Dr. Ruxandra Vidlescu

ALIMENTATIA NATURALA : alimentatia copilului numai cu lapte de mama in primele 4 luni de viata

ALIMENTATIA ARTIFICIALA : alimentatia copilului exclusiv cu lapte de alta specie decat laptele uman in primele 4 luni de viata

ALIMENTATIA MIXTA : alimentatia concomitenta a copilului in primele 4 luni de viata cu lapte de mama si de alta specie

ALIMENTATIA DIVERSIFICATA : introducerea fainosului, fructelor, legumelor, carnii in alimentatia

copilului cu varsta peste 4-6 luni

Lichid biologic complex, sintetizat in tesutul mamar

Contine o faza apoasa (87%), dispersie coloidala a moleculelor de cazeina (0,3%), emulsii ale globulelor de grasime (4%), membrane ale globulelor de grasime, celule vii

Poate fi considerat ca o suspensie de proteine si lipide (plus vitamine liposolubile) intr-o solutie de hidrocarbonate si minerale (plus vitamine hidrosolubile)

Ingredientele sunt transferate de la mama prin◦ Transfer din plasma materna in lapte◦ Transformarea unor componente plasmatice realizata

in celulele alveolare

- Lactoza produsa de celulele alveolare din gl mamara

- Proteinele, acizii grasi sunt produse in gl mamara dar si transferate din plasma materna

- Mineralele si alte componente (Ig, macrofage, limfocite, complement, lactoferina) provin exclusiv din plasma materna

COLOSTRU ziua 1-6 LAPTE DE TRANZITIE ziua 6-14 LAPTE MATUR dupa ziua 14

Volumul : 750-800 ml/zi ( 450-1200ml/zi) Aport adecvat de alimente si lichide pentru

mama Diferente intre colostru/lapte matur (volum

100ml/zi, dar cu concentratii diferite de anumiti constituenti

Compozitia si volumul laptelui uman are variatii individuale (de la o mama la alta)

La aceeasi mama variaza in functie de etapele lactatiei, de timpul/orarul zilei, de la un san la altul si la acelasi san de-a lungul mesei◦Fore milk “laptele de inceput” : la inceputul

suptului, mai sarac in lipide si calorii

◦Hind milk “laptele din urma”: mai tarziu in timpul suptului, cu continut mai mare de lipide, calorii

Laptele uman este considerat alimentul ideal, exclusiv la copil in primele luni de viata; alimentatia la san fiind puternic incurajata atat pentru nounascutul la termen, cat si pentru prematur

Compozitia lui = referinta pentru calculul nevoilor si stabilirea formulelor /lapturilor de substitutie pentru sugar

Contine◦ Nutrienti cu biodisponibilitate crescuta◦ Substante bioactive ce confera protectie

imuna/nonimuna fata de agentii patogeni

Glucidele laptelui matern Lipidele laptelui matern Proteinele laptelui matern Sarurile minerale si vitaminele Factorii de aparare ai laptelui matern (imuni,

nonimuni)

7g/dl; 35-45% continutul caloric

Lactoza = 6g/dl, cel mai constant nutrient al laptelui uman; ◦ hidrolizata de lactaza in intestinul subtire◦ rol fermentativ/antiputrefactiv◦ sursa de galactoza (integrabila direct in

structurile celulare)◦ principalul component osmotic al laptelui uman

Ginolactoza ◦ Lactoza integrata intr-un complex de oligozaharide ◦ 1g/dl in laptele matur/2,5g in colostru ◦ actioneaza ca factor incitator al florei intestinale

caracteristice alimentatiei la san (bifidogena si lactobacilara, cu rol in producerea de acid acetic si lactic; promoveaza absorbtia Ca si P)

Glicopeptide

Glicoproteine

3,5 -4,5 g/dl in laptele matur 2,3 – 3g/dl colostru 50-55% valoarea energetica; 5% AG

esentiali cea mai variabila componenta a laptelui uman

– functie de factori materni, varsta lactationala, in timpul aceluiasi supt

sunt continute in globule de grasime a caror membrana este constituita din fosfolipide si colesterol

