54
URGENTE URGENTE IN HEMATOLOGIE IN HEMATOLOGIE CLINICA DE HEMATOLOGIE CLINICA DE HEMATOLOGIE SUUB SUUB

Curs Urgente Hematologice Var

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Hematologie

Citation preview

  • URGENTE
    IN HEMATOLOGIE

    CLINICA DE HEMATOLOGIE SUUB

  • Urgente in hematologie

    Tulburari ale hemostazei (PTI, PTT,CID, supradozarea terapiei anticoagulante)Tulburari metabolice (sd de liza tumorala, hipercalcemia)Sd de hipervascozitate/leucostaza/criza de siclizareReactii transfuzionale severe Neutropenia febrila
  • Coagularea intravasculara diseminata

    Activarea generala a coagularii cu formarea de fibrina, consum de trombocite si factori (I, II, V) si fibrinoliza secundaraFactori initiatori:

    Injuria tisulara (trauma)

    Lezarea endoteliului (endotoxine-soc septic)

    Eliberarea de enzime proteolitice in circulatie (pancreatita)

    Hipoxia severa, acidoza

    Eliberarea de factori ai coagularii in circulatie (LAP, hemoliza intravasculara severa, complicatiile obstetricale)

  • Forme clinice CID

    Forma acuta: activarea rapida si extensiva a coagularii, fibrinoliza si sangerare severaForma cronica (compensata) consum lent de factori, clinic asimptomatica sau cu manifestari trombotice
  • Fiziopatologia CID

    Rosu evenimentele compensatoriiZig-zag intreruperea unui eveniment compensator
  • Modificari de laborator in CID

    TrombociteAnemie (hemolitica ) microangiopatica - schizocitePrelungirea timpilor de coagulare (PT, APTT) in forma acuta; val pot fi N in CID cronicFibrinogen (in dinamica)D dimeri, (PDF)
  • TRATAMENT CID

    Identificarea si rezolvarea cauzei care a precipitat CIDTerapie suportiva (pt soc)Terapie substitutiva (criopp pt corectarea Fbg, concentrat trombocitar la Tr
  • Purpura trombotica trombocitopenica (PTT)

    Cresterea agregarii trombocitare cu tromboze in microcirculatie (arteriole, capilare)

    din grupul microangiopatiilor trombotice

    CID

    HUS (sd hemolitic uremic)

    PTT

    apare mai frecv la femei (F/M 2/1)30-40 ani
  • Etiologia PTT

    agenti infectiosi: HIV, E Coli, Shigellamedicamente: Ciclosporina A, chimioterapice, ticlopidina, clopidogrel, chininacolagenoze sistemice (LES)sarcina si postpartumneoplaziiBMT (bone marrow transplantation)
  • PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA

    Caracteristica pentada :

    anemie hemolitica microangiopatica

    trombocitopenie severa

    afectare neurologica (depresie, confuzie, coma, status epileptic, parestezii)

    disfunctie renala (hematurie, proteinurie)

    febra

  • Patogenie PTT

    F von Willebrand stz in celulele endoteliale ca monomer multimeri secretie in microcirculatie. Multimerii mari de vW (cu afinitate mai crescuta pt Tr) sunt scindati de o metaloproteaza (ADAMTS13).Lipsa de activitate a enzimei determina persistenta in circulatie a multimerii lor de F vW agregarea Tr. PTT:

    dobandita (76%) - inhibitor de tip IgG

    congenitala, AR (Sd.Upshaw-Shulman), forma ciclica care se manifesta din copilarie.

  • FvW sintetizat in celulele endoteliale sub forma de monomer polimer secretie

    Multimerii neclivati au afinitate mai mare pentru trombocite si pot determina agregarea lor in circulatie.

    ADAMTS13 cliveaza multimerii de fvW secretati, prevenind declansarea adeziunii si agregarii plachetare

  • DIAGNOSTIC DE LABORATOR
    PTT

    HLG - anemie si trombocitopenie

    Sd de hemoliza intravasculara microangiopatica

    Frotiu sg periferic policromatofilie, schizociteReticulocite (>15%)LDH (>1000 u/l)Bi indirecta Haptoglobina prabusitaHemosiderina urinara +

    Tp de coagulare, fibrinogen - valori normale

    Proteinurie, hematurie (afect renala)

  • Frotiuri de sange periferic sugestive pentru hemoliza intravasculara: schizocite (1), eritroblast

    Coloratie May-Grumwald-Giemsa, 100x

  • TRATAMENT - PTT

    Plasmafereza- initierea cat mai curand posibil cu schimbarea unui volum plasmatic (3-4l/zi)-pana la introducerea plasmaferezei in 1970, mortalitate 80%, < 10% supravietuire la 1 an

    administrare de plasma proaspata congelata PPC (eficienta in forma congenitala)

    corticoterapie Prednisolon 2mg/kg/zi

    antibioterapie cu spectru larg.

