UNIVERSITATEA SPIRU HARET

LETIIA DOBRANICI

SNTATE MINTAL

EDITURA FUNDAIEI ROMNIA DE MINE

1

CUPRINS SNTATEA MINTAL - CONCEPT. ISTORIC. OBIECTIVE ...............pag.5 Ce este sntatea mintal? Modele ale sntii mintale Domenii de exprimare ale sntii Scurt istoric al sntii mintale Obiective ale sntii mintale DESPRE CONCEPTUL DE SANOGENEZ.......................pag.12 Factori de sanogenez i factori de protecie Caracteristicile factorilor sanogenetici Relaia stil de via vrst sntate Vrsta copilriei i sanogeneza Adolescena i stilul de via Vrsta adult i adaptarea social Perioada de senectute. Tulburrile psihologice din perioada btrneii STIGMATIZARE I SNTATEA MINTAL..................pag.21 Atitudinea fa de persoanele cu probleme de sntate mintal Stigmatizarea i massmedia Direcii n vederea destigmatizrii bolnavului psihic Strategii de combatere a stigmatizrii STRESUL I SNTATEA MINTAL................PAG.27 Definirea conceptului de stres Clasificarea stresului Noiuni despre fiziopatologia stresului Diagnosticarea stresului Tratamentul stresului Prognosticul i prevenia stresului ADAPTARE. COPING. REZILIEN.........pag.36 Adaptare/coping Cum definim adaptarea? Clasificarea copingului Despre conceptul de rezilien Ce este reziliena? Care sunt caracteristicile persoanelor cu rezilien crescut? REPERE DE MEDICIN PSIHOSOMATIC.............pag.43 De ce ne intereseaz? Etiologie Tulburrile somatoforme. Definiii i cadru conceptual Grupa Tulburri Somatoforme n DSM-IV Somatizarea i psihanaliza 2

Afectivitatea negativ (AN) i somatizarea Modele ale somatizrii Exemple de tulburri psihosomatice (ASTMUL BRONIC, TUSEA I SUGHIUL, SINDROMUL DE HIPERVENTILAIE, NEVROZA CARDIAC, APARATUL DIGESTIV, AFECIUNILE PIELII) Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru factorii psihosociali care afecteaz condiia medical

ALCOOLISMUL I SNTATE MINTAL............pag.51 Scurt istoric despre alcool i alcoolism "Mituri" despre alcoolism Alcoolismul: ntre viciu i boal Efectele consumului de alcool Consecinele alcoolismului n cifre Date epidemiologice i complicaii ale alcoolismului Comorbiditatea sau dublul diagnostic Screeningul alcoolismului. S ne reamintim urmtorii termeni TABAGISMUL.....................pag.60 Scurt istoric al tutunului Fumatul: influen, efecte i complicaii Farmacologia nicotinei Efectele nicotinei Complicaii medicale Femeile i tabagismul Tabagism pasiv Tabagism n cifre Terapia cognitiv-comportamental i renunarea la fumat OBEZITATEA I SNTATEA MINTAL.....................pag.67 Ce este obezitatea? Diagnosticul obezitii. Forme de obezitate Care sunt complicaiile obezitii? Obezitatea la copil i adolescent Factori etiologici ai obezitii Cum tratm obezitatea? TULBURRI ALE INSTINCTULUI ALIMENTAR....................pag.74 Definiie i istoric Anorexia nervosa Criterii de diagnostic Date epidemiologice Etiologie Tablou clinic Consecine medicale i psihice Evoluie i prognostic Tratamentul anorexiei nervoase 3

Bulimia nervosa Criterii de diagnostic Date epidemiologice Etiologie Tablou clinic Complicaii medicale i psihice Evoluie i prognostic Tratamentul bulimiei nervosa

TULBURRILE DE SOMN......................pag.81 Definiia somnului Tipuri de tulburri de somn Caracteristicile insomniei Somnul i naintarea n vrst Tulburrile de somn la copii Principalele probleme de somn la copil Msuri de psihoigien a somnului SNTATEA MINTAL CA PROBLEM DE SNTATE PUBLIC DIRECII DE INTERVENIE .........................pag.87 ANEXA: LEGEA 487/2002, LEGEA SNTII MINTALE I A PROTECIEI PERSOANELOR CU TULBURRI PSIHICE........................pag 91 BIBLIOGRAFIE

4

SNTATEA MINTAL CONCEPT. ISTORIC. OBIECTIVE

Ce este sntatea mintal? Indiferent de criteriile folosite, definirea i ncadrarea noiunii de sntate mintal este extrem de dificil innd cont de complexitatea conceptului. Exist dou abordri pentru definirea sntii mintale: 1. folosind criteriile negative (lipsa disconfortului, lipsa invaliditii, lipsa durerii etc) 2. folosind criteriile pozitive (capacitatea de adaptare la schimbrile din mediu, altruism, controlul instinctelor, autonomie, integrare, armonie interioar) Etimologic, deriv din latinescul sanitas sntate, mens spirit Definiia Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS): o condiie a unei complete bunstri fizice, mintale i sociale, neconstnd doar n lipsa unei boli sau infirmiti care este starea de sntate. Sntatea mintal poate fi considerat o rezultant a interaciunii dinamice ntre factorii individuali i sociali. Ea este condiionat de disponibilitile (calitile) intelectuale i afective (nnscute sau dobndite), care permit individului realizarea, integrarea social i autodepirea. Sfera sntii mintale este mai restrns dect cea a normalitii eludnd la nivelul individului conotaiile valorice, normative, statistice i subliniind latura funcional, adaptativ a individului. Sntatea mintal se suprapune peste domeniul mai restrns al normalitii psihologice. Modele ale sntii mintale Exist mai multe modele ale sntii mintale: 1. Modelul tradiionalist continuumul sntate mintal boal 5

2. Modelul pozitiv care reunete abilitile sociale cotidiene, asertivitatea, autoaprecierea fr s se specifice condiia obligatorie a absenei bolii, sntatea fiind accesibil i unei persoane afectate de o boal (remis, ameliorat) 3. Modelul funcional promoveaz ideea sntii ca echilibru adaptativ dintre individ cu antecedentele i resursele sale, reeaua de suport social i factorii protectivi din mediu. O alt clasificare a modelelor din perpectivele crora este privit att sntatea mintal ct i comportamentele anormale este cea de mai jos: MODELUL psihiatric comportamentalist SNTATEA MINTAL abilitatea de satisfacere a necesitilor instinctuale n limitele impuse de societate adaptare deschis la stimulii din mediu mplinirea tendinelor naturale fa de orientarea i mplinirea de sine libertatea contient de a decide relaii COMPORTAMENT ANORMAL dezvoltarea greit sau exagerat a msurilor de aprare, nsoite de anxietate adaptare ineficient prin nvarea unor comportamente inadecvate i incapacitate de corectare incapacitatea de dezvoltare pe deplin a personalitii prin blocarea sau distorsionarea acestor tendine ctre automulumire incapacitatea realizrii identitii adecvate de sine i a nelegerii sensului vieii rezistena fa de relaii interpersonale i acomodare de tip patologic Coleman i Broen

umanist

existenial interpersonal

realizarea de interpersonale

Indivizii i nu medicii sunt i trebuie s fie responsabili de starea lor de sntate. Printr-o diet adecvat, exerciii, managementul stresului i evitarea adiciilor, indivizii pot promova activ, propria lor sntate mai mult dect prin pasiva evitare a bolilor. Locul i responsabilitatea individual pentru sntate sunt legate astfel de comportamentul i stilul de via al fiecruia. Din perspectiva psihologilor, sntatea mintal optimal presupune: S ne simim bine cu noi nine s nu ne lsm copleii de propriile emoii: team, mnie, suprare, dragoste, gelozie, furie, vinovie sau griji s fim capabili s trecem peste necazurile i greutile vieii, s facem fa din mers dezamgirilor s avem o atitudine optimist, tolerant (pn la o anumita limit ns) fa de noi nine i fa de alii, s avem simul umorului i s putem face haz cu uurin de propria noastra persoan s ne putem accepta propriile defecte ncercnd, n acelasi timp, s le minimalizam s avem respect pentru propria noastr persoan 6

s ne autoapreciem realist, s nu ne subestimam calitile i capacitile, dar nici s nu ni le supraestimam s fim capabili s rezolvam n mod adecvat situaiile care apar n viata noastr s ne bucuram de lucrurile simple, de ntmplarile cotidiene plcute

S ne simim bine mpreun cu alii s fim capabili s oferim dragoste i ajutor celorlali, s ne gndim i la interesele altora s avem relaii personale stisfctoare, armonioase i durabile s iubim oamenii, s avem incredere in ei si s le aratam aceasta incredere s respectam valorile i demnitatea celorlali, s nelegem i s acceptm faptul c oamenii sunt diferii s nu-i nelm pe alii, s nu ne folosim niciodat de ceilali pentru a ne atinge scopurile dar, n acelai timp, s nu-i lsm pe ceilali s profite de noi s simim c facem parte dintr-un grup s fim responsabili fa de semeni

S putem ndeplini cerinele vieii s ne rezolvam problemele ntr-un mod constructiv, pe msur ce apar s ne asumm responsabilitile ce ne revin s ne modelm propriul ambient atunci cnd se poate i s ne adaptm atunci cnd este nevoie s ne facem planuri de viitor s primim cu bucurie experiene i idei noi s ne folosim capacitile i talentele s ne fixam eluri realiste s fim capabili s lum singuri hotrri n problemele care ne privesc s fim mulumii s depunem eforturi n ceea ce facem, s muncim ct mai bine pentru a realiza ceea ce ne-am propus

Sntatea mintal vizeaz dou sensuri: 1. Ca stare subiectiv de bine a unui individ/colectiviti 2. Ca obiectiv de sntate public: Promovarea valorilor pozitive, stilurilor de via care genereaz starea de sntate mintal general Msurile ce previn stresul colectiv, focarele de tensiune (srcie, foamete, conflicre interetnice, religioase) Msurile care cenzureaz promovarea valorilor negative (ex, violena prin massmedia) Strategii de igien mintal n cazul profesiilor cu risc crescut (industria armamentului, navigaie, cei cu stresuri decizionale sau suprasolicitri intelectuale crescute care pot dezvolta sdr. de burnout)

7

Psihiatrie i psihologie clinic i comunitarDomenii de exprimare ale sntii

Psihiatrie preventiv (igiena mintal)

Privit din perspectiv holistic, sntatea cuprinde toate domeniile de exprimare ale soma i psyche. DOMENIUL Indicatori/semne Dispoziii emoionale negative vs pozitive SOMATIC Sntate somatic Confort fizic, satisfacie privind starea actual PSIHIC Sntate psihic Confort psihic frecven crescut a sentimentelor pozitive; frecven sczut a sentimentelor negative, satisfacie privind starea actual Activitate, interes, plcere de a ntreprinde ceva, perseveren Afirmarea sinelui; expresivitate; spontaneitate; realiuarea sinelui Funcii psihice optimale; ex. comportament, contact cu realitatea, puterea de voin, autocontrol, creativitate, capacitate nealterat de a-i juca rolurile sociale productivitate crescut Atenie sczut pentru propria persoan (comportament, valori, probleme de sens etc.) Nu este nevoie de ajutor psihologic, autonomie, sentimentul de control interior Acceptarea propriei persoane (caracter etc.), stim de sine crescut

Lips de energie i de elan vs interes i nivel de energie ridicat Defensiv vs expansivitate

