curso ansiedad. farmacología5

DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO

DE LOSTRASTORNOS

DE ANSIEDAD ENATENCIONPRIMARIA

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5ª entrega

INDICE

Farmacología sistemática de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación neuronal de serotonina ................................................... 3 Alfonso Velasco Martín

Casos Clínicos ..................................................................................................... 11

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Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en atención primaria

FARMACOLOGIA SISTEMATICA DE LOS ANTIDEPRESIVOSINHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIONNEURONAL DE SEROTONINA

Alfonso Velasco Martín

triptaminoceptores por lo que son consi-derados como antidepresivos atípicos,al igual que la venlafaxina que bloqueala recaptación neuronal de serotonina yde noradrenalina sin apenas efectos di-rectos sobre los receptores demonoaminas. En esta exposición voy atratar la farmacología sistemática de lafluvoxamina, fluoxetina, paroxetina,sertralina y citalopram que están comer-cializados en estos momentos en Espa-ña.

Los antidepresivos tricíclicos secaracterizan por sus potentes propieda-des bloqueantes de los adrenoceptores,histaminoceptores y colinoceptores queson responsables de efectos colateralescentrales y autonómicos; por ejemplo elbloqueo de adrenoceptores alfa1 es elresponsable de la sedación, hipotensiónortostática y de los trastornos de la eya-culación; el bloqueo de receptorescolinérgicos muscarínicos es responsa-ble de la sequedad de boca, estreñimien-to, retención de orina, hipertensión ocu-lar, etc.; mientras que el bloqueo dehistaminoceptores H1 es responsable delmareo, sedación y aumento de peso. Losantidepresivos tricíclicos a dosis altas sonestabilizadores inespecíficos de membra-na y pueden producir importantes altera-ciones cardiacas, responsables de lamuerte en casos de sobredosis. Losfármacos inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina carecen deefectos bloqueantes de receptores auto-nómicos, no son cardiotóxicos y su mar-gen terapéuticos es muy amplio, por loque su sobredosis casi nunca es mortal.La tabla I presenta las ventajas de los

1. Introducción

Durante las dos últimas décadas,la Industria Farmacéutica ha realizado unconsiderable esfuerzo tratando de desa-rrollar fármacos inhibidores selectivos dela recaptación neuronal de serotoninapara el tratamiento de la depresión, ata-ques de pánico, desórdenes obsesivo-compulsivos, dependencia alcohólica ybulimia nerviosa. La utilidad de estas sus-tancias en el tratamiento de estas enfer-medades refleja el papel importante quejuega la serotonina en la regulación fisio-lógica del sueño, tono vital, impulsividady control de la conducta alimentaria, as-pectos en los que no me voy a detener,pero que revisé en 1993 en una ponen-cia sobre «Neurobiología de los impul-sos» presentada en la XVII Reunión Na-cional de la Sociedad Española de Psi-quiatría Biológica.

La clomipramina fue el primer fár-maco inhibidor selectivo de la recaptaciónneuronal de serotonina introducido enterapéutica, pero en el organismo setransformaba en un metabolito activoN-demetilado (desiclomipramina) que blo-queaba fundamentalmente la recaptaciónneuronal de noradrenalina. La zimelidinao zimeldina es un fármaco bloqueanteselectivo de la recaptación neuronal deserotonina comercializado posteriormen-te, pero tuvo que ser retirado del merca-do a causa de su toxicidad, ya que podíaprovocar un síndrome de Guillain-Barré.La trazodona y la nefazodona bloqueanla recaptación neuronal de serotonina,pero además bloquean adrenoceptoresalfa, histaminoceptores y

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Farmacología sistemática de los antidepresivos inhibidoresselectivos de la recaptación neuronal de serotonina

fármacos bloqueantes selectivos de larecaptación neuronal de serotonina conrespecto a los antidepresivos tricíclicos.En la Tabla II se relaciona la potenciabloqueante de la recaptación neuronal deserotonina en rata con la dosis terapéuti-ca en el hombre. Los inhibidores selecti-vos de la recaptación neuronal deserotonina tienen también un periodo delatencia de 2-3 semanas al igual que losantidepresivos tricíclicos.

Los fármacos inhibidores selecti-vos de la recaptación neuronal deserotonina son mejor tolerados que losantidepresivos tricíclicos siendo igual-mente eficaces, pero tienen algunos efec-tos no deseados importantes como agi-tación, acatisia y anorgasmia y presen-

tan importantes interacciones con losinhibidores de monoamino oxidasa y conlos fármacos precursores de la de labiosíntesis de la serotonina como el5-hidroxitriptófano.

2. Farmacología sistemática de losantidepresivos bloqueantes selectivosde la recaptación neuronal deserotonina

2.1. Origen y Química.Los fármacos bloqueantes selecti-

vos de la recaptación neuronal deserotonina son fármacos de origen sintéti-co y su estructura química difiere notable-mente de unas sustancias a otras (Fig. 1).

La fluoxetina químicamente es el

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Figura 9.1: Estructura química de los fármacos bloqueantes selectivos de la recaptaciónde serotonina. La zimelidina se ha retirado por su toxicidad y la norfluoxetina es unmetabolito activo de la fluoxetina con una semivida plasmática muy prolongada

clorhidrato de (+_) N-metil-3-fenil-3-(alfa,alfa, alfa, trifluoro-p-toliloxi) propilamina,es una sustancia sólida, cristalina, solu-ble en agua, inestable a la luz; su fórmu-la empírica es C17H18F3NO HCl con unpeso molecular de 345,8.

La fluvoxamina químicamente esel maleato de (E) -5-metoxi-4'-trifluoro-metilvalerofenona-O-2-aminoetiloxima,sustancia sólida cristalina, de color blan-co, hidrosoluble, inestable a la luz. Su fór-mula empírica es C15H21F3N2O2 con unpeso molecular de 434,4.

La paroxetina es el clorhidrato de(-) trans 5-(4-p-fluorofenil-3-piperidil-metoxi-1, 3-benzodioxol, sustancia sóli-da, cristalina, de color blanco, inestablea la luz. Su fórmula empírica esC19H20FNO3.HCl con un pesomolecular de 365.8.

La sertralina es el clorhidrato de1S,4S-N-metil-4-(3,4-diclorofenil)-,2,3,4,tetrahidronaftilamina, es una sus-tancia sólida, cristalina, de color blanco,hidrosoluble, inestable a la luz. Su fórmulaempírica es C17H17Cl2N.HCl con unpeso molecular de 342.7.