98% sunt trigliceride; absorbtia este facilitata de dispersia lor, dar si

de prezenta a 2 lipaze – una stimulata de bila, cealalta de ser

AG : 14% polinesaturati, 42% mononesaturati, 10% saturati◦ AGS in cantitate redusa, AGM 10%◦ Mai multi AG cu 10-20C (palmitic, oleic, linoleic, alfa-

linolenic)◦ LC-PUFA (arahidonic, eicosapentaenoic,

docosapentaenoic) <0,6%AG – esentiali pentru cresterea neonatala, dezvoltarea creierului, functia retiniana; au concentratie crescuta in colostru si in laptele de prematur; lipsesc din LV

Mai bogat in colesterol (10-30mg/dl) decat laptele de vaca; mai mult in colostru

0,9 – 1,2g/dl ;5-7% aportul caloric Scade cu varsta lactationala ⇒ 0,9g/dl Predomina proteinele lactoserului (majoritara

fiind lactalbumina) – usor digerabile, ◦ Lactoferina, lizozimul, IgAsecretorie

Raportul albumina/cazeina :de la 90/10 ⇒ 60/40in laptele matur

Cazeina : 20-30%, sursa de aminoacizi, capacitatea de a forma agregate stabile ce includ Ca si P

!! Lipseste βlactoglobulina (alergizanta)

Proteine si factori cu rol imunologic, hormoni, enzime

Carausi,liganzi pentru vitamine/minerale Cantitate importanta de azot neprotidic

◦30-40% N total◦Uree, peptide mici, glicopeptide, nucleotide, acizi

nucleici, aminoacizi liberi – disponibile pentru absorbtie si metabolism

!! Nucleotide : citidina, uridina, adenozina, inozina, guanozina (monofosfat)

Aminoacizi liberi: bogat in cisteina, taurina; sarac in metionina,fenilalanina

Timp de digestie in medie 1,5 ore pentru sugarii alimentati natural (3-4ore pentru cei alimentati cu formule/LV)

Necesitatea alimentatiei la cerere in alimentatia naturala (in special in primele saptamani)

RGE mai putin frecvent /important la sugarii alimentati natural (timp scurt de digestie)

Scaune mai moi si mai frecvente in alimentatia naturala (contribuie si lactoza)

De 3 x mai putin Na, Cl, K, Ca, Mg; De 6 x mai putin P Ca si P desi in cantitati mult reduse au raportul

optim de 2-2,2, favorizand absorbtia (coeficient de absorbtie de 75-80%)

Fe 0,3 – 1(1,5)mg/l pare optim pentru asigurarea unei reactii imune adecvate; absorbtia este favorizata in prezenta continutului proteic scazut

Transportori specifici/liganzi pentru Fe (lactoferina), Zn, vitamine – coeficientul de

absorbtie ajungand la 100%

Continutul dependent de statusul vitaminic al mamei

Vitamina D – variabila fctie de varsta lactationala, rasa, expunere la soare◦ Liposolubila <40U/l◦ Hidrosolubila 30-100UI/dl; posibil cu actiune

antirahitica Vitamina K : cantitati mici = 2-3mcg/l; mai

mari in colostru/respectiv in ”laptele din urma”◦ Aport scazut de lapte = factor de risc pentru

hipovitaminoza K◦ Suplimentare la nastere si repetata saptamanal in

primele luni dupa nastere

ANTIMICROBIENI◦ proteine (IgAsecretorii, IgM, IgG, lactoferina , lizozim,

cazeina)◦ oligozaharide, GP (mucine, lactaderine, gangliozide)◦ lipide

ANTIINFLAMATORI cu rol citoprotector, de factori de crestere epiteliala, de maturare, enzime care degradeaza mediatori