  • TRATAMENT - PTT

    Formele refractare:

    Pulsterapie (metilprednisolon)

    Rituximab saptamanal (ac anti CD20)

    Aspirina/Dipiridamol/Heparina

    Vincristin i.v.

    Splenectomie

    Transfuzia trombocitara trebuie evitata !

    (doar in hemoragii severe)

  • HIPERCALCEMIA

    Etiologie:

    Mielomul multipluAdult T cell Leukemia/lymphoma, leucemii acute limfoblasticeNeo ovar, plaman, pancreas cu ms osoaseHiperparatiroidism
  • Manifestari clinice ale hipercalcemiei

    anorexie, greata, varsaturipoliurie, polidipsieobnubilare, somnolenta, coma

    Hipercalcemia precipita:

    aritmii (EKG: QT), IRA
  • TRATAMENT HIPERCALCEMIE

    Hidratare ~ 4 lDiuretic de ansa (CI diuretice tiazidice)Bisfosfonati (pamidronat 60-90mg)CorticosteroiziDializa in IRA severaAlte terapii: calcitonina, mitromicina.
  • SD DE LIZA TUMORALA

    Tulburari metabolice severe produse de necroza tumorala spontana sau indusa de tratament.

    Manifestari renale, cardiace, neurologice

    Etiologie:

    Tumori cu indice de proliferare mare -Limfoame agresive (Burkitt)Forme hiperleucocitare de LA cu L>100.000/mmc, LGC faza blastica L>100.000/mmcLLC , L>200.000/mmc apare inainte sau in primele 5 zile de la initierea chimioterapiei.
  • MODIFICARI METABOLICE

    Liza celulara urmata de eliberarea de produsi de metabolism si ioni in circulatie

    Hiperuricemie (metabolism crescut de acizi nucleici)HiperpotasemieHiperfosfatemieHipocalcemie secundara hiperfosfatemieiInsuficienta renala acuta- deshidratare, nefropatie urica + nefrocalcinoza acuta + pp de xantine (tt cu allopurinol). Se poate complica cu anurie, supraincarcare volemica, EPA. Cu terapie adecvata reversibila.
  • TRATAMENT
    SD DE LIZA TUMORALA

    Clasic alcalinizarea urinii nu mai este indicata! Bicarbonat p.o sau i.v. pentru mentinerea pH-ului la 7 (la care solubilitatea acidului uric este maxima); Alcalinizarea accentueaza hipocalcemia (!!) si favorizeaza precipitarea fosfatului de calciu in tubii renaliEchilibrare electrolitica: Corectarea hipocalcemiei doar daca este simptomatica Corectarea hiperpotasemiei (diuretic de ansa, glucoza+insulina, dializa)Corectarea hiperfosfatemiei (hidroxid de aluminiu p.o., glucoza+insulina)Dializa preferabil hemodializa (hiperpotasemie>6mmol/l, hiperfosfatemie, incarcare volemica, creat>10mg/dl, hipocalcemie simptomatica).
  • TRATAMENT
    SD DE LIZA TUMORALA

    Preventie identificarea pacientilor cu riscMonitorizare zilnica: diureza, greutate, balanta hidrica, functia renala, ionogramaHidratare intensa anterior si dupa chimioterapie timp de 48-72h (~4l/zi)Asigurarea diurezei (furosemid)Prevenirea hiperuricemiei (Allopurinol 300-600 mg/zi p.o. cu reducerea dozei la jumatate in caz de disfunctie renala, rasburicase iv)
  • SD DE HIPERVASCOZITATE

    Cresterea vascozitatii sangelui datorata cresterii elementelor celulare sau a unor componenti plasmatici (Ig)Conditii de aparitie :

    - policitemia vera

    - leucemii acute mieloide cu nr mare de leucocite sau LGC faza blastica

    - macroglobulinemia Waldestrom (IgM)

  • HIPERVASCOZITATE IN PV

    Manifestari- letargie, cefalee, hipertensiune, tulburari de vedere, trombozeTratament flebotomii izovolemice pana la obtinerea Ht
  • HIPERVASCOZITATEA IN LEUCEMII - leucostaza

    -manifestari:

    febra

    -pulmonare: dispnee, polipnee, hipoxemie, Rx infiltrate interstitiale difuze.