Abunden de energie; vitalitate, for fizic, perseveren Aprare fizic

Tulburri funcionale i Funcii fizice ale performanei vs optimale performan performan optimal i fizic ridicat, productivitate capacitate nealterat de a-i ndeplini rolul social productivitate crescut Concentrare pe sine vs Atenie sczut pentru transcendena sinelui propriul corp, funcionarea organelor (etc.) Cutarea unui ajutor, Nu este nevoie de ajutor dependen vs autonomie medical, autonomie, sentimentul de control interior Sentiment al valorii Acceptarea propriului personale sczute vs corp; mndrie privind ridicat forma sa fizic, ncredere n sine Scurt istoric al sntii mintale

8

10.000 .e.n. n timpurile preistorice nu exista separare ntre medicin, magie i religie. Exist dovezi de trepanaie cranian fcut nc din epoca de piatr, craniile fiind folosite ca amulete. 2.850 .e.n la Memphis, templul lui Imhotep, un mare vindector egiptean care a fost zeificat, a devenit coal de medicin n care pacienii primeau terapie prin somn, terpie ocupaional, excursii pe Nil, concerte, dansuri i pictur. Teoriile psihiatrice sunt nc private din perspective magic, terapiile de success fiind atribuite zeilor protectori 2.000 .E.N. n Mesopotamia potrivit codului lui Hammurabi medicii-preoi (Asu) tratau n special tulburrile mintale atribuite posesiei demonice (folosind psihoterapia!) n timp ce medicii simpli se ocupau doar de bolile trupului. Talmudul este plin de comentarii psihologice. Iudaismul sugereaz c boala i nebunia repreznt pedepse pentru pcate. Secolul VIII :E:N. n Grecia Esculap, un medic eminent pune bazele primelor sanatorii construite n zone deosebit de frumoase unde pacienii erau tratai prin exerciii, diete speciale i terapie prin somn. Secolul VI .E.N. n India, Buda atribuia gndurile senzaiilor i percepiilor despre care spune c se combin gradual i automat n idei. n Grecia, apare celebra expresie Cunoate-te pe tine nsui atribuit n funcie de surse lui Thales sau Solon. n China, Confucius afirma c nvarea netrecut prin filtrul gndirii este munc risipit. 460 .E.N. Hipocrate, nscut la Kos a scris 76 tratate care sunt considerate i n prezent baza medicinei i psihiatriei moderne. A descries melancolia, psihoza postpartum, mania, fobia i paranoia. Hipocrate credea c ideile, gndurile se formeaz n creier i nu n inim, aa cum se credea pn atunci. Tot el este cel care a realizat prima clasificare a personalitii n funcie de cele 4 umori (flegmatic, coleros, sangvin, flegmatic). 400 .E.N. Platon a propus o imagine a sufletului ca un car tras de doi cai, unul nobil i altul manta doar de propriile lui instincte. Carul sugereaz echilibrul fragil ntre instinctele conflictuale, prefigurnd teoria psihanalitic Freudian superego-id-ego. Platon a discutat i despre originea viselor, precum i despre natura sublimrii sexuale. 384 .E.N. Aristotel a artat importana hereditii. Pitagora a definit comportamentul emoional i raional i a subliniat importana voinei personale. Asclepiade a inventat un pat care se balansa i n care pacienii cu tulburri mintale se relaxau ascultnd muzic. El s-a pronunat mpotriva nchiderii bolnavilor psihici i a fost primul care a fcut diferena ntre halucinaii i iluzii. Tot el a fost cel care s-a pronunat mptriva sngerrilor ca procedeu therapeutic care a continuat ns i n urmtorii 1500 de ani. Secolul II e.n. Soranus din Efes a subliniat importana convalescenei i relaiei medicpacient. Tot el este cel care a sugerat tratarea pacienilor maniacali cu apele alcaline bogate n litiu, tratament care a fost redescoperit pentru tratamentul psihozei maniaco-depresive de ctre psihiatrul australian John Cade abia n anii 1940! Romanii au axat tratamentul tulburrilor mintale pe terapii plcute care cuprindeau bi, masaje, audiii musicale, odihn n camere bine luminate. Cicero (aprox. 110 .e.n) a formulat un interviu complex care cuprindea nu numai datele personale a le pacientului dar i ntrebri despre istoricul familial, de munc, educaional, obiceiuri i evenimente semnificative de via. Cicero a respins conceptual hipocratic legat de cele 4 umori, 9

spunnd c melancolia nu este determinat de bila neagr, cu de furie, fric i suferin psihic. Areteus (50-130AD), a stability faptul c episoadele depressive i maniacale apar la acelai individ fiind separate de intervale de luciditate. Cu puin nainte de Hristos, influena medicilor greci i romani a intrat n decline, fiind reinstalat idea c boala psihic este consecina furiei zeilor n acest fel justificndu-se arderea vrjitoarelor n Evul Mediu. Demonologia i vntoarea de vrjitoare a continuat pn n secolul 16, existnd ns i medici care se opuneau acestor practici i care propuneau conceptul de boal natural i remedii pe baz de plante pentru bolile psihice (Paracelsus, Agripa). Din pcate, tratamentul inuman al bolnavilor psihici a continuat i n secolul 17 considerndu-se (de ctre doctori! ex. Thomas Willis) c dac bolnavii psihici se comport ca animalele, atunci ar trebui nchii i tratai ca animalele. n acest secol apar azilele private pentru bolnavii mintali, azile n care tratamentul varia n funcie de suma de bani pltit. Secolul 18 cunoate o dezvoltare a structurilor construite pentru bolnavii psihici, internarea lor nefiind posibil dect n urma eliberrii unui certificate care s confirme nebunia n Anglia. Totui, tratamentele de tip scufundarea n ap, rotirea pe un scaun pn la ameire, nchiderea, legarea i izolarea pacienilor, dietele cu vomitive i clismele continuau s fie prescrise i susinute. Cel care a revoluionat spitalele din Frana i a nceput reforma umanitar a fost Pinel (1745-1826) care a militat mpotriva legrii pacienilor. Aceast abordare umanitarist este continuat de William Tuke, fiul su Henry i nepotul su Samuel n York. Abia spre sfritul secolului 19, n 1881 cu ocazia celei de-a 40 aniversri a Asociaiei Medico-Psihologice s-au exprimat urmtoarele principii ale Asociaiei Superintendenilor din Instituiile Americane pentru Bolnavi psihici: Nebunia este o boal care poate afecta pe oricine n majoritatea cazurilor, se nregistreaz mai multe succese n tratarea pacienilor n structurii special organizate dect acas Aglomerarea seciilor este un ru de o importan capital Nebunul nu ar trebui niciodat nchis n nchisori

Emil Kraepelin (1855-1927) produce prima clasificare a bolilor mintale cae st la baza actualelor sisteme de diagnostic. Alfred Meyer (1866-1950) considera c pacientul psihic ar trebui consultat n mediul su. Soia sa a devenit ceea ce mai trziu vom numi asistent social, fcnd vizite la domiciliul pacientului i nregistrndu-le obiceiurile. Ea a fost cea care a susinut importana conversaiei cu pacientul. Obiective ale sntii mintale Diminuarea incidenei i prevalenei bolilor psihice Diminuarea mortalitii asociate bolilor psihice Ameliorarea severitii problemelor secundare bolilor psihice (funcionare social slab, comorbiditate) Dezvoltarea serviciilor de ngrijiri Reducerea stigmatizrii bolnavilor psihici Protejarea drepturilor i demnitii suferinzilor de afeciuni psihice Promovarea aspectelor psihologice din ngrijirea primar 10

Creterea calitii vieii Aciuni de advocacy pentru creterea toleranei fa de suferina psihic Prevenia n grupurile de risc Asistena bonavilor cu evoluie cronic

DESPRE CONCEPTUL DE SANOGENEZ 11

Factori de sanogenez i factori de protecie Prin factorii de sanogenez (sanogenez) se nelege totalitatea factorilor individuali sau de grup, exogeni i endogeni care produc, menin i promoveaz evoluia strii de sntate mintal a individului sau a grupurilor de indivizi. Exist o suprapunere parial a factorilor sanogenetici peste factorii de protecie ai strii de sntate mintal. n timp ce factorii de sanogenez i produc sntatea mintal, factorii de protecie se rezum la meninerea sau favorizarea acesteia. Factorii sanogenetici sunt n primul rnd factori exogeni n timp ce factorii de protecie sunt legai de factori endogeni care cuprind: Constituia biopsihic Temperament, tip caracterial Ereditate Capacitatea de adaptare la mediu Caracteristicile factorilor sanogenetici Produc i menin starea starea de sntate mintal Acioneaz din exterior asupra individului sau grupului de indivizi Sunt corelai cu circumstanele pozitive care favorizeaz aciunea lor sanogenetic n opinia lui P.Deniker, Th. Lemperiere i J. Guyot, factorii sanogenetici cuprind: factori ecologici exogeni (ex. factori meteo-climatici, factori demografici), factori socio-economici i culturali (ex. habitat, mediu familial, nivelul de educaie, nivelul cultural, tradiie, religie, nvmnt, factori profesionali, economici, sociali). n ceea ce privete circumstanele pozitive, acestea sunt exemplificate prin: nivelul de trai crescut, aciuni profesionale conforme cu aptitudinile, alternarea activitilor profesionale cu distraciile, alimentarea raional, grup familial organizat, cultivarea valorilor sociale i cultural morale pozitive, adaptarea pozitiv, igiena somnului, etc. La cellalt pol al ecuaiei sntate mintal-boal psihic se afl factorii de morbigenez psihic i circumstanele negative care pot s conduc la tulburarea strii de sntate mintal i la apariia de boli psihice. Aceti factori pot fi: 12

Factori personogenetici (care in de individ) Factori demogenetici (care in de grupul socio-uman) Factori ecogenetici (care in de mediul ambiant) Factori socio-genetici (care in de mediul social) Circumstane negative (ex. suprasolicitarea profesional, dezorganizarea grupului familial, alcoolism, toxicomanii, carene educaionale, presiuni sociale, modele diferite de sistemul tradiional)

Mecanismele de aciune ai tuturor acestor factori sunt schematizate astfel:

Circumstane pozitive Factori de protecie ai sntii mintale

Sntate mintal

Factori cauzali sanogenetici/morbigenetici

Comunitatea socio-uman

Circumstane negative Factori de risc pentru sntatea mintal

Boal psihic

Relaia stil de via vrst sntate Termenul de stil de via sntos a nceput s fie folosit din 1980 att de ctre Organizaia Mondial a Sntii ct i de Centrul de Control al Bolilor din Atlanta Statele Unite pentru a numi grupul de comportamente care reduc riscul de rnire, morbiditate i mortalitate i care cresc ansele unei stri de bine i a strii de sntate. Comportamentele care cresc sau prejudiciaz starea de sntate includ: Obiceiuri alimentare, Exerciiu fizic Fumat Consum de alcool Folosirea drogurilor Practici sexuale Obiceiuri legate de somn, orar de somn Igiena personal Folosirea msurilor de siguran n trafic Alte obiceiuri specifice anumitor grupuri de populaie (folosirea cremei de soare), etc Conceptul de stil de via este folosit i n alte contexte, o definiie complex fiind aceea de mod distinct de via definit ca un set de modele de comportament care apare cu aceeai constan ntr-o perioad de timp (Elliot, 1993). Din aceast definiie se nelege 13

