UNIVERSITATEA DIN BACĂUFACULTATEA DE ŞTIINŢE ALE MIŞCĂRII, SPORTULUI ŞI SĂNĂTĂŢII

SECŢIA KINETOTERAPIE

KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNI URO-GENITALE ŞI ÎN OBSTETRICĂ

CURS

LECOR UNIV. DR. GABRIELA OCHIANĂ

BACĂU 2006

1

CUPRINS1. Noţiuni anatomo-funcţionale ale regiuni pelvine

1.1.Bazinul osos1.2. Bazinul moale

2. Aparatului uro-genital - noţiuni generale3. Sarcina şi stadializarea ei

3.1. Evoluţia fiziologică a sarcinii în primul semestru 3.2. Evoluţia fiziologică a sarcinii în semestrul II3.3. Evoluţia fiziologică a sarcinii în semestrul III

4. Particularităţi anatomo-fiziologice ale femeii în perioada gravidităţii4.1. Modoficările aparatului mio-artro-kinetic4.2. Modoficări la nivelul tegumentului şi ţesutului celular

subcutanat4.3. Modoficările sistemului nervos4.4. Modoficările aparatului cardio-vascular4.5. Modoficările aparatului respirator4.6. Modoficările aparatului digestiv4.7. Modoficările aparatului excretor4.8. Modoficările sistemului endocrin4.9. Modoficările aparatului genital şi a glandelor mamare

5. Complicaţiile ce pot surveni în timpul sarcinii6. Igiena şi alimentaţia gravidei7. Strategia de intervenţie kinetoterapeutică în timpul sarcinii

7.1. Principii specifice ale kinetoterapiei în timpul sarcinii7.2. Obiective generale şi specifice ale kinetoterapiei pe semestre de

sarcină7.3. Indicaţii metodice ale intervenţiei kinetoterapeutice7.4. Pregătirea în mediul acvatic

8. Naşterea – caracteristici generale8.1. Naşterea prin cezariană8.2. Naşterea în apă8.3. Scorul Apgar

9. Lăuzia – stadializare şi caracteristici9.1. Modificări specifice perioadei de lăuzie9.2. Strategia kinetoterapeutică în cazul unei naşteri prin cezariană9.2. Intervenţia kinetoterapeutică în perioada de lăuzie

10.Uterul fibromatos11.Prolapsul genital şi uterin12.Aparatul renal – noţiuni generale13.Afecţiuni renale frecvente

2

1. Noţiuni anatomo-funcţionale ale regiuni pelvine

1.1.Bazinul ososCa localizare anatomo-topografică de ansamblu, principalele părţi

componente ale aparatului genital sunt situate în porţiunea caudală a trunchiului, la nivelul bazinului sau pelvisului în abordarea reproducerii, particularităţile acestui segment al organismului capătă o mai mare importanţă, cunoaşterea lui exactă fiind extrem de utilă şi totodată obligatorie datorită implicaţiilor pe care le poate avea în cursul stării de gestaţie, dar mai ales asupra mecanismului naşterii în general.

Oasele componente ale bazinuluiBazinul închide în partea caudală cavitatea generală a trunchiului. Bazinul

osos este un segment intercalat între coloana vertebrală şi membrele inferioare, situat cu aproximaţie la jumătatea distanţei dintre cele două extremităţi ale corpului. Bazinul osos este alcătuit din patru oase:

două coxale dispuse antero-lateral; sacrul şi în continuarea acestuia coccisul, dispuse posterior.

Osul coxal. Cele două coxale se unesc anterior între ele, iar posterior cu sacrul delimitând o cavitate ce poartă numele de bazin sau pelvis. Fiecare coxal formează şoldul sau centura pelviană. Coxalul este un os unic, alcătuit iniţial din trei componente:

ilionul: cranial şi-n afară, reprezintă mai mult de jumătate din suprafaţa osului coxal;

pubele: anterior reprezintă porţiunea antero-inferioară, fiind la rândul său alcătuit dintr-un corp şi două ramuri (orizontală sau superioară, coteşte în unghi ascuţit continuându-se cu ramura descendentă sau inferioară). La locul de unire al ilionului cu pubele se află eminenţa ilio-pectinee.Ischionul – caudal, cuprinde porţiunea postero-inferioară a osului, alcătuit

dintr-un corp şi două ramuri – superioară şi descendentă, pe faţa postero-externă se află tuberozitatea ischiatică – inferioară sau ascendentă.

Oasele coxale au forme neregulate, fiind comparate cu „aripile unei mori de vânt” sau cu o „elice”. Sunt dispuse oblic de sus în jos şi din afară înăuntru convergente, astfel că distanţa dintre extremităţile superioare devine ceva mai mare decât distanţa dintre cele două extremităţi inferioare.

Detaliile anatomo-descriptive cele mai importante din punct de vedere obstetrical se remarcă la nivelul feţei interne a acestor oase, elemente anatomice cele mai importante fiind următoarele:

Linia nenumită / arcuită – este un reper foarte important, deoarece străbate oblic de sus în jos şi dinapoi înainte faţa internă. Cranial, de această linie se remarcă o întinsă excavaţie, pe care se inseră muşchiul iliac, denumită fosa iliacă internă. Caudal, de linia nenumită şi dinapoi înainte se constată următoarele repere antomo-descriptive:

Tuberozitatea iliacă – suprafaţă patrulateră neregulată, pe care se inseră ligamentele puternice, ce unesc coxalul cu sacrul.

3

Faţa auriculară – suprafaţă asemănătoare pavilionului urechii, ce se articulează cu sacrul prin intermediul unei feţe corespunzătoare de pe acestea.

Suprafaţa plană – se inseră obturatorul intern şi corespunde cavităţii cotiloide de pe faţa internă.

Gaura obturatoare.Osul coxal este un os lat, format din două lame externe de ţesut compact,

între ele dispunându-se un strat de ţesut spongios.Sacrul – os nepereche, median, situat sub coloana lombară. El se continuă

cu coccisul, fiind înfipt ca un „ic” între cele două oase coxale. Sacrul are o direcţie oblică de sus în jos şi dinapoi înainte, direcţie care determină formarea unui unghi cu ultima vertebră lombară – unghiul sacro-vertebral sau promontoriul de o mare importanţă obstetricală. El este mai gros la extremitatea superioară decât la cea inferioară, fiind curbat înainte, orientat cu concavitatea anterior. Are forma unei piramide şi din punct de vedere anatomo-descriptiv prezintă patru feţe (anterioară, posterioară şi două laterale), o bază şi un vârf. Din punct de vedere obstetrical, trebuie aduse în discuţie detaliile anatomo-descriptive ale feţei anterioare:

priveşte înainte şi în jos (antero-inferior); este concavă atât în sens vertical, cât şi în sens transversal; prin suprapunerea celor două corpuri vertebrale apare pe linia vertebrală o

coloană osoasă străbătută de patru linii transversale corespunzătoare „liniilor de sudură”. La extremitatea fiecărei linii se află un orificiu ovalar – patru asemenea orificii de fiecare parte – denumite găurile sacrate anterioare, separate prin punţi osoase transversale, pe care se inseră muşchiul piramidal. Acestea sunt prelungite prin nişte şanţuri corespunzătoare, pe unde trec ramurile anterioare ale nervilor sacraţi.

Coccisul – os mic dispus în continuarea sacrului, nepereche, situat pe linia mediană. Prezintă pentru studiu anatomo-descriptiv două feţe, o bază, un vârf şi două margini.

1.2.Bazinul moale Organele genitale interne sunt dispuse în regiunea caudală a trunchiului,

zona cunoscută sub numele de bazin sau pelvis. Bazinul osos este închis în partea sa caudală de un planşeu musculo-aponevrotic, care poartă numele de planşeul pelvi-perineal sau bazin moale (în alcătuirea sa intră toate părţile moi care închid excavaţia. Acest planşeu recunoaşte o arhitectură similară peretelui abdominal, nefiind altceva decât o continuare a acestuia la nivelul excavaţiei.Dispoziţia straturilor componente (de la exterior către interior) Pielea: sunt incluse la acest nivel şi formaţiunile vulvare superficiale. Ţesutul celular subcutanat din regiunea vulvară: fiind mai intens dezvoltat la

nivelul labiilor mari, constituie dartosul feminin. Dartosul este foarte redus în rest. Acest ţesut subcutanat este alcătuit dintr-un strat celular areolar.

4

Aponevroza perineală superficială: foiţă subţire rezistentă dispusă sub forma triunghiulară cu vârful anterior (se contopeşte cu ligamentul). Organele genitale interne sunt dispuse în regiunea caudală a trunchiului, zonă cunoscută sub numele de bazin sau pelvis. Bazinul osos este închis în partea sa caudală de un planşeu musculo-aponevrotic, care poartă numele de planşeul pelvi-perineal sau bazin moale (în alcătuirea sa intră toate părţile moi care închid excavaţia. Acest planşeu recunoaşte o arhitectură similară peretelui abdominal, nefiind altceva decât o continuare superioară a clitorisului, baza-posterior (se termină pe muşchii transversali perineului, în dreptul liniei biischiatice), laturile se prind pe marginea anterioară a fiecărei ramuri ischio-pubiene.

Loja bulbo-clitoridiană: în această lojă sunt dispuşi câte trei de fiecare parte, muşchii superficiali ai perineului (ischio-cavernoşi, bulbo-cavernoşi, transverşi superficiali) împreună cu formaţiunile profunde ce intră în alcătuirea vulvei. În acelaşi plan cu muşchii superficiali ai perineului, dar posterior, se află sfincterul anal.

Diagrama uro-genitală: constituită de aponevroza perineală mijlocie, formată din două foiţe (inferioară şi superioară) – cuprinde între ele muşchiul transvers profund al perineului, vasele şi nervii ruşinoşi interni.

Diagrama pelviană: constituită din patru muşchi (doi ridicători anali şi doi ischio-coccigieni, de fiecare parte dreapta şi stânga câte unul).

Fascia endo-pelvină: formată din ţesut conjunctiv. Are forma unei calote şi acoperă faţa superioară a muşchilor planşeului pelvin. Se inseră pe faţa posterioară a corpului pubian, ramul orizontal al pubelui, linia nenumită, marginea superioară a muşchiului piramidal. Datorită grosimii sale inegale pe toată întinderea formează în unele zone porţiuni îngroşate, întărite, denumite ligamentele pubo-cervicale (de la faţa posterioară a simfizei pubiene la coloană), sacro-cervicală (de la faţa anterioară a sacrului la coloană), ilio-cervicale (de la ilion la coloană).Perineul pelvian: situat deasupra fasciei endo-pelvine. Planşeul pelvian

musculo-aponevrotic este vascularizat de artera ruşinoasă internă şi venele corespunzătoare, inervaţia fiind asigurată prin nervii ruşinoşi interni. Formaţiunile musuclo-aponevrotice se întâlnesc pe linia mediană între faţa posterioară a vaginului şi faţa anterioară a rectului, alcătuind o zonă de maximă rezistenţă – centrul tendinos al perineului – a cărei elasticitate permite totuşi destinderea în momentul naşterii.

2. Aparatul genital –noţiuni generale

Pentru a putea înţelege mai uşor dezvoltarea fătului în pântecul mamei, este necesar să amintim că materia vie este alcătuită din celule ce reprezintă elementul fundamental al oricărei părţi a corpului, fiind unitatea de bază a vieţii.

5

Celula este alcătuită dintr-o substanţă gelatinoasă care poartă denumirea de protoplasmă, la mijloc având o parte mai concentrată, sâmburele sau nucleul. La periferie celula este înconjurată de un înveliş numit membrană celulară.

În conţinutul celulei apar numeroase schimburi şi transformări chimice, în mod continuu fiind aduse în interiorul celulei substanţe nutritive necesare procesului de viaţă şi eliminate altele, care rezultă din descompunerile ce au loc aici.

În ceea ce priveşte procesul reproducerii, e necesară prezenţa a două celule (celule sexuale), provenite de la doi indivizi dar diferiţi ca sex (femeie şi bărbat). Aceste celule se întâlnesc şi se contopesc purtând denumirea de fecundaţie. De la fecundaţie până la naştere trece o perioadă de timp de aproximativ 280 de zile în care celula trece printr-o continuă dezvoltare. Din celulă formându-se embrionol apoi fătul.

Organele de reproducere La femeie, ovarul - are forma unei migdale mari, pe suprafaţa căreia se

găsesc vezicule de mărimea unor boabe de mazăre pline cu lichid, numite foliculi, în interiorul cărora are loc formarea celulelor sexuale feminine, ovulele (fig. nr.2), precum şi foliculina hormon ce se varsă direct în sângele femeii.

Ovulul, are o formă sferică, este eliminat în conductul genital al femeii prin ruperea unui folicul, unde întâlnindu-se cu celula sexuală masculină (spermatozoidul), va fi fecundat.

Este de mărimea unui bob de nisip şi lipsit de mişcare proprie, deplasându-se cu ajutorul contracţiilor trompei genitale şi a unui curent de lichid ce se găseşte permanent în interiorul ei.

Are o viaţă scurtă de aproximativ 3-4 zile, timp în care dacă nu este fecundat, moare.

6

Figura nr. 1 Celula

Figura nr.2 Ovarul

Figura nr.3 Ovulul

La bărbat, testicolul - are forma şi mărimea unui ou de porumbel, este situat într-o pungă a pielii numită scrot. În interiorul său are numeroase canale semiale, fiind locul de formare a spermatozoizilor.

Spermatozoidul - este o celulă mult mai mică decât ovulul,are formă de bici cu mânerul scurt (mânerul reprezintă capul iar firul coada), are mişcări proprii, deplasându-se cu o viteză de 2 mm pe minut, deplasarea este asigurată de mişcările cozii.(fig. nr. 4)

Formarea începe odată cu perioada de pubertate până la o vârstă foarte înaintată având o putere de fecundare permanentă.

7

Figura nr.4 Spermatozoidul

Aparatul genital al femeii este format din: uter - unde este găzduit fătul până la naştere; colul; trompele - unde are loc contopirea celor două celule sexuale; vaginul - în care sunt depuşi spermatozoizii cu ocazia contactului

sexual şi pe unde va trece copilul la naştere; vulva.

Figura nr. 5 Fecundarea

Fecundarea În ovarul femeii, se dezvoltă lunar un singur ovul care, eliberat de către

folicul în jurul zilei a paisprezecea de la menstruaţie poate fi întâlnit de către spermatozoizi în aproximativ 2-3 ore de la însămânţare în timpul actului sexual.

Numărul spermatozoizilor depuşi în vagin cu ocazia unui act sexual se ridică la 200.000.000 – 300.000.000 iar dintre aceştia foarte mulţi mor în drumul lor spre ovul.

8

Întâlnirea cu ovulul are loc în trompă, unde mai mulţi spermatozoizi înconjură ovulul iar cel mai riguros pătrunde în interior, realizând fecundaţia.

EvoluţieÎn primele sase zile, embrionul, si le petrece multiplicându-şi numărul de

celule din care este format, apoi călătoreşte de-a lungul trompei uterine până în cavitatea uterina unde se va implanta.

Figura nr. 6 Diviziunea ovulului fecundat

O parte dintre celulele sale vor forma placenta, iar altă parte embrionul propriu-zis (la sfârşitul celei de-a doua săptămâni având forma unui disc dublu).

3. Sarcina şi stadializarea ei

Sarcina este un fenomen natural, care rezultă în urma fecundării ovulului de către spermatozoid şi este împărţită în mai multe etape sau perioade astfel:

Etapa I – de la I - III luni (primul semestru);Etapa a II- a – de la III – VI luni (semestrtul II);Etapa a III- a – de la VI – VIII luni (semestrul III);Luna a – IX – a

4.1. Evoluţia fiziologică a sarcinii în primul semestru

Săptămâna a 1-a de sarcină În general, momentul fecundării nu se poate determina cu exactitate. Ca

urmare, în practica medicală, durata sarcinii se calculează pornind de la prima zi a ultimei menstruaţii.

Astfel, în prima zi a ultimului ciclu începe prima lună de sarcină sau prima din cele 40 de săptămâni de sarcină (280 de zile +/- 11 zile).

9

Săptămâna a 2-a de sarcină În această săptămână ovarele se vor deschide şi vor elibera un ovul.

Săptămâna a 3-a de sarcină Se împlinesc două săptămâni de la ultimul ciclu menstrual. Concepţia

poate avea loc în următoarele zile. Ovulul va întâlni spermatozoidul care vor forma împreună zigotul.

Daca ovulul a fost fertilizat acesta va ajunge în uter. În scurt timp el va fi divizat în două părţi, una constituind placenta, cealaltă viitorul copil.

Încep sa apară primele semne prevestitoare sarcinii.

Fig. 1. Săptămâna a 4-a de sarcină

Celulele încep să se diferenţieze pe arii de dezvoltare. Unele vor forma embrionul, altele sacul amniotic şi placenta.

Ovulul fertilizat (zigotul) se implantează în peretele uterului. În această săptămână au loc mari transformări. Sacul şi cavitatea amniotică se formează. Se dezvoltă placenta.

Apar simptomele de sarcină: oboseală urinare frecventă greţuri sau vărsături senzaţia de greutate în partea de jos a abdomenului.

În mărime naturală, embrionul arata cam aşa...

Săptămâna a 5-a de sarcină, luna a II-a Embrionul are aproximativ mărimea unei seminţe de măr.

10

Placenta rudimentară şi cordonul ombilical funcţionează deja. Aceasta este o perioadă crucială în dezvoltarea sistemului nervos şi a

inimii. inimă rudimentară începe să se dezvolte în cea de a 25-a zi. Acum încep să se dezvolte creierul şi cordul spinal.

Săptămâna a 6- a de sarcină Inima începe să bată. Ochii şi urechile încep să prindă contur. Sistemul digestiv devine mai complex odată cu dezvoltarea stomacului şi a intestinelor. Tubul neural care va deveni mai târziu cordul spinal, are neapărată nevoie de acid folic, pentru a preveni defectele ce pot apărea la nivelul tubului neural.

Săptămâna a 7-a de sarcină Embrionul are acum mărimea unui bob de mazăre. Trăsăturile faciale încep să prindă contur. Dezvoltarea glandei pituitare – hipofizei şi a fibrelor musculare. Inimioara – care s-a divizat în camera stângă şi cea dreaptă, bate cu aproximativ 150 bătăi/minut. La jumătatea acestei săptămâni, va face primele mişcări.

Fig. Nr.2 Săptămâna a 8-a de sarcină

11

Alimentaţia este foarte importantă acum pentru sănătatea viitoare a copilului.