IMUNOMODULATORI citokine, αtocoferoli, prolactina

Confera protectie imunitara copilului in mod pasiv (cu factori specifici antiinfectiosi de la mama) dar si prin stimularea sistemului imun

Volum scazut Continut total glucidic mai scazut

(5,7-6g/dl),din care 2,5g/dl glucide nonlactozice – ginolactoza (inducerea florei intestinale)

Concentratii mai mari de proteine (IgA secretor, lizozim, lactoferina)

Continut lipidic mai scazut (2,3-3g/dl) – faciliteaza absorbtia si nivelul mai mare al lipidelor “membranare”

Continutul mai crescut de saruri minerale compensat de lactoza redusa, mentinand o

osmolaritate redusa

CONSTITUENTI/100ml

LAPTE UMAN MATUR

LAPTE DE VACA

PROTEINE 1,2(0,8 – 1,8) 3,5

Cazeina 0,4 2,9

Prot lactoseruluiΒ lactoglobulinaIg ALizozim

0,600,1 - 0,20,05

0,60,360,003 – 0,05urme

Proteine solubile/cazeina

60/40 20/80

LIPIDE 3,8 (2,7 – 4,5) 3,5

AGS/AGNS 1 3

Acid linoleic (%) 6 <1

GLUCIDE 7 (5,8 – 7,6) 4,8 - 5

Lactoza 5 - 6 4,8 – 5

Oligozaharide 1-2 0

CALORII 70 (65 - 75) 65

CONSTITUENTI /100ml

LAPTE UMAN MATUR

LAPTE DE VACA

MINERALE (mg)

Na 10 – 20 35 – 50

K 40 – 50 130 - 150

Ca 33 125

P 15 96

Ca/P 2,2 1,3

OLIGOELEMENTE

Fe 0,05 – 0,1 0,05

VITAMINE

A (UI) 250 103

C (mg) 5 1 – 2

D (UI) - liposolubila 2 – 3 3 – 4

K (mcg) 1 – 1,5 6

OSMOLARITATE 80 228

Continut microbian crescut (necesita fierbere completa si suficienta 3-5 minute)

Proteine x 3; lapte cazeinos◦ In ser βlactoglobulina puternic

antigenica/alergizanta◦ Lactoferina, IgA in cantitati mici/nesemnificative

Continut scazut in glucide (exclusiv lactoza) Lipide cu cantitate mare de lipide saturate,

deficitare in AG esentiali si bogate in acizi volatili cu lant scurt;

colesterol redus x 3

Calciu si fosfor in cantitati mari, dar cu raport inadecvat pentru absorbtie

Saruri minerale in exces; contribuie la osmolaritatea crescuta

Continut sarac in oligoelemente (Fe cu absorbtie deficitara) si vitamine (C,D, acid folic)

Se recomanda evitarea lui pana la varsta de 1an◦ Deficienta de fier (prin aport/absorbtie scazute,

prin pierderi intestinale – hemoragii oculte datorate alergenicitatii LV)

◦ Deficiente nutritionale diverse (rahitism)◦ Deshidratarea –prin incarcarea renala crescuta cu

solviti◦ Riscul de a face alergie

Diluarea LV : cu apa/mucilagiu de orez, in proportie de 1/2 in luna 1, 2/3 in luna 2 (pana in luna 6), 3/4 din luna 3 (dupa luna 6)

Facilitarea digestiei prin ecremarea LV (LV ecremat continut proteic si electrolitic mare)

Facilitarea digestiei si a absorbtiei prin acidifierea LV

Corectarea exceselor si a insuficientelor LV prin realizarea de formule de lapte pentru sugari

= substituenti ai laptelui uman pentru acei copii nascuti la termen /aproape de termen care nu sunt alimentati la san in primul an de viata

Formule pentru sugarul normal nascut la termen◦ Formule pentru varsta 1 (< 4-6 luni)◦ Formule de continuare, pentru varsta a 2a (> 4- 6 luni)