c stilul de via nu ncearc s defineasc totalitatea comportamentelor individului, existnd trei aspecte care fac ca stilul de via s fie un comportament specific: 1. constana (sau stabilitatea relativ) n timp, 2. s se supun unui anumit model, 3. s aib expresivitate (s aib o anumit semnificaie pentru sine i pentru ceilali). Stilul de via sntos este acel stil de via care demonstreaz n studii epidemiologice sau alte tipuri de cercetare c previne boalile i favorizeaz starea de sntate. La cellalt pol se afl conceptul de comportament de risc sau stil de via nociv, referindu-se la comportamente voite care cresc riscul de rnire sau boal (Irvin, 1990). Dei stilul de via a unei persoane este privit ca rezultatul alegerilor individuale, controlabile, s-a demonstrat c factorii sociali i de mediu exercit o influen substanial asupra acestuia. Vrsta copilriei i sanogeneza Psihoigiena copilului ncepe cu msurile aplicate femeii gravide. Personalitatea i starea emoional-afectiv, metabolismul, ritmul somn-veghe sunt aspecte eseniale legate de dezvoltarea ulterioar a viitorului copil, precum i de perioada de embriogenez. n acest sens, o deosebit de mare valoare prezint urmtoarele aspecte: statutul marital al femeii gravide; modul n care aceasta a conceput copilul; dorina femeii de a avea sau nu copii; sntatea fizic i psihic a viitoarei mame; anturajul familial, social i profesional al femeii; modul de alimentaie al gravidei, utilizarea de alcool, cafea, tutun, droguri, medicamente etc; afeciuni intercurente (infecioase, toxice, traumatisme, boli psihice etc), care pot afecta cursul sarcinii; tratamente urmate de femeie n cursul sarcinii, care pot avea efecte asupra copilului; ncercrile nereuite de ntrerupere a cursului sarcinii. O atenie deosebit trebuie acordat momentului naterii, dat fiind faptul c acesta poate aduce adesea complicaii neplcute att pentru viitoarea mam, ct i pentru copil. n acest sens, msurile de psihoigien care se impun sunt urmtoarele: pregtirea psihologic a femeii n vederea naterii; pregtirea femeii pentru a primi statutul de viitoare mam; pregtirea i asigurarea unor circumstane pozitive ale momentului naterii; ngrijirile emoional-afective speciale din perioada de lactaie; instituirea unei atmosfere de calm, de echilibru, favorabil mamei i copilului. Msurile de sanogenez care se impun a fi aplicate copilului difer n raport cu vrsta acestuia. Pentru adecvarea lor sunt stabilite trei perioade: nou-nscutul (0-1 an), copilul mic (1-3 ani), precolarul (4-7 ani). Psihologia nou-nscutului (0-1 an) trebuie s in seama de urmtoarele aspecte: iptul de la natere al copilului este un indiciu de sntate, dar totodat el exprim i suferina 14

provocat de intrarea n joc a primelor reflexe i instincte ; apariia unor obiceiuri caricaturale rele, cum ar fi sugerea degetului, capriciile, ncpnrile, atacurile de mnie, plnsul. Copilul se dezvolt n funcie de relaiile dintre prini, relaiile dintre el i prinii si, atmosfera emoional din cas. Psihologia copilului mic (1-3 ani) are n vedere urmtoarele aspecte: existena tulburrilor digestive, a colicilor, a apariiei dinilor; jocurile ; relaiile cu ceilali, cu adulii, cu fraii, cu copiii; imitaia. Psihologia copilului precolar (4-7 ani) trebuie s aib n vedere urmtoarele aspecte: integrarea acestuia n grupul familial, relaiile difereniate cu prinii, relaiile difereniate cu fraii, relaiile difereniate cu celelalte rude, nceperea primelor forme de educaie instituionalizat. Un rol important n igiena mintal a copilului l au cteva aspecte particulare, cum sunt: psihotraumatismele emoional-afective, carenele sau frustrrile ; formarea complexelor; defectele de educaie n raport cu dezvoltarea emoional i formarea personaliti influena pozitiv sau negativ a modelelor asupra copiilor (prini, frai mai mari, bunici, alte rude sau alte persoane); jocurile; activitatea n familie.

15

Riscul de mbolnvire psihic ntre 0 i 18 ani Vrsta/ stadiul de Tipul de tulburri psihice dezvoltare Autism, depresie, tulburri polimorfe de somn 0-1,5 (oral) 1,5-3 (anal) 3-5 (oedipian, genital) 6-11 (de laten) 12-18 (maturizare sexual) Negativism, constipaie, comaruri, timiditate Fobii, comaruri, diferite tulburri de vorbire, enurezis, encoprezis Dificulti colare, obsesii, simptome de conversiune, ticuri Tulburri de identitate, anorexie mintal, schizofrenie, comportament delictual

Adolescena i stilul de via Pentru a defini adolescena anumite criterii sunt relevante (ex. Caracteristici sexuale secundare, abiliti cognitive, criterii soaciale, vrst). Potrivit lui Adams i colab, 1994 adolescena acoper perioada 11-20 ani, fcndu-se distincie ntre: - perioada adolescenei timpurii (11-14 ani) - adolescena medie (15-17 ani) - adolescena trzie (18-20 ani) Nu exist un consens general cu privire la definiia adolescenei. OMS definete adolescena ca perioada dintre 10 i 19 ani. n aceast perioad sunt conturate stilurile de via prin interaciunea factorilor culturali, sociali, psihologici, fiziologici i biologici. n timpul adolescenei apar numeroase comportamente nocive (morbigenez). Dac n copilrie copii sunt n mod normal activi fizic i nu folosesc dect rareori tutun, alcool sau droguri, la sfritul adolescenei se nregistreaz un procent semnificativ de adolesceni care sunt sedentari, folosesc substane adictive. O mare parte dintre ei sunt activi sexual dar 16

nu folosesc mijloace de protecie supunndu-se riscului sarcinilor nedorite, bolilor transmise sexual printre care i HIV SIDA. Datele OMS arat c procentul fumtorilor i ai celor care consum alcool crete semnificativ n adolescen. n acelai timp, n aceast perioad de via crete numrul comportamentelor de risc, adolescenii renunnd s poarte casc de protecie, centur de siguran, consumnd alcool la volan, nerespectnd limita de vitez, nepurtnd centura de siguran, fcndu-i tatuaje sau piercing fr respectarea unor msuri minime de igien etc.. Efectele acestor comportamente nocive sunt de scurt i lung durat. Se desprinde de aici importana promovrii comportamentelor sanogenetice n perioada adolescenei, lucru care se poate realiza prin mass media i programen educaionale n coal i comunitate. Eficiena acestor programe, dei modest, justific includerea lor n planurile de sntate public i mintal a fiecrei ri (modulul prevenie). Vrsta adult i adaptarea social Se consider c vrsta adult este cea a deplinei armonii psihice, biologice i sociale a individului. n aceast perioad individul bine adaptat se realizeaz la maximum: tendinele sale i-au gsit cile de manifestare, iar rezultatele sunt stabile, sigure, constante, i continue. Dispar ardoarea, nelinitea, entuziasmul, modul excesiv i exaltat care fac ca realitatea s fie perceput deformat n timpul adolesenei n locul lor apar sinceritatea, seriozitatea, raiunea. Viaa profesional absoarbe ntreaga activitate a adulilor. Cariera s-a desenat i i urmeaz cursul. Ea i ofer individului echilibru, senintate moral i sntate psihic. Constana este principiul psihoigienei. La aceast vrst, experiena proprie este utilizat i se aprofundeaz. Apar simul datoriei i dorina de a obine rezultate din ce n ce mai bune. La adult se constat dorina de a se remarca, de a obine compensaii, dar i un statut de distincie profesional. Un alt aspect legat de aceast vrst l constituie nivelul economic Dorina de a face avere este unul dintre mobilurile cele mai puternice ale activitii umane, ea avnd semnificaie att pentru sine, ct i pentru cei din jur. Problema nivelului economic este legat de cea a instinctului de proprietate. Uneori ns, cnd dorina de a avea" se combin cu egoismul, cu a acapara", ea se centreaz exclusiv pe propria persoan, devenind avariie. Teama de viitor i nesigurana oblig individul la acumulri de resurse materiale i financiare adesea nejustificate. n aceast privin, un aspect cu valoare n psihoigiena este dat de asigurrile obligatorii", ca suport al strii de ncredere i, implicit, al unui echilibru securizant pentru starea de sntate mintal. Tot la vrsta adult, structura moral a individului se afl n raport direct cu starea de sntate mintal avnd n vedere urmtoarele: Conservarea tendinei de a ctiga Necesitatea de a limita realist dorinele proprii Necesitatea de a se asigura pe sine i pe ai si fa de eventualele situaii critice, etc; Necesitatea de a evita riscurile viei: sau de a gsi soluii de rezerv. n ceea ce privete evoluia personalitii, se consider c la adult personalitatea este complet format, iar evoluia acesteia ncheiat. Cu toate acestea, apar i elemente noi: ambiia de a menine un echilibru ntre viaa psihic i rezultatele activitii; vanitatea, posturile avantajoase, premiile, distinciile, favorurile, stima, recunoaterea meritelor, superioritatea, reputaia.. Este perioada n care persoana este foarte vulnerabil la jigniri, eec, devalorizare. Aadar, viaa adultului este o competiie care se desfoar permanent sub semnul imperativului luptei i al responsabilitii. n aceast dinamic, viaa oscileaz ntre succese i eecuri, ambele marcnd profund viaa i activitatea, comportamentul i mentalitatea, existena emoionalafectiv ale adultului. Aceste aspecte sunt direct implicate n starea de sntate mintal, iar 17

cunoaterea lor este esenial n ceea ce privete obligativitatea instituirii msurilor de igien mintal cu valoare psihoprofilactic. Prin urmare, trebuie s se aib n vedere stabilirea unei balane ntre: POSIBILITI -NIVELUL INTELECTUAL - COMPETENA PROFESIONAL i SARCINI - SITUAII - REZULTATE. Un rol major n acest proces revine Eului individual, forei acestuia i capacitii de adaptare plastic la sarcini i la situaii. Eecul i succesul reprezint nu numai dou situaii, ci i dou direcii de via, dou atitudini ale individului. Prima implic angoas, nehotrre, un Eu slab; cea de-a doua curaj, hotrre, fermitate, un Eu puternic. Aceste aspecte se pot observa n schema de mai jos, aa cum arat C. Enchescu, 2004

CURAJ Impuls creator Realizri SUCCES recompens satisfacie Hipertrofia Eului Realizare de sine, demnitate, autoritate SNTATE MINTAL OPTIM

ANGOAS Inhibiie Erori EEC pedeaps culpabilitate Autonegarea Eului Sentimentul nerealizrii de sine, complexe de inferioritate BOLI PSIHICE, ALCOOLISM, SUICID, ETC