Regulile de bază ale alimentaţiei pe perioada sarcinii: Dietă balanţată – alimente variate pe parcursul zilei. Dulciurile – de evitat – ele încurajează creşterea în greutate şi au foarte

puţine aporturi nutriţionale. Grăsimile – un consum scăzut – până la moderat. Apă – cel putin 2 litri de lichide pe zi. Drogurile şi alcoolul – Nu sunt admise!

Săptămâna a 8-a de sarcină Embrionul are acum aproape 2 cm – mărimea unui bob de strugure. Are degete şi picioruşe distincte. Ficatul lui produce mari cantităţi de celule roşii până când se va forma

sira spinării şi îşi va prelua rolul. Acum se formează dinţii şi cerul gurii, în timp ce urechile îşi continuă

dezvoltarea.

Săptămâna a 9-a de sarcină De acum încolo embrionul se numeşte făt – fetus. Se formează pigmentul din ochi iar pleoapele sunt formate şi acoperă ochii. Continuă dezvoltarea celulelor sirei spinării.

4.2 Evoluţia fiziologică a sarcinii în semestrul II

Săptămâna a 10-a de sarcină, luna a III- a Fătul măsoară aproximatix 3 cm. Organele sale genitale încep să se formeze. Placenta s-a dezvoltat deja suficient încât să ajute la una dintre cele mai critice îndatoriri ale sale – producerea hormonilor.

12

Fig. Nr. 3 Săptămâna a 11-a de sarcină

Fătul măsoară între 4 şi 6 cm şi cântăreşte în jur de 14 de grame. Este „ocupat” cu înotatul prin lichidul amniotic. Organele vitale – ficatul, rinichii, intestinele, creierul şi plămânii – sunt

pe deplin formate, deşi capul ocupă jumatate din lungimea corpului. Uterul are acum mărimea unui grapefruit. Cu ajutorul unui stetoscop Doppler, pot fi auzite bătăile rapide ale

inimioarei fătului - sunet apropiat galopului unor căluţi.

Săptămâna a 12-a de sarcină Degetele de la mâini şi picioare sunt complet separate. Faţa e complet formată. Începe să exerseze mişcări simple: închide şi deschide gura, înghite lichid amniotic, pe care îl elimină apoi ca urină. Uterul curăţă permanent lichidul amniotic, înlocuindu-l la fiecare 3 ore.

Săptămâna a 13-a de sarcină Fătul are mărimea unei piersici. Ficatul începe să îi funcţioneze iar rinichii încep să producă urină. La sfârşitul acestui prim trimestru, toate organele sunt formate.

Săptămâna a 14-a de sarcină Fătul are aproximativ 7,5 cm lungime. Este în stare să perceapă stimuli precum zgomotul sau lumina. S-a format amprenta unică a degetelor.

13

Săptămâna a 15-a de sarcină, luna a IV-a Fătul are acum 10 cm lungime. Faţa i se schimbă zilnic, ochii, urechile, buzele şi nasul conturându-i-

se pe zi ce trece. Oasele sunt încă sub formă de cartilaje moi, iar dinţii se dezvoltă în

continuare. În această săptămână, pielea lui foarte subţire se acoperă cu un păr

foarte fin şi negricios (lanugo) care de obicei dispare până la naştere.

Săptămâna a 16-a – 17-a de sarcină Fătul cântăreşte aprox 200-250 grame şi măsoară 12 cm în lungime. Este longilin dar slab din cauză că nu are nici un strat de grăsime sub

piele. A învăţat să sughită. M.I. îi devin mai lungi decât M.S., unghiile sunt complet formate. Toate articulaţiile funcţionează. Se pot simţi primele mişcări.

Fig. Nr. 4 Săptămâna a 18-a de sarcină

Majoritatea aparatelor şi sistemelor s-au diferenţiat deja. Ochii sunt încă închişi, dar poate distinge lumini şi umbre. Organele genitale externe pot fi vizualizate cu un aparat ecografic. Scheletul este format în mare parte din cartilagii de consistenţa

cauciucului, care se vor întări mai târziu.

14

Începe să se formeze mielina, substanţa protectoare care acoperă măduva spinării.

Săptămâna a 19-a – a 20-a de sarcină, luna a V-a Fătul măsoară între 14- 16.5 cm şi are 250- 270 g. Celulele nervoase ce deservesc simţurile se dezvoltă acum în ariile

specializate ale creierului. Este acoperit cu un fel de cremă albicioasă numita ‚vernix’ care îi

protejează pielea. Pieptul lui se miscă în jos şi în sus – mimând respiraţia – însă aerul nu

este inspirat încă – ci doar lichid amniotic.

Fig. Nr. 5 Săptămâna a 21-a – a 22-a de sarcină

Fătul cântăreşte acum aproximativ 450 g şi măsoară cam 27 cm. În timpul următoarelor săptămâni va mai creşte cu cca. 25 cm în lungime. Genele şi sprâncenele sunt complet dezvoltate, iar unghiile îi acoperă

vârfurile degetelor.

4.2 Evoluţia fiziologică a sarcinii în semestrul III

Săptămâna a 23-a – a 24-a de sarcină, luna a VI-a Fătul cântareşte între 450-550 g, măsoară 28 cm în lungime, creşte în

fiecare zi. Pancreasul este complet dezvoltat.

15

Auzul este bine dezvoltat. Reacţionează la zgomote puternice, voci familiare şi muzică.

Începe să clipească. Ochii se deschid şi se închid. Dacă s-ar naşte acum, ar avea şanse de supravieţuire - aproximativ 85%. Fătul cântăreşte între 700 şi 950 g şi măsoară între 33 – 38 cm, creşte

într-un ritm rapid. Este bine proporţionat. Are perioade de somn şi veghe. Organele de echilibru şi orientare s-au dezvoltat.

Fig. Nr. 6 Săptămâna a 25-a – 26-a – 27-a de sarcină

Săptămâna a 28-a de sarcină, luna a VII-a Fătul cântareşte acum în jur de 1.100 kg. Clipeşte, doarme şi se trezeşte la intervale regulate de timp. Îşi suge degetul. Auzul i se perfecţionează şi inima îi bate mai repede când i se vorbeşte. Recunoaşte vocea mamei. Creierul este deosebit de activ, creşte în dimensiune şi devine mai

complex, apar circumvoluţiunile caracteristice acestuia.

16

Fig. Nr. 7 Săptămâna a 29-a de sarcină

Săptămâna a 30-a – 31-a de sarcină

Fătul cântăreşte între 1.400 – 1.800 Kg şi are 43 cm. Scheletul, creierul, muşchii şi plămânii continuă să se maturizeze.

Săptămâna a 32-a de sarcină, luna a VIII-a

Fătul are greutatea între 2 – 2.2 kg şi are 48 – 50 cm. Nu mai creşte mult în lungime, ci va continua să câştige în greutate.

17

Fig. Nr. 8 Săptămâna a 33-a – 34-a de sarcină

Săptămâna a 35-a – 36-a de sarcină

Cântăreşte acum între 2.5 – 2.7 kg. Ritmul de creştere se va reduce. Cantitatea de lichid amniotic scade, spaţiul din uter fiind ocupat în mare

măsură de făt. Poate să respire, să sugă şi să înghite.

Săptămâna a 37-a de sarcină, luna a IX-a

Continuă să câştige în greutate – aproximativ 30 g pe zi. Cântăreşte cca. 3 kg şi are în jur de 52 cm în lungime. Se poate naşte în orice moment de acum înainte, (între 38 si 42 de

săptămâni – naştere la termen, înainte de 38 de săptămâni – prematur, după 42 de săptămâni – după-termen).

18

Fig. Nr. 9 Săptămâna a 38-a de sarcină

Săptămâna a 38-a de sarcină

Fătul cântăreşte acum aproape 3.200 kg şi măsoară 52 de cm. Are capul coborât în pelvis – înconjurat şi protejat de osul pubian. Este gata pentru a veni pe lume. Plămânii pot respira singuri. Are şi reflexe care îl vor ajuta să apuce strâns lucrurile, să ridice şi să

întoarcă capul, să clipească, să găsească sânul şi, mai târziu, să păşească.

Săptămâna a 39-a de sarcină

Băieţii cu vârsta de 39 de săptămâni cântăresc în jur de 3.200-3.500 kg şi continuă să-şi mărească depozitul de grăsime.

Colul uterin se înmoaie şi se deschide parţial. Se elimină dopul de mucus cu o săptămână înaintea naşterii. Dacă

mucusul are culoarea roz sau conţine sânge, naşterea se aşteaptă în zilele următoare.

19

4. Particularităţi anatomo-fiziologice ale femeii în timpul sarcinii

La nivelul aparatului osteo-artro-miokinetic

În timpul sarcinii scade conţinutul de calciu al oaselor, dar în acelaşi timp creşte elasticitatea lor. Articulaţiile, de obicei, devin mai laxe, cu precădere la nivelul articulaţiilor sacro-iliace, ale coloanei vertebrale şi simfizei pubiene.

Toate acestea, împreună cu creşterea în greutate a uterului, explică modificarea staticii gravidei, cu accentuarea lordozei lombare, poziţionarea inadecvată a umerilor, precum şi labilitatea echilibrului.

În vederea menţinerii unei stări de sănătate satisfăcătoare a gravidei, un rol foarte important revine musculaturii abdominale. Musculatura slab dezvoltată, hipotonă, nu este în stare să menţină în poziţie normală uterul gravid, în continuă creştere, şi uterul, datorită greutăţii, destinde din ce în ce mai mult peretele abdominal. Muşchii drepţi abdominali îşi modifică traiectoria, deplasându-se spre lateral. Odată cu scăderea forţei musculaturii abdominale, coloana vertebrală îşi pierde o parte însemnată a sprijinului său. Această pierdere este compensată în parte de muşchii spatelui şi în mică măsură de muşchii oblici abdominali.

În urma căderii spre înainte a uterului se modifică centrul de greutate al corpului, lucru ce este compensat prin înclinarea pe spate a corpului şi prin accentuarea lordozei lombare. Creşterea înclinării bazinului determină suprasolicitarea musculaturii paravertebrale; cu cât se accentuează distensia peretelui abdominal şi înclinaţia anterioară a uterului, cu atât lordoza lombară devine mai intensă, suprasolicitând musculatura spatelui şi ducând la apariţia durerii lombare.

Modificarea staticii gravidei este explicată prin modificările repartiţiei ponderale şi existenţa unui grad de laxitate ligamentară şi relaxare a articulaţiilor, de natură hormonală .

Creşterea uterului şi a sânilor determină deplasarea înspre anterior a centrului de greutate. Echilibrarea se realizează prin accentuarea lordozei lombare şi prin deplasarea înspre înapoi a întregului corp, printr-o uşoară extensie a articulaţiilor tibio-tarsiene şi presupune un efort suplimentar şi compensator pentru grupele musculare dorso-lombare şi extensorii membrelor inferioare. Această suprasolicitare poate fi la originea unor dureri prezentate la nivelul acestor grupe musculare.

La nivelul sistemului nervos

20

În primul trimestru al sarcinii este caracteristică agitaţia, iritabilitatea marcată, fluctuaţiile dispoziţiei gravidelor. Pot interveni rareori şi stări depresive care ating deja limitele psihozei.

În condiţii fiziologice, vasodilataţia, intensificarea funcţiei secretorii a glandelor, schimbările survenite în activitatea gastro-intestinală sunt datorate modificării sistemului nervos vegetativ.

Efectele din partea sistemului nervos vegetativ din primul trimestru al gravidităţii au caracter de distonie vegetativă.

În trimestrul al doilea survine un echilibru în activitatea sistemului nervos, pentru ca în ultimele trei luni, distonia vegetativă să devină iarăşi elementul dominant. Trebuie să luăm în considerare dominaţia subcorticală în defavoarea centrilor corticali.

La nivelul aparatului cardio-vascular

Integrarea circulaţiei feto-placentare cu un debit la termen de aprox. 600 ml/minut, implică o lărgire considerabilă a patului vascular.

Cordul suferă modificări privind poziţia, volumul şi dimensiunile lui, ca o consecinţă directă ascensiunii diafragmului.

Se observă un grad de orizontalizare şi o rotaţie moderată înspre înainte în axul său transversal.

Volumul cardiac creşte cu aprox 10 % pentru a reveni la mărimea iniţială după două luni de la naştere.

Apar unele modificări ale electrocardiogramei atribuite schimbărilor de poziţie şi suprasolicitării.

Stetoacustic se observă zgomotul sistolic întărit. Se întâlnesc frecvent sufluri sistolice, care dispar după naştere, fiind considerate ca fiziologice. Debitul cardiac creşte începând cu a zecea săptămână de gestaţie. La 28- 32 săptămâni depăşeşte cu aprox. 30-40 % valorile iniţiale şi se menţine în continuare crescut. La termen, debitul este în medie de 6000 ml/minut. Valorile revin la normal după aprox. şase săptămâni de la naştere. Creşterea debitului cardiac se face atât pe seama creşterii debitului sistolic cu 10-15 ml, cât şi pe creşterea frecvenţei cardiace, care creşte în sarcină cu 15- 20 bătăi/minut până la termen.

În prima jumătate a sarcinii presiunea sistolică scade cu 5-10 mm/Hg, dar revine la valori normale în cursul ultimelor trei luni.

Presiunea diastolică suferă scăderi mai importante, de 10-15 mm/Hg, prin intercalarea circulaţiei utero-placentare, caracterizată printr-o rezistenţă scăzută.Presiunea venoasă centrală şi în teritoriul membrelor superioare nu se modifică, însă în teritoriul femural creşte de la 8 cm/Hg la 24 cm/Hg. Apariţia sau accentuarea varicelor membrelor inferioare şi a hemoroizilor, cauza directă a creşterii presiunii venoase în jumătatea inferioară a corpului, este favorizată de excesul de estrogeni şi calitatea deficitară a pereţilor venoşi.

Se observă şi modificarea rezistenţei vasculare periferice, a fluxului sangvin regional şi travaliului inimii, care creşte proporţional cu debitul cardiac, fiind cu aprox. 50 % mai mare la 32 săptămâni de gestaţie.

21

Volemia creşte începând cu a zecea săptămână a sarcinii până la 30-40 de săptămâni, după care se menţine constantă până la naştere. Se modifică de asemenea şi compoziţia plasmei sangvine.

(RhoGAM – injecţia pentru combaterea incompatibilităţii de Rh.)

La nivelul aparatului respirator

Necesităţile de schimb ale fătului, cât şi necesităţile mamei crescute, determină o intensificare a schimburilor respiratorii.

Ascensionarea diafragmului în ultimul trimestru de sarcină cu aprox. 4 cm este compensată printr-o mobilitate crescută şi creşterea diametrului transversal toracic.

Mobilitatea crescută a diafragmului se datorează diminuării tonusului musculaturii abdominale, iar lărgirea cuştii toracice- orizontalizării coastelor şi deschiderii unghiului xifoidian.

Din luna a treia de sarcină creşte progresiv volumul respirator curent, până la aprox. 40 % la termen.

Concomitent scade volumul respirator de rezervă şi aerul rezidual.În sarcină creşte de asemenea debitul ventilator de repaus cu aprox. 40 %.Întrucât frecvenţa nu se modifică practic, această creştere se datorează

aproape exclusiv creşterii volumului respirator curent.Hiperventilaţia şi reducerea capacităţii reziduale funcţionale favorizează

hematoza.

La nivelul aparatului digestiv

În primele săptămâni de sarcină apare inapetenţa , greaţa, vărsăturile, cauzate de distonia sistemului nervos vegetativ.

O problemă destul de frecvent întâlnită este pirozisul, refluxul gastro-esofagian, o senzaţie de arsură care pleacă din stomac şi urcă pe esofag, fiind însoţită de regurgitaţii acide, care poate să apară spre luna a patra a sarcinii şi să dureze până la naştere, fiind agravat în poziţia de decubit.

Din cauze hormonale şi mecanice activitatea intestinală este lentă, se poate observa o tendinţă spre constipaţie, determinată de scăderea tonusului musculaturii netede şi de efectul comprimant al uterului în continuă creştere, precum şi de lipsa mişcării.

La nivelul aparatului excretor

În timpul sarcinii filtrarea renală creşte cu aproximativ 40 %, capacitatea de diluţie rămânând normală, iar concentraţia scade în mică măsură.

În primele şi ultimele săptămâni de sarcină se poate observa o dilatare a vezicii urinare, o tendinţă spre polachiurie, reţinerea urinei devine mai dificilă datorită prezentaţiei fătului care compresează vezica urinară.

22

Creşterea uterului în volum va accentua deformaţia vezicală. Iritabilitatea vezicii se poate diminua cu învăţarea staticii corecte şi optimizarea tonusului muscular abdominal.

În timpul sarcinii ureterele sunt în general dilatate. Se produce astfel o stază urinară, în care ureterul drept este de trei ori mai frecvent interesat decât cel stâng. Această dilatare este progresivă între luna a IV-a şi a VIII-a, apoi revine la normal.

La nivelul aparatului genital

Uterul suferă cele mai mari modificări în dimensiuni, vascularizaţie, masa musculară, greutate, astfel: dimensiunea creşte prin hipertrofia elementelor musculare şi vasculare, cât şi prin distensia progresivă a pereţilor săi; masa musculară uterină creşte, fibrele musculare uterine cresc în lungime de 10-40 de ori, în diametru de aproximativ trei ori.

Creşte conţinutul în apă şi electroliţi (K, Ca, Mg). Greutatea uterului creşte de la 50 g la 900-1000 g. Capacitatea uterului negravid este de 2-3 cm3. La termen acesta va fi de 3-4 litri sau chiar mai mult. Se modifică şi grosimea pereţilor, consistenţa diminuă în sarcină.

Înălţimea fundului uterin (ÎFU) creşte cu patru cm în fiecare lună a sarcinii, începând cu luna a doua, asfel încât măsurarea lui ajută în calcularea vârstei gestaţionale (VG): VG=ÎFU/4+1.

Tabel nr. 1 Corelaţia dintre luna de sarcină, ÎFU şi aprecierea clinică

Luna de sarcină Înălţimea fundului uterin

Apreciere clinică

Luna a II-a 4 cm Cât o mandarinăLuna a III-a 8 cm Cât o portocalăLuna a IV-a 12 cm La ½ distanţei dintre simfiză şi

ombilicLuna a V-a (săpt. 20) 16 cm La două degete sub ombilicLuna a VI-a (săpt. 24) 20 cm La nivelul ombiliculuiLuna a VII-a (săpt. 28) 24 cm La ½ distanţei dintre ombilic şi

apendicele xifoidLuna a VIII-a (săpt. 34-

36)28 cm La două degete sub apendicele

xifoidLuna a VIII-a şi ½

(săpt.38)32-34cm La nivelul apendicelui xifoid

Luna a IX-a (săpt. 38-40) 30cm Sub apendicele xifoid

La nivelul glandei mamare

23

Din punct de vedere anatomic, creşterea glandei începe odată cu debutul sarcinii, are o evoluţie discontinuă, în total crescând cu aproximativ 700 g.