Formule pentru prematuri Formule infantile speciale

◦ Formule hipo/delactozate, cu proteina animala◦ Formule cu proteine din soia◦ Formule cu proteine hidrolizate din LV◦ Formule speciale

Modificarea compozitiei LV pentru optimizarea aportului nutritiv◦ Varsta 1/sugar mic - dupa modelul laptelui

uman, cu ajustari “in sus” ale concentratiilor de nutrienti (sunt mai putin biodisponibili) < 4-6 luni

!! Alimentatia lactata ca singura sursa de energie

◦ Varsta a 2a/intermediare - asigura nevoile

esentiale in cadrul alimentatiei diversificate, in care laptele reprezinta cca 50% aportul energetic >4-6luni

!! Nevoi mai mici pe unitatea de greutate corporala

VALOARE ENERGETICA standard 67,6kcal/dl

PROTEINE : 1,4 -1,6 (1,8 -2,2) g/l◦ Sursa: LV degresat (cazeina dominanta), zerul

partial demineralizat si LV degresat (proteinele lactoserului dominante)

◦ Raport prot din zer/cazeina : 60/40 ⇒ 100% pentru formulele noncazeinice ( coaguli mici, digestibilitate ai buna), 20/80 pentru formulele cazeinice (digestibilitate mai scazuta, cu cheag mai mare in stomac care diminueaza RGE)

LIPIDE : 3,5 (3,45-3,65)g/dl; ◦ 50% aportul energetic◦ Sursa : LV si uleiuri vegetale◦ Mixtura de AGS (ulei de cocos), AG polinesaturati (ulei

de soia, floarea soarelui, porumb, sofran), LC-PUFA (ulei de palmier);

◦ AG esentiali in cantitate suficienta

HIDRATI DE CARBON ◦ Lactoza , zaharoza, dextrinmaltoza, amidon◦ 7,3-7,4 g/dl (exclusiv lactoza) ⇒ 8,5- 8,7g/dl

MINERALE◦ Na, K, Cl similar laptelui uman◦ Ca, P x2 decat in laptele uman, cu raport

supraunitar◦ Fe continut scazut (1-1,5mg/l) ⇒ formule fortifiate

(6-13mgFe/l)

VITAMINE◦ Vit D :400-500UI/l◦ Vit K : 55mcg/l

OSMOLARITATE 127 -136 mOsm/l Ex: NAN1, NAN 2

PARTICULARITATI FIZIOLOGICE PREMATUR Activitate motorie orala limitata Incoordonarea deglutitiei Capacitate gastrica redusa, cu evacuare gastrica

intarziata Musculatura intestinala slab dezvoltata, cu

peristaltica lenesa; glande intestinale incomplet dezvoltate , cu secretie scazuta; cu enzime gastrice, intestinale si pancreatice deficitare

Pool scazut al acizilor biliari; functie de glucuronoconjugare si excretie biliara deficitare

Rezerve energetice scazute! Functie renala limitata

PARTICULARITATI METABOLICE PREMATUR Necesitati crescute de proteine, implicit de

energie Necesitati crescute de minerale (Na, K, Ca, P, Mg,

Fe) si unele vitamine (D,E) ;carenta precoce de Ca si Fe prin rezerve antenatale incomplete dar si datorate cerintelor crescute legate de ritmul de crestere

Toleranta buna pentru hidrocarbonate - polimerii de glucoza si slaba pentru lactoza

Toleranta scazuta pentru lipide (steatoree fiziologica importanta)

Hidrolabilitate exagerata cu tendinta crescuta la deshidratare si edeme

VALOARE ENERGETICA : 67-81kcal/dl PROTEINE 1,5 – 2,6g/dl

◦ Proteine lactoser/cazeina = 60/40 LIPIDE : 4,1-4,4g/dl

◦ 45% aportul caloric◦ Sursa : proteine vegetale, TGM in propotii 10-50%;

unele preparate contin si LC – PUFA◦ necesarul de ac linoleic

GLUCIDE : 8,6 – 9 g/dl◦40-50% lactoza◦50-60% polimeri ai glucozei (maltoza, amidon)