Ambele situaii (de eec sau succes, afirm autorul, sunt direct legate de Eul INDIVIDUAL iar acesta, la rndul su, influeneaz producerea acestor situaii., Att eecul, ct i succesul contribuie la perfecionarea Eului, precum i a Supra-Eului moral i social ale individului. Distingem dou direcii, care corespund att naturii Eului, ct i sensului de evoluie a strii de sntate mintal a persoanei: 1. un tip de Eu pozitiv, solid, echilibrat, adaptativ situaiilor vieii, ca rezultat al educaiei, culturii intelectuale i morale, al educaiei colare, sociale i religioase; aceasta este condiia succesului; 2. un tip de Eu negativ, slab, instabil, neechilibrat, incapabil de a se adapta la situaiile vieii trite, datorat fie unor ambiii personale neconforme cu posibilitile individuale, fie unui model educaional, moral negativ, fie unui model artificial, ireal, n care au valoare experienele din cursul copilriei, carenele educative sau afective, imitaia exemplelor rele, situaii conflictuale sau refulrile anterioare ; toate acestea configureaz posibilitile eecurilor i o stare de sntate 18

mintal precar sau chiar alterat. Perioada de senectute Ca ultim etap a ciclului existenei umane, detestat de muli, considerat de alii ca vrst a nelepciunii, a nelegerii i acceptrii sensului vieii, btrneea este mai nti de toate o vrst la care se petrec o serie de modificri profunde n viaa omului, la care acesta este nevoit s se adapteze. Este bine cunoscut faptul c n ultimul timp, ne confruntm cu un fenomen de mbtrnire demografic (creterea relativ i absolut a proporiei numrului btrnilor). Odat cu creterea duratei mediei de via, odat cu creterea numrului de persoane vrstnice s-a ridicat i procentul de mbolnviri psihice la acest grup populaional n comparaie cu vrstele mai tinere. Printre cele mai frecvente tulburri psihice existente n rndul persoanelor de vrsta a treia se numr depresia i anxietatea. Exist multiple stereotipuri geberatoare de atitudini negative fa de btrni i btrnee, crendu-se imaginea btrneii ca fiind plin de nenoroc i nefericire. Este adevrat c btrnii au de-a face cu multe probleme - boala, srcie, depresie, sentimente de inutilitate oricum, nsi societatea cauzeaz sau exacerbeaz aceste probleme. Aceste probleme trebuie recunoscute i acceptate, dar trebuie menionat c teama noastr iraional de btrnee i stereotipurile negative nu sunt bazate pe o imagine real a btrnului tipic(dac acesta exist). Cei mai muli btrni nu sunt izolai de familiile lor, nu sunt bolnavi sau senili, nu au sentimente de inutilitate. Trebuie s facem s dispar stereotipurile despre btrnee ca fiind o vrst de nefericiri sau o senin vrst de aur. Cum determinm dac cineva este tnr, de vrst mijlocie sau btrn? Vrsta cronologic este sigur o baz pentru a face aprecieri asupra etapei de vrst a unui individ. n unele situaii, societatea poate defini vrsta n termeni cronologici formali. Vrsta cronologic este un indicator dur pentru felul n care un individ este, avnd n vedere c ea nu reflect dect parial procesele biologice, psihologice i sociologice care definesc cu adevrat etapele vieii. ntr-adevr este pcat c stereotipizm (sau etichetm) oamenii n funcie de vrst att de mult. Astfel de categorii precum vrsta de mijloc sau btrneea sunt constructe sociale bazate pe o mare varietate de standarde definite social. Funcional, btrneea poate fi definit ca o schimbare substanial a capacitii individului de a contribui la munc i protecia grupului. Aceast capacitate funcional este determinat de percepia social a utilitii calitilor i abilitilor btrnilor, i aici diferenele culturale au o mare importan n definirea btrneii. Se pare c exist un acord la nivelul opiniei publice cu privire la definirea categoriilor de vrst. Neugarten i asociaii si (1965) au artat c cei mai muli aduli (de vrst medie) definesc tinereea ntre 18 i 24 de ani, vrsta mijlocie ntre 40 i 50 de ani i btrneea ntre 65 i 70 de ani. Vrsta cronologic ne spune ns puin despre individ, iar vrsta, nsi, este un construct social. Multe aspecte pot fi implicate n a se simi btrn, de la prul alb i riduri pn la pensionare i vduvie. A spune c eti att de btrn pe ct te simi nseamn s recunoatem c vrsta este mai mult dect o chestiune care ine de ani. Tulburrile psihologice din perioada btrneii Ca i alte grupe de vrst, btrnii pot i ei s sufere de tulburri psihice. Unele tipuri de probleme psihice par s creasc n inciden odat cu vrsta. Rata spitalizrilor pentru probleme psihologice crete cu vrsta. Problemele psihologice prevaleaz printre cei cu vrste naintate (peste 75) i cei cu probleme fizice Ratele sunt mai mari pentru vduvi dect pentru cei cstorii, i cele mai mari pentru cei separai sau divorai. Cea mai 19

comun problem printre btrni este depresia. Simptomele tipice sunt deopotriv psihologice - tristee, dezinteres, pesimism, dificultate n luarea deciziilor - iar fizice oboseal, pierderea apetitului, insomnii. Depresia are un caracter episodic i poate varia considerabil n ceea ce privete severitatea i durata. Adaptarea la pierderile prin care pot trece - vduvie, pensionare, dificulti sexuale, boli fizice - cer o enorm cheltuire a energiei fizice si emoionale. Aceste probleme mentale pot conduce la creterea izolrii sociale. (Loventhal, 1964). Aceste multiple pierderi se pot concretiza ntr-o serie de reacii emoionale comune precum vinovie, singurtate, depresie, anxietate, neajutorare, furie i s conduc eventual la probleme mentale funcionale. Reaciile paranoide sunt cea de-a treia problem funcional pentru btrni. Acestea sunt n genere mai puin grave dect la tineri i pot reprezenta ncercri de a da sens deficienelor senzoriale. Reaciile paranoide rspund la tratament. A treia problem este ipohondria, care presupune o preocupare intensiv pentru funcionarea corpului. Aceasta crete cu naintarea n vrst i este mai comun pentru femei dect pentru brbai. Tulburrile psihice organice reprezint aproape jumtate dintre tulburrile mentale ale btrnilor, dar proporia crete cu vrsta. Sindroamele psiho-organice pot implica tulburarea funciilor cognitive, incluznd memoria, nvarea, vorbirea i orientarea n mediu i poate fi asociat cu anxietatea, depresia, euforia, ideile delirante i alte simptome. Aproximativ 10-20% dintre tulburrile organice sunt reversibile, implicnd dereglri temporare cauzante: diabetul, deficiene de vitamine, alcoolism. Funcionarea complet poate fi restabilit n astfel de cazuri, dar cel mai adesea exist o lips de atenie n diagnosticarea i tratamentul acestor probleme reversibile, i o tendin de a-i considera pe aceti pacieni mai n vrst doar senili (Butler, 1975) Cei mai importani factori care afecteaz starea de sntate n general i cea a sntii mintale n particular sunt: pensionarea, vduvia, izolarea/singurtatea, comorbiditile somatice, deficitele senzoriale(auzul i vzul slab), tulburrile de micare prin boli musculo-scheletale i articulare.

20

STIGMATIZARE I SNTATEA MINTAL

Termenul stigma deriv din limba greac i se refer la semne corporale desemnate s exprime ceva neobinuit i nefavorabil despre statutul moral al semnificatului; asemenea semne erau cicatrici corporale care semnificau faptul c acela care le avea era un sclav, un criminal sau un trdtor, cineva care trebuia evitat, n special n public. Folosirea convenional contemporan a conceptului de stigma implic noiunea unei caracteristici care discrediteaz persoana respectiv. Cei mai muli dintre noi capt prejudeci privind boala psihic din timpul micii copilrii i dobndesc anumite expectaii; n timp ce imaginaia bogat a acestei vrste dezvolt pe baza unor informaii neclare cu un coninut amenintor, conducnd la anumite tipuri de expectaii privind boala psihic. Asemenea expectaii i convingeri sunt de obicei reafirmate i consolidate prin interaciunile sociale ulterioare. De altfel limbajul privitor la sntatea mintal a fost integrat n discursul public ntr-o manier care stigmatizeaz explicit folosirea unor cuvinte ca dement, maniac, diliu, sisi, sonat prin acestea denigrndu-i pe cei bolnavi i ntregul domeniu al sntii mintale. 21

Nucleul stigmatizrii bolnavilor psihici i a acelora care i ngrijesc cuprinde cteva convingeri. CONVINGERE Boala psihic boal fals Boal simulat Acuze exagerate Evitarea responsabilitilor Bolnavul psihic este periculos este contagios d dovad de slbiciune este vinovat MSURI NECESARE Bolnavii trebuie fcui responsabili de aciunile lor i trebuie s li se nege ipostaza de suferinzi (rolul de bolnavi) Control, custodie, disciplin Izolare Respingere necesit autocontrol Trebuie fcut responsabil i pedepsit (Anthony Clare) Atitudinea fa de persoanele cu probleme de sntate mintal Lipsa unor markeri obiectivi pentru boala psihic este un factor care contribuie foarte mult la persistena convingerii c boala psihic nu este o boal real, spre deosebire de boala somatic. Dintre diferitele prejudeci, aceea c bolnavul psihic este violent este probabil cea mai tenace i contribuie n parte la virulena i persistena altor aspecte ale stigmatizrii. Acest mod de a percepe boala psihic dateaz de foarte mult timp. O parte important a istoriei psihiatriei este o istorie a deteniei, imaginile noastre despre nebunie derivate din istorie consolideaz ideea bolii psihice ca stare incipient, latent de real violen. Chiar cuvntul balamuc denumind primele instituii psihiatrice este definit ca fiind un loc de haos, ipete i agitaie. Marea dimensiune a spitalelor psihiatrice e un nou fenomen spectaculos al sec. XIX dei a reprezentat o revoluie n psihiatrie prin recunoaterea suferinei psihice ca boal i ca atare recunoaterea necesitii tratamentului i ngrijirii ntr-o instituie medical, nu au reuit totui s reduc teama i ignorana n ceea ce privete suferina psihic. n ciuda beneficiilor clinice i terapeutice oferite de aceste azile, principalul dezavantaj era reprezentat de dimensiune, izolare i atmosfera rece (azilar). Azilul, privit cu intoleran i dezinteres de-a lungul anilor ca o lad de gunoi, a ajutat la meninerea n contiina public a noiunilor de control, custodie, cronicitate, reprimare i a temerilor de contaminare i violen. Multe din asemenea spitale au devenit supraaglomerate, cu personal redus i au fost excluse din categoria instituiilor medicale. Odat cu declinul spitalului de psihiatrie i dezvoltarea simultan de uniti acute de psihiatrie din cadrul spitalelor generale, ca i dezvoltarea psihiatriei comunitare, au aprut sperane c stigmatizarea bolilor psihice poate fi redus i eventual eliminat. Este cazul rilor dezvoltate, n care tulburrile psihice au devenit o patologie vizibil i n care serviciile de asisten au cunoscut n ultimii 20 de ani o schimbare spectaculoas.Cu toate acestea, n multe ri precum SUA, Marea Britanie, unde nchiderea marilor spitale s-a fut relativ rapid i nu ntotdeauna au fost simultan dezvoltate suficiente servicii de ngrijire alternative, s-a constatat o accentuare a temerilor privind asocierea dintre boala psihic i violen i teama c o mare parte din beneficiile privind educaia marelui public i implicarea mai intens a mass-mediei n realizarea unei imagini pozitive a bolii psihice ar putea fi compensate de o cerere pentru un mai mare control al pacienilor psihici n comunitate. 22