În primele luni de sarcină, sub influenţa progesteronului, sânii cresc în volum pe seama hipertrofiei acinilor şi a formării unor noi lobuli, în timp ce proliferarea canalelor galactoforme rămâne sub influenţa estrogenilor. Se diferenţiează elementele alveolare din structurile canaliculare.

La nivelul tegumentelor şi ţesutului subcutanat

La nivelul pielii apar pigmentări caracteristice la 50-75% din femei interesând faţa, masca sarcinii, sânii, areola mamară, abdomenul, linia albă şi partea dorsală a mâinilor, factorii etiologici implicaţi fiind hormonali şi genetici.

Pot apare vergeturi la nivelul abdomenului inferior şi la rădăcina coapselor.Glandele sebacee şi sudoripare devin mai active.Se observă infiltraţia edematoasă a dermului şi a ţesutului subcutanat.

La nivelul sistemului endocrin:

Când ovulul fertilizat se implantează în uter, celulele care vor forma placenta secretă hormonul b-HCG.

În primele 8 - 9 săptămâni progesteronul şi estrogenul sunt secretaţi de ovare, după care rolul este preluat de placentă.

Progesteron – menţine funcţiile placentei, stimulează creşterea ţesutului mamar, împiedică contracţiile uterului, este responsabil de constipaţie, nasul înfundat etc.

Estrogen – dezvoltarea plămânilor, rinichilor, glandelor, organelor reproductive, formarea caracteristicilor sexuale ale fătului. Este responsabil de strălucirea din timpul sarcinii.

Relaxina, Insulina, Tiroxina, Oxitocina, Calcitonina, Eritropoietina, Prolactina etc.

5. Complicaţiile ce pot surveni în timpul sarcinii

Pentru ca o sarcină să evolueze normal, sunt necesare condiţii locale şi generale care să favorizeze dezvoltarea fătului.

Factorii interni şi/sau externi care dau alterări ale unor condiţii necesare pot să ducă la tulburări în dezvoltarea oului cu dezlipirea acestuia, la tulburări vasculare locale şi leziuni ale ţestului gestaţional.

Cele mai frecvente complicaţii ce pot surveni în timpul sarcinii sunt:Hemoragia – sau pierderea de sânge care apare ca simptom al patologiei

sarcinii încă din primele luni, suspectând o sarcină extrauterină, un avort, o sarcină cervicală etc

24

Avortul, reprezintă întreruperea intempestivă a cursului normal al sarcinii în primele 27 de săptămâni de gestaţie, cu eliminarea unui produs de concepţie mort, mai mic de 1000g.

După acest termen expulzia produsului de concepţie poartă denumirea de naştere prematură.

După modalitatea de producere, avorturile se împart în: avortul spontan ; avortul provocat ; întreruperea autorizată a cursului normal al sarcinii.

Simptomatologie: dureri abdominale şi lombare, determinate de contracţiile uterine; hemoragie (metroragie); local se poate observa colul lung, închis, uterul cu volum mărit şi de

consistenţă dură.Sarcina extrauterină (ectopică) - prin sarcină ectopică se înţelege

implantarea produsului de concepţie în afara cavităţii uterine. Sarcina extrauterină constituie o urgenţă chirurgicală.

Placenta praevia - reprezintă inserţia placentei în totalitate sau în parte în segmentul inferior la uterului, spre deosebire de placenta normal inserată ce se găseşte în segmentul superior.

În raport cu orificiul intern al colului uterin, placenta praevia poate fi: laterală, marginală sau centrală.

Simptomatologie: simptomul principal este hemoragia uterină care are următoarele caractere:

apare în ultimele trei luni ale sarcinii sau în travaliu ; fără o cauză aparentă; este nedureroasă; sânge roşu, arterial ; de obicei survine noaptea ; intermitentă cu perioade de acalmie ce pot dura săptămâni.

Rupturile uterine - prin ruptura uterină se înţelege apariţia unor soluţii de continuitate care interesează integritatea uterului gravid.

Varietăţi de rupturi uterine:1. Rupturile uterine clasice, rupturile spontane aper în travalii distocice

(distocii de bazin osos, prezentaţii distocice – transversală, frontală, facială, tumori praevia sau hidrocefalee).

2. Rupturile pe utere cicatriceale - cicatrice după operaţii cezariene, după inervenţii ca: miomectomie, deviaţii, malformaţii.

3. Rupturi provocate - survin în urma unor intervenţii (manevre interne, aplicaţii de forceps sau alte manevre obstetricale, manuale sau instrumentale).

ClasificareÎn funcţie de localizare, rupturile pot fi:

ale segmentului inferior, însoţite de obicei şi de rupturi ale colului uterin;

25

ale corpului uterin ;După cum sunt afectate straturile uterine (mucoasă, musculoasă, seroasă):

complete, când sunt ineresate toate straturile uterului; incomplete, ineresând unul sau două din straturile uterine.

În funcţie de extensie: limitată (la orificiul uterin, la corp, segment); propagată ( de la orificiul cervical la segment, de la segment la

corp) ;În funcţie de momentul apariţiei:

în timpul sarcinii; în timpul naşterii (în travaliu şi după expulsia fătului).

În funcţie de starea uterului: pe uter intact ; pe uter cicatriceal.

În funcţie de modul de apariţie: în prezentaţii eutocice şi bazin osos normal; în prezentaţii distocice şi distocii osoase, disproporţii feto-pelviene; spontane, provocate.

Tablou clinicRupturile uterine au un tablou clinic foarte polimorf în raport cu

varietatea, întinderea, localizarea leziunii, după cum sunt afectate straturile uerului. În rupturile spontane pe uter necicatriceal apar numeroase simptome şi semne care prevestesc ruptura uterină şi care trebuie foarte bine cunoscute.

Clasic se disting:a) Semnele de preruptură:

hipertonia uterină, hiperkinezia; dilataţie staţionară; edem şi rigiditate de col; dureri intense lombo-abdominale şi sacrale permanente şi

agitaţie; corpul uterin ia forma de clepsidră; ligamentele rotunde intră în tensiune, se văd şi se pot palpa; durere intensă spontană sau la palparea segmentului inferior; tulburări urinare; sângerare discretă pe cale vaginală.

b) Semnele de ruptură: durere abdominală extrem de vilentă; stare sincopală, cu paloare şi accelerarea pulsului; sângerare pe cale vaginală.

Pe lângă complicaţiile amintite se mai pot întâlni: - vărsăturile; - prezenţa albuminei în urină, ne poate indica eclapsia convulsivă;- edemul, apare în momentul în care gravida nu a respectat regulile de

igienă sau a consumat excesiv alimente sărate;

26

- unele boli cum sunt: sifilis, pojar, rubeolă, hepatită epidemică, gripă, prezente în timpul sarcinii în primele două luni când se formează organele viitorului copil, pot împiedica dezvoltarea normală a acestuia;

- malformaţii la nivelul feţei, capului şi a coloanei vertebrale, la membrele superioare şi inferioare ca şi la alte organe, cum sunt:

o buza de iepure - buza de sus este despicată ;o aceasta se poate complica prin despicătura cerului gurii, gura este

comună cu nasul formând gura de lup ;o hidrocefalie, când capul poate avea dimensiuni foarte mari depăşind

de multe ori nivelul trunchiului şi în cutia craniană se acumulează o mare cantitate de lichid cefalo-rahidian, iar encefalul este incomplet dezvoltat sau poate lipsi (fig. nr.9);

o coloana vertebrală poate prezenta neînchiderea arcului vertebral posterior, în diferite zone constituindu-se spina bifidă (fig. nr. 10).

Fig. nr. 9. Hidrocefalia Fig. nr. 10. Spina bifidă

- sindactilia (persistenţa membranei dintre degete), sau oprirea în dezvoltare a mugurului din care se formează,duce la lipsa unuia sau a mai multor segmente;

- absenţa lichidului amniotic face ca presiunea din uter să se resimtă mai ales asupra membrelor inferioare care fiind ghemuite se dezvoltă cu deviaţii sau presiunea se poate exercita şi asupra capului, copilul putându-se naşte cu faţa asimetrică;

- incompatibilitatea de factor Rh poate determiona boala hemolitică. - pierderea de lichid amniotic, se poate produce în ultimele 6-7 săptămâni ;- moartea fătului în uter, când abdomenul stagnează sau chiar descreşte în

loc să crească iar sânii se întăresc.

6. Igiena şi alimentaţia gravidei

- De cantitatea şi, mai ales, de calitatea alimentelor consumate de gravidă depinde buna dezvoltare a fătului. Dacă în alimentaţie nu există substanţe necesare dezvoltării fatului, toate aceste substanţe vor fi luate din rezervele mamei, care slăbeşte, se anemiază. În alimentaţia unor gravide se observă două tendinţe diametral opuse si deopotrivă nefondate

27

ştiinţific: supra-alimentaţia şi subnutriţia. Regimul alimentar al gravidei nu trebuie sa difere în linii mari de cel dinaintea sarcinii. Alimentaţia va fi cât mai variată şi prevede includerea în meniul zilnic alimente din cele patru grupe de bază: a) hidro-carbonate (pâine, orez, ovăz, porumb, grâu, secară, paste făinoase, mei, legume bogate în amidon - cartoful ). Acestea furnizează: proteine, fibre, energie, vitamine şi săruri minerale ;b) alimente lactate (lapte, brânză, ouă) care furnizează: calciu, proteine, vitamina A (produse din lapte integral), zinc, iod, magneziu ;c) carne şi produse din carne, peste: (carne, peste, ouă, nuci, fasole) ce furnizează: proteine, vitamina A, vitamine din complexul B, fibre (nuci şi fasole), fier şi zinc ;d) fructe şi legume care furnizează: vitaminele A şi C, acid folic, potasiu, fier şi fibre.

Regimul alimentar va trebui să conţină toate principiile nutritive:- proteine (carne, peşte, ouă) ;- glucide (dulciuri, cereale şi paste fainoase);- grăsimi (unt, margarină);- săruri minrale (calciu, fosfor, fier);- vitamine. Necesarul de calorii – este necesar un supliment enegetic de 200 de

calorii /zi Sărurile minerale şi vitamine - nu sunt necesare în cantităţi mari, deoarece

organismul poate depozita unele vitamine cum ar fi vitaminele A, D, B12 în doze mari, devenind toxice

Acidul folic - face parte din complexul de vitamine B si extrem de important pe tot parcursul sarcinii, dar mai ales în primele 12 săptămâni când se formează toate organele şi sistemele viitorului copil. Cele mai bune surse: broccoli, conopidă, varza, fasole verde, mazărea, cartofii, spanacul, portocalele, grapefruitul, bananele, pâinea, laptele, salată, roşiile, morcovii, ouăle, nucile şi peştele

Zincul - este necesar pentru dezvoltarea oaselor, creierului şi sistemului nervos fetal. Surse de zinc: cereale, ouă, nuci, caşcaval, carne roşie, peşte.

Alimentele care trebuiesc evitate sunt: grăsimile (slănina, maioneza, carnea grasă, cartofii prăjiţi) şi glucidele (zahăr, miere, dulceaţă, gemuri, excesul de macaroane sau orez, prăjituri, îngheţată).

Alimentaţia unilaterală, capricioasă, pe baza unor alimente preferate este dăunatoare, deoarece carenţeaza organismul.

În prima parte a sarcinii când apar greţuri şi uneori chiar vărsături, gravida trebuie sa mănânce puţin şi des, cu precădere alimente uşoare, pe care le tolerează şi să consume multe lichide.

În partea a doua a sarcinii, tulburarile digestive dispar, gravida manifestând o pofăa de mâncare remarcabilă, căreia nu este bine să-i dea frâu liber.

28

Proteinele constituie principiul alimentar de bază, deoarece acestea favorizează dezvoltarea fătului (între luna a 7-a şi a 9-a, acesta îţi dublează greutatea). Gravida are nevoie de 100 g proteine pe zi, cu 20 g mai mult decât adultul normal. Această cantitate este asigurata consumând zilnic 125 g de carne, 2 ouă şi jumătate de litru de lapte sau derivate ale acestuia (iaurt, brânză proaspată). Aceasta nu înseamna că meniul trebuie să fie întotdeauna acelaşi. Ţinând seama că la o sută de grame de aliment, carnea de vacă conţine 20 g proteine, brânza 16 g, un ou 6 g, pâinea 8 g, mazărea şi fasolea 25 g, femeia poate să-şi alcătuiască singură un meniu care să-i aducă zilnic cantitatea de proteine necesare. Lipsa proteinelor în alimentaţia femeii însărcinate poate provoca anumite tulburări. Copilul se poate naşte cu o greutate sub cea normaăa şi semne de debilitate. Grăsimile şi glucidele nu sunt necesare în cantităţi mai mari decât de obicei.

Se recomandă, ca pâinea sa fie redusă în ultimele luni de sarcină, pentru a se evita creşterea exagerată în greutate.

În timpul sarcinii, gravida va evita alimentele prea sărate, iar începând din luna a 7-a de sarcină, gravida va reduce treptat cantitatea de sare din alimentaţie, pentru ca in ultimele două săptămâni de sarcină să manânce pe cât posibil nesărat, pentru a evita retenţia de apă care determinaă infiltrarea tuturor ţesuturilor, inclusiv cele ale uterului şi perineului: uterul se va contracta mai greu în timpul naşterii, iar perineul înfiltrat se rupe mai uşor în timpul expulziei.

Vitaminele sunt indispensabile în alimentatîţia gravidei.Femeile care înainte de sarcin respectau un regim alimentar dictat de vreo

afecţiune digestivă (colică, colecistită) îşi vor adapta regimul alimentar ţinând seama de intoleranţa pe care o au la anumite alimente şi de indicaţiile medicului. Cele care prezintă constipaţie trebuie să consume mai multe crudităţi, care ajută la evacuarea intestinului. Se mai pot folosi ceaiuri laxative, ulei de parafină, laxative uşoare, dar în nici un caz purgative drastice, care pot declanşa un avort.

Igiena Pielea trebuie ingrijită în mod deosebit în timpul sarcinii, pentru a uşura

îndeplinirea funcţiilor acestui important organ. Băile calduţe, cât mai dese dar scurte, sunt absolut necesare, deoarece gravida transpiră mult. În ultimele două luni sunt de preferat duşurile călduţe.

Băile prea reci sau prea fierbinţi pot declanşa contracţii uterine. Se recomandă ca săpunul obişnuit să fie înlocuit cu un săpun neiritant, cum este săpunul pentru copii. Masajul cu un prosop aspru după baie activează circulaţia şi măreşte supleţea pielii.

Îngrijirea sânilor are drept scop pregatirea acestora în vederea alăptării. Din a doua jumătate a sarcinii sănii se masează zilnic cu un prosop aspru, iar seara regiunea mameleon

ară se unge cu o cremă cu lanolină. Dacă mameloanele nu sunt bine dezvoltate sau sunt înfundate, ele se masează uşor între degete. Deoarece sânii se dezvoltă multîin timpul sarcinii, este bine sa fie susţinuţi într-un sutien mai lejer.

29

Igiena organelor genitale trebuie să se bucure de un plus de atenţie. În timpul sarcinii are loc în mod obişnuit o creştere a secreţiilor vaginale, care de cele mai multe ori, nu are nici o semnificaţie patologică. Totuşi, prin abundenţa lor, ele pot irita organele genitale. Toaleta externă cu apă caldută şi săpun, de doua/trei ori pe zi şi dupa fiecare scaun, previne aceste neajunsuri. Spălăturile vaginale sunt strict interzise fără avizul medicului deoarece pot declanşa contracţii uterine. Persoanele care transpiră mai mult se pot pudra cu talc pe faţa internă a coapselor şi în regiunea din jurul organelor genitale externe, pentru a evita iritaţiile.

Contactul sexual este permis în timpul sarcinii, dar trebuie rărit şi din ce în ce cu mai multe menajamente. În ultimele două luni raporturile sexuale sunt riscante, deoarece pot declanşa naşterea.

Pentru îngrijirea dinţilor gravida se va prezenta periodic la controlul stomatologic, cu scopul de a descoperi şi de a trata, din timp, cariile ivite.

Îmbracamintea gravidei ca să fie igienică, trebuie să se conformeze anumitor norme: sa fie comodă, ca să nu impiedice circulaţia sângelui şi adaptată a anotimp. Rochia sac este cea mai indicată; ea tebuie să se sprijine pe umeri şi să nu fie strânsă cu cordon în talie. Ciorapii vor fi prinşi de o centură abdominală, nu de jartiere, care pot favoriza apariţia varicelor. Lenjeria de corp va fi schimbată mai des, deoarece transpiraţia este mai abundentă în timpul sarcinii. Femeile care sunt obişnuite să poarte tocuri înalte vor purta tocuri ceva mai joase şi mai groase, pentru a avea mai multă stabilitate în timpul mersului.

Centura de sarcină, special confecţionată, nu este necesară decât din luna a VII-a, când muşchii relaxaţi ai abdomenului nu mai pot susţine uterul cu eficacitate.

7. Strategia de intervenţie kinetoterapeutică în timpul sarcinii

În pregătirea femeii pentru sarcină şi actul naşterii, un rol deosebit de important îl ocupă kinetoterapia de specialitate. Pregătirea kinetică şi psihosomatică a viitoarelor mame, le învaţă pe acestea să-şi ajute copilul la naştere în mod activ.

Pe lângă pregătirea psihosomatică, exerciţiile fizice sunt complementul indispensabil pentru a fi într-o bună stare fizică în timpul gravidităţii, pentru a aborda naşterea în cunoştinţă de cauză.

Din punctul de vedere al pregătirii kinetoterapeutice, gravida trebuie învăţată să-şi dirijeze respiraţia şi relaxarea, să-şi antreneze muşchii, în fiecare etapă a naşterii. Principalul avantaj al exerciţiilor este acela de a permite femeii să fie într-o formă fizică bună în timpul sarcinii, de a învăţa o respiraţie corectă şi de a se relaxa corespunzător.