El citalopram es el bromhidrato de1-(3-dimetilamino-propil)--(4-fluorofenil)-1,3-dihidroisobenzofuran-5-carboxinitrilo,es una sustancia sólida, cristalina,hidrosoluble, inestable a la luz. Su fórmulaempírica es C20H21FN2O.HBr con unpeso molecular de 405.3.

2.2. FarmacocinéticaLos fármacos inhibidores de la

recaptación neuronal de serotonina sonmoléculas muy liposolubles, se absorbenpor vía oral, difunden ampliamente por elorganismo, se unen fuertemente a lasproteínas plasmáticas pudiendo despla-zar a otros fármacos como la digoxina,salicilatos, anticoagulantes dicumarínicosy fenotiacinas, se biotransforman en elhígado, originando en algún caso comoen el de la fluoxetina un metabolito acti-vo con una semivida plasmática muy pro-longada (norfluoxetina), la eliminación esrenal, pero como estas sustancias semetabolizan en el organismo, los casos

de disfunción hepática requerirán ajustede dosis. Algunos derivados (fluoxetina,paroxetina, sertralina y fluvoxamina)inhiben algunas isoenzimas del citocromoP450 por lo que pueden inhibir labiotransformación de muchos fármacos.La farmacocinética de estas sustanciases muy heterogénea y en la Tabla III sepresentan los parámetros farmacociné-ticos y la posología de estos fármacos.

2.3. FarmacodinamiaLos fármacos inhibidores selecti-

vos de la recaptación neuronal deserotonina se comportan como fármacosantidepresivos con una eficacia clínicasimilar a la de los derivados tricíclicos,como han demostrado numerosos ensa-yos clínicos controlados. No modifican elestado de ánimo en sujetos sanos, care-cen de efectos euforizantes. Tienen unperiodo de latencia de 2-3 semanas, loque sugiere la existencia de mecanismosreceptoriales adaptativos al igual queocurre con los antidepresivos tricíclicos.La sertralina, fluoxetina y fluvoxaminaproducen subsensibilidad deadrenoceptores beta, pero este efecto nose presenta con la paroxetina que es elfármaco más potente del grupo (Tabla II).Los inhibidores selectivos de larecaptación neuronal de serotonina noinducen desensibilización de losautorreceptores serotoninérgicos, perofacilitan la neurotransmisión sero-toninérgica mediante sensibilización delos receptores 5-HT1A postsinápticos(Ayuso, 1993). Los antidepresivos tienenacción analgésica que parece estar re-lacionada con una facilitación de meca-nismos endógenos de antinocicepción denaturaleza triptaminérgica. Se ha descri-to que la fluoxetina y la fluvoxamina pue-den inhibir la síntesis de dopamina enalgunas áreas del cerebro e inducir laaparición de trastornos extrapiramidales.Los inhibidores selectivos de larecaptación neuronal de serotonina adosis terapéuticas carecen prácticamen-te de efectos anticolinérgicos,antihistamínicos y adrenolíticos alfa y

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to antimuscarínico, desde luego muchí-simo menor que el de los antidepresivostricíclicos.

2.5. Aplicaciones terapéuticasLos fármacos inhibidores selecti-

vos de la recaptación neuronal deserotonina se emplean en el tratamientode la depresión mayor y menor, ansie-dad, crisis de pánico, agorafobia, trastor-nos obsesivo-compulsivos, anorexia ner-viosa, bulimia y síndrome de Giles de laTourette, también se ha propuesto suempleo en el alcoholismo, ludopatías yfarmacodependencia y en dolor crónico,si bien en este último caso se prefierenlos derivados tricíclicos. Los inhibidoresselectivos de la recaptación neuronal deserotonina en general son muy eficacesen todos aquellos trastornos derivados dela falta del control de los impulsos en losque recientemente se ha implicado a laserotonina.

Existen numerosos ensayos clíni-cos controlados que demuestran plena-mente la eficacia de los fármacosinhibidores selectivos de la recaptaciónneuronal de serotonina en los trastornosenumerados en el párrafo anterior. Sueficacia como antidepresivos es similara la de los derivados tricíclicos y su zonamanejable muy superior. Sin embargo enel tratamiento de la úlcera péptica,enuresis nocturna, fatiga crónica, síndro-me hipercinético infantil, colon irritable yapnea de sueño los antidepresivostricíclicos son muy superiores.

2.6. Precauciones, contraindicaciones,e interacciones

Los fármacos inhibidores selecti-vos de la recaptación neuronal deserotonina deben manejarse con precau-ción en enfermos con insuficiencia hepá-tica, alergia conocida al producto, emba-razo, lactancia, sujetos epilépticos, niñosy ancianos. Presentan peligrosasinteracciones con los inhibidores demonoamino oxidasa, precursores de labiosíntesis de serotonina, neurolépticos,sales de litio y antidepresivos tricíclicos

beta.

2.4. Efectos no deseadosToxicidad.- Los fármacos

inhibidores selectivos de la recaptaciónneuronal de serotonina pueden ocasio-nar los siguientes efectos no deseados:

En la mayor parte de los casos,las reacciones adversas son una prolon-gación de la acción farmacológica y afec-tan principalmente al Sistema NerviosoCentral. Aproximadamente el 15 por cien-to de los enfermos tratados se ve obliga-do a suspender el tratamiento.

Las reacciones adversas más ca-racterísticas son: - Frecuentemente (5-30por ciento) cefalea, náuseas, ansiedad,insomnio, anorexia, pérdida de peso ydiarrea.

- Ocasionalmente (1-5 por ciento):temblor, mareos, sequedad de boca,manía o hipomanía, astenia, sedación,disminución de la libido, sudoración, dis-pepsia, estreñimiento, vómitos, dolor ab-dominal, prurito, síntomas gripales, tos,disnea, sofocos, palpitaciones, trastornosde la acomodación, congestión nasal, al-teraciones del sueño, incontinencia uri-naria.

- Raramente ( < 1 por ciento): con-vulsiones, acatisia, ataxia, alucinaciones,neuropatía, psicosis, estomatitis, gingivi-tis, epistaxis, dermatitis de contacto, alo-pecia, sequedad de piel, urticaria, ede-ma, escalofríos, hipo, hipotensión ortos-tática, migraña, taquicardia, arritmiascardiacas, amenorrea, cistitis, disuria,impotencia sexual, tinnitus, conjuntivitis.