    - cerebrale: confuzie, paralizie de n centrali, hipoacuzie,

    - oculare: scaderea acuitatii vizuale prin hemoragii retiniene, tromboza vena centrala retina

  • TRATAMENT IN LEUCOSTAZA

    Leucafereza automata sau manuala pana la ameliorarea simptomatologiei si corectia nr de leucocite

    Preventia sdr de liza tumorala

    Inceperea chimioterapiei specifice

    Citoreductor (Hydroxyuree)

  • Sd de hipervascozitate prin cresterea proteinelor plasmatice

    Macroglobulinemie Waldenstrom( IgM), MM IgA,Boala aglutininelor la rece, mai rar crioglobulinemiaManifestari: letargie, cefalee, confuzie, tulburari vizuale.Tratament: plasmafereza, chimioterapie.
  • Urgente transfuzionale

    Transfuzia se poate asocia cu reactii severe, cele mai frecvente fiind cele imune date de incompatibilitatea in diverse sisteme de grup sanguinSe transfuzeaza: sange integral, concentrat eritrocitar, trombocitar, mai rar concentrat leucocitar, PPC, crioprecipitat, concentrat de FVIII, concentrat de complex protrombinic, concentrat de fibrinogen
  • Urgente transfuzionale

    Reactii imune -incompatibilitate majora de grup ABOReactii nonimune

    1. Supraincarcarea volemica - risc crescut la persoane in varsta, +/- afectare cardiaca cand se adm sg integral/MER

    Simptome: dispnee, tuse-tablou de EPA

    Tratament: se opreste transfuzia, se adm diuretic, O2

    2.Contaminare bacteriana rara, dar cu mortalitate mare.

    Germenii Gram neg. de la donator pot contamina sg cu dezvoltare lenta la 4C

    Tablou clinic febra inalta 39-40C la inceputul transfuziei, frison, soc endotoxinic, +/-CID, posibil stop cardiac.

    Tratament: se opreste imediat transfuzia, se initiaza masuri de resuscitare, antibiotic iv cu spectru larg.

  • Incompatibilitate in sistemul ABO

    Fixarea ac (anti A, anti B) pe antigenul eritrocitar omolog declanseaza hemoliza intravascularaAc IgM fixatori si activatori de complement la 37CManifestari clinice: stare de rau, anxietate, constrictie toracica, durere lombara, frison, febra, hipotensiune, hemoglobinurie, oligo-anurieSangerare la nivelul punctiei venoase si a plagii operatorii (in panza) - pacient sub anestezie generalaConsecinte: soc, CID, IRA - min, ore
  • Conduita in fata reactiilor transfuzionale

    Intreruperea transfuziei la primele simptomeRecoltarea de probe de sange de la bolnavPev pacientului cu SF, sol macromoleculareSe verifica identitatea pacientuluiSe trimite la lab de imunohematologie:

    Foaia de observatie clinica asupra accidentului

    Proba de sange pretransfuzional si din momentul accidentului

    Unitatea de sange transfuzata

    Supravegherea si tratarea pacientului CID, IRA - dializa
  • Reactii de hipersensibilitate de tip imediat

    Pot sa apara la 30-90min dupa transfuzia de sange/componenteAc anti IgA prezenti in plasma unor pacienti cu deficit de IgA si care au fost sensibilizati in prealabilReactii usoare: urticarie, eritem, eruptie maculo-papulara, edem periorbitalReactii severe: bronhospasm, hipotensiune

    CONDUITA

    Se opreste transfuziaHidrocortizon 100mg, antihistaminic iv, adrenalina1ml1:1000
  • Reactii imunologice nonhemolitice

    1. Izoimunizare antileucocitara

    Sd frison-hipertermie se adm antitermicEPA fara supraincarcare circulatorie

    2. Izoimunizare antitrombocitara

    Ineficacitatea transfuziei de trombocitePurpura posttransfuzionala tardiva la 5-7zileApare mai frecvent la femei multipareDeterminata de alloac. specifici antiplachetariPoate fi severa, Tr asociate cu sangerariConduita: Ig iv, plasmafereza.
  • Neutropenia febrila

    Complicatie frecventa in hemato-oncologieRisc important de soc septic in absenta tratamentului Se asociaza cu mortalitate si morbiditate

    Definitie:

    Neutropenie < 500 PMN/mmc, persistenta 48hFebra (>38,8C o data, sau >sau =38C peste 1h, sau 3 x 38 C in 24h)
  • Cauze de neutropenii

    Neutropenii scurte

  • Neutropenii febrile
    Clasificarea internationala

    Febra de origine necunoscuta (60%)

    Fara focar sau agent patogen identificat

    Febra documentata clinic (10%)

    Focar(e) cunoscute fara patogen identificat

    Febra documentata microbiologic (30%)

    agent patogen identificat, cu sau fara focar cunoscut

    10% bacili G : E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter

    20% coci G+ : Stafilococ auriu coagulazo negativ

  • Caracteristicile microbiologice in neutropenia febrila

    Infectii polimicrobiene

    Germeni oportunisti (Pneumocystis jiroveci) potential patogeni

    tulpini multidrug resistant datorita antibioterapiei profilactice:

