaviculari ,

sau n ganglionii mamari interni homolaterali clinic manifeti n prezena

metastazelor n unul sau mai mul

Documents

CURS - Partea Speciala I