- Excepcionalmente (<< 1 porciento): parestesias, distonía, hemorra-gias digestivas, hepatitis, ictericia,bradicardia, diplopia, fotofobia, púrpura.

A diferencia de los antidepresivostricíclicos, los inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina son bastantesseguros en casos de sobredosis y se handescritos escasísimos casos mortales, apesar de amplia utilización, prácticamentecarecen de cardiotoxicidad y de efectoanticolinérgico, únicamente la paroxetinaa dosis muy altas manifiesta ligero efec-

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clásicos. Como se unen fuertemente a lasproteínas plasmáticas pueden desplazara los glucósidos cardiacos y a losanticoagulantes dicumarínicos. Todos losinhibidores de la recaptación neuronal deserotonina, excepto el citalopram «invivo», inhiben algunas isoenzimas delcitocromo P450 e interfieren con labiotransformación de numerososfármacos, estando bien documentadascon las siguientes sustancias:amitriptilina, astemizol, benzodiacepinas,beta bloqueantes, carbamacepina,dextrometorfano, haloperidol, fenitoína,selegilina, sumatriptán, terfenadina,teofilina y warfarina.

La administración de precursoresde serotonina (triptófano y 5-hidroxitrip-tófano) o de inhibidores de monoaminooxidasa juntamente con inhibidores se-lectivos de la recaptación neuronal deserotonina puede provocar un cuadromuy grave denominado síndromeserotoninérgico caracterizado por inquie-tud, acatisia, fasciculaciones muscularesy mioclonia, hiperreflexia, sudoración,erección del pene, escalofríos, temblorque pueden ir seguidos de convulsionesy coma. Se recomienda un periodo míni-mo de 4-5 semanas sin tomar inhibidoresde monoamino oxidasa antes de instau-rar un tratamiento con inhibidores selec-tivos de la recaptación neuronal deserotonina.

2.7. Preparados, vías de administra-ción, dosificación

Existen en el mercado español lossiguientes preparados de fármacosinhibidores selectivos de la recaptaciónneuronal de serotonina:

Bromhidrato de citalopram.- Sepresenta en comprimidos de 20 mg, laposología habitual es de 20 mg una solavez al día, aunque puede llegarse hastaun máximo de 60 mg/24 horas, convienereajustar la posología en enfermos coninsuficiencia hepática.

Clorhidrato de fluoxetina.- Se pre-senta en comprimidos de 20 mg, laposología habitual es de 20 mg una sola

vez al día, aunque puede incrementarseen el tratamiento de la bulimia nerviosa yde los trastornos obsesivo-compulsivoshasta 60 mg/24 horas. La administraciónde la dosis única se hará preferentemen-te por la mañana.

Maleato de fluvoxamina.- Se pre-senta en comprimidos de 50 y de 100 mg,la posología habitual en un adulto es de100 mg/12-24 horas que puedeincrementarse hasta un máximo de 150mg cada 12 horas (300 mg/día). La ad-ministración de una dosis única se harápreferentemente por la noche.

Clorhidrato de paroxetina.- Se pre-senta en comprimidos de 20 miligramos.La posología habitual es de 20 mg/24 ho-ras, aunque puede llegarse hasta unmáximo de 50 mg/24 horas.

Clorhidrato de sertralina.- Se pre-senta en comprimidos de 50 y 100 mg.La posología habitual es de 50 mg/24horas que puede incrementarse hasta unmáximo de 200 mg/día. La administraciónde una dosis única se hará preferente-mente por la noche.

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Tabla II: Potencia de algunos fármacos antidepresivos bloqueando la recaptaciónneuronal de serotonina tritiada en cerebro de rata

Fármaco Potencia "in vitro" Potencia "ex vivo" Dosis (microM)-IC (mg/Kg)-ED

Paroxetina 0.01 1.9 20-50Sertralina 0.06 2.9 50-200Fluoxetina 0.27 7.0 20-40Zimelidina 0.45 6.2 200Fluvoxamina 0.54 7.4 100-200Clomipramina 0.10 17.0 75-150Imipramina 0.81 30.0 75-150Amitriptilina 1.20 30.0 75-150

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Tabla I: Ventajas de los inhibidores selectivos de la recaptación neuronal de serotoninarespecto a los antidepresivos triciclicos

● No efectos anticolinérgicos● No cardiotoxicidad● Eficacia selectiva en conducta suicida y en formas mixtas de ansiedad/depresión● Alternativa terapéutica en la depresión resistente● No incremento de peso● No letalidad en sobredosis● No potenciación de los efectos del etanol● Ausencia de la mayoría de las interacciones significativas de los tricíclicos

Adaptado de Ayuso (1993)


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Tabla III: Farmacocinetica y posología de los fármacos inhibidores selectivos de larecaptación neuronal de serotonina

❑ FLUOXETINABiodisponibilidad oral > 60 %Acmé plasmático 6-8 horasPorcentaje unido a proteínas 94 %Volumen de distribución 25 L/KgSemivida plasmática 1-3 díasConcentración eficaz < 500 ng/mlMetabolito activo: Norfluoxetina con una semivida plasmática de 7-15 díasDosis diaria 20-60 mg/día

❑ FLUVOXAMINAAcmé plasmático 2-8 horasPorcentaje unido a proteínas 77 %Volumen de distribución 5 L/KgSemivida plasmática 15 horasDosis diaria 100-300 mg/día

❑ PAROXETINABiodisponibilidad oral 50 %Acmé plasmático 2-8 horasPorcentaje unido a proteínas 95 %Volumen de distribución 17 L/KgSemivida plasmática 20 horasDosis diaria 10-60 mg/día

❑ SERTRALINAAcmé plasmático 6-8 horasPorcentaje unido a proteínas 99 %Semivida plasmática 26 horasNivel terapéutico 10-60 nanogramos/mlMetabolito activo: Desmetilsertralina con una semivida plasmática de 66 horasDosis diaria 50-200 mg/día

❑ CITALOPRAMBiodisponibilidad oral 95-100 %Acmé plasmático 3 horasPorcentaje unido a proteínas 50 %Semivida plasmática 33 horasVolumen de distribución 14 L/KgMetabolito activo: DesmetilcitalopramDosis diaria 150-200 mg/día