Stigmatizarea i massmedia Atitudinile populaiei sunt n general influenate de mass-media i sunt susceptibile s se schimbe n funcie de acestea. Mass-media constituie o colecie disparat care include nu numai televiziunea i radioul ci i cinematografia, publicitatea, ziarele, revistele. Mai multe studii recente sugereaz faptul c atitudinile populaiei devin favorabile, n sensul ca mai multe persoane recunosc faptul c au un bolnav psihic n familie, sunt convinse de importana i utilitatea tratamentului i accept s angajeze un bolnav psihic sau s locuiasc n preajma lui.Au aprut de asemenea foarte multe organizaii nonguvernamentale care lupt pentru aprarea drepturilor acestor pacieni asociaii naionale de sntate mintal - ca i organizaii ale pacienilor suferind de o anumit tulburare i ale familiilor acestora asociaiile pacienilor schizofreni, bipolari, epileptici, cu demen Alzheimer etc. Rolul lor este acela de a atrage atenia asupra dificultilor ntmpinate de pacienii psihici, asupra nevoii pentru servicii mai bune i mai accesibile, de a ncuraja mediatizarea modelelor eficiente de asisten psihiatric. n timp ce profesionitii domeniului sntii mintale evit adesea mass-media din teama interpretrilor eronate i simplificrilor excesive, demersurile organizaiilor anterior menionate s-au dovedit a fi ncununate de mult succes n folosirea mass-mediei pentru a comunica informaii despre sntatea mintal. Rolul mass-mediei n lume este ns nc controversat, n multe ri cu asisten psihiatric de bun calitate mass-media continund s furnizeze informaii denaturate n sens negativ privind comportamentul bolnavului psihic. n Romnia massmedia d de cele mai multe ori dovad de lips de informaii, de prejudeci i utilizeaz termeni cu referire la suferina psihic n sens peiorativ, n scopul atragerii ateniei prin senzaional. Un mijloc de informare n mas care a manifestat o fascinaie aproape pentru psihiatrie i boala psihic este cinematografia. Adesea ea a fost acuzat de accentuarea imaginii negative att a pacienilor psihici ct i a psihiatrilor. n ultimii 20 de ani ns, au crescut tendinele de a prezenta ct mai autentic i mai complet viaa interioar a suferindului psihic. Multe lucrri autobiogafice scrise de chiar persoanele care au trecut printr-o suferin psihic (medici, scriitori,etc.) i care i descriu att tririle din timpul bolii ct i efectele terapiilor, ca i atitudinea profesionitilor i atmosfera din instituiile psihiatrice. Toate aceste abordri diferite ale suferinei psihice(care este privit din interior) au condus la schimbri majore n organizarea serviciilor i n atitudinea fa de persoanele cu probleme de sntate mintal, pentru c de multe ori aceste scrieri au relevat faptul c i profesionitii din domeniul sntii mintale puteau s se comporte ntr-o manier discriminatorie i stigmatizant fa de colegii cu un istoric de boal psihic. Mituri care fac ru S le confruntm cu realitatea! Tulburrile mintale sunt doar rodul imaginaiei persoanei afectate? Nu. Sunt boli reale care genereaz suferin i disabilitate. Deja pentru multe tulburri mintale au fost descrise anormalitile de infrastructur biologic. A nega realitatea bolilor psihice este ca i cum ai nega existena cancerului, motivnd c nu poi vedea celulele anormale cu ochiul liber. Tulburrile mintale pot fi diagnosticate i tratate nainte de a fi prea trziu. Tulburrile mintale sunt determinate de slbiciuni de caracter? Nu. Aceste tulburri au cauze biologice, psihologice i sociale. S-a demonstrat c unele gene sunt implicate n schizofrenie i n boala 23

Alzheimer; Se tie c depresia este asociat cu modificri ale unor substane chimice din creier; Dependena de alcool, catalogat altdat drept un viciu decurgnd dintro slbiciune de caracter, este legat att de gene ct i de factori sociali; Influenele sociale pot contribui semnificativ la dezvoltarea diverselor tulburri. Indivizii reacioneaz diferit la stres. Pierderea unei persoane dragi poate determina depresie. Pierderea locului de munc este asociat cu abuzul de alcool, suicid, depresie; Srcia extrem, rzboiul sunt factori care influeneaz apariia, durata i severitatea tulburrilor mintale. Trebuie pur i simplu s nchidem persoanele care au tulburri mintale? Nu. Persoanele cu tulburri mintale pot funciona social i nu trebuie izolate. Astzi este posibil s tratm persoanele cu tulburri mintale n diverse locuri: acas, n clinici, n secii psihiatrice din spitalele generale, n centre de zi; Reabilitarea i reinseria social se poate face prin grupuri de sprijin social, locuri de munc protejate, locuine protejate; Ca i bolile fizice, tulburrile mintale variaz cu severitate, putnd fi tranzitorii (cum ar fi tulburarea acut de stres), periodice (cum ar fi tulburarea afectiv bipolar, caracterizat de episoade de expansivitate, alternnd cu episoade depresive) sau cronice i progresive (cum ar fi schizofrenia); Persoanele cu tulburri mintale nu sufer doar din cauza bolii lor, ci i datorit stigmatizrii sociale care mpiedic adesea reintegrarea deplin n societate. Direcii n vederea destigmatizrii bolnavului psihic Majoritatea persoanelor au n decursul vieii cel puin o tulburare a echilibrului psihic i au nevoie de toleren, sprijin, atitudini corecte din partea celor din jur. De cele mai multe ori, cnd se aude de persoane cu tulburri mintale, reacia celor din jur este aceea de respingere a acestora, ceea ce le accentueaz suferina i, n acelai timp, printr-un efect tip bumerang , are consecine nefaste n plan social. Aceast atitudine ar trebui s se schimbe esenial iar aceast schimbare poate fi un obiectiv esenial al educaiei pentru sntate n domeniul sntii mintale. Sensibilizarea populaiei cu privire la acest aspect trebuie s nceap cu informarea corect pentru c ignorana este un principal factor ce cauzeaz intolerana fa de aceste persoane, respingerea lor, refuzul de a le accepta, de a le ajuta s se integreze sau reintegreze social. Implicarea celor din jur este cea mai bun soluie n rezolvarea problemelor complexe pe care aceste persoane le au n plan familial, profesional i social. Oamenii rmn - n cel mai bun caz - indifereni, dac nu chiar ostili la necesitile i dificultile celor cu probleme mintale. Impresia pe care ei i-o creaz despre aceste persoane este superficial i nefondat i aceasta impresie i determin s recurg la discriminare, s-i manifeste ostilitatea sau chiar dispreul, s-i eticheteze n fel i chip pe cei care prezint tulburri mintale. i din cauza acestor atitudini sociale, multe persoane cu tulburri mintale refuz consultarea unui medic de frica de a nu se afla despre starea lor, din teama de ce vor spune ceilali. Astfel, ei prefer s sufere dect s apeleze la medicii neurologi, psihiatrii sau la psiholog de teama c ar putea fi izolai de familie, de prieteni, de colegi, de societate n general. Marginalizarea acestor persoane - datorit ignoranei i prejudecilor - duce n timp la creterea numrului de mbolnviri de acest tip i la 24

proliferarea problemelor de ordin etic, juridic i social pe care persoanele cu tulburri mintale le pot crea. Sunt necesare programe de educaie a comunitii care s aib ca obiective: nelegerea cauzelor i consecinelor bolii mintale; nelegerea faptului c stigmatul asociat problemelor de sntate mintal provoac izolarea i discriminarea multor persoane care se confrunt cu asemenea probleme, dar n acelai timp provoac i probleme sociale; con tientizarea faptului ca problemele da sntate mintal sunt tratabile.

n esen, aceste programe trebuie s sensibilizeze populaia cu privire la problemele persoanelor cu tulburri mintale, plecnd de la o informare corect despre aceste tulburri, fr exagerri dar i fr minimalizare. Dac factorii eseniali care contribuie la stigmatizare sunt ignorana, teama i ostilitatea, atunci antidoturile sunt informarea, securizarea i o puternic campanie antidiscriminatorie din partea liderilor de opinie, a politicienilor. Se consider n general c pentru obinerea unui progres n destigmatizarea bolii psihice i crearea unei imagini pozitive mai corecte a bolii psihice i psihiatriei, profesionitii din domeniul sntii mintale, mpreun cu pacienii, familiile i organizaiile nonguvernamentale de profil trebuie s lucreze n colaborare strns cu mass-media. n ultimii ani s-au efectuat numeroase campanii de educare n scopul mbuntirii percepiei opiniei publice i al combaterii stigmatizrii bolii psihice. De ex, n 1992 Colegiul Regal al Psihiatrilor i al Medicilor Generaliti a lansat Campania mpotriva Depresiei, al crei scop era creterea contientizrii de ctre public i profesioniti a depresiei i a tratamentului su. La nceputul campaniei, cercetrile au artat c publicul nu tia n ce const depresia. Muli considerau c boala somatic era mult mai uor de acceptat i de observat. Majoritatea priveau consilierea ca pe cea mai eficient modalitate de tratament i considerau c evenimentele neplcute din via precum decesul, divorul sau omajul constituie principalele cauze. Despre antidepresive nu se tia nimic clar erau adesea confundate cu tranchilizantele i considerate ca un pericol de dependen. La finalul campaniei, studiul a artat c 90% din populaia inclus era de acord ca persoanelor care sufer de depresie s li se acorde mai mult nelegere i simpatie de ctre familie, prieteni, rude. De asemenea, un numr asemntor de subieci a fost de acord c oricine poate suferi de o tulburare psihic de-a lungul vieii, n timp ce peste jumtate au recunoscut c au o rud apropiat sau un prieten care a avut depresie. Cercetarea a artat de asemenea c percepiile intens negative despre persoanele cu boli psihice grave sunt asociate cu contacte anterioare cu aceast populaie i cu informaii empirice incluznd convingerea asocierii dintre violen i boala psihic. n 1996, Asociaia Mondial de Psihiatrie a convocat prima ntlnire de experi provenind din toate rile i care reprezentau grupuri de pacieni, experi n sntate public, sociologi, antropologi i psihiatri, care au elaborat un program internaional de amploare antistigm, viznd n principal stigma asociat schizofreniei. Scopul acestui program este de a crete nivelul de contientizare i nivelul de cunotine privind natura schizofreniei i opiunile terapeutice, mbuntirea atitudinii populaiei fa de cei care au sau au avut schizofrenie i fa de familiile lor i de a genera aciuni pentru eliminarea discriminrii i prejudiciului. Au nceput s se desfoare studii-pilot n Spania, Canada i Austria, Romnia fiind i ea implicat n program; programul este conceput astfel nct s implice autoritile locale i naionale, mass-media, grupuri de voluntari, profesioniti n sntatea mintal i n educaie i pacieni psihici. 25

Strategii de combatere a stigmatizrii Cele trei abordri propuse pentru a combate stigmatizarea sunt: protestul, educaia i contactul Protestul poate fi folosit, de exemplu, pentru a descuraja media de la reprezentrile false ale bolii mintale i bolnavilor psihici i de la perpetuarea stereotipurilor negative sau de a accentua doar comportamentele discriminatorii. Programele educaionale implic diseminarea de date i situaii reale i complete despre bolile psihice pentru a facilita decizii corecte. Mesajele i metodele de educaie trebuie adaptate att diferitelor diagnostice psihiatrice ct i grupurilor int vizate. Contactul cu pacienii psihici care triecs autonom, responsabil i sunt productivi poate ajuta la combaterea stereotipurilor i atitudinilor negative. Acest lucru devine eficient cnd contactul are loc n mediul natural, de lucru i via al bolnavului i nu n structuri speciale de tip spital. Calitatea acestor contacte are un impact covritor deoarece contactele slabe, lipsite de autenticitate sau nereuite pot conduce la creterea stigmatizrii. Norman Sartorius, fostul preedinte al Organizaiei Psihiatrice Mondiale i-a ncurajat n repetate rnduri pe profesionitii din domeniul sntii mintale s se implice active n combaterea stigmatizrii i discriminrii. Un diagnostic de boal psihic poate fi n sine discriminator i stigmatizant, devenind o etichet periculoas atunci cnd este folosit n mod inadecvat sau abuziv. Efectele adverse ale medicaiei psihotrope precum efectele extrapiramidale induse de neuroleptice pot deveni nite markeri mult mai puternici ai bolii psihice dect simptomele iniiale ale bolii. mbuntirea tratamentului i ngrijirii bolnavilor psihici sunt punctul de referin n lupta mpotriva stigmatizrii i discriminrii. n concluzie, stigmatizarea este un proces social de etichetare, discriminare i excludere. Teorii variate ncearc s explice motivele sociale ale stigmatizrii, fie prin istoricul evoluiei, fie prin interesul crescnd pentru genetic. Programele mpotriva stigmatizrii trebuie structurate innd cont de multiplele faete ale stigmatizrii.