MINERALE◦ Cantitati crescute de Na, Ca, P cu raport Ca/P

similar laptelui uman◦ Fe in cantitati necesare unui aport de 2mg/kg/zi la

un aport caloric de 120kcal/kg/zi VITAMINE

◦ Vit E x3 doza pentru nounascut la termen◦ Vit D 500UI/l ; necesita suplimentare

OSMOLARITATE 210-215mOsm/l!! Initial se vor administra la 1/2concentratia

normala; se va creste progresiv Ex: PRENAN

VALOARE ENERGETICA : 65 kcal/dl PROTEINE : 1,2 – 2g/dl

◦ Surse : din LV, asigurand aport suficient de aminoacizi esentiali si supliment de taurina

◦ raport proteine din ser/cazeina = 60/40 LIPIDE: 3,5g/dl, predominant lipide vegetale GLUCIDE : 7g/dl

◦ Continut scazut de lactoza (1-2g/dl)◦ Complet delactozate (<0,1g/dl)◦ Glucoza/polimeri de glucoza/zaharoza

MINERALE, OLIGOELEMENTE, VITAMINE ca si celelalte formule

vitamina D 400-500UI/l

NAN FARA LACTOZA, HUMANA HN, MILUPA HN25

INDICATII◦ Boli/conditii asociate cu scaderea sau

absenta activitatii lactazice// intoleranta la lactoza Primara Secundara – post gastroenterite acute,

diarei cronice, sindroame de malabsorbtie sau malnutritie

◦ Galactozemia congenitala

VALOARE ENERGETICA : 65 -70 kcal/dl PROTEINE : 1,8– 2,1g/dl

◦ Surse : izolate din proteine din soia, tratate termic pentru ameliorarea digestibilitatii

◦ Adaos de carnitina, metionina, taurina LIPIDE: 3,6-3,8 g/dl, exclusiv lipide vegetale

(porumb, cocos, soia) GLUCIDE : 6,7 - 6,9g/dl

◦ Fara lactoza ◦ Zaharoza/dextrine/melasa de porumb/amidon de

tapioca

MINERALE, OLIGOELEMENTE, VITAMINE ca si celelalte formule (vitamina D 400-500UI/l)◦Continut crescut de fier

MILUPA SOM, ALSOY

INDICATII ◦Galactozemie ◦ Intoleranta la lactoza (primara, secundara –

dupa gastroenterite, in malnutritie, celiachie)

◦ Intoleranta la proteinele laptelui de vaca◦Diete vegetariene

VALOARE ENERGETICA : 65-70kcal/dl PROTEINE 1,6 – 1,9 g/dl

◦ Aminoacizi /peptide obtinute prin hidroliza proteinelor din laptele de vaca (cazeine)

◦ carnitina, cisteina, tirozina, triptofan, taurina LIPIDE : 2,6 – 3,8 g/dl

◦ Sursa : proteine vegetale (ulei de porumb, soia, cocos, sofran)

◦ Uneori si TGM GLUCIDE : 6,9– 9 g/dl, fara lactoza◦ Zaharoza, glucoza, maltodextrine, melasa de

porumb, amidon de porumb/tapioca

MINERALE, OLIGOELEMENTE, VITAMINE ca si celelalte formule (vitamina D 400-500UI/l)

NAN HA1, NAN HA2, ALFARE

INDICATII ◦ Intoleranta severa la proteinele laptelui de

vaca (asociata frecvent cu intoleranta la lactoza in bolile diareice acute/recidivante ale sugarului)

◦ Intoleranta la proteinele din soia◦Sindroame de malabsorbtie/maldigestie

CU CONTINUT SCAZUT DE SOLVITI◦ Pentru sugari cu disfunctie renala/cardiovasculara◦ Continut scazut Na, K, Cl, Ca, P, Fe