Gravida care practică un program kinetoterapeutic metodic dirijat, învaţă elemente de bază ale relaxării şi a tehnicilor de respiraţie, reduce la minim tensiunea corpului, tonifică şi asuplizează musculatura interesată, iar când ajunge la termen poate participa mult mai activ şi conştient la actul naşterii.

30

Programul kinetoterapeutic va avea rezultate favorabile dacă gravida începe precoce programul specific încă din primele luni şi îl practică sistematic în conformitate cu obiectivele stabilite.

Este indicat ca pe lângă somnul din timpul nopţii, femeia să aibă un orar echilibrat, astfel încât după ora mesei de prânz să dispună de timp de odihnă în poziţia culcat. Cea mai bună poziţie este cea de decubit lateral stânga cu membrul inferior drept flectat şi sprijinit pe o pernă; această poziţie favorizează relaxarea, circulaţia venoasă, filtrarea renală şi eliminarea urinară prevenind edemele.

Este foarte utilă pentru combaterea stresului aşa numita metodă “întreruperea”. Aceasta este una din cele mai simple metode de relaxare şi constă în schimbarea tipului de activitate, adică se întrerupe activitatea care a devenit motiv de stres şi se merge la o mică plimbare, se ascultă muzică, se face o baie, etc.

Pentru reducerea eficientă a stresului, este bine ca gravida să-şi facă un program zilnic din care să nu lipsească: exerciţiile fizice, mesele regulate, odihna şi somnul suficient.

Exerciţiile de relaxare şi respiraţie învăţate la şedinţele de kinetoterapie şi repetate zilnic sunt foarte utile şi eficiente în orice moment de stres.

7.1. Principii specifice ale kinetoterapiei în timpul sarcinii În cele ce urmează vom aminti o serie de recomandări sau principii elaborate

de Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor.1. Camera în care se execută programul kinetic este bine aerisită.2. Costumul de gimnastică este adecvat vârstei sarcinii, pentru perioada

ultimelor luni el prezentând susţinătoare abdominale.3. Se evită supraîncălzirea organismului (peste 380C).4. Se evită exerciţiile ce pot duce la pierderea echilibrului sau la alte

traumatisme.5. Programul kinetoterapeutic este efectuat de cel puţin trei ori pe

săptămână, ţinând seama de particularităţile din sarcină.6. Exerciţiile fizice sunt efectuate cu o oră înainte de masă sau la două ore

după masă.7. Efortul fizic este moderat, fără solicitarea forţei, rezistenţei şi vitezei de

lucru excesive.8. Exerciţiile fizice sunt oprite când apare senzaţia de oboseală; pragul de

efort nu trebuie depăşit.9. Numărul de repetări creşte progresiv odată cu adaptarea organismului la

efort.10.Exerciţiile în decubit dorsal trebuie reduse în ultimele două trimestre de

sarcină pentru că reduc fluxul sanguin uterin.11.Exerciţiile trebuiesc combinate cu o dietă adecvată.12.Sporturi contraindicate: schi, patinaj, călărie, înot subacvatic.13.Sporturi indicate: înot, tir.

31

Contraindicaţiile pentru efectuarea kinetoterapiei în sarcină sunt: HTA; insuficienţa cardiacă; întârziere în creşterea intrauterină; hemoragiile genitale; insuficienţa cervico-istmică; iminenţa de naştere prematură sau naşteri premature în antecedente; ruptura spontană prematură de membrane; placenta jos inserată; sarcină multiplă; abdomenul cicatricial.

Intervenţia prin mijloace specifice kinetoterapiei va avea ca şi obiective generale, următoarele:

- formarea reflexului de atitudine şi postură corectă ; - îmbunătăţirea sănătăţii şi mărirea rezistenţei organismului; - favorizarea unei evoluţii normale a naşterii; - pregătirea pentru naştere şi preântâmpinarea complicaţiilor; - tonifierea principalelor grupe musculare ale abdomenului (drepţii

abdominali,marii şi micii oblici, transverşii abdominali);- tonifierea musculaturii bazinului şi în mod deosebit a perineului ;- învaţarea respiraţiei toracice şi abdominale corecte şi complete; - învăţarea contracţiilor şi relaxărilor musculare şi în mod deosebit a

musculaturii abdominale a bazinului;- combaterea constipaţiei.

Obiectivele programului de kinetoterapie sunt uşor diferite şi nuanţate în funcţie de trimestrul de sarcină în care se află gravida.

Vom prezenta în continuare cbiectivele specifice fiecărui semestru de sarcină.

Obiective pentru lunile I - III

- menţinerea sarcinii;- menţinerea unei activităţi normale a marilor funcţiuni - evitarea unor accidente care privesc sarcina, a unor tulburări şi

îmbolnăviri la care e predispusă femeia gravidă;- evitarea eforturilor traumatizante mai als la nivel abdominal.

Obiective pentru lunile III-VI

- menţinerea tonusului postural;- formarea autocontrolului postural şi folosirea lui în activităţile zilnice;- combaterea tendinţei de aplatizare plantară;- prevenirea tulburărilor de circulaţie venoasă şi prevenirea edemelor;

32

- tonifierea musculaturii spatelui, abdomenului, bazinului şi a musculaturii membrelor inferioare;

- dezvoltarea elasticităţii centurii abdominale şi perineului şi prevenirea apariţiei vergeturilor;

- evitarea supraponderalităţii prin control periodic al greutăţii şi a dietei adecvate;

- educarea respiraţiei toracice şi abdominale;- dezvoltarea marilor funcţii îndeosebi respiraţia şi circulaţia.

Obiective pentru lunile VI - VIII

continuarea exerciţiilor de asuplizare musculo-articulară; menţinerea tonsului postural şi prevenirea aplatizării bolţii plantare; combaterea tulburărilor circulatorii în special la nivelul membrelor

inferioare; instruirea gravidei asupra posturii corecte în practicarea gesturilor uzuale

şi profesionale; prevenirea constipaţiei.

Obiective pentru luna a IX –a

- învăţarea şi perfecţionarea mişcărilor de respiraţie şi relaxare;- învăţarea naşterii, folosind exerciţii de contracţie şi relaxare a muşchilor

abdominali, perineali, respiratori.

Gimnastica gravidei constă din mişcări simple, uşor de efectuat, asociate cu exerciţii de respiraţie, exerciţii pe fizio-ball, exerciţii de relaxare. Exerciţiile sunt realizate din diferite poziţii.

Poziţiile cele mai recomandate în această perioadă sunt cele cu suprafaţă mare de sprijin ca: decubit dorsal, şezând, pe genunchi şi cu derivate ale acestor poziţii:

poziţia decubit - decubit dorsal, decubit lateral; poziţia şezând - şezând pe scaun, minge, bancă, rezemat, cu

genunchii flectaţi; poziţia şezând pe genunchi - pe genunchi pe călcâie şezând, pe

genunchi cu sprijin pe palme. Exerciţiile se adresează în mod deosebit următoarelor regiuni:

abdomenului, bazinului, spatelui, precum şi funcţiilor respiratorie şi circulatorie. Exerciţiile pentru abdomen - vor solicita toate grupele musculare care

aparţin acestei regiuni putând fi executate sub forma flexiilor, îndoirilor laterale, răsucirilor, circumducţiilor, strângerilor şi dilatărilor voluntare de abdomen. Exerciţii pentru bazin - musculatura bazinului va fi antrenată atât prin mişcări de trunchi cât şi prin mişcări de membre inferioare. Exercitiile de respiratie - femeia gravidă va fi învăţată să respire corect şi complet, atât toracic, abdominal cât şi complet. Exerciţiile de respiraţie vor fi în

33

faza de început libere (inspiraţie şi expiraţie) apoi vor fi legate de mişcări de trunchi şi membre.

Exercitii de contracţie şi relaxare musculară, se fac pe regiuni, în jurul articulatiilor mari ca: şold, genunchi, gleznă (la membrele inferioare), umăr, cot, pumn (la membrele superioare).

Contractiile pot fi executate şi la trunchi (abdomen, spate). Durata contracţiilor va fi de aproximativ 5-6 secunde, iar intensitatea mică sau medie. După efectuarea contracţiilor, trebuie să urmeze întotdeauna o relaxare totală a muşchilor.

Indicaţii metodice Pentru ca programul de kinetoterapie să fie desfăşurat în condiţii normale,

fiecare pacientă va face un control amănunţit înainte de a începe tratamentul. Fiecare persoană va fi evaluată şi i se va stabili gradul de rezistenţă la efort,

problemele musculare sau osoase, postura. Limitarea activităţilor de balansare a unui singur picior, precum şi

suprimarea exerciţiilor care implică sprijin pe un membru.Este preferabil ca poziţia de decubit dorsal să nu se menţină mai mult de 5 minute după primele patru luni de sarcină, pentru a se preveni presarea venei cave de către uter. Dacă se va folosi această poziţie, atunci pacienta va avea sub fesa dreaptă o pernă sau un prosop rulat pentru a scădea presiunea exercitată de uter venei cave şi pentru a facilita presiunea sistolică. Pentru a preveni apariţia efectelor hipotensiunii posturale, trecerea de la

poziţia decubit la poziţia de ortostatism se va face gradat. Se vor face pauze pentru a bea apă, pentru că riscul deshidratării este mai

crescut în timpul sarcinii. Vezica urinară va fi golită complet înaintea începerii programului. Se vor face exerciţii de încălzire şi revenire după efort. Este necesar contactul vizual permanent cu pacienta; semnele de oboseală

sau apariţia complicaţiilor vor determina sistarea şedinţei.

7. 4. Pregătirea în mediul acvatic

Fig. 11, 12 Pregătirea gravidei în mediul acvatic

Metoda este aplicată în special în Franţa (Asociaţia Naţionala de Înot şi Maternitate) şi în Belgia (Şcoala DePelseneer), dar de 3-4 ani a început să fie aplicată din ce în ce mai mult şi la noi în ţară.

34

Aceasta pregătire în mediul acvatic începe, de preferinţă, devreme în a 3- a lună şi este extrem de utilă în ultimul trimestru de sarcină când datorită măririi abdomenului mişcările devin tot mai greoaie.

Contraindicaţiile pregătirii în mediul acvatic: insuficienţa cardiacă şi/sau respiratorie; risc de naştere prematură; hipertensiune, aceasta fiind influenţată de diferenţele de

temperatură.Avantajele pregătirii în mediul acvatic:

îmbunătăţirea circulaţiei sanguine uterine ceea ce este esenţial pentru dezvoltarea atât a unei placente cât şi a unui copil sănătos;

circulaţia de întoarcere a sângelui spre inimă este mult mai uşoară, ceea ce contribuie la stabilizarea tensiunii arteriale;

îmbunătăţirea respiraţiei; reglarea digestiei; atenuarea edemelor, presiunea ajutând la resorbţia şi eliminarea

apei din ţesuturi; reducerea tensiunilor articulare; mişcările în apă sunt mult mai complexe faţă de mişcările care se

fac pe uscat; nu există pericolul de supraîncălzire datorită efectului răcoritor al

apei; relaxare.

Exerciţiile sunt derivate din cele folosite pentru pregătirea fizică, dar sunt executate în piscină (temperatura între 28-30). Este întotdeauna benefic ca femeia însărcinată să înoate, nataţia fiind considerată pentru ea ca fiind sportul ideal. Înotul pe spate este stilul cel mai bine adaptat, pe când stilul Brass, trebuie rapid abandonat, favorizând creşterea lordozei pe care o antrenează. Se mai antrenează:

scufundări (apneea este foarte utilă în timpul naşterii); conştientizare a propriului corp şi a copilului; exerciţii de creştere a forţei musculare şi pentru controlul respiraţiei; exerciţii ale membrrelor inferioare având ca scop ameliorarea

problemelor circulatorii; exerciţii de relaxare.

8. Naşterea

Naşterea este fenomenul prin care copilul ajuns la sfârşitul celor 40 de săptămâni sau 9 luni, trece din mediul lichid în cel atmosferic. Naşterea a fost împărţită în 4 perioade:

perioada I - se prezintă prin dilataţia colului; perioada a II- a : expulzia fătului;

35

perioada a III-a: expulzia placentei şi anexelor; perioada a IV-a : de consolidare a hemostazei.

Fig.nr. 13 Expulzia fătului

În cursul naşterii au avut loc mai multe fenomene, care se pot împărţi în active şi pasive. Fenomenele active sunt reprezentate de contracţia uterină şi contractilitatea muşchilor abdominali. Fenomenele pasive sunt reprezentate de: completarea formării segmentului inferior, ştergerea şi dilatarea colului, formarea pungii apelor, dilataţia canalului pelvigenital, modificări plastice ale fătului.

Contracţia uterină - este proprietatea esenţială a uterului gravid. Particularităţile contracţiilor uterine în timpul travaliului sunt:

dureroase - durerea este mai scurtă decât contracţia uterină, contracţia începând înaintea durerii şi se termină după aceasta; senzaţia dureroasa începe în regiunea ombilicală, apoi cuprinde regiunea lombară, flancurile, hipogastrul, zona pubiană; cauza durerii nu este cunoscută cu exactitate, dar au fost sugerate mai multe mecanisme, precum:

hipoxia miomerului contractat (lipsa de oxigen la nivelul muşchiului uterin); compresiunea nervilor de la nivelul colului şi segmentului inferior; distensia colului în timpul dilataţiei; distensia peritoneului (foiţa care tapetează cavitatea abdominală);

involuntare

36

intermitente şi ritmice - acestea survin la începutul travaliului (stadiul 1) la 10 minute interval, iar pe măsura ce naşterea avansează, apar la 3-4 minute, iar în expulzie la 1 minut interval; perioada dilataţiei durează 20-30 secunde, iar în expulzie ajung la 60-70 secunde; intensitatea lor creşte pe măsura desfăşurării travaliului, deci contracţiile cresc şi ele în intensitate, durata şi frecvenţă.

totale - interesează tot uterul.Pe lângă particularităţile prezentate, contracţia uterină prezintă unele

caractere: tonusul, intensitatea, amplitudinea, frecvenţa, coeficientul de variaţie, activitatea uterină.

La începutul travaliului, uterul se diferenţiază în două părţi: segmentul superior, care reprezintă partea contractată a uterului, şi porţiunea inferioară care cuprinde segmentul inferior şi colul ca fiind partea pasivă.

Contracţia muşchilor abdominaliDupă ce dilatarea colului este completă, forţa responsabilă de expulzia

fătului este produsă de creşterea presiunii intraabdominale generate de contracţia voluntară a muşchilor abdominali. Deşi contracţia voluntară a musculaturii este necesară expulziei fătului, ea este inutilă dacă dilataţia nu este completă.

Falsul travaliu se caracterizează prin contracţii uterine neregulate şi scurte, însoţite de disconfort în etajul abdominal inferior, dar nu sunt asociate cu modificări cervicale. Frecvent el se opreşte spontan, dar poate evolua către contracţiile uterine caracteristice adevăratului travaliu.

Fenomenele pasive sunt efectele contracţiei uterine şi a muşchilor abdominali asupra filierei pelvigenitale (drumul pe care-l străbate fătul prin bazin, până la expulzie).

Dilataţia colului se realizează ca urmare a contracţiei uterine care exercită o forţă centrifugă asupra acestora contribuind la dilatarea orificiului uterin. Dacă membranele sunt rupte, progresiunea exercitată contribuie la dilatare.

Formarea pungii apelor în cursul dilataţiei orificiului uterin este efectul contracţiei uterine. Membranele fetale sunt ataşate de decidua parietală (structură a mucoasei uterine materne care va participa la formarea placentei), iar celulele membranei se întrepătrund. Punga apelor se rupe: prematur (înainte de începerea travaliului), precoce (înainte de 5 cm dilataţie), sau normal la o dilataţie de 7-8 cm. Punga apelor are rol protector faţă de ascensiunea germenilor din vagin, dar contribuie şi la dilatarea orificiului uterin (determinând excitarea mecanică a colului care declanşează eliberarea de prostaglandine - substanţe care sunt implicate în contractivitatea uterină, a vaselor se sânge, etc.) Dilataţia canalului pelvi-genital, se face ca urmare a solicicitarii fătului care traversează canalul pelvigenital.

În cursul coborârii fătului prin filiera pelvi-genitală, fătul suferă unele deformări reversibile, mai accentuate în cazul prezentaţiei craniene: modificări de formă sau modificări de volum ale cutiei craniene.

37

8.1 Naşterea prin cezariană

Fig.nr. 14 Cicatricea după cezariană Fig.nr. 15 Nou născut

Cezariana - este operaţia chirurgicală prin care se deschide peretele abdominal şi peretele uterin, în vederea extracţiei fătului.

Femeile pot avea o naştere prin cezariană, din mai multe motive, astfel: frecvenţa bătăilor cordului fetal devine neregulată ceea ce înseamnă

că produsul de concepţie nu poate suporta o naştere pe cale vaginală;

cordonul ombilical este răsucit în jurul gâtului copilului ceea ce poate constitui un pericol în timpul unei naşteri normale;

cordonul ombilical prolabează sau alunecă prin cervix, ceea ce poate duce la compresia acestuia în timpul naşterii şi la oprirea aportului fetal de oxigen; 

placenta este ruptă; copilul nu se angajează pentru naştere fie pentru că cervixul a

încetat să se dilate, fie din alte motive

Cezariana programatăO parte din condiţiile care impun o cezariană sunt:

copilul este într-o prezentaţie dificilă, transversă sau pelviană, sau are o suferinţă sau anomalie deja cunoscută;

există trei sau mai mulţi fetuşi; mama are un herpes genital care poate fi transmis copilului printr-o

naştere vaginală; mama are placenta previa (placenta este implantată aşa de jos în

uter încât blochează ieşirea copilului) sau placenta abruptio când placenta este separată de peretele uterin şi fătul este în pericol;

preeclampsia maternă se înrăutăţeşte rapid făcând ca întârzierea naşterii să devină foarte periculoasă;

există în antecedente operaţii uterine invazive sau multiple cezariene;

38

8.2. Naşterea în apă

Avantajele care le oferă apa : travaliul scade la jumătate; Fig.nr. 16 ajută la înmuierea colului uterin în distociile de col (col „dur” care nu se

dilată); protejează mai bine vaginul şi perineul, existând risc mai mic de leziuni; asigură contracţii uterine mai eficiente; asigură o circulaţie sanguină mai bună (o oxigenare mai bună a

muşchilor uterini înseamnă mai puţină durere pentru mamă şi mai mult oxigen pentru copil);

scade tensiunea arterială; respiraţia este facilitată în cazul asmaticelor; pentru copil nu mai există şocul major la naştere.