26

STRESUL I SNTATEA MINTAL

Stresul este o parte fireasc a vieii, ntr-o definiie minimalist stresul fiind modalitatea n care corpul nostru rspunde solicitrilor din viaa noastr. Cteodat se ntmpl ca rspunsurile noastre s fie exagerate genernd stri anxioase, boli psiho-somatice, disconfort, iritabilite, sindrom de burn-out i alte complicaii mintale i fizice. Acest lucru nu trebuie s conduc ns la idea c stresul trebuie eliminat. Trebuie doar s nvm s-l gestionm eficient. Biologul Hans Selye, cel care a consacrat termenul de stres afirma: Ar fi iluzoriu s ne nchipuim c am putea evita stresul de-a lungul ntregii noastre viei; tot ce ne rmne de fcut este s cunoatem felul n care putem reduce la minimum efectele lui vtmtoare deoarece numeroase boli sunt datorate n mare msur erorilor rspunsurilor adaptative la stres, mai curnd dect microbilor sau altor ageni externi. Exist un nivel optim de stres - EUSTRESUL care conduce la: Nivel crescut de motivaie Sentimentul de tonifiere i mobilizare performan cretere Un nivel ridicat de energie eustres restaurare Culegerea i procesarea mai rapid a informaiilor STRES unor decizii snatoase Luarea Aciuni eficiente i creterea productivitii personale

distresdeteriorare boal moarte

27

Definirea conceptului de stres Termenul de stres (stress cuvnt de origine englez 1. ncordare, presiune, apsare, povar, 2. fig. tensiune, constrngere, solicitare, efort, 3. fig. accentuare, reliefare etc) se refer n general la situaia n care, sub aciunea unui factor de natur divers (fizic, chimic, biologic, psihic etc) echilibrul organismului este ameninat; limitele resurselor adaptative sunt depite. Conceptul de stres, introdus de Selye H, indica iniial o aciune de suprasolicitare exercitat din exterior asupra organismului, care determina o reacie de adaptare nespecific a organismului fa de agresiunea care-i amenina integritatea. Exist numeroase definiii ale stresului dintre care le amintim pe urmtoarele: MC. GARTH J. DELAY R. GUILLEMIN P. FRAISSE M. GOLU Stresul apare cnd se produce un dezechilibru marcat ntre solicitrile mediului i capacitile de rspuns ale organismului. Stare de tensiune acut a organismului obligat s-i mobilizeze capacitile de aprare pentru a face fa unei situaii amenintoare Stare tradus printr-un sindrom specific corespunznd tuturor schimbrilor nespecifice induse astfel ntr-un sistem biologic Totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu i gsesc soluia. o stare de tensiune, ncordare i disconfort cauzat de afecte negative, de frustrare, de reprimare a unor trebuine sau aspiraii, de imposibilitatea rezolvrii unor probleme.

Stresul psihic este rezultatul aciunii unor factori sau condiii stresante care acioneaz predominant asupra psihicului uman, n principal prin semnificaia pe care o au pentru persoan. Se observ ns cu uurin c aceste definiii ale stresului sunt doar cele ale DISTRESULUI - stresul negativ. La aceste definiii trebuiesc fcute urmtoarele precizri (Mc Garth): 1. Solicitrile pot produce stresul psihic numai dac individul anticipeaz faptul c nu va fi capabil s le fac fa sau c nu le va putea satisface cererile fr a pune n pericol alte scopuri pe care le urmrete. 2. Dezechilibrul ntre cerine i capacitatea de a le rspunde adecvat provoac stresul psihic numai dac urmrile eecului prezint importan pentru subiect; n cazul n care subiectul nu-i d seama de consecinele inadaptrii sau acestea nu-l afecteaz, el nu triete sentimentul ameninrii i nu este stresat psihic. 28

3. Anticipnd consecinele, individul i poate modifica starea de stres fie prin evitarea solicitrilor, fie prin ndeplinirea acestora la un pre tolerabil, fie schimbndu-i optica asupra solicitrilor (minimalizndu-le) sau asupra posibilitilor proprii (reevalundu-le) sau asupra consecinelor. 4. Nu numai suprasolicitrile cantitative sau calitative pot determina stres psihic. Se vorbete i despre STRESUL DE SUBSOLICITARE prin monotonie, rutin, lips de stimulare i informaie care mpiedic individul s-i manifeste toate posibilitile sale, s-i mobilizeze i s-i foloseasc resursele. Reducerea solicitrilor sau limitarea posibilitilor de expresie devin pentru unele persoane la fel de stresante ca suprancrcarea cu sarcini pentru altele. 5. Alt situaie care poate determina stresul psihic este ambiguitatea stimulilor din cauza lipsei de informaii sau a unor informaii neclare sau contradictorii. n aceste situaii individul, dei este capabil s rspund, nu-i d seama ce anume i se cere. 6. Alteori, conflictul rezult din obligativitatea persoanei de a da n acelai timp dou rspunsuri incompatibile sau de a proceda ntr-un mod care vin e n opoziie cu propria convingere. 7. Alte surse de stres constitue imposibilitatea de amna rspunsul la solicitri sau restrngerea posibilitilor de a rspunde la acestea. Clasificarea stresului n ncercarea de a clasifica sursele de stres, tipurile de solicitri stresogene, Lucian Alexandrescu (2000) stabilete o clasificare stresului realizat n funcie de urmtoarele criterii: magnitudinea absolut sau relativ a stresului; raportul sau cu etapa de via a subiectului, nuanele de expectabilitate-neexpectabilitate i controlabilitatenecontrolabilitate; rspndirea general a stresorilor i efectul lor asupra omului obinuit. Clasificarea este aplicabil pentru orice stresori, la orice vrst i n conjuncie cu orice sistem de clasificare al bolilor psihice. Ea conine opt grupe mari, notate A-H. Grupa A Stresul excepional sau catastrofic se refer la stresuri masive, acute, de regul neateptate, evenimente ieite din comun, din cotidian, deloc sau puin influenabile de ctre subiect i care afecteaz practic pe oricine ntr-o mare msur. Acest tip de stres include dezastre i calamiti naturale, dezastre i catastrofe (rzboaie, poluri, bombardamente); accidente colective; stresul catastrofic individual: violena nesexual sau sexual, tortura. Din punct de vedere clinic, (Predescu i Alexandrescu), patologia ocazionat de stresul catastrofic include reacii psihotice imediate (de oc i neoc), reacii mai ndeprtate de tip depresiv i, n mod aproape specific, sechele la distan, de tipul tulburrii de stres posttraumatic. Grupa B Stresurile vieii include stresuri concordante sau necontradictorii cu etapa eriksonian de via, cu intesitate moderat medie sau mare, care afecteaz practic pe oricine, dar ntr-o msur variabil. Include ase sub-grupe de: 1) stresuri scurte -pierderi reale (cunotine, rude), pierderi simbolice; 2) stresuri legate de boala tranzitorie; 3) stresuri cu post-efecte prelungite -pierderi reale (partener marital, copil), pierderi materiale majore; 4) stresuri cu aciune prelungit -suprasolicitri lungi, boala cronic, conflicte cronice; 29

5) stri stresante -stresul existenei ca handicap sau ca sechelar grav; stresul existenei n condiii precare financiare i/sau de mediu; 6) stresuri legate de schimbri majore de statut, mediu, condiie de via. Stresurile ndelungate pot contribui la constituirea unor dezvoltri patologice ale personalitii. Grupa C Stresuri care decurg din desfurarea neobinuit a unor acte de via obinuite. Grupa D Stresul necazurilor i al solicitrilor cotidiene. Specifice sau nu grupului de apartenen, aceste stresuri induc, cel mult, manifestri tranzitorii sau fragmentare. Au un posibil rol pentru determinarea rezistenei sau lipsei de rezisten la stresori mai mari. Adesea produc o anumit frustrare. Grupa E Stresul endemic stresul general i impersonal constituit de vetile proaste ale zilei sau perioadei: inflaie, omaj. Grupa E1 Stresurile speciale condiionate de expuneri particulare. Include stresul unor profesii sau ocupaii cunoscute ca stresante, i al altor profesii ce implic risc individual. Grupa E2 Stresurile condiionate de vulnerabiliti individuale particulare: a. stresul determinat de psihopatologia preexistent: stresul determinat de anxietatea fobic, stresul fenomenelor compulsive i cel consecutiv tulburrii de control al impulsurilor; stresul resimit de pacienii cu schizofrenie, cu epilepsie; b. stresul consecinelor unor acte psihotice (amintiri crepusculare, confuzie, comportament delirant-halucinator n psihoze majore); c. stresul amintirilor, determinat de retrirea sau evocarea unor situaii stresante anterioare; d. stresul srbtorilor ce evideniaz subiectului singurtatea ori inadecvarea vieii pe care o duce; e. stresul determinat sau facilitat de prezena unei patologii somatice care modific vulnerabilitatea. Grupa F Stresurile speciale sunt stresuri ce se constituie ca atare, prin vulnerabiliti i/sau expuneri particulare. Grupa G Stresul experimental nu are, de regul, urmri patologice durabile. El se refer la diferite proceduri de laborator care induc, la voluntari, stresuri scurte i strict limitate ca intensitate i gam de coninuturi. Grupa H Stresul situaiilor extremale este stresul experimental sau natural indus n legtur cu existena sau pregtirea pentru existena n medii intens nefavorabile vieii omului. n 1994, Richard H. Rahe i Thomas Holmes au propus o list a primilor 10 stresori prin evenimente de via ierarhizndu-i dup cum urmeaz: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Decesul soiei sau soului Divor Decesul unui membru apropiat al familiei Separare marital Rnire sau boal personal sever Pierderea serviciului Condamnare la detenie Decesul unui prieten apropiat Sarcina 30

10

Schimbarea profesiei-reajustare n afaceri

O alt ncercare de sintetizare a evenimentelor de via care pot constitui stresori este cea fcut de Academician Profesor Mircea Lzrescu n 2002 care delimiteaz urmtoarele situaii: Psihotrauma Eveniment secvenial care impresioneaz intens persoana Schimbri existeniale Schimbare care necesit un efort readaptativ semnificative (responsabiliti, eforturi, noi reele de comunicare) Eecul Nendeplinirea unui proiect n care subiectul este angajat Frustrarea Nesatisfacerea unor dorine, pulsiuni, nevoi sau pretenii legitime (circumstanial, prelungit sau cronic) Conflictul interpersonal trenant Stare de tensiune i conflict constant cu persoane angrenate n structuri sociale bine definite (familie, colegi de munc sau de locuin) Epuizarea prin suprasolicitare Program de munc excesiv, n special dac nu e urmat de satisfacii (poate fi provocat de un stil particular de via) Lipsa de perspectiv vital Situaii nefavorabile din care subiectul nu are nici o perspectiv de a iei Conflictul intrapsihic Egodistonia realizat de sentimentul vinoviei (poate fi contient sau precontient) Crizele existeniale sau de Perioadele critice se refer la personogenez i contiin ciclurile vieii; apar n perioadele de bilan individual nvrile patologice Mai frecvente n copilrie dar posibile pe tot parcursul vieii Considerm de interes i urmtoarea clasificare dup Stora Jean Benjamin, 1996: Surse legate de mediul de lucru Surse legate de munca ntr-un post determinat Surse legate de supra ncrcare Surse legate de deficienele n munc Surse legate de pericolul fizic Surse legate de insatisfacia muncii Ambiguitatea rolului Exercitarea responsabilitii Responsabilitatea fa de viaa altora Stresul relaional Stresul legat de etapele carierei Frustrrile induse de statutul profesional Grupurile profesionale

Stresul la locul de munc

Stresul muncii

i

organizarea

31

Surse legate cotidian

de

viaa

Surse legate de schimbrile mediului social

Viaa de familie Dificultile familiale Conflictul obligaii familiale/obligaii profesionale Mobilitatea profesional i internaional Absena i dezintegrarea structurilor sociale Deculturaia Urbanizarea /informatizarea societii

Noiuni despre fiziopatologia stresului Hans Selye a descris sindromul general de adaptare care constituie suma tuturor reaciilor sistemice nespecifice ale corpului care urmeaz dup un stres prelungit. Axul hipotalamohipofizo-suprarenal este afectat de secreia prelungit de cortizol, provocnd leziuni structurale n diferite organe. George Engel a afirmat c n starea de stres, toate mecanismele de neuroreglare sufer modificri funcionale care deprim mecanismele homeostatice (de echilibru) ale corpului, determinnd o vulnerabilitate a acestuia la infecii i alte tulburri. Cile neurofiziologice care mediaz reaciile de stres includ: cortexul cerebral, sistemul limbic, hipotalamusul, glanda suprarenal i sistemul nervos simpatic i parasimpatic.