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Bibliografía recomendada

_ Alamo, C., Santos, C.: Bloqueantes selectivos de la captación de serotonina en eltratamiento de la depresión, Farmacoterapia, 6 (3): 145-155, 1989_ Ayuso, J.L.: Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, Rev. Farmacol.Clin. Exp., Nº especial, págs. 61-62, 1993_ Conde, V., Martínez, M.: El complejo semiológico y síndrome serotoninérgico,Farmacología del S.N.C., 5 (3): 104/24-118/38, 1991_ Conde, V., Martínez, M.: Paroxetina: aspectos farmacológicos y clínicos, An. Psi-quiatría (Madrid), 8(8): 323-328, 1992_ Conde, V., Martínez, M.: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, enActas de la XVII Reunión Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica,Páginas 24-42, Salamanca, 1993, Editorial ELA Grupo ARAN, Madrid, 1993_ Cuenca, E., Alamo, C.: Antidepresivos y reguladores del humor, en VelázquezFarmacología, 16ª Edición, páginas 342-359, Interamericana McGraw-Hill, Madrid,1993_ Mardomingo, Mª.J., Rodríguez, P., Velasco, A.: Psicofarmacología del niño y deladolescente, Díaz de Santos, S.A., Madrid, 1997_ Maroto, M: Efecto del clorhidrato de paroxetina en diversas preparaciones de órga-no aislado de cobaya y de rata «in vitro», Tesis Doctoral dirigida por el Dr. A. VelascoMartín, leída en la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid en Noviem-bre de 1995. Resumen publicado en inglés en Meth. and Find. Exp. Clin. Pharmacol.,17(Suppl. A): 144, 1995_ Rodríguez, P., Fernández, M.A.: Uso de fluoxetina en adolescentes con trastornosdepresivos, Rev. Psiquiat. Inf. Juv., 1: 69-73, 1992_ Rodríguez, P., Sordo, L.: ¿Qué sabemos de los inhibidores selectivos de recaptaciónde serotonina para su uso racional en psiquiatría infanto-juvenil?, Rev. Psiquiat. Inf.Juv., 2: 125-137, 1994_ Rodríguez, P., Dios, J.L. de, San Sebastián, J., et al.: Estudio preliminar de paroxetinaen adolescentes con trastornos depresivos, Psiquis, 16: 21-30, 1995_ Velasco, A.: Compendio de Farmacología aplicada y Terapéutica Clínica, J.R. ProusEditores Internacionales, Barcelona, 1992_ Velasco, A.: Neurobiología de los impulsos, Actas XVII Reunión Nacional de laSociedad Española de Psiquiatría Biológica, pág. 211, Salamanca, 1993, ELA Edito-rial Grupo ARAN, Madrid, 1993

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Casos Clínicos

CASOS CLÍNICOS

Caso nº. 1

Mujer de 31 años, soltera, conestudios universitarios y profesión libe-ral, que refiere haber sido desde niña unapersona tímida, autoexigente, cumplido-ra de sus obligaciones y perfeccionista.

Hace tres meses, encontrándoseen su despacho, sufrió de forma brusca,y sin motivo alguno un episodio de sen-sación de ahogo, taquicardia, palpitacio-nes, sudoración, opresión precordial, hor-migueos en ambas manos y miedo amorir de un ataque cardíaco. Este episo-dio, duró unos 20 minutos, precisando sertrasladada a un servicio de urgenciashospitalario, donde fue dada de alta doshoras después, tras exploraciónneurológica, electrocardiográfica y ana-lítica, sin alteraciones.

Posteriormente ha sufrido nuevascrisis, de forma inesperada, de similarescaracterísticas a la descrita, en las situa-ciones más dispares: Realizando unascompras, mientras conducía su vehícu-lo, e incluso en una ocasión en su propiodomicilio.

Esta circunstancia, le ha obligadoa consultar con diversos especialistas,con exploraciones totalmente normales,siendo remitida, finalmente al Servicio dePsiquiatría para su evaluación y trata-miento.

En el momento actual, a pesar dela normalidad de los distintos estudios clí-nicos, tiene temor a padecer una enfer-medad cardiocirculatoria y se encuentrapermanentemente atemorizada ante laposibilidad de sufrir nuevas crisis, por loque evita, realizar viajes, busca la com-pañía de su hermana cuando sale de sudomicilio y aunque sigue realizando suactividad profesional, ésta le exige ungran esfuerzo, encontrándose “inseguray sin energía”.

La enferma, fue diagnosticada de

trastorno de angustia (panic disorder),con agorafobia.

En la primera entrevista, se ins-truye a la paciente sobre el manejo delas crisis de angustia aguda einstauramos una pauta farmacológica conAlprazolam: 2 mgs/día y Paroxetina: 40mgs /día.

El favorable control de sus ata-ques de pánico y agorafobia hizo inne-cesaria una psicoterapia específica.

Caso nº. 2

Enferma de 36 años, casada condos hijos, ama de casa, que consulta porpadecer desde hace varios meses, unasituación, de permanente preocupacióny alarma, por la salud de sus hijos y laseguridad de su marido, transportista.

El estado de ansiedad, que la pro-pia paciente juzga exagerado, se acom-paña de una permanente sensación deinquietud interior, dificultad para concen-trarse en sus tareas habituales, agota-miento sin motivo aparente, dolor mus-cular en nuca y espalda, y dificultadespara conciliar el sueño, así como frecuen-tes pesadillas.

La paciente reconoce, discutir consu cónyuge, ante cualquier motivo porirrelevante que sea.

Ha consultado con su médico deatención primaria, habiendosele practi-cado una exploración somática generaly analítica sin hallazgos significativos.

Dado que la enferma presentaestos síntomas desde hace más de 6años, coincidiendo con el ingreso hospi-talario y posterior intervención quirúrgi-ca de la madre, que fue diagnosticada decarcinoma de mama, y posteriormentetratada con quimio y radioterapia, y ac-tualmente asintomática, fue remitida a laspoliclínicas externas de psiquiatría.

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El cuadro clínico descrito, y la rea-lización de escalas de evaluación deansiedad(escalas de ansiedad deHamilton y de Covi), y la ausencia depatología somática permitió, el diagnós-tico de trastorno de ansiedad generali-zada.

Se instaura un tratamientofarmacológico con: Alazepam : 40 mgs/día y Zopiclona: 7´5 mgs / día, combina-do con técnicas de relajación y entrevis-tas periódicas de orientación cognitiva,lográndose una significativa mejoría clí-nica de la enferma.