Fig.nr. 17, 18 Naşterea în apăAlte beneficii ale naşterii în apă:

sociale: o mai bună integrare pre- şi postnatală a femeii gravide, a cuplului şi a copilului în societate şi comunitate;

medicale: prevenirea complicaţiilor la femeia gravidă şi la viitorul copil prin evitarea practicării operaţiilor cezariene şi a anesteziilor peridurale, acolo unde nu există motivaţii medicale pertinente;

educaţionale: schimbarea mentalităţilor personalului medical şi a părinţilor;

economice: reducerea costurilor la naştere.

Contraindicaţiile naşterii în apă: mama să nu aibă probleme obstetricale;

39

fătul să fie în prezentaţie craniană (fătul să vină cu capul în jos); mama să nu prezinte infecţii; sarcina să fie cât mai aproape de termen (nu mai puţin de 37 săptămâni); bătăile cordului fetal să fie înregistrate timp de aproximativ 30 minute

înainte de intrarea în apă; lichid amniotic clar la ruperea membranelor.

8.3. Scorul Apgar

Scorul Apgar este un mod simplu şi eficient de a aprecia sănătatea nou-născutului şi de a determina dacă are nevoie imediată de tratament sau ajutor.

Procedeul de stabilire al scorului Apgar a devenit un examen de rutină al fiecărei naşteri – fiind iniţiat şi numit după medicul anestezist american Virginia Apgar, în 1952.

Evaluare:Nou născutul este evaluat la 1 minut şi apoi la 5 minute după naştere, controlându-se:

1. numărul de bătăi al inimii;2. respiraţia;3. tonusul muscular;4. unele reflexe;5. culoarea (medicul controlează tălpile copilului şi de asemeni palmele

pentru copiii cu culoarea închisă a pielii). Fiecărui din aceşti factori i se acordă un scor între zero şi doi apoi se

însumează. Majoritatea nou-născuţilor au scoruri între 7 şi 10 şi nu necesită ajutor sau tratament imediat – cum ar fi un duş cu oxigen.

Interpretarea scorului ApgarUn scor perfect de 10, 8 sau 9 este bine. O naştere dificilă, prematură sau

cazul în care se foloseşte anestezie în timpul naşterii – pot altera artificial scorul astfel încât în final Scorul Apgar nu va mai reflecta condiţia reală a sănătăţii nou-născutului ci – mai degrabă – condiţia de moment.

Este important de reţinut: Nou-născuţii care dobândesc un scor între 8 si 10 sunt în condiţie

excelentă şi nu necesită – în general – decât îngrijire postnatală de rutină. Cei care dobândesc un scor între 5 şi 7 – sunt în condiţie bună – dar pot

necesita ajutor respirator. Un medic sau o asistenta de specialitate pot fricţiona viguros pielea copilaşului sau pot pune un prosop cu oxigen sub nări pentru a-l ajuta să respire mai adânc.

Nou-născuţii care primesc un scor mai mic de 5 necesită acţiuni imediate pentru salvarea vieţii – ca de exemplu masca de oxigen.

9. Lăuzia – stadializare şi caracteristici

40

Caracteristicile lăuzieiLăuzia - se defineşte ca perioada de timp în care are loc retrocedarea

modificărilor generale şi locale,cu revenirea la starea morfo-fiziologică cu o durată de 6-8 săptămâni. Caracteristicile lăuzieipe cele trei stadii

• Lăuzia imediată (primele 24 h) oboseală marcată din cauza efortului fizic intens depus în timpul

travaliului şi expulziei; transpiraţii profunde, somnolenţă şi cu puls bradicardic care revine

la normal în 2-3 zile; creşterea diurezei.

• Lăuzia propriu-zisă ( până în ziua a 10-a - a 12-a ) domină fenomenele involutive rapide ale uterului, acesta devenind

un organ pelvin în 10-20 zile; în primele 3-5 zile se pot întâlni ascensiuni termice până la 37 ˚C -

38˚ C care au la bază fenomenele de instalare a secreţiei lactate; diureza revine în limite normale; scăderea ponderală este mai evidentă în primele 10 zile; tranzitul intestinal se reia după aproximativ 48-160 ore, în funcţie

de starea părţilor moi, alimentaţie; pot să apară complicaţii trombo-embolice.

• Lăuzia tardivă (de la a 10-a, a 12-a zi pe o perioadă de 4-6 săptămâni) organismul suferă modificări lente, progresive, sistemele: endocrin,

hormonal, metabolic, încep să se normalizeze; sistemul nervos îşi recapătă reactivitatea obişnuită după o scurtă

criză de labilitate neuro-vegetativă şi neuro-pshică; respiraţia - este amplă şi lentă în primele zile; pulsul - are o tendinţă la bradicardie cauzată de noul echilibru

neurovegetativ; tensiunea arterială - este normală, dar se pot întâlni crize de

hipertensiune; temperatura – se poate menţine uşor crescută câteva zile; pielea – glandele sudoripare au o activitate crescută, vergeturile se

estompează, dar pe abdomen pielea poate rămâne cutată; muşchii abdominali – îşi reiau progresiv tonusul;

Primele ore de recuperare• imediat după naştere pot apărea frisoane; acestea sunt produse de o reacţie

normală a organismului; pentru a creşte confortul se poate acoperi gravida cu o pătură

• în momentele imediat după naştere sunt luate câteva măsuri:• masarea uterului prin apăsarea abdomenului inferior la fiecare 15 minute;

acest lucru duce la contracţia acestuia şi oprirea hemoragiei

41

• se verifică plenitudinea vezicii urinare; o vezică plină creează presiune pe uter şi poate interfera cu contracţiile acestuia; în unele cazuri se indică urinarea, ce poate fi greu de realizat din cauza durerii şi edemului

• se monitorizează tensiunea arterială frecvent în următoarele ore• se va repara zona perineală în cazul în care aceasta s-a rupt sau s-a

efectuat o incizie• se va îndepărta cateterul epidural, în cazul în care acesta a fost montat

pentru anestezie epidurală

9.1.Modificările specifice perioadei de lăuzie

În această perioadă, au loc o serie de modificări cum sunt:• uterul involuează de la o greutate de 1000 g la 100 g (după 10 zile uterul

de la nivelul ombilicului trebuie să devină organ pelvin) ;• în contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare

producţia lactată indusă de influenţe neurohormonale în perioada de gestaţie; laptele matern înlocuieşte colostrul la 3 zile de la naştere; sânii devin tumefiaţi, eritematoşi şi sensibili la palpare;

• pot apărea infecţii puerperale şi complicaţii tromboembolitice;• după eliminarea placentei, în uter rămân porţiuni de placentă,

caracterizată prin infiltrat hematic şi infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii (secreţii) prin vagin, în primele 3 zile având culoare roşie ( lohiile au aspect hematic, serohematic sau seros) şi evoluează spre alb în următoarele 10 zile până la 6 săptămâni. După această etapă, începe sub influenţe hormonale preponderent estrogenice proliferarea endometrială care durează 25-42 zile. La femeile care nu alăptează la sfârşitul celor 6 săptămâni de lăuzie apare prima menstruaţie;

• colul uterin devine ferm după 3 zile, orificiul intern al colului se închide şi el după 7 zile, iar cel extern după 3 săptămâni;

• vaginul revine treptat la dimensiunile anterioare;• peretele abdominal poate rămâne cu dehiscenţa muşchilor drepţi

abdominali;• pigmentaţia de la nivelul feţei şi de la nivelul muşchiilor drepţi

abdominali dispare treptat;• hemoroizii dacă au existat, dispar şi ei treptat;• sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihică exagerată cu

tendinţa la stări depresive, care este înlocuită treptat de instinctul matern care modifică fundamental comportamentul femeii. Starea extremă a acestei situaţii se numeşte psihoză puerperală (tulburare psihică ce apare la mama care a născut) care uneori poate necesita internare cu tratament antipsihotic şi antidepresiv;

• lăuza se examinează zilnic în maternitate urmărindu-se involuţia uterină, aspectul lohiilor, evoluţia cicatricei perineale, modificările sânilor, curba pulsului, temperatura, tensiunea arterială, diureza şi tranzitul intestinal;

42

• lohiile roşii persistente, involuţia uterină insuficientă poate sugera retenţie placentară.

Deşi venirea pe lume a unui copil este un moment de bucurie pentru majoritatea femeilor, multe dintre ele nu sunt pregătite să înfrunte depresia de după naştere. Tristeţea, teama, gândurile negre sunt sentimente care par să înnoureze cerul fericirii de după naştere. Unele mame încearcă aceste sentimente într-o formă mai uşoară numită proasta dispoziţie postpartum care însă dispare în decurs de câteva zile. Altele însă, trec printr-o condiţie mult mai serioasă depresia postpartum;

Multe dintre noile mămici sunt surprinse de cât de fragile, singure şi copleşite se simt după naşterea unui copil. Sentimentele lor par că nu se potrivesc aşteptărilor.

70-80% dintre femei prezintă stări depresive după naştere. Aceste stări depresive, de îngrijorare şi supărare încep să se manifeste la 2- 3 zile după naştere. Noile mămici se pot simţi triste, plângăcioase, îngrijorate şi moroncănoase ; câteodată au probleme legate de somn, alimentaţie. Aceste sentimente pot scădea în intensitate şi se pot repeta în primele zile după naştere.

Aaproximativ 10% dintre femeile care nasc prezintă o stare depresivă postpartum. Dacă nu este recunoscută şi tratată, starea depresivă se înrăutăţeşte sau poate dura mai mult timp decât ar trebui. Nu există nici o dovadă că starea depresivă postpartum este legată de vârstă sau de numărul de copii.

În cazuri rare, cca. 1-3 la 1000 naşteri, mama poate dezvolta o boală mentală severă sau o psihoză. Femeile cu un istoric personal sau al familiei reprezentat de manie depresivă şi schizofrenie se pare că au un risc crescut pentru astfel de afecţiuni.

Cauzele starii depresive postpartum• nu se cunoaşte întotdeauna motivul pentru care unele femei devin

depresive după naştere;• un factor important este cel biologic;• modificările fizice şi hormonale care au loc după naştere pot afecta starea

sufletească şi comportamentul femeii zile sau săptamani;• factori de mediu, ca de exemplu stres, lipsa somnului, sentimentele de

singurătate şi lipsa de sprijin din partea familiei şi prietenilor, pot juca de asemenea un rol în prezenţa depresiei;

• pentru fiecare femeie ce prezintă această boală, combinaţia acestor factori este unică, pentru că nu există două femei cu aceeaşi alcătuire biologică sau experienţă de viaţă; ceea ce poate explica de ce unele femei pot dezvolta starea depresivă postpartum iar altele nu.

Aspecte psihologic ale depresiei postpartume • multitudinea de factori psihologici pot contribui la declanşarea stării

depresive postpartum;• dacă bebeluşul este născut cu un defect, este mai greu pentru părinţi să se

adapteze;

43

• sentimente confuze se pot naşte din istoria personală a femeii dacă noua mămică şi-a pierdut mama de timpuriu sau n-au avut o relaţie bună, atunci ea poate fi nesigură în ceea ce priveşte sentimentele legate de noul bebeluş, s-ar putea teme că preocuparea pentru copil ar putea conduce la durere, dezamăgire, sau pierdere;

• sentimentele de pierdere sunt foarte întâlnite după naştere şi pot contribui la starea depresivă;

• pierderea poate lua mai multe forme: pierderea libertăţii, pierderea vechii identităţi de persoana căreia i se purta de grijă sau care este totdeauna în control.

Factori legaţi de stilul de viaţă• un factor important este lipsa suportului emoţional al partenerului,

rudelor, şi prietenilor;• dacă mama este singură, divorţată, sau trăieşte departe de familie, suportul

poate fi rar sau inexistent;• toate acestea o pot face pe femeie să se simtă singură, copleşită,

suprasolicitată peste puteri şi neiubită;• problemele legate de alăptare pot face ca noua mămică să se simtă

necorespunzătoare şi descurajată.

Managementul perioadei postpartum pentru prevenirea depresiei• după externarea din spital, pot fi greu de îndeplinit toate activităţile de

către gravidă;• aceste activităţi trebuie realizate în ordinea importanţei, cu pauze dese;• pentru a se folosi mai bine timpul în această perioadă este indicat ajutorul

altor persoane, o alimentaţie optimă, odihnă suficientă, limitarea vizitelor, şi compania altor femei care au nou-născuţi.

Semnele şi simptomele depresiei postpartum • starea de tristeţe nu dispare după 2 săptămâni, sau stările de depresie şi

furie încep să se manifeste 1-2 luni după naştere;• sentimente de tristeţe, îndoială, vinovăţie, neajutorar,• mama nu poate să doarmă chiar atunci când este obosită,sau doarme

aproape tot timpul;• modificări importante ale poftei de mâncare;• lipsa de interes în lucrurile care în mod normal erau plăcute;• preocuparea şi grija extremă legate de bebeluş, sau lipsa de interes şi de

sentimente pentru copil;• nelinişte sau atacuri de panică; mama este înfricoşată atunci când este

lăsată singură în casa cu bebeluşul;• gânduri de a-şi face rău singură, incluzând sinuciderea.

44

Rolurile miturilorCu cât femeia a idealizat mai mult maternitatea, cu atât mai mult ea se poate

simţi dezamăgită, deziluzionată sau descurajată atunci când trebuie să facă faţă realităţii de zi cu zi legată de maternitate. Există trei mituri comune legate de maternitate:

Mitul 1 - Maternitatea este InstinctivăFemeile care devin mame pentru prima oară cred deseori că trebuie să se

ştie în mod automat cum să aibă grijă de bebeluş. De fapt, noile mămici trebuie să înveţe cum să-şi îngrijească copilul tot aşa cum învaţă să deprindă orice alt lucru în viaţă. E nevoie de timp şi răbdare. E nevoie să citească cărţi legate de îngrijirea copilului, să vorbească cu mame experimentate. Dragostea de mamă, ca şi priceperea noii mame, nu sunt automate. Stabilirea unei legături poate dura zile sau chiar săptămâni. Atunci când aceste sentimente – de protecţie, căldură şi incitare – încep să se manifeste, ele trebuie menţinute şi dezvoltate.

Mitul 2 - Bebeluşul perfectMulte femei au o imaginaţie bogată şi vise despre cum arată noul născut.

Când bebeluşul vine pe lume, mamele trebuie să realizeze că s-ar putea ca el să nu fie cel pe care l-au visat. Noi născuţii au personalităţi distincte chiar din momentul naşterii. Unii sunt mai uşor de îngrijit, alţii sunt agitaţi. Adaptarea după bebeluş poate fi dificilă şi pretenţioasă şi poate amplifica sentimentele de inadecvare şi depresie.

Mitul 3 - Mama perfectă Unele femei sunt împovărate de noţiunea de mamă perfectă. Pentru multe

femei, lupta pentru perfecţiune este un scop de neatins şi distructiv. Dacă o mamă crede că nu trăieşte la înălţimea acestui ideal, indiferent că este al ei, al prietenilor sau părinţilor, atunci ea poate să sufere din cauza sentimentelor de inadecvare şi eşec. În realitate nici o mămică nu este perfectă. Nu este adevărat că fiecare femeie poate să le aibă pe toate.

9.2. Strategia kinetoterapeutică în cazul unei naşteri prin cezariană

Principii specifice• exerciţiile trebuiesc începute atunci când este posibil;• mişcări ale gleznei, mişcări la nivelul membrelor inferioare, mers pentru

a stimula circulaţia si prevenirea stazelor venoase;• respiraţiile adânci, tusea sunt folosite pentru a preveni complicaţiile

pulmonare;• exerciţiile abdominale trebuie sa fie începute cu precauţie;• exerciţii corective pentru diastazis-recti - la început se fac exerciţii uşoare

si se creşte progresiv în funcţie de toleranţa pacientei;

45

• învăţarea posturilor corecte, tonifierea musculaturii abdomino-pelvine;• reeducarea respiraţiei diafragmatice pentru a asigura o ventilaţie

pulmonară corect;• exerciţii de respiraţie, inducerea relaxări;• femeia trebuie să aştepte cel puţin 6-8 săptămâni pentru a efectua exerciţii

mai dificile.

Obiective conţinutReeducarea respiraţiei Creşterea capacităţii pulmonare si scăderea

riscului de pneumonieDiminuarea durerii in timpul tusei, alăptării si miscarii

In momentul tusei, alăptării, se susţine o perna pe incizie; in timpul exerciţiilor se susţine incizia cu ajutorul unei perne;educarea îngrijirii inciziei

Prevenirea complicaţiilor vasculare postoperatorii

Exerciţii active ale membrelor inferioare.

Prevenirea formarii aderentelor cicatriciale

Exerciţii abdominale uşoare cu susţinerea inciziei,masaj

Diminuarea disconfortului post chirurgical Masaj, exerciţii, poziţionăriMenţinerea posturii corecte Educarea posturilorReintegrarea la activităţilor zilnice fără riscuri

Educarea mişcărilor si poziţionare pentru efectuarea ADL - urilor

Prevenirea disfuncţiilor planşeului pelvin Exerciţii pentru planşeul pelvinTonifierea abdomenului Exerciţii abdominale

9.2.Intervenţia kinetoterapeutică în perioada de lăuzie

Această perioadă se caracterizează prin mult discernământ în alegerea mijloacelor terapeutice, deoarece există o labilitate a stării de sănătate a femeii, ameninţată şi de o serie întreagă de complicaţii.

Exerciţiile de tensiune musculară ce interesează planşeul pelvin favorizează involuţia uterină şi au acţiune benefică asupra peristaltismului intestinal şi a vezicii urinare. Acest program începe din a doua zi de naştere.

Obiectivele intervenţiei kinetoterapeutice sunt: Refacerea modificărilor suferite de organism în timpul sarcinii şi la

naştere Prevenirea unor tulburări circulatorii interne (congestii şi staze

abdominale), profilaxia trombozei; Reeducarea respiraţiei, prin amplificarea mişcărilor diafragmului şi a muşchilor abdominali Refacerea musculaturii planşeului pelvi-perineal; Îmbunătăţirea tonusului postural; Asigurarea suportului fizic necesar satisfacerii tuturor obligaţiilor

materne.;

46

Refacerea troficităţii şi tonicităţii musculaturii abdominale şi perineale;

Prevenirea ptozei vezicii urinare;

Mijloacele folosite exerciţii libere; contracţii izometrice ale musculaturii gambei; masajul membrelor inferioare şi în special al lojei vasculare Lejars; exerciţii voluntare de control perineal şi vezical al micţiunii; exerciţii de reeducare a respiraţiei toracice şi abdominale

Indicaţii metodice programul kinetoterapeutic este diferit pe zile, în funcţie de scopul urmărit şi

de creşterea progresivă a efortului fizic; fiecare şedinţă se termină cu masajul membrelor inferioare şi cu relaxare; efortul fizic nu trebuie să creeze disconfort sau durere; se evită excesul de activitate fizică dublat de neglijarea odihnei, care pot duce

la hipogalactie sau agalactie; se repetă şi se verifică executarea exerciţiilor fizice din şedinţele precedente; nu se fac exerciţii cu îngreuiere; primul contact al kinetoterapeutului cu pacienta va urmări să creeze o detentă

psihomotorie de încredere în tratamentul kinetoterapeutic, explicându-i pacientei scopul exerciţiului fizic asupra refacerii organismului şi modul cum trebuie să participe la efectuarea lui pentru a fi eficient.