    ESBL G rezistenti la betalactamaze

    MRSA: stafilococ auriu meticilino-rezistent

    VRE: enterococi rezistenti la Vancomicina

    Enterobacteriacee rezistente la carbapenemi (rez la meropenem si amikacina)

  • Clinica neutropeniei febrile

    Infectii oculteSemnele de inflamatie pot fi amputateSitusuri potentiale ale infectiilor:

    Cai respiratorii superioare, inferioare; sinusuri

    Pielea, unghiile

    Zonele periorale, perianale

    Cateter venos central sau periferic

    Dentitia

  • Bilant de laborator al neutropeniei febrile

    Culturi:

    din sange, secretii, exudat, urocultura, etc

    pe medii imbogatite: aerobi, anaerobi, fungi

    seriate

    antibiograma

    + bilant viral (CMV, VSR); PCRbilant hematologic, biochimic, metabolic, etc+ imagistica Rx pulmonara, + CT, Rx sinusuri
  • Principii de tratament

    Tratamentul empiric al oricarei neutropenii cu antibiotice cu spectru larg

    Alegerea schemei se face in functie de:

    Gradul de riscinalt

    scazut

    Agentul patogen suspicionat

    localizarea infectiei

    Tratamentul tintit dupa dovada bacteriologica

    Aprecierea raspunsului la tratament (3-5 zile)

  • Factori de prognostic rezervat in bacteriemiile pacientilor neutropenici febrilli

    Prezenta unui focar major: pneumonie, abces perirectal, tromboflebita septica, infectie cutanata > 5 cm, etc

    Soc

    Infectie cu Psudomonas, Clostridium difficile

    Rezistenta la antibioterapia initiala

    Neutropenia prelungita

  • Pacienti cu risc scazut

    Pacientii cu chimioterapie pentru tumori solideClinic stabiliNeutropenie scurta
  • TRATAMENTUL EMPIRIC
    principii

    Spectru larg de activitate care sa includa si Pseudomonas aeruginosa

    Atingerea unor concentratii inalte bactericide in ser

    Active in lipsa neutrofilelor

    Sanse mici de selectare a unor germeni rezistenti

    Profilul de toxicitate acceptabil

  • Neutropeniile cu risc inalt

    Se folosesc AB cu administrare iv3 optiuni:

    Monoterapie

    2 AB fara vancomicina

    2-3 AB plus vancomicina

    Dupa unele studii monoterapia este la fel de eficienta ca si combinatiile
  • Monoterapia

    Antibiotic cu spectru larg:

    Cefepime sau ceftazidim (cefalosporina de gen III)Carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem)Ceftazidim mai putin activa pe germeni G+( ar trebui asociata cu vancomicina).
  • Terapia combinata

    Aminoglicozid + cefalosporina de gen IIIAminoglicozid + carbapenemAminoglicozid + penicilina antipseudomonas

    (ticarcilina+acid clavulamic, piperacilin-tazobactam)

    AVANTAJELE terapiei combinate: sinergia si lipsa selectarii de tulpini rezistente.

  • Vancomicina-tt empiric

    Utilizarea empirica a vancomicinei la un subgrup de pacienti:

    Suspiciune clinica de infectie de cateterColonizare cunoscuta cu S aureus meticilino-resistent sau coci rezistenti la peniciline si cefalosporineHemoculturi pozitive cu G+ pana la identificarePacienti instabili hemodinamic
  • Vancomicina tt empiric

    Vancomicina + cefalosporina gen III

    +/- aminoglicozid

    Vancomicina + carbapenem.3-5 zile pentru a observa eficienta antibioticului
  • Terapia empirica

    Persistenta febrei dupa 3-5 zile:

    Se continua schema initiala daca starea clinica nu se schimba negativ

    Boala progresiva-schimbarea schemei eventual vancomicina

    Antifungic +/-schimbarea schemei de antibiotic

    Dupa 7-10 zile persistenta febrei si neutropeniei obligatoriu antifungic (voriconazol, caspofungin, amfotericina B, amfotericina B liposomala).

  • Infectiile fungice la pacientul critic

    Sursa majora de mortalitate si morbiditate

    Incidenta acestora in continua crestere

    Locul I Candida sp. Candida albicans - agentul etiologic in 50-90% din cazuri

    Speciile non-albicans au crescut ca incidenta si pondere mai ales in hemato-oncologie

    Diagnosticul dificil - multe infectii se diagnosticheaza post-mortem

  • Factorii de risc pentru infectiile fungice

    Catetere centrale

    Colonizare fungica

    Utilizarea mai multor antibiotice

    Hemodializa

    Profilaxia antibacteriana

  • Algoritm de tratament empiric