Rspunsurile funcionale la stres sunt succint prezentate mai jos: Rspunsuri ale neurotransmitorilor: 32

Creterea sintezei cerebrale de noradrenalin Creterea turnoveru-lui serotoninei care poate s rezulte, n cele din urm n depleia de serotonin Creterea transmisiei dopaminergice Rspunsuri endocrine: Hormonul adrenocorticotrop (secretat de hipofiz) crete, stimulnd glanda suprarenal s secrete mai mult cortizol Descreterea testosteronului n stresul prelungit Descreterea hormonului tiroidian Rspunsuri imunitare: Activitate imunitar care apare prin eliberarea de factori imunitari hormonali (citokine) n stresul acut Scderea numrului i activitii celulelor albe natural killer n stresul cronic. n consecin, stresul psihic antreneaz ca orice alt stresor o participare complex a ntregului organism n cele dou ipostaze ale sale psyche i soma.

Diagnosticarea stresului Cnd se suspecteaz c boala unui pacient este legat de stress, se va face un istoric complet i atent care, n mod natural, va include stresorii din viaa pacientului (probleme familiale sau de serviciu, alte boli, etc). De asemenea, evaluarea de ctre psiholog a personalitii individului va trebui fcut pentru a-i evalua resursele de adaptare i paternurile de rspuns emoional. Exist un numr generos de inventare de personalitate i teste psihologice care pot fi folosite pentru a diagnostica cantitatea de 33

stres la care pacientul este expus i strategiile de aprare pe care acesta le folosete pentru a nfrunta/gestiona acest stres. Medicii vor trebui s fac un diagnostic diferenial ntre tulburrile de adaptare, tulburrile anxioase sau depresie i, de asemenea, s ia n calcul bolile somatice ca bolile tiroidiene, pancreatice, etc care se pot manifesta cu simptome psihice. Tratamentul stresului Managementul stresului nva individul strategii de adaptare la stres, de gestionare eficient a acestuia prin: Reducerea condiiilor stresante din mediu Tehnici de dezvoltare a toleranei la stres Meninerea unei imagini de sine pozitive Meninerea echilibrului emoional Dezvoltarea unor relaii satisfctoare cu cei din jur Cercetrile recente fcute pentru a nelege multiplele i complexele interaciuni ntre mintea uman i corp au condus la dezvoltarea unei game largi de abordri a bolilor legate de stres. O prezentare succint a acestor abordri cuprinde: Medicamente. Medicamente pentru controlul tensiunii arteriale sau altor simptome somatice ale stresului. Sunt folosite anxioliticele i antidepresivele Programe de management al stresului. Fie individuale sau de grup, implic de obicei analiza stresorilor din viaa individului. Adesea, se concentreaz asupra stresorilor de la locul de munc. Tehnici comportamentale. Aceste strategii includ tehnici de relaxare, exerciii de respiraie i programe de exerciii fizice incluznd plimbrile. Terapia prin relaxare urmrete s reduc reactivitatea emoional i rspunsul fiziologic la emoii. Se folosete relaxarea progresiv, tehnici de relaxare prin imagerie mental (subiectul este pus s-i imagineze o situaie, un loc fr griji i stres, unde se simte confortant i n siguran), tehnici de meditaie, training autogen Masajul. Masajul terapeutic amelioreaz simptomele induse de stres prin nvarea relaxrii progresive a grupurilor musculare din spate, brae, gt, picioare. Meditaia i practicile religioase sau spirituale Managementul timpului. Prin stabilirea de obiective de scurt durat (zilnice) i de lung durat (anuale), crearea unor liste cu lucruri de fcut to do list pe care individul este ajutat s le prioritizeze, ajutarea lui n estimarea timpului necesar desfurrii unei activiti, etc Terapii alternative. Cuprind edine de yoga, tai-chi, aikido, terapie reiki, aromoterapie, terapie prin dans, tratamente bazate pe suplimente nutritive/regim alimentar, acupunctur, homeoterapie, fitoterapie, etc Terapie cognitiv. Poate cea mai eficient metod de reducere/gestionare a stresului, aceast abordare ajut pacientul s reinterpreteze stresorii din viaa lui n aa fel nct s poat modifica felul n care corpul su reacioneaz la stres. Aceat abordare pleac de premiza c individul are multiple distorsiuni de gndire, gnduri iraionale care induc i menin stresul. Clientul este ncurajat s testeze alturi de terapeut aceste false ipoteze adunnd contraexemple fap de gndurile iraionale iniiale testarea ipotezelor. Principalele distorsiuni cognitive includ: 1. Gndirea emoional 2. Suprageneralizarea 34

3. Gndirea catastrofic 4. Citirea gndurilor 5. Concentrarea pe aspectele negative ale unei situaii etc Prognosticul i prevenia stresului Prognosticul recuperrii dintr-o boal determinat de stres este legat de varietate de factori din viaa individului, muli dintre acetia fiind determinai genetic (ras, sex, antecedente familiale) sau factori nelegai de controlul individului (aspecte economice, stereotipii culturale, prejudeci sociale etc). Chiar n acest context, este posibil ca indivizii s nvee noi modaliti de rspuns la stres, schimbndu-i astfel modalitatea de reacie. Abilitatea unei persoane de a rmne sntoas n situaii stresante mai este numit rezistena la stres. Persoanele cu rezisten crescut la stres au trsturi de personalitate care le ntresc capacitatea de coping. Aceste trsturi includ i ncrederea n importana lucrurilor pe care le fac, credina c au putere s influeneze lucrurile i evenimentele, o viziune asupra schimbrilor din via ca fiind oportuniti i nu ameninri. Ideea de a preveni n totalitate stresul este pe ct de imposibil, pe att de nedorit deoarece stresul rmne un stimul important n creterea i dezvoltarea uman, n creativitatea acestuia. Strategiile de prevenire a stresului variaz mult de la persoan la persoan depinznd de numrul i natura stresorilor din viaa individului i de capacitatea sa de control asupra acestora. Totui, o combinaie de modificri comportamentale i cognitive funcioneaz bine pentru majoritatea indivizilor, cea mai bun metod de prevenie fiind un model parental pozitiv de comportamente i atitudini.O existen bogat n interese i preocupri nu l ferete pe individ de trirea unor stresuri psihice intense, dar i permite s le depeasc n condiiile unor efecte patologice secundare minime.

35

ADAPTARE. COPING. REZILIEN

Adaptare/coping n 1937 Hans Selye, fiziopatolog canadian, laureat al premiului Nobel, introduce termenul de sindrom de adaptare n patologia general, definindu-l ca un ansamblu de reacii prin care organismul rspunde la o aciune agresiv stres. Pornind de la acest concept, organismul uman se afl ntr-o relaie simultan i reciproc cu mediul exterior. Adaptarea, rezultanta acestei relaii, depinde de amndoi factori participani, fiecare devenind un determinant i un produs al relaiei. Termenul de adaptare a fost preluat i de psihiatrie, care a dezvoltat n context o adevrat patologie legat att de adaptare, ct i de stres. Conceptul de adaptare a fcut posibil pentru cercettori i practicieni s vorbeasc de capaciti, mai mult dect de incapaciti, de realizare dect de eec, despre sntate dect despre starea de boal. Termenul din limba englez- coping (adaptare) - a face fa unei situaii i afl originea n vechiul grecesc kolaphos, care nseamn a lovi. La nceput, acesta nsemna a se ntlni, a se ciocni de, a se lovi de. Azi, nelesurile iniiale au evoluat ntr-o definiie care implic sensul primar, dar la care se adaug noi conotaii. (Ex.:Dicionarul Webster - 1979 definete copingul ca a lupta cu succes, a face tot posibilul sau n termeni echivaleni a fi mai mult dect.) Cum definim adaptarea? Sensurile atribuite adaptrii de ctre principalii autori anglo-saxoni care au acreditat i dezvoltat conceptul de coping cuprind: Comportamentul adaptativ este calea contient i incontient folosit de oameni pentru a se acomoda la cerinele mediului nconjurtor, fr s le schimbe scopurile i obiectivele 36

Coly, 1973

Mc.Gath, 1970

Murphy, 1962

Lipowski, 1970

Pearlin i Schooler, 1978 Lazarus i Launier, 1978 Folkman i Lazarus, 1980 Haan, 1982

Folkman i Lazarus, 1984 Matheny, Aycock, Curlette i Cannella, 1986

Adaptarea este o unitate de acoperire i un pattern clar de comportament prin care organismul poate preveni activ, uura sau rspunde la circumstanele care induc stresul Adaptarea include ntlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost ntlnit: ntlnirea unei situaii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adaptarea include elementul mijloc-scop n procesul activitii. Adaptarea reprezint toate activitile cognitive i motorii pe care o persoan suferind le folosete pentru a-i menine funcionalitatea fizic, integritatea psihic, pentru a-i redobndi echilibrul funcional i a compensa la limita posibilului pierderile ireversibile Adaptarea se refer la orice rspuns sau la orice provocare extern care servete la prevenirea, evitarea sau controlul perturbrilor emoionale Adaptarea este efortul mpreun cu aciunea orientat i aciunea psihic de a conduce (tolera, reduce, minimaliza) cerinele interne i externe i conflictele care apar odat cu aceste cerine i care scad sau epuizeaz resursele persoanei Adaptarea este definit ca un efort cognitiv i comportamental, fcut pentru a stpni, tolera sau reduce cerinele interne i externe, i conflictele care apar odat cu aceste cerine Adaptarea este ncercarea de a nvinge dificultile. Este o ciocnire la care oamenii odat ajuni folosesc resursele interne i externe pentru a reui s echilibreze impactul produs de dificulti Adaptarea este o permanent schimbare a eforturilor cognitive i comportamentale care organizeaz specific cerinele interne pentru a administra cererile externe i/sau interne pentru a preveni scderea sau epuizarea resurselor persoanei Adaptarea reprezint orice efort sntos sau nesntos, contient sau incontient de a preveni, elimina sau scdea stresorii sau de suporta efectele lor cu ct mai puine daune

Aceste definiii subliniaz cteva elemente cheie: folosirea resurselor; gndire i/sau comportament activ; reducerea nevoilor interne i/sau externe prin gsirea de soluii i rezolvarea eficient a problemelor; variaiile n ceea ce privete scopul sau inta adaptrii. Adaptarea este promovarea creterii i dezvoltrii umane prin utilizarea activ a resurselor biopsihosociale care particip la controlul, stpnirea i prevenirea stresului generat de condiii externe/interne. Adaptarea are funcii importante n capacitatea organismului de a se autoproteja. Abilitile i capacitile indivizilor joac un rol important n rezolvarea cu succes a problemelor, conflictelor i celorlalte nevoi cu care se confrunt organismul. Adaptarea este baza pentru supravieuirea i evoluia individului i a grupului. Ea nsumeaz ansamblul reaciilor prin care un individ i ajusteaz structura sau comportamentul pentru a putea rspunde armonios condiiilor unui mediu determinat sau a unor experiene noi (Sutter). 37