Mijloace folosite• Exerciţii pentru tonifierea musculaturii membrelor superioare;• Exerciţii pentru tonifierea musculaturii membrelor inferioare;• Exerciţii pentru tonifierea musculaturii fesiere;• Exerciţii pentru tonifierea musculaturii abdominale;• Exerciţi pentru reeducarea planşeului pelvin;• Exerciţii de respiraţie

Gimnastica postnatală - chiar din primele zile, gimnastica îi va permite mamei să se împace cu corpul ei modificat, de a regăsi rapid repere satisfăcătoare şi încrederea necesară pentru viitor.

De a doua zi, în clinică se vor efectua: retroversia bazinulu; exerciţii ale perineului; exerciţii circulatorii ale membrelor inferioare; exerciţii de respiraţie diafragmatică; masaj circulator la nivelul membrelor inferioare.Recomandări:• exerciţiile trebuiesc repetate de 3 ori pe zi de către pacientă;

47

• în caz epiziotomic: exerciţii lente,progresive, mai puţine mişcări şi o antrenare mai intensă a perineului pentru a accelera procesul de cicatrizare.

La ieşirea din clinică se vor realiza:• retroversii şi contracţii abdominale ajutate eventual prin electrostimulare;• respiraţii regulate, lente;• exerciţii statice ale rahisului şi ale bazinului;• exerciţii ale perineului;• exerciţii circulatorii ale membrelor inferioare; • exerciţii de relaxare;• toate exerciţiile se realizează cu mâna kinetoterapeutului pe abdomen.

Kinetoterapia în perioada lehuziei tardive

Obiectivele programului kinetoterapeutic sunt: restabilirea atitudinii postuirale corecte şi a greutăţii normale; refacerea centurii abdomino-pelvine, a musculaturii erectoare a spatelui,

adductorilor şi a musculaturii plantare; reechilibrarea bazinului prin tonifierea cuplului corector abdominali-fesieri şi

elasticizarea cuplului deformat lombar-psoas iliac; continuarea reeducării sinergiei musculare toraco-abdominale pelvi-perineale

în cadrul respiraţiei; respectarea regulilor de igienă posturală.

Mijloace folosite: exerciţii libere globale; exerciţii cu îngreuiere progresivă pentru dezvoltarea forţei musculare; exerciţii izometrice; exerciţii de autocontrol postural; exerciţii la aparate fixe (spalier, bicicletă, aparat Kettler, etc.); exerciţii cu obiecte (mingi, bastoane, corzi elastice, etc.); exerciţii de stretching pentru musculatura scurtată; masaj şi automasaj pentru tulburările circulatorii însoţit de gimnastică

vasculară tip Bürger, posturi antideclive, purtarea de ciorapi elastici; elemente din sporturile preferate executate cu scop relaxant sau ca mijloc

de reintegrare în activitatea sportivă.

Indicaţii metodic Recuperarea armoniei fizice se obţine prin crearea unei detente

psihice generale, ce generează interesul pentru refacerea estetică. Pacienta învaţă cunoaşterea schemei corporale, realizează percepţia poziţiilor corecte şi modul de aplicare a lor în viaţa cotidiană.

Reeducarea musculaturii abdominale se face în paralel cu scăderea în greutate, prin dietă alimentară pentru a evita pericolul de agravare a prolapsului.

48

Planul de recuperare ţine seama de criteriile de individualizare: vârsta, starea psihofizică generală, afecţiuni asociate, posibilităţi de reintegrare în activităţile casnice, profesionale sau sportive, în funcţie de fondul motric existent.

10. Uterul fibromatos

Fibromul este o tumoră benignă formată din ţesut muscular neted de tip miometrial şi din ţesut şi din ţesut conjunctiv (fibrocite şi fibre conjunctive). După predominaţa ţesutului conjunctiv sau muscular tumora a fost numită fibrom, (leiomiom) sau fibromiom. Fibromiomul uterin poate fi unic, dar de cele mai multe ori sunt prezenţi mai mulţi noduli (polifibrom uterin, uter fibromatos).

Fibromul uterin este foarte frecvent. Intr-un cabinet policlinic de ginecologie, 10 - 20% dintre femeile consultate au un fibromiom uterin; intr-o secţie de specialitate cam 30 - 40% dintre bolnavele internate au fibrom şi 40 -50% din activitatea unei secţii de chirurgie ginecologică o constituie intervenţiile pentru fibromiom ca boală unică sau asociată. În sarcină, frecvenţa fibromului este de 1- 3% .

Fibromiomul apare şi se dezvoltă în perioada activă genitală a femeii, incidenţa maximă fiind între 40 - 49 ani, când sunt depistate peste 90% din numarul bolnavelor.

Cauze Factorul determinant, cauzal, nu este cunoscut încă; de-a lungul timpului s-

au emis mai multe teorii, incomplete însă, pentru că nu au reuşit să elucideze adevărata cauză sau geneză a fibromului uterin.

În stadiul actual al cunoştinţelor patogenia fibromului uterin se rezumă la trei ipoteze :

a) Originea celulelor generatoare ale tumorii: fibromul uterin se dezvoltă, pornind de la celulele uterine propriu-zise, celulele de rezervă tinere şi puţin diferenţiate, cu potenţial de maturare şi proliferare, pe seama cărora se produce în cursul sarcinii hiperplazia miometrului . Destinaţia normală a acestor celule va fi deviată sub influenţa unui stimul, transformându-se in fibrom.

b) Stimulul declarator al proliferării: celulele de rezervă din miometru vor fi deviate de la ritmul lor normal sub influenţa factorilor hormonali esemiali ai hiperestrogeniei.

Hiperestrogenia ar fi o condiţie necesară creşterii fibromului, în sprijinul acestei ipoteze pledând mai mulţi factori :

- aceste tumori benigne se dezvoltă practic întotdeauna în perioada de activitate genitală, involuând la menopauză;

- miomul creat brusc în timpul sarcinii, poate regresa după aceasta;- un tratament estrogenic, intempestiv, pe un teren fibromatos, determină

creşterea acestor tumori;

49

- miomectomia comportă 2-20% recidive, deci tratamentul rămâne neschimbat, ceea ce sugerează că femeile cu fibroame multiple sunt purtătoare ale unei gene transmise ereditar. Dar, hiperplazia glandulo-chistică a endometrului, dovada cea mai sigură a

hiperestrogeniei, nu coincide totdeauna cu fibromiomul.La fel, până în prezent nu s-a demonstrat clar creşterea receptorilor de

estrogeni în fibra musculară netedă. Unii autori însă au raportat că receptorii de estrogeni sunt net crescuţi în ţesutul fibromatos. Prezenţa acestora poate fi o condiţie necesară, dar insuficientă pentru o indicaţie a dependenţei hormonale a acestei afecţiuni.

Dacă hiperestrogenia este o condiţie necesară creşterii fibromului, nu este şi o condiţie suficientă pentru apariţia acestuia. Este cert şi experienţa clinică a demonstrat-o că există un teren fibromatos: femei adesea obeze, hipertensive, purtătoare ale unei distrofii mamare şi la care asociaţia cu guşa este frecventă. Astfel spus rolul hiperestrogeninei trebuie considerat numai în raport:

- cu celelalte funcţii ale organismului, dovada fiind asocierea cu hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, sindromul hepato-ovarian;

- cu celelalte glande endocrine, echilibrul endocrin al organismului poate fi perturbat, prin ruperea unei verigi în lanţ şi această perturbare poate constitui un stimul tumorigen (hipertiroidia şi hiperfuncţia gonadotropă la femei cu fibrom uterin);

- cu reactivitatea sistemului nervos, tulburările în echilibrul neuro-vegetativ cu predominanţă simpatică putând constitui un stimul în geneza fibromului uterin. În aceeaşi ordine de idei, a rolului hiperestrogeniei în geneza fibromului, au efectuat dozări calitative ale estrogenilor şi anume au crescut raportul estriol /estradiol, constatând o perturbare a aceastui raport la femeile cu fibrom uterin.Autorii trag concluzia că disendocrinia ar consta într-o alternare a

raportului calitativ dintre diverşi estrogeni şi nu într-o modificare cantitativă globală.

În concluzie, dintre toate teoriile şi ipotezele formulate, un singur lucru ramâne valabil: dezvoltarea fibromului uterin este influenţată de estrogeni.

Se admite astăzi, că estrogenii nu reprezintă factorul determinant, acceptându-li-se numai atributul de factor necesar.

c) Procesul intim local de dezvoltare a fibromului: iniţial are loc o mică sufuziune sangvină (endotelita proliferativă), datorită stării hiperemice, congestive, indusă de estrogeni, urmată de organizare fibroasă şi reacţie fibromiomatoasă a ţesuturilor.

Procesul proliferativ hipertermic iniţial este urmat imediat de o reacţie scleroasă, care tinde să înabuşe, să înlocuiască elementele musculare.

Factori de riscMajoritatea femeilor la vârsta reproductivă fac fibrom uterin. Deşi nimeni nu

ştie sigur ce anume face să crească posibilitatea ca o femeie sa facă un fibrom, unii cercetători au descoperit ca femeile afro-americane fac fibrom uterin de 2-3 ori mai des decât femeile de alte rase. De asemenea, femeile afro-americane tind

50

sa facă fibromul la o vârstă tot mai tânăra, comparativ cu alte femei.Alte persoane cu un risc crescut pot fi şi femeile a căror mame au avut un

fibrom (teoria ereditară); femeile la care ciclul menstrual a apărut înainte de 12 ani, sau cele care prezintă un dezechilibrul hormonal.

De asemenea, se pare că femeile care au avut cel puţin 2 copii născuţi vii, prezintă un risc mai mic (până la 50%) faţă de cele care nu au avut copii Dar nu s-a putut discerne dacă naşterea copiilor protejează femeile sau dacă fibromul contribuie la infertilitatea femeilor care nu au avut copii.

Femeile obeze, după unele studii, prezint un risc mai mare de a face fibrom uterin, afirmaţie neconfirmată însă.

Unele studii au stabilit un risc scăzut la fumatoare şi la femeile care folosesc contraceptive orale, dar este important de menţionat că fumatul face mai multe şi mai mari ravagii in sănătate, decât o face fibromul uterin.

Femeile atletice se pare că au şi ele un risc scăzut de a face fibrom uterin, în comparţie cu cele care nu au nici un fel de activitate fizică.

Date de anatomie patologicăMacroscopic, fibroamele uterine pot fi unice sau multiple, de mărimi

variabile, aspectul fiind caracteristic, tumori rotunde sau polilobate, de coloraţie albă si consistentă fermă. La periferia fibromului există o condensare de ţesutconjunctiv, formând o capsulă săracă în vase, iar între capsulă şi tumoră există un spaţiu de clivaj, care permite uneori enucleerea fibromului.

Varietăţile anatomice ale fibromului se clasifică în raport cu micul bazin, în raport cu diferite părţi ale uterului şi în raport cu diferite straturi ale uterului.

a) în raport cu micul bazin, după dezvoltare:- fibroame cu dezvoltare abdominală, mai exact abdomino-pelvină, rare astazi;- fibroame cu dezvoltare pelvină cel mai frecvent întâlnite.

b) în raport cu diferite parţi ale uterului:- fibroame de corp uterin, mai frecvente spre fundul uterului;- fibroame de istm, cu tendinţa de a se include în ligamentul larg, deplasând

în jos şi în afara pediculul uterin şi ureterul;- fibroame de col, cu dezvoltare în porţiunea supravaginală a colului.

c) în raport cu diferite straturi, tunici ale uterului :- fibrom subseros la suprafaţa uterului, care poate fi:

o pediculato sesil, cu bază largă de implantare.

- fibrom interstiţial, cu dezvoltare în plin miometru;- fibrom submucos, care predomină sub endometru, fiind cel mai

hemoragic şi cel mai ameninţat de infecţie şi care poare fi:- sesil (cu bază de implantare largă)- pediculat, care se poate exterioriza prin traversarea colului, ajungând

la orificiul extern al acestuia

51

Fig. nr. 19 Nodulii fibromatoşi - localizare Dimensiunile nodulilor de fibromiom sunt foarte variate: cei mici pot fi

microscopici de 1-2 mm; cei mari pot atinge dimensiuni considerabile. Dimensiunile mijlocii sunt de 5-10 cm, dar se pot observa noduli giganţi care

pot ajunge până la mărimea unui uter gravid la termen şi greutatea lor poate fi de 5-10 kg sau mai mult.

Când se sectionează uterul, nodulii apar circumscrişi şi, în general, bine delimitaţi de ţesutul muscular din jur printr-o pseudocapsulă care, de fapt, este formată din ţesutul conjunctiv şi muscular uterin, care este comprimat pe măsură ce tumora creşte în dimensiuni. Consistenţa nodulilor este fermă, cu excepţia cazurilor în care s-a produs hemoragia sau diferite tipuri de degenerescenţa. Culoarea este albă cenuşie sau rozie, după gradul de vascularizaţie şi prezintă diverse modificări, în caz de necrobioză sau alte degenerescenţe.

Când nodulul este secţionat pe mijloc, prin retracţia miometrului din jur, proemină în afară. Când este proaspăt secţionat, se pot vedea benzile musculare care se intersectează sau sunt sub formă de vârtejuri.

Microscopic, nodulul de fibrom este format din fibre musculare şi cojunctive în proporţii variabile. Fibrele musculare sunt dispuse în benzi de diferite dimensiuni, orientate în toate sensurile, uneori formând vârtejuri; în centrul benzilor şi vârtejurilor se găsesc în capilare sanguine.

52

Fig. nr. 20: Leiomiomul, structura microscopicală a fibrelor musculare netede sunt alungite, au limite celulare indistincte, citoplasma eozinofilă şi

nuclei fuziformi; nu se observa formaţuni mitotice

Celulele musculare netede sunt fusiforme când sunt secţionate longitudinal, sau rotunjite când sunt secţionate transversal. Aspectul este uniform, celulele au citoplasma omogenă şi nucleii alungiţi. Dimensiunile celulelor din fibrom sunt ceva mai mari decât cele ale fibrelor miometriale normale. Proporţia dintre elementele conjunctive şi musculare este variabilă: când tumora are o dezvolare îndelungată predomină mai ales ţesutul conjunctiv, justificând astfel denumirea de fibrom.

Reţeaua vasculară este săracă; în zona pseudocapsulei se observă, de cele mai multe ori, o reţea arteriolară ,,în Centură" de la care pornesc ramuri arteriolare care străbat spaţiile conjunctive ale unităţilor micronodulare componente.Venele drenează sângele din unitaţile nodulilor, străbat radiar spaţiile conjunctive dintre unităţile nodulare şi se reunesc la nivelul capsulei unde formează o reţea periferică, uneori cu adevarate lacuri venoase.

Vasele din nodulul de fibrom prezintă adesea fenomene de arteroscleroză, uneori până la obstrucţia lor completă. Când obstrucţia vasculară arterială este bruscă şi masivă se produc fenomene de necrobioză aseptică. Când, mai ales circulaţia venoasă de întoarcere este jenată se observă o aşa-zisă degenerescenţă edematoasă.

Când vascularizaţia este excesivă - cu dilataţii sub formă de lacuri - nodulul devine moale şi turgescent şi această modificare se numeşte degenerescenţa telangiectazică.

Extensia unor procese de tromboză, generată de necrobioza sau infectia din masa nodulului spre vasele pelviene explică frecvenţa tromboflebitelor în fibromiom. Dacă ţesutul conjunctiv hialinizat suferă necroze zonale, poate apărea o degenerescenţă chistică. Zonele necrozate, mai ales în fibroame vechi, inactive, de după menopauză, se pot impregna cu calciu şi aceste calcificări pot fi identificabile prin radiografie. În timpul sarcinii, sau mai ales, a lehuziei se poate produce o degenerescenţă acută numită de unii degenerescenţa roşie, în care, pe secţiune, nodulul are aspect de carne crudă. Această modificare se produce printr-o hemoragie datorată obstrucţiei venoase şi este consecinţa unei creşteri rapide a tumorii ca în sarcină, sau unei obstrucţii venoase ca în lehuzie, când tromboza se extinde la nivelul venelor tumorii. Se discută mult asupra posibilităţii degenerescenţei sarcomatoase a unui fibrom şi incidenţa este apreciată pe diverse statistici între 1-6%. Aceasta transformare malignă poate fi suspectată când un fibrom cunoscut creat brusc în dimensiuni, devine mai moale şi când apar metroragii, mai ales la femei după menopauză.

SimptomatologieFibromiomul uterin se manifestă foarte variat, în funcţie de numărul,

mărimea şi localizarea tumorilor.

53

De multe ori, evidenţierea tumorii este o surpriză operatorie sau a examenului clinic, iar în alte cazuri, deşi dimensiunile tumorii sunt relativ reduse, tabloul clinic este zgomotos, fiind domimat de hemoragii genitale, dureri sau alte complicaţii care pot periclita chiar viaţa femeii.

Pe de alta parte, sunt o serie de fibroame care sunt bine tolerate, devin silenţioase şi regresează. În aceste cazuri, menopauza instalată semnifică vindecarea fibromiomului.

Sunt cazuri când evoluţia fibromiomului uterin este agravată fie prin accentuarea simptomelor obişnuite ale bolii, fie prin creşterea tumorii, fie prin apariţia unor complicaţii de ordin mecanic, prin transformări structurale sau prin răsunet asupra organelor vecine .

Fibromiomul asimptomatic. Proporţia fibroamelor asimptomatice este de 10% după Ducuing şi 5% pentru Huguier. Frecvenţa este însă mai mare, pentru că unele tumori rămân nedescoperite în tot timpul vieţii.