Caso nº. 3

Paciente de 72 años, viuda, amade casa. Consulta por indicación de suhija, por padecer un cuadroansioso-depresivo, de tres meses de evo-lución.

La enferma refiere haber sufrido,la muerte de su hijo mayor, hace seismeses por tumor cerebral, no pudiendotrasladarse junto a él, en el momento delfallecimiento por encontrarse éste traba-jando, en Alemania..

Hace tres meses, su marido quehabía sufrido dos infartos de miocardio 5años antes, muere de una nueva crisiscardíaca, tras ingreso de 10 días, en laUCI del Hospital Clínico.

La paciente dice encontrarse ape-nada, con llanto frecuente, sufriendo unagran intranquilidad, pérdida de apetito, ycon dificultad de conciliación del sueño.Igualmente, nos relata temores, a “per-der el juicio”, ya que dice escuchar lasvoces de su marido e hijo, que la hablandurante la noche y en dos ocasiones ase-gura, haber visto fugazmente a su cón-yuge “sentado a los pies de la cama mi-rándola con cara triste”.

La paciente fue diagnosticada deduelo no complicado, ante la ausenciade criterios específicos de diagnóstico detrastorno depresivo mayor, trastorno porestrés agudo o trastorno por estréspostraumático.

Prescribimos una benzodiazepinade vida media larga, en monodosis:Ketazolam: 15 mgs/día y un hipnóticooptativo: Zopiclona :7´5 mgs/día.

Igualmente indicamos la perma-nencia de la enferma en casa de su hija,durante un mes, desapareciendo al trans-currir ese plazo los trastornosalucinatorios, el insomnio y pudiéndosereincorporar a sus tareas habituales.

Caso nº. 4

Paciente de 30 años, varón, sol-tero, funcionario, remitido a psiquiatría porsu médico de familia por que refiere ner-viosismo, apatía, cansancio y molestiasgastrointestinales a las que no se ha en-contrado base orgánica.

El paciente refiere tener proble-mas con su novia, dentro de una relaciónsiempre conflictiva y que está en vías determinación. Dice tener importantes pro-blemas laborales debido a lo que él per-cibe como exigencia exageradas de sujefe al que describe como despótico y demal carácter, dice que le está haciendola vida imposible. Pertenece a un grupode estudio de temas esotéricos sobre elque se niega a dar detalles.

Está nervioso, a veces llega a es-tar muy ansioso. Es muy aprensivo so-bre sus molestias gastrointestinales. Tie-ne períodos depresivos e ideas autolíticasocasionales. Insomnio esporádico. Se autodescribe como introvertido.Acude inicialmente a psiquiatría por exa-cerbación de los síntomas mencionados,que él atribuye a sus problemas labora-les principalmente. Las molestias gastrointestinales con-sisten en gastralgias, meteorismo, espas-mos intestinales, digestiones pesadas ydiarreas esporádicas. Las molestias seagudizan en períodos del estrés. El pa-ciente es visto ambulatoriamente a lo lar-go de un año. Se le dieron psicofármacosdiversos durante este período,antidepresivos (paroxetina, sertralina,nefazodona), ansiolíticos (alprazolam,

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Casos Clínicos

lorazepam, ketazolan), y otros comosulpiride.

Su seguimiento de lostratamientbre sus molestias gastrointes-tinales. Tiene períodos depresivos e ideasautolíticas ocasionales. Insomnio espo-rádico.

Se autodescribe como introverti-do. Acude inicialmente a psiquiatría porexacerbación de los síntomas menciona-dos, que él atribuye a sus problemas la-borales principalmente.

Las molestias gastrointestinalesconsisten en gastralgias, meteorismo, es-pasmos intestinales, digestiones pesadasy diarreas esporádicas. Las molestias seagudizan en períodos del estrés. El pa-ciente es visto ambulatoriamente a lo lar-go de un año. Se le dieron psicofármacosdiversos durante este período,antidepresivos (paroxetina, sertralina,nefazodona), ansiolíticos (alprazolam,lorazepam, ketazolan), y otros comosulpiride.

Su seguimiento de los tratamien-tos ha sido malo, decía que le sentabanmal, o que se le olvidaba tomarlos, o queno quería tomarlos.

Pero a pesar de ello acudía pe-riódicamente a consultas donde se inten-taba hacer una psicoterapia de apoyo,con escaso éxito aparente, por su pocacapacidad de introspección y su reticen-cia a dar detalles sobre sus problemas.

Durante este período terminó larelación con su novia y tuvo un gestoautolítico con psicofármacos. Al final delmencionado período estaba bastantecompensado con ketazolam 30mg 0-0-1.

Sus síntomas somáticos eranescasos, aunque él continuaba obsesio-nado con ellos, su nivel de ansiedad ha-bía disminuido, y su tristeza y apatía eransoportables.

Continuaba su recelo y descon-fianza hacia su jefe y algunos compañe-ros de trabajo.

Al cabo de aproximadamente unaño de tratamiento el paciente fue a tra-bajar a otra ciudad y perdimos el contac-to con él.

Se hizo el IPDE completo que dioun diagnóstico positivo de trastornoparanoide de la personalidad de intensi-dad media y unos diagnósticos probablesde trastornos límite y obsesivo-compulsi-vo, desde cuya óptica se comprendenmejor los síntomas de desconfianza, re-serva, inestabilidad emocional,somatización, ansiedad y obsesividadque presenta éste paciente.

Caso nº. 5

Paciente de 28 años, mujer, divor-ciada, madre de un hijo de 2 años, enparo, remitida a psiquiatría por su médi-co de familia por que refiere estar muydeprimida, ha hecho un intento autolíticoy continua con ideas autolíticas.

La paciente refiere que tras variosaños de matrimonio sin problemas espe-ciales, el marido se fue con otra. Enton-ces ella se hundió y tuvo un cuadro de-presivo con intensos sentimientos de tris-teza, de vacío, se aisló socialmente, de-sarrolló actitudes fóbicas, estaba muyansiosa, tenía nauseas, vómitos, cefa-leas, perdió varios kilos de peso, teníainsomnio, y en un momento de desespe-ración hizo un intento de suicidio confármacos diversos, que no registró gra-vedad.

