Curso Anual ModuladoSOGIBA 2006

¿Cuándo decimos que estamos frente a un RCIU?

Dra. Graciela Scagliotti

Epidemiología

3 a 10% de los embarazos 33% del total de RN con BPN (< de 2500 gr.) 20% mortalidad fetal RR de mortalidad perinatal 4 a 8 veces Nivel socio-económico Primera causa en paises pobres:

malnutrición materna 50% morbilidad grave o a largo plazo

Conceptos actuales acerca de crecimiento fetal

El crecimiento intrauterino es la expresión integrada de las funciones maternas y la información genética fetal, moduladas en la placentación

La madre recibe un programa genético fetal constituído por cromosomas maternos y paternos, e intenta cumplirlo a través del funcionamiento placentario. “Puede fallar”….

Respuesta: RCIU

Patrón de crecimiento intrauterino normal

Estadío I (Hiperplasia)

- 4 a 20 semanas

- Mitosis rápidas

- Incremento del contenido de ADNEstadío II (Hiperplasia más Hipertrofia)

- 20 a 28 semanas

- Declinación del n° de mitosis.

- Incremento del tamaño de las células.

Estadío III ( Hipertrofia) - 28 a 40 semanas - Rápido incremento del tamaño celular. - Rápida acumulación de tejido graso,

muscular y conectivo . El 95% de la ganancia del peso fetal ocurre

durante las últimas 20 semanas de gestación.

Patrón de crecimientointrauterino normal

Definición de RCIU

El RCIU es la consecuencia de la supresión del potencial genético de crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de sustratos, o a noxas genéticas, tóxicas o infecciosas.

RCIU implica una restricción anormal del crecimiento en el feto que tiene un potencial de desarrollo mayor.

Se excluye deliberadamente a aquellos fetos que son pequeños para la edad gestacional (PEG)

PEG

1. Los PEG son aquellos que crecen en el P10, o por debajo de éste

2. No todos los fetos que crecen debajo del P10 son patológicos (constitucionalmente pequeños)

3. No todos los fetos que crecen por encima del P10 han podido desarrollar su potencial desarrollo

Amenorrea (sem)

Número de mediciones

Percentiles ajustados (cm)

10 50 90

23 26 19 21,5 24,5

24 30 20 22,5 25,25

25 29 20,5 23,5 26

26 47 21,5 24,5 27

27 57 22,5 25,5 28

28 47 23,5 26,5 29,25

29 68 24,5 27,75 30,25

30 89 25,25 28,75 31,25

31 80 26,25 29,5 32,25

32 64 27,25 30,5 33,25

33 114 28 31,25 34,25

34 101 29 32 35

35 121 29,75 32,75 36

36 125 30,5 33,50 36,75

37 146 31 34 37,25

38 115 31,5 34,25 37,5

39 89 32 34,5 38

40 51 32 34,5 38,5

41 26 32 34,5 38,5

Fue

nte:

CLA

P.

2001

Diagnóstico

Pre-requisito conocer la edad gestacional con seguridad.

Altura uterina US precoz

Diámetro biparietal Circunferencia abdominal HC/AC Longitud femur Morfología placentaria y líquido amniótico

Fidelidad del US

Antes de las 14 semanas de gestación la longitud céfalo-caudal tiene un rango de error de 2,7 - 4,7 días.

posteriormente, y hasta las 20 semanas, el DBP y fémur tienen un margen de error de 7 días.

Entre las 20 y 30 semanas las mismas mediciones ofrecen un margen de 14 días.

Entre las 30 y 40 semanas, 21 días.

Etiología

.

Factores feto-placentarios

Idiopático

Factores Maternos

Factores ambientales

Factores maternos RCIU en embarazo previo. Edades extremas de la vida. Peso y talla materna bajos. Mala nutrición e inadecuada ganancia

ponderal durante el embarazo. Bajo nivel socio-económico. Uso de sustancias asociadas a desarrollo

anormal o defectos congénitos: narcóticos, alcohol, anticoagulantes, anticonvulsivantes

o el hábito de fumar.

Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

Factores maternos

Embarazo múltiple. Altitud sobre el nivel del mar. Enfermedades como -preeclampsia, hipertensión,

enfermedad cardiaca cianótica o Gr III y IV, diabetes con lesiones vasculares.

Enfermedad crónica renal Infecciones - rubeola, citomegalovirus, varicela,

herpes simple, parvo virus B19, tuberculosis, sífilis, malaria.

Autoanticuerpos: sindrome de anticuerpos antifosfolípidos, lupus eritematoso sistémico.

Hemoglobinopatías.Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

Factores Placentarios Insuficiencia útero-placentaria-

Inadecuada invasión y placentación trofoblástica durante el primer trimestre de la gestación.

Reducido flujo sanguíneo materno en el lecho placentario.

Insuficiencia feto-placentaria Anormalidades vasculares del cordón y la placenta. Disminución de la funcionalidad de placenta-

Mosaico placentario, desprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo de post-termino.

Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

Factores de origen fetal

Exposición a una infección: rubeola, citomegalovirus, herpes simplex, tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis, malaria, parvo virus B19.

Defectos congénitos: cardiovascular, renal, anencefalia, defecto de los miembros.

19% de los fetos con AC y peso fetal < del percentilo 5 tienen un defecto cromosómico:

trisomia 18 (sindrome Edward), 21( sindrome Down), 16, 13, XO (sindrome de Turner) 4p- sindrome, 5p sindrome,13q, 18p, 18q sindromes

Enfermedad primaria de hueso o cartílago.Sindrome tanatofórico

modif. Prof. Dra. Liliana Voto

Cariotipo Sme. de Edwards

Deleción 4p

Sindrome tanatofórico

GScagliotti, NGómez y col: SOGIBA 2005

US en RCIU

Gold Standard (Lejarraga y Capurro)

U.S RCIU PAEG TOTAL

RCIU 181 10 191

PAEG 49 283 332

TOTAL 230 293 523

Fuente: HGAIP. SOGIBA 2004.- NGómez, GScagliotti y col.

Sensibilidad: 78,7% Especificidad: 96,5% VPPP: 94,7% VPPN: 85,2% Exactitud: 88,7%

Valor Predictivo del US

Fuente: HGAIP. SOGIBA 2004.- NGómez, GScagliotti y col.

Ecografía y Bienestar Fetal

Palpación abdominal. (nivel C)

Altura uterina. 2941 embarazadas. Sensibilidad 27%

Especificidad 88% No mejora los resultados perinatales (nivel B).

Métodos propuestos (RCOG-nivel de recomendación)

Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

Ecografía y Bienestar Fetal

Ultrasonido: Circunferencia abdominal. Alto riesgo-Sensibilidad

73-94% especificidad 51-84% ( nivel B) Las curvas usadas deben adaptarse a las

poblaciones de estudio (nivel B). Velocidad de crecimiento. Medidas seriadas (mínimo

2 sem.) (nivel B). HC/AC y FL/AC son peores predictores que el

peso o la AC sola. El uso rutinario del ultrasonido en embarazos de

bajo riesgo luego de las 24 semanas no mejora los resultados perinatales (nivel A).

Métodos propuestos (RCOG-nivel de recomendación)

Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

Ecografía y Bienestar Fetal

No es un predictor temprano del curso de la enfermedad. (nivel A).No mejora los resultados perinatalesLos cambios se producen en etapas tardías del RCIU. El intervalo entre un doppler patológico y un NST anormal es de 1 a 26 días.

Monitoreo anteparto (NST)Monitoreo anteparto (NST)

Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

Ecografía y Bienestar Fetal

La profundidad vertical de 4 ventanas de líquido amniótico permiten obtener el indice AFI. Una disminución por debajo del percentilo 5

(≤5cm) se asoció a Apgar bajo y a un aumento de la mortalidad perinatal

Indice de líquido amniotico Indice de líquido amniotico (nivel B)(nivel B)

Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

AFI

Las recomendaciones actuales señalan que si AFI disminuye de 8 después de la semana

35, es oportuna la terminación del

embarazo.

Pequeños para edad gestacional

1. Fetos pequeños para edad gestacional-normales- sin anormalidades estructurales, líquido amniótico y doppler de arteria umbilical normal pero… bajo peso.

2. Fetos pequeños-anormales- con anormalidades cromosómicas o malformaciones estructurales.

3. Fetos con crecimiento restringido- debido a mal funcionamiento de la placenta, con o sin patología asociada.

Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto

Clasificación

SimétricoSimétrico AAsimétricosimétrico

El cerebro es anormalmente grande comparado con el higado.

La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente pequeños.

En los niños normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado.

En el RCIU asimétrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces más que el

higado modif.: Prof. Dra. Liliana Voto

Clasificación RCIU

Simétrico Longitud, peso y CA

proporcionados Noxa temprana:

comunmente debido a infecciones congénitas, desórdenes genéticos, o factores extrínsecos

Índice ponderal normal Bajo riesgo de asfixia

perinatal Bajo riesgo de hipoglicemia

Asimétrico Aparición tardía,

comunmente debido a Insuficiencia placentaria, Desnutrición materna,

hipoxia, o factores extrínsecos

Bajo índice ponderal Alto riesgo de asfixia

perinatal Alto riesgo de hipoglicemia

¿Cuál es la hipótesis de las enfermedades de origen fetal?

La suceptibilidad para padecer enfermedades cardiovasculares, DBT tipo II y sindrome de resistencia a la insulina, está programada in utero como respuesta a la desnutrición fetal

Cordocentesis

Permite la determinación del cariotipo fetal Evaluación de parámetros bioquímicos en

sangre fetal (hipercapnia, acidosis, hiperlactacidemia, hipoglucemia y eritroblastosis

Las pacientes que más se benefician: RCIU severo de inicio precoz