De cele mai multe ori, un fibrom uterin este evidenţiat cu ocazia unui examen ginecologic de rutină sau facut pentru alte motive genitale şi, de multe ori, este descoperit în timpul explorării chirurgicale a pelvisului.Ocazional, bolnava consultă medicul pentru creşterea progresivă în volum a abdomenului, sau pentru că a perceput suprasimfizar o tumoră intra-abdominală. Aceasta ar fi prima manifestare a unui fibrom rămas până atunci silenţios.

Hemoragiile uterine . Sângerările uterine reprezintă simptomul cel mai frecvent întalnit la femeile cu fibrom. Ducuing constată prezenţa sângerărilor la 71% din femei, dar numai în 58% din cazuri hemoragia a constituit semnul principal.

Hemoragia (hemoragia menstruală) reprezintă cea mai obişnuită şi caracteristică formă de sângerare la femeile cu fibrom. Menstruaţiile devin progresiv mai abundente, frecvent cu cheaguri, durează mai mult de o saptămană, până la 10-12 zile, când sfarşesc cu o serozitate rozacee.

Metroragiile sunt mai rare (13% din cazuri). Ele survin între cicluri, discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau polip fibros.

Menometroragiile sunt sângerări care continuă o menstruaţie abundentă până la menstruaţia următoare (22% din cazuri).

În cursul evoluţiei unui fibromiom, hemoragia poate lua aliura unei complicaţii atunci când devine din ce in ce mai abundentă, antrenând o stare de fatigabilitate şi anemică secundară, sau când se instalează brutal cu anemie acută şi interesare hemodinamică.

54

Hidroreea, pioreea. Hidroreea este considerată clasic ca un semn de mare valoare semiologică pentru un polip fibros intracavitar sau un nodul miomatos submucos, dar ea este destul de rar întâlnită (1,8%).

Hidroreea constă intr-o pierdere de lichid clar, apos, albicios, a cărei cantitate poate ajunge până la 1/24 ore.

Pioreea sau pierderile purulente pot revela cateodată un polip fibros pe cale de necrozare.

Hidroreea sau pioreea pot să fie şi semnul unui cancer de corp uterin.Fibroamele dureroase. Fibromul uterin în sine nu este dureros. Apariţia

durerilor avertizează că există ceva mai mult decât un fibromiom banal.Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor circulatorii,

infecţioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată.

Durerile pot fi continue sau paroxistice, în funcţie de cauza care le generează.

Compresiunea pe organele din jurÎn funcţie de mărimea şi localizarea lui, fibomiomul uterin poate avea

răsunet asupra organelor vecine, generând o serie de simptome ,,de imprumut", de intensitate variabilă, de la forme bine tolerate până la veritabile complicaţii. Manifestările chimice sunt date de compreiunea realizată de tumoră pe căi}e urinare, rect, vase.

Compresiunea pe căile urinare se manifestă prin tulburări micţionale şi se întâlneşte în 27% din cazuri

Polakiuria, care se constată cel mai adesea, ia aspectul simplu al unor micţiuni mai frecvente, sau cateodată, al micţiunilor imperioase. Caracteristic este caracterul diurn al polakiuriei.

Retenţia de urină se întalneşte mai rar, dar este mai evocatoare pentru un fibromiom. Se manifestă mai ales premenstrual şi rareori ia aspect de retenţie acută.

Tulburările în evacuarea urinii se întâlnesc mai ales în cazul uterelor fibromiomatoase mari, retroversate, când colul împins anterior comprimă colul vezical.

Compresiunea colo-rectală dă în general puţine simptome, dar care pot deveni insuportabile pentru bolnavă când se manifestă prin constipaţie cronică sau chiar ocluzie mecanică.

Compresiunile vasculare sunt excepţionale. Compresiunea venoasă poate fi sursa de edem la membrele inferioare. Asocierea unei infecţii latente în micul bazin şi a unei hipercoagulabilităţi creează condiţiile apariţiei flebitelor spontane.

Inclavarea fibromiomului reprezintă complicaţia majoră a unui fibromiom uterin încarcerat in micul bazin şi care generează semne brutale de compresiune pelviană: dureri violente în etajul inferior abdominal, tensiune rectală, retenţie acută de urină, imobilizarea tumorii în micul bazin. Încarcerarea se datoreşte unei creaţii rapide a tumorii, ce impiedică ascensiunea uterului deasupra strâmtorii superioare .

Diagnosticul pozitiv

55

La inspecţie,la femeile slabe, se poate observa o bombare a regiunii suprapubiene.

La palpare, se constată o formaţiune de masă variabilă, situaţia mediană sau laterală, de formă rotundă sau ovoidă, uneori perfect regulată, alteori neregulată şi de consistenţă fermă.

Examenul cu valvule poate evidenţia un fibrom intravaginal, de polip sau col.

Tactul vaginal, combinat cu palparea abdominală, evidenţiază fie o masă unică, cu suprafaţa neregulată, de consistenţă fermă, fie formaţiuni rotunde, indolore, de consistenţă dură, făcând corp comun cu uterul, fără şanţ de separare între acestea şi uter (semn major).

Examenele complementare sunt utile pentru confirmarea diagnosticului în cazuri mai dificile, pentru precizarea importanţei leziunilor, pentru diagnosticul unei eventuale patologii asociate şi pentru stabilirea atitudinii terapeutice.

Examenele complementare constau in : frotiuri cervico-vaginale, colposcopie, explorari endocavitare (histerometrie, histerosalpingografie), ecografie, teste biologice, celioscopie, histeroscopie, chiuretaj biopsic.. .

In fibromul uterin, imaginile radiologice arată - alungirea şi neregularitatea cavităţii uterine;- imagini lacunare în plină cavitate uterină, în cazul unui fibrom submucos sau

situarea variabilă a unui polip în raport cu cavitatea;- imagini rotunde, cu margini nete, deformând imaginea normală, în cazul unui

miom interstiţial;- semne indirecte (alungirea trompelor), în cazul unui fibrom seros;- un aspect tigrat, în cazul unei degenerări calcare.

Ecografic, fibromul uterin se prezintă ca o formaţiune cu ecouri, cu pereţi groşi şi denşi, cu limitele anterioare uşor de identificat şi limitele posterioare dificil de vizualizat.

Dacă fibromul subseros este uşor de recunoscut, miomul submucos este dificil de identificat, lucru ce-1 poate face însă ecografia transvaginală.

Ecografia permite:- diagnosticarea şi măsurarea fibromului;- supravegherea creşterii sau depistarea apariţiei unei eventuale complicaţii

(necrobioza septică, în care apar zone interne lichidiene cu contur net);- diagnosticarea unei eventuale sarcini.

Histeroscopia, care confirmă diagnosticul fibroamelor submucoase, precizează numarul şi caracterul lor, localizarea şi diametrul.

Diagnosticul diferenţial va elimina:- tumorile anexiale (chist de ovar, fibrom de ovar): formaţiuni mobile care

nu fac corp comun cu uterul;- sarcina ectopică, în care uterul este uşor mărit în volum; se palpează o

formaţiune latero-uterină, bolnavă prezentând dureri lombo-abdominale si hemoragie cu intermitenţă;

- avortul este eliminat cu uşurinţă în faţa unui tablou clinic cu dureri lombo-

56

abdominale, rnetroragii şi modificări de col;- endometrioza circumscrisă apare pe faţa externă a uterului ca o

formaţiune mică, rotundă, de consistenţă păstoasă, fiind dureroasă pre- şi în timpul menstruaţiei;

- adenocarcinomul de corp uterin - în cazul acestuia, ca şi în sarcomul uterin, vârsta (menopauza) scurgerile rozacee şi fetide şi, în ultima instanţă, biopsia, stabilesc diferenţele de diagnostic.Evoluţie şi complicaţiiNetratat, fibromul uterin are o evoluţie foarte variată. Astfel, unele

fibroame au o evoluţie silenţioasă, fiind perfect tolerate de bolnave, iar la menopauză se pot atrofia până aproape de dispariţie.

Dar, în unele cazuri, pot surveni complicaţii locale legate fie de alterarea mucoasei endometriale, provocând hemoragii, fie de creşterea volumului, condiţionând complicaţii mecanice, sau de tulburări de vascularizaţie, explicând unele transformări edematoase sau necrobiotice. De asemenea, fibromul poate determina şi unele complicaţii generale

Complicaţii localea. Complicaţii hemoragice

Prin repetarea şi abundenţa lor, hemoragiile pot antrena o anemie hipocromă, uneori severă. Acestea se întâlnesc, în special, în fibroamele submucoase şi în patologia lor se intrică modificări ale endometrului legate şi de tulburările hormonale ale terenului fibromatos (hiperplazii mucoase) şi de alterările mucoasei mecanice ale endometrului, de către miom, prin compresiune cu congestie şi ischemie.

b. Complicaţii mecanice - determină : fenomene de compresiune uretrală,vezicală şi rectală frecvente, a venelor iliace (riscul bolii tromboembolice),nervoasă (antrenează veritabile nevralgii sciatice) sau fenomene de torsiune (acută, care necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă, sau subacută, manifestată prin crize dureroase intermitente).

c. Modificări de structură a fibromului:Printre modificările de structura care pot să apară, se numară: 1. Transformări benigne variate:

- necrobioza aseptică - ischemia secundară obliterării arterei unice terminale care iriga fibromul. Simptome: febră 38 - 38,5°C, cu facies subicteric; dureri pelviene paroxistice pe un fond dureros, însoţite de pierderi de sânge negricios; modificări locale ale fibromului care devine foarte dureros, ramolit, dar cu mobilitatea conservată;

- necrobioza septică - sfacelarea unui polip acusat prin col; singura complicaţie septică frecventă a fibromului uterin, aproape disparută azi, graţie antibioticelor, tradusă prin: alterarea stării generale; ascensiune termică; dureri violente, metroragii fetide şi eliminări de sfaceluri; degenerescenţă edematoasă, frecventă, antrenează creşterea în volum a tumorii;

- degenerescenţa teleangiectatică, în care uterul este mărit în volum, dezvoltându-se enorm vasele sangvine;

57

- degenerescenţa calcară - calcificarea fibromului se observă mai ales la menopauză.2. Transformările maligne - sunt excepţionale; este vorba de

degenerescenţa malignă care este totdeauna un cancer de col uterin şi care poate fi:

degenerescenţă sarcomatoasă, observată după menopauză, apare la 1 : 5000 de cazuri; se manifestă prin: creşterea rapidă în volum a unui fibrom care devine moale şi dureros şi prin metroragii mari, abundente, fetide, starea generală alterându-se rapid; gravitatea este extremă, cu mortalitatea sub 1 an, până la 75% din cazuri cu metastazare rapidă pe cale sangvină în plămâni, ficat, vase, creier;

degenerescenţa leiomiosarcomatoasa se face pe seama fibrelor musculare ale miometrului, fiind foarte rară.

Complicaţii generale

Printre complicaţiile generale ale uterului fibromatos, se numară - Complicaţii la nivelul aparatului cardio-vascular: algii precordiale,

tahicardie, hipertensiune arterială;- Complicaţii la nivelul aparatului respirator: dispneea în cazul

fibroamelor voluminoase;- Complicaţii la nivelul aparatului digestiv: dispepsii, consţipatie

Tratament

Tratament profilacticTratamentul profilactic include un complex de măsuri, de la măsuri

organizatorice, până la măsuri de igienă şi chiar măsuri medicamentoase .Măsurile organizatorice constau în supravegherea întregii dezvoltări a

funcţiei genitale a femeii, în corelaţie cu funcţiile celorlalte aparate şi sisteme, începând de la pubertate.

Controlul periodic şi dispensarizarea au, de asemenea, o mare importanţă prin depistarea tumorilor în fazele incipiente, latente, în scopul prevenirii dezvoltării şi complicării acestora.

Măsurile de igienă vizează prescrierea unor reguli elementare ca repausul la menstruaţie, regim igienico-dietetic, evitarea vieţii sedentare etc.

Măsurile medicamentoase au ca obiectiv combaterea disfuncţiilor neuro-endocrine, a infecţiilor genitale, ca şi a cauzelor de congestie pelviană.

Tratament curativ

A. Tratamentul medicamentos:Etiologia fibromului fiind insuficient cunoscută, în prezent nu există un

tratament etioiogic.

58

Tratamentul medical al fibromului este, din acest considerent, doar simptomatic, adresându-se, în primul rand, metroragiilor, leucoreei şi durerilor, cu alte cuvinte tulburărilor funcţionale ale acestora.

Hormonoterapia, la care se recurge în mod obişnuit în fibromul uterin, nu produce involuţia procesului proliferativ, cel mult îl stopează şi opreşte hemoragiile. Existenţa unor simptome, evocând un important dezechilibru hormonal (sindrom premenstrual pronunţat) poate justifica, de asemenea, tratamentul medicamentos.

Indicaţiile hormonoterapiei în fibromul uterin sunt - fibroamele mici (sub 6 cm diametru), necomplicate, a căror principale

manifestari este hemoragia;- diagnosticul sigur;- prevenirea recidivelor postoperatorii (când s-a practicat o chirurgie

conservatoare).

B. Tratamentul chirurgical:Tratamentul chirurgical constituie tratamentul de elecţie în fibromul

uterin, fiind singurul capabil, până în prezent, să înlăture tumora şi complicaţiile ei, să conserve integral sau parţial funcţia genitală a femeii, cu un prognostic vital şi funcţional îndepărtat cât mai bun.

Tratamentul chirurgical al fibromului uterin ţine seama de o serie de factori : vârsta, dimensiunea fibromului, tabloul clinic, evoluţia şi eventualele complicaţii ale acestuia.prin :

- fibroamele care nu au beneficiat de tratament medicamentos;- fibroamele voluminoase;- fibroamele care determină stări de urgenţă (hemoragii masive, torsiune,

necrobioză);- fibroamele complicate (dureroase, cu tulburări uterine, tulburări venoase,

avorturi repetate);- fibroamele risma acestor factori, indicaţiile tratamentului chirurgical sunt

asociate cu alte stări patologice (endometrioza, chist de ovar, cancer de corp uterin).Intervenţiile chirurgicale se pot efectua fie pe cale vaginală, ca în cazul

polipilor fibroşi sau acuşaţi prin col, fie, cel mai frecvent, pe cale abdominală.Metodele chirurgicale pot fi : paleative, conservatoare, radicale

1.Metodele paleative sunt indicate în sângerările mari, rezolvând temporar problema hemoragiei (chiuretaj uterin, tamponament vaginal, columnizare). Dintre acestea, chiuretajul uterin are avantajul de a fi, în acelaşitimp, şi hemostatic şi biopsic, eliminând o suspiciune de adenocarcinom de corp uterin.

2. Metodele conservatoare:- Miomectomia constă în enucleerea nodulilor fibromatoşi prin decapsulare,

după incizia unui fibrom pediculat subseros.- Miometrectomia constă în extirparea nodulilor şi a unei părţi din

59

musculatură.- Histerectomiile parţiale conservă parţial uterul, vascularizaţia şi

funcţionalitatea genitală (hormonală, menstruală, sexuală, statica pelvină), dar nu conserva şi funcţia gestativă.3. Intervenţiile radicale, mutilanteHisterectomia totală constă în extirparea în totalitate a uterului (atât a

corpului uterin cât şi a colului), cu sau fără conservarea anexelor, în funcţie de vârsta femeii (de obicei peste 45 ani) şi patologia anexială asociată.

C. Alte metode de tratamentEmbolizarea arterială uterină este un procedeu medical care permite

suprimarea fibroamelor fără intervenţie chirurgicală. Medicul instalează un cateter într-o arteră ce irigă uterul, prin care injectează microparticule sintetice ce au rolul de a bloca artera, şi prin urmare, de a bloca irigarea fibromului, ducând la involuţia lui. Unele studii au aratat o ameliorare semnificativă sau completă a simptomelor la 85 % dintre femeile care au recurs la aceasta metodă

Acupunctura şi medicina tradiţională chinezească. În timpul unui studiu făcut în Japonia, o combinaţie de medicamente chinezeşti ( Kuei-chih-fu-ling-wan) au fost administrate unui numar de 110 femei ce sufereau de fibrom uterin.

În urma acestui tratament, fluxul şi durerile menstruale s-au diminuat la 90 % dintre paciente şi la 60 % dintre ele dimensiunile fibroamelor au scăzut. Rezultatul a fost ca o combinaţie eficientă între medicina tradiţională chinezească, masajul profund al zonei pelviene şi vizualizarea ghidată a fost la fel de eficientă ca şi tratamentul medicamentos adresat simptomatologiei în cauză şi mai eficientă în ceea ce priveşte reducerea dimensiunilor fibroamelor uterine

PrognosticAstăzi, atât incidenţa scăzută a complicaţiilor fibroamelor uterine, altădată de

temut, cât şi posibilităţile terapeutice moderne, au ameliorat prognosticul vital; cu excepţia degenerescenţei maligne, care poate surveni chiar şi în menopauză, celelalte situaţii au în general un prognostic favorabil.

Prognosticul funcţional al fibromului uterin interferează cu principiile chirurgiei conservatoare, el fiind de cele mai multe ori bun, când condiţiile locale şi procedeul utilizat conservă funcţia menstrual-hormonală, funcţia de gestaţie, funcţia sexuală, statica pelvină şi echilibrul psiho-nervos.

Influenţele reciproce dintre fibromul uterin şi sarcinăFibromul fiind o tumoră hormonal dependentă, care recunoaste o

hiperestrogenie relativă sau absolută sau rărirea ovulaţiilor, poate fi o cauză de sterilitate.

În afară de factorul hormonal, fibromul uterin poate acţiona ca factor de sterilitate prin compresiunea joncţiunii tubo-uterine şi tulburarea migraţiei gameţilor sau a oului fecundat. Nodulii submucoşi, însoţiţi de hemoragii şi infecţie, împiedică nidaţia. Prin factorul mecanic, atât datorită deformării cavităţii uterine, cât şi datorită tulburării distensiei unui miometru împanat cu noduli, fibromiomul produce frecvent avort şi infertilitate.

Uneori, sarcina se dezvoltă până în perioada de viabilitate fetală, dar

60

naşterea se declanşează prematur. Nodulii care proemină intracavitar împiedică acomodarea fătului şi pot produce prezentaţii anormale. Nodulii submucoşi pot determina inserţii vicioase de placentă. În perioadele III şi IV ale sarcinii pot apărea hemoragii, datorate lipsei retracţiei uterine şi prezenţei unor anomalii de decolare a placentei.