La paciente es físicamente atrac-tiva, se sonroja con facilidad durante lasentrevistas, lleva ya en tratamiento un parde años. Durante este período ha tenidovarios episodios depresivos, uno de ellosrequirió ingreso psiquiátrico, y un par degestos autolíticos con dosis bajas depsicofármacos. Se ha vuelto muy depen-diente de sus padres, y ha desarrolladoactitudes fóbicas. Ante las dificultades sepone ansiosa y fóbica, se deprime, seobsesiona y coloca en un callejón sin sa-lida.

Es muy insegura, muy inestableemocionalmente. Ha tenido un par de tra-bajos temporales que apenas han dura-do unas semanas cada uno. Algún inten-to de buscar pareja ha tenido poco éxito.

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para quedarse tranquila, como rellenarimpresos con datos personales. Ultima-mente, estas «manias» se han hechomás intensas y frecuentes, provocandoleansiedad, pérdidas de tiempo y dificulta-des para atender sus estudios. La pacien-te, aunque consciente de lo absurdo desus "manías", ha llegado a convivir conellas sin que hasta el momento le produ-jeran un malestar especial, incluso algu-nas de ellas, como los actos mentalesaritméticos le resultan entretenidos. Fuediagnosticada de un Trastorno Obsesivo-Compulsivo, obteniendo una puntuaciónen el YBOCS de 21. Rechazó la opciónterapéutica de un tratamiento farma-cológico, aunque se mostró dispuesta arealizar una terapia conductual.

Caso nº. 7

Paciente de 19 años, soltera, queconsulta porque sus padres la notan muyextraña: es muy lenta y a veces se que-da parada durante bastantes minutos ensilencio y sin que aparentemente puedareaccionar. La paciente relata lo que lesucede de la siguiente manera: «... lo queme sucede es que suelo tardar muchoen hacer las cosas, y que tengo que re-petir algunas cosas que hago para que-dar más tranquila...Sobre todo tardo envestirme, lavarme y en comer. Cuandome visto, las medias suelo ponérmelas yquitármelas y me limpio los pies porabajo...En lavarme los dientes tardo unosdiez minutos y le doy tres repasos. Tam-bién me suelo frotar la cabeza, cuandome la lavo, un número de veces... En lascomidas, empiezo a comer y después meparo y empiezo a tocar los anillos y adarles vuelta. Lo hago dos o tres vecesen cada comida...Todas mis cosas lastengo que tener ordenadas. Siempre pon-go las cosas en el mismo sitio, coloco lashojas, los libros, los bolígrafos, las gafas,y si no me queda bien, los vuelvo a colo-car tantas veces como sean necesarias,hasta que quede a gusto y conforme; sino lo repito es como si no me quedara

Durante los dos años de trata-miento (que continua) se ha hecho psi-coterapia individual y psicofarmacote-rapia. En la actualidad toma paroxetina20mg 1-0-0. Siempre ha seguido los tra-tamientos farmacológicos administradosy ha colaborado con el tratamiento.

Se ha intentado ayudarla a mejo-rar su autoestima y ayudarle a analizarsu situación y tomar decisiones apropia-das, con ciertos avances en estas áreas.

El IPDE, mostró un Trastorno lí-mite de personalidad, de intensidad gra-ve y trastornos por evitación yobsesivo-compulsivo de intensidad me-dia.

La complejidad que ofrece la com-binación de las tres psicopatías hace que,probablemente, la paciente requiera deun tratamiento crónico.

Caso nº. 6

Paciente de 22 años, soltera, es-tudiante, que consulta por síntomas de-presivos como tristeza, retraimiento, irri-tabilidad, llanto fácil, insomnio e inape-tencia desde hace unas semanas y ob-servados por sus familiares. Durante laprimera entrevista, la paciente aseguraque se siente deprimida debido a la pre-sencia desde hace años de «manías»que no puede evitar y que ha ocultadoconscientemente por considerarlas ab-surdas. Fundamentalmente, la agobiatener la necesidad de realizar cálculosaritméticos y contar objetos diversos:cuenta las ventanas de los edificios, sumalas matrículas de los coches, cuenta elnúmero de palabras que encuentra en unlibro o en sus apuntes; mientras está con-versando con alguien suele contar losdibujos de la corbata o incluso las rayasde una camisa. Además, considera queciertas actividades la suelen llevar mástiempo que a otras personas, como elaseo personal (lavarse las manos, cui-darse el cabello, cepillarse los dientes,lavar su ropa interior); a veces tiene querepetir varias veces ciertas actividades

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Casos Clínicos

tranquila y tengo que hacerlo...Al estu-diar, también tengo que repetir muchasveces lo que tengo que estudiar y apren-der, porque me viene al pensamiento laidea de que si no lo repito voy a suspen-der, aunque ya lo haya dicho muchasveces y ya lo sepa... Otras veces me que-do parada, con la mente ida; así puedoestar hasta una hora o una hora y media.Cuando hago otras cosas, como las ta-reas de casa, fregar o doblar la ropa, ba-rrer, planchar, todo tiene que quedar per-fecto, o por lo menos tiene que ser per-fecto para mí, para que yo me quedemejor. La mayor parte de las veces nopuedo evitar repetirlo. Esto me sucedeporque me vienen al pensamiento ideasque me molestan y a veces me atormen-tan y algunas me dan miedo que puedansuceder. Son cosas que tienen que verconmigo; me da miedo, por ejemplo, que-darme en blanco en un examen y sus-pender; también discutir con mis amigasy enfadarme, salir de viaje, salir a la calley caerme, me da mucho miedo el podquedarme en ridículo, y es como si yo alrepetir las cosas pudiera evitar quesucedieran...Antes de irme a la cama,tengo que comprobar varias veces el des-pertador. Y cuando me levanto siemprelo hago por el lado derecho y me sientoen la silla también por ese mismo lado.Cuando voy por la calle, casi siempre,cuando voy sola, me fijo en las matrícu-las de los coches y las leo...Desde queestoy tomando el tratamiento, en los dosúltimos días he notado una pequeñamejoría. No me quedo parada tanto tiem-po y estoy más tranquila, relajada y ágil.Además no estoy tan cansada...

Caso nº. 8

Paciente de 28 años, mujer, ca-sada con un hijo de 2 años. Licenciadauniversitaria, trabaja como empleada enun centro comercial. Es remitida a con-sulta por su médico de cabecera debidoa que presenta síntomas inespecíficos detensión muscular, cefaleas y molestias

gástricas para las que no se ha detecta-do ninguna patología orgánica.