Procesul de adaptare, este n cazul fiinei umane, biunivoc, avnd i o funcie de transformare i adecvare a mediului aflat n dinamic, n raport cu necesitile i posibilitile individului. Adaptarea uman nu este deci pasiv, ci dinamic i creatoare. Complexitatea antroposferei, necesit un permanent efort realizat prin procesele adaptative de integrare i reglare, care fac posibil utilizarea optim a rezervelor funcionale, precum i refacerea acestora n perioadele n care solicitarea nceteaz. n acest fel este meninut homeostazia organismului, precum i fiabilitatea lui n funcionare. Adaptarea este strns relaionat cu promovarea strii de sntate i cu prevenirea tulburrilor (bolilor). n acord cu Pearlin i Schooler (1978), adaptarea ne protejeaz prin: 1. eliminarea sau modificarea condiiilor care creeaz probleme; 2. perceperea controlului semnificaiei tririlor ntr-o manier prin care s se neutralizeze caracterul ei problematic; 3. pstrarea consecinelor emoionale ale problemelor n limite controlabile. Aceste funcii prefigureaz baze comportamentale pentru tratarea i prevenirea tulburrilor i pentru promovarea sntii. Adaptarea presupune, de regul, un efort adaptativ care de cele mai multe ori ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori, blocarea la timp a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei. Clasificarea copingului Comportamentele de adaptare / copingul pot fi mprite n patru dimensiuni independente: 1. activ-pasiv (discutnd direct aciunea, tratnd despre stresori sau evitnd stresorii) 2. cognitiv-emoional (controlnd stresorii angajai n activitatea cognitiv sau innd de sfera emoional catarsisul i expresia) 3. controlul (meninnd n aparen controlul personal asupra stresorilor) 4. aciunea psihologic/aciunea social (sfera autorealizrii sau suportul social). Altfel prezentat, tipurile de coping pot fi clasificate conform schemei de mai jos:vigilent De nfruntare Strategii active

Centrat pe problem

COPING

Centrat pe emoie

De evitare Strategii pasive

38

Grupe de coping Rezolvarea de probleme -strategizarea -aciunea instrumental -planificarea Cutarea informaiei -citire -observaie -ntrebndu-i pe ceilali Neajutorarea -confuzia -obstacole cognitive -epuizare mental Fuga -evitarea cognitiv -comportamente de evitare -negare -interpretarea dorinelor drept realitate ncrederea n forele proprii -echilibru emoional -echilibru comportamental -expresivitate emoional Cutarea suportului -cutarea interrelaionrii -cutarea confortului -suport spiritual Delegarea -cutarea ajutorului n mod non-adaptativ -se plnge, i plnge de mil

Rol n procesul adaptativ Ajustarea aciunii pentru a fi eficient Descoperirea neprevzutului Descoperirea limitelor aciunii Fuga ctre un mediu care ofer siguran

Proces adaptativ

Ali factori implicai

Coordonarea Privete i nva aciunilor i a Perfeciune/miestrie neprevzutului Randament din mediu Curiozitate Interes Vin Neajutorare Indeprtare/renunare Fug/refugiu Fric

Protejarea Coordonarea relaiilor sociale suportului i a existente resurselor sociale existente Folosirea resurselor sociale existente Gsirea limitelor resurselor

Interes/ndrumare Satisfacie Cutarea proximitii celorlali Tnjire Alte aliane Ruine Mil de sine

39

Izolarea -retragere sociala -ascundere -evitarea celorlali Acomodarea/obinuina -distragerea ateniei -restructurare cognitive -minimizarea -acceptarea Negocierea -persuasiune -stabilirea prioritilor Submisivitate -ruminare -perseveren rigid -gnduri care distrag atenia/intruzive Opoziie -nvinovirea celorlali -proiecie -agresivitate Despre conceptul de rezilien

Retragere dintrun context considerat nonsuportiv Ajustarea flexibil a preferinelor la opiuni Gsirea de noi opiuni Renunarea preferine la

Tristee ngheare Coordonarea Control secundar preferinelor i a alegere opiunilor existente Compromis Dezgust Perseveren rigid

ndeprtarea constrngerilor

Lupt Furie Sfidare

Dei legtura dintre stres i boal a fost atent documentat, nu toate persoanele expuse la situaii stresogene se mbolnvete sau se streseaz. n mod firesc, atenia cerecettorilor s-a ndreptat ctre semnificaia psihologic a evenimentului stresogen pentru individ. Cercetrile au artat c caracteristici precum reziliena psihologic i stilul de coping au un impact definitoriu asupra experienei stresului i bolii induse de stres asupra persoanei. Ce este reziliena? n primul rnd, este un termen pentru a explica rezistena materialelor la ocuri, primele publicaii care conin acest termen datnd din anii 1939-1945. Reziliena (sau rezistena la oc) reprezint capacitatea unui material de a absorbi o anumit cantitate de energie nainte de a se rupe, atunci cnd este lovit brusc de un corp solid. Reziliena se determin la un aparat numit pendul de rezilien, pe epruvete prismatice cu sectiunea ptrat sau circular, prevzute cu o cresttur. Reziliena se determin la materialele din care se fac piese i scule supuse la ocuri (loviri) n timpul utilizrii: roi dinate, matrie, etc. Noiunea a fost preluat de numeroase domenii: botanic, etologie, economie, etc termenul definind n sens larg capacitatea de rezista la ocuri, dezechilibre dar i de psihologie unde se vorbete despre reziliena psihologic. Reziliena psihologic se refer la capacitatea individului de a suporta stresori fr a manifesta disfuncii psihologice, boli psihice sau dispoziie negativ persistent capacitatea persoanei de a evita psihopatologia n ciuda diferitelor circumstane dificile. Stresorii psihologici sau factorii de risc pot fi acui sau cronici (ex. moartea cuiva drag, boal cronic, abuz emoional sau fizic, omaj sau violen). Procesul central n cldirea rezilienei const n dezvoltarea aptitudinilor de coping. Modelul de baz al acestui proces este reprezentat de schema: stresorul A (sau sursa potenial de stres) determin o 40

reprezentare cognitiv cu determinarea deciziei dac A semnific un eveniment care poate fi rapid gestionat sau reprezint o surs de stres deoarece poate depi posibilitile de coping ale persoanei. Dac stresorul este considerat periculos, rspunsurile de coping sunt puse n micare. Reziliena presupune i o constelaie de trsturi de personalitate care servesc ca resurse de rezisten atunci cnd ntlnim situaii stresogene. Ea cuprinde trei elemente de baz: provocarea perceperea schimbrii ca normale i naturale i, deopotriv, ca oportunitate pentru dezvoltarea personal implicare presupune perceperea semnificaiei, gsirea de sens n aciunile ntreprinse i dorina de participare activ control presupune credina c aciunile noastre pot avea un impact semnificativ asupra circumstanelor existenei

Unul dintre pionierii etologiei franceze, Boris Cyrulnik are ca principal preocupare conceptul de rezilien - capacitatea de a putea depi traumatismele psihice i rnile emoionale cele mai grave - boal, doliu, viol, tortur, atentat, deportare sau rzboi. Pe baza numeroaselor cazuri analizate n cabinetul su de psihoterapie sau observate n timpul misiunilor sale n strintate, Cyrulnik susine c oamenii au capacitatea de a depi situaiile cele mai teribile datorit anumitor abiliti deprinse n copilrie, care i ajut s treac peste experienele traumatizante.Cyrulnik este preocupat n mod deosebit de situaia copiilor strzii. El a declarat c s-a interesat de aceti copii ai strzii, pentru a-i examina i a vedea exact cum pot depi situaia n care se afl prin evaluarea resurselor interne. Potrivit prof.dr.Boris Cyrulnik, depirea unei situaii traumatice depinde de istoria personal a fiecruia. n opinia sa, cel mai bun loc de ieire i de exprimare a acestor copii, care nu totdeauna sunt api s i dezvluie sentimentele, este chiar strada n care ei stau. Specialistul trebuie s mearg n strad i acolo s discute cu copilul i s-l evalueze. n cadrul acestei evaluri i ncercrii de a vedea cum pot fi ajutate persoanele care au suferit diferite traumatisme, un rol important l are afeciunea, care este mai important dect hrana. Specialistul francez a menionat c, din pcate, exist o prevalen a materialului n deficitul afectivului i sunt foarte muli rezilieni din cauza lipsei de afectivitate. Exist o neglijen afectiv n zilele noastre, chiar din partea prinilor, care sunt foarte ocupai n a ctiga bani, la serviciu, i atunci copiii se mulumesc cu mesajele pe care le primesc pe frigider iar lumea lor se reduce la computer, eventual joac i foarte, foarte puin afeciune, a explicat Cyrulnik. Chiar i n cazul familiilor bogate, a continuat el, exist aceast lips de afeciune, din cauza faptului c cei mai muli i cresc copiii fie cu o bon, fie cu altcineva care s-i ngrijeasc i i lipsesc de afeciunea printeasc. De cele mai multe ori, aceti copii devin obezi iar neglijena afectiv nu se vede imediat, ci mai trziu, a mai spus Boris Cyrulnik. Exist numeroi termeni n literature psihologic despre rezilien folosii fie ca sinonime, fie pentru a descrie caracteristicile acesteia:

Coping adaptativ Inteligen emoional (Daniel Goleman) Rezisten Optimism nvat (Martin Seligman) Descoperirea resurselor (Rosenbaum) Orientare n via 41

Resurse Stim de sine, Auto-eficien, ncredere n sine Personalitate auto-vindectoare (Howard Friedman) Sentimentul coerenei (Aaron Antonovsky)

Care sunt caracteristicile persoanelor cu rezilien crescut? Abilitatea de a-i reveni din orice situaie stresant Au o atitudine de tipul dac vrei, poi Tendina de a privi problemele noi ca pe oportuniti Abilitatea de a se ine tare n situaii dificile Capacitatea de a vedea micile ferestre de oportunitate i de a profita la maxim de ele. S aib un sistem constant i sntos de valori Au o larg reea de suport social Au capacitatea de a gestiona competent diferite tipuri de situaii Au o zon larg de comfort Capacitatea de a se recupera dup situaii traumatice

REPERE DE MEDICIN PSIHOSOMATIC

42

Psihosomatica nu este o disciplin medical separat, ci un mod integrativ de abordare a bolnavului (nu a bolii, individualizarea avnd o mare importan n paradigma psihosomatic). Este greit a considera c exist boli psihosomatice i boli nepsihosomatice. De fapt toi pacienii au trup i suflet, deci toate bolile sunt psihosomatice. Chiar traumatismele au impact psihic: resimirea durerii, alterarea calitii vieii, probleme legate de invaliditate etc. Este drept c exist suferine n care participarea psihic este mai important, de exemplu n aa-zisele boli psihosomatice tradiionale: astmul bronic, hipertensiunea, ulcerul gastric i duodenal, rectocolit hemoragic etc. dar aceast viziune a fost depit n principiu i se recomand ca toi pacienii s fie abordai prin prisma viziunii psihosomatice. Calitatea vieii trebuie s constituie un obiectiv major n evaluarea pacientului i n stabilirea unei atitudini terapeutice. De asemenea, calitatea vieii trebuie s fie parametru final de apreciere a demersului sanogenetic. Nu este suficient ameliorarea fizic a unei boli, dac aceast nu duce i la mbuntirea vieii pacienilor. Modelul bio-psiho-social de boal, imaginat de psihiatrul american George Engel, rmne modelul medicinii psihosomatice i acesta este considerat superior modelului bio-medical. Nici rolul acestei concepii nu trebuie depreciat, acest mod de a vedea lucrurile a permis dezvoltarea medicinii experimentale n secolul XX. Se consider n prezent c dezvoltarea medicinii nu trebuie s se fac n detrimentul ateniei fa de viaa spiritual a pacienilor i de aceea conform modelului psiho-s