CU O ANUMITA COMPOZITIE DE AMINOACIZI◦ Pentru sugarii cu boli de metabolism (continut

scazut de fenilalanina pentru cei cu fenilcetonurie) DE “ CONTINUARE” PENTRU COPII

PRESCOLARI// SCOLARI ◦ Continut crescut de proteine, lipide, hidrati de

carbon◦ > 1000 kcal/l◦ Supliment nutritional/ alimentatie totala enterala /

sau orala

Calculul ratiei alimentare◦Pana in ziua 15 (FINKELSTEIN) L = (Z-1) x 70-80 ml lapte/zi

◦Dupa ziua 15 (APERT) L =G/10 + 250ml

!! Suplimentarea vitaminica

!!! Aportul suplimentar de apa (in special in situatii insotite de pierderi lichidiene)

Tranzitorii◦ Legate de mama : fisuri mamare/mamelonare,

mastite/abces, tratamente antibiotice

Permanente◦ Legate de mama : maladii viscerale evolutive grave

(TBC,hepatita, SIDA, malarie, septicemie, neoplazii/tratament citostatic, IC, IR), boli neuropsihice, sarcina > 20sapt, boli endocrine, mame purtatoare de HBs, HIV

◦ Legate de copil : galactozemie congenitala, intoleranta ereditara/primara la lactoza, fenilcetonurie, absenta congenitala a formarii chilomicronilor

Amantadina, amiodarona, agenti antineoplazici, aur, bromocriptina, bromuri, cimetidina, cloramfenicol, cocaina, codeina, indandiona, fenindiona, iod, indometacin, metamizol, metronidazol, prilocaina, propifenazona, procainamida, radiofarmaceutice, sulfamide

!!! Daca sunt esentiale pentru mama, impun oprirea temporara/permanenta a alaptarii

Diversificarea tardiva : dupa 6 luni la sugarul alimentat natural

Diversificarea precoce : de la 3-5 luni la sugarul alimentat artificial/mixt

3-5luni: fainos (orez, tapioca), fructe (sucuri, piureuri), legume

4-5 mese de lapte, 1-2 mese diversificate

5-9luni : alimente bogate in proteine (carne de pasare, vita, peste, galbenus de ou), iaurt, branza de vaci

4-6 mese/zi, la cca 4ore, dintre care 2-3 mese de lapte, restul diversificate

Dupa 9luni – diversificarea este completa◦ Se poate incepe cu mici bucatele

REGULI DIVERSIFICARE◦ Se introduce un singur aliment nou o data; 5-7 zile

distanta intre alimentele noi◦ Se incepe cu cantitati mici din noul aliment care se

cresc progresiv◦ Cronologia introducerii alimentelor noi adaptata

fiecarui copil in parte◦ Diversicarea trebuie sa tina cont si de gustul

copilului◦ Supravegherea copilului din cauza riscului de inec

sau aspiratie

Alimente care pot provoca aspiratie/inec : nuci, alune, fructe cu seminte, porumb fiert, floricele, cartofi prajiti, peste cu oase, carne tare, bomboane

Dulciuri : prajituri, cereale cu zahar, cozonac, bauturi racoritoare sau cu arome artificiale de fructe

Alimente greu de digerat : carnati, mancaruri prajite, grase

Alimente producatoare de alergii: lapte nefiert, alune, cacao, ciocolata, capsuni, tomate, peste, carne porc

Mierea de albine: doar dupa 1 an

Alimentatie completa, echilibrata din grupele majore de alimente◦ Paine, cereale,orez, paste fainoase◦ Carne, peste, oua, boabe/fasole uscata nuci

(sursa de proteine)◦ Lactate (lapte, iaurt, branzeturi)◦ Fructe si legume◦ Grasim/uleiuri, dulciuri

3 mese principale + 2 gustari