Antecedentes Personales:Enfermedades típicas de la infan-

cia, apendicectomizada, dismenorrea ha-bitual. Actualmente no toma ningún tra-tamiento. Antecedentes familia: Padrecon antecedentes depresivos por los querecibió tratamiento en varias ocasiones.Madre ansiosa con tendencia a padeci-mientos digestivos inespecíficos. Unahermana mayor en tratamiento por cefa-leas tensionales.

Enfermedad actual:Hace 4 meses comenzó a notarse

con molestias digestivas durante casitodo el día, dispepsia y malas digestio-nes. Se acompañaba sensación doloro-sa inespecífica en zonas lumbar y cefa-leas que afectan a la región frontotem-poral sin caracter pulsatil ni en crisis. Haseguido distintos tratamientos conantiácidos, estimulantes de la motilidadintestinal y analgésicos sin mejoría nota-ble. En la exploración psicopatológica semuestra fatigada, distraída sin muchaconciencia de necesitar ayuda psiquiátri-ca. Orientada en tiempo y espacio, as-pecto externo algo descuidado para loque suele ser habitual en la paciente (ves-tido y aseo personal). Ante las preguntasde su médico sobre su ánimo en generaly sus preocupacines actuales se apreciaque su pensamiento está levemente ocu-pado de contenidos pesimistas acerca deella misma y de su futuro, no parece dis-frutar de las cosas y ha ido perdiendo susaficiones anteriores y evita tener relacio-nes con los demás. Se ha vuelto másintrovertida y aislada. No refiere clarasensación de pero sí de estar como algocansada de la vida a pesar de no tenerdesencadenantes claros ni acontecimien-tos adversos vitales de importancia. Co-menta que últimamente tiene dificultadeslaborales ya que tiene que realizar el tra-bajo de otra compañera que despieronen la empresa hace unos 4 meses. Seda cuenta de que se encuentra ansiosa,con cierta sensación de inquietud inter-na e irritabilidad.

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La anamnesis por aparatos reve-la palpitaciones ocasionales, sensaciónde disnea subjetiva como falta de aire yligera opresión en el pecho casi constan-te, inestabilidad subjetiva en la marchasin llegar ser mareos. Dificultades parainiciar y mantener el sueño, despertaresfrecuentes levantándose con sensaciónde cansancio. Ha perdido unos 2 kilos enlos últimos meses por falta de apetito.Aunque no existen problemas de relacióncon su pareja apenas tiene relacionessexuales por falta de deseo Cree que susrelaciones de pareja se han deterioradoun poco por esta causa y por su cansan-cio permanente. No se aprecian otras al-teraciones en la psicopercepción (no alu-cinaciones ni delirios). No se aprecian sín-tomas fóbicos ni obsesivos.

Exploraciones complementarias:Analítica sangre/orina, EKG, ra-

diografía de tórax, y pruebas tiroideasnormales. La exploración física yneurológica es normal.

Diagnóstico:Trastorno Mixto de

Ansiedad-Depresión. (CIE-10: F41.2)Discusión y Comentarios:La presencia de síntomas físicos

inespecíficos (dolores, fatiga, dispepsia..etc) en ausencia de patología orgánica yla falta de respuesta a los tratamientoshabituales nos hace pensar en un posi-ble problema de etiología psíquica tipodepresión o ansiedad. En la exploraciónpsicopatológica y en los antecedentes fa-miliares de la paciente se aprecian sínto-mas depresivos habituales (apatía, pesi-mismo, anhedonia, desinterés, tratornosde sueño y del apetito) que solo apare-cen tras la entrevista relizada por su mé-dico en este sentido y que no habían sidocomentados inicialmente por la pacien-te. La riqueza de síntomas de ansiedad(cognitivos y neurovegetativos) que sepresentan de forma crónica, mantenidosen el tiempo, sin crisis de angustia ni ob-sesiones ni fobias, acompañando a lossíntomas depresivos nos hace pensar enel diagnóstico de Tratorno Mixto de An-siedad -Depresión, por otro lado muy fre-

cuente en la clínica diaria.Estos pacientes suelen acudir al

médico de familia bastante antes que alpsiquiatra quejándose de síntomas físi-cos de varias semanas o incluso mesesde evolución, de caráter inespecìfico ysuelen recibir varios tratamientossintomáticos con resultado parcial o in-termitente. En estos pacientes son fre-cuentes las derivaciones a otros especia-listas sin encontrarse patología orgánicarelevante. En ocasiones llegan a some-terse a un sinfin de pruebas diagnósticasespecíficas sin resultado positivo yrelizándose pruebas que con frecuenciaresultan caras, molestas y saturan los ser-vicios centrales de los hospitales(bioquímica, radiología, TAC, endosco-pias, resonancia magnética, etc) . La im-portancia de una adecuada anamnesisdirigida hacia los síntomas depresivos yansiosos ( a menudo ocultos o no detec-tados por el paciente) es capital para elcorrecto diagnóstico y su adecuado tra-tamiento. La presencia de antecedentespersonales o familiares depresivos y an-siosos debe hacer sospechar siempre alclínico la posibilidad de esta patología enla paciente ya que estos antecedentesson muy habituales.

Tratamiento realizado:Existía un rechazo inicial por la

enferma a recibir psicofármacos debidoa que pensaba que sus molestias prove-nían de alguna causa médica que no ha-bía sido suficientemente investigada. Lapaciente recibió una combinación deantidepresivo y ansiolítico. Se instauróParoxetina (20 mg día) un antidepresivode última generación del grupo de losInhibidores Selectivos de la Recaptaciónde Serotonina (ISRS) que han demostra-do ser tan eficaces como los clásicostricíclicos pero con menores efectos se-cundarios. El periodo de tratamiento seextendió a 6 meses ya que era el primerepisodio depresivo ansioso. En caso deque hubiera presentado más episodiosdepresivos previos habría que mantenerel tratamiento al menos 1 año para evitarel riesgo de recaídas.

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Casos Clínicos

Como ansiolítico se utilizóAlprazolam Retard en una toma única dia-ria (1 mg /día ) durante la cena. Esta pre-paración nistración en dosis única sin te-ner picos de absorción elevados y sin pro-vocar síndrome de retirada. El ansiolíticose mantuvo durante 60 días y se retiróprogresivamente (bajando dosis lenta-mente a 0.5 mg/día durante 15 días).