În lehuzie, fibroamele submucoase se pot infecta şi necrobioza. Sarcina produce creşterea nodulilor de fibrom, înmuierea acestora şi diferite tipuri de necrobioză, prin asinergismul adaptării vasculare la creşterea tumorii

11. Prolapsul genital şi uterin

Prolapsul genitalExistă două tipuri de prolaps genital, astfel:

1.Prolapsul pereţilor vaginali reprezintă alunecarea pereţilor vaginali prin hiatusul urogenital. În cursul descensului pereţilor vaginali, sunt antrenate şi organele de vecinătate: vezica urinară, rectul, uretra. Prolapsul vaginal poate exista de sine stătător sau poate fi însoţit de prolapsul uterin.

2.Prolapsul uterin constă în coborârea prin hiatusul urogenital al uterului şi este mai corect denumit prolaps utero-vaginal, deoarece este întotdeauna însoţit de prolapsul pereţilor vaginali.

1. Prolapsul vaginal Există mai multe tipuri de prolaps vaginal. Prolapsul pereteluivaginal anterior

poate apărea sub forma:- cistocelului - reprezintă hernierea bazei vezicii urinare în porţiunea

superioară a peretelui vaginal anterior ;- uretrocelului - reprezintă hernierea peretelui posterior al uretrei în ultimii

1,5-4 cm ai peretelui vaginal anterior.- cisto-uretrocelului - reprezintă hernierea întregului perete vaginal anterior.Etiologie Factorii responsabili de apariţia prolapsului vaginal anterior sunt:-sarcina: distensia excesivă a ligamentelor şi a muşchilor în timpul naşterii;-menopauza: atrofia din menopauză a elementelor de suport fascial şi

muscular;-factori diverşi: boli cronice pulmonare, constipaţie cronică, ridicarea de

greutăţi, tumori ovariene sau uterine, tracţiuni excesive pe col în timpul chiuretajului uterin;

-congenital: la nulipare apariţia cistouretrocelului se datorează unui defect congenital în structura fascieiendopelvine sau a fasciilor şi musculaturii planşeului perneal.

Mecanismul de producere a cistocelului se datorează distensiei sau dilacerării facsiei pubo-vezico-cervicale, produsă în cursul naşterii mai ales a fasciei pubo-cervicale. Fascia pubo-vezico-cervicală este o concentrare a fasciei viscerale endopelvine în jurul vaginului, uretrei şi bazei vezicii urinare. Peretele vaginal anterior este susţinut în principal de fascia pubo-cervicală.

61

Uretrocelul este de regulă însoţit de cistocel, dar poate apărea şi de sine stătător şi se datorează alungirii sau dilacerării fasciei pubocervicale , frecvent apărute în cursul compresiunii craniului fetal asupra uretrei şi mijloacelor sale de susţinere în cursul naşterii.

SimptomatologieDacă cistocelul este de dimensiuni reduse, bolnava nu acuză nici un

simptom. Dacă cisto-uretrocelul este de dimensiuni mari, bolnava poate acuza:- senzaţie de greutate sau plenitudine în pelvis;- senzaţia că „ceva cade afară” sau că „stă pe o minge”;- iritaţia introitului vaginal;- durere la contactul sexual.

Toate aceste simptome sunt înrăutăţite de poziţia ortostatică prelungită, tuse, strănut şi sunt diminuate de poziţia de clinostatism. Un cistocel voluminos este responsabil de prezenţa urinei reziduale, iar pacienta va putea să-şi golească vezica după câteva minute de la prima micţiune sau în urma reducerii manuale a cistocelului.

Simptomele specifice prolapsului peretelui vaginal anterior, sunt cele caracteristice cistitei, incontinenţei urinare de efort sau obstrucţiei urinare. Cu toate că incontinenţa urinară de efort este simptomul cel mai frecvent asociat cistocelului, cistocelul ca atare nu determină incontinenţă, aceasta fiind rezultatul relaxării sistemului de susţinere musculo-fascial al uretrei.

ComplicaţiiUn cistocel voluminos poate determina apariţia retenţiei acute de urină

urmată de infecţia urinară. Infecţii urinare recurente apar la bolnavele la care golirea vezicii urinare este incompletă.

Prolapsul peretelui vaginal posterior poate apărea sub forma rectocelului şi/sau enterocelului.

Rectocelul – reprezintă hernierea peretelui anterior al rectului în vagin, de obicei în jumătatea inferioară sau în cele 2/3 inferioare ale peretelui vaginal posterior.

Enterocelul- reprezintă hernia fundului de sac Douglas, sacul herniat conţinând anse intestinale şi insinuându-se între ligamentele utero-sacrate.

Prolapsul vaginal după histerectomie cuprinde coborârea bolţii vaginului şi a pereţilor vaginali.

EtiologieRectocelul se datorează ruperii fasciei recto-vaginale. Cauza apariţiei este

uretro-cistocelul.Enterocelul poate fi congenital sau dobândit (la multipare la menopauză şi

postmenopauză).

SimptomatologieRectocelul de dimensiuni reduse nu determină acuze din partea bolnavei.Un rectocel voluminos generează: o senzaţie de presiune vaginală, distensie

rectală, evacuarea incompletă a rectului.Enterocelul nu generează simptome specifice.

62

Prolapsul uterin

EtiologieProlapsul uterin îşi datorează apariţia, mai multor factori:- naşterea, determină leziuni ale fasciei viscerale endo-pelvine şi ale

condensărilor acesteia (ligamentele utero-sacrate, ligamentele cardinale) precum şi ale musculaturii planşeului pelvin, în special ale muşchilor levatori şi ale corpului perineal;

- sarcina, determină înmuierea şi relaxarea aparatului ligamentar;- factori sistemici: obezitatea, astmul bronşic, bronşita cronică;- factori locali: tumori ovariene, uterine, traumatisme medulare S1, S4,

neuropatie diabetică, tumori presacrate;- menopauza – deficitul estrogenic poate contribui la descensul uterin;- congenital – o formă rară de prolaps uterin congenital este întâlnită la copii

nou-născuţi, la nulipare şi se datoreşte unui deficit structural la nivelul fasciei endopelvine şi a mijloacelor de susţinere a uterului.

Componentele principale ale aparatului de susţinere al uterului sunt reprezentate de: oasele pelvine, fascia endopelvină, muşchii perineului şi muşchii levator ani.

Afectarea porţiunilor pubo-coccigiene şi pubo-rectale ale muşchilor ridicători anali, fie ca rezultat al naşterilor traumatice, fie al involuţiei de la menopauză, determină lărgirea spaţiului dintre muşchii levatori şi transformă o zonă virtuală de minimă rezistenţă, într-o zonă reală. Dacă există şi o lezare concomitentă a fasciei endo-pelvine, respectiv ligamentele utero-sacrate, cardinale, fascia recto-vaginală, fascia pubo-cervicală, va avea loc bascularea în jos a corpului uterin în jurul unui punct fix ce se află la nivelul istmului, uterul coborând întocmai unui piston într-un cilindru. Dacă integritatea fasciei endopelvine şi a condensărilor acesteia sunt păstrate, atunci apare numai o elongaţie a colului.

SimptomatologieProlapsul uterin are trei grade, în funcţie de amploarea coborârii organului în

raport cu intriotul vaginal. Simptomatologia prolapsului este determinată de gradul acestuia.

Gradul I – coborârea colului sub planul spinelor sciatice, fără a ajunge la nivelul introitului vaginal.

Prolapsul de gradul I poate prezenta:- incontinenţă urinară uşoară;- senzaţie de greutate în micul bazin;- dureri sacrate;- leucoree; sau poate fi asimptomatic.

Gradul II – coborârea colului la nivelul orificiului vulvar şi exteriorizarea lui numai în timpul efortului.

Prolapsul de gradul II poate prezenta: - stază urinară şi infecşie urinară;- hipertrofierea colului din cauza stazei sanguine şi limfatice;

63

- leucoree;- senzaşie de greutate în micul bazin sau dureri abdominale;- constipaţie, defecaţii dureroase, datorate compresiunii exercitate la

nivelul rectului.Gradul III – exteriorizarea completă a uterului care depăşeşte inroitul.Prolapsul de gradul III poate prezenta:

- leucoree persistentă, purulentă, urât mirositoare;- sângerare determinată de ulceraţiile de decubit;- stază vezicală, polakiurie şi disurie.

Complicaţii:- ulceraţii cervicale de decubit care pot fi însoţite de sângerări;- infecţii ale tractului urinar;- obstrucţie uretrală, urmată de hidronefroză;- hemoroizi secundari constipaţiei;- ocluzie intestinală în cazul asocierii enterocelului.

12. Aparatul renal - noţiuni generale

Aparatul urinar este alcătuit din cei doi rinichi şi din căile evacuatoare ale urinii: calice, bazinetele, uretere, vezica urinară, uretră.

Rinichii, organele secretoare ale urinii, au formă de boabe de fasole şi sunt situaţi de o parte şi de alta a coloanei lombare. Rinichii au o margine externă convexă, o margine internă concavă şi doi poli: superior şi inferior. Pe partea concavă se află hilul renal, alcătuit din artera şi vena renală, limfaticele, nervii, joncţiunea uretero-bazinetală.

Unitatea morfo-funcţiunală a rinichiului este nefronul, alcătuit din glomerul (polul vascular) şi tubul urinifer (polul urinar). Numărul nefronilor din cei doi rinichi se estimează în jur la 2 milioane.

Glomerulul este alcătuit dintr-un ghem de capilare ce provin din artera renală, care apoi se reunesc şi formează o arteriolă eferentă care se capilarizează din nou în jurul tubului urinifer. Tubul urinifer se prezintă sub forma unui canel lung de 50 mm format din: capsula Bowman, tub contort proximal, ansa Henle, tub contort distal şi tubii colectori.

Capsula Bowman împreună cu glomerulul pe care îl conţine poartă numele de corpusculul Malpighi. Din tubii contorţi distali, prin canalele colectoare şi canalele comune, care se deschid în papilele renale, urina trece în calice şi de aici în bazinet.

Legătura bazinetelor cu vezica urinară este realizată prin cele 2 uretere. Uretra- canalul excretor al vezicii- are la femei un traiect foarte scurt spre deosebire de bărbat la care traiectul este lung şi traversează prostata.

Rinichiul este un organ vital şi are numeroase funcţii dar principala este formarea urinei. Prin aceasta se asigură epurarea organismului de substanţe toxice. Formarea urinei se realizează printr-un mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulului şi de reabsorbţie şi secreţie la nivelul tubilor.

64

Prin filtrarea glomerularăse formează urina primitivă (150 l urină primitivă/zi, din filtrarea 1500 l plasmă). Urina primitivă are aceeaşi compoziţie ca şi plasma dar fără proteine, lipide şi elemente figurate.

În faza următoare la nivelul tubilor se formează urina definitivă prin reabsorbţia subtanţelor utile şi eliminarea celor toxice.

În afara funcţiei de formare a urinii, rinichiul are şi proprietîţi secretorii, putând elimina şi chiar secreta unele substanţe, ca amoniacul, cu rol foarte important în echilibrul acido-bazic.

Procesul de formare a urinii cuprinde o fază de filtrare glomerulară şi o fază tubulară de reabsorbţie şi secreţie.

Urina formată permanent- diureza ( 1,5-2,5 ml/minut)- se depozitează în vezice urinară, de unde când se acumulează o anumită cantitate( 250-300ml) se declanşează reflex micţiunea- deschiderea sfincterului vezical şi golirea vezicii. Acest act este conştient şi voluntar.

Pe lângă funcţia excretorie, rinichiul are şi alte funcţii: - menţinerea echilibrului acido-bazic,- menţinerea presiunii osmotice constante,- secreţia de renină cu rol în menţinerea constantă a tensiunii

arteriale,- eliminarea unor medicamente, substanţe toxice, etc.

Simptome funcţionaleCele mai relevante simptome funcţionale pentru afectarea aparatului renal

sunt: durerea, tulburările de micţiune, tulburările de eliminare a urinei, piuria, hematuria.

Durerea care apare spontan cu localizare în regiunea lombară şi iradiere atât uni cât şi bilaterală. Când durerea atige o intensitate foarte mare şi iradiază pe traiectul ureterului spre fosa iliacă, regiunea inghinală, organele genitale şi faţa internă a coapsei, poartă denumirea de colică renală sau nefretică.

Tulburările de eliminare a urinei :polakiurie, disurie, nicturie, retenţie de urină şi incontinenţă.

Tulburările diurezei sunt tulburări ale volumului urinii. Ele se concretizează în poliurie (creşterea cantităţii de urină), oligurie (scăderea cantităţii de urină(, anurie (suprimarea secreţiei urinare).

Hematuria se defineşte prin prezenţa sângelui în urină. Hematuria poate fi de natură renală, vezicală, prostatică, uretrală sau generală.

Piuria – adică prezenţa puroiului în urină este totdeauna datorată unei leziuni a aparatului urinar.

Clasificarea bolilor renale1. Glomerulonefrite (difuze, acute şi în focar) şi sindromul nefrotic.2. Boli renale tubulare sau tubulo-interstiţiale (pielonefrite sau nefrita

interstiţială acută), nefrita interstiţială cronică, nefropatii tubulare.3. Nefropatii vasculare (acute şi cronice).4. Insuficienţa renală acută şi cronică.

65

Glomerulonefritele sunt nefropatii gomerulare, cu leziuni predominant inflamatorii ale capilarelor glomerulare. După aspectul clinic, se deosebesc forme acute, subacute şi cronice iar după întinderea leziunilor, forme difuze şi în focar.

Sindromul nefrotic este un aspect clinico funcţional care apare în unele boli renale sau generale şi se caracterizează clinic prin edeme mari, uneori generalizate, proteinurie, hipoproteinemie, hiposerinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie iar anatomo-patologic prin leziuni degenerative ale membranei bazale glomerulare.

Din punct de vedere etiologic se deosebesc sindroame nefrotice primitive şi sindroame nefrotice secundare.

După simptomatologie întâlnim: sindrom nefrotic pur caracterizat prin edeme, proteinurie şi hiperlipidemie şi sindrom nefrotic impur care pe lângă simptomele amintite prezintă hematurie, hipertensiune arterială şi hiperazotemie.

Nefropatiile interstiţiale sub forma pielonefritelor acute şi cronice sunt afecţiuni renale caracterizate clinic prin infecţie urinară, dureri lombare, polakiurie nocturnă şi micţiuni dureroase.

În stadii avansate se caracterizează prin inflamaţia ţesutlui interstiţial renal cu semne clinice de suferinţă a tubilor renali, cu afectarea tardivă a glomeruluilor şi cu evoluţie progresivă spre insuficienţă renală.

Nefropatiile tubulare cuprind nefropatiile tubulare acute caracterizate clinic prin insuficienţă renală acută şi sindroamele tubulare ce afectează tubii renali.

Dintre afecţiunile tubulare cronice amintim: diabetul renal, diabetul fosfatic şi dereglarea mecanismelor fermentative sau umorale ale tubului renal.

Nefropatiile vasculare sunt afecţiuni renale secundare unor boli vasculare generale. Cele mai frecvente cauze sunt ateroscleroza şi arterioscleroza rinichiului.

Insuficienţa renală acută este o suferinţă renală gravă caracterizată prin suprimarea bruscă a funcţiilor renale (excretoare, metabolice, umorale), exprimată clinic prin: hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evoluţie către comă uremică.

Insuficienţa renală cronică reprezintă o scădere progresivă a capacităţii funcţionale renale, cu reţinerea în organism a substanţelor toxice rezultate din metabolism şi cu evoluţie către uremie terminală, ireversibilă.

Insuficienţa renală cronică reprezintă etapa finală a bolilor renale bilaterale, în special a glomerulonefritelor cronice, a nefrozelor şi a pielonefritelor cronice, a HTA maligne, a obstrucţiilor căilor urinare.

Litiaza renală caracterizată prin formarea unor calculi în bazinet şi în căile urinare, în urma precipitării substanţelor care, în mod normal, se găsesc dizolvate în urină. Se întâlneşte în special la bărbaţi între 30 şi 50 de ani.

66

BIBLIOGRAFIE

1. Albu, C., Vlad, T., Albu, A., Kinetoterapia pasivă, Ed. Polirom, Iaşi, 2004

2. Aldea, M., Brănişteanu, I., Niculescu, R., Ţopa, E., Obstetrică fiziologică (elemente de kinetoterapie), Institutul European, Iaşi, 1999

3. Antonescu, D., Obraşcu, C., Ovezea, A. Corectarea coloanei vertebrale, Editura Medicală, Bucureşti, 1993

4. Chiriac, M., Testarea manuală a forţei musculare, Editura Universităţii din Oradea, 2003

5. Chiruţă, I., Postolică, V., Incursiune în Reflexoterapie (Sănătate prin masaje şi remedii naturiste), Editura Polirom, Iaşi, 2001

6. Ciobanu, D., Aspecte ale kinetoterapiei în obstetrică-ginecologie, Editura Universităţii din Oradea, 2002

7. Cordun, M., Mijloace folosite în afecţiunile abdomino-ginecologice,Bucureşti, 1995

67

8. Crăciun, M., Kinetoprofilaxia, Curs IDD, Bacău, 20039. Delahaye, Marie-Claude, Cartea femeii, Ed.Teora, Bucureşti, 200410.Hăulică, I., Fiziologie umană, Editura Medicală, Bucureşti, 199611.Ifrim, M., Niculescu, Gh., Atlas de anatomie umană, vol. II – Organele

interne, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 198412.Ionescu, A., Gimnastica medicală, Editura All, Bucureşti, 199413.Iovine, Vicki, Cel mai simpatic ghid de sarcină, Editura Humanitas,

Bucureşti, 200314.Lumsden, Mary Ann, Hickey, Martha, Totul despre sănătatea femeii,

Editura Polimark, Bucureşti, 200215.Mârza, D., Masaj antistres, Editura Didactică şi Pedagogică, R.A.,

Bucureşti, 200516.Mârza, D., Metode speciale de masaj, Editura Plumb, Bacău,199817.Pásztai, Z., Pásztai, A., Terapii-Tehnici-Metode complementare de

relaxare, decontracturare folosite în kinetoterapie, Editura Logos, Galaţi, 2001

18.Plas, F., Hagron, E. Kinetoterapie activă (Exerciţii terapeutice), Editura Polirom, Iaşi, 2001

19.Selby, A., Gimnastica Pilates pentru gravide, Editurile ALL, Bucureşti, 2003

20.Titirică, L., Ghis de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1995

21.Zbenghe, T., Recuperarea medicală a sechelelor post-traumatice ale membrelor, Editura Medicală, Bucureşti, 1981Adrese internet:http//www.topsanatate.rohttp//www.desprecopil.rohttp//www.nasterea.ro

68