La evolución de la paciente fuebuena desapareciendo los síntomas físi-cos y psíquicos lentamente. Inicialmentepresentó ligeras molestias digestivas ysomnolencia diurna que fueron cediendoprogresivamente durante las primeras se-manas. Se dieron explicaciones a la pa-ciente acerca del origen de sus síntomasseñalando que la depresión con ansie-dad tiene una base orgánica como cual-quier otra enfermedad, es bastante co-mún en la población general y que susmolestias no son inventadas sino que elorganismo responde al estrés mediantesíntomas físicos al tener éstos conexio-nes con los sistemas cerebrales yneuroquímicos malfuncionantes quesubyacen a la depresión. Sus circunstan-cias estresantes se aliviaron cuando tras30 días de baja laboral la presión en eltrabajo disminuyó a su regreso.

Caso nº. 9

Bernardina es una mujer de 54años de edad, casada, con tres hijos.Junto con su marido regenta una peque-ña tienda de ultramarinos. Acude a con-sulta, remitida por su médico de cabece-ra, quejándose dormir mal, además decansancio y somnolencia diurna, y solici-tando unas pastillas para dormir . En elvolante de remisión se nos dice que hasido descartada la patología orgánica quepueda justificar este cuadro.

Al ser preguntada por la posiblecausa de estos trastornos, nos dice: meacuesto muy tarde... tengo que hacerloasí, para hacer competencia a los superhay que atender a clientes hasta muy tar-de... las nueve o más... luego hay que

volver a ordenar la tienda, y dejarla pre-sentable para el día siguiente... En estepunto, interviene su marido: si es quehasta que no deja la tienda a su gusto nopara... le pueden dar las doce... pero loque más le entretiene es cuando tieneque cerrar... no se fía de que haya que-dado bien cerrado, y comprueba la puer-ta una y otra vez... en alguna ocasiónhasta se ha llegado a levantar de la camaa media noche para comprobar si habíacerrado bien o no . Ella confirma lo ex-puesto por su marido es como si hubieraperdido la memoria, y sé que es una ton-tería, pero tengo que mirar siempre si lohe hecho bien o no y aún así no me que-do tranquila, y tardo mucho en dormir-me... . Estas conductas las ha tenido des-de hace bastantes años, pero en muchomenor grado, sólo miraba si cerraba ono dos o tres veces... pero ahora... comohay tantos robos... Precisamente, pare-ce que es desde que asaltaron una far-macia cercana hace un par de meses-cuando estos comportamientos se han re-crudecido: antes, todo lo más, llegaba acasa a las diez, ahora hay días en queme dan las dos o las tres de la mañana...y claro, al día siguiente hay que estar otravez bien para poder trabajar.

Como antecedentes personalesde tipo físico, no nos refiere ninguna en-fermedad reseñable. En cuanto a la per-sonalidad previa, el marido dice que siem-pre ha sido una mujer muy cumplidora yordenada , muy puntual , y bastante reli-giosa.

Diagnóstico:La patología que presenta la pa-

ciente, lejos de ser un síndromeasteniforme, corresponde a un TrastornoObsesivo-Compulsivo. Están presentestanto las ideas obsesivas me van a ro-bar - como las compulsiones tiene quecerrar la puerta una y otra vez.

Tratamiento:Se le administró paroxetina, en

una dosis inicial de 10 mg/día, que seescalonó hasta llegar a los 40 mg/día entoma única matutina.

Evolución:

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Desaparecieron tanto los miedos,como las comprobaciones, y, consecuen-temente, el insomnio. Han permanecidosus rasgos de meticulosidad y deperfeccionismo.

Caso nº. 10

María Jesús es una mujer de 34años, casada, con dos niños de cortaedad (un varón de 5 años y una niña de3), que es natural de un pequeño pue-blo, el mismo en el que reside.

Hace 3 años su marido sufrió ungrave accidente de tráfico, a resultas delcual ha permanecido mucho tiempo enuna situación de práctica invalidez. Porello, María Jesús debió tomar las riendasdel negocio familiar (una explotación ga-nadera, además del reparto del pan en elpueblo), a la vez que atendía las laboresde la casa y a su marido. Aunque todoello le supuso una sobrecarga de traba-jo, en principio lo supo sobrellevar.

Sin embargo, hace aproximada-mente una año, después de un día detrabajo particularmente intenso, se des-pertó sobresaltada a eso de las 3 ó las 4de la mañana, con una intensa sensaciónde ahogo, un gran peso en el pecho, ysintiendo que iba a morir. Fue a Urgen-cias del Centro de Salud, donde le prac-ticaron un E.C.G. y le dijeron que todoera de los nervios . Desde entonces,estos episodios se han repetido de for-ma prácticamente semanal. Ha acudidoa diferentes especialistas cardiólogo,neumólogo, neurólogo- y todos le handicho que no tiene nada, que no son másque nervios, pautándole, en todos loscasos benzodiacepinas. Ella dice quealgo sí que le han aliviado, pues está mástranquila durante el día, a la vez que con-cilia mejor el sueño pues durante un tiem-po llego a tener tanto miedo a estos epi-sodios que no se podía dormir- pero quelas crisis nocturnas no han llegado a des-aparecer. Se le pregunta acerca de otrascircunstancias en que haya tenido pro-blemas similares, y nos dice que en al-

guna ocasión también le ha pasado enlas fiestas de verano en el pueblo en laiglesia me pongo cerca de la puerta, o sivoy al baile en la salida, porque tengomiedo de que me dé... antes iba inclusoa conciertos o a partidos de fútbol a Ma-drid, pero ahora me pregunto que cómolo podía hacer...

Diagnóstico:En las pruebas complementarias

solicitadas por otros especialistas(E.C.G., E.E.G., analítica hemática gene-ral, química hemática con GOT, CK, yLDH, hormonas tiroideas) se había des-cartado la existencia de patología orgá-nica. El cuadro clínico cumplía criteriospor tanto de Trastorno de angustia, conagorafobia.

Tratamiento:Como hemos comentado, la pa-

ciente estaba tomando benzodiacepinas.Mantuvimos este tratamiento durante unmes, al tiempo que instauramosparoxetina en dosis inicial de 10 mg, quese aumentó al cabo de una semana a 20mg, en toma única matutina.

Evolución:Las crisis de angustia desapare-

cieron por completo al cabo de 15 días.Ello permitió la retirada de lasbenzodiacepinas, lo cual se hizo de for-ma lenta. La paroxetina se mantuvo du-rante 1 año, permaneciendo asintomática6 meses después de la retirada del fár